Khảo sát đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng của chấn thương tầng giữa mặt tại bệnh viện nhân dân gia định

.

.


.

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được
ai công bố trong bất kì cơng trình nào khác.

TRẦN QUỐC HUY

.


.

MỤC LỤC
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Đặt vấn đề ....................................................................................................1
Mục tiêu nghiên cứu ....................................................................................3
Chương 1: Tổng quan tài liệu ......................................................................4
1.1. Giải phẫu vùng đầu cổ ..........................................................................4
1.1.1. Ðại cương ..........................................................................................4
1.1.2. Khối xương sọ ...................................................................................5

1.1.3. Khối xương mặt ...............................................................................10
1.1.4. Xương móng ....................................................................................11
1.1.5. Khớp thái dương – hàm dưới...........................................................13
1.2. Phân loại chấn thương tầng giữa mặt .................................................15
1.2.1. Nhóm gãy xương kiểu Le Fort ........................................................15
1.2.2. Gãy phức hợp hàm gò má ................................................................17
1.2.3. Gãy xương hốc mắt..........................................................................18
1.2.4. Chấn thương mũi .............................................................................18
Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu ...................................20
2.1 Thiết kế nghiên cứu .............................................................................20
2.2. Đối tượng nghiên cứu .........................................................................20
2.2.1. Dân số mục tiêu: .............................................................................20
2.2.2. Dân số chọn mẫu .............................................................................20
2.3. Cỡ mẫu ................................................................................................20
2.4. Phương pháp tiến hành .......................................................................21
2.4.1. Thăm khám tổng quát ......................................................................22
2.4.2. Cận lâm sang....................................................................................23
2.4.3. Thu thập và xử lý số liệu .................................................................24
Chương 3: Kết quả nghiên cứu ..................................................................25
3.1. Một số yếu tố liên quan đến chấn thương tầng giữa mặt ...................25
3.1.1. Tuổi ..................................................................................................25
3.1.2. Giới: ................................................................................................26

.


.

3.1.3. Nguyên nhân ....................................................................................27
3.1.4. Nơi cư trú hiện tại ............................................................................28

3.1.5. Nghề nghiệp .....................................................................................29
3.2. Tần suất các gãy xương tầng giữa mặt ...............................................32
3.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sang ...................................................33
3.3.1. Gãy xương hàm trên ........................................................................33
3.3.2. Gãy hàm – gò má – cung tiếp ..........................................................37
3.3.3. Gãy xương hốc mắt..........................................................................40
3.3.4.Gãy xương mũi .................................................................................41
3.3.5. Đặc điểm trên phim X-Quang so với phim CT Scan ......................43
3.3.6 Tổn thương phối hợp ........................................................................44
3.3.7 Vị trí tổn thương xương ....................................................................45
Chương 4: Bàn luận ...................................................................................47
4.1. Một số yếu tố liên quan đến chấn thương tầng giữa mặt ...................48
4.1.1. Độ tuổi bị chấn thương ....................................................................49
4.1.2. Giới tính.............................................................................................50
4.1.3. Nguyên nhân của chấn thương tầng giữa mặt .......................................51
4.1.4 Nghề nghiệp và địa dư: .....................................................................52
4.2 Đánh giá về tần suất các gãy xương tầng giữa ...................................53
4.3. Đặc điểm của chấn thương tầng mặt giữa ................................................54
4.3.1. Đặc điểm của gãy xương hàm trên ........................................................55
4.3.2. Đặc điểm của gãy hàm – gò má – cung tiếp .........................................56
4.3.3. Đặc điểm của gãy xương hốc mắt..........................................................56
4.3.4. Đặc điểm của gãy xương mũi. ..........................................................57
4.3.5 Đặc điểm trên phim X-Quang so với phim CT Scan ............................57
4.3.6. Những tổn thương phối hợp trong gãy tầng giữa mặt...............................57
4.3.7 Vị trí tổn thương xương......................................................................58
Kết luận .....................................................................................................59
Tài liệu tham khảo .....................................................................................61
Phiêu thu thập số liệu
Danh sách bệnh nhân

.


.

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1.1. Phân bố theo nhóm tuổi ................................................................. 24
Bảng 3.1.2. Phân bố theo giới ........................................................................... 25
Bảng 3.1.3.1 Phân bố theo nguyên nhân ........................................................... 26
Bảng 3.1.3.2 Độ cồn trong máu......................................................................... 27
Bảng 3.1.4. Phân bố theo nơi cư trú ................................................................. 29
Bảng 3.1.5. Phân bố theo nghề nghiệp .............................................................. 30
Bảng 3.2. Phân loại các dạng gãy xương.......................................................... 32
Bảng 3.3.1.1.Thời gian nhập viện theo kiểu gãy xương hàm trên .................... 33
Bảng 3.3.1.2. Triệu chứng lâm sàng gãy xương hàm trên ................................ 35
Bảng 3.3.1.3. Vị trí gãy trên xương hàm trên .................................................... 37
Bảng 3.3.2.1 Thời gian nhập viện theo phân loại gãy xương hàm – gò má ..... 38
Bảng 3.3.2.2. Triệu chứng lâm sàng của gãy xương hàm - gò má.................... 39
Bảng 3.3.3.1. Thời gian nhập viện và phân loại xương gãy ............................. 40
Bảng 3.3.3.2. Triệu chứng lâm sàng vỡ hốc mắt ............................................... 41
Bảng 3.3.4. Phân loại gãy xương mũi kèm thời điểm nâng chỉnh .................... 42
Bảng 3.3.5. Đặc điểm phim X-Quang so với CT Scan ...................................... 43
Bảng 3.3.6. Tổn thương phối hợp ...................................................................... 44
Bảng 3.3.7. Vị trí tổn thương xương .................................................................. 45

.


.

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi………….………………24
Biểu đồ 3.1.2. Phân bố theo giới……………………………………………...25
Biểu đồ 3.1.3.1 Phân bố theo nguyên nhân……………….………………….27
Biểu đồ 3.1.3.2 Độ cồn trong máu…………………….………………………28
Biểu đồ 3.1.4. Phân bố theo địa dư……………………….…………………..29
Biểu đồ 3.1.5. Phân bố theo nghề nghiệp………………………………….….31
Biểu đồ 3.3.1.1 Thời gian nhập viện theo kiểu gãy xương hàm trên………34
Biểu đồ 3.3.1.2. Triệu chứng lâm sàng gãy xương hàm trên……………….36
Biểu đồ 3.3.1.3. Vị trí gãy trên xương hàm trên………………………………37
Biểu đồ 3.3.2.2. Triệu chứng lâm sàng của gãy xương hàm - gò má………39
Biểu đồ 3.3.3.2. Triệu chứng lâm sàng vỡ hốc mắt…………………………...41
Biều đồ 3.3.6 Tổn thương phối hợp……………………………………………..44
Biểu đồ 3.3.7 Vị trí tổn thương xương………………………………………….46

.


.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy xương hàm mặt có thể có nhiều nguyên nhân khác nhau, chẳng
hạn như tai nạn giao thông, té ngã, hành hung, thể thao hoặc nguyên nhân
khác, chấn thương có thể đơn thuần hoặc kết hợp với các thương tích khác.
Xử trí các gãy xương hàm mặt là một thách thức đối với bác sĩ phẫu thuật
đầu mặt [11,13,15]. Gãy xương hàm mặt chủ yếu được điều trị phục hồi
chức năng vàthẩm mỹ tùy theo vị trí và mức độ nghiêm trọng của tổn
thương, của các tổn thương phối hợp và tình trạng chung của bệnh nhân.
Tuy nhiên, có sự khác biệt về giải phẫu và chức năng giữa tầng giữa mặt và
hàm dưới mà ảnh hưởng lớn đến hậu quả của chấn thương.

Giải phẫu tầng giữa mặt phức tạp và liên quan chặt chẽ với một số
chức năng quan trọng. Gãy xương tầng giữa mặt có thể gây rối loạn cảm
giác tầng giữa mặt, lệch khớp cắn, suy cử động hàm dưới, vàrối loạn chức
năng thị giác phụ thuộc vào vị trí và mức độ nghiêm trọng. Ngồi ra, gãy
tầng giữa mặt đơi khi kết hợp với chấn thương sọ não nghiêm trọng [14],
thường phải xử trí trước. Do đó, việc xử trí gãy xương tầng giữa mặt địi hỏi
một trình độ cao về chun mơn dựa trên bằng chứng lâm sàng vàsự phối
hợp với các chuyên khoa khác.
Xã hội ngày càng phát triển hiện đại, dân cư tập trung với mật độ dày
đặc, con người làm việc căng thẳng và các mối quan hệ xã hội phức tạp, các
phương tiện giao thông ngày càng tăng và nhất là các phương tiện tốc độ
cao, những lý do đó khiến cho tỷ lệ chấn thương càng cao. Trên Thế giới,
phần lớn các nghiên cứu cho thấy chấn thương hàm mặt chiếm tỷ lệ khá cao
(5 - 10%) và thường liên quan đến chấn thương sọ não gây tử vong cao [12];
phần lớn chấn thương hàm mặt là do va đập (4 - 6 %) [8], [6]; Theo Kerim
Ortakoglu thống kê trong 5 năm (1994 -1999) tại Bệnh viện Diyarbakir

.


.

Military ở Thổ Nhỉ Kỳ có 157 bệnh nhân gãy xương vùng hàm mặt chiếm
6% các loại gãy xương [12].
Ở Việt Nam, trong thống kê của Ban an toàn giao thông Quốc gia
trong 10 năm (1991-2001), các phương tiện giao thơng tăng đáng kể: Ơ tơ
tăng 2 lần, xe gắn máy tăng 6 lần và số vụ tai nạn tăng 3,5 lần, số người bị
thương tăng 7 lần, số người tử vong tăng 5 lần [4]. Lâm Ngọc Ấn thống kê
trong 17 năm (1975-1993) ở Viện Răng Hàm Mặt Thành phố Hồ Chí Minh
có 2348 trường hợp chấn thương hàm mặt. Trần Văn Trường và Trương

Mạnh Dũng thống kê trong 11 năm (1988 – 1999) tại Viện Răng Hàm Mặt Hà Nội có 2147 trường hợp chấn thương hàm mặt [2]. Trần Ngọc Tường
Linh và Nguyễn Thị Ngọc Dung thống kê trong năm 2010, khoa Cấp cứu
Bệnh Viện Tai Mũi Họng TPHCM đã tiếp nhận 559 trường hợp gẫy xương
chính mũi [3].
Tại Tp.Hồ Chí Minh cũng như các tỉnh khác tình hình chấn thương
hàm do tai nạn giao thơng tăng nhanh đáng kể. Các tổn thương hàm mặt nói
chung và tổn thương tầng giữa mặt nói riêng nếu khơng được điều trị sớm và
đúng mức sẽ ảnh hưởng nhiều đến giải phẫu, chức năng, thẩm mỹ và đặc
biệt là giao tiếp của người bệnh. Để có một cái nhìn tổng quát về đặc điểm
chấn thương, tần suất các loại chấn thương và mức độ nghiêm trọng của vấn
đề này. Chúng tôi nghiên cứu đề tài “Khảo sát đặc điểm lâm sàng và cận
lâm sàng chấn thương tầng giữa mặt tại Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định”
nhằm mục đích:

.


.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
MỤC TIÊU TỔNG QUÁT
Khảo sát tình hình chấn thương tầng giữa mặt tại Bệnh Viện Nhân
Dân Gia Định

MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT
1. Khảo sát một số yếu tố liên quan đến chấn thương tầng giữa mặt.
2. Khảo sát tần suất các loại tổn thương tầng giữa mặt.
3. Đánh giá biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của các tổn thương
tầng giữa mặt.

.


.

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu vùng đầu cổ [6]
1.1.1. Ðại cƣơng
Các xương đầu mặt gồm 22 xương, ngoại trừ xương hàm dưới, 21
xương khác dính nhau thành một khối bởi các khớp bất động. Khối này tiếp
khớp với xương hàm dưới bằng một khớp động là khớp thái dương - hàm
dưới.
Người ta chia các xương đầu mặt thành hai loại:
- Khối xương sọ, tạo thành hộp sọ não hay cịn gọi là sọ thần kinh,
hộp sọ hình bán cầu, gồm có vịm sọ có nhiệm vụ che phủ và bảo vệ não bộ,
nền sọ nâng đỡ não và cho các cấu trúc như dây thần kinh, mạch máu... đi
qua.
- Khối xương mặt, tạo thành sọ mặt hay còn gọi là sọ tạng.
Hầu hết các xương đầu mặt được cấu tạo gồm hai bản xương đặc: bản
trong và bản ngoài, hai bản ngăn cách ở giữa bằng một lớp xương xốp.

Hình 1.1. Cấu tạo của xương sọ.
1. Màng xương của bản ngoài. 2. Bản ngoài.
3. Lớp xương xốp
4. Bản trong.

.


.

1.1.2. Khối xƣơng sọ
Theo phân loại của N.A, khối xương sọ gồm có 15 xương: 5 xương
đơi và 5 xương đơn.
- Xương đơn: xương trán, xương sàng, xương bướm, xương chẩm,
xương lá mía.
- Xương đơi: xương đỉnh, xương thái dương, xương lệ, xương mũi,
xương xoăn mũi dưới.
1.1.2.1. Xương trán
Xương trán tạo nên phần trước của vòm sọ và nền sọ gồm 3 phần:
- Trai trán: tạo nên phần trước vòm sọ.
- Phần mũi: tạo nên trần ổ mũi là một phần của nền sọ.
- Phần ổ mắt: tạo nên trần ổ mắt, một phần của nền sọ.
Bên trong xương có hai xoang trán đổ vào ổ mũi ở ngách mũi giữa.

.


.

Hình 1.2. Khối xương sọ: nhìn từ phía bên - dưới
1. Hố thái dương
2. Lỗ ống tai ngoài
3. Lỗ trâm chũm
4. Ống cảnh (lỗ vào) 5. Lỗ tĩnh mạch cảnh
6. Lỗ lớn
7. Lỗ rách
8. Xương hàm trên
9. Xương trán
1.1.2.2. Xương sàng

Xương sàng tạo nên phần trước nền sọ, thành ổ mắt và ổ mũi, có ba
phần.
- Mảnh sàng: nằm ngang, ở giữa có mào gà, hai bên mào gà có lỗ sàng
để các sợi thần kinh khứu giác đi qua.
- Mảnh thẳng đứng: nằm thẳng đứng, thẳng góc với mảnh sàng, tạo
thành một phần của vách mũi.
- Mê đạo sàng: là hai khối hai bên mảnh thẳng đứng, có nhiều hốc nhỏ
chứa khơng khí, tập hợp các hốc này gọi là xoang sàng.
1.1.2.3. Xương xoăn mũi dưới
Xương xoăn mũi dưới là một xương cong, có hình dạng như máng xối
úp ngược.

.


.

1.1.2.4. Xương lệ
Xương lệ là một xương nhỏ nằm ở phía trước của thành trong ổ mắt,
cùng với xương hàm trên tạo thành rãnh lệ và hố túi lệ.
1.1.2.5. Xương mũi
Xương mũi là một mảnh xương nhỏ hình vng, hai xương hai bên
gặp nhau ở đường giữa, tạo nên phần xương của mũi ngồi.
1.1.2.6. Xương lá mía
Xương lá mía là một mảnh xương nằm ở mặt phẳng đứng dọc giữa, nó
cùng với mảnh thẳng đứng của xương sàng tạo nên vách mũi.
1.1.2.7. Xương đỉnh
Xương đỉnh là một mảnh xương hình vng hơi lồi, tạo thành phần
giữa vịm sọ, xương đỉnh có hai mặt. Hai xương đỉnh tiếp khớp với nhau
phía trên bằng một khớp hình răng cưa, gọi là khớp dọc, phía sau hai xương

tiếp khớp với xương chẩm bằng khớp lămđa, phía trước tiếp khớp với xương
trán bởi khớp vành.
1.1.2.8. Xương thái dương
Xương thái dương góp phần tạo nên thành bên của vòm sọ và một
phần của nền sọ. Có ba phần: phần đá, phần trai, phần nhĩ, ba phần này dính
với nhau hồn tồn khi được 7 tuổi.
+ Phần trai: Tạo nên thành bên của hộp sọ, phía trên tiếp khớp với
xương đỉnh, phía trước với xương bướm, sau với xương chẩm.

.


.

Hình 1.3. Xương thái dương
1. phần đá 2. phần nhĩ 3. Lỗ ống tai ngoài 4. Phần trai
+ Phần đá: hình tháp tam giác, đỉnh ở trước trong, nền ở ngồi.
- Ðỉnh: nằm ở phía trước trong.
- Nền: nằm ở phía ngồi, tiếp khớp với phần trai và phần nhĩ, ở phía
sau có một mỏm gọi là mỏm chũm để cho cơ ức đòn chũm bám.
- Các mặt: phần đá có ba mặt: Hai ở trong sọ (trước và sau), một ở
ngoài sọ là mặt dưới.
- Mặt trước phần đá: nhìn ra trước, có một chỗ lõm ở phía trong là vết
ấn của dây thần kinh sinh ba, để cho hạch sinh ba của thần kinh sinh ba nằm.
- Mặt sau phần đá: có lỗ ống tai trong để cho các dây thần kinh VII,
VIII đi qua.
- Mặt dưới phần đá: có mỏm trâm.
1.1.2.9. Xương bướm

.

.

Xương bướm, tạo nên một phần nền sọ và một phần nhỏ hố thái
dương. Gồm có các phần: thân, hai cánh lớn, hai cánh nhỏ và hai mỏm chân
bướm.
Thân bướm: hình hộp 6 mặt. Bên trong thân xương bướm có xoang
bướm thông với ngách mũi trên.
Cánh lớn: tạo nên hố sọ giữa ở nền sọ trong, hố dưới thái dương ở nền
sọ ngồi, hố thái dương ở mặt bên vịm sọ. Ở cánh lớn có ba lỗ:
- Lỗ trịn: có thần kinh hàm trên đi qua.
- Lỗ bầu dục: có thần kinh hàm dưới đi qua.
- Lỗ gai: có động mạch màng não giữa đi từ ngoài sọ vào trong sọ.
Phía sau lỗ gai là mỏm gai.
Cánh nhỏ: có ống thị giác, cánh nhỏ góp phần tạo nên thành trên của ổ
mắt, mặt ngịai của cánh nhỏ có rãnh trên ổ mắt để cho mạch máu và thần
kinh cùng tên đi qua.
Mỏm chân bướm: hướng xuống dưới tạo nên thành ngòai của lỗ mũi
sau.

.


.

Hình 1.4. Xương bướm
1. cánh nhỏ 2. thân xương bướm 3. Khe ổ mắt trên
4. Mỏm chân bướm 5. cánh lớn
1.1.2.10. Xương chẩm

Xương chẩm Tạo nên phần sau của vòm sọ và nền sọ. Ở giữa có một
lỗ lớn là lỗ lớn xương chẩm, thông thương giữa ống sống và hộp sọ có hành
não đi qua.
1.1.3. Khối xƣơng mặt
Khối xương mặt gồm 7 xương:
- Xương đơi: xương gị má, xương hàm trên, xương khẩu cái.
- Xương đơn: xương hàm dưới.
1.1.3.1. Xương hàm trên
Xương hàm trên có một thân và bốn mỏm: mỏm trán, mỏm gò má,
mỏm huyệt răng, mỏm khẩu cái. Bên trong thân xương có xoang hàm thơng
với ngách mũi giữa.
1.1.3.2. Xương khẩu cái
Xương khẩu cái có dạng hình chữ L, có 2 mảnh: mảnh thẳng đứng và
mảnh ngang.
.


.

1.1.3.3. Xương gị má
Xương gị má có ba mặt, hai mỏm và một diện gồ ghề để tiếp khớp
với xương hàm trên.
1.1.3.4. Xương hàm dưới
Xương hàm dưới là một xương đơn hình móng ngựa, có một thân và
hai ngành hàm, ngành hàm tiếp khớp với xương thái dương bằng một khớp
động là khớp thái dương - hàm dưới.
Thân xương: có hai mặt.
- Mặt ngồi: ở giữa nhơ ra thành lồi cằm, hai bên lồi cằm có lỗ cằm.
- Mặt trong (hay mặt sau): ở giữa có bốn mấu nhỏ gọi là gai cằm.
Ngành hàm: hướng lên trên và ra sau, tận cùng bằng hai mỏm. Ở

trước là mỏm vẹt; sau là mỏm lồi cầu. Mỏm lồi cầu gồm có hai phần: chỏm
hàm dưới và cổ hàm dưới.
- Mặt ngồi: có nhiều gờ để cơ cắn bám.
- Mặt trong: có lỗ hàm dưới để cho mạch máu và thần kinh huyệt răng
dưới đi qua, lỗ này được che phủ bởi một mảnh xương gọi là lưỡi hàm dưới,
đây là một mốc giải phẫu quan trọng để gây tê trong nhổ răng.
Ngành hàm và thân xương hàm dưới gặp nhau ở góc hàm, góc hàm là
một mốc giải phẫu quan trọng trong giải phẫu học cũng như nhân chủng
học.
1.1.4. Xƣơng móng
Xương móng là một xương, nằm ở vùng cổ, là ranh giới giữa sàn
miệng và mặt trước của cổ, ngang mức C4, có rất nhiều cơ bám nhưng
khơng tiếp khớp với bất cứ xương nào khác. Xương móng gồm một thân và
hai đôi sừng: sừng lớn hướng ra sau, sừng nhỏ hướng lên trên.
1.1.5. Khớp thái dƣơng – hàm dƣới

.


.

Khớp thái dương - hàm dưới là một khớp lưỡng lồi cầu, là khớp động
duy nhất của các xương đầu mặt.
1.1.5.1. Mặt khớp
Mặt khớp của xương thái dương: đó là củ khớp và diện khớp của
xương thái dương.

Hình 1.5. khớp thái dương hàm dưới
Mặt khớp của xương hàm dưới: chỏm hàm dưới.
Ðĩa khớp: vì hai diện khớp trên đều lồi, khơng thích ứng với nhau,

nên có một đĩa sụn - sợi hình bầu dục, lõm ở hai mặt chèn vào giữa khoang
khớp gọi là đĩa khớp.
1.1.5.2. Phương tiện nối khớp
Gồm bao khớp và dây chằng.
1.1.5.3. Bao hoạt dịch
Khớp thái dương - hàm dưới có hai bao hoạt dịch riêng biệt ở hai ổ
khớp.
1.1.5.4. Ðộng tác

.


.

Khớp thái dương - hàm dưới gồm có các động tác sau: nâng và hạ
hàm dưới, đưa hàm dưới sang bên, ra trước và ra sau.
Khi há miệng to chỏm hàm dưới có thể trượt ra trước củ khớp gây nên
trật khớp và miệng không thể khép lại được.
1.1.6. Tổng quan về sọ
Người ta hay sử dụng mặt phẳng ngang qua bờ trên ổ mắt ở phía trước
và ụ chẩm ngịai ở phía sau, để chia xoang sọ làm hai phần. Vòm sọ và nền
sọ (đáy sọ). Vòm sọ khá đơn giản khi mơ tả giải phẫu, cịn nền sọ phức tạp
hơn nhiều.
1.1.6.1. Vòm sọ
Vòm sọ là phần sọ ta có thể sờ trên người sống có da che phủ, hình
vịm có 5 mặt là mặt trên, mặt trước, mặt sau và hai mặt bên.
Mặt trên: mặt trên hình bầu dục do xương trán, hai xương đỉnh và
xương chẩm tạo thành, hai xương đỉnh nối nhau bằng khớp dọc, hai xương
đỉnh nối với xương trán bằng khớp vành, nối với xương chẩm bằng khớp
lăm đa.

Mặt trước: phía trên là trán, phía dưới là khối xương mặt.
Mặt sau: gồm phần trai xương chẩm là chính.
Mặt bên: có hố thái dương do các phần sau đây góp phần tạo thành:
mặt thái dương xương gò má, cánh lớn xương bướm, phần trai xương thái
dương và xương đỉnh.
1.1.6.2. Nền sọ

.


.

Hình 1.6. Nền sọ trong
A. Hố sọ trước B. Hố sọ giữa C. Hố sọ sau
1. Lỗ tròn 2. Lỗ gai 3. Lỗ bầu dục 4. Lỗ lớn xương chẩm
Nền sọ gồm hai mặt là mặt ngoài và mặt trong. Nền sọ trong được
chia thành ba hố sọ: trước, giữa và sau.
- Hố sọ trước: nâng đỡ thùy trán của đại não, cấu tạo bởi phần ổ mắt
của xương trán, mảnh sàng, cánh nhỏ và phần trước của thân xương bướm.
- Hố sọ giữa: nâng đỡ thùy thái dương của đại não. Cấu tạo bởi phần
trước của thân xương bướm, cánh lớn xương bướm và mặt trước phần đá
xương thái dương.
- Hố sọ sau: nâng đỡ tiểu não và thân não. Cấu tạo bởi lưng yên, mặt
sau phần đá xương thái dương, một phần của xương chẩm.
1.2. Phân loại chấn thƣơng tầng giữa mặt [15]

.


.

1.2.1. Nhóm gãy xƣơng kiểu Le Fort

Hình 1.7: Gãy Le Fort (nguồn uptodate.com)
1.2.1.1. Le Fort I
Đường gãy:
Bắt đầu ở phấn dưới hốc mũi, sang cả hai bên, đi ngang trên các chóp
răng, đi dưới và cách đường nối hàm trên gò-má # 1,5cm. Cắt ngang qua lồi
củ xương hàm trên và 1/3 dưới xương chân bướm hàm. Bên trong cũng gãy
ở 1/3 dưới xương lá mía hay vách ngăn mũi.
Lâm sàng:
Nhai khó, vướng; bầm tím phù nề ngách lợi-mơi trên.
Bầm tím hình móng ngựa ở hàm ếch xuất hiện sau chấn thương vài
ngày.
Đau từ gai mũi trước đến lồi củ xương hàm trên.

.


.

Đau chói khi ấn sau lồi củ vào mấu chân bướm hàm: dấu hiệu
GUÉRIN.
Lắc theo chiều ngang và chiều trước sau thấy cung răng di động toàn
bộ: dấu hiệu hàm giả.
1.2.1.2. Gẫy Lefort II (Gẫy tách rời sọ mặt thấp)
Đường gãy:
Đi qua giữa xương chính mũi, làm tổn thương thành trong hốc mắt,
qua xương lệ ra ngoài cắt bờ dưới hốc mắt cạnh hoặc qua lỗ dưới ổ mắt, rồi
đi dưới xương gò má và đi ra sau qua lồi cũ xương hàm trên, cắt qua 1/3

giữa xương chân bướm hàm. Bên trong đường cắt đi qua giữa xương vách
ngăn mũi. Ở thể gãy này cung tiếp gò má còn nguyên vẹn.
Lâm sàng:
Phần giữa mặt xẹp, nề, tụ máu màng tiếp hợp mi dưới, tràn nước mắt
do nề và hẹp ống lệ mũi. Bầm tím và đau dọc theo đường gãy ở nền mũi và
bờ dưới ổ mắt. Mặt tê bì nếu dây thần kinh dưới ổ mắt bị chẹt.
Khớp cắn sai. Sờ ngách lợi trên và ngách lợi sau răng khơn đa chói.
Chỗ tiếp giáp tháp gị má ở ngách lợi trên có thể thấy di lệch hình bậc
thang.
1.2.1.3. Gẫy Lefort III (Gẫy tách rời sọ mặt cao trên xương gị má)
Đường gãy: Có 3 đường
Đường thứ nhất: đi qua xương chính mũi nhưng ở cao, sát đường nối
trán mũi, chạy dọc vách trong ổ mắt qua mấu lên xương hàm trên qua xương
lệ, xương giấy tới khe bướm rồi cắt qua 1/3 trên xương chân bướm ngoài.
Đường thứ hai: chạy tiếp từ góc ngồi khe bướm qua vách ngoài ổ
mắt tới mấu mắt ngoài nơi tiếp nối giữa xương trán và gò má.

.


.

Đường thứ ba: ở trong, qua 1/3 trên xương lá mía, sát nền sọ. Có thể
ảnh hưởng đến lá sàng, vách màng não cứng và dịch não tủy có thể qua đó
chảy ra.
Lâm sàng:
Phần trên mặt biến dạng, phù nề nhiều, bầm tím quanh hốc mắt, mi,
màng tiếp hợp hai bên gọi là dấu hiệu đeo kính râm hoặc “Ống nhịm”
Có thể bị lõm mắt, song thị nếu có gãy sàn ổ mắt.
Đau dọc đường nối trán mũi, trán gò má, gò má cung tiếp.

Trong miệng : khớp cắn sai, hở khớp răng cửa, bầm tím hàm ếch.
1.2.2. Gãy phức hợp hàm gò má
Phân loại của Larson O.D. và Thomson M.: là cách phân loại giúp
ích nhiều trong việc định hướng điều trị, 4 loại gãy xương gò má:
- Loại 1: gãy khơng di lệch.
- Loại 2: khớp trán gị má khơng bị tách rời, xương gị má bị tụt
xuống, phần ngồi của sàn ổ mắt bị giãn ra, có thể chỉ cần điều trị bằng nắn
chỉnh mà không cần kết hợp xương.
- Loại 3A: xương gò má vẫn còn dính với xương hàm trên ở khớp gị
má hàm trên, nhưng bị tách rời hoàn toàn khỏi xương trán ở khớp trán - gị
má, bờ ngồi ổ mắt bị lún vào trong, thường do lực tác động từ trên xuống
dưới, góc mắt ngồi bị xệ xuống dưới do mấu ổ mắt ngoài di lệch xuống
dưới, sờ dọc theo bờ ngoài ổ mắt thấy gián đoạn. Hướng điều trị là nắn
chỉnh và kết hợp xương.
- Loại 3B: xương gò má vẫn cịn dính với xương hàm trên ở khớp gị
má hàm trên, nhưng bị tách rời khỏi xương trán ở khớp trán - gò má, nhưng
khác với loại 3A là bờ ngoài ổ mắt bị đẩy lên trên và ra sau, làm mất độ
vồng của gò má, xuất hiện một điểm gồ lên ở bờ ngoài ổ mắt do hai đầu gãy
lồng vào nhau. Do xương gò má bị đẩy lên cao nên nó sẽ khơng chèn vào
.


.

mỏm vẹt và không gây đau khi há ngậm miệng. Loại gãy này cần được nắn
chỉnh kết hợp xương
- Loại 4: Xương gị má bị tách rời hồn tồn, bờ dưới và bờ ngoài ổ
mắt bị xoay xuống dưới, sàn ổ mắt mất liên tục, góc mắt ngồi có thể bị sa
xuống, bệnh nhân thường bị song thị và lõm mắt. Loại di lệch này thường
cần phẫu thuật kết hợp xương và tái tạo lại sàn ổ mắt.

1.2.3. Gãy xƣơng hốc mắt.
Gãy xương có thể ảnh hưởng tới thành hốc mắt, vành của hốc mắt
hoặc cả hai. Phân loại theo vị trí gãy:
- Gãy hốc mắt – gị má (thành ngoài): Là phần dễ bị tổn thương nhất
trong gãy xương ổ mắt. Thường gãy kèm với sàn hốc mắt.
- Vỡ mũi sàng (thành trong): Vỡ mũi sàng vùng thành trong hốc mắt
cũng là một tổn thương phổ biến.
- Vỡ sàn hốc mắt (thành dưới): Dễ dẫn tới hệ quả là kẹt cơ thẳng dưới
và mỡ quan nhãn cầu vào vùng xương gãy, gây tụ máu và phù nề. Về lâu dài
có thể tụt nhãn cầu ra phía sau hoặc xuống dưới .
- Vỡ trần hốc mắt (thành trên): Xảy ra nhiều ở trẻ dưới 10 tuổi. Ở
người trưởng thành hơn do cấu tạo thành phần xương ít Calci hơn và xoang
trán đã hoàn thiện nên lực tác động rất lớn mới gây vỡ trần hốc mắt, khi đó
thường kèm theo tổn thương nội sọ.
1.2.4. Chấn thƣơng mũi
Các tai nạn gây chấn thương mũi gặp nhiều trong tai nạn giao thông,
lao động, thể thao, sinh hoạt, chấn thương do hỏa khí trong chiến tranh...
Đặc điểm cần chú ý là các xương mũi liền lại rất nhanh, vì vậy phải điều trị
sớm, tránh xương bị can liền trong tư thế xấu, sai lệch, gây khó khăn, phiền
phức cho việc điều trị chỉnh hình sau này.

.


.

Sang chấn đập vào chính diện tháp mũi gây vở xương chính mũi cả
hai bên, sụn vách ngăn vở theo gây sập tháp mũi, sống mũi võng xuống,
niêm mạc rách nát.
Sang chấn đập vào một bên, chỉ gẩy xương chính mũi một bên, tháp

mũi sẽ lệch bên đối diện, nhìn sống mũi vẹo...
Sang chấn phần mềm, sụn tứ giác vở, hẹp hốc mũi, sung nề, tụ máu…
Phân loại theo Ogawa Takenori và cộng sự chia gãy xương chính mũi
thành 5 loại: (I) gãy di lệch sang bên (xương hay vách ngăn), (II) gãy nén,
(III) gãy hỗn hợp, (IV) gãy không di lệch, (V) gãy không phân loại được
(do phù nề) [3].

.