Khảo sát bề dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh và tình trạng xơ vữa động mạch ở người cao tuổi có tăng huyết áp tại bệnh viện đa khoa kiên giang

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

ĐỖ THIỆN TỒN

KHẢO SÁT BỀ DÀY LỚP NỘI TRUNG MẠC
ĐỘNG MẠCH CẢNH VÀ TÌNH TRẠNG
XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH
Ở NGƢỜI CAO TUỔI CÓ TĂNG HUYẾT ÁP
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KIÊN GIANG
Chuyên ngành: Nội khoa (Lão khoa)
Mã số: 60 72 01 40
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. HỒ THƢỢNG DŨNG

TP. Hồ Chí Minh – Năm 2016

.


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả trong luận án là trung thực và chƣa từng đƣợc ai cơng bố trong
bất cứ cơng trình nào khác.

ĐỖ THIỆN TỒN

.


MỤC LỤC
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình và biểu đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3
Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................. 4
1.1. ĐỊNH NGHĨA NGƢỜI CAO TUỔI .......................................................... 4
1.2. ĐẠI CƢƠNG TĂNG HUYẾT ÁP ............................................................ 4
1.2.1. Định nghĩa ............................................................................................... 5
1.2.2. Phân độ tăng huyết áp ............................................................................. 5
1.2.3. Sinh lý bệnh............................................................................................. 6
1.2.4. Nguyên nhân ........................................................................................... 8
1.2.5. Chẩn đoán................................................................................................ 9
1.2.6. Các dạng THA thƣờng gặp ở ngƣời cao tuổi ........................................ 10
1.3. XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH ........................................................................ 11
1.3.1. Cấu tạo động mạch ................................................................................ 11
1.3.2. Cơ chế bệnh sinh ................................................................................... 12
1.3.3. Các yếu tố nguy cơ gây xơ vữa động mạch .......................................... 14
1.4. SIÊU ÂM KHẢO SÁT ĐỘ DÀY LỚP NỘI TRUNG MẠC ĐỘNG
MẠCH CẢNH .......................................................................................... 18
1.4.1. Nguyên lý siêu âm ................................................................................. 18
1.4.2. Giải phẫu động mạch cảnh vùng ngoài sọ ............................................ 19

.


1.4.3. Thao tác thực hiện ................................................................................. 20
1.4.4. Đo độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh ..................................... 20
1.5. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ ĐỘ DÀY LỚP NỘI TRUNG MẠC ĐỘNG
MẠCH CẢNH TRÊN NGƢỜI CAO TUỔI TĂNG HUYẾT ÁP ........... 22
1.5.1. Các nghiên cứu trong nƣớc ................................................................... 22
1.5.2. Các nghiên cứu ngoài nƣớc ................................................................... 23
CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......... 25
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU .................................................................. 25
2.1.1. Dân số nghiên cứu ................................................................................. 25
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh ........................................................................... 25
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................ 25
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............................................................ 25
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 25
2.2.2. Phƣơng pháp chọn mẫu ......................................................................... 25
2.2.3. Cỡ mẫu .................................................................................................. 25
2.2.4. Thu thập số liệu ..................................................................................... 26
2.2.5. Các biến số trong nghiên cứu ................................................................ 29
2.2.6. Xử lý và phân tích số liệu ..................................................................... 32
2.3. Y ĐỨC ...................................................................................................... 32
CHƢƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................... 34
3.1. CÁC ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN CỨU ....................................... 34
3.1.1. Phân bố tăng huyết áp theo tuổi và giới tính......................................... 34
3.1.2. Đặc điểm nhân trắc học ......................................................................... 36
3.1.3. Các thơng số sinh hố ........................................................................... 36
3.1.4. Tăng huyết áp ........................................................................................ 37

.

3.1.5. Thói quen sinh hoạt hàng ngày ............................................................. 38
3.1.6. Rối loạn lipid máu ................................................................................. 38
3.1.7. Đái tháo đƣờng ...................................................................................... 39
3.2. KẾT QUẢ SIÊU ÂM ĐỘNG MẠCH CẢNH ......................................... 40
3.2.1. Bề dày và tỷ lệ dày CIMT của dân số nghiên cứu ................................ 40
3.2.2 Xơ vữa động mạch cảnh......................................................................... 41
3.3. SO SÁNH CIMT VÀ TỶ LỆ XƠ VỮA ĐMC THEO CÁC YẾU TỐ
NGUY CƠ XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH ...................................................... 42
3.3.1. Tuổi và giới ........................................................................................... 42
3.3.2. Tăng huyết áp ........................................................................................ 43
3.3.3. Đái tháo đƣờng ...................................................................................... 45
3.3.4. Rối loạn lipid máu ................................................................................. 45
3.3.5. Hút thuốc lá ........................................................................................... 46
3.3.6. Các yếu tố nguy cơ khác ....................................................................... 47
3.3.7. CIMT, tỷ lệ xơ vữa ĐMC và số yếu tố nguy cơ ................................... 49
3.3.8. Phân tích mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ và CIMT ................. 50
CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN .............................................................................. 51
4.1. CÁC ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN CỨU ....................................... 51
4.1.1. Tuổi ....................................................................................................... 51
4.1.2. Giới ........................................................................................................ 52
4.1.3. Chỉ số khối cơ thể.................................................................................. 53
4.1.4. Tăng huyết áp ........................................................................................ 54
4.1.5. Các đặc điểm về tiền sử và thói quen sinh hoạt hàng ngày .................. 54
4.1.6. Rối loạn lipid máu ................................................................................. 56
4.1.7. Đái tháo đƣờng ...................................................................................... 57

.

4.2. BÀN LUẬN VỀ KẾT QUẢ SIÊU ÂM ĐỘNG MẠCH CẢNH ............. 58
4.2.1. CIMT của dân số nghiên cứu ................................................................ 58
4.2.2. Xơ vữa động mạch cảnh........................................................................ 61
4.3. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ XVĐM VỚI CIMT VÀ XƠ VỮA ĐMC ..... 63
4.3.1. Tuổi và giới ........................................................................................... 63
4.3.2. Tăng huyết áp ........................................................................................ 66
4.3.3. Đái tháo đƣờng ...................................................................................... 68
4.3.4. Rối loạn lipid máu ................................................................................. 69
4.3.5. Hút thuốc lá ........................................................................................... 70
4.3.6. Các yếu tố nguy cơ gây xơ vữa khác .................................................... 71
4.3.7. Liên quan quan giữa CIMT và các YTNC ............................................ 73
4.4. HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU............................................................. 74
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 76
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
 Bảng thu thập số liệu
 Danh sách bệnh nhân

.


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
TIẾNG VIỆT
ĐM

Động mạch

ĐMC

Động mạch cảnh

HATT

Huyết áp tâm thu

HATTr

Huyết áp tâm trƣơng

NCT

Ngƣời cao tuổi

RLLM

Rối loạn lipid máu

THA

Tăng huyết áp

YTNC

Yếu tố nguy cơ

XVĐM

Xơ vữa động mạch

TIẾNG ANH
AHA:

American Heart Association
Hội Tim Hoa Kỳ

BMI

Body Mass Index
Chỉ số khối cơ thể

CIMT

Carotid intima media thickness
CIMT

ESC

European Society of Cardiology
Hội Tim Châu Âu

ESH

European Society of Hypertension
Hội THA Châu Âu

JNC

Joint National Committee
Ủy ban liên tịch quốc gia Hoa Kỳ

NO

Nitric Oxide

WHO

World Health Organization
Tổ chức Y tế Thế giới

TG

Triglyceride

.


DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1: Phân độ tăng huyết áp theo JNC....................................................... 5
Bảng 1.2: Phân độ tăng huyết áp theo ESH/ESC.............................................. 5
Bảng 1.3: Các thay đổi sinh lý góp phần làm THA ở ngƣời cao tuổi............... 6
Bảng 1.4: Các nguyên nhân gây THA .............................................................. 9
Bảng 1.5: Một số xét nghiệm giúp tìm nguyên nhân THA ............................. 10
Bảng 2.6 Phân độ BMI ở ngƣời Châu Á của WHO-2000 .............................. 31
Bảng 3.7: Các đặc điểm nhân trắc học trong dân số nghiên cứu .................... 36
Bảng 3.8: Các thơng số sinh hố trung bình trong nghiên cứu ....................... 36
Bảng 3.9: Tỷ lệ các đặc điểm về thói quen sinh hoạt hàng ngày .................... 38
Bảng 3.10: Giá trị trung bình của bề dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh 40
Bảng 3.11: Tỷ lệ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh .............................. 40

Bảng 3.12: Giá trị CIMT theo giới.................................................................. 42
Bảng 3.13: Tỷ lệ xơ vữa động mạch cảnh theo giới ....................................... 42
Bảng 3.14: Giá trị CIMT theo nhóm tuổi........................................................ 43
Bảng 3.15: Tỷ lệ xơ vữa động mạch cảnh theo nhóm tuổi ............................. 43
Bảng 3.16: Giá trị CIMT theo giai đoạn THA ................................................ 43
Bảng 3.17: Tỷ lệ xơ vữa động mạch cảnh theo giai đoạn THA ..................... 44
Bảng 3.18: Giá trị CIMT theo thời gian THA ................................................ 44
Bảng 3.19: Tỷ lệ xơ vữa động mạch cảnh theo thời gian THA ...................... 44
Bảng 3.20: Giá trị CIMT và đái tháo đƣờng ................................................... 45
Bảng 3.21: Tỷ lệ xơ vữa động mạch cảnh và đái tháo đƣờng ........................ 45
Bảng 3.22: Giá trị CIMT và rối loạn lipid máu .............................................. 45
Bảng 3.23: Tỷ lệ xơ vữa động mạch cảnh và rối loạn lipid máu .................... 46

.


Bảng 3.24: Giá trị CIMT và hút thuốc lá ........................................................ 46
Bảng 3.25: Tỷ lệ xơ vữa động mạch cảnh và hút thuốc lá .............................. 47
Bảng 3.26: Giá trị CIMT theo BMI ................................................................ 47
Bảng 3.27: Tỷ lệ xơ vữa động mạch cảnh theo BMI ...................................... 48
Bảng 3.28: CIMT và vận động thể lực............................................................ 48
Bảng 3.29: Tỷ lệ xơ vữa động mạch cảnh và vận động thể lực ...................... 48
Bảng 3.30: Giá trị CIMT theo số YTNC ........................................................ 49
Bảng 3.31: Tỷ lệ xơ vữa động mạch cảnh theo số YTNC .............................. 49
Bảng 3.32: Phân tích hồi quy tuyến tính đa biến giữa các YTNC và CIMT .. 50
Bảng 4.33: Tỷ lệ phân bố THA theo nhóm tuổi trong một số nghiên cứu ..... 51
Bảng 4.34: Tỷ lệ nam:nữ trong một số nghiên cứu về THA khác .................. 52
Bảng 4.35: So sánh tỷ lệ thừa cân & béo phì với một số nghiên cứu khác .... 53
Bảng 4.36: So sánh tỷ lệ các dạng rối loạn lipid máu với các nghiên cứu
khác ................................................................................................. 56

Bảng 4.37: So sánh tỷ lệ đái tháo đƣờng với một số nghiên cứu khác ........... 58
Bảng 4.38: So sánh giá trị CIMT trung bình với các nghiên cứu khác .......... 59
Bảng 4.39: So sánh tỷ lệ dày CIMT với các nghiên cứu ................................ 60
Bảng 4.40: So sánh tỷ lệ xơ vữa ĐMC với các nghiên cứu khác ................... 61
Bảng 4.41: So sánh tỷ lệ vị trí xuất hiện MXV với các nghiên cứu khác: ..... 63
Bảng 4.42: So sánh CIMT ở nam và nữ với các nghiên cứu khác: ................ 65

.


DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ
Trang
Hình 1.1: Tiến triển các giai đoạn xơ vữa động mạch cảnh ........................... 12
Hình 1.2: Giải phẫu động mạch cảnh .............................................................. 20
Hình 2.3: Sơ đồ nghiên cứu ............................................................................ 27
Hình 2.4: Máy siêu âm Aloka prosound alpha 6 ............................................ 28
Hình 2.5: IMT động mạch cảnh ...................................................................... 29
Biểu đồ 3.1: Phân phối tỷ lệ theo nhóm tuổi................................................... 34
Biểu đồ 3.2: Phân bố tỷ lệ theo giới ................................................................ 35
Biểu đồ 3.3: Phân bố tỷ lệ theo tuổi và giới .................................................... 35
Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ phân độ tăng huyết áp theo JNC ....................................... 37
Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ rối loạn lipid máu trong dân số nghiên cứu ...................... 38
Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ các dạng rối loạn lipid máu trong dân số nghiên cứu ....... 39
Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ đái tháo đƣờng trong dân số nghiên cứu ........................... 39
Biểu đồ 3.8: Tỷ lệ xơ vữa động mạch cảnh trong dân số nghiên cứu............. 41
Biểu đồ 3.9: Tỷ lệ xuất hiện mảng xơ vữa động mạch cảnh theo vị trí .......... 41

.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo số liệu thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới, tăng huyết áp ảnh
hƣởng đến sức khỏe của hơn 1 tỷ ngƣời trên toàn thế giới. Năm 2008, trong
số hơn 17 triệu ngƣời tử vong do các bệnh tim mạch thì tăng huyết áp là
nguyên nhân trực tiếp gây tử vong của 9,4 triệu ngƣời. Tăng huyết áp là
nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên toàn thế giới (12,8%), cao hơn các
nguyên nhân khác nhƣ hút thuốc lá (8,7%) hay tăng đƣờng huyết (5,8%). Tần
suất tăng huyết áp trên thế giới khoảng 40% [102].
Tại Việt Nam, tỷ lệ tăng huyết áp ở ngƣời lớn ngày càng gia tăng.
Trong những năm 1960 tỷ lệ tăng huyết áp là khoảng 1%, năm 1992 là 11,2%,
năm 2001 là 16,3% và năm 2005 là 18,3%. Theo điều tra của Viện Tim mạch
Việt Nam năm 2008 tiến hành tại 8 tỉnh và thành phố của nƣớc ta thì thấy tỷ
lệ tăng huyết áp đã tăng lên đến 25,1% [31]. Trong đó tỷ lệ tăng huyết áp đặc
biệt cao ở ngƣời cao tuổi, theo một nghiên cứu ở tỉnh Long An trên 1288
ngƣời trƣởng thành vào năm 2005 cho thấy tỷ lệ tăng huyết áp ở ngƣời cao
tuổi bằng và trên 60 tuổi là 50% [23].
Đặc điểm tăng huyết áp ở ngƣời cao tuổi là thƣờng có nhiều yếu tố
nguy cơ, tổn thƣơng cơ quan đích và các bệnh đi kèm. Theo Hội Tim Hoa Kỳ
năm 2007, có 79,4 triệu ngƣời trƣởng thành ở Mỹ có một hoặc nhiều yếu tố
nguy cơ của bệnh tim mạch, trong đó có 37,5 triệu ngƣời trên 65 tuổi [83].
Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ dẫn đến hình thành mảng xơ vữa và
tiến triển bệnh lý cơ tim thiếu máu cục bộ, nhồi máu cơ tim và tai biến mạch
máo não: tại Hoa Kỳ huyết áp >140/90 mmHg thấy đƣợc trên 69% số bệnh
nhân bị nhồi máu cơ tim lần đầu, 77% trên những bệnh nhân bị tai biến mạch
máu não lần đầu và 74% những bệnh nhân bị suy tim [48].

.

2

Xơ vữa động mạch là một bệnh lý thầm lặng tiến triển suốt cả đời
ngƣời. Trong đó sự dày lên của lớp nội trung mạc của hệ thống động mạch
nói chung và động mạch cảnh nói riêng là một hình thức tiến triển của xơ vữa
động mạch. Tổn thƣơng này hiện diện rất sớm, dễ phát hiện và là thƣớc đo có
giá trị trong việc dự đốn trƣớc bệnh lý mạch vành và mạch não trong tƣơng
lai. Do vậy bề dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh đƣợc xem là một chỉ
dấu quan trọng của xơ vữa động mạch.
Những năm gần đây, có nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy có sự
gia tăng độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh có liên quan chặt chẽ với
nguy cơ đột quỵ, nhồi máu cơ tim và tử vong ở ngƣời cao tuổi khơng có bệnh
mạch vành trƣớc đó [79], [80].
Theo hƣớng dẫn của Hội Tim và Hội Tăng huyết áp Châu Âu năm
2003, cập nhật và sửa đổi năm 2013 nhấn mạnh việc cần thiết phải đánh giá
nguy cơ tim mạch tổng thể trƣớc khi tiến hành điều trị tăng huyết áp. Khuyến
cáo đề cao vai trò của siêu âm động mạch cảnh kiểu B đo độ dày lớp nội trung
mạc động mạch cảnh và phát hiện mảng xơ vữa trong việc đánh giá tổn
thƣơng cơ quan đích ở bệnh nhân chƣa có triệu chứng lâm sàng. Đo bề dày
lớp nội trung mạc động mạch cảnh bằng siêu âm kiểu B là phƣơng pháp
khơng xâm lấn, có độ nhạy cao và tính lặp lại, là cơng cụ lý tƣởng để xác định
các tổn thƣơng xơ vữa động mạch dƣới lâm sàng.
Tại Việt Nam có một số cơng trình nghiên cứu khảo sát độ dày lớp nội
trung mạc động mạch cảnh ở bệnh nhân tăng huyết áp. Tuy nhiên nghiên cứu
trên đối tƣợng ngƣời cao tuổi còn chƣa nhiều.
Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi thực hiện đề tài: "Khảo sát bề
dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh và tình trạng xơ vữa động mạch ở
ngƣời cao tuổi có tăng huyết áp tại bệnh viện Đa khoa Kiên Giang".

.


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
MỤC TIÊU TỔNG QUÁT
Khảo sát độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh ở bệnh nhân cao
tuổi có tăng huyết áp

MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT
1. Khảo sát giá trị trung bình và tỷ lệ dày lớp nội trung mạc động mạch
cảnh trên bệnh nhân cao tuổi có tăng huyết áp.
2. Khảo sát tỷ lệ xơ vữa động mạch cảnh trên bệnh nhân cao tuổi có tăng
huyết áp.
3. Khảo sát mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ (tuổi, huyết áp, hút
thuốc lá, thừa cân béo phì, ít vận động thể lực, đái tháo đƣờng, rối loạn
lipid máu) với bề dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh.

.


4

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐỊNH NGHĨA NGƢỜI CAO TUỔI
Ngƣời cao tuổi đƣợc định nghĩa theo tổ chức y tế thế giới là ≥ 60 tuổi.
Định nghĩa theo các tác giả Hoa Kỳ là ≥ 65 tuổi. Tuy nhiên theo y học lão
khoa, cần phân ra: 60-69: sơ lão (young-old), 70-79: trung lão (middle-old),

≥80: đại lão (old-old). Ở Việt Nam, tại điều 2 Luật ngƣời cao tuổi ban hành
ngày 23/11/2009 quy định rõ : ―Ngƣời cao tuổi đƣợc quy định trong Luật này
là công dân Việt Nam từ đủ 60 tuổi trở lên‖.
1.2. ĐẠI CƢƠNG TĂNG HUYẾT ÁP
THA là yếu tố nguy cơ tim mạch thƣờng gặp nhất và cũng là yếu tố
nguy cơ đƣợc nghiên cứu đầy đủ nhất. THA đƣợc coi là kẻ giết ngƣời thầm
lặng và là nguy cơ mạnh nhất gây ra các biến cố tim mạch, đặc biệt ở ngƣời
cao tuổi.
Phần lớn (khoảng 90%) các bệnh nhân bị THA là khơng rõ ngun
nhân (cịn gọi là THA nguyên phát). Chỉ một số nhỏ các bệnh nhân (<10%) bị
THA có tìm đƣợc ngun nhân. Do đó những dấu hiệu thể hiện bệnh THA
thƣờng không đặc hiệu và ngƣời bệnh thƣờng khơng thấy có gì khác biệt với
ngƣời bình thƣờng.
Theo một điều tra của Viện Tim mạch tại 4 tỉnh phía Bắc Việt Nam
năm 2003 cho thấy THA là nguyên nhân hàng đầu (10%) gây suy tim tại cộng
đồng ở ngƣời lớn Việt Nam. 46% bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp đƣợc điều
trị tại Viện Tim mạch (2005) có liên quan với THA và hơn 1/3 bệnh nhân tai
biến mạch máu não điều trị tại Khoa Thần kinh, bệnh viện Bạch Mai (2003)
có nguyên nhân là THA [31].

.


5

THA thƣờng kết hợp với các yếu tố nguy cơ khác, đặc biệt là béo phì,
rối loạn lipid máu, hút thuốc lá và đái tháo đƣờng.
1.2.1. Định nghĩa
THA đƣợc xác định khi HATT ≥ 140 mmHg và/hoặc HATTr ≥ 90
mmHg, và đƣợc kiểm tra nhiều lần.

Mức huyết áp trên đƣợc áp dụng cho ngƣời trƣởng thành trên 18 tuổi.
Tuy nhiên hiện nay chẩn đoán THA ở ngƣời trên 80 tuổi với mức HATT ≥
150 mmHg cũng có thể đƣợc chấp nhận [99].
1.2.2. Phân độ tăng huyết áp
Hiện nay có hai phân độ THA thƣờng đƣợc áp dụng trên lâm sàng là
phân loại theo JNC VII [40] năm 2003 và phân độ theo ESH/ESC năm 2007
[70].
Bảng 1.1: Phân độ tăng huyết áp theo JNC
Bình thƣờng

< 120

và

< 80

120 – 139 hoặc 80 – 89

Tiền tăng huyết áp

Tăng huyết áp giai đoạn 1 140 – 159 hoặc 90 – 99
Tăng huyết áp giai đoạn 2

≥ 160

hoặc

≥ 100

Bảng 1.2: Phân độ tăng huyết áp theo ESH/ESC

Lý tƣởng

< 120

và

< 80

Bình thƣờng

120 -129 và/hoặc

80 – 84

Bình thƣờng cao

130 – 139 và/hoặc

85 – 89

Tăng huyết áp độ 1 140 – 159 và/hoặc

90 – 99

Tăng huyết áp độ 2 160 – 179 và/hoặc 100 -109
Tăng huyết áp độ 3

≥ 180

và/hoặc

≥ 110

.


6

Nếu HATT và HATTr khơng cùng một phân loại thì chọn mức huyết
áp cao hơn để xếp loại.
1.2.3. Sinh lý bệnh
Việc điều hịa huyết áp trong giới hạn bình thƣờng trong khi vẫn đảm
bảo cung cấp đủ máu tƣới não địi hỏi một q trình điều hịa và tƣơng tác
phức tạp. Khi cơ thể ngày càng lão hóa, q trình này cũng trở nên suy giảm.
Một yếu tố đơn độc không thể lý giải đƣợc hết nguyên nhân của THA vô căn
bất chấp THA xuất hiện ở độ tuổi nào. Tuy nhiên một số thay đổi sinh lý liên
quan tới tuổi có thể góp phần làm THA ở ngƣời cao tuổi.
Bảng 1.3: Các thay đổi sinh lý góp phần làm THA ở ngƣời cao tuổi [92]
1. Thành ĐM xơ cứng
2. Giảm nhạy cảm thụ thể áp suất
3. Tăng hoạt hệ thần kinh giao cảm
4. Thay đổi đáp ứng của thụ thể α và β adrenergic
5. Rối loạn chức năng nội mạc
6. Giảm thải trừ muối, nƣớc tại thận
7. Hoạt tính renin huyết tƣơng thấp
8. Đề kháng insulin trên chuyển hóa đƣờng
9. Béo phì vùng bụng
Khi ĐM có sức đàn hồi bình thƣờng, một phần máu đƣợc tim bơm ra
đƣợc dự trữ trong ĐM kỳ tâm thu và bật lại ở kỳ tâm trƣơng. Khi ĐM trở nên
xơ cứng, kháng lực mạch máu ngoại biên tăng dẫn đến THA tâm thu và ĐM

không bật lại kỳ tâm trƣơng dẫn đến giảm HATTr. Ngoài ra khi động mạch
trở nên xơ cứng, máu qua mao mạch kỳ tâm thu nhƣng không qua kỳ tâm

.


7

trƣơng. Tình trạng xơ cứng ĐM, đặc biệt xảy ra ở các ĐM lớn là biến đổi sinh
lý bệnh đặc trƣng cho dạng THA do lão hóa: tăng huyết áp tâm thu đơn độc
và áp lực mạch cao.
Ngoài sự thay đổi thành mạch máu, sự điều hòa kháng lực mạch máu
cũng bị ảnh hƣởng bởi tuổi già do sự thay đổi của hệ thần kinh tự động và nội
mạc mạch máu. Sự nhạy cảm của các thụ thể áp suất giảm dẫn đến (1) cần
phải có sự thay đổi huyết áp với biên độ lớn mới đủ kích thích thay đổi nhịp
tim và (2) tăng hoạt hệ giao cảm để giữ mức huyết áp động mạch. Sự tăng
hoạt giao cảm đƣợc chứng minh bởi tăng nồng độ norepinephrine huyết
tƣơng. Tuy nhiên, có hiện tƣợng giảm số lƣợng thụ thể giao cảm khi bị kích
thích qúa mức. Do đó có thể lý giải ở những ngƣời cao tuổi có huyết áp bình
thƣờng, mặc dù có tăng hoạt hệ giao cảm nhƣng khơng có THA. Ngƣợc lại ở
những ngƣời cao tuổi có THA, có tình trạng tăng đáp ứng của thụ thể α
adrenergic với nồng độ norepinephrine huyết tƣơng cao.
Sự điều hòa kháng lực mạch máu bởi tế bào nội mạc mạch máu cũng
thay đổi theo tuổi tác. Sự rối loạn chức năng nội mạc đƣợc chứng minh qua sự
giảm sản xuất NO (nitrit oxide), một chất dãn mạch. NO giảm dẫn đến kháng
lực mạch máu ngoại biên tăng.
Sự thay đổi chức năng thận liên quan đến tuổi và đặc biệt là điều hịa
cân bằng muối và nƣớc có thể là ngun nhân làm THA. Tình trạng giảm tƣới
máu thận ở ngƣời cao tuổi dẫn đến giảm thải trừ muối nƣớc tại thận.
Điểm cần lƣu ý là ở ngƣời cao tuổi là hoạt tính renin huyết tƣơng giảm,

đặc biệt giảm ở những ngƣời cao tuổi có THA hơn ngƣời cao tuổi có huyết áp
bình thƣờng. Nồng độ aldosterone cao có thể liên quan đến béo phì vùng
bụng, rối loạn chức năng nội mạc, đề kháng insulin và giảm nhạy cảm với
muối.... Những điều này góp phần làm THA ở ngƣời cao tuổi.

.


8

1.2.4. Nguyên nhân
Mặc dù có quan điểm cho rằng THA ở ngƣời cao tuổi thƣờng vô căn.
Tuy nhiên một số thăm khám chuyên sâu có thể cần thiết để phát hiện nguyên
nhân gây THA, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân có: (1) THA nặng, (2) HA đáp
ứng kém với thuốc điều trị, (3) HA tăng cao sau một thời gian kiểm soát tốt,
(4) THA khởi phát đột ngột và (5) lâm sàng, cận lâm sàng gợi ý nguyên nhân.
Bệnh thận mạn là ngun nhân khơng thể bỏ sót khi tầm sốt trên bệnh
nhân cao tuổi có THA. Độ lọc cầu thận giảm dần theo tuổi bắt đầu từ thập kỷ
thứ 3-4 của tuổi đời và đến thập kỷ thứ 6, độ lọc cầu thận giảm 1-2
ml/phút/năm. Nếu bệnh nhân có HATT khơng đƣợc kiểm sốt tốt, độ lọc cầu
thận có thể giảm 4-8 ml/phút/năm. Bệnh thận mạn đƣợc xác định khi (1) độ
lọc cầu thận < 60 ml/phút/1.73 m2 hoặc (2) albumin niệu > 300 mg/ngày hoặc
200mg/g creatinin.
THA do bệnh lý mạch máu thận là nguyên nhân đứng hàng thứ hai gây
THA thứ phát. Chỉ có 25% là do bệnh loạn sản sợi cơ thƣờng gặp ở ngƣời trẻ
tuổi, còn lại 75% bệnh nhân hẹp động mạch thận là do xơ vữa động mạch, đặc
biệt gặp ở ngƣời cao tuổi. Cần nghĩ đến hẹp động mạch thận gây THA khi (1)
khởi phát THA < 30 tuổi hoặc > 55 tuổi, (2) có âm thổi vùng bụng đặc biệt là
có thành phần tâm trƣơng, (3) THA tiến triển, (4) THA trƣớc đây dễ kiểm
sốt nay kháng trị, (5) có những cơn THA gây phù phổi thống qua, (6) suy

thận khơng rõ ngun nhân, đặc biệt khơng có protein niệu và phân tích nƣớc
tiểu bất thƣờng, (7) suy thận cấp khi dùng thuốc ức chế men chuyển hoặc
chẹn thụ thể angiotensin khi có tình trạng tắc nghẽn hai động mạch thận hoặc
có giảm thể tích tuần hồn trung bình – nặng [40].
Ngƣời cao tuổi có thể dùng một số thuốc nhƣ cam thảo, kháng viêm
non-steroid, corticoids, erythropoietin, cyclosporine... có thể gây THA.

.


9

Bảng 1.4: Các nguyên nhân gây THA [40]
Bệnh thận mạn
Hẹp quai động mạch chủ
Hội chứng Cushing
Thuốc
Bệnh lý tắc nghẽn hệ niệu
U tủy thƣợng thận
Cƣờng aldosterone nguyên phát
Bệnh lý mạch máu thận
Ngƣng thở khi ngủ
Bệnh lý tuyến giáp và cận giáp
1.2.5. Chẩn đoán
1.2.5.1. Đo huyết áp
Đo huyết áp là phƣơng pháp bắt buộc để chẩn đốn một ngƣời có THA.
Bệnh nhân đƣợc chẩn đốn THA khi có trị số huyết áp >140/90 mmHg sau
khi đƣợc khám ít nhất 2-3 lần khác nhau và mỗi lần đo ít nhất hai lần. Khơng
điều trị THA khi chỉ dựa vào kết quả một lần đo huyết áp duy nhất [65, 99].
Huyết áp có thể đo bằng một huyết áp kế thủy ngân. Tuy nhiên cần lƣu

ý ở ngƣời cao tuổi có hiện tƣợng xơ cứng thành động mạch làm THA giả tạo.
Khi nghi ngờ điều này cần đo huyết áp động mạch xâm lấn để chẩn đốn
chính xác mức THA. Ngồi ra cần loại trừ THA áo choàng trắng ở ngƣời cao
tuổi khi đo huyết áp ở phòng khám,bệnh viện [68].
1.2.5.2. Lâm sàng và cận lâm sàng
Hầu hết bệnh nhân cao tuổi có THA đều khơng có triệu chứng lâm
sàng. Một số ít có triệu chứng chống váng, hồi hộp hoặc nhức đầu. Đơi khi
các biến chứng tổn thƣơng cơ quan đích nhƣ đột quỵ, suy tim hoặc suy thận là
dấu hiệu ban đầu phát hiện THA.

.


10

Hỏi bệnh sử ở ngƣời cao tuổi có THA cần lƣu ý vấn đề sử dụng thuốc.
Ngƣời cao tuổi thƣờng bị bệnh khớp và các thuốc NSAIDs và corticoids có
thể góp phần làm tăng hoặc khó kiểm sốt huyết áp. Tần suất ngƣng thở khi
ngủ cao ở ngƣời cao tuổi có THA và cũng có thể là một trong những nguyên
nhân làm THA. Mặc dù u tủy thƣợng thận hiếm gặp nhƣng có bằng chứng
cho thấy tần suất của bệnh tăng theo tuổi [40], [92].
Bảng 1.5: Một số xét nghiệm giúp tìm ngun nhân THA
Chẩn đốn

Xét nghiệm

Bệnh thận mạn

Đánh giá độ lọc cầu thận

Hẹp quai động mạch chủ

Chụp cắt lớp điện toán mạch máu

Hội chứng Cushing

Tiền sử, test ức chế dexamethasone

U tủy thƣợng thận

Metanephrine và normetanephrine niệu 24h

Cƣờng Aldosterone

Aldosterone niệu 24h

Bệnh mạch máu thận

Siêu âm Doppler, cộng hƣởng từ mạch máu

Ngƣng thở khi ngủ

Đo SpO2 khi ngủ

Bệnh lý tuyến giáp, cận giáp Đo nồng độ PTH, TSH huyết tƣơng
1.2.6. Các dạng THA thƣờng gặp ở ngƣời cao tuổi
1.2.6.1. Tăng huyết áp áo chồng trắng
Bệnh nhân có THA hàng ngày hoặc đo huyết áp 24h trong giới hạn
bình thƣờng nhƣng lại tăng khi đƣợc đo ở bệnh viện hoặc phòng khám bác sĩ.
Tỷ lệ THA áo choàng trắng tăng theo tuổi. Nguyên nhân một phần là do cảm

xúc lo lắng, bất an thƣờng gặp ở ngƣời cao tuổi khi đi khám bệnh. Bệnh nhân
đƣợc chẩn đốn THA áo chồng trắng khi huyết áp đo ở phòng khám, bệnh
viện ≥ 140/90 mmHg với nhiều lần khám, và đo holter huyết áp 24h < 125/80
mmHg. Những bệnh nhân này chỉ cần theo dõi sát và thay đổi lối sống. Chỉ sử

.


11

dụng thuốc khi có bằng chứng của tổn thƣơng cơ quan đích hoặc nguy cơ tim
mạch cao [70].
1.2.6.2. Tăng huyết áp tâm thu đơn độc
Đối với ngƣời cao tuổi, HATT có xu hƣớng tăng và HATTr có xu
hƣớng giảm. Bệnh nhân đƣợc chẩn đốn tăng HATT đơn độc khi có trị số
HATT ≥ 140 mmHg và HATTr < 90 mmHg.
1.2.6.3. Tăng huyết áp giả tạo
Ở ngƣời cao tuổi, thành động mạch ngoại biên trở nên xơ cứng, khi đo
huyết áp động mạch cánh tay hoặc động mạch quay vẫn bắt đƣợc dù băng
quấn đã đƣợc bơm căng (dấu Osler dƣơng tính). Nếu nghi ngờ có tình trạng
THA giả tạo, bệnh nhân cần đƣợc đo huyết áp nội động mạch để chẩn đoán
xác định THA và theo dõi điều trị.
1.3. XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH
Tổ chức Y tế thế giới định nghĩa ―Bệnh xơ vữa động mạch là sự phối
hợp biến đổi của lớp nội mạc động mạch bao gồm sự tích tụ tại chỗ các lipid,
phức hợp glucid, máu và các sản phẩm từ máu, tổ chức xơ và calci kèm theo
biến đổi lớp trung mạc‖.
Xơ vữa động mạch có thể bắt đầu từ thời thơ ấu và tiến triển qua nhiều
thập kỷ. Tần suất mảng xơ vữa động mạch đang gia tăng nhanh, ƣớc tính năm
2020 xơ vữa động mạch trở thành nguyên nhân gây tử vong hàng đầu thế

giới.
1.3.1. Cấu tạo động mạch
Động mạch là những mạch máu dẫn máu từ tim đến các mao mạch, cấu
tạo gồm 3 lớp:
Áo trong: gồm có lớp nội mơ trong cùng, lớp dƣới nội mô và màng
chun trong. Động mạch càng nhỏ lớp dƣới nội mô và màng chun trong càng
nhỏ, rất khó nhận thấy.

.


12

Áo giữa: là lớp dày, trong có nhiều sợi cơ trơn, một số tế bào liên kết,
nhiều sợi tạo keo và đặc biệt nhiều lá chun. Động mạch càng lớn thì lớp áo
giữa càng dày và số lƣợng lá chun càng nhiều.
Áo ngồi: là lớp mơ liên kết khá dày, gồm nhiều sợi tạo keo, sợi chun
và tế bào sợi. Phía ngồi áo ngồi chứa nhiều mạch của mạch (vaso vasorum)
có chức năng ni áo ngồi. Thần kinh của mạch cũng phân bố ở lớp áo
ngoài.
1.3.2. Cơ chế bệnh sinh [4]
Xơ vữa động mạch đƣợc xem là bệnh thối hóa ảnh hƣởng chủ yếu lên
ngƣời cao tuổi, diễn tiến chậm trong nhiều năm và chỉ gây triệu chứng khi hẹp
lòng mạch có ảnh hƣởng đến dịng máu. Tiến triển của bệnh gây những hậu
quả nặng nề và tử vong, điều quan trọng là chẩn đoán và điều trị giai đoạn
sớm chƣa có triệu chứng. Các động mạch có kích thƣớc lớn và trung bình dễ
bị ảnh hƣởng bởi tiến trình xơ vữa mạch là động mạch vành, động mạch cảnh,
động mạch chủ, động mạch não và động mạch thận.

Hình 1.1: Tiến triển các giai đoạn xơ vữa động mạch cảnh

(Nguồn: Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374)

.


13

Cơ chế sinh học liên quan đến sự khởi đầu và tiến triển của mảng xơ
vữa đã đƣợc nghiên cứu tích cực trong những thập niên qua. Hai thập niên
qua đã làm sáng tỏ vai trò then chốt của lớp nội mạc trong tiến trình tạo mảng
xơ vữa. Nội mạc là một lớp đơn tế bào lót mặt trong của tồn bộ hệ thống
mạch máu. Với diện tích cực kỳ lớn ƣớc chừng 150m2 và vị trí ở bên trong
mạch máu, nó giúp điều hịa sự tƣới máu, tính thấm thành mạch và sự thoát
dịch của mạch máu. Nội mạc là cơ quan tự tiết/cận tiết động, do đó giúp điều
hòa sự co thắt, sự tiết, hoạt động phân bào trong thành mạch và huyết động
trong lòng mạch. Nội mạc đáp ứng với huyết động và các tín hiệu sinh ra
trong máu bằng cách tổng hợp và/hoặc phóng thích nhiều yếu tố vào máu.
Rối loạn chức năng nội mạc, đƣợc định nghĩa nhƣ giảm tổng hợp
và/hoặc giảm tiết NO, đƣợc xem là tín hiệu bệnh học sớm nhất của xơ vữa
động mạch. Những yếu tố nguy cơ toàn thân và tại chỗ có thể khởi phát rối
loạn chức năng nội mạc và khởi đầu cho các tổn thƣơng xơ vữa.
Khi lớp nội mạc bị tổn thƣơng, các phân tử LDL-C dễ dàng đi qua để
vào lớp dƣới nội mạc, tại đây sẽ bị đại thực bào bắt giữ và phình to ra tạo
thành tế bào gọi là tế bào bọt. Nhiều tế bào bọt tích tụ ở lớp dƣới nội mạc
thành vệt màu vàng gọi là vệt mỡ. Vệt mỡ không gây triệu chứng. Tổn thƣơng
này đƣợc xem là trung gian hay tiền vữa động mạch để phát hiện lõi lipid đặc
trƣng cho tổn thƣơng nặng là mảng xơ.
Mọi ngƣời trẻ đều có vệt mỡ nhƣng khơng phải tất cả đều diễn tiến tới
tổn thƣơng nặng hơn của xơ vữa động mạch. Điều này chứng tỏ có sự hiện
diện của các yếu tố nguy cơ thúc đẩy tổn thƣơng xơ vữa động mạch nặng hơn.

Mảng sợi: Là những vùng dày lên của nội mạc nổi cao sờ thấy, đƣợc
miêu tả đặc trƣng nhất của xơ vữa động mạch nặng. Các tổn thƣơng đó đầu
tiên xuất hiện ở lứa tuổi 25. Mảng xơ vữa điển hình rắn chắc, nổi gồ và có
hình vịm, kèm theo bề mặt mờ đục lấp lánh lồi vào ống động mạch. Nó gồm

.


14

các lõi trung tâm lipid ngoài tế bào (cùng với tinh thể cholesterol) và các
mảnh vụn tế bào hoại tử đƣợc một lớp hay mũ cơ xơ chứa số lƣợng lớn các tế
bào cơ trơn, đại thực bào và chất tạo keo bao phủ.
Thƣơng tổn biến chứng: lõi lipid của mảng sợi gia tăng kích thƣớc và
trở nên vơi hóa. Thƣơng tổn có thể xuất huyết, bề mặt phía nội mạc có thể
loét, nứt tạo chỗ vỡ cho cục máu đơng phát triển làm nghẽn lịng mạch.
1.3.3. Các yếu tố nguy cơ gây xơ vữa động mạch
1.3.3.1. Các yếu tố nguy cơ toàn thân
Sự tạo thành mảng xơ vữa liên quan đến sự hiện diện của một số yếu tố
nguy cơ tim mạch ( rối loạn lipid máu, đái tháo đƣờng, THA, tuổi cao và một
số yếu tố khác...) dẫn đến rối loạn chức năng nội mạc.
Tăng cholesterol máu: là một yếu tố nguy cơ quan trọng hình thành
nên mảng xơ vữa và điều chỉnh cholesterol máu giúp giảm đáng kể nguy cơ
bệnh tim mạch. Tăng LDL-C gây rối loạn chức năng nội mạc, bƣớc đầu tiên
của quá trình tạo mảng xơ vữa, trong khi đó điều chỉnh rối loạn chuyển hóa
này bằng cách chiết tách lipid hay điều trị với thuốc chống rối loạn lipid máu
có thể bình thƣờng hóa rối loạn nội mạc. Thêm vào đó những quan sát gần
đây đã nhấn mạnh vai trò của HDL-C và sự vận chuyển cholesterol dƣ thừa
trong máu. Mức HDL-C trong máu thấp dẫn đến tăng nguy cơ tim mạch, tuy
nhiên gần đây nó mới đƣợc cho là một yếu tố nguy cơ chính địi hỏi điều trị

thích hợp.Vài nghiên cứu thực nghiệm đã chứng minh vai trò chống tạo mảng
xơ vữa của HDL-C, nó có thể giúp ngăn ngừa và làm chậm tiến triển mảng xơ
vữa. Gần đây ngƣời ta đã chứng minh rằng HDL-C giúp hồi phục chức năng
nội mạc bởi việc tăng tính sinh học của NO ở những bệnh nhân tăng
cholesterol máu [4].
Tăng huyết áp: là một trong những yếu tố nguy cơ dễ dẫn đến hình
thành mảng xơ vữa và tiến triển bệnh lý cơ tim thiếu máu cục bộ, nhồi máu cơ

.


15

tim và tai biến mạch máo não: tại Hoa Kỳ huyết áp >140/90 mmHg thấy đƣợc
trên 69% số bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim lần đầu, 77% trên những bệnh
nhân bị tai biến mạch máu não lần đầu và 74% bệnh nhân bị suy tim. Nguyên
nhân chính trong THA dẫn đến hình thành mảng xơ vữa là sự rối loạn chức
năng nội mạc, mất cân bằng giữa quá trình chết và tái tạo tế bào nội mạc
mạch máu. Lớp nội mạc mạch máu đóng vai trị quan trọng trong điều hịa sự
co và dãn mạch, do đó có thể kiểm sốt áp lực máu trong lịng mạch; đóng vai
trị trong cân bằng sự hình thành huyết khối và tiêu huyết khối, giúp ngăn
chặn tạo huyết khối trong lòng mạch, tạo sự cân bằng chống phản ứng viêm
trong lòng mạch máu, chống tăng sinh cơ trên dƣới lớp nội mạc. Các tế bào
nội mạc mạch vành có khả năng truyền tải các tín hiệu hóa sinh từ máu, cảm
nhận các lực cơ học trong lòng mạch và điều chỉnh sự co hoặc dãn mạch máu
thông qua sự sản xuất một loạt các yếu tố dịch thể tác động lên mạch máu làm
dãn mạch nhƣ "yếu tố làm dãn mạch nội mạc" (EDRF-Endothelium-derived
relaxing factor), NO, prostacylin..., chất làm co mạch nhƣ endothelin 1 (ET-1)
, angiotensin II,... Bình thƣờng thì Nitric oxide (NO), prostacyclin của nội
mạc mạch máu làm dãn mạch, có tính kháng viêm, chống tăng sinh tế bào, và

ức chế sự hình thành huyết khối (cùng với t-PA, TFPI tiết ra từ tế bào nội
mạc). Dƣới ảnh hƣởng của các yếu tố nguy cơ nhƣ THA gây giảm sản xuất
NO, tăng tiết endothelin gây co mạch, tăng phản ứng viêm, làm tăng sinh tế
bào và tăng nguy cơ hình thành huyết khối (cùng với sự giảm tiết t-PA, tăng
tiết PAI). Rối loạn chức năng nội mạc có thể phát hiện đƣợc bằng những thay
đổi trong đáp ứng co dãn mạch máu với các chất vận mạch, sự tăng sinh tế
bào, sự kết tập tiểu cầu, tính thấm thành mạch hoặc sự tƣơng tác giữa bạch
cầu và tế bào nội mạc.
Rất nhiều nghiên cứu cho thấy giảm sản xuất NO và tăng quá trình chết
theo chƣơng trình của tế bào nội mạc (Apoptosis) là một trong những nguyên

.