Đánh giá kết quả củaphẫu thuật nội soi mũi xoang trên bệnh nhân viêm mũi xoang mạn tính có đái tháođường theo bảng câu hỏi snot 22 tại bệnh viện tai mũi họng tphcm

MỤC LỤC
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ .......................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ................................................................................... 3
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................ 4
1.1 Đái tháo đường ................................................................................................... 4
1.2 Viêm mũi xoang mạn........................................................................................ 10
1.3 Phẫu thuật nội soi mũi xoang ............................................................................ 20
1.4 Bảng câu hỏi triệu chứng lâm sàng xoang mũi SNOT 22 ............................... 26
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................. 29
2.1 Đối tượng nghiên cứu ....................................................................................... 29
2.2 Phương pháp nghiên cứu .................................................................................. 30
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 36
3.1 Đặc điểm chung ................................................................................................ 36
3.2 Đặc điểm lâm sàng viêm mũi xoang mạn ......................................................... 40
3.3 Đặc điểm đái tháo đường ở bệnh nhân viêm mũi xoang mạn .......................... 48
3.4 Đánh giá phẫu thuật nội soi mũi xoang ............................................................ 52
3.5 Kết quả sau phẫu thuật ...................................................................................... 55
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN .................................................................................... 65
4.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ............................................................... 65
4.2 Đặc điểm nền đái tháo đường trên mẫu nghiên cứu ......................................... 67
4.3 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm mũi xoang mạn trên mẫu nghiên
cứu........................................................................................................................... 69
4.4 Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi mũi xoang .............................................. 72
KẾT LUẬN ............................................................................................................ 79

.

HƯỚNG PHÁT TRIỂN ĐỀ TÀI ........................................................................ 81
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
- Phiếu thu thập số liệu
- Danh sách bệnh nhân mẫu nghiên cứu

.


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1: Bảng đánh giá hình ảnh nội soi mũi xoang ............................................ 15
Bảng 1.2: Bảng đánh giá hình ảnh CT - Scan theo Lund - Mackay ....................... 17
Bảng 1.3: Bảng đánh giá bất thường cấu trúc mũi xoang....................................... 18
Bảng 1.4: Bảng triệu chứng lâm sàng xoang mũi SNOT 22 .................................. 28
Bảng 3.5: Phân bố tỉ lệ các triệu chứng lâm sàng của viêm mũi xoang mạn trên
mẫu nghiên cứu ....................................................................................................... 41
Bảng 3.6: So sánh điểm TB nội soi và điểm TB CT - Scan theo từng nhóm chẩn
đoán ......................................................................................................................... 46
Bảng 3.7: So sánh điểm TB nội soi và điểm TB CT - Scan trên 2 nhóm VMX mạn
tính và VMX do u nấm xoang ................................................................................ 47
Bảng 3.8: Phân bố tỉ lệ tiền căn phẫu thuật nội soi mũi xoang trên mẫu nghiên cứu
................................................................................................................................. 47
Bảng 3.9: Phân loại đái tháo đường trên mẫu nghiên cứu ...................................... 48
Bảng 3.10: Giá trị đường huyết trung bình và chỉ số HbA1c trung bình của mẫu
nghiên cứu ............................................................................................................... 49
Bảng 3.11: Phân bố điều trị và cách thức điều trị ĐTĐ của mẫu nghiên cứu ........ 51
Bảng 3.12: Phân bố tỉ lệ biến chứng của ĐTĐ của mẫu nghiên cứu ...................... 51
Bảng 3.13: Phân bố tỉ lệ các phương pháp phẫu thuật của mẫu nghiên cứu .......... 54

Bảng 3.14: Phân bố kết quả giải phẫu bệnh sau PTNSMX trong mẫu nghiên cứu 54
Bảng 3.15: So sánh trung bình của bảng điểm SNOT 22 theo thời gian trước và sau
phẫu thuật ................................................................................................................ 55
Bảng 3.16: Điểm trung bình SNOT 22 trước và sau PT 1 tháng và 3 tháng ở 2
trường hợp VMX mạn có hoặc khơng có polyp hoặc nấm và VMX mạn do u nấm
xoang ....................................................................................................................... 56
Bảng 3.17: Điểm trung bình các triệu chứng lâm sàng trước và sau phẫu thuật 1
tháng và 3 tháng theo bảng SNOT 22 ..................................................................... 58
Bảng 3.18: So sánh kết quả phẫu thuật theo điểm trung bình SNOT 22 ở 2 nhóm có
ĐH > 7.2 mmol/l và ĐH < 7.2 mmol/l ................................................................... 62
Bảng 3.19: Điểm trung bình nội soi trước và sau phẫu thuật 1 tháng, 3 tháng ...... 62
.


Bảng 3.20: Tỉ lệ các biến chứng sau PTNSMX...................................................... 64
Bảng 4.21: So sánh tuổi trung bình của bệnh nhân VMX mạn tính có ĐTĐ với một
số tác giả khác ......................................................................................................... 65
Bảng 4.22: So sánh đặc điểm nền đái tháo đường của mẫu nghiên cứu với các
nghiên cứu khác ...................................................................................................... 67
Bảng 4.23: So sánh điểm trung bình nội soi và CT – scan với một số tác giả khác
................................................................................................................................. 71
Bảng 4.24: So sánh điểm trung bình SNOT 22 trước và sau phẫu thuật với các tác
giả khác ................................................................................................................... 75

.


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố các trường hợp viêm mũi xoang mạn tính có đái tháo đường

theo tuổi .................................................................................................................. 36
Biểu đồ 3.2: Phân bố các trường hợp VMX mạn tính có ĐTĐ theo giới ............... 37
Biểu đồ 3.3: Phân bố tỉ lệ nghề nghiệp trên bệnh nhân VMX mạn tính có ĐTĐ .. 38
Biểu đồ 3.4: Phân bố các trường hợp VMX mạn tính có ĐTĐ theo nơi cư trú ..... 39
Biểu đồ 3.5: Phân bố lý do nhập viện của bệnh nhân VMX mạn tính có ĐTĐ ..... 40
Biểu đồ 3.6: Điểm trung bình các triệu chứng lâm sàng theo bảng SNOT 22 trên
bệnh nhân VMX mạn tính có ĐTĐ ........................................................................ 42
Biểu đồ 3.7: Phân bố các trường hợp của mẫu theo từng nhóm điểm SNOT 22
trước phẫu thuật ...................................................................................................... 43
Biểu đồ 3.8: Phân bố thời gian bệnh viêm mũi xoang mạn trên mẫu nghiên cứu .. 44
Biểu đồ 3.9: Phân bố tổng điểm nội soi hai bên đánh giá theo thang điểm Kennedy
................................................................................................................................. 45
Biểu đồ 3.10: Điểm CT – Scan mũi xoang theo thang điểm Lund – Mackay........ 45
Biểu đồ 3.11: Phân bố tỉ lệ các chẩn đoán trước phẫu thuật trên bệnh nhân VMX
mạn có ĐTĐ........................................................................................................... 46
Biểu đồ 3.12: Phân bố thời gian mắc bệnh đái tháo đường trên mẫu nghiên cứu .. 48
Biểu đồ 3.13: Phân bố tỉ lệ đường huyết nhập viện của mẫu nghiên cứu .............. 49
Biểu đồ 3.14: Phân bố đường huyết nhập viện theo thời gian mắc bệnh ĐTĐ trên
mẫu nghiên cứu ....................................................................................................... 50
Biểu đồ 3.15: Phân bố tỉ lệ tiền căn, bệnh lý kèm theo của mẫu nghiên cứu ......... 52
Biểu đồ 3.16: Phân bố tỉ lệ bên phẫu thuật của mẫu nghiên cứu ............................ 52
Biểu đồ 3.17: Tương quan giữa bên phẫu thuật và điểm CT – Scan 2 bên đánh giá
theo thang điểm Lund – Mackay ............................................................................ 53
Biểu đồ 3.18: Diễn tiến của điểm trung bình SNOT 22 theo thời gian trước và sau
phẫu thuật ................................................................................................................ 55
Biểu đồ 3.19: So sánh điểm trung bình SNOT 22 trên bệnh nhân VMX mạn có
hoặc khơng có polyp hoặc nấm và VMX mạn do u nấm xoangg ........................... 57

.

Biểu đồ 3.20: So sánh các triệu chứng lâm sàng theo bảng SNOT 22 ở bệnh nhân
trước phẫu thuật và sau phẫu thuật 1 tháng ............................................................ 59
Biểu đồ 3.21: So sánh các triệu chứng lâm sàng theo bảng SNOT 22 ở bệnh nhân
trước và sau phẫu thuật 3 tháng .............................................................................. 60
Biểu đồ 3.22: Tỉ lệ % cải thiện các triệu chứng lâm sàng theo bảng SNOT 22 sau
phẫu thuật 3 tháng ................................................................................................... 61
Biểu đồ 3.23: So sánh điểm trung bình nội soi trước và sau phẫu thuật 1 tháng, 3
tháng........................................................................................................................ 63

.


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng
được ai cơng bố trong bất kì cơng trình nào khác.

VÕ THỊ PHƯƠNG LAN

.


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
TIẾNG VIỆT
BV

:

bệnh viện

CT – Scan

:

chụp cắt lớp điện toán

ĐH

:

đường huyết

ĐTĐ

:

đái tháo đường

GPB

:

giải phẫu bệnh

P

:

phải

PT

:

phẫu thuật

PTNSMX

:

phẫu thuật nội soi mũi xoang

VMXM

:

viêm mũi xoang mạn

VMX

:

viêm mũi xoang

T

:

trái

TB

:

trung bình

TĐTĐ

:

tiền đái tháo đường

TMH

:

Tai Mũi Họng

TPHCM

:

Thành Phố Hồ Chí Minh

TW

:

Trung ương

:

American Diabetes Association

TIẾNG ANH
ADA

( Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ)
GERD

:

Gastroesophageal reflux disease
( bệnh trào ngược dạ dày thực quản)

IDF

:

International Diabetes Federation
( Liên đoàn đái tháo đường quốc tế )

HbA1c

:

glycosylated haemoglobin

OMC

:

Osteomeatal complex
( phức hợp lỗ thông mũi xoang)

.


SNOT 22

:

Sino-Nasal Outcome Test 22
( 22 câu hỏi triệu chứng xoang mũi )

RDSI

:

Rhinosinusitis Disability Index
( chỉ số chức năng xoang mũi )

WHO

:

World Health Organization
( Tổ chức y tế thế giới )

.


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm mũi xoang mạn là một trong những bệnh lý mạn tính chiếm tỉ lệ cao
trong dân số nói chung, là bệnh lý hàng đầu của chuyên khoa Tai Mũi Họng nói
riêng. Với những hiểu biết rõ hơn về cơ chế bệnh sinh, sinh lý bệnh của viêm mũi
xoang mạn, sự phát triển của chuyên khoa Chẩn đoán hình ảnh phục vụ cho
chuyên khoa TMH, đặc biệt hơn là sự ra đời và ngày càng phát triển mạnh mẽ của
phương pháp điều trị phẫu thuật nội soi mũi xoang, vấn đề điều trị viêm mũi xoang
mạn không đáp ứng với điều trị nội khoa đã giảm bớt được phần nào gánh nặng
cho bác sĩ chuyên khoa TMH.
Phẫu thuật nội soi mũi xoang ngày càng được sử dụng rộng rãi và trở thành
một trong những phẫu thuật hàng đầu của chuyên khoa TMH. Du nhập vào nước ta
từ những năm của thập niên 90, các bác sĩ TMH của ta với tinh thần ham học hỏi,
cần cù, yêu nghề đã và đang ngày càng hoàn thiện tay nghề, phát triển kĩ thuật mổ
xứng tầm với các nước trong khu vực Đông Nam Á cũng như thế giới. Song song
với q trình học hỏi, cũng khơng ít các cơng trình nghiên cứu về hiệu quả, ứng
dụng cũng như các vấn đề liên quan trước và sau PTNSMX đã được thực hiện từ
Nam ra Bắc.
Đa số các phẫu thuật giải quyết bệnh tích trong xoang đều tương đối an tồn
song các tai biến có thể xảy ra như trong bất kỳ một phẫu thuật nào khác. Khi có
biến chứng PTNSMX thì có thể nghiêm trọng như mù, nhìn đơi, chảy dịch não tủy,
viêm màng não, tổn thương nhu mô não, xuất huyết ồ ạt do vỡ động mạch cảnh
trong… khiến cho PTNSMX trở thành một phẫu thuật nguy hiểm nhất trong
chuyên ngành TMH. Bên cạnh đó VMXM đi kèm với bệnh lý nội khoa khiến cho
các bác sĩ TMH phải cân nhắc khi có chỉ định phẫu thuật.

Đái tháo đường là một trong năm bệnh lý mạn tính có tỉ lệ tử vong cao và
ngày càng gia tăng qua các thập kỉ. ĐTĐ gây ra nhiều biến chứng ảnh hưởng toàn
bộ hệ thống cơ thể. Theo một số cơng trình nghiên cứu trước đây cho thấy bệnh
nhân VMXM có ĐTĐ thường kèm theo biến chứng xâm lấn xung quanh, tỉ lệ tử
vong cao và khả năng cải thiện sau mổ thấp. Tuy nhiên ĐTĐ có ảnh hưởng đến
.


2

sinh lý bệnh và tiên lượng bệnh của VMXM còn chưa được nghiên cứu rõ ràng.
Vấn đề đặt ra là phẫu thuật có thực sự đem lại lợi ích cho người bệnh đặc biệt là tại
bệnh viện tuyến đầu như bệnh viện Tai Mũi Họng TP.HCM. Tại Việt Nam đã có
nhiều cơng trình nghiên cứu về hiệu quả của PTNSMX trên bệnh nhân VMXM,
nhưng việc đánh giá sự cải thiện của bệnh nhân sau mổ chưa dựa trên một tiêu chí
nhất định cũng như khơng phản ánh được hết triệu chứng của người bệnh. Đặc biệt
là trên bệnh nhân VMXM có ĐTĐ, tiên lượng phục hồi sau phẫu thuật ít hơn so
với bệnh nhân VMXM đơn thuần. Vì thế việc sử dụng bảng SNOT 22 trong đánh
giá hiệu quả của phẫu thuật sẽ có những bước tiến mới nhất định.
Chính vì vậy chúng tơi thực hiện đề tài nghiên cứu “ Đánh giá kết quả của
phẫu thuật nội soi mũi xoang trên bệnh nhân viêm mũi xoang mạn tính có đái tháo
đường theo bảng câu hỏi SNOT 22 tại bệnh viện Tai Mũi Họng TPHCM”

.


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

MỤC TIÊU TỔNG QUÁT
Đánh giá kết quả sau phẫu thuật nội soi mũi xoang trên bệnh nhân viêm mũi
xoang mạn tính có đái tháo đường dựa trên bảng câu hỏi SNOT 22 tại bệnh viện
Tai Mũi Họng TP.HCM

MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT
-

Khảo sát lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân VMX mạn tính có
ĐTĐ.

-

Đánh giá triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân VMX mạn tính có ĐTĐ
trước phẫu thuật dựa trên bảng câu hỏi SNOT 22.

- Đánh giá kết quả của PTNSMX trên bệnh nhân VMX mạn tính có ĐTĐ
dựa trên bảng câu hỏi SNOT 22 tại bệnh viện TMH TPHCM.

.


4

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
1.1.1 Tình hình đái tháo đường :
Đái tháo đường là bệnh mạn tính không lây liên quan đến dinh

dưỡng và lối sống, tốc độ phát triển nhanh ở nhiều nước trên thế giới, đặc
biệt là các nước đang phát triển, gây nhiều biến chứng nguy hiểm ở mắt,
thận, thần kinh và mạch máu. Năm 2010 theo ước tính, trên thế giới có 285
triệu người trưởng thành tuổi từ 20 – 79 bị ĐTĐ, con số đó tiếp tục gia tăng
154% từ năm 2010 – 2030 chủ yếu là ở các nước đang phát triển, trong đó
có khu vực Đơng Nam Á. Theo Liên Đoàn Đái Tháo Đường Quốc Tế (IDF)
đến năm 2035 thế giới sẽ có khoảng 600 triệu người mắc bệnh ĐTĐ type 2.
Tại Việt Nam, theo kết quả điều tra dịch tễ học bệnh ĐTĐ toàn quốc
năm 2012 do BV Nội Tiết TW tiến hành, tỷ lệ hiện mắc ĐTĐ trên toàn
quốc ở người trưởng thành là 5,42%, tỷ lệ ĐTĐ chưa được chẩn đoán trong
cộng đồng là 63,6 % [3]. Nghiên cứu của Tạ Văn Bình và cộng sự cho thấy
tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ cao nhất thuộc khu vực các thành phố lớn với tỷ lệ
4,4% tiếp đến là khu vực đồng bằng 2,7%, khu vực miền núi và trung du có
tỷ lệ mắc bệnh thấp hơn và lần lượt là 2,1% và 2,2%, tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ
chung đã điều chỉnh của toàn quốc là 2,7%[1] .
Tác động của ĐTĐ type 2 làm gia tăng tỷ lệ tử vong, giảm chất
lượng cuộc sống, đồng thời bệnh ĐTĐ, biến chứng ĐTĐ gây tăng gánh
nặng kinh tế cho bản thân người bệnh, cho gia đình và xã hội. Ước tính
gánh nặng bệnh tật toàn cầu của WHO cho thấy năm 2008 ở Việt Nam có
khoảng 17000 người chết vì các biến chứng của bệnh ĐTĐ [9].

.


5

1.1.2 Định nghĩa đái tháo đường:
Theo Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế (IDF) năm 2010, định nghĩa
đái tháo đường: “Đái tháo đường là nhóm những rối loạn khơng đồng nhất
gồm tăng đường huyết và rối loạn dung nạp glucose do thiếu insulin, do

giảm tác dụng của insulin hoặc cả hai. Đái tháo đường týp 2 đặc trưng bởi
kháng insulin và thiếu tương đối insulin, một trong hai rối loạn này có thể
xuất hiện ở thời điểm có triệu chứng lâm sàng bệnh đái tháo đường”.
“Tiền đái tháo đường (TĐTĐ) là tình trạng suy giảm chuyển hóa
glucose bao gồm hai tình huống là rối loạn glucose lúc đói (Impaired
Fasting Glucose- IFG) và giảm dung nạp glucose (Impaired Glucose
Tolerance- IGF)”.
1.1.3 Phân loại đái tháo đường :
Năm 1979, ADA chính thức cơng nhận đái tháo đường phụ thuộc
Insulin đồng nghĩa với đái tháo đường type 1 và đái tháo đường không phụ
thuộc insulin đồng nghĩa với đái tháo đường type 2. Trong đó đái tháo
đường type 1 chiếm khoảng 10% tại vùng Châu Á Thái Bình Dương, đái
tháo đường type 2 chiếm 85 – 90% [18].
Ngồi ra cịn có một số type đặc biệt khác như bệnh di truyền, bệnh lý tuyến
tụy, bệnh nội tiết, do thuốc và nguyên nhân nhiễm trùng. Đái tháo đường
thai kì là đái tháo đường phát hiện lần đầu lúc mang thai và sau khi sinh
phần lớn glucose máu trở về bình thường, một số ít tiến triển thành đái tháo
đường type 2.
1.1.4 Tiêu chí chẩn đốn đái tháo đường:
Theo tiêu chuẩn của ADA 2010 thì đái tháo đường và tiền đái tháo
đường được chẩn đoán dựa vào tiêu chí sau [18]:
a. Mức HbA1c từ 6,5% trở lên
b. Mức glucose huyết tương lúc đói ≥ 7,0 mmol/l (≥126 mg/dl).

.


6

c. Mức glucose huyết tương ≥ 11,1 mmol/l ( 200 mg/dl) ở thời

điểm 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp 75g glucose bằng
đường uống.
d. Có các triệu chứng của đái tháo đường ( lâm sàng ); mức
glucose huyết tương ở thời điểm bất kì ≥ 11,1 mmol/l ( 200
mg/dl).
e. Rối loạn đường huyết đói (IFG): đường huyết đói trong
khoảng 100 – 125 mg/dl ( 5,6 – 6,9 mmol/l ).
f. Rối loạn dung nạp glucose ( IGT ): đường huyết 2 giờ sau
uống 75g glucose trong khoảng 140 – 199 mg/dl ( 7,8 – 11
mmol/l ).
Nếu thiếu các triệu chứng lâm sàng điển hình thì 3 tiêu chí đầu phải
được làm lần thứ hai ở một thời điểm khác.
Xét nghiệm HbA1c phải được thực hiện ở phịng xét nghiệm được
chuẩn hóa Glyco – hemoglobin Quốc Gia ( National Glyco-hemoglobin
Standardlization Program: NGSP ). Tuy nhiên khơng dùng HbA1c để chẩn
đốn bệnh đái tháo đường trong các trường hợp thiếu máu, bệnh
hemoglobin.
1.1.5 Biến chứng của bệnh đái tháo đường [8]:
 Biến chứng cấp tính
Biến chứng cấp tính gồm hơn mê do nhiễm toan ceton, hôn mê tăng
áp lực thẩm thấu, hôn mê do nhiễm toan acid lactic và hôn mê hạ đường
huyết. Hôn mê nhiễm toan ceton hay gặp ở bệnh nhân ĐTĐ type 1 với các
yếu tố thuận lợi như nhiễm trùng, chấn thương, nhồi máu cơ tim…Hôn mê
tăng áp lực thẩm thấu thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 và rất
nguy hiểm vì tỉ lệ tử vong cao khoảng 15%. Biến chứng này thường thấy ở
người trên 60 tuổi , nữ gặp nhiều hơn nam. Đây là một trong những nguyên
nhân làm bệnh nhân phải nhập viện cấp cứu.
 Biến chứng mạn tính
Nhóm biến chứng mạch máu lớn:

.


7

-

Bệnh mạch vành: thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim, suy tim

-

Bệnh mạch máu não: cơn thoáng thiếu máu não, tai biến mạch
máu não

-

Bệnh động mạch ngoại biên: xơ vữa, hẹp, tắc động mạch chi dưới

Nhóm biến chứng mạch máu nhỏ:
-

Bệnh thận đái tháo đường

-

Bệnh võng mạc đái tháo đường

-

Bệnh dây thần kinh ngoại biên: bệnh đa dây thần kinh, bệnh thần

kinh tự chủ
Các biến chứng khác:
-

Nhiễm trùng da

-

Nhiễm nấm âm đạo

-

Đục thủy tinh thể

-

Bàn chân đái tháo đường

1.1.6 Hiệu quả của việc kiểm soát tốt đường huyết:
Đái tháo đường là bệnh tiềm ẩn, chủ yếu là đái tháo đường type 2. Bệnh có
thể diễn tiến trong nhiều năm mà khơng có biểu hiện triệu chứng. Khi bệnh được
phát hiện thì bệnh nhân có thể đã xuất hiện biến chứng mạch máu nhỏ. Bệnh nhân
ĐTĐ chết chủ yếu do các biến chứng của bệnh mà nguyên nhân là do kiểm sốt
đường huyết khơng tốt. Vấn đề đặt ra là mức kiểm soát đường huyết như thế nào
gọi là tốt và hướng dẫn bệnh nhân cách thức như thế nào để có thể tự kiểm sốt tốt
đường huyết của mình.
Hiệp hội các nhà nội tiết Mỹ khuyến cáo việc giữ mức glucose máu sau ăn
< 10 mmol/l (< 180 mg/dl) là mức tốt nhất giúp ngăn ngừa sự tiến triển của các
biến chứng mạn tính, mức glucose máu lúc đói < 7.2 mmol/l (< 130 mg/dl ) có thể

làm giảm nguy cơ các biến chứng tim mạch. Kiểm soát tốt khi chỉ số HbA1c <
7.0%, đường huyết đói từ 4.4 – 7.2 mmol/l ( 80 – 130 mg/dl) và đường huyết sau
ăn < 10 mmol/l ( < 180 mg/dl ) [36]. Kiểm sốt tốt chỉ số HbA1c có thể làm chậm
và ngăn ngừa sự phát triển các biến chứng về mắt, thận và thần kinh do bệnh ĐTĐ.
Theo Tạ Văn Bình và cộng sự, HbA1c được xem là chỉ số phản ánh tình trạng

.


8

quản lý glucose máu tốt nhất, trung thực nhất hiện nay [2]. Tuy nhiên mục tiêu
kiểm soát đường huyết là cá thể hóa trên mỗi bệnh nhân. Đối với bệnh nhân trẻ,
khơng có bệnh đi kèm, có trình độ nhận thức tốt có thể đưa mức HbA1c < 7%
thậm chí là < 6.5%. Đối với bệnh nhân lớn tuổi, nhiều bệnh kèm theo, khơng có
khả năng nhận thức được triệu chứng hạ đường huyết thì HbA1c < 8% có thể được
xem xét [23].
Đái tháo đường type 2 cũng hay kết hợp với các yếu tố nguy cơ của bệnh
tim mạch như béo bụng, rối loạn chuyển hóa lipid và tăng huyết áp.
Với những hiểu biết mới về cơ chế bệnh sinh của bệnh đái tháo đường type
2 và các biến chứng của nó, khái niệm “điều trị tích cực” đã xuất hiện. Nguyên tắc
của phương pháp này là can thiệp vào tất cả các khâu trong chu trình tạo biến
chứng của người mắc bệnh ĐTĐ type 2 để dự phòng biến chứng. Để thỏa mãn yêu
cầu này, ngoài việc duy trì nồng độ glucose máu lúc đói và sau ăn gần như mức
sinh lý còn phải quản lý tốt chỉ số huyết áp, điều chỉnh các rối loạn huyết động
khác, cân bằng rối loạn chuyển hóa lipid [3]. Mặc dù điều trị tích cực sẽ tốn kém
hơn nhưng bệnh nhân lại ít có biến chứng hơn nên giảm bớt được chi phí điều trị
biến chứng.
1.1.7 Kiểm sốt đường huyết chu phẫu cho bệnh nhân đái tháo đường:
Trong số các bệnh nhân phẫu thuật, tỷ lệ bệnh nhân có đái tháo đường cũng

ngày càng tăng. Đối với các bệnh nhân cần phẫu thuật, nhất là các phẫu thuật lớn
thì đái tháo đường là một yếu tố tiên lượng độc lập cho nguy cơ biến chứng và tử
vong trong và sau mổ. Kiểm soát tốt đường huyết trước mổ, đặc biệt là các phẫu
thuật chương trình là yêu cầu bắt buộc nhằm mục đích hạn chế các biến chứng xảy
ra. Tuy nhiên việc kiểm sốt đường huyết trước mổ khơng phải lúc nào cũng dễ
dàng và còn nhiều điều tranh cãi. Gần đây Hội đái tháo đường Anh (năm 2011)
[17] và Hội gây mê ngoại trú Hoa Kỳ (năm 2010) [26] đã đưa ra các khuyến cáo về
chăm sóc và điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường chu phẫu. Các khuyến cáo này
đưa ra nhiều vấn đề trong điều trị bệnh nhân đái tháo đường từ trước khi tiến hành
phẫu thuật cho đến khi ra viện.

.


9

Cho đến nay vẫn chưa có sự thống nhất hồn toàn về một chế độ điều trị tối
ưu cho bệnh nhân đái tháo đường trước phẫu thuật. Tuy nhiên các khuyến cáo đều
cho rằng việc áp dụng các nguyên tắc chính để hạn chế nguy cơ rối loạn đường
huyết và các biến chứng liên quan xảy ra trong và sau mổ là rất cần thiết. Bệnh
nhân đái tháo đường trước mổ cần được hội chẩn chuyên khoa nội tiết và gây mê
hồi sức để có thể thay đổi chế độ điều trị hiện tại của bệnh nhân, đáp ứng yêu cầu
phẫu thuật. Nếu bệnh nhân khó kiểm sốt đường huyết trước mổ bằng thuốc uống
thì chuyển sang sử dụng liệu pháp insulin. Các khuyến cáo thống nhất sử dụng xét
nghiệm đường huyết và chỉ số HbA1c là các tiêu chí để đánh giá tình trạng đường
huyết trước phẫu thuật. Mục tiêu tốt nhất là duy trì đường huyết trước mổ từ 6,6710 mmol/L (120 - 180 mg/dL) và HbA1c < 8,5% [17],[ 26],[ 41].
Các khuyến cáo hiện nay đều đề nghị các thuốc hạ đường huyết đường uống
đều phải ngưng sử dụng 24 giờ trước phẫu thuật. Các thuốc nhóm kích thích bài
tiết insulin (sulfonylureas, meglitinides) hay nhóm ức chế men α – Glucosidase có
nguy cơ gây hạ đường huyết. Nếu bệnh nhân đang điều trị với các thuốc uống hạ

đường huyết thuộc các nhóm này và có đường huyết khơng ổn định thì nên chuyển
sang dùng insulin, nếu đường huyết ổn định thì có thể duy trì điều trị và ngưng 24
giờ trước khi phẫu thuật. Đối với metformin, các chuyên gia cho rằng nên ngừng
metformin ở các bệnh nhân có rối loạn chức năng thận và những phẫu thuật lớn có
nguy cơ rối loạn thể tích tuần hồn nhiều, ngược lại, đối với các bệnh nhân phẫu
thuật nhỏ, có thể phục hồi dinh dưỡng đường tiêu hóa ngay trong ngày và có chức
năng thận bình thường thì vẫn có thể duy trì chế độ điều trị metformin như bình
thường [41].
Bệnh nhân đang điều trị insulin thì tiếp tục duy trì chế độ điều trị nhưng cần
ngưng liều tiêm buổi tối trước khi phẫu thuật để tránh nguy cơ hạ đường huyết do
bệnh nhân phải nhịn ăn trước mổ. Mặt khác bệnh nhân sẽ được tiếp tục theo dõi
đường huyết trước trong và sau phẫu thuật để đánh giá và kiểm sốt tình trạng rối
loạn đường huyết. Nếu đường huyết tăng thì có thể áp dụng liệu pháp insulin
nhanh truyền tĩnh mạch kết hợp truyền glucose 5% để dễ dàng kiểm sốt và duy trì
đường huyết.

.


10

Một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng của Leuven
(Bỉ), năm 2001, thực hiện trên 1548 bệnh nhân hồi sức ngoại khoa. Mục tiêu của
nghiên cứu là so sánh giữa nhóm bệnh nhân được kiểm sốt đường huyết chặt với
mục tiêu là 4,4–6,1 mmol/l (80–110 mg/dl) với nhóm chứng là 10–11,1 mmo/l
(180–200 mg/dl). Kết quả nghiên cứu cho thấy có sự cải thiện rõ rệt về tỷ lệ tử
vong và biến chứng ở nhóm có đường huyết được kiểm soát chặt. Tuy nhiên,
những nghiên cứu đối chứng được thực hiện trong những năm gần đây như nghiên
cứu thứ 2 của Leuven (2006), nghiên cứu NICE-SUGAR (2009) lại cho thấy việc
kiểm soát chặt đường huyết (4,4–6,1 mmol/l) không làm thay đổi tỷ lệ biến chứng

như nhiễm trùng, suy thận như nghiên cứu ban đầu của Leuven, thậm chí cịn làm
tăng tỷ lệ xuất hiện hạ đường huyết và tăng nguy cơ tử vong hơn so với nhóm
chứng (10–11,1 mmo/l) [32]. Theo tác giả Bhamidipati báo cáo ở đại học Virginia
năm 2011 từ kết quả nghiên cứu trên 4658 bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu mạch
vành, tác giả kết luận bệnh nhân có mức kiểm sốt đường huyết trung bình ( 7.2 –
10 mmol/l) có tỉ lệ tử vong (2.0%) và tỉ lệ biến chứng (11.1%) thấp hơn bệnh nhân
có mức kiểm sốt chặt ( < 7.2 mmol/l) (2.9% và 19.4%) [15].Với những kết quả
nghiên cứu khác nhau đó, Hội nghị đồng thuận giữa Hội Gây mê ngoại trú Hoa Kỳ
(SAMBA), Hiệp hội các nhà Nội tiết lâm sàng Hoa Kỳ(AACE) và Hội đái tháo
đường Hoa Kỳ (ADA) thống nhất chỉ định điều trị liệu pháp insulin tĩnh mạch cho
bệnh nhân nặng nếu đường huyết >10 mmol/l (180 mg/dl). Mục tiêu điều trị là duy
trì đường huyết từ 7,7–10 mmol/l (140–180 mg/dl) và không nên để đường huyết
thấp hơn ngưỡng này, đặc biệt là dưới 6,1 mmol/l (110 mg/dl) [41].
1.2 VIÊM MŨI XOANG MẠN
1.2.1 Tổng quan về viêm mũi xoang mạn:
Viêm mũi xoang mạn là một trong những bệnh mạn tính phổ biến nhất thế
giới. Ảnh hưởng 1 trong 7 người trưởng thành ở Mỹ, chiếm 12,5% dân số và là
bệnh mãn tính phổ biến thứ 2 ở nước này. Viêm mũi xoang mạn ảnh hưởng đáng
kể đến chất lượng cuộc sống, các triệu chứng trầm trọng so sánh tương đương với
các bệnh mãn tính khác như suy tim sung huyết, đau lưng kinh niên và bệnh phổi
tắc nghẽn mạn tính. Một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thuận giữa viêm mũi xoang
.


11

mạn với khơng khí ơ nhiễm, hút thuốc lá, hút thuốc lá thụ động, viêm mũi dị ứng
kinh niên và trào ngược dạ dày thực quản.
1.2.2 Sinh lý mũi xoang:
a. Cấu tạo mơ học và vai trị của niêm mạc mũi xoang:

Niêm mạc mũi xoang là loại biểu mô trụ giả tầng có lơng chuyển gồm các
tế bào trụ có lông chuyển xen kẽ là những tế bào đài và đáy theo tỷ lệ một tế bào
đài trên năm tế bào trụ có lơng chuyển. Tế bào đáy có vai trị sinh sản ra các tế bào
biểu mơ, tế bào đài có vai trị tiết nhầy tạo nên lớp đặc (gel) và có số lượng thay
đổi tùy theo tình trạng viêm. Phía dưới lớp biểu mơ là lớp đệm thuộc loại mơ liên
kết thưa có chứa các tuyến nhầy có vai trị tiết ra lớp lỗng (sol). Chất nhầy cấu tạo
bởi 2 lớp: lớp đặc (gel) ở phía trên và lớp lỗng (sol) ở phía dưới [6]. Lớp nhầy
chứa nhiều men (muramidase) có khả năng tiêu diệt một số loại vi trùng. Nhờ các
đặc điểm trên, niêm mạc mũi xoang có khả năng thực hiện các chức năng như tạo
nên một màng nhầy bảo vệ, làm ấm, và làm ẩm luồng khơng khí trong mũi, lọc các
bụi đã lọc vào trong mũi, và gây ra một luồng khí xốy trong mũi giúp tăng cường
chức năng của niêm mũi xoang.
Chất nhầy di chuyển được là nhờ vào sự chuyển động của các lông chuyển.
Cách di chuyển của chất nhầy trong từng xoang có khác nhau: ở xoang hàm chất
nhầy di chuyển theo đường xoắn ốc từ đáy xoang hàm đến lỗ thông tự nhiên. Ở
xoang trán, chất nhầy di chuyển theo đường vòng từ thành trong lên trần xoang
trán ra thành ngoài, ở xoang sàng và xoang bướm chất nhầy di chuyển theo đường
thẳng đến lỗ thông tự nhiên. Chu kỳ di chuyển và thay thế của chất nhầy là 10 – 15
phút. Khi đó tồn bộ lớp chất nhầy cũ được di chuyển xuống họng và màn nhầy
được thay mới bằng một lớp chất nhầy khác. Trong trường hợp có tổn thương ở bất
kỳ vị trí nào của màng nhầy đều có thể làm phát sinh và phát triển bệnh viêm mũi
xoang.
b. Sinh lý bệnh của viêm xoang [6]:
Sinh lý bệnh của viêm xoang liên quan đến 3 yếu tố: sự thơng thống của lỗ
thơng khe, chất lượng của sự chế tiết nhầy và chức năng của lông chuyển. Thay
đổi bất kì một trong ba yếu tố trên sẽ làm thay đổi sinh lý và dẫn đến viêm xoang.

.

12

Sinh bệnh học đầu tiên có ý nghĩa nhất là phù nề niêm mạc quanh lỗ thông
tự nhiên gây ra sự tắc nghẽn lỗ thông xoang ảnh hưởng đến sự thơng khí trong các
xoang. Giảm thơng khí trong xoang sẽ làm giảm hoạt động của các lông chuyển
cùng với lỗ thông bị tắc làm chất tiết ứ lại trong xoang khơng thể dẫn lưu ra được.
Ban đầu khi có sự tắc nghẽn, áp suất trong mũi gia tăng thoáng qua. Sau đó do sự
giảm thơng khí ở xoang làm áp suất trong mũi giảm xuống làm giảm luồng khí qua
mũi cùng với động tác hắt hơi, sổ mũi và hỉ mũi…vi khuẩn sẽ dễ dàng xâm nhập
vào xoang gây nên tình trạng viêm xoang, các niêm mạc phù nề, chất tiết ứ đọng
lai, các lông chuyển bị bất hoạt tạo nên vịng xoắn bệnh lý làm cho tình trạng tắc
nghẽn càng trầm trọng hơn.
Sự thay đổi tính chất dịch ( giảm tính đàn hồi hoặc tăng độ nhầy) sẽ làm
thay đổi hiệu quả của lông chuyển trong việc làm sạch nhầy của mũi và xoang.
Thành phần dịch có thể bị thay đổi do thay đổi trao đổi nước và điện giải, như trog
thiếu nước nghiêm trọng và sơ quánh niêm dịch hoặc có thể do tăng tạo dịch do
các chất kích ứng từ mơi trường, chất ơ nhiễm, hay tiếp xúc với khơng khí lạnh.
Nếu tốc độ tạo dịch vượt quá khả năng vận chuyển sạch dịch nhầy, dịch sẽ tích tụ
lại và làm vi khuẩn phát triển.
Chức năng của lơng chuyển thay đổi sẽ gây tích tụ dịch tạo điều kiện thuân
lợi cho vi khuẩn phát triển. Giảm hoạt động lơng chuyển có thể do nhiều ngun
nhân gây ra như khơng khí lạnh, các chất trung gian gây viêm hay do độc tố của vi
khuẩn, virus hoặc có thể do bẩm sinh như hôi chứng Kartagener gây bất động lơng
chuyển tiên phát.
1.2.3 Chẩn đốn viêm mũi xoang mạn:
Viêm xoang mạn là viêm xoang kéo dài hơn 3 tháng do viêm xoang cấp
không điều trị hay điều trị không đầy đủ. Lúc này quá trình viêm làm hủy cơ chế
tự nhiên, tiến trình viêm khơng tự thối lui được mà phải can thiệp phẫu thuật.
Phẫu thuật làm thơng thống lỗ thông xoang và làm sạch chất nhầy mủ ra khỏi
xoang. Thơng khí và dẫn lưu xoang phải được thiết lập lại để làm giảm triệu chứng

viêm xoang mạn.
a. Viêm mũi xoang mạn được phân loại như sau:

.


13

 Theo diễn tiến lâm sàng:
 Mạn tính, dai dẳng: điều trị nội khoa khơng dứt.
 Mạn tính hồi viêm: mỗi năm có ≥ 4 đợt hồi viêm với các triệu
chứng cấp tính nặng nề, tồn tại những triệu chứng tối thiểu âm ỉ,
khó chịu.
 Cấp tính tái hồi: nhiều đợt viêm xoang cấp tính quanh năm ≥4 đợt,
điều trị dứt điểm, giữa các đợt hồn tồn khơng có triệu chứng hoặc
khó chịu.
 Theo biểu hiện niêm mạc dưới khám nội soi:
 Viêm xoang có polyp
 Viêm xoang khơng có polyp
 Theo bản chất sang thương niêm mạc
 Viêm xoang mạn đa nhân trung tính với sự hiện diện chủ yếu là
bạch cầu đa nhân trung tính với các Interleukin (IL) IL-6, IL-8 và
IL-13.
 Viêm xoang mạn ái toan: với sự xâm nhập nhiều tế bào hạt ái toan
và giải phóng nhiều IL-5 tham gia giết chết tế bào. Niêm mạc có xu
hướng biến đổi thành polyp, sự phù nề, tạo xơ, giảm tuyến tiết,
giảm vi mạch và đầu dây thần kinh gây nên tổn hại và biến đổi mô.
b. Chẩn đoán viêm mũi xoang mạn
Đối với viêm mũi xoang mạn có thể gặp khó khăn vì các triệu chứng hoặc
triệu chứng khơng điển hình hoặc dễ nhầm lẫn với một số bệnh khác. Chẩn đoán

viêm mũi xoang mạn cần chi tiết về thể loại, vị trí tổn thương và giai đoạn bệnh để
lựa chọn phương thức điều trị thích hợp. Chẩn đoán viêm mũi xoang mạn dựa vào
các yếu tố sau:
 Triệu chứng lâm sàng:
Hội Tai Mũi Họng – Phẫu thuật đầu và cổ Hoa Kỳ năm 1997 đã thống
nhất phương pháp chẩn đoán bệnh viêm mũi xoang mạn dựa trên sự hiện diện của
một trong số các triệu chứng cơ năng sau:
Triệu chứng chính:

.


14

 Tắc nghẹt mũi
 Chảy mũi nhầy mủ trước / sau
 Nhức mặt, nặng mặt, căng mặt
 Giảm ngửi, mất mùi
Triệu chứng phụ:
 Nhức đầu
 Ho dai dẳng
 Đau tai, nhức tai, hoặc cảm giác căng đầy trong tai
 Nhức răng
 Hơi thở hôi
 Mệt mỏi, giảm khả năng làm việc, khơng tập trung
Theo đó chẩn đốn bệnh viêm mũi xoang mạn khi có > 2 tiêu chuẩn
chính hoặc 1 tiêu chuẩn chính và > 2 tiêu chuẩn phụ.
Tuy nhiên các triệu chứng lâm sàng trên không đặc trưng cho bệnh viêm
xoang nên chẩn đốn viêm xoang cần có sự kết hợp các thông tin đến từ các
xét nghiệm nội soi mũi xoang và hình ảnh CT Scan xoang

 Nội soi mũi trong chẩn đốn:
Theo Kestenbauer phân loại về hình ảnh bệnh lý niêm mạc như sau
Độ 0: khơng có polyp
Độ 1: phù nề niêm mạc khe giữa
Độ 2: polyp khu trú khe giữa hay khe trên
Độ 3: polyp lấp đầy khe giữa hay khe trên
Độ 4: polyp khắp hố mũi
Ngồi ra cịn có những bất thường cấu trúc có thể làm cho viêm xoag trở
nên mạn tính dai dẳng hay dễ tái phát. Những bất thường này cũng góp phần quan
trọng trong nội soi chẩn đoán. Theo Stamberger cần lần lượt đánh giá các bất
thường về cấu trúc giải phẫu như vách ngăn, tế bào đê mũi ( Agger Nasi Cells ),
mỏm móc, cuốn giữa, bóng sàng.
Các biến đổi được đánh giá theo Kenedy 1997

.


15

Bảng 1.1: Bảng đánh giá hình ảnh nội soi mũi xoang
P

T

Polyp
Phù nề
Xuất tiết, nhầy mủ
Tổng cộng

Thang điểm đối với polyp:

0:

không

1:

phù nề niêm mạc khe giữa

2:

polyp ở khe giữa hay khe trên

3:

polyp lấp đầy khe giữa hay khe trên

4:

polyp khắp hốc mũi

Phù nề:
0:

khơng có

1:

nhẹ

2:

nặng

Xuất tiết/nhầy/mủ:
0:

khơng

1:

xuất tiết trong

2:

xuất tiết nhầy, trong

3:

xuất tiết nhầy đục, mủ

.


16

 Hình ảnh học trong chẩn đốn
CT Scan hiện nay được xem là bản đồ cần thiết phải có trước khi tiến hành
phẫu thuật nội soi mũi xoang. Hình ảnh trên CT ngoài việc giúp cho phẫu thuật
viên đánh giá được vị trí tắc nghẽn, tình trạng niêm mạc và mức độ tổn thương của
các xoang, phim CT còn thể hiện rõ ràng các dị dạng nếu có ở các xoang ( nhất là

xoang sàng và xoang bướm ). Ở xoang sàng, hình ảnh phim CT cho biết kích thước
của các tế bào Agger Nasi, ngách trán, khe trên ổ mắt, bóng sàng, trần xoang sàng
và các tế bào sàng sau. Phim CT cũng cho biết các dị dạng như: phễu sàng hẹp, tế
bào Onodi, trần sàng xuống thấp. Với xoang bướm, phim CT cho biết kích thước,
sự đối xứng, vị trí các vách ngăn trong xoang bướm hoặc dị dạng thiếu xương ở
thành ngoài xoang bướm làm lộ động mạch cảnh. Những điều này giúp các phẫu
thuật viên có thể đánh giá trước được những nguy hiểm có thể xảy ra trong quá
trình phẫu thuật.
CT - Scan trở thành tiêu chuẩn vàng cho việc xác định sự hiện diện viêm
niêm mạc hay bất thường cấu trúc xương của các xoang cạnh mũi. Dấu hiệu CT Scan trong bệnh viêm mũi xoang mạn tính đa dạng, xung quanh vấn đề dầy niêm
mạc. mức khí dịch, mờ xoang tồn bộ, bất thường cấu trúc và thậm chí những dấu
hiệu liên quan đến nấm xoang…
Phân độ CT Scan dựa trên phân độ của Lund – Mackay

.