Viêm Phổi Bệnh Viện Tại Khoa Hồi Sức Tích Cực – Chống Độc (ICU)

VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN
TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC – CHỐNG ĐỘC (ICU)

HUỲNH VĂN ÂN
ICU - BV. NHÂN DÂN GIA ĐỊNH


ĐẶT VẤN ĐỀ






Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) thường gặp tại Khoa
ICU và là yếu tố quyết định quan trọng đối với kết cục
lâm sàng.
Tác nhân gây VPBV trong ICU:
đa kháng (đề kháng với nhiều loại KS)
được điều trị KS ban đầu không thích hợp (KS
được lựa chọn để điều trị ban đầu đã bị kháng)
Điều trị KS ban đầu không thích hợp trong nhiễm khuẩn
nặng là một trong những yếu tố quan trọng quyết định
tỷ lệ tử vong của VPBV.


ĐẶT VẤN ĐỀ


Tại Việt Nam, n/c Đánh giá tính nhạy cảm của các
kháng sinh do Bộ Y tế (2003-2006), tỷ lệ đề kháng KS

của:
Klebsiella
>30% (2004), >40% (2006)
Pseudomonas >40% (2004), >50% (2006)
Acinetobacter >50% (2004), >60% (2006)

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
 Khảo sát tỷ lệ BN VPBV được điều trị KS ban đầu thích
hợp


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU







Nghiên cứu đoàn hệ, hồi cứu.
N = 50
BN điều trị tại Khoa ICU BV. NDGĐ
Từ 01/2009 – 04/2010
Nghiên cứu hồi cứu, quan sát không
tác động nên không vi phạm y đức


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
TIÊU CHUẨN CHỌN BỆNH


BN có dấu hiệu nhiễm khuẩn sau khi nhập
viện 48 giờ



Được chẩn đoán VPBV theo tiêu chuẩn của
CDC Hoa Kỳ.



Đã điều trị KS kinh nghiệm theo liều chuẩn
được khuyến cáo.



Có kết quả cấy vi sinh và kháng sinh đồ.


QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU
Tầm soát
Tất cả các BN nhiễm khuẩn nặng/đe dọa tính mạng

Thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh
- Nhiễm khuẩn BV
- Dùng KS kinh nghiệm
- Kết quả KS đồ

Không:
Loại bệnh nhân

Có:
Chọn BN vào NC

30 ngày

Hoàn tất thu thập dữ
liệu:

- Đặc điểm BN
- APACHE/PRISM
- Các bệnh lý đi kèm
- Thủ thuật xâm lấn
- Kháng sinh đồ
- Kháng sinh sử dụng

- Kết quả điều trò:
Khỏi bệnh, tử vong, thời
gian nằm viện….
- Kháng sinh sử dụng


KẾT QUẢ
50 bn, trong đó 19 nam, 31 nữ.
Tỷ lệ nam/nữ: 1:1,6
Tuổi trung bình của nhóm BN nghiên cứu là
66,6 ± 5,2


Nhóm BN nam: 61,1 ± 8,6



Nhóm BN nữ:

70,1 ± 6,2


Phân loại VPBV




Viêm phổi thở máy (VAP)
54% (27/50BN)
Viêm phổi không do thở máy
46% (23/50BN)


Thủ thuật thực hiện
Thông dạ dày

72% (36/50)

Thông tiểu

64% (32/50)

Thở máy

64% (32/50)

Catheter TMTT (CVP)

20% (10/50)

Khai Khí quản

4% (2/50)

Nội soi tiêu hóa

4% (2/50)

Nội soi Phế quản

2% (1/50)


Vi trùng học
Klebsiella pneumonia

36% (18/50)

Acinetobacter
Pseudomonas
E. coli
Enterobacter
Staphylococcus aureus
Providencia rettgeri

Stenotrophomonas
maltophilia

32% (16/50)
10% (5/50)
10% (5/50)
4% (2/50)
4% (2/50)
2% (1/50)
2% (1/50)


ESBL (Extended spectrum beta-lactamases)


E. Coli

ESBL (+) 80%



Klebsiella pneumonia

(4/5)

ESBL (+) 61,11% (11/18)


Đề kháng KS
Klebsiella

Acinetobacter

Pseudomonas

E. coli

Amikacin

61,11%

100%

60%

40%

Ciprofloxacin

72,22%

93,75%

60%

80%

Ceftazidim

77,78%

93,75%

80%

80%

Cefepim

77,78%

93,75%

80%

80%

Tazocin

61,11%

87,5%

100%

40%

Imipenem

0%

81,25%

80%

0%

Meropenem

0%

81,25 %

80%

0%


Kháng sinh ban đầu / VPBV


Thích hợp:

24%

(12/50)



Không thích hợp: 76%

(38/50)

Thích hợp: ≥ 1 KS dùng trong 24 giờ đầu nhạy theo KSĐ,
VK sinh ESBL, carbapenem là KS thích hợp


BÀN LUẬN








Viêm phổi thở máy (VAP) chiếm tỷ lệ 54% trong
VPBV
VK thường gặp nhất là
Klebsiella pneumonia 36%
Acinetobacter 32%
Acinetobacter và Pseudomonas kháng tất cả
các loại KS
KS ban đầu nên là carbapenem


Tỉ lệ đề kháng kháng sinh
trong viêm phổi bệnh viện

Lý Ngọc Kính, Tìm hiểu thực trạng sử dụng kháng sinh trong nhiễm khuẩn bệnh viện tại các đơn vị điều trị tích cực ở

một số cơ sở khám, chữa bệnh, 2009-2010


Tình hình đề kháng kháng sinh
của Acinetobacter
%

Lý Ngọc Kính, Tìm hiểu thực trạng sử dụng kháng sinh trong nhiễm khuẩn bệnh viện tại các đơn vị điều trị tích cực ở
một số cơ sở khám, chữa bệnh, 2009-2010


Tình hình đề kháng kháng sinh
của Pseudomonas
%

Lý Ngọc Kính, Tìm hiểu thực trạng sử dụng kháng sinh trong nhiễm khuẩn bệnh viện tại các đơn vị điều trị tích cực ở
một số cơ sở khám, chữa bệnh, 2009-2010


BÀN LUẬN


Tỷ lệ KS không thích hợp: 76% (chúng tôi)



Kollef (1998), tỷ lệ KS không thích hợp 73,3%
ở BN viêm phổi do thở máy



Fraser (2004), tỷ lệ KS không thích hợp: 36%


BÀN LUẬN


ESBL ở các chủng Klebsiella và E.coli
Klebsiella

E. Coli

BV Chợ rẫy

61%

52,6%

BV Việt Đức

39,3%

34,2%

BV Nhân Dân Gia Định
(chúng tôi)

61,11%

80%

BÀN LUẬN







Việt Nam: VK đường ruột có ESBL dao động
tùy khu vực.
Cao nhất là ở BV Chợ Rẫy với 61% chủng
Klebsiella và 52,6% chủng E.coli có ESBL.
BV Việt Đức là 39,3% và 34,2%.
BV NDGĐ: ESBL có ở 61,11% Klebsiella
và 80% E. Coli


KẾT LUẬN

Các VK gây VPBV có mức độ đa kháng



thuốc KS rất cao.
Vi khuẩn gây VPBV đa số là Gram âm



Các chủng VK đường ruột có ESBL (+)



cao


KẾT LUẬN
Sử dụng kháng sinh hợp lý:


rút ngắn được thời gian nằm viện,



giảm tỷ lệ nhiễm trùng bệnh vịên,



giảm tình trạng kháng thuốc của vi khuẩn,



giảm tỷ lệ tử vong



và giảm chi phí điều trị cho bệnh nhân.

Để sử dụng kháng sinh hợp lý, cần:



xác định đúng vi khuẩn gây bệnh



và mức độ nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn


ĐỀ NGHỊ
Cần xây dựng chiến lược sử dụng KS trong toàn BV:
 Thành lập ban tư vấn sử dụng KS
 Xây dựng danh mục thuốc KS sử dụng trong BV và
danh mục các KS cần hạn chế sử dụng
 Triển khai thường xuyên các chương trình giám sát
mức độ nhạy cảm của VK đối với KS trong toàn BV
 Tăng cường các hoạt động đào tạo và đào tạo lại
kiến thức về sử dụng KS cho nhân viên y tế
 Tăng cường vai trò của dược sỹ lâm sàng và hoạt
động thông tin thuốc


Liều dùng Carbapenem đ/v tác nhân đa kháng

The Sanford to Antimicrobial therapy 2010


Phối hợp carbapenem plus
ampicillin/sulbactam cho MDR- A baumannii

N=10
N=5
N=26

Kuo LC, Lai CC, Liao CH, et al. Multidrug-resistant Acinetobacter baumannii bacteraemia: clinical features, antimicrobial therapy
and outcome. Clin Microbiol Infect. 2007;13(2):196–198.