Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc sử dụng dao siêu âm cắt chỏm nang thận tại bệnh viện đa khoa tỉnh thanh hóa giai đoạn 2017 2020 luận văn bác sĩ nội trú chuyên ngành ngoại khoa

BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI BÌNH
*****

LÊ HỮU QUN

ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT NộI SOI SAU PHúC MạC
Sử DụNG DAO SIÊU ÂM CắT CHỏM NANG THậN TạI
BệNH VIệN ĐA KHOA TỉNH THANH HóA GIAI đOạN 2017 - 2020

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÁI BÌNH - 2020


BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI BÌNH
*****

LÊ HỮU QUN

ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT NộI SOI SAU PHúC MạC
Sử DụNG DAO SIÊU ÂM CắT CHỏM NANG THậN TạI
BệNH VIệN ĐA KHOA TỉNH THANH HóA GIAI đOạN 2017 - 2020
Chuyên ngành : Ngoại Khoa
Mã số

: NT 62 72 07 50

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS.BS. TRƢƠNG THANH TÙNG
TS.BS. ĐỖ TRỌNG QUYẾT

THÁI BÌNH - 2020


ỜI CẢ

ƠN

Sau 3 năm học tập và nghiên cứu, được sự giảng dạy, chỉ bảo tận tình
của các thầy giáo, cô giáo, các nhà khoa học và sự nỗ lực của bản thân. Đến
nay, tơi đã hồn thành chương trình học tập và luận văn tốt nghiệp của mình.
Tơi xin trân trọng cảm ơn: Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau
đại học, Bộ môn ngoại Trường Đại Học Y Dược Thái Bình, Bệnh Viện Đa
Khoa Thái Bình, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Khoa phẫu thuật tiết niệu,
Phòng kế hoạch tổng hợp, Phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Đa Khoa Thanh Hóa
đã tạo điều kiện thuận lợi cho tơi trong suốt q trình học tập và hồn thành
luận văn này.
Tơi xin bày tỏ lịng cảm ơn tới: các thầy trong hội đồng chấm đề
cương đã góp ý tích cực cho tơi để tơi hồn thành luận văn một cách tốt nhất.
Với lòng biết ơn chân thành nhất, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới:
TS.BS Trương Thanh Tùng và TS.BS Đỗ Trọng Quyết, hai người thầy đáng
kính đã dành thời gian, trí tuệ, tận tình chỉ bảo, dìu dắt, dạy tơi những kiến
thức chun mơn q báu trong suốt quá trình học tập và hướng dẫn tơi hồn
thành luận văn này.
Cuối cùng với tình cảm thân thương nhất, tơi xin cảm ơn tồn thể gia
đình, bạn bè, đồng nghiệp đã luôn động viên giúp đỡ và ủng hộ tôi trong suốt
thời gian tôi học tập và nghiên cứu.
Thái Bình, tháng 12 năm 2020

Lê Hữu Quân


LỜI CA

ĐOAN

Tơi là: Lê Hữu Qn
Học viên khóa đào tạo trình độ Bác sĩ nội trú, Chuyên ngành Ngoại khoa của
Trƣờng Đại học Y Dƣợc Thái Bình xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dƣới sự hƣớng dẫn
khoa học của: TS.BS Trƣơng Thanh Tùng
TS.BS Đỗ Trọng Quyết
2. Cơng trình này khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
đƣợc công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác trung
thực và khách quan, đã đƣợc xác nhận và chấp thuận của nơi nghiên
cứu.
Tôi xin chịu trách nhiệm trƣớc pháp luật về những điều cam đoan trên.
Thái Bình, ngày 20 tháng 12 năm 2020
NGƢỜI CAM ĐOAN

Lê Hữu Quân


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 3
1.1. PHÔI THAI HỌC, GIẢI PHẪU THẬN VÀ ỨNG DỤNG LÂM SÀNG ... 3

1.1.1. Phôi thai học thận............................................................................ 3
1.1.2. Giải phẫu thận ................................................................................. 4
1.1.3. Giải phẫu khoang sau phúc mạc ..................................................... 8
1.1.4. Ứng dụng trong lâm sàng ............................................................... 9
1.2. BỆNH NANG ĐƠN THẬN ................................................................. 10
1.2.1. Định nghĩa bệnh nang đơn thận .................................................... 10
1.2.2. Giải phẫu bệnh .............................................................................. 10
1.2.3. Nguyên nhân sinh bệnh ................................................................. 11
1.2.4. Phân loại nang đơn thận ................................................................ 12
1.2.5. Chẩn đoán nang đơn thận.............................................................. 13
1.2.6. Chẩn đoán phân biệt...................................................................... 18
1.2.7. Tiến triển bệnh nang đơn thận ...................................................... 20
1.3. CÁC PHƢƠNG PHÁP NGOẠI KHOA ĐIỀU TRỊ NANG ĐƠN THẬN . 21
1.3.1. Phẫu thuật mở ............................................................................... 21
1.3.2. Mở thông nang - bể thận qua nội soi niệu quản............................ 21
1.3.3. Chọc hút dẫn lƣu và tiêm xơ nang thận ........................................ 21
1.3.4. Phẫu thuật nội soi cắt chỏm nang thận ......................................... 22
1.4. PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC SỬ DỤNG DAO SIÊU
ÂM CẮT CHỎM NANG THẬN ........................................................ 24
1.4.1. Chỉ định điều trị ............................................................................ 24
1.4.2. Lịch sử và ứng dụng dao siêu âm trong phẫu thuật ...................... 25
1.4.3. Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc và phẫu thuật nội soi sau phúc
mạc sử dụng dao siêu âm cắt chỏm nang thận ............................. 26
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 29
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU .............................................................. 29
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu .................................................................... 29


2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................ 29
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................................ 30

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu....................................................................... 30
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ....................................................................... 30
2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU ................................................................. 30
2.3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tƣợng nghiên cứu ....... 30
2.3.2. Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc sử dụng dao siêu âm cắt chỏm
nang thận....................................................................................... 33
2.3.3. Các chỉ tiêu theo dõi trong và sau mổ ........................................... 38
2.4. PHƢƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU ..................................................... 41
2.5. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU ................................... 41
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 43
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA ĐỐI TƢỢNG
NGHIÊN CỨU..................................................................................... 43
3.1.1. Sự phân bố tuổi, giới ..................................................................... 43
3.1.2. Triệu chứng theo lâm sàng ............................................................ 44
3.1.3. Tiền sử can thiệp ngoại khoa ........................................................ 45
3.1.4. Bệnh lý kết hợp với nang đơn thận ............................................... 46
3.1.6. Chẩn đoán tổng quát nang thận..................................................... 51
3.2. PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC SỬ DỤNG DAO SIÊU
ÂM CẮT CHỎM NANG THẬN ........................................................ 52
3.2.1. Quá trình phẫu thuật...................................................................... 52
3.2.2. Quá trình hậu phẫu ........................................................................ 55
3.3. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ...................................................... 57
3.3.1. Khám lại sau mổ ........................................................................... 57
3.3.2. Đánh giá sau mổ............................................................................ 58
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 59
4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ................................ 59
4.1.1. Tuổi của đối tƣợng nghiên cứu ..................................................... 59
4.1.2. Đặc điểm giới của đối tƣợng nghiên cứu ...................................... 60
4.1.3. Triệu chứng lâm sàng khi bệnh nhân đến viện ............................. 60

4.1.4. Bệnh kết hợp với nang thận .......................................................... 62
4.1.5. Kết quả cận lâm sàng .................................................................... 62
4.2. BÀN LUẬN VỀ PHƢƠNG PHÁP PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU
PHÚC MẠC SỬ DỤNG DAO SIÊU ÂM ........................................... 65
4.2.1. Chỉ định phẫu thuật ....................................................................... 65
4.2.2. Kỹ thuật phẫu thuật ....................................................................... 68
4.2.3. Thời gian phẫu thuật ..................................................................... 70
4.2.4. Tai biến và biến chứng trong phẫu thuật ...................................... 71
4.2.5. Lƣợng dịch qua dẫn lƣu và thời gian rút dẫn lƣu ......................... 73
4.2.6. Thời gian nằm viện sau mổ ........................................................... 73
4.3. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ...................................................... 74
4.3.1. Triệu chứng lâm sàng và kết quả siêu âm khi khám lại................ 74
4.3.2. Kết quả điều trị.............................................................................. 75
4.3.3. Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc sử dụng dao siêu âm cắt chỏm
nang thận và các phƣơng pháp điều trị khác ................................ 76
ẾT UẬN .................................................................................................... 80
HUYẾN NGHỊ............................................................................................ 82
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
STT

Phần viết đầy đủ

Phần viết tắt

1

BN

Bệnh nhân

2

BV

Bệnh Viện

3

CLVT

Cắt lớp vi tính

4

ĐKTƢ

Đa khoa Trung ƣơng

5

NĐT

Nang đơn thận

6

PM

Phúc Mạc

7

PP

Phƣơng pháp

8

PTNS

Phẫu thuật nội soi

9

PTV

Phẫu thuật viên

10

SA

Siêu âm

11

SPM

Sau Phúc Mạc

12

QPM

Qua Phúc Mạc

13

DSA

Dao Siêu Âm

14

THA

Tăng Huyết Áp

15

UIV

Urographie Intra Veineuse
(Chụp Xquang niệu đồ - tĩnh mạch)

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1.

Triệu chứng lâm sàng khi bệnh nhân vào viện ........................... 44

Bảng 3.2.

Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đến khi vào viện............ 45

Bảng 3.3.

Tiền sử can thiệp ngoại khoa ...................................................... 45

Bảng 3.4.

Các bệnh lý kết hợp với bệnh nang đơn thận ............................. 46

Bảng 3.5.

Một số đặc điểm của nang thận trên siêu âm .............................. 47

Bảng 3.6.

Đặc điểm nang thận trên phim chụp CLVT ............................... 48

Bảng 3.7.

Xét nghiệm sinh hóa máu ........................................................... 50

Bảng 3.8.

Xét nghiệm huyết học ................................................................. 50

Bảng 3.9.

Xét nghiệm nƣớc tiểu.................................................................. 51

Bảng 3.10. Tổng quát nang thận ................................................................... 51
Bảng 3.11. Số trocar trong phẫu thuật........................................................... 52
Bảng 3.12 Thời gian phẫu thuật và bên thận can thiệp ................................ 53
Bảng 3.13. Thời gian phẫu thuật và vị trí nang ............................................. 53
Bảng 3.14. Kích thƣớc nang trƣớc mổ và thời gian phẫu thuật .................... 54
Bảng 3.15. Số lƣợng dịch chảy qua dẫn lƣu hố thận .................................... 56
Bảng 3.16. Thời gian nằm viện sau mổ và bên can thiệp ............................. 56
Bảng 3.17. Thời gian nằm viện sau mổ và vị trí nang .................................. 57
Bảng 3.18. Triệu chứng lâm sàng khi bệnh nhân khám lại so với trƣớc mổ 58
Bảng 3.19. Đánh giá kết quả điều trị ............................................................. 58


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Sự phận bố nang đơn thận theo nhóm tuổi ............................... 43
Biểu đồ 3.2. Sự phân bố nang thận theo giới................................................. 44
Biểu đồ 3.3. Phân loại nang đơn thận theo Bosniak ...................................... 49
Biểu đồ 3.4. Màu sắc dịch trong nang ........................................................... 55


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Liên quan trƣớc của thận ................................................................ 5
Hình 1.2. Liên quan sau của thận.................................................................... 6

Hình 1.3. Hình thể trong của thận................................................................... 7
Hình 1.4. Thiết đồ cắt ngang qua thận ............................................................ 8
Hình 1.5: Nang đơn thận loại I ..................................................................... 15
Hình 1.6: Nang đơn thận loại II .................................................................... 16
Hình 1.7: Nang đơn thận loại III ................................................................... 16
Hình 1.8: Nang thận loại IV .......................................................................... 17
Hình 2.1. Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi cắt chỏm nang thận ...................... 34
Hình 2.2. Bộ dao siêu âm Harmonic Scapel của hãng ETHICON ............... 34
Hình 2.3. Tƣ thế bệnh nhân .......................................................................... 37
Hình 2.4. Các vị trí đặt trocar ....................................................................... 37


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nang đơn thận đƣợc định nghĩa là nang chỉ ở một thùy thận, không
thông thƣơng với đài bể thận, thành nang là một lớp xơ đƣợc phủ bởi các tế
bào biểu mô. Nang đơn thận là bệnh lành tính, thuộc nhóm bệnh nang thận
khơng di truyền, đây là bệnh lý thƣờng gặp, bệnh hay gặp ở ngƣời lớn, hiếm
gặp ở trẻ em và gia tăng theo lứa tuổi [1]. Cơ chế bệnh sinh của nang đơn thận
đƣợc tập chung vào hai giả thuyết chính là thuyết bẩm sinh đƣợc Kampmeire
mô tả năm 1923 và thuyết mắc phải đƣợc Feiner đƣa ra năm 1981 [1],[2].
Bệnh nang đơn thận ít biểu hiện triệu chứng lâm sàng, thƣờng đau rất
mơ hồ vùng thắt lƣng hay có thể kèm theo các biến chứng nhƣ chèn ép, nhiễm
trùng…[2],[3], tỷ lệ biến chứng chiếm khoảng 3%. Chẩn đoán xác định dựa
vào siêu âm và chụp cắt lớp vi tính.
Trên thế giới đã có các nghiên cứu về phƣơng pháp điều trị nang đơn
thận. Trƣớc những năm 1970, mổ mở cắt chỏm nang hoặc cắt thận bán phần
đƣợc áp dụng. Phƣơng pháp này có ƣu điểm là điều trị triệt để nhƣng đƣờng
mổ lớn, thời gian nằm viện kéo dài [2],[4]. Từ 1970 đến 1990, phƣơng pháp

chọc hút nang khơng hoặc có bơm thuốc gây xơ hóa nang dƣới hƣớng dẫn của
siêu âm đƣợc ứng dụng trong điều trị nang đơn thận. Năm 1992 Hulbert thực
hiện ca phẫu thuật nội soi qua phúc mạc cắt chỏm nang thận đầu tiên và dần
đƣợc áp dụng rộng trong một thời gian dài [5],[6].
Tại Việt Nam năm 2000 Trần Bình Giang và cộng sự đã báo cáo kết
quả bƣớc đầu ứng dụng phẫu thuật nội soi ổ bụng cắt chỏm nang thận ở 30
bệnh nhân tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức. Vào năm 2005 cũng tại Bệnh
viện Hữu nghị Việt Đức đã tiến đã hành thành công những ca mổ nội soi
đƣờng sau phúc mạc cắt chỏm nang điều trị bệnh nang đơn thận đầu tiên.
Hiện tại điều trị nang đơn thận bằng phƣơng pháp PTNS sau phúc mạc cắt
chỏm nang đã đƣợc tiến hành ở nhiều cơ sở y tế chuyên khoa.


2

Với sự phát triển của khoa học công nghệ ngày càng tăng, mong muốn
giảm thiểu các biến chứng của phẫu thuật ngày càng đƣợc quan tâm nhiều
hơn. Dao siêu âm (Harmonic Scalpel) ra đời và đƣợc sử dụng nhiều trong
phẫu thuật ngoại khoa từ 2 thập kỷ trƣớc, nhất là nội soi tạng trong ổ bụng và
tiết niệu đã đem lại nhiều kết quả tích cực. Nhờ những ƣu điểm của dao siêu
âm nhƣ: cầm máu tốt, thời gian phẫu thuật nhanh, bệnh nhân ít đau sau mổ,
biến chứng phẫu thuật ít nên mang lại nhiều lợi ích cho phẫu thuật viên và
bệnh nhân [7],[8]. Tuy nhiên chƣa có nhiều nghiên cứu việc sử dụng dao siêu
âm phẫu thuật cắt chỏm nang thận trong bệnh lý nang đơn thận.
Xuất phát tình hình bệnh lý và các nghiên cứu, với mong muốn góp
phần tìm hiểu thêm về tính hiệu quả và mức độ an toàn của phƣơng pháp
phẫu thuật nội soi sau phúc mạc sử dụng dao siêu âm cắt chỏm nang thận điều
trị bệnh nang đơn thận trong thời gian gần đây, chúng tôi nghiên cứu đề tài: “
Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc sử dụng dao siêu âm cắt
chỏm nang thận tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa giai đoạn 2017 2020” với hai mục tiêu:

1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh lý nang đơn
thận tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc sử dụng dao siêu
âm cắt chỏm nang thận tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa.


3

CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. PHÔI THAI HỌC, GIẢI PHẪU THẬN VÀ ỨNG DỤNG LÂM
SÀNG
1.1.1. Phôi thai học thận
Sự phát triển của phôi thai học của thận diễn ra theo 3 giai đoạn là tiền
thận, trung thận và hậu thận (thận sau cùng). Tất cả đều có nguồn gốc từ lớp
trung bì nằm mỗi bên dọc theo các khúc nguyên thủy. Cả ba giai đoạn kế tiếp
nhau theo thứ tự thời gian và theo hƣớng từ đầu đến đuôi [9],[10].
 Tiền thận
Tiền thận là giai đoạn phát triển sớm nhất của thận ngƣời. Tiền thận có
từ 6 đến 10 cặp ống ở vùng cổ và chỉ tồn tại trong tuần đầu tiên của đời sống.
 Trung thận
Trung thận còn gọi là thể Wolft, xuất hiện từ tuần thứ 4 và thối triển vào
tuần thứ 8. Trung thận có vai trị quan trọng trong việc hình thành đƣờng dẫn
tinh từ các nón xuất trong tinh hồn, cho đến ống phóng tinh và túi tinh. Ở thai
nam, ống Muller thoái triển nhƣng ở thai nữ ống Muller phát triển để hình thành
vịi trứng, tử cung và phần trên âm đạo. Từ ngày thứ 19 - 30, nụ niệu quản xuất
hiện từ gần chỗ ống Wolft mở vào ổ nhớp, để phát triển phần lớn hệ bài xuất của
hậu thận. Các biến đổi trong việc hình thành, phát triển ống Wolft và nụ niệu
quản tạo nên những khuyết tật của thận và niệu quản [9],[10].
 Hậu thận

Hậu thận là giai đoạn phát triển cuối cùng của thận, xuất hiện từ ngày
thứ 36 của giai đoạn phôi cho đến tuần lễ thứ 35 - 36 của giai đoạn thai. Nụ
niệu quản phát triển về hƣớng đầu và tiếp xúc với mầm sinh hậu thận nằm
phía sau xoang niệu sinh dục từ đó chia và phát triển thành các đài thận lớn,


4

đài thận nhỏ và rất nhiều ống thận để hình thành hệ bài xuất. Các tế bào của
mầm sinh hậu thận bọc lấy các đầu ống thận và sẽ biệt hóa thành cầu thận, ống
lƣợn gần quai Henle và ống lƣợn xa, tạo nên các nephron. Vào những tuần cuối
của giai đoạn thai, mặt ngồi thận mất dần hình dạng tiểu thùy [6],[8].
 Các dị tật
Trong quá trình hình thành phức tạp của hậu thận, có thể xuất hiện
những dị tật về hình thái cũng nhƣ vị trí của thận.
- Dị tật về vị trí của thận
 Thận lạc chỗ, hai thận dính nhau.
 Thận khơng quay, bể thận hƣớng ra phía trƣớc.
- Dị tật về hình thái thận
 Thận đa nang, niệu quản đôi.
 Thận không phát triển hoặc kém phát triển,
 Thận có nhiều động mạch.
 Thận có dạng tiểu thùy nhƣ trong giai đoạn thai nhi [4],[5].
1.1.2. Giải phẫu thận [11]
1.1.2.1. Hình thể ngồi
Thận hình hạt đậu, rỗng 1/3 giữa gọi là xoang thận. Mỗi ngƣời bình
thƣờng có 2 thận. Thận gồm 2 mặt: mặt trƣớc lồi, mặt sau phẳng; 2 bờ: bờ
ngoài lồi, bờ trong lõm ở giữa tạo nên rốn thận, rốn thận có 2 mép (mép trƣớc
và mép sau); 2 đầu: đầu trên và đầu dƣới.
Thận dài khoảng 11 cm, rộng 6 cm, dầy 3 cm, nặng khoảng 150 gr ở

nam và 136 gr ở nữ.
1.1.2.2. Vị trí và liên quan
 Vị trí:
Thận là tạng nằm ở phần sau phúc mạc, hai bên cột sống, đƣợc bao
quanh bởi một khối mô liên kết mỡ. Đầu trên ngang mức bờ trên đốt sống


5

ngực XII, đầu dƣới tƣơng đƣơng đốt sống thắt lƣng III. Thận phải thƣờng thấp
hơn thận trái khoảng 1,25 cm.
 Liên quan
- Liên quan phía trƣớc của thận phải là gan phải, đoạn D2 tá tràng và
đại tràng lên. Liên quan phía trƣớc thận trái là dạ dày, tụy cùng các mạch máu
của tụy, lách và đại tràng xuống. Tuyến thƣợng thận úp lên cực trên mỗi thận
nhƣ một cái mũ.

1. Tuyến thượng thận
2. Gan
3. Góc kết tràng phải
4. Hỗng tràng
5. Dạ dày
6. Lách
7. Tụy tạng
8. Kết tràng trái
9. Hỗng tràng
Hình 1.1. Liên quan trước của thận
(Nguồn: Atlats giải phẫu người [12])
- Liên quan phía sau thận bao gồm cơ hồnh, cơ vng thắt lƣng, cơ
thắt lƣng, cơ ngang bụng, xƣơng sƣờn thứ XII và 3 dây thần kinh liên sƣờn,

chậu hạ vị và chậu bẹn.
- Bờ trong của thận có 1 khe sâu nằm thẳng đứng gọi là rốn thận. Chạy
qua rốn thận kể từ trƣớc ra sau có tĩnh mạch thận, động mạch thận, bể thận và


6

thƣờng có một nhánh phụ của động mạch thận. Các sợi thần kinh đi vào thận
là các sợi giao cảm mà chủ yếu là sợi vận mạch.

Hình 1.2. Liên quan sau của thận
(Nguồn: Atlats giải phẫu người [12])
1.1.2.3. Ổ thận và mạc thận
 Ổ thận (thể mỡ quanh thận và cạnh thận).
- Thận nằm trên một khối mỡ sát thành bụng sau gọi là thể mỡ cạnh thận.
- Thận và các mạch thận đƣợc bao bọc bởi một khối mô liên kết mỡ
quanh thận gọi là bao mỡ.
Mạc thận.
- Mô xơ của bao mỡ quanh thận cô đặc lại để tạo thành một bao gọi là
mạc thận, gồm 2 lá trƣớc và sau tỏa ra ơm lấy thận.
- Ở phía trên, mạc thận hòa lẫn với lá phúc mạc phủ dƣới cơ hoành và
tách ra nhƣ một chẽ để tạo nên một ngăn riêng cho tuyến thƣợng thận (vì vậy
dễ tách thận khỏi tuyến thƣợng thận và bảo tồn tuyến thƣợng thận trong khi
tiến hành thủ thuật cắt bỏ thận).
- Về phía trong mạc thận hịa lẫn với bao của động mạch chủ và
tĩnh mạch chủ dƣới. Phía ngồi liên tiếp với mạc ngang. Ở phía dƣới hai
lá trƣớc và sau của mạc thận tƣơng đối mở, chạy xuống quanh niệu quản
vào chậu hông.

7

- Nhƣ vậy thực ra bao quanh thận là bao mạc (mạc thận), bao mỡ (lớp
mỡ quanh thận), bao thận thực sự (tức bao xơ) dễ bóc tách nếu tình trạng bình
thƣờng và sẽ dính khó bóc tách nếu đã viêm nhiều lần.
1.1.2.4. Hình thể trong
 Đại thể.
Thận đƣợc bọc trong một bao xơ mỏng nhƣng chắc và dễ bóc. Trên
một thiết đồ bổ dọc thận có thể thấy:
- Xoang thận: là một khoang rỗng lõm vào từ rốn thận, hẹp, dẹt theo
chiều trƣớc sau, lách sâu vào trong lòng thận và mở ra ở rốn thận. Thành
xoang có chỗ nổi lên những núm lồi gọi là nhú thậnlà các đỉnh của các
thápthận.
- Hệ thống các đài bể thận: Là hệ thống phễu hứng nƣớc tiểu từ nhú
thận, mỗi thận có từ 7 - 13 đài nhỏ, các đài thận nhỏ tập trung thành các đài
thận lớn, thƣờng chỉ có 2 đài lớn trên và dƣới thu nhận các đài nhỏ trên đƣờng
đi lên và đi xuống của chúng. Bể thận đƣợc hợp thành chủ yếu do sự tập trung
của 2 đài lớn trên và dƣới thƣờng có hình phễu, đơi khi có hình chữ Y.
- Nhu mơ thận: gồm 2 phần tủy và vỏ thận

Hình 1.3. Hình thể trong của thận
(Nguồn: Atlats giải phẫu người [12])


8

 Vi thể.
Nhu mô thận đƣợc cấu tạo từ các đơn vị chức năng gọi là Nephron. Mỗi
Nephron gồm: một tiểu thể thận và một hệ thống ống sinh niệu.
1.1.2.5. Mạch máu và bạch mạch thận

- Động mạch thận: xuất phát từ động mạch chủ bụng, ngay dƣới
động mạch mạc treo màng trên, thƣờng ở ngang mức bờ trên đốt sống
thắt lƣng II hay thân đốt sống thắt lƣng I. Động mạch thận phải đi sau
tĩnh mạch chủ dƣới.
- Tĩnh mạch thận: Tĩnh mạch thận đổ về tĩnh mạch chủ dƣới. Tĩnh
mạch thận trái đi trƣớc động mạch chủ, dƣới nguyên ủy của động mạch mạc
treo tràng trên.
- Bạch mạch thận: các mạch bạch huyết của thận tạo nên 3 đám rối: một
ở trong nhu mô thận, một ở dƣới bao xơ và một ở trong khối mỡ quanh thận.
Các mạch bạch huyết từ thận đổ thẳng vào các hạch cạnh tĩnh mạch chủ.
1.1.3. Giải phẫu khoang sau phúc mạc
Khoang sau phúc mạc đƣợc giới hạn phía trƣớc bởi phúc mạc thành sau
và phía sau bởi cân ngang. Nó thƣờng đƣợc chia nhỏ làm 3 khoang nhỏ:
- Khoang cạnh thận trƣớc kéo dài từ phúc mạc thành sau tới cân quanh
thận trƣớc (Cân Gerota).

Hình 1.4. Thiết đồ cắt ngang qua thận
(Nguồn: Atlats giải phẫu người [12])


9

- Khoang quanh thận đƣợc giới hạn phía trƣớc bởi cân quanh thận
trƣớc phía sau là cân quanh thận sau (Zukerkandl) chứa thận và tuyến
thƣợng thận.
- Khoang cạnh thận sau kéo dài từ cân quanh thận sau tới cân ngang,
bình thƣờng chứa nhiều mỡ.
1.1.4. Ứng dụng trong lâm sàng
- Do thận hai bên có vị trí tƣơng đối và liên quan khác nhau nên khi
chọn vị trí đặt trocar thì PTV cần dựa vào vị trí của thận, vị trí, kích thƣớc của

nang thận trên cận lâm sàng để chọn vị trí chính xác tạo điều kiện thuận lợi
cho việc phẫu tích. Trong q trình phẫu thuật lấy cơ thắt lƣng chậu làm mốc
giải phẫu, tránh phẫu tích nhầm hƣớng và có phẫu trƣờng tốt nhất.
- Trong PTNS sau phúc mạc cắt chỏm nang thận nếu có dịch tràn ra thì
sẽ xuống dƣới, trong khoang mạc thận và chậu hơng, dịch chỉ khu trú vùng
sau phúc mạc 1 bên mà không sang bên kia hay vào ổ bụng do mạc thận dính
ở đƣờng giữa giúp giảm các nguy cơ biến chứng.
- Trong phẫu nội soi sau phúc mạc cắt chỏm nang thận cũng nhƣ các
phẫu thuật can thiệp vào thận khác chúng ta đều phải phẫu thích phần bao xơ,
hầu hết đều dễ dàng bóc tách. Trong một số trƣờng hợp do viêm dính lâu nên
bao xơ rất chắc và dễ chảy máu nên rất khó bóc tách, phẫu thuật viên cần lƣu
ý để tránh các tai biến xảy ra.
- Do khoang sau phúc mạc có thể tích bé, nên việc tạo khoang trong
PTNS sau phúc mạc khi mổ nội soi là rất quan trọng trong giúp cho phẫu
trƣờng rộng hơn. Dùng túi khí, dùng tay mục đích bóc tách các cân, cơ và tạo
khoang.
- Bộc lộ thận qua vùng thắt lƣng: Trong nhiều trƣờng hợp chúng ta cần
phải mổ mở xử lý các tai biến, biến chứng. Đƣờng sƣờn lƣng thƣờng đƣợc
dùng để vào khoang sau phúc mạc, sau khi rạch qua cơ lƣng rộng và cơ răng
sau dƣới thì đến bờ sau của cơ chéo bụng ngồi, tách cơ này dọc theo hƣớng
sợi cơ, sau đó rạch cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng, khi đó phúc mạc lộ
ra ở phía trƣớc và đƣợc đẩy ra trƣớc, bao mạc thận lộ rõ và đƣợc mở ra.


10

Thƣờng gặp thần kinh và các mạch dƣới sƣờn ở phần trên của đƣờng rạch,
nên bảo tồn chúng. Nếu cần phải mở rộng đƣờng rạch, có thể rạch qua bờ
ngồi cơ vuông thắt lƣng và cắt bỏ xƣơng sƣờn thứ XII. Màng phổi bắt chéo
nửa trong của xƣơng sƣờn này, cần cẩn thận đẩy màng phổi lên, không đƣợc

rạch vào màng phổi.
1.2. BỆNH NANG ĐƠN THẬN
1.2.1. Định nghĩa bệnh nang đơn thận
Nang đơn thận đƣợc định nghĩa là nang chỉ ở 1 thùy thận, không thông
thƣơng với đài bể thận. Thành nang là một lớp xơ các tế bào biểu mơ, đây là
bệnh lành tính [1].
1.2.2. Giải phẫu bệnh
- Nang đơn thận: xuất phát từ nhu mô thận, phần lớn từ vỏ thận. Nang
thƣờng có hình cầu hoặc hình bầu dục, kích thƣớc khác nhau từ 1 cm đến
hàng chục cm. Có thể có 1 nang trên 1 thận nhƣng cũng có thể nhiều nang
trên 1 thận hoặc nang trên cả 2 thận [1],[13].
- Những nang có thành sát với xoang thận gọi là nang cạnh xoang thận.
Những nang xuất phát từ các thành phần của rốn thận mà chủ yếu là từ hệ
thống lympho đƣợc gọi là nang xoang thận [1],[13].
- Thành của nang đơn thận mỏng, căng và đƣợc cấu tạo bởi ba lớp:
 Ngoài cùng là lớp vỏ thận gồm có ống thận xơ teo dày 1 - 2 mm.
 Lớp giữa là lớp liên kết gồm một lớp sợi và một lớp cơ trơn có
thể bị vơi hóa.
 Lớp trong là các tế bào biểu mơ lát hoặc các tế bào trụ đơn [4].
- Nang đơn thận không thông với hệ thống ống thận và cầu thận.
- Tính chất của dịch trong nang: dịch của nang đơn thận bình thƣờng có
màu vàng rơm, kiềm tính, hàm lƣợng Cholesterol, Lipid, Albumin thấp hơn
trong máu. Khi bị nhiễm khuẩn, dịch nang đục và khi bị chảy máu, dịch nang


11

có màu hồng hoặc nâu. Theo Trần Chí Thanh (2002) [14] áp lực trong nang
thay đổi từ 4 đến 40 mmHg (đo qua mổ mở, chọc qua da). Khơng có sự liên
quan giữa kích thƣớc nang và áp lực trong nang. Dịch trong nang có thể tiết ra

tới 200 ml trong 24 giờ.
1.2.3. Nguyên nhân sinh bệnh
Có rất nhiều giả thuyết khác nhau về nguyên nhân sinh bệnh nang đơn
thận [1],[10],[15]. Hiện nay có 2 giả thuyết chính:
1.2.3.1. Giả thuyết bẩm sinh
 Hildbrand (1890) đã chứng minh trong quá trình phát triển phơi thai học
của thận, có sự khiếm khuyết của mầm hậu thận và ống góp sinh ra nang thận.
Giả thuyết này đƣợc Baxter và Bialostock kiểm chứng bằng nghiên cứu cắt
lớp bào thai thận.
 Kampmeire (1923) đã chứng minh trong quá trình phát triển bào thai
thận, ở giai đoạn thứ 3 hoặc thứ 4 của nụ niệu quản, một ống lƣợn có thể tách
ra thành một ống góp để trở thành nang đơn thận.
 Osathnondh và Elizabeth Potter (1964): bệnh lý nang đơn thận là do sự
phát triển ở dạng bóng làm dừng sớm sự phân chia của ống thận.
1.2.3.2. Giả thuyết mắc phải
 Nguyên nhân viêm gây tắc ống thận: Wirchow (1966) đƣa ra giả thuyết
nang thận là bệnh mắc phải do nguyên nhân gây viêm và quá trình này làm
tắc nghẽn ống thận gây nang thận. Hinman và Hepler đã làm thực nghiệm trên
thỏ bằng cách thắt các ống thận và nguồn cấp máu cho vùng đó, kết quả hình
thành đƣợc nang thận. Năm 1977, Bearth và Steg A sử dụng kỹ thuật cắt vi
thể túi thừa của ống lƣợn gần và ống lƣợn xa của những ngƣời cao tuổi. Kết
quả cho thấy nếu ống lƣợn gần bị tắc hoặc yếu thì màng đáy của ống thận có
thể tạo thành nang. Feiner (1981) cho rằng nguyên nhân gây bệnh do viêm
nhiễm gây tắc ống dẫn niệu hoặc do các chất lắng đọng (calci, protein,..) kết


12

hợp với sự tăng sinh tế bào biểu mô ống thận gây tắc ống thận, cùng với hiện
tƣợng màng đáy ống thận yếu do thƣơng tổn tạo dẫn thành nang [16].

 Nguyên nhân nhiễm độc: khi theo dõi các bệnh nhân bị nhiễm acid, Steg
A thấy tỷ lệ nang thận tăng. Fimer (1973) và Resnick (1976) qua nghiên cứu
thấy một số thuốc có thể gây nang đơn thận thực nghiệm nhƣ: Lithium
cloride, Alloxan. Igarashi T và cộng sự (1991) khi theo dõi bệnh nhân bị
nhiễm acid ống thận bằng siêu âm và chụp cắt lớp vi tính, cho rằng nang đơn
thận có thể là biến chứng của nhiễm acid ống lƣợn xa tiên phát [16],[17].
 Nguyên nhân khác: gần đây một số tác giả nhƣ Moskwitz (1994),
Okuda (1995) thấy trong dịch nang chứa yếu tố phát triển biểu mô và yếu tố
phát triển giống Insulin có thể gây thái hóa ống thận, hình thành nang thận.
1.2.4. Phân loại nang đơn thận [1],[18].
 Phân loại nang đơn thận theo vị trí
- Theo vị trí tƣơng đối từ bờ ngồi thận vào rốn thận gồm 3 loại:
 Nang ngoại vi thận: là nang mà một phần thành của nó đẩy lồi
lên trên bề mặt thận.
 Nang trong nhu mô thận: là nang mà các thành của nó đƣợc bao
bọc bởi nhu mơ thận.
 Nang cạnh bể thận: là nang mà một phần thành nang áp sát vào
rốn thận.
- Theo vị trí tƣơng đối với hệ thống đài bể thận:
 Nang cực trên: nang nằm ở 1/3 trên của thận.
 Nang cực dƣới: nang nằm ở 1/3 dƣới của thận.
 Nang giữa thận: nang nằm ở 1/3 giữa của thận.
- Theo mặt thận: chỉ áp dụng đối với nang ngoại vi:
 Nang mặt trƣớc.
 Nang mặt sau.


13

- Theo vị trí nang trên hai thận:

 Một bên: bệnh nhân có nang trên một thận.
 Hai bên: bệnh nhân có nang trên hai thận.
 Phân loại theo số lƣợng:
- Nang đơn độc (solitary): 85% nang đơn ở một bên thận.
- Nhiều nang (multiple): 10% nang ở một bên, 5% nang ở hai bên.
1.2.5. Chẩn đoán nang đơn thận
Nang đơn thận thƣờng khơng có biểu hiện về lâm sàng hoặc triệu
chứng không rầm rộ nên bệnh nhân không chú ý. Triệu chứng lâm sàng bệnh
nang đơn thận chỉ có giá trị gợi ý.
Trƣớc những năm 1970, khi siêu âm chƣa đƣợc ứng dụng rộng rãi
trong y học, nang thận chỉ đƣợc chuẩn đoán trong mổ. Hiện tại chủ yếu chẩn
đoán xác định bệnh nang đơn thận dựa trên chẩn đốn hình ảnh.
1.2.5.1. Lâm sàng
- Đau nhức, cảm giác tức nặng, khó chịu vùng thắt lƣng một cách mơ
hồ và liên tục khi thể tích nang lớn chèn ép vào thận và tổ chức xung quanh
có thể sờ thấy to ấn tức và xuất hiện các biến chứng của nang đơn thận.
- Khi nang to hoặc chảy máu chảy có thể làm bệnh nhân đau đột ngột
và dữ dội vì thành nang bị căng phồng nhanh chóng.
- Có thể gặp các biểu hiện rối loạn đƣờng tiêu hóa, tăng huyết áp [10].
- Khi nang bị nhiễm trùng, bệnh nhân xuất hiện đau thắt lƣng nhiều, sốt.
- Đái máu khi nang bị vỡ thông vào đài bể thận, bệnh nhân đau dữ dội,
đột ngột sau chấn thƣơng hoặc một kích thích bất thƣờng, đái ra máu toàn bãi.


14

1.2.5.2. Cận lâm sàng
 Siêu âm
- Siêu âm thận là một phƣơng tiện chẩn đốn khơng xâm hại, cho tỷ lệ
phát hiện nang đơn thận cao, nhất là trong chẩn đoán phân biệt khối choán

chỗ ở thận là nang hay khối đặc.
- Siêu âm cịn có thể đánh giá đƣợc tình trạng nhu mơ thận, đài bể thận
và các bệnh kèm theo ở thận nhƣ sỏi thận, ung thƣ thận.
- Siêu âm nang đơn thận ta thấy:
 Một vùng trống âm ở giữa, hình nang trịn hoặc bầu dục.
 Bờ của nang mỏng, viền rõ, nhẵn, thành trƣớc và sau hiện rõ.
 Vùng nhu mơ sau nang có hình ảnh tăng đậm độ âm vang.
 Một số trƣờng hợp nang thận to, có hình ảnh bất thƣờng trong nang,
cần phối hợp các phƣơng pháp cận lâm sàng để chẩn đoán [1],[18].
 Chụp Xquang niệu đồ tĩnh mạch (UIV): tùy thuộc vào vị trí nang, kích
thƣớc nang mà có những hình ảnh khác nhau:
- Ngấm thuốc cản quang của thận và sự thông thƣơng giữa nang và đài
bể thận, đánh giá chức năng thận.
- Biến đổi hình dạng đài bể thận nếu có chèn ép.
 Chụp CLVT
- Chỉ định:
 Khi siêu âm khơng đủ những tiêu chuẩn chẩn đốn, hoặc xuất
hiện vách ngăn, thành nang có những chỗ dày bất thƣờng, canxi
hóa thành nang hoặc có những vùng bất thƣờng kèm theo.
 Nang cạnh xoang thận.
- Hình ảnh:
 Giới hạn thành nang rõ nét, mỏng, đều.