Các vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện và tình hình kháng thuốc tại khoa hồi sức tích cực – chống độc, bệnh viện đa khoa tỉnh đăklăk từ 10 2015 đến 04 2016

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

‫٭٭٭٭٭٭٭٭٭٭٭٭‬

H’ NƢƠNG NIÊ

CÁC VI KHUẨN GÂY VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN
VÀ TÌNH HÌNH KHÁNG THUỐC TẠI
KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC – CHỐNG ĐỘC,
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH ĐĂKLĂK
TỪ 10/2015 ĐẾN 04/2016

Chuyên ngành: VI SINH Y HỌC
Mã số: 60720115
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS. BS. HỒNG TIẾN MỸ
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2016

.


.

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết quả
trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai cơng bố trong bất kỳ cơng
trình nào khác

H’ Nƣơng Niê

.


.

i
.


.

MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các bảng, hình, sơ đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..................................................................5
1.1

Một số khái niệm cơ bản về viêm phổi bệnh viện ........................................ 5

1.2

Các vi khuẩn Gram âm .............................................................................. 6

1.3

Các cầu khuẩn Gram dương ....................................................................... 9

1.4

Kháng sinh và cơ chế kháng kháng sinh ................................................... 11

1.5

Các tác nhân gây viêm phổi bệnh viện ...................................................... 17

1.6 Một số đặc điểm địa lý, kinh tế chính trị và xã hội của địa điểm nghiên
cứu…………….. ............................................................................................... 25
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................26
2.1

Thiết kế nghiên cứu.................................................................................. 26

2.2

Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 26

2.3

Phương pháp chọn mẫu ............................................................................ 26

2.4

Cách lấy mẫu ........................................................................................... 26

2.5

Phương pháp tiến hành ............................................................................. 27

2.6

Thu thập dữ liệu và xử lý kết quả .............................................................. 38

2.7

Vấn đề Y đức ........................................................................................... 38
i
.


.

CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..............................................................39
3.1
Đặc điểm dịch tễ của mẫu nghiên cứu ................................................ 39
3.1.1 Nhóm tuổi ...................................................................................................39
3.1.2 Giới ..............................................................................................................40
3.1.3 Dân tộc ..........................................................................................................40
3.2
3.2.1

3.2.2
3.2.3
3.2.4
3.2.5

Đặc điểm các loại vi khuẩn gây VPBV phân lập đƣợc ....................... 41
Phân bố theo nhóm vi khuẩn .......................................................................41
Sự phân bố của nhóm vi khuẩn Gram âm gây VPBV .................................42
Sự phân bố của các vi khuẩn Gram dương ..................................................44
Các vi khuẩn gây VPBV phân lập được ......................................................45
Sự phân bố của 5 vi khuẩn gây VPBV thường gặp .....................................46

3.3
3.3.1
3.3.2
3.3.3
3.3.4
3.3.5
3.3.6

Đặc điểm đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn thƣờng gặp ............ 47
Đề kháng kháng sinh của Klebsiella pneumoniae .......................................47
Đề kháng kháng sinh của Acinetobacter baumannii ...................................48
Đề kháng kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa .................................49
Đề kháng kháng sinh của Staphylococcus aureus .......................................50
Đề kháng kháng sinh của Streptococcus pneumoniae .................................51
Đề kháng kháng sinh của Klebsiella pneumoniae sinh ESBL ....................52

CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN .......................................................................................53
4.1

4.1.1
4.1.2
4.1.3

Đặc điểm dịch tễ của mẫu nghiên cứu ............................................... 53
Nhóm tuổi ....................................................................................................53
Giới ..............................................................................................................54
Dân tộc .........................................................................................................55

4.2
4.2.1
4.2.2

Các vi khuẩn gây VPBV phân lập đƣợc ............................................ 55
Nhóm trực khuẩn Gram âm .........................................................................56
Nhóm cầu khuẩn Gram dương ....................................................................59

4.3
4.3.1
4.3.2

Tình trạng đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây VPBV ............ 60
Đề kháng kháng kháng sinh của các vi khuẩn Gram âm.............................60
Đề kháng kháng sinh của vi khuẩn Gram dương ........................................64

KẾT LUẬN ..............................................................................................................67
KIẾN NGHỊ .............................................................................................................70
TÀI LIỆU THAM KHẢO ..........................................................................................
ii
.

.

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ATCC

American Type culture collection

AFB

Acid - Fast Bacilii

BN

Bệnh nhân

BV

Bệnh viện

CDC

Center for Disease Control and Prevention.
(Trung tâm kiểm soát bệnh tật của- Hoa Kỳ)

CLSI

Clinical and laboratory standards Institute
(Viện Tiêu chuẩn Lâm sàng và Xét nghiệm)

CFU

Colony Forming Unit (đơn vị khuẩn lạc)

COPD

Chronic obstructive pulmonary disease
(Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính)

HAP

Hospital acquired pneumonia

HSTC - CĐ Hồi sức tích cực – chống độc
ICU

Intensive care units (Đơn vị chăm sóc đặc biệt)

KS

Kháng sinh

KSĐ

Kháng sinh đồ

MRSA

Tụ cầu vàng kháng methicillin

NNIS

National Nosocomial Infection Surveillance System
(Hệ thống giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện quốc gia của Hoa Kì)

OUCRU

Oxford University Clinical Research Unit
( Đơn vị Nghiên cứu Lâm sàng ĐH Oxford)

VAP

Ventilation asscociated pneumonia

VK

Vi khuẩn

VPBV

Viêm phổi bệnh viện

VPTM

Viêm phổi thở máy

iii
.

.

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Phân bố mẫu nghiên cứu theo nhóm tuổi .................................... 39
Biểu đồ 3.2 Phân bố mẫu nghiên cứu theo giới tính ...................................... 40
Biểu đồ 3.3 Phân bố mẫu nghiên cứu theo dân tộc ........................................ 40
Biểu đồ 3.4 Phân bố theo nhóm vi khuẩn ...................................................... 41
Biểu đồ 3.5 Phân loại trực khuẩn đường ruột và trực khuẩn không lên men. 42
Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ các trực khuẩn đường ruột ................................................ 43
Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ các vi khuẩn không lên men .............................................. 43
Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ Klebsiella pneumoniae sinh ESBL. .................................. 44
Biểu đồ 3.9 Tỷ lệ các vi khuẩn Gram dương ................................................. 44
Biểu đồ 3.10 Tỷ lệ 5 loại vi khuẩn thường gặp.............................................. 46
Biểu đồ 3.11 Tỷ lệ đề kháng kháng kháng sinh của Klebsiella pneumoniae . 47
Biểu đồ 3.12 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của A. baumannii ........................... 48
Biểu đồ 3.13 Tỷ lệ kháng kháng sinh của P. aeruginosa ............................... 49
Biểu đồ 3.14 Tỷ lệ kháng kháng sinh của S. aureus ....................................... 50
Biểu đồ 3.15 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của S. pneumoniae ......................... 51
Biểu đồ 3.16 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của Klebsiella pneumoniae ESBL(+)
và Klebsiella pneumoniae ESBL(-) . .............................................................. 52

iv
.


.

DANH MỤC BẢNG, HÌNH, SƠ ĐỒ
Bảng 1.1 Thang điểm bartlett dùng đánh giá mẫu bệnh phẩm đường hô hấp 29

Bảng 1.2 Đọc kết quả cấy đàm định lượng ..................................................... 30
Bảng 3.1 Tỷ lệ các loại vi khuẩn gây VPBV phân lập được. ......................... 45
Bảng 4.1 So sánh tuổi của mẫu nghiên cứu so với các nghiên cứu khác ....... 53
Bảng 4.2 So sánh sự phân bố về giới so với nghiên cứu khác........................ 54
Bảng 4.3 so sánh các vi khuẩn gây VPBV với các nghiên cứu khác ............ 55
Hình 2.1 Bộ định danh API 20Strep .............................................................. 34
Hình 2.2 Bộ định danh API 20NE ................................................................. 34
Hình 2.3 Bộ định danh API 20E ..................................................................... 34
Sơ đồ 2.1 Định danh trực khuẩn Gram âm ..................................................... 31
Sơ đồ 2.2 Định danh Staphylococci ................................................................ 32
Sơ đồ 2.3 Quy trình định danh Streptococci ................................................... 33

.


1
.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi bệnh viện (VPBV) thực sự là một vấn đề sức khỏe nghiêm
trọng và là gánh nặng rất lớn về chi phí điều trị vì đa số VPBV là do các vi
khuẩn (VK) kháng thuốc. VPBV làm tăng thời gian nằm viện, tăng sử dụng
kháng sinh và tăng chi phí điều trị [29]. Viêm phổi bệnh viện là nhiễm khuẩn
đứng hàng thứ hai ở bệnh nhân nằm viện và viêm phổi thở máy là nhiễm
khuẩn thường gặp ở các đơn vị chăm sóc tích cực.
Tại Châu Á cũng như tại Việt Nam, tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện
cũng rất đáng lo ngại do vi khuẩn ngày càng đề kháng với nhiều kháng sinh
đặc biệt là các tác nhân Acinetobacter spp và Pseudomonas aeruginosa từ
20-50% nhất là tại những bệnh viện lớn. Tại Mỹ, tần số VPBV trung bình từ
5- 10 trường hợp trong 1000 trường hợp nhâ ̣p viê ̣n. Bệnh nhân VPTM tăng

gấp 6- 20 lần so với bệnh nhân khơng có thơng khí cơ học. Đối với bệnh nhân
nằm ICU, VPBV chiếm 25% trong số các nhiễm khuẩn BV, trong đó VPTM
chiếm khoảng 9- 27 % .Tốn kém điều trị trên 40.000 USD/ BN. Tỉ lệ chết 3350% , tỉ lệ chết cao có liên quan đến nhiễm trùng huyết [33], [71]. Nhiễm
trùng bê ̣nh viê ̣n ta ̣i các bê ̣nh viê ̣n Châu á từ 4-43%, trong đó 45-65% là nhiễm
trùng hô hấp dưới, và cao hơn tại ICU. Tử vong do VPBV bao gồm viêm phổi
thở máy (VPTM) từ 25-54% [68].
Tại Việt Nam, nghiên cứu năm 2000 ở khoa săn sóc đặc biệt của bệnh
viện Chợ rẫy, tỷ lệ VPBV này là 27,3 % [15], năm 2009 là 20%[19]
Trong khoảng 10 năm qua, tỷ lệ các ca nhiễm khuẩn gây ra bởi các vi
khuẩn Gram âm ngày càng nhiều. Tình trạng nhiễm khuẩn gây ra bởi những
căn nguyên này ngày càng là vấn đề nghiêm trọng ở những cơ sở điều trị nội
trú, đặc biệt là ở các khoa điều trị tích cực. Những căn nguyên chủ yếu được
phân lập là Pseudomonas aeruginosa đa kháng, các chủng Enterobacteria-

.


2
.

ceae sinh beta-lactamase phổ rộng, sinh carbapenemase và Acinetobacter
baumannii kháng carbapenem [32], [63], [66]. Do đó, tình hình kháng kháng
sinh hiện nay được coi là vấn đề tồn cầu, có xu hướng tăng và rất khó kiểm
sốt.
Việt Nam là một trong những quốc gia có nhiều vi khuẩn gây bệnh
thường gặp đề kháng nhiều loại kháng sinh với tỷ lệ cao do việc sử dụng
kháng sinh không hợp lý. Nhiều cơng trình nghiên cứu trên thế giới và tại
Việt Nam cho vi khuẩn đa kháng kháng sinh ngày càng gia tăng nhanh chóng,
đặc biệt tại ICU, gây khó khăn trong điều trị và gia tăng tỷ lệ tử vong. Tác
nhân gây bệnh thay đổi tùy bệnh viện, ngay cả trong cùng một bệnh viện tác

nhân gây bệnh cũng thay đổi tùy khoa phòng, thay đổi tùy theo từng giai đoạn
nghiên cứu. Do đó cần có những khảo sát thường xuyên những đặc điểm Vi
sinh tại các khoa phòng cũng như xu hướng đề kháng kháng sinh để từ đó có
những biện pháp điều trị hợp lý VPBV. Hơn nữa, tại khoa HSTC - CĐ, bệnh
viện đa khoa tỉnh Đăklăk vẫn chưa có một nghiên cứu nào thật đầy đủ về đề
kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây VPBV để có phác đồ điều trị kháng
sinh thích hợp, giúp kiểm soát và làm giảm tỷ lệ kháng thuốc của các vi khuẩn
này, đồng thời nâng cao khả năng điều trị thành công viêm phổi bệnh viện.
Từ những vấn đề nêu trên, chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài: “ Các vi
khuẩn gây viêm phổi bệnh viện và tình hình kháng thuốc tại khoa hồi sức
tích cực - chống độc, bệnh viện đa khoa
04/2016”.

.

tỉnh Đăklăk từ 10/2015

-


3
.

.


4
.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1. Xác định tỷ lệ các vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện tại khoa
HSTC – CĐ, bệnh viện đa khoa tỉnh Đăklăk từ 10/2015 –
04/2016.
2. Xác định tỷ lệ đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn thường gặp
gây viêm phổi bệnh viện.
3. Xác định tỷ lệ Klebsiella pneumoniae gây viêm phổi bệnh viện
sinh men beta - lactamase phổ rộng (ESBL).

.


5
.

CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Một số khái niệm cơ bản về viêm phổi bệnh viện
1.1.1 Định nghĩa [44]
Viêm phổi là tình trạng nhiễm khuẩn nhu mơ phổi do các tác nhân vi
sinh vật gây ra, về phương diện mơ học đặc trưng bởi sự tích tụ của các bạch
cầu đa nhân trung tính trong các tiểu phế quản, phế nang, mô kẽ.
Viêm phổi bệnh viện (HAP) là viêm phổi xảy ra sau 48 giờ nhập viên
mà trước đó phổi bình thường .
Viêm phổi kết hợp thở máy (VAP) là viêm phổi xảy ra sau 48-72 giờ
sau đặt nội khí quản hay thở máy. Những bệnh nhân cần đặt nội khí quản sau
khi bị VPBV nặng thì cũng cần điều trị như VPTM.
1.1.2 Chẩn đoán
1.1.2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng:
• Tổn thương mới hay tiến triển trên X - quang ngực ≥ 48 giờ nhâ ̣p viê ̣n và it́
nhất 2 tiêu chuẩn sau:
• Đàm mủ

• Thân nhiệt > 38,5oC hay < 35oC
• Ba ̣ch cầu máu > 12.000/mm3 hay < 1.500 / mm3.
• Giảm PaO2

.


6
.

1.1.2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán vi sinh
Cấy đinh
̣ lươ ̣ng đàm đường hơ hấp dưới dương tính:
- Nồng độ vi khuẩn/ml đàm: ≥ 107 Vi khuẩn/ml
- Nồng độ vi khuẩn/ml dịch rửa phế quản: ≥ 104 Vi khuẩn/ml
Hoă ̣c phân lâ ̣p vi khuẩ n từ cấ y máu hay dich
̣ màng phổi.
1.2 Các vi khuẩn Gram âm [5]
1.2.1 Vi khuẩn E. coli
E. coli thuộc họ vi khuẩn đường ruột (Enterobacterriaceae), là tác nhân
vi khuẩn quan trọng trong các nhiễm khuẩn ở nhiều cơ quan trong đó có
VPBV.
Khả năng gây bệnh: tiêu chảy, nhiễm khuẩn đường tiết niệu, nhiễm
khuẩn huyết, viêm phổi, viêm màng não…
Tại Việt Nam, các vi khuẩn Gram âm như E. coli đứng thứ hai trong số
các vi khuẩn kháng thuốc do có khả năng sinh ESBL. Đặc biệt là vi khuẩn E.
coli chứa men NDM -1, từng gây các vụ dịch trước đây ở Thụy Điển, Đức với
tỷ lệ tử vong khá cao. Các nhà khoa học gọi các chủng E. Coli này là ― siêu vi
khuẩn’’ do kháng nhiều loại kháng sinh.
1.2.2 Vi khuẩn Klebsiella

Chi Klebsiella thuộc bộ Klebsiellae, thuộc họ vi khuẩn đường ruột do
nhà vi sinh học người Đức - Edwin Klebs tìm ra năm 1980. Vi khuẩn Klebsiella pneumoniae là loài vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện, thường gây
bệnh nhất ở những bệnh nhân nằm viện kéo dài, là căn nguyên vi khuẩn gây
nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới ở những bệnh nhân nằm viện có thiếu hụt
miễn dịch như trẻ nhỏ, người có tuổi, những người bị bệnh đường hơ hấp.

.


7
.

Nhiễm khuẩn do Klebsiella spp trong cộng đồng thường liên quan tới những
người miễn dịch kém gặp trong nhiễm khuẩn hơ hấp cấp tính, nhiễm khuẩn
tiết niệu, nhiễm khuẩn huyết…
Sử dụng kháng sinh rộng rãi trong các bệnh nhân nằm viện đã dẫn đến
khả năng gia tăng các chủng Klebsiella spp mang gen đề kháng kháng sinh
đặc biệt là các chủng có men β-lactamase phổ rộng đề kháng cao với nhiều
loại kháng sinh.
1.2.3 Vi khuẩn Pseudomonas aeruginosa ( Trực khuẩn mủ xanh)
Pseudomonas aeruginosa được tìm thấy trong đất, nước, hệ vi sinh vật
trên da và các môi trường nhân tạo. Vi khuẩn khơng chỉ phát triển trong mơi
trường khơng khí bình thường, mà cịn có thể sống trong mơi trường có ít khí
oxy, do đó có thể cư trú trong nhiều môi trường tự nhiên và nhân tạo. Vi
khuẩn này phát triển bằng rất nhiều các hợp chất hữu cơ: trong cơ thể, nhờ
khả năng thích ứng vi khuẩn cho nên nó lây nhiễm và phá hủy các mơ của
người bị suy giảm hệ miễn dịch. Triệu chứng chung của việc lây nhiễm thông
thường là gây ra viêm nhiễm và nhiễm trùng huyết. Nếu vi khuẩn xâm nhập
vào các cơ quan thiết yếu của cơ thể như phổi, đường tiết niệu và thận sẽ gây
ra những tử vong cao; Bởi vì vi khuẩn này phát triển tốt trên các bề mặt niêm

mạc bên trong cơ thể. Bên cạnh đó, vi khuẩn này cũng được phát hiện trên các
dụng cụ y khoa gây ra nhiễm khuẩn bệnh viện.
P. aeruginosa được báo cáo ở nhiều nơi trên thế giới như là chủng vi
khuẩn mang nhiều cơ chế đề kháng kháng sinh nhất. Phổ biến nhất là cơ chế
tiết enzyme beta-lactamase. Tỷ lệ kháng của P. aeruginosa với các kháng sinh
là một vấn đề nghiêm trọng trên toàn cầu [66]. Điều đáng lo ngại hơn, phần
lớn những bệnh nhân bị nhiễm khuẩn bởi P.aeruginosa là các bệnh nhân bị
bệnh mạn tính, bệnh hệ thống, bệnh các tổ chức liên kết. Các bệnh nhân này

.


8
.

thường phải gánh chịu các đợt viêm phổi tái diễn nhiều lần và căn nguyên
thường là P. aeruginosa. Việc điều trị với các bệnh nhân này thường là phối
hợp các thuốc khí dung ức chế miễn dịch cùng với kháng sinh phổ rộng phối
hợp.
1.2.4 Vi khuẩn Acinetobacter baumannii
Acinetobacter là những vi khuẩn không lên men đường. Tại Việt Nam,
trong những năm gần đây vi khuẩn Acinetobacter là một trong những vi
khuẩn hàng đầu gây nhiễm khuẩn ở người.
A.baumannii là những vi khuẩn được tìm thấy phổ biến trong đất, nước
và môi trường. Chúng cũng dễ dàng phân lập từ da, họng và nhiều dịch tiết
của người khỏe mạnh. Các loài vi khuẩn Acinetobacter đóng vai trị quan
trọng trong nhiễm khuẩn cơ hội và nhiễm khuẩn bệnh viện.
Khả năng gây bệnh: viêm phổi ( đặc biệt trên bệnh nhân đặt nội khí
quản, thở máy), nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn da/vết thương, viêm nội
tâm mạc, viêm cơ tim... các chủng vi khuẩn này có khả năng tồn tại lâu dài

ngồi mơi trường tự nhiên và có thể bám chắc và lâu dài vào bề mặt của các
dụng cụ sinh hoạt và y tế làm tăng nguy cơ lây lan, khả năng gây bệnh đặc
biệt là gây ra những vụ dịch nhiễm khuẩn bệnh viện kéo dài nguy hiểm [47],
[66], [67].
1.2.5 Vi khuẩn Stenotrophomonas maltophilia
S. maltophilia hiện diện khắp nơi trong môi trường: đất, nước, động
vật..Ở bệnh viện S. maltophilia được tìm thấy trong nước, vòi nước, hệ thống
lọc và các thiết bị và dụng cụ y khoa. Do đó, sự lan truyền nhiễm khuẩn do S.
maltophilia trong bệnh viện thường do các dung dịch khử khuẩn bị nhiễm, hệ
thống nước bệnh viện bị nhiễm.

.


9
.

S. maltophilia ngày càng được công nhận là một nguyên nhân quan
trọng của nhiễm khuẩn bệnh viện. Nhiễm khuẩn xảy ra chủ yếu ở bệnh nhân
suy giảm miễn dịch.
Các yếu tố thuận lợi:
- Nằm viện kéo dài chủ yếu ở phòng bệnh nặng hay HSTC.
- Dùng kháng sinh phổ rộng.
- Bệnh lý ác tính, đặc biệt khi có suy giảm miễn dịch.
- Tổn thương hàng rào da, niêm mạc do dụng cụ đặt nội khí quản, mở khí
quản, đặt thơng tiểu...
Khả năng gây bệnh: gây nhiều loại nhiễm khuẩn từ nông đến sâu và nhiễm
khuẩn lan tỏa, bao gồm nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi, nhiễm khuẩn mô
mềm, viêm màng não...
1.3 Các cầu khuẩn Gram dƣơng [5]

1.3.1 Vi khuẩn Staphylococcus aureus
S. aureus là tác nhân của nhiều nhiễm khuẩn nặng. Coagulase do vi
khuẩn tiết ra làm đông huyết tương và yếu tố góp phần vào cơ chế gây bệnh.
Khả năng gây bệnh: viêm da mụn mủ, viêm phổi, viêm tủy xương, ngộ độc
thức ăn, nhiễm khuẩn huyết, hội chứng sốc nhiễm khuẩn..
MRSA còn là mối đe dọa và thách thức vượt ra ngoài phạm vi bệnh
viện thể hiện qua sử nổi lên của các chủng Staphylococcus aureus kháng methicillin liên quan tới cộng đồng (community associated MRSA hoặc CAMRSA). Đây là những chủng gây ra nhiễm khuẩn cho những bệnh nhân
không có bệnh sử hoặc tiền sử liên quan tới nhập viện hoặc khơng có những
yếu tố nguy cơ rõ ràng cho người lành mang MRSA (tiếp xúc với nhân viên y

.


10
.

tế). Các nhiễm khuẩn gây ra bởi các MRSA thường dựa vào glycopepetide để
điều trị.
1.3.2 Vi khuẩn Streptococcus pneumoniae
S. pneumoniae là cầu khuẩn Gram dương, thường trú ở đường hô hấp
trên của người và có thể gây viêm phổi, viêm xoang, viêm phế quản, nhiễm
khuẩn huyết, viêm màng não...Khoảng 40 – 70% người khỏe mạnh có mang
S. pneumoniae có độc lực nhưng cơ thể không bị bệnh là do màng nhầy của
đường hơ hấp có sức đề kháng rất lớn với S. pneumoniae. Các yếu tố làm
giảm sức đề kháng sẽ tạo điều kiện cho vi khuẩn gây bệnh: những bất thường
ở đường hô hấp, ngộ độc rượu hay thuốc, những bất thường về động lực học
của hệ tuần hoàn như suy tim, phổi ứ nước...
1.3.3 Các cầu khuẩn đƣờng ruột
Không giống như S. aureus, các cầu khuẩn đường ruột không phải là tác
nhân gây bệnh thực sự, chúng là thành viên của vi hệ bình thường đường ruột

của người khỏe mạnh, ngoại trừ các trường hợp nhiễm khuẩn đường tiết niệu
và các nhiễm khuẩn cơ hội ở những bệnh nhân nằm viện. Tác nhân chính gây
bệnh trong nhóm này là E. faecalis, mặc dù vậy nhiễm khuẩn gây ra bởi E.
faecium lại tỏ ra đa kháng nhiều hơn và gây ra những hậu quả lâm sàng
nghiêm trọng hơn. Tất cả các cầu khuẩn đường ruột đều đề kháng với nhóm
cephalosporin đang được sử dụng trên lâm sàng (ngoại trừ trường hợp của E.
faecalis với ceftobiprole) và không nhạy cảm với aminoglycoside. Cho tới
thời điểm hiện tại, không một phác đồ kháng sinh đơn độc nào có khả năng
chống lại Enterococcus hiệu quả, do đó, phác đồ kết hợp giữa các nhóm tác
động vách cùng với kháng sinh nhóm aminoglycoside (thường là gentamicin)
được dùng cho các nhiễm trùng nguy hiểm gây ra bởi tác nhân này. Một điều

.


11
.

đáng lo ngại nữa về Enterococcus là khả năng nhận các gen đề kháng kháng
sinh.
1.4 Kháng sinh và cơ chế kháng kháng sinh [5], [7]
1.4.1

Kháng sinh

Kháng sinh là những chất do vi nấm hoặc vi khuẩn tạo ra, hoặc do bán
tổng hợp, có khi là chất hóa học tổng hợp, mà ngay ở nồng độ thấp đã có khả
năng ức chế hoặc tiêu diệt vi sinh vật một cách đặc hiệu nhưng ít độc hoặc
khơng độc cho cơ thể . Mỗi thuốc kháng sinh chỉ gây rối loạn một phản ứng
sinh học nhất định trong tế bào vi khuẩn. Thuốc kháng sinh có thể tác động

vào các vị trí sau: vách, màng nguyên tương, ribosom trong nguyên tương và
bộ máy di truyền.
1.4.2 Cơ chế tác động của thuốc kháng sinh lên tế bào vi khuẩn
1.4.2.1 Kháng sinh ức chế quá trình tổng hợp vách
Các kháng sinh với cơ chế tác động này có thể làm gẫy các cầu ngang
peptid của khung glycopeptid, hoặc tác động vào giai đoạn đầu hay giai đoạn
cuối của quá trình sinh tổng hợp khung glycopeptid, làm cho vi khuẩn khơng
có vách do đó dễ bị hệ thống miễn dịch của cơ thể tiêu diệt. Các kháng sinh
với cơ chế tác động này thuộc nhóm beta-lactam và các kháng sinh fosfomycin, vancomycin, teicoplanin cũng tác động vào giai đoạn cuối cùng của quá
trình sinh tổng hợp khung glycopetid.
1.4.2.2 Kháng sinh tác động trên màng tế bào vi khuẩn
Kháng sinh có tác dụng gây rối loạn tính thấm của màng tế bào vi
khuẩn làm thoát các thành phần trong tế bào ra ngoài hoặc tác động lên các
phân tử cấu tạo màng tế bào vi khuẩn, làm cho tế bào vi khuẩn không thể tiếp

.


12
.

tục nhân lên được nữa. Các kháng sinh như polimyxin B, tyrocidin….. có cơ
chế tác động này.
1.4.2.3 Kháng sinh ức chế q trình sinh tổng hợp protein
Kháng sinh có tác dụng gây rối loạn sự tổng hợp protein do gắn với các
ribosom ở các tiểu đơn vị 30S hoặc 50S dẫn đến cản trở sự kéo dài của chuỗi
acid amin trong quá trình tổng hợp protein. Kháng sinh tác động theo cơ chế
này có các kháng sinh thuộc nhóm aminoglycosides, chloramphenicol, macrolides, tetracycline….
1.4.2.4 Kháng sinh ức chế sinh tổng hợp acid nucleic
Kháng sinh có tác dụng gây rối loạn sự tổng hợp ARN hoặc ADN của

tế bào vi khuẩn như rifamycin, kháng sinh thuộc nhóm quinolones, novobiocin…..
1.4.2.5 Kháng sinh ức chế quá trình sinh tổng hợp acid folic
Acid folic là một coenzyme đóng vai trị chủ đạo trong nhiều phản ứng
chuyển hóa tạo acid amin, các purin và pyrimidin. Trong quá trình tổng hợp
acid folic, tế bào vi khuẩn cần phải có acid para - aminobenzoic, acid glutamic và nhiều enzyme trong đó có: dihydropteroat synthetase, dihydrofolat reductase. Một số thuốc kháng sinh đã tác động vào quá trình này làm cho các
acid folic khơng được tạo ra, vì vậy nó đã tác động gián tiếp đến q trình
sinh tổng hợp các acid nucleic và protein của tế bào vi khuẩn như sulfamid,
trimethoprim…
1.4.3

Cơ chế đề kháng kháng sinh
Bản chất di truyền của tính đề kháng và các phương thức chuyển tải

gene. Tính đề kháng kháng sinh của vi khuẩn có nguồn gốc ở gene. Các gene
kháng thuốc hiện diện hoặc ở trong nhiễm sắc thể (đề kháng nhiễm sắc thể),

.


13
.

hoặc trong một yếu tố di động như các plasmid, các yếu tố có thể chuyển vị trí
hoặc intergron ( đề kháng ngồi nhiễm sắc thể). Sự đề kháng có thể tự nhiên
hoặc mắc phải.
Các cơ chế đề kháng kháng sinh của vi khuẩn:
1.4.3.1 Ức chế bằng enzyme
Vi khuẩn sản xuất ra enzyme gây phân hủy hoặc làm bất hoạt kháng
sinh. Sự sản xuất enzyme có thể được cảm ứng bởi một yếu tố bên ngoài (một
kháng sinh khác) hoặc bất biến.

 Sự sinh men beta-lactamase:
 Các beta-lactamase là các men do vi khuẩn sinh ra và lây truyền theo
đường nhiễm sắc thể hoặc plasmid. Các men này đề kháng kháng sinh
rất hiệu quả. Chúng làm bất hoạt các thuốc nhóm beta-lactam bằng
cách phá hủy nối amide của vịng beta-lactam. Các trực khuẩn Gram
âm, đặc biệt là trực khuẩn Gram âm đường ruột, sản xuất nhiều loại
men beta-lactamase, được phân thành nhiều nhóm nhỏ, và chúng liên
tục được phát hiện ra các nhóm mới.
 Vào đầu thập niên 1980, các cephalosporins thế hệ thứ 3 được lưu hành
trên thị trường, nhưng sau khi được sử dụng rộng rãi trong điều trị
nhiều bệnh nhiễm khuẩn, các biến đổi nhỏ trong chuỗi gene gốc đã làm
thay đổi đáng kể tính ái lực của các enzyme đối với cơ chất và đã hình
thành một nhóm enzyme Beta-lactamase phổ rộng, hay cịn được gọi là
ESBL (Extend Spectra Beta-Lactamases). Phần lớn các ESBL này từ
phổ TEM-1 và SHV-1. Thực tế có trên 90 týp Beta-lactamase TEM và
25 týp Beta-lactamase SHV. Nhiều họ ESBL mới được mô tả gần đây
là: CTX-M, OXA…

.


14
.

 Sự đề kháng này diễn tiến nhanh, và việc thay thế một lượng nhỏ acid
amin của các men Beta-lactamase làm cho vi khuẩn càng đề kháng cao
hơn nữa, đó là các men Beta-lactamase trung bình có gene AmpC hoặc
các men cephalosporinase cấp độ cao. Gần đây, việc sản xuất quá mức
các men cephalosporinase từ nhiễm sắc thể ở cấp độ rất cao đã tạo nên
một loại mới đề kháng với các kháng sinh cephalosporine thế hệ 3. Các

men này không phân hủy kháng sinh mà ức chế sự tiếp cận của kháng
sinh tại vị trí tác dụng. Chúng được sinh ra ở các loài vi khuẩn tự nhiên
sản sinh ra men cephalosporinase do cảm ứng (các trực khuẩn đường
ruột và Pseudomonas aeruginosa), sau khi xảy ra đột biến, các vi
khuẩn sản xuất ra một lượng rất lớn các men này. Thêm nữa, việc sản
sinh các men carbapenemase hoặc metallo-beta-lactamase bởi các vi
khuẩn Gram âm có thể làm cho vi khuẩn đề kháng với tất cả các thuốc
nhóm Beta-lactamine, bao gồm cả các kháng sinh nhóm carbapenem.
1.4.3.2 Giảm tính thấm của tế bào vi khuẩn
Các vi khuẩn là các vi sinh vật đơn bào: màng tế bào phân cách tế bào chất
với mơi trường bên ngồi. Các vi khuẩn Gram âm cịn được trang bị thêm một
vỏ bên ngồi, gọi là vách tế bào vi khuẩn, có tác dụng như một hàng rào che
chở cho các PBP (Penicillin-Binding Proteins: protein liên kết penicillin),
nằm ở bên trong. Chất dinh dưỡng và kháng sinh phải đi ngang qua lớp vách
này để thấm vào bên trong vi khuẩn, theo cách thức khuếch tán thụ động
ngang qua các kênh . Sự giảm tính thấm của tế bào làm giảm lượng kháng
sinh đi vào bên trong đến đích tác dụng, nguyên nhân do biến đổi tính thấm
lớp màng bên trong hoặc bên ngồi vi khuẩn. Sự biến đổi các lỗ của vách tế
bào vi khuẩn Gram âm có thể làm giảm hoặc ngăn cản sự khuyếch tán của
kháng sinh vào vị trí tác dụng. Dạng đề kháng này nói chung xảy ra đối với

.


15
.

nhiều kháng sinh của nhiều nhóm khác nhau, do có khi các kháng sinh khác
nhau nhưng có thể dùng chung một loại lỗ khuếch tán. Mặt khác, sự đề kháng
này là đặc hiệu khi một kháng sinh chỉ dùng riêng một loại lỗ khuếch tán. Ví

dụ sự đề kháng của Pseudomonas aeruginosa với imipenem là sự đề kháng
đặc hiệu gây ra do mất đi các lỗ khuếch tán riêng dành cho các carbapenem.
Các đột biến của các lỗ khuếch tán đóng vai trị quan trọng trong việc phát
tán đề kháng, đặc biệt tiếp theo sự giảm kích thước hoặc số lượng các lỗ
khuếch tán. Tính thấm liên quan đến các lỗ khuếc tán thường phối hợp với
việc tổng hợp các beta-lactamase và tạo nên sự đề kháng cho vi khuẩn. Đơi
khi, có vi khuẩn chỉ trở nên đề kháng khi xảy ra đồng thời hai hiện tượng trên.
Ví dụ, Enterobacter spp, Serratia spp thì sự đề kháng với imipeneme là do sự
biến đổi đồng thời tính thấm tế bào và tăng tổng hợp các men beta-lactamase
ở nhiễm sắc thể.
1.4.3.3 Biến đổi vị trí gắn kết
Hiện tượng này là do nguồn gốc từ nhiễm sắc thể hoặc plasmid, theo cơ
chế làm giảm độ ái lực của kháng sinh tại vị trí tác dụng, như:
 Biến đổi các protein liên kết với penicillin (PBP): Giảm ái lực của các

PBP với các thuốc nhóm beta-lactam có thể do đột biến gene ở nhiễm
sắc thể, hoặc do mắc phải gene bên ngồi có các PBP mới. Cơ chế này
thường gặp với các cầu khuẩn gram dương, như

Staphylococcus au-

reus và Streptococcus pneumoniae, nhưng rất hiếm gặp ở vi khuẩn
Gram âm. Trong số các vi khuẩn Gram âm, cơ chế đề kháng này được
thấy ở vi khuẩn Neisseria và hiếm gặp hơn ở Haemophilus influenzae.
 Biến đổi vị trí gắn kết ở ribosom: Biến đổi bên trong tế bào vi khuẩn ở

tiểu đơn vị ribosom đích có thể làm giảm hoạt tính của kháng sinh

.

16
.

nhóm macrolides, clindamycin, nhóm aminoglycosides hoặc chloramphenicol. Sự biến đổi này làm cho kháng sinh không đủ khả năng ức
chế tổng hợp protein cũng như sự tăng trưởng của vi khuẩn do khơng
thể gắn kết vào vị trí tác dụng ở ribosom.
 Biến đổi men DNA-gyrase và men topoisomerase: DNA-gyrase là men

cần thiết cho hoạt tính của các quinolones. Sự đột biến nhất thời ở độc
nhất một acid amine của DNA-gyrase gây ra đề kháng.
 Biến đổi các tiền chất đích ở thành tế bào vi khuẩn: Hiện tượng này có

thể bị xảy ra khi dùng vancomycin, như trường hợp các cầu khuẩn đề
kháng với vancomycin.
 Biến đổi các enzyme đích: Sự biến đổi của men dihydropteroate synthe-

tase kháng lại sự gắn kết với sulfamide và của men dihydropteroate reductase làm mất nhạy cảm với trimethoprim đồng thời gây ra kháng
thuốc. Sự đề kháng của các vi khuẩn Gram âm đối với các sulfamide là
do plasmid tạo các enzyme đề kháng.
1.4.3.4 Bơm đẩy
Kháng sinh khơng thể đạt đến vị trí tác dụng do bơm đẩy chủ động đẩy
kháng sinh ra khỏi tế bào vi khuẩn. Các chất vận chuyển đẩy thuốc ra là các
thành phần bình thường của tế bào vi khuẩn và góp phần lớn cho tính đề
kháng nội sinh của vi khuẩn chống lại nhiều thuốc kháng sinh. Các bơm này
cần năng lượng. Việc tiếp xúc với thuốc kháng sinh làm thuận lợi cho việc
tăng số lượng bơm do đột biến các chất mang, làm tăng mạnh tính đề kháng
của vi khuẩn. Đây cũng có thể là nguyên nhân gây đề kháng chéo. Ví dụ,
kháng sinh ciprofloxacin có thể làm thuận lợi việc phát tán đề kháng với
nhóm cephalosporins theo cơ chế bơm đẩy. Các vi khuẩn gây bệnh quan trọng

trên lâm sàng có mang bơm đẩy gây kháng thuốc là E.coli và Shigella spp.

.


17
.

Staphylococcus aureus có thể cũng có bơm đẩy làm cho vi khuẩn đề kháng
với kháng sinh nhóm macrolides.
1.5

Các tác nhân gây viêm phổi bệnh viện

1.5.1 Thế giới
Các tác nhân gây viêm phổi bệnh viện theo chương trình khảo sát
kháng sinh SENTRY trong giai đoạn 1997-2008, cho thấy 6 tác nhân hàng
đầu gây VPBV: S.aureus, P. aeruginosa, Klebsiella spp, E.coli, Acinetobacter
spp và Enterobacter spp. Gây ra gần 80% tất cả các trường hợp VPBV. Đây
cũng là tác nhân chiếm ưu thế (75,8%) tại châu Âu và (85,4%) tại các nước
Mỹ Latinh [29].
Trong nghiên cứu SENTRY tại các nước Mỹ - Latinh trong giai đoạn
1997 – 1998, phân lập 553 chủng vi khuẩn từ đường hơ hấp dưới cho thấy
Pseudomonas aeruginosa cịn nhạy cảm với các kháng sinh carbapenem,
amikacin và piperacillin/tazobactam (73,8–77,2%), nhưng cefepime lại có tỷ
lệ kháng thấp nhất (6,7%). Acinetobacter spp cũng đề kháng cao với các
kháng sinh, tỷ lệ nhạy với imipenem và meropenem là (89%). Tỷ lệ nhạy cảm
với các kháng sinh họ cephalosporins của chủng Acinetobacter spp rất thấp:
cefoxitin (73,0%), ceftazidime (69,4%), ceftriaxone(65,9%). Enterobacter spp
nhạy cảm với ceftriaxone (52,5%), cefepime (90%). S. aureus có tỷ lệ đề

kháng khoảng (50%) với oxacillin, còn nhạy với vancomycin và
teicoplanin[69].
Chung Doo Ryeon, Jae-Hoon Song, So Hyun Kim và cộng sự nghiên
cứu tại 73 bệnh viện ở 10 nước Châu Á từ 2008- 2009 đã phân lập được 2445
chủng vi khuẩn trong tổng số 1897 bệnh nhân. Các tác nhân chính gây VPBV
tại Châu Á là Acinetobacter spp, P.aeruginosa, S. aureus, K. pneumoniae.

.