Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ và các yếu tố liên quan tại bệnh viện quận 2 thành phố hồ chí minh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------

TRƯƠNG THỊ ÁI HỊA

TỶ LỆ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ VÀ
CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI BỆNH VIỆN
QUẬN 2 THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
Chuyên ngành: Sản Phụ Khoa
Mã số: 60720131

Luận văn Thạc sĩ Y học

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS.BS. HUỲNH NGUYỄN KHÁNH TRANG

TP Hồ Chí Minh – Năm 2017


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được cơng bố
trong bất kỳ cơng trình nào khác

Tác giả luận văn

Trương Thị Ái Hòa

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................ 1
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN Y VĂN...................................................................... 4
1.1 SƠ LƯỢC VỀ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ..................................................... 4
1.2 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC ĐTĐTK ................................................................ 6
1.3 CHUYỂN HĨA CACBONHYDRAT Ở NGƯỜI MANG THAI BÌNH
THƯỜNG. .............................................................................................................. 8
1.4 BỆNH SINH CỦA ĐTĐTK ............................................................................ 12
1.5 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ ........................... 15
1.6 CÁC ẢNH HƯỞNG CỦA ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ: ......................... 17
1.7 SÀNG LỌC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ ................................................. 25
1.8 TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ ..................... 31
1.9 ĐIỀU TRỊ ĐTĐ THAI KỲ: ............................................................................. 36
1.10 SƠ LƯỢC VỀ BỆNH VIỆN QUẬN 2 ........................................................... 39
1.11 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ TỶ LỆ ĐTĐTK ..................................................... 40
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 47
2.1 Thiết kế nghiên cứu: ........................................................................................ 47
2.2 Đối tượng nghiên cứu: ..................................................................................... 47
2.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu: ...................................................................................... 47
2.4 Cỡ mẫu: ........................................................................................................... 48
2.5 Kỹ thuật chọn mẫu:.......................................................................................... 48
2.6 Phương pháp nghiên cứu: ................................................................................ 49


2.7 Liệt kê và định nghĩa biến số: .......................................................................... 51
2.8 VẤN ĐỀ Y ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU: .................................................... 57
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................ 57

3.1 ĐẶC ĐIỂM CÁC THAI PHỤ TRONG MẪU NGHIÊN CỨU: ....................... 58
3.2 TỶ LỆ ĐTĐTK CỦA THAI PHỤ TRONG MẪU NGHIÊN CỨU .................. 63
3.3 KHẢO SÁT SỰ LIÊN QUAN GIỮA ĐTĐTK VỚI CÁC ĐẶC ĐIỂM CỦA
MẪU ..................................................................................................................... 64
3.4 SỰ XUẤT HIỆN CỦA CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ: ........................................ 68
3.5 XÁC ĐỊNH TÁC ĐỘNG CỦA CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN LÊN ĐTĐTK QUA
PHÂN TÍCH HỒI QUY LOGISTIC ĐA BIẾN ..................................................... 69
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN .................................................................................... 71
4.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU VÀ SỰ ẢNH HƯỞNG LÊN KẾT QUẢ ĐTĐTK.... 71
4.2 TỶ LỆ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ .......................................................... 81
4.3 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI: ............................................................................... 84
4.4 ĐIỂM MẠNH CỦA ĐỀ TÀI ........................................................................... 85
KẾT LUẬN .......................................................................................................... 87
KIẾN NGHỊ ......................................................................................................... 88
PHỤ LỤC:


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ACOG: American College of Obstetricians and Gynecologist
ADA: Amercan Diabetes Association
A1C: Chỉ số gắn kết đường trên hemoglobin
BMI: Body mass index BV
BS: Bác sĩ
BV: Bệnh viện
CKI: Chuyên khoa I
CKII: Chuyên khoa II
ĐTĐTTK: Đái tháo đường trong thai kỳ
ĐTĐ: Đái tháo đường
HAPO: Hyperglycemie and Adverse Pregnancy Outcome

IADPSG: International Association of Diabetes and pregnancy studygroup
IDF: International Diabetes Federation
FPG: Đường huyết đói
KTC: Khoảng tin cậy
NHS: Nữ hộ sinh
NC: Nghiên cứu
NPDNG: Nghiệm pháp dung nạp glucose


PARA: Tiền sử sản khoa. P: Số lần sinh đủ tháng, A: Số lần sinh thiếu tháng, R:
số lần sẩy thai, phá thai, thai ngoài tử cung – bao gồm những thai kỳ chấm dứt trước
20 tuần), A: Số con hiện sống
RPG: Đường huyết bất kỳ
THA: Tăng huyết áp
TSG: Tiền sản giật
TCN: Tam cá nguyệt
TP: Thành phố
TPHCM: Thành phố Hồ Chí Minh
RLDNĐ: Rối loạn dung nạp đường
RLĐH: Rối loạn đường huyết
YTNC: Yếu tố nguy cơ
WHO: World Health Organization


BẢNG ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT
ACOG:

American College of Obstetricians and Gynecologist: Hội Sản Phụ Khoa

Hoa Kỳ

A1C:

Glycated Hemoglobin: Chỉ số gắn kết đường trên hemoglobin

Brochure: Tờ bướm, tờ rơi.
ADA:

Amercan Diabetes Association: hội Đái tháo đường Hoa Kỳ

BMI:

Body mass index: Chỉ số khối cơ thể

FPG : Fasting Plasma Glucose: đường huyết đói
Guideline: Hướng dẫn
HAPO:

Hyperglycemie and Adverse Pregnancy Outcome: Nghiên cứu về đường

huyết cao và kết cục xấu lên thai kỳ
IADPSG: International Association of Diabetes and pregnancy studygroup: Hiệp
Hội Quốc Tế nghiên cứu đái tháo đường và thai nghén
IDF:

International Diabetes Federation: Liên đoàn đái tháo đường quốc tế

OR:

Odds Ratio: Tỷ số số chênh

RPG:

Random Plasma Glucose: Đường huyết bất kỳ

WHO:

World Health Organization: Tổ chức Y Tế thế giới


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1 Phân loại Priscilla White về ĐTĐTK ................................................. 5
Bảng 1.2 Tỷ lệ ĐTĐTK của một số tác giả trên thế giới .................................... 7
Bảng 1.3 Tỷ lệ ĐTĐTK qua các nghiên cứu tại Việt Nam ................................. 7
Bảng 1.4 Kế hoạch sàng lọc ĐTĐTK theo IDF 2015 ...................................... 28
Bảng 0.5 Độ nhạy và độ đặc hiệu của nghiệm pháp 50 gram glucose uống/giờ
theo các giá trị ngưỡng khác nhau .................................................................. 30
Bảng 0.6 Chẩn đoán ĐTĐTK theo tiêu chuẩn Carpenter – Constan cải biên
( ADA-2007), ADA-2010 và WHO-2006 ....................................................... 31
Bảng 0.7 Giá trị chẩn đoán ĐTĐTK ADA-2007 , ADA-2010 , WHO-2006 .... 32
Bảng 0.8 Chẩn đoán ĐTĐTTK theo tiêu chuẩn của ADA-2012 ...................... 33
Bảng 0.9 Chế độ dinh dưỡng phù hợp cho bệnh nhân ĐTĐTK........................ 37
Bảng 2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK theo ADA 2012 ............................... 51
Bảng 2.2 Liệt kê và định nghĩa biến số ............................................................ 51
Bảng 2.3 Phân loại cân nặng dựa trên BMI của WHO dành cho người châu Á566
Bảng 2.4 Mức tăng cân trung bình 3 tháng giữa thai kỳ ................................... 56
Bảng 3.1 Đặc điểm về dân tộc, tuổi, trình độ, nghề nghiệp, nơi cư ngụ ........... 58
Bảng 3.2 Đặc điểm tiền căn của thai phụ ......................................................... 60
Bảng 3.3 Đặc điểm các vấn đề hiện tại của thai phụ ........................................ 61
Bảng 3.4 Sự liên quan giữa BMI, số lần sinh, đường niệu, tăng cân quá mức
trong thai kỳ, bệnh lý đi kèm với ĐTĐTK ....................................................... 66

Bảng 3.5 Sự phân bố yếu tố nguy cơ trong nhóm người mắc ĐTĐTK ............. 69
Bảng 4.1 Tỷ lệ ĐTĐTK Việt Nam qua các nghiên cứu gần đây nhất ............... 81


DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1 Lưu đồ chẩn đốn ĐTĐTK theo IDF 2015....................................... 33
Hình 0.2 Bệnh viện quận 2 – Tp. HCM .......................................................... .39
Hình 1.3. Tóm tắt kết quả nghiên cứu của Jane E. Hirst tại bệnh viện Hùng
Vương ............................................................................................................. 43
Hình 3.1 Tỷ lệ ĐTĐTK của thai phụ trong mẫu nghiên cứu ............................ 63
Hình 3.2 Liên quan giữa trình độ học vấn, nơi cư trú, nghề nghiệp và tuổi với
ĐTĐTK........................................................................................................... 64
Hình 3.3 Liên quan giữa tiền căn sản khoa với ĐTĐTK .................................. 65
Hình 3.4 Sự phân bố các yếu tố nguy cơ trong mẫu ......................................... 68


ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) là tình trạng biến dưỡng glucose bình
thường trước khi mang thai, trở nên rối loạn trong khi mang thai và thường trở về
bình thường sau sinh 6 tuần, có thể được phát hiện ở phụ nữ mang thai từ tháng thứ
6 trở đi, gây ra nhiều hậu quả xấu cho thai phụ và thai nhi nếu không được phát hiện
và điều chỉnh kịp thời, vì thế vấn đề này đã trở thành mối quan tâm trong việc chăm
sóc thai nghén trên thế giới nói chung và tại Việt Nam nói riêng.
Trên thế giới, tỷ lệ mắc ĐTĐTK thay đổi từ 1% đến 14% [27],[ 44], tại Việt
Nam tỷ lệ mắc ĐTĐTK từ 2,1% đến 10,7% tùy vào nhóm đối tượng nghiên cứu và
tiêu chuẩn chẩn đốn. Vì tỷ lệ mắc ĐTĐTK tăng cao trong những năm gần đây, nó
địi hỏi một sự quan tâm đúng mức trong cơng tác chăm sóc sức khỏe sinh sản. Hầu
hết các trường hợp ĐTĐTK đều không có triệu chứng và được phát hiện bằng
nghiệm pháp dung nạp glucose. Trước đây người ta tầm soát ĐTĐTK trên các thai
phụ có yếu tố nguy cơ và tầm sốt qua 2 bước. Hiện nay, hầu hết đều áp dụng tầm

soát 1 bước ĐTĐTK thường quy cho tất cả thai phụ bằng nghiệm pháp dung nạp
glucose 75gram. Tại Việt Nam, mơ hình tầm sốt ĐTĐTK thường quy đang được
phổ biến tại các cơ sở y tế từ tuyến quận trở lên. Nhờ đó nhiều trường hợp ĐTĐTK
đã được phát hiện sớm và điều chỉnh kịp thời để hạn chế kết cục thai kỳ xấu.
Thành phố Hồ Chí Minh hiện nay có nhiều cơ sở sản khoa đã áp dụng tầm
sốt ĐTĐTK cho tất cả thai phụ có tuổi thai từ 24 đến 28 tuần như bệnh viện: Từ
Dũ, Hùng Vương, Đại Học Y Dược, Mêkông, Nhân Dân Gia Định, Nguyễn Tri
Phương, Quận 2, Quận 4, Quận Tân Bình, Thủ Đức… tuy nhiên chưa có nhiều
nghiên cứu về kết quả của việc tầm sốt này và chưa có nhiều nghiên cứu về kết cục
thai kỳ khi được phát hiện ĐTĐTK sớm để cho một cái nhìn tổng quan về việc quản
lý ĐTĐTK trong chăm sóc sức khỏe sinh sản của thành phố lớn nhất miền Nam
này. Các quận trong thành phố Hồ Chí Minh đã có cơng trình nghiên cứu về
ĐTĐTK gồm có bệnh viện Quận 4 (2004) [15], bệnh viện Từ Dũ (2008) [34], bệnh
viện Tân Bình (2013) [9], bệnh viện Nhân Dân Gia Định (2014) [26], bệnh viện


2

Hùng Vương (2012 và 2014) [27], [25], [16], bệnh viện Nguyễn Tri Phương (2007)
[1], (2014) [10].
Bệnh viện Quận 2 hiện nay là bệnh viện hạng II với quy mô 400 giường, được
đầu tư cơ sở vật chất kỹ thuật hiện đại không chỉ phục vụ người bệnh ở khu vực
quận II mà người bệnh từ các vùng lân cận như Đồng Nai, Quận 9 cũng đến khám.
Bệnh viện Quận 2 mỗi ngày trung bình tiếp trên 50 lượt thai phụ đến khám, đã tiến
hành tầm soát ĐTĐTK thường quy bằng nghiệm pháp dung nạp glucose 75gram
glucose ở tuổi thai 24- 28 tuần cho tất cả thai phụ 2 năm nay. Tuy nhiên, chưa có
nghiên cứu nào về tình hình ĐTĐTK tại đây.
Để trả lời câu hỏi nghiên cứu:
“Tỷ lệ ĐTĐTK tại bệnh viện Quận 2 thành phố Hồ Chí Minh là bao nhiêu và
các yếu tố nào liên quan đến tỷ lệ này?”

Và nhằm góp phần mang lại cái nhìn tồn cảnh cho vấn đề kiểm sốt ĐTĐTK
trong cơng tác chăm sóc sức khỏe sinh sản của thành phố Hồ Chí Minh nói riêng và
cả nước nói chung, chúng tơi tiến hành đề tài “Tỷ lệ ĐTĐTK và các yếu tố liên
quan tại bệnh viện Quận 2, thành phố Hồ Chí Minh”.


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu chính:
Xác định tỷ lệ hiện mắc ĐTĐTK của các thai phụ khám thai tại bệnh viện Quận 2
Mục tiêu phụ:
Khảo sát mối liên quan giữa ĐTĐTK và các yếu tố:
-

Đặc điểm dịch tễ học: Nơi cư ngụ, dân tộc, trình độ văn hóa.

-

Đặc điểm tiền căn: Tiền sử gia đình ĐTĐ, tiền sử bản thân: sinh con to, sinh con
dị tật, sinh non, thai lưu, tăng huyết áp thai kỳ, ĐTĐTK

-

Đặc điểm thai kỳ hiện tại: nhóm tuổi mẹ, đường niệu trong q trình khám thai,
chỉ số khối cơ thể trước khi mang thai, tăng cân quá mức 3 tháng giữa thai kỳ,
bệnh lý đi kèm.


4

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN Y VĂN
1.1 SƠ LƯỢC VỀ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
1.1.1 Định nghĩa
ĐTĐ là bệnh mạn tính có yếu tố di truyền, do hậu quả của thiếu insulin tương
đối hoặc tuyệt đối, bệnh được đặc trưng bởi tình trạng tăng glucose máu cùng với
các rối loạn quan trọng về chuyển hóa đường, đạm, mỡ, chất khống. Các rối loạn
này có thể đưa đến các biến chứng cấp tính, tình trạng dễ bị nhiễm trùng và về lâu
dài sẽ gây ra các biến chứng ở mạch máu lớn và nhỏ [13].
1.1.2 Phân loại bệnh đái tháo đường – đái tháo đường thai kỳ
Phân loại và chẩn đoán ĐTĐ hiện nay chủ yếu dự trên những hiểu biết về
nguyên nhân và sinh bệnh học của bệnh này, trước đây các phân loại chủ yếu dựa
vào thuốc điều trị, hiện nay người ta cố gắng phân loại dựa trên nguyên nhân bệnh
nếu có thể được.
1.1.2.1 ĐTĐ týp 1
Là loại ĐTĐ phụ thuộc vào insulin
1.1.2.2 ĐTĐ týp 2
Là nhóm ĐTĐ khơng phụ thuộc isulin thường xuất hiện ở người trưởng thành,
chiếm tỷ lệ 90% người bị ĐTĐ.
Nguyên nhân là do các tế bào beta của đảo tụy chưa bị phá hủy nhưng tiết
khơng đủ insulin, hoặc do tế bào đích khơng cịn nhạy cảm với insulin.
Điều trị nhóm này thường chỉ cần điều chỉnh lại chế độ ăn và tăng cường tập
luyện thể dục [2].
1.1.2.3. Các thể đặc biệt khác
-

Khiếm khuyết tế bào beta do gene

-

Giảm hoạt tính của insulin do khiếm khuyết gen

-

Bệnh lý của tụy ngoại tiết


5

-

Do các bệnh nội tiết khác

-

Nguyên nhân do thuốc lá hóa chất khác

-

Ngun nhân do nhiễm trùng

-

Các thể ít gặp của ĐTĐ qua trung gian miễn dịch

-

Các hội chứng về gen khác

1.1.2.4. Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK)

ĐTĐTK là một nhóm riêng trong phân loại chung của ĐTĐ. Priscilla White
phân loại ĐTĐTK dựa vào tuổi khởi phát và thời gian mắc bệnh cũng như biến
chứng mạch máu [44]. Trong phân loại này ĐTĐTK chỉ chiếm 2 nhóm A1 và A2,
các nhóm cịn lại là ĐTĐ và thai [58].
Bảng 1.1 Phân loại Priscilla White về ĐTĐTK
Nhóm

Đường huyết lúc đói

Đường huyết sau ăn 2 giờ

Điều trị

A1

<105 mg/dL

<120 mg/dL

Chế độ ăn

A2

>105 mg/dl

>120 mg/dL

Insulin

1.1.3 Định nghĩa ĐTĐTK:

Trước năm 2010, Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ và Hiệp Hội Sản Phụ Khoa Hoa Kỳ
vẫn còn sử dụng thuật ngữ “ đái tháo đường thai kỳ” với định nghĩa là “tất cả các
trường hợp rối loạn dung nạp glucose xuất hiện hay phát hiện lần đầu tiên trong thai
kỳ”. Định nghĩa này không loại trừ khả năng bệnh nhân đã bị ĐTĐ từ trước khi
mang thai mà chưa được chẩn đoán [39].
Năm 2010, Hiệp Hội quốc tế của nhóm nghiên cứu về ĐTĐ và thai đề nghị
nên thay đổi thuật ngữ này. Theo hệ thống danh pháp mới do tổ chức này đưa ra,
ĐTĐ chẩn đoán trong thai kỳ được phân loại thành đái tháo đường trước khi mang
thai và đái tháo đường thai kỳ [51].
Tháng 1 năm 2012, Hiệp Hội ĐTĐ Hoa Kỳ đã đồng thuận việc thay đổi thuật
ngữ này [42].


6

1.2 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC ĐTĐTK
Theo Tổ chức y tế thế giới năm 1985, trên thế giới có 30 triệu người bị ĐTĐ,
năm 1994 có 98,9 triệu, năm 2000 là 157,3 triệu, dự báo năm 2010 là 215,6 triệu và
đến năm 2025 sẽ có 300 - 330 triệu người bị ĐTĐ [32]. Cùng với sự gia tăng của
ĐTĐ, ĐTĐTK cũng không ngừng gia tăng [48], tỷ lệ này thay đổi khác nhau tùy
theo quốc gia, theo vùng, theo chủng tộc và theo tiêu chuẩn chẩn đoán. Theo Hiệp
hội đái tháo đường Mỹ tỷ lệ dao động từ 1 đến 14% [3], [30], [40], [41]. Nguy cơ
tương đối tăng từ 1,6- 3,5 lần ở người da đen, tăng 1,8 lần ở người có nguồn gốc
Tây Ban Nha và Bồ Đào Nha, tăng 8,5 lần ở người sống ở vùng Đông Nam châu Á,
tăng 10,9 lần ở người Đông Ấn và 15 lần ở người Mỹ bản địa. Những phát hiện này
cũng tương tự như đối với tỷ lệ ĐTĐ typ 2 ở các nhóm chủng tộc tương ứng [31].
Tại Việt Nam cũng đã có nhiều nghiên cứu về tình hình ĐTĐTK:
Tính đến năm 2007, các nghiên cứu trong luận văn thạc sĩ và CKII ở miền Bắc
và Nam cho thấy tỷ lệ mắc khoảng 3-5% [13], tỷ lệ này càng về sau càng tăng theo
sự phát triển đời sống và sự thay đổi môi trường.

Nghiên cứu lớn gần đây của Jane E. Hirst và Trần Sơn Thạch tại bệnh viện
Hùng Vương cho thấy tỷ lệ ĐTĐTK thay đổi từ 5,9% đến 20,4% [84]. Các nghiên
cứu này tiến hành ở những thời gian khác nhau, địa phương khác nhau, sử dụng tiêu
chuẩn chẩn đoán khác nhau nên cho các kết quả rất khác nhau.
Nhìn chung, theo thời gian, tỷ lệ ĐTĐTK tăng nhanh đến mức báo động (hiện
tại tỷ lệ cao nhất là 20,5%) theo nghiên cứu của Lại Thị Ngọc Điệp


7

Bảng 1.2 Tỷ lệ ĐTĐTK của một số tác giả trên thế giới

Quốc gia, vùng

Tác giả

Tỷ lệ (%)

Hadden (1980) [90]

Bắc Ailen

0,2-3,5

Stangenberg (1984) [58]

Thụy Điển

4,0

Úc

4,3-7,8

Ấn Độ

0,87

Maegawa Y (2003) [56]

Nhật Bản

2,9

Cianni G.D (2003) [56]

Italia

8,47

Keshavars M (2005) [56]

Australia

0,7

Fan Z.T (2006) [56]

Hoa Kỳ

3,8

Anh

6,2

Henry 0.A (1993) [89]
Ramachandran A (1998) [56]

Krishinaveri G.v (2007) [56]

Trên đây là tỷ lệ ĐTĐTK của một số tác giả (các nghiên cứu này áp dụng các
tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau) [3], [22], [24].
Bảng 1.3 Tỷ lệ ĐTĐTK qua các nghiên cứu tại Việt Nam
Tác giả

Địa điểm

Năm

Đoàn Hữu Hậu [5]

1997

BV nhân dân Gia Định

Đỗ Trung Quân và cs [4]

2000

BV Phụ sản Hà Nội

2002-

BV Phụ Sản Trung Ương và

2004

BV Phụ Sản Hà Nội

Ngô Thị Kim Phụng [14]

2004

Quận 4 – Tp. HCM

Tô Thị Minh Nguyệt [34]

2008

BV Từ Dũ

Vũ Thị Bích Nga [38]

2008

Tạ Văn Bình và CS [30]

Phạm Minh Khơi Ngun
[29]

2009

Khoa Phụ Sản Bệnh viện
Bạch Mai
Bệnh viện Hùng Vương

Tỷ lệ
(%)
2,1
3,6
5,7
3,9
10,7
7,9

10,1


8

Tác giả

Địa điểm

Năm

Phạm Kim Phượng [28]

2010

Hòa Thành- Tây Ninh

Nguyễn Thị Huyền [23]

2011

Gị Cơng Đơng- Tiền Giang

Jane E. Hirst, Trần Sơn
Thạch [84]
Võ Thị Chí Thanh [36]
Lê Thị Hồng Phượng [11]
Lại Thị Ngọc Điệp [8]

2010-2011

2012-2013
2013
2014

Bệnh viện Hùng Vương

Tỷ lệ
(%)
3,7
4
5,9-20,4

Bệnh viện Phụ Sản Tiền

Giang
Bệnh viện Tân Bình, Tp.HCM
Huyện Châu Thành - Kiên
Giang

5,1
3,6
20,5

1.3 CHUYỂN HĨA CACBONHYDRAT Ở NGƯỜI MANG THAI BÌNH
THƯỜNG.
1.3.1 Chuyển hóa Carbonhydrat
1.3.1.1 Giảm nhạy cảm với insulin
Từ những năm 1956, Burt nhận thấy những phụ nữ ĐTĐ mang thai ít xảy ra hạ
glucose máu hơn những phụ nữ không mang thai khi họ dùng insulin. Nhiều nghiên
cứu về sau chứng minh sự thay đổi hormon trong thai kỳ là những yếu tố quan trọng
đóng góp vào sự kháng insulin, gồm các đặc điểm sau:
Kháng insulin có xu hướng tăng dần trong suốt thời gian mang thai cùng với
các hormon: hPL, progesteron, prolactin, cortisol.
Các hormon: hPL, progesteron, prolactin, cortisol xảy ra hiện tượng giảm độ
nhạy làm suy giảm hoạt động của insulin.


9

Các hormon: hPL, progesteron, prolactin, cortisol đều tăng ở mô mỡ, mô cơ vân
trong thời gian mang thai, đây là nguyên nhân trực tiếp làm giảm thu nhận glucose
ở các mô này [30].
1.3.1.2 Tăng insulin máu
Từ nhiều chục năm về trước người ta thấy nồng độ insulin máu ở phụ nữ khi

mang thai tăng hơn nhiều so với trước khi mang thai. Phels và Kuhl đã chứng minh
sự tăng insulin này chỉ xảy ra ở người có thai, nhu cầu insulin tăng để kiểm soát
glucose máu nhưng lại đồng thời giảm dung nạp glucose. Hiện tượng này nhanh
chóng mất đi ngay sau sinh. Burt, Davidson rồi Bellman và Hartman đã chứng minh
động lực của insulin không thay đổi ở người mang thai và không mang thai [31].
Những nghiên cứu này đã chứng minh lượng insulin máu tăng ở người phụ nữ có
thai là do thay đổi chức năng của tế bào beta tuỵ.
Thai nhi phát triển trong tử cung phụ thuộc hồn tồn vào nguồn dinh dưỡng
chuyển hóa từ cơ thể mẹ khuyếch tán và vận chuyển thông qua hệ tuần hoàn nhau
thai. Sự vận chuyển liên tục chất dinh dưỡng qua nhau thai làm tăng các "khoảng
trống năng lượng" của cơ thể người mẹ do không được cung cấp thức ăn liên tục.
Khi hiện tượng này xảy ra, cơ thể mẹ xuất hiện các phản ứng thích nghi nhằm đảm
bảo hai quá trình: cung cấp liên tục chất dinh dưỡng cho thai và đảm bảo năng
lượng hoạt động của chính cơ thể mẹ. Các hiệu ứng này được đặc trưng bởi sự
kháng insulin gây ra "tình trạng đói tăng dần lên". Biểu hiện bằng sự tăng dao động
glucose từ trạng thái đói sang trạng thái no, tăng dự trữ dinh dưỡng ở mô mỡ, tăng
phân giải mô mỡ và tăng tạo ceton như một nguồn năng lượng của cơ thể mẹ [31].
Những thay đổi trong cơ thể mẹ khi mang thai có sự khác biệt giữa trạng thái
đói và trạng thái no. Thay đổi quan trọng nhất khi đói là sự dịch chuyển từ chuyển
hóa carbonhydrat sang chuyển hóa chất béo, làm tăng ly giải mỡ và tăng các thể
ceton máu. Kết quả là các thể ceton tăng nhanh hơn khi không mang thai, đồng thời
mức glucose máu lúc đói giảm xuống, glucose máu lúc đói giảm trung bình 10mg/dl
ở thai kỳ ba tháng cuối, chủ yếu do giảm sản xuất glucose ở gan, tăng sử dụng


10

glucose ở thai nhi và tăng dự trữ glycogen. Acid béo và triglycerid cũng qua nhau
thai phần nào. Chênh lệch nồng độ giữa máu mẹ và thai càng lớn thì vận chuyển
acid béo và triglycerid từ máu mẹ qua nhau thai càng mạnh.

Do thể ceton qua nhau thai dễ dàng nên khi ceton máu mẹ tăng do bất kỳ
nguyên nhân nào thì ceton trong máu thai cũng tăng. Thai (tế bào gan, tế bào não...)
có thể sử dụng ceton như một cơ chất oxy hoá để tạo năng lượng. Việc sử dụng
ceton có thể gây ảnh hưởng xấu lên quá trình phát triển tâm thần của trẻ sau này. Vì
vậy cần chú ý đến tình trạng tăng ceton máu ở mẹ.
Freinke gọi sự thay đổi trong trạng thái no là "sự đồng hóa thuận lợi". Trong
trạng thái khơng no, cơ thể mẹ phát triển kháng insulin ở ngoại vi. Tổng hợp
glucose được sử dụng sẽ giảm 50 - 70% do hiện tượng kháng insulin xảy ra trong
thời gian này, tạo thuận lợi cho đồng hóa chất béo ở thời kỳ mang thai sớm để
chuẩn bị cho "những lúc cơ thể mẹ bị đói" và có thể cân bằng q trình giáng hóa
chất béo xảy ra ở giai đoạn muộn của thai kỳ. Khả năng insulin thúc đẩy sử dụng
glucose ở cơ thể mẹ bị giảm do thu nhận glucose vào các mô của mẹ sau khi ăn bị
chậm lại, tạo cơ hội thuận lợi để chuyển carbonhydrat tiêu hóa được cho thai nhi.
Như vậy hiện tượng kháng insulin ở mẹ tạo thuận lợi cho những nhu cầu cấp thiết
của cả cơ thể mẹ, đặc biệt là cơ thể con. Đây là một đáp ứng sinh lý [22], [31].
1.3.1.3 Nồng độ glucose máu khi đói thấp
Đây cũng là một đặc điểm của người bình thường khi mang thai. Vào ba tháng
cuối của thai kỳ, nồng độ glucose máu lúc đói (thường là qua đêm, sau ăn khoảng 8
đến 10 giờ) của cơ thể mẹ thấp hơn so với người bình thường từ 10 - 20mg/dl (0,55
- 11 mmol/l). Nồng độ glucose máu trung bình lúc đói của người mẹ thường là 3,6 ±
0,5 mmol/l [31]. Hiện tượng này có thể kéo dài ít nhất 4 giờ, ở người khơng mang
thai khơng có hiện tượng này [31], [38].
1.3.2 Chuyển hóa lipid
Chuyển hố lipid ở thai phụ bình thường có 2 thay đổi đáng lưu ý là:


11

-

Tăng thuỷ phân lipid và tăng tạo thể ceton

-

Tăng nồng độ triglycerid

Khi mang thai, nồng độ tryglycerid tăng gấp 2-4 lần, nồng độ cholesterol toàn
phần cũng tăng thêm 25- 50% [43]. Vào giữa của thời kỳ mang thai, nồng độ LDLC tăng lên 50% và HDL-C cũng tăng lên 30%, đến 3 tháng cuối của thời kỳ mang
thai thì nồng độ các thành phần này giảm nhẹ. Vào cuối thời kỳ mang thai, nồng độ
triglycerid và VLDL có tương quan thuận với nồng độ estradiol và insulin của
người mẹ [55]. Hiện tượng tăng triglycerid là sự kết hợp của cả 3 yếu tố gồm [31]:
+ Tăng nồng độ acid béo tự do và insulin máu đã làm tăng tổng hợp triglycerid
ở gan
+ Ăn nhiều do hạ glucose máu làm tăng khả năng nhận chylomicron từ ruột.
+ Giảm hoạt động lipoprotein lipase ở mô mỡ.
Tăng nồng độ một số acid béo tự do vào cuối thời kỳ mang thai có thể dẫn đến
giảm nhạy cảm với insulin. Nồng độ acid béo tự do góp phần tạo thai to, nhất là mơ
mỡ của thai. Knopp và cộng sự nhận thấy rằng cân nặng trẻ sinh ra có mối tương
quan thuận với nồng độ acid béo tự do và nồng độ triglycerid, cả hai chất này qua
nhau thai dễ dàng vào ba tháng cuối của thai kỳ [55].
1.3.3 Chuyển hóa protein
Mặc dù glucose là nguồn năng lượng cho thai và nhau thai nhưng tổng dự trữ
glucose và glycogen ở thai và nhau thai không đáng kể. Protein là nguồn cung cấp
năng lượng chủ yếu cho sự phát triển của thai và nhau thai. Cả mẹ và thai đều tăng
giữ nitrogen. Điều này làm giảm mạnh một cách có ý nghĩa nồng độ acid amin lúc
đói của cơ thể mẹ. Sự thay đổi sớm chuyển hố acid amin lúc đói ở thai phụ so với
người khơng mang thai giải thích tình trạng mau đói hay gặp ở thai phụ. Ngoài ra,
nồng độ acid amin (như serine) tương quan chặt chẽ với sự phát triển của thai nhi cả
giai đoạn đầu và cuối. Thai nhỏ hơn so với tuổi thai thường gặp ở những bà mẹ có
nồng độ acid amin giảm nhiều. Thai phụ có sự giảm nồng độ nitrogen, giảm tổng

12

hợp và bài xuất nitrogen. Các acid amin đi từ mẹ sang thai qua nhau thai theo cơ
chế tích cực, chủ động, cần năng lượng và cần các acid amin vận chuyển [31], [38],
[43].
1.4 BỆNH SINH CỦA ĐTĐTK
Mang thai là yếu tố thuận lợi thúc đẩy sự xuất hiện các rối loạn điều hồ đường
máu do tăng tình trạng kháng insulin. ĐTĐTK có thể xảy ra khi tình trạng kháng
insulin sinh lý này tăng kịch phát và cùng xuất hiện song song sự thiếu hụt insulin
tương đối.
Sinh lý bệnh của ĐTĐTK tương tự như sinh lý bệnh của ĐTĐ typ 2, bao gồm
kháng insulin và bất thường về tiết insulin.
1.4.1 Hiện tượng kháng insulin
Thai kỳ được xem như một cơ địa ĐTĐ vì mang thai làm giảm nhạy cảm của
mơ với insulin, hay làm tăng liều insulin cần dùng ở đối tượng đã có ĐTĐ trước đó.
Những biến đổi của chuyển hoá glucose và tác dụng của insulin được phục hồi
nhanh chóng trong giai đoạn hậu sản. Nghiên cứu sử dụng kỹ thuật kẹp glucose
(theo dõi thay đổi nồng độ insulin máu trong khi glucose máu được giữ không đổi)
nhận thấy đáp ứng của mô với insulin giảm gần 80% trong thai kỳ bình thường [38].
Hiện tượng kháng insulin là do nhau thai tiết ra các hormon như lactogen, estrogen,
progesteron... là các hormon vừa kích thích tiết insulin lại vừa có tác dụng đối
kháng insulin.
1.4.2 Bài tiết các hormon trong thời gian mang thai.
Sản xuất các hormon có khuynh hướng tăng trong thời gian mang thai và phần
lớn các hormon này đều góp phần kháng insulin và gây rối loạn chức năng tế bào
beta của tụy.
Ở nửa đầu của thai kỳ (trước 20 tuần), chuyển hoá glucose ở mẹ bị ảnh hưởng
bởi nồng độ estrogen và progesteron tăng cao gây tăng sinh tế bào tụy và tăng tiết

13

insulin kéo theo tăng dự trữ glycogen ở mô, giảm tạo glucose ở gan, tăng sử dụng
glucose ở ngoại vi và giảm đường huyết đói.
Thai là ngun nhân của tình trạng mau đói. Thai là một cơ thể sử dụng glucose
liên tục. Nhu cầu này không bị hạn chế bởi ngưỡng đường huyết của cơ thể mẹ.
Insulin và glucagon không thể qua rau thai trong khi glucose lại vào thai rất dễ dàng
nhờ một cơ chế khuếch tán tích cực. Nhu cầu tiêu thụ glucose trung bình của thai
6mg/kg/phút, gấp 2 đến 3 lần nhu cầu tiêu thụ glucose ở người lớn. Do insulin mẹ
không qua thai được nên từ tuần thứ 12, các tế bào tiểu đảo thai bắt đầu sản xuất
insulin, hormon này còn là một yếu tố tăng trưởng của thai.
Cùng với glucose, acid amin cũng qua nhau thai bằng một cơ chế vận chuyển
chủ động. Các acid này là nguyên liệu tổng hợp protein thai và cũng được oxy hoá
một phần để tạo năng lượng. Cũng như đường huyết, thai sử dụng acid amin trong
cơ thể mẹ làm nồng độ acid amin trong máu mẹ giảm, và cơ chất quan trọng cho
quá trình tân tạo đường (đặc biệt là alanin) giảm. Do đó đường huyết cơ thể mẹ
giảm. Tình trạng pha lỗng glucose do tăng thể tích dịch cũng góp phần làm giảm
đường huyết glucose máu giảm dẫn đến insulin máu giảm, kết quả là có tình trạng
ly giải mỡ và tăng ceton máu. Do thể ceton qua thai dễ dàng nên ceton máu mẹ tăng
thì ceton trong máu thai cũng tăng. Thai (tế bào gan, tế bào não...) có thể sử dụng
ceton như một cơ chất để tạo năng lượng. Tuy nhiên sử dụng ceton có thể có ảnh
hưởng xấu đến sự phát triển tâm thần kinh của trẻ sau này.
Trong nửa sau của thai kỳ các hormon: HPL (Human placental lactogen) hay
còn gọi là HCS (Human chorionic somatomamotropin), progesteron, prolactin,
cortisol và glucagon tăng làm tăng hiện tượng kháng insulin, giảm dự trữ glycogen
ở gan và tăng tạo glucose ở gan. Sự kết hợp 2 hiện tượng kháng insulin và thiếu hụt
insulin tương đối trên dẫn tới thai phụ có xu hướng bị ĐTĐTK ở nửa sau thai kỳ.
ĐTĐTK thường xuất hiện vào khoảng tuần thứ 24 của thai kỳ, khi mà nhau thai sản

xuất một lượng đủ lớn các hormon gây kháng insulin.


14

1.4.3 Các giai đoạn thai kỳ và ảnh hưởng của tăng glucose máu lên sự phát
triển của thai nhi
Một thai kỳ bình thường kéo dài 9 tháng (40 tuần). Thai kỳ chia 3 giai đoạn,
mỗi giai đoạn kéo dài 3 tháng [20], [38]
- Ba tháng đầu thai kỳ: Sự điều hồ glucose trong giai đoạn đầu thai kỳ có ý
nghĩa to lớn đối với sự hình thành và đóng của ống thần kinh. Tăng glucose máu
nặng có thể gây các dị tật như: ống thần kinh hở, sọ nhỏ, phù màng ngoài tim.
Ngoài ra tăng glucose máu cùng với tăng ceton máu còn gây ra nhiều dị tật bẩm
sinh khác trong 3 tháng đầu thai kỳ. Vì vậy cần kiểm tra glucose máu cho những
thai phụ có nguy cơ cao bị ĐTĐTK ngay từ lần khám thai đầu tiên trong giai đoạn
này [38].
- Ba tháng giữa: Đây là giai đoạn tất cả các tế bào não có mặt trong suốt cuộc
đời đều được hình thành. Giả thiết cho rằng tăng ceton máu trong thai kỳ gây giảm
trí thơng minh của trẻ đã có nhiều tranh cãi. Thực ra các tế bào não của thai nhi
cũng như của người trưởng thành sử dụng ceton làm năng lượng oxy hoá. Trong
trường hợp tăng ceton máu do đói hoặc toan ceton do ĐTĐ đều có thể làm giảm
hình thành pyrimidin trong não thai chuột. Qua quan sát trên, người ta thấy rằng nếu
số lượng tế bào não và hoạt động trí tuệ có tương quan với nhau thì tăng ceton máu
có ảnh hưởng tới trí tuệ của trẻ [53].
- Ba tháng cuối thai kỳ: Tăng glucose máu vào giai đoạn này không gây các dị
tật bẩm sinh cho thai nhưng lại gây thai to. Vì tăng glucose máu mẹ làm glucose
máu thai tăng, kích thích tụy của thai sản xuất insulin làm phát triển nhanh các tế
bào mỡ, cơ. Việc phát hiện ra hiện tượng quá sản của tiểu đảo tụy, tăng khối lượng
của các tổ chức nhạy cảm với insulin ở những thai to của bà mẹ bị ĐTĐTK đã
chứng minh giả thuyết tăng glucose máu gây tăng tiết insulin của Pedersen [38].

15

1.5 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ
Trên thế giới, có rất nhiều nghiên cứu được tiến hành nhằm đánh giá các yếu tố
nguy cơ của ĐTĐTK. Một số yếu tố nguy cơ liên quan đến ĐTĐTK đã được ghi
nhận, bao gồm:
-

Tiền căn gia đình bị ĐTĐ, đặc biệt thế hệ thứ nhất

-

Béo phì trước khi mang thai

-

Tuổi ≥25

-

Tiền căn sanh con to ≥4000 gam

-

Tiền căn bản thân bị bất thường dung nạp glucose

-

Tiền căn thai lưu trước đó khơng rõ lý do hoặc sanh con dị tật

-

Xuất hiện glucose niệu trong lần khám đầu tiên

-

Hội chứng buồng trứng đa nang

-

Đang sử dụng glucocorticoid

-

Thuộc những chủng tộc thuộc nguy cơ cao bị ĐTĐ týp 2 (người Mỹ gốc Tây
Ban Nha, người Mỹ gốc Phi, Người Mỹ bản địa, người Nam Á hoặc Đông
Nam Á, người dân Thái Bình Dương).

Một tổng quan hệ thống chương trình đánh giá sức khỏe do Anh công bố 2002,
thu nhận 135 nghiên cứu trên thế giới. Sau khi phân tích, tổng quan này kết luận các
yếu tố sau tăng nguy cơ ĐTĐTK: béo phì, mẹ lớn tuổi, tiền căn gia đình có ĐTĐ,
tăng cân nhanh ở tuổi thiếu niên, và hút thuốc lá trong thai kỳ [47].
Năm 2003, sau khi tổng quan được công bố, nghiên cứu tiến cứu của tác giả
Ostlund tiến hành tầm soát đại trà trên 3616 thai phụ Thụy Điển, báo cáo yếu tố
nguy cơ có liên quan mạnh nhất với ĐTĐTK là tiền căn ĐTĐTK trong những thai
kỳ trước. Ngoài ra, tác giả cũng ghi nhận các yếu tố nguy cơ khác như tiền căn gia
đình bị ĐTĐ, cân nặng ≥90kg, chỉ số khối cơ thể ≥30kg/m², và tuổi mẹ ≥25 [50].

16

Nghiên cứu đoàn hệ của tác giả Doherty năm 2006 đánh giá sự ảnh hưởng của
béo phì lên các kết cục thai kỳ , đưa ra kết luận béo phì trước khi mang thai là một
yếu tố nguy cơ của ĐTĐTK (chứng cứ mức độ II) [46].
Tác giả Schytte tiến hành một số nghiên cứu hồi cứu năm 2004 tại Đan Mạch ,
ghi nhận yếu tố có liên quan đến ĐTTĐTK là chỉ số khối cơ thể trước mang thai ≥
27 kg/m², và tuổi mẹ ≥35. Tác giả kết luận khơng một yếu tố nguy cơ đơn độc nào
có thể xem là yếu tố dự đoán ĐTĐTK tốt nhất. Tuy nhiên, sự hiện diện glucose
trong nước tiểu có khả năng dự báo ĐTĐTK mạnh nhất [56].
Chủng tộc cũng được xem là một yếu tố nguy cơ của ĐTĐTK. Tần suất
ĐTĐTK thay đổi giữa các nhóm chủng tộc khác nhau. Ở Mỹ, tần suất ĐTĐTK ở
phụ nữ da đen, người Mỹ gốc Tây Ban Nha, thổ dân, châu Á cao hơn so với phụ nữ
da trắng [73], [59], [103]. Tại Úc, phụ nữ có nguồn gốc Trung Quốc hoặc Ấn Độ có
tần suất ĐTĐTK cao hơn phụ nữ có nguồn gốc từ Châu Âu hay Bắc Phi [70]. Cũng
tại quốc gia này, tần suất bệnh ở phụ nữ có nguồn gốc bản địa cao hơn so với nhóm
phụ nữ nguồn gốc khác [83]. Tại châu Âu, bệnh phổ biến hơn trong nhóm phụ nữ
nguồn gốc châu Á so với phụ nữ nguồn gốc Châu Âu [75]. Đa số các nghiên cứu
đều ghi nhận tần suất ĐTĐ khá cao ở các phụ nữ có nguồn gốc châu Á, đặc biệt là
Nam Á.
Theo hội nghị quốc tế ĐTĐTK lần thứ 5 năm 2005, nhóm phụ nữ có 1 hay
nhiều yếu tố sau đây được xem là có nguy cơ cao, cần được tầm sốt ĐTĐTTK
sớm:
-

Béo phì nặng

-

Tiền căn gia đình có ĐTĐ nhóm 2

-

Tiền căn ĐTĐTK hay sanh con to.

-

Rối loạn chuyển hóa glucose, hoặc có hiện diện glucose trong nước tiểu.

-

Được chẩn đoán hội chứng buồng trứng đa nang.