BỆNH án NHI KHOA

CÁCH
CÁCH LÀM
LÀM BỆNH
BỆNH ÁN
ÁN
NHI
NHI KHOA
KHOA
TS ĐẶNG THỊ HẢI VÂN


CÁC MỤC CHÍNH
•
•
-

Hành chính
Chun mơn
Lý do vào viện
Bệnh sử
Tiền sử
Khám bệnh
Tóm tắt bệnh án và chẩn đốn sơ bộ
Đề xuất XN và kết quả
Chẩn đoán xác định, điều trị, tiên lượng


Hành chính
• Tuổi của trẻ
- Tính theo giờ hoặc ngày đối với trẻ
sơ sinh

- Tính theo tháng đối với trẻ dưới 2
tuổi
- Tính theo năm đối với trẻ lớn


Lý do vào viện
• Là lý do khiến cha mẹ phải đưa trẻ
đi khám
• Do tuyến dưới chuyển đến với
chẩn đốn…
• Do hẹn khám lại hoặc vì có lịch
phẫu thuật


Bệnh sử
• Bệnh bắt đầu từ bao giờ và triệu
chứng đầu tiên là gì ?
• Tính chất của triệu chứng
• Có các triệu chứng nào kèm theo
• Đã điều trị gì và tiến triển của bệnh
• Tình trạng hiện tại của trẻ


Bệnh sử
• Các mốc thời gian chính: ở nhà, tại
tuyến dưới và thời gian nằm viện
• Kết thúc bệnh sử tại thời điểm làm
BA
• Khơng nêu các triệu chứng thực
thể trong bệnh sử mà chỉ nêu các

triệu chứng cơ năng


Tiền sử
• Tiền sử
• Tiền sử
chất
• Tiền sử
• Tiền sử
• Tiền sử
• Tiền sử

sản khoa
dinh dưỡng và phát triển thể
phát triển tâm thần, vận động
tiêm chủng
bệnh tật
gia đình


Tiền sử sản khoa
• Trẻ đẻ thường, mổ đẻ hay can thiệp
• Đủ tháng hay đẻ non
• Thời gian chuyển dạ, vỡ ối
• Có bị ngạt khơng, có khóc ngay
khơng
• Trong thời gian mang thai mẹ có bị
bệnh gì khơng

Tiền sử dinh dưỡng
• Trẻ có bú mẹ khơng
• Có bú mẹ hồn tồn trong 6 tháng đầu
• Ăn thêm sữa gì, cách pha sữa cho trẻ
• Thời điểm cho trẻ ăn dặm
• Cách nấu bột, cháo cho trẻ
• Sự phát triển cân nặng qua các thời kỳ.


Tiền sử phát triển tâm
thần vận động
• Các phản xạ sơ sinh
• Thời gian trẻ biết hóng chuyện
• Thời gian trẻ biết phát âm,biết nói
• Thời gian biết ngẩng đầu, biết lẫy,
ngồi, bò, đi…


Tiền sử tiêm chủng
• Hỏi sổ theo dõi tiêm chủng
• Trẻ sơ sinh có được tiêm vitamin K
• Dự đốn những vacxin đã tiêm
nếu khơng có sổ theo dõi


Lịch tiêm chủng
Sơ

2

3

4

9

sinh

thán

thán

thán

tháng tháng

Lao

g
Bại

g
Bại

g
Bại

Sởi

liệt 2

HG-

liệt 3
HG-

Rubbel

BH-

BH-

a

UV1+ UV2

UV3+

Thủy

VGB2

VGB3

đậu

liệt 1
VGB1 HGBH-

12

Quai bị


Tiền sử bệnh tật
• Hỏi những bệnh chính trẻ đã mắc, điều trị
ntn
• Những vấn đề liên quan đến bệnh trẻ
đang mắc
• VD: Trẻ bị sốt cao co giật – đã bị mấy
lần…
Trẻ bị tim bẩm sinh: TS viêm phổi
Trẻ bị động kinh: có chấn thương hoặc ngạt
khi đẻ…


Tiền sử gia đình
• Có 1 số bệnh mang tính chất gia
đình như Hemophilia, hen,
thalassemia, bệnh chuyển hóa
• 1 số bệnh tính chất dịch tễ: sốt VR,
tiêu chảy cấp do Rota VR, chân tay
miệng
• Mơi trường sống quanh trẻ, tiền
sử dị ứng của trẻ.


Khám bệnh
• Khám khi vào viện: tham khảo
trong bệnh án, chỉ nêu những
điểm chính

• Bệnh nhân đã điều trị gì và bao lâu
trong bv
• Khám hiện tại: đầy đủ các bộ phận


Khám bệnh
•
-

Khám tồn thân
Ý thức của trẻ: tỉnh, kích thích hay hôn mê
Các chỉ số nhân trắc
Da và niêm mạc: màu sắc, xuất huyết dưới
da
Phù
Hạch ngoại biên
Tuyến giáp
Các dấu hiệu sinh tồn: M, HA, T0 , nhịp thở,
SpO2


Khám bệnh
• Ưu tiên khám cơ quan bị bệnh trước
• Khám hô hấp:
- Biểu hiện viêm long đường hô hấp
- Đánh giá khó thở
- Triệu chứng thực thể tại phổi: nhìn,
sờ, gõ, nghe

Khám bệnh
• Hệ tuần hồn
- Nhìn: lồng ngực có biến dạng, mỏm tim,
ổ đập bất thường
- Sờ: rung miu, xác định lại mỏm tim
- Gõ: xác định mỏm tim nếu chưa rõ
- Nghe: Nhịp tim đều, tần số
Tiếng T1, T2
Tiếng thổi bất thường


Tóm tắt bệnh án
• Trẻ nam (nữ) 5 tháng vào viện vì…, diễn
biến bệnh 7 ngày, qua hỏi và thăm khám
thấy có hội chứng và triệu chứng chính
sau:
• Hội chứng chính đưa lên trước
• Những triệu chứng âm tính có giá trị chẩn
đốn phân biệt cũng nên đưa vào
• Triệu chứng toàn thân: thiếu máu, nhiễm
trùng (±)


Tóm tắt bệnh án VPQP
• Hội chứng nhiễm trùng
• Hội chứng viêm long đường hơ hấp
• Hội chứng suy hơ hấp
• Triệu chứng thực thể tại phổi
• Những hội chứng, trc khác nếu có

Tóm tắt bệnh án TBS
• Biểu hiện tím
• Triệu chứng thực thể tại tim
• Hội chứng suy tim
• Các hội chứng khác


Tóm tắt bệnh án TCC
• Hội chứng nhiễm trùng
• Hội chứng rối loạn tiêu hóa
• Đánh giá mức độ mất nước
• Các hội chứng khác


Tóm tắt bệnh án xuất
huyết
• Hội chứng xuất huyết: dưới da và
niêm mạc
• Hội chứng thiếu máu: có tương xứng
với xh
• Triệu chứng thực thể: gan, lách,
hạch
• Hội chứng nhiễm trùng


Tóm tắt bệnh án sơ
sinh trẻ đẻ non
• Đưa ra đặc điểm thai
• Các biến chứng của trẻ đẻ non

• Các hội chứng khác


Chẩn đốn sơ bộ
• Dựa vào tóm tắt bệnh án để đưa ra
chẩn đốn sơ bộ
• Nếu chưa rõ cần có chẩn đốn phân
biệt
VD: Tiêu chảy cấp ngày 3, mất nước B
Viêm phế quản phổi có suy hơ
hấp độ II.