KHÓA LUẬN tốt NGHIỆP dược học FULL (DL và DLS) nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em tại bệnh viện trường đại học y dược huế

ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH
TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM
TẠI BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ ĐẠI HỌC

HUẾ


ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH
TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM
TẠI BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ ĐẠI HỌC

Người hướng dẫn luận văn:

HUẾ


LỜI CẢM ƠN
Thực hiện luận văn tốt nghiệp cuối khóa là cơ hội để sinh viên tiếp cận
với thực tiễn, củng cố hệ thống kiến thức và vận dụng nó vào trong thực tiễn,
đặc biệt là được rèn luyện kĩ năng tổ chức nghiên cứu khoa học độc lập, sáng tạo
và tổ chức hoạt động thực tiễn nhằm hoàn thiện hơn về mặt lý thuyết đã được

trang bị trong những năm đại học, làm bước đệm để có thể thực hiện những
cơng trình lớn hơn về sau.
Tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Ban chủ nhiệm khoa Dược và các
thầy cơ giáo đã tận tình giảng dạy, trang bị những kiến thức cần thiết và tạo điều
kiện cho tơi được thực hiện luận văn tốt nghiệp cuối khóa.
Tơi cũng xin cảm ơn các cán bộ tại khoa Nhi Tổng Hợp và phòng Kế
hoạch - Tổng hợp Bệnh viện trường Đại học Y Dược Huế đã tạo điều kiện thuận
lợi cho tơi có đầy đủ thơng tin cần thiết trong quá trình tiến hành thu thập số liệu
để làm luận văn.
Đặc biệt, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc đến Thạc sĩ Võ Thị
Hồng Phượng - là người trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tận tình và truyền đạt kinh
nghiệm q giá cho tơi, để tơi hồn thành bài luận văn cuối khóa.
Do kinh nghiệm cũng như kiến thức còn nhiều hạn chế nên chắc chắn đề
tài khơng tránh khỏi sai sót. Vì vậy rất mong nhận được sự đóng góp ý kiến của
quý thầy cô và các bạn.
Huế, tháng 5 năm



LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan số liệu nghiên cứu trong luận văn hồn tồn là do cá
nhân tơi thực hiện và luận văn không trùng với bất kỳ luận văn nào đã thực hiện
trước đây.
Sinh viên thực hiện


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN

: Bệnh nhân

BNFC

: British National Formulary Children ( Hướng dẫn quốc gia

Anh về trẻ em)
BTS

: British Thoracic Society (Hội lồng ngực Anh)

BYT

: Bộ Y tế

H. influenzae

: Haemophilus influenzae

IDSA

: Infectious Diseases Society of America (Hội bệnh nhiễm Hoa

Kỳ)
KS

: Kháng sinh

P. aeruginosa

: Pseudomonas aeruginosa

S. aureus

: Staphylococcus aureus

S. pneumoniae

: Streptococcus pneumoniae

TB

: Tiêm bắp

TM

: Tĩnh mạch

TST

: Tần số thở

TTT

: Tương tác thuốc

VP

: Viêm phổi

VPN

: Viêm phổi nặng

VPRN

: Viêm phổi rất nặng

WHO

: Tổ chức Y tế thế giới


MỤC LỤC
Trang

PHỤ LỤC
Phụ lục 1: Phiếu khảo sát
Phụ lục 2: Danh sách bệnh nhân


DANH MỤC TÊN CÁC BẢNG
Trang


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Trang


10

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ em trên toàn thế
giới cũng như ở Việt Nam. Theo thống kê của tổ chức Y tế thế giới có khoảng
20% trẻ em tử vong dưới 5 tuổi có ngun nhân do nhiễm khuẩn hơ hấp dưới
cấp tính, trong đó 90% là viêm phổi [23]. Do đó, phịng chống viêm phổi cộng
đồng cho trẻ đã và đang là một chiến dịch toàn cầu với mục tiêu giảm 2/3 tỷ lệ
tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi trong giai đoạn 1990-2015 [24].
Viêm phổi là bệnh thường gặp ở trẻ em, là vấn đề quan tâm của gia đình
và tồn xã hội ảnh hưởng tới sự phát triển thể chất của trẻ và tạo nên sự lo lắng
cho cha mẹ của trẻ [40]. Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Nguyễn Thu Nhạn và
cộng sự đã công bố mơ hình bệnh tật trẻ em năm 2001, bệnh hô hấp chiếm
28,8% và viêm phổi là một trong 10 bệnh có tỷ lệ tử vong cao chiếm 24,3% [2].
Những năm gần đây qua một số báo cáo vẫn thấy rằng bệnh lý hô hấp tăng rất
nhiều và luôn chiếm hàng đầu như nghiên cứu của Lê Huy Thạch (2006) bệnh
cơ quan hơ hấp chiếm 37,4% trong đó viêm phổi chiếm 79,4%; nghiên cứu của
Võ Phương Khanh (2007) bệnh hô hấp chiếm 39,9%; nghiên cứu của Trần Đình
Thoại (2006) bệnh lý hô hấp và viêm phổi tương đương chiếm 27,1% [1], [6],
[7].
Nguyên nhân gây bệnh viêm phổi thường gặp hiện nay là các loại vi
khuẩn Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus.
Nguyên nhân gây bệnh do virus cũng rất phổ biến, nhưng khả năng bội nhiễm vi
khuẩn thì rất cao, nhất là ở các nước đang phát triển. Vì vậy, kháng sinh ln
đóng vai trị quan trọng trong điều trị viêm phổi [15].
Tình hình đề kháng kháng sinh hiện nay của các loại vi khuẩn gây viêm
phổi cộng đồng ở nước ta ngày càng gia tăng. Trên thực tế hầu hết các nhóm
kháng sinh mới đều đã được sử dụng. Do vậy, việc điều trị viêm phổi nặng ngày

11

càng khó khăn, chi phí điều trị ngày càng cao. Điều đó đặt ra yêu cầu cấp thiết
trong việc sử dụng kháng sinh hợp lý [11], [22], [47].
Tại khoa Nhi Tổng hợp Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế hằng
ngày có nhiều bệnh nhân nhi được chẩn đốn bị viêm phổi và được điều trị nội
trú với nhiều loại kháng sinh. Yêu cầu đặt ra lúc này là phải lựa chọn thuốc
kháng sinh đáp ứng được hiệu quả điều trị, an toàn, kinh tế và giảm thiểu được
sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn. Do đó, chúng tơi tiến hành thực hiện đề
tài: “Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ
em tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế” với các mục tiêu sau:
1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu.
2. Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em.
3. Đánh giá hiệu quả sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi ở trẻ em tại khoa

Nhi Tổng hợp Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế.


12

CHƯƠNG 1:

1.1.

TỔNG QUAN

Tổng quan về bệnh viêm phổi ở trẻ em

1.1.1. Định nghĩa
Viêm phổi (VP) là tình trạng viêm cấp tính lan tỏa cả phế nang, mơ kẽ và

phế quản, có thể một hoặc hai bên phổi [3].
Viêm phổi là nguyên nhân chủ yếu đưa đến nhập viện và tử vong ở trẻ bị
nhiễm khuẩn hơ hấp cấp tính. Trẻ dưới 5 tuổi, đặc biệt là trẻ dưới 2 tháng, là
nhóm tuổi có nguy cơ mắc và tử vong do viêm phổi cao nhất [6], [19].
1.1.2. Tình hình dịch tễ học viêm phổi ở trẻ em
1.1.2.1. Tình hình dịch tễ học viêm phổi ở trẻ em trên thế giới
Tỉ lệ mới mắc viêm phổi: Theo số liệu của tổ chức Y tế thế giới (WHO)
năm 2012 thì hàng năm có 150,7 triệu trẻ em mới mắc viêm phổi, trong đó có
11-20 triệu trẻ em bị viêm phổi nặng (VPN) cần phải nhập viện (chiếm 7-15 %).
Trẻ < 5 tuổi mắc bệnh nhiều nhất chiếm 150 triệu. Mỗi năm một trẻ có thể mắc
0,28 lần VP trong đó 95% là trẻ ở các nước đang phát triển. Tỷ lệ mới mắc viêm
phổi ở trẻ < 5 tuổi hàng năm là 3% ở nước đã phát triển và 7-18% ở nước đang
phát triển [6].
Ở Châu Âu, hằng năm có 2,5 triệu trẻ bị viêm phổi. Ở Bắc Mỹ tỷ lệ mới
mắc hiện nay của viêm phổi thay đổi từ 6-12/1000 ở trẻ trên 9 tuổi và từ 3045/1000 ở trẻ dưới 5 tuổi. Nói chung, viêm phổi thường gặp nhất ở trẻ nhỏ, trẻ
càng lớn tỷ lệ này càng giảm. Tần suất viêm phổi ở các nước đang phát triển cao
gấp 10 lần ở các nước phát triển [39]. Tỷ lệ tử vong do viêm phổi cũng thường
gặp nhất ở các nước đang phát triển, ước tính có đến 5 triệu trẻ tử vong hằng
năm, và cứ 7 giây có 1 trẻ dưới 5 tuổi tử vong vì nhiễm khuẩn hơ hấp cấp tính
[16].


13

Tình hình tử vong do viêm phổi: Theo số liệu của WHO năm 2012 thì
mỗi năm có 3 triệu trẻ em trong đó có 1,4 triệu trẻ em < 5 tuổi chết vì viêm phổi,
hơn cả AIDS, sốt rét và lao cộng lại [6].
WHO báo cáo 46% tử vong do VP trên toàn thế giới xảy ra ở Châu Phi, ở
đó suy dinh dưỡng là yếu tố nguy cơ lớn góp phần vào tỷ lệ tử vong [16].
1.1.2.2. Tình hình dịch tễ học viêm phổi ở trẻ em tại Việt Nam

Ở Việt Nam (2010) theo thống kê của chương trình phịng chống viêm
phổi thì trung bình mỗi năm 1 đứa trẻ có thể mắc nhiễm khuẩn hơ hấp từ 3-5 lần,
trong đó khoảng 1-2 lần viêm phổi [18]. Việt Nam nằm trong danh sách 15 nước
có số ca viêm phổi mới ở trẻ cao nhất với 2,9 triệu ca/năm, đứng sau Trung
Quốc (43 triệu ca), Ấn Độ (21 triệu ca)…[38].
Tại Việt Nam, VP trẻ em chiếm khoảng 33% trong tổng số tử vong ở trẻ
nhỏ do mọi nguyên nhân. Theo số liệu của UNICEF (2004) thì mỗi năm có
khoảng 4000 trẻ em chết vì VP, chiếm 12% trong tổng số trẻ chết < 5 tuổi [6].
1.1.3. Phân loại viêm phổi ở trẻ em
1.1.3.1. Phân loại viêm phổi cho trẻ dưới 5 tuổi ở các nước đang phát triển
[4], [15], [19]
a) Viêm phổi:
Ho hoặc khó thở kèm theo tần số thở (TST) nhanh:
-

< 2 tháng tuổi:
≥ 60 lần/ phút.
2 ≤ -12 tháng tuổi: ≥ 50 lần/ phút.
12 tháng - 5 tuổi: ≥ 40 lần/ phút.
Khơng có dấu hiệu của viêm phổi nặng hoặc viêm phổi rất nặng (VPRN).
b) Viêm phổi nặng:
Ho hoặc khó thở kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau:

-

Rút lõm lồng ngực.
Phập phồng cánh mũi.


14

-

Thở rên (ở trẻ nhũ nhi nhỏ).
Khơng có các dấu hiệu nguy hiểm toàn thân.
Mọi trường hợp viêm phổi ở trẻ dưới 2 tháng tuổi đều được đánh giá là

nặng.
c) Viêm phổi rất nặng:
Ho hoặc khó thở kèm thèo ít nhất một trong các dấu hiệu sau:
-

Tím trung tâm.
Khơng bú được hoặc không uống được hoặc nôn tất cả mọi thứ.
Co giật, li bì hoặc hơn mê.
Suy hơ hấp nặng.

1.1.3.2. Phân loại viêm phổi trẻ em ở các nước phát triển [15], [44]
Bảng 1.1. Phân loại viêm phổi trẻ em ở các nước phát triển

Nhẹ
Nhiệt độ < 38,5 độ C
TST < 50 lần/ phút
Co kéo nhẹ
Ăn, bú tốt
Trẻ nhũ nhi

Nhiệt độ < 38,5 độ C
TST < 50 lần/ phút
Khó thở nhẹ

Không nôn
Trẻ lớn

Nặng
Nhiệt độ > 38,5 độ C
TST > 70 lần/ phút
Co kéo vừa đến nặng
Phập phồng cánh mũi
Tím
Ngưng thở từng cơn
Thở rên
Bỏ ăn, bú
Tần số tim nhanh
Thời gian đầy mao mạch
≥ 2 giây.
Nhiệt độ > 38,5 độ C
TST > 50 lần/ phút
Khó thở nặng
Phập phồng cánh mũi
Tím
Thở rên
Dấu hiệu mất nước
Tần số tim nhanh
Thời gian đầy mao mạch ≥
2 giây.

1.1.4. Nguyên nhân gây bệnh viêm phổi ở trẻ em [12], [19], [47]


15

Thay đổi tùy theo lứa tuổi. Đối với những nước đang phát triển:
-

Ở trẻ dưới 5 tuổi: viêm phổi được xem như viêm phổi do vi khuẩn (VK),
thường gặp là: Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae), Haemophilus
influenzae (H. influenzae), Staphylococcus aureus (S. aureus), Branhamella

-

catarrhalis, Streptococcus pyogenes...
Riêng ở trẻ dưới 2 tháng ngoài những ngun nhân kể trên, cịn có thể gặp

VK gram âm đường ruột: E. coli, Kliebsiella, Proteus,...
- Ở trẻ từ 5 - 15 tuổi: Mycoplasma pneumoniae, S. pneumoniae, non-typable
H. influenzae, siêu vi (influenza A hay B, Adenovirus, các loại siêu vi hô hấp
khác).
1.1.5. Các yếu tố nguy cơ dẫn đến bệnh viêm phổi ở trẻ em [12], [47]
-

- Thời tiết lạnh hoặc khi tiếp xúc với lạnh.
Mắc đái tháo đường, bệnh tim mạch, phổi, bệnh gan hoặc bệnh thận mãn

-

tính, suy giảm miễn dịch.
Tắc nghẽn đường hô hấp, ứ đọng phổi do nằm lâu, biến dạng lồng ngực,…
Bệnh tai mũi họng: viêm xoang, viêm amidan, tình trạng răng miệng kém,
viêm răng lợi dễ bị nhiễm vi khuẩn kị khí.

1 Triệu chứng lâm sàng của bệnh viêm phổi ở trẻ em [16], [19], [37]
-

Trẻ viêm phổi không phải lúc nào cũng biểu hiện bệnh cấp, một số trẻ có thể
khơng có dấu chứng hoặc triệu chứng hô hấp. Tuy vậy, không có dấu chứng
hoặc triệu chứng lâm sàng nào đáng tin cậy để phân biệt viêm phổi do vi

-

khuẩn với viêm phổi do các tác nhân khác [36].
Khởi phát: thường khởi phát với biểu hiện nhiễm khuẩn hơ hấp trên.
Tồn trạng: trẻ bị viêm phổi do vi khuẩn thường sốt cao, rét run, lo âu, mệt
lả, ăn kém. Nếu bệnh khởi đầu từ từ với đau đầu, khó chịu, và sốt nhẹ thì

-

thường là do các tác nhân khơng điển hình.
Ho: thường gặp những thay đổi. Ho có đàm thường gặp trong viêm phổi do
vi khuẩn điển hình ở trẻ trên 8 tuổi, trong khi ho khan thường do các tác nhân

-

khơng điển hình.
Sị sè: thường do các tác nhân khơng điển hình như virus, Mycoplasma hay
Chlamydia.


16

-

Thở rên: thường gặp ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ. Dấu hiệu này cùng với dấu
hiệu co kéo cơ hô hấp phụ là hai dấu hiệu đặc hiệu nhất liên quan với biểu

-

hiện thâm nhiễm phế nang trên phim X-quang ngực.
Các triệu chứng cơ năng khác:
+
+

-

Đau ngực khi thở.
Đau bụng và nơn.

Khó thở nhanh, nơng: là dấu hiệu hữu ích trong chẩn đoán viêm phổi ở trẻ
em.
+
+
+
+

-

Nhịp thở ≥ 60 lần/phút ở trẻ < 2 tháng tuổi.
Nhịp thở ≥ 50 lần/phút ở trẻ từ 2 tháng đến < 12 tháng tuổi.
Nhịp thở ≥ 40 lần/phút ở trẻ ≥ 12 tháng đến < 5 tuổi.
Nhịp thở ≥ 30 lần/phút ở trẻ ≥ 5 tuổi.

Tím trung tâm và biểu hiện hiếu khí: gặp trong trường hợp nặng.
Phập phồng cánh mũi: gặp trong trường hợp nặng.
Co kéo gian sườn, co kéo hõm ức trên, rút lõm lồng ngực: gặp trong trường

nặng.
- Khám thực thể:
+ Âm vang phế quản hoặc rung thanh tăng.
+ Gõ đục.
+
+
+
+

Giảm âm thở.
Ran nổ: khó phát hiện ở trẻ nhỏ.
Tiếng cọ màng phổi: gợi ý viêm màng phổi kèm theo.
Bụng trướng, gan lớn.

1.1.6. Triệu chứng cận lâm sàng
a Xquang phổi
Hình ảnh tổn thương phổi trên Xquang thường đa dạng, tuy nhiên hay
gặp các hình thái sau:
-

- Đám mờ thâm nhiễm nhu mô tập trung hay rải rác, một hay hai bên phổi.
Đám mờ thâm nhiễm có thể khu trú ở một vùng, một thùy hay phân thùy
phổi. Đôi khi có xen kẽ ứ khí, tràn khí màng phổi, xẹp kết hợp.
d) Xét nghiệm máu ngoại vi

17

-

Thường có số lượng bạch cầu tăng cao, tỷ lệ bạch cầu đa phổi nhân trung

-

tính cao.
Khí máu biến đổi khi có suy hơ hấp. Hay có biểu hiện PaO 2 giảm, PaCO2

-

tăng, pH giảm, SaO2 thấp...
CRP tăng (do vi khuẩn).
e) Xét nghiệm tìm vi khuẩn
Soi cấy đờm, dịch hầu họng để phân lập, vi khuẩn gây bệnh [16], [25],

[45].
1.2.

Tổng quan về điều trị bệnh viêm phổi ở trẻ em

Nguyên tắc chung trong điều trị viêm phổi.
-

Sử dụng kháng sinh (KS).
Hỗ trợ hô hấp nếu cần.
Điều trị biến chứng.
Hỗ trợ dinh dưỡng.

1.2.1. Sử dụng kháng sinh
Tham chiếu phác đồ điều trị viêm phổi của Bộ Y tế (BYT) Việt Nam theo
quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 02/03/2015 về việc “Hướng dẫn sử dụng
kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em” [3].
a Viêm phổi trẻ sơ sinh và < 2 tháng tuổi
-

Ở trẻ sơ sinh và dưới 2 tháng tuổi, tất cả các trường hợp viêm phổi đều là
nặng và phải đưa trẻ đến bệnh viện để theo dõi và điều trị:
+
+

Benzyl penicilin 50mg/kg/ngày (TM) chia 4 lần hoặc
Ampicilin 100 - 150 mg/kg/ngày kết hợp với gentamycin 5

- 7,5 mg/kg/ngày
(TB hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày. Một đợt điều trị từ 5 - 10
-

ngày.
Trong trường hợp viêm phổi rất nặng có thể dùng:


18

+

Cefotaxim 100 - 150 mg/kg/ngày (tiêm TM) chia 3-4 lần

trong ngày.
f) Viêm phổi ở trẻ 2 tháng - 5 tuổi
-

Viêm phổi (không nặng) kháng sinh uống vẫn đảm bảo an toàn và hiệu quả
trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em kể cả một số trường hợp nặng.

Lúc đầu có thể dùng:
+ Co-trimoxazol 50mg/kg/ngày chia 2 lần (uống) ở nơi vi khuẩn S. pneumoniae
chưa kháng nhiều với thuốc này.
+ Amoxycilin 45mg/kg/ngày (uống) chia làm 3 lần. Theo dõi 2 - 3 ngày nếu
tình trạng bệnh đỡ thì tiếp tục điều trị đủ từ 5 - 7 ngày. Thời gian dùng kháng
sinh cho trẻ viêm phổi ít nhất là 5 ngày. Nếu khơng đỡ hoặc nặng thêm thì
-

điều trị như viêm phổi nặng.
Ở những nơi tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn S. pneumoniae cao có
thể tăng liều lượng amoxycilin lên 75mg/kg/ngày hoặc 90mg/kg/ngày chia 2

lần trong ngày.
+ Trường hợp vi khuẩn H. influenzae và B. catarrhalis sinh betalactamase cao
có thể thay thế bằng amoxicillin-clavulanat.
- Viêm phổi nặng
+
Benzyl penicilin 50mg/kg/lần (TM) ngày dùng 4 - 6 lần.
+ Ampicilin 100 - 150 mg/kg/ngày. Theo dõi sau 2 - 3 ngày nếu đỡ thì tiếp
tục điều trị đủ 5 - 10 ngày. Nếu khơng đỡ hoặc nặng thêm thì phải điều trị
như viêm phổi rất nặng. Trẻ đang được dùng kháng sinh đường tiêm để điều
trị viêm phổi cộng đồng có thể chuyển sang đường uống khi có bằng chứng
bệnh đã cải thiện nhiều và tình trạng chung trẻ có thể dùng thuốc được theo

đường uống.
- Viêm phổi rất nặng
+ Benzyl penicilin 50mg/kg/lần (TM) ngày dùng 4 - 6 lần phối hợp với
gentamycin 5 - 7,5 mg/kg/ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày.
+ Hoặc chloramphenicol 100mg/kg/ngày (tối đa không quá 2g/ngày). Một đợt
dùng từ 5 - 10 ngày. Theo dõi sau 2 - 3 ngày nếu đỡ thì tiếp tục điều trị cho
đủ


19

7 - 10 ngày hoặc có thể dùng ampicilin 100 - 150mg/kg/ngày kết hợp với
gentamycin 5 - 7,5 mg/kg/ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày.
- Nếu không đỡ hãy đổi 2 công thức trên cho nhau hoặc dùng
cefuroxim 75 –
150 mg/kg/ngày (TM) chia 3 lần (6).
- Nếu nghi ngờ viêm phổi do tụ cầu hãy dùng:
+ Oxacilin 100 mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia 3 - 4 lần kết hợp với
gentamycin 5 - 7,5 mg/kg/ ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày.
+ Nếu khơng có oxacilin thay bằng: Cephalothin 100mg/kg/ngày (TM hoặc
TB) chia 3 - 4 lần kết hợp với gentamycin liều như trên.
- Nếu tụ cầu kháng methicilin cao có thể sử dụng:
+

Vancomycin 10mg/kg/lần ngày 4 lần.

g) Viêm phổi ở trẻ trên 5 tuổi
Ở lứa tuổi này nguyên nhân chủ yếu gây viêm phổi thường gặp vẫn là S.
pneumoniae và H. influenzae. Sau đó là các vi khuẩn gây viêm phổi khơng
điển hình là Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae và Legionella

pneumophila...Vì vậy có thể dùng các kháng sinh sau:
+
+

Benzyl penicilin: 50mg/kg/lần (TM) ngày 4 - 6 lần.
Hoặc cephalothin: 50 - 100 mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia

làm 3 - 4 lần.
+
Hoặc cefuroxim: 50 - 75 mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia
làm 3 lần.
+
Hoặc ceftriazon: 50 - 100 mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia
làm 1 - 2 lần.
-

Nếu nơi có tỷ lệ H. influenzae sinh beta-lactamase cao thì có thể thay thế

bằng amoxycilin-clavulanat hoặc ampicilin-sulbactam (Unacin) TB hoặc
TM.
-

Nếu là nguyên nhân do các vi khuẩn Mycoplasma, Chlamydia,

Legionella... gây viêm phổi không điển hình có thể dùng:


20

+

Erythromycin: 40 - 50 mg/kg/ngày chia 4 lần uống trong 10

ngày.
+

Hoặc azithromycin: 10mg/kg/trong ngày đầu sau đó

5mg/kg trong 4 ngày tiếp theo. Trong một số trường hợp có thể dùng
tới 7 - 10 ngày.
1.2.2. Hỗ trợ hô hấp [19], [33]
-

Đặt trẻ nằm nơi thống khí, n tĩnh, nới rộng quần áo, tã lót.
Hỗ trợ kịp thời tùy theo mức độ suy hơ hấp.
Giảm tắc nghẽn đường hơ hấp.
Kiểm tra khí máu để đánh giá và điều chỉnh thăng bằng kiềm toan.
1.2.3. Điều trị biến chứng

-

Nhiễm khuẩn máu: Là biến chứng hay gặp nhất của viêm phổi, có thể dẫn tới
tình trạng sốc nhiễm khuẩn. Vi khuẩn có thể gây viêm màng não, viêm phúc

-

mạc, viêm nội tâm mạc.
Tràn dịch màng phổi: Trẻ vẫn sốt dai dẳng mặc dù đã dùng kháng sinh phù
hợp, X quang phổi có hình ảnh tràn dịch, chọc hút màng phổi có dịch. Chọc
hút và dẫn lưu dịch, có thể tiến hành nhiều lần. Dịch màng phổi cần xét

nghiệm protein, nhuộm gram, ni cấy và tìm VK lao nếu nghi ngờ. Lựa
chọn ampicillin hoặc cloxacillin (50mg/kg, TM hoặc TB cách mỗi 6 giờ) kết
hợp gentamicin (7,5 mg/kg, tiêm TM hoặc TB, 1 lần trong ngày). Điều chỉnh
kháng sinh theo kết quả vi khuẩn nếu có. Nếu trẻ cải thiện, tiếp tục uống

-

cloxacillin 4 lần mỗi ngày. Tổng thời gian điều trị là 3 tuần [9].
Áp xe phổi: là một khoang có vách dày nằm ở nhu mơ 00phổi bên trong có
chứa mủ nhu mơ phổi bị hoại tử và mủ hóa. Trẻ thường sốt, đau ngực, ho
đờm đục hoặc lẫn máu, sút cân. Nguyên nhân thường do Streptococcus
aureus, hoặc liên cầu nhóm A, Staphylococus viridans. Do đó, lựa chọn
ampicillin hoặc cloxacillin (50mg/kg, TM hoặc TB cách mỗi 6 giờ) kết hợp
gentamicin (7,5 mg/kg, tĩnh mạch hoặc tiêm bắp, 1 lần trong ngày). Can
thiệp ngoại khoa khi ổ áp xe lớn kèm ho ra máu hoặc đáp ứng kháng sinh
kém [12], [18].


21

1.2.4. Đảm bảo dinh dưỡng [15], [19]
-

Trẻ được cung cấp đủ năng lượng theo cân nặng, lứa tuổi.
Nếu trẻ bú kém cần cho trẻ ăn bằng thìa để đảm bảo số lượng.
Trẻ ăn dặm hoặc trẻ lớn cần cung cấp thức ăn dễ tiêu và đảm bảo lượng calo

-

cần thiết.

Trẻ không tự ăn được cần phải tiến hành cho ăn qua ống thông hoặc nuôi

-

dưỡng tĩnh mạch khi trẻ không bú được, nôn trớ hoặc ỉa chảy.
Cân trẻ 1 tuần/lần để theo dõi sự phát triển của trẻ.
1.3.

Tổng quan về các thuốc kháng sinh chủ yếu điều trị viêm phổi

ở trẻ em
1.3.1. Kháng sinh amoxicillin [2], [46], [45]
1.3.1.1. Nhóm phân loại
-

Nhóm: β - lactam.
Cơng thức:

1.3.1.2. Cơ chế tác dụng và cơ chế đề kháng
Bảng 1.2. Cơ chế tác dụng của amoxicillin và cơ chế đề kháng
của vi khuẩn gây bệnh

-

-

Cơ chế tác dụng
Kháng sinh β - lactam là chất diệt khuẩn, nó ức chế tổng hợp thành vi
khuẩn theo các bước sau:
Gắn vào receptor riêng biệt (PBP) trên -

Cơ chế đề kháng
Liên quan đến gen mã hóa cho PBP 1A.
Thay đổi PBP.
3 vị trí thay đổi liên quan: Ser 414 Arg,


22

-

màng bào tương.
Ức chế transpeptidase là enzyme thành
lập dây nối ngang của peptidoglycan.
Hoạt hóa enzyme tự phân giải làm tổn
thương thành tế bào vi khuẩn.

Thr 556 Ser, Asn 562

1.3.1.3. Chỉ định, chống chỉ định, tác dụng phụ
-

Chỉ định: Nhiễm khuẩn đường hô hấp trên. Nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới
do liên cầu khuẩn, phế cầu khuẩn, tụ cầu khuẩn không tiết penicilinase và H.

-

influenzae.
Chống chỉ định: Người bệnh có tiền sử dị ứng với bất kỳ loại penicilin nào.
Tác dụng phụ: Phản ứng dị ứng gồm mày đay, sốt, viêm khớp, ngứa nhiều,

thiếu máu tiêu huyết và sốc phản vệ. Dùng đường uống gấy rối loạn tiêu hóa.
1.3.2. Kháng sinh cefuroxim [2], [46], [50]

1.3.2.1. Nhóm phân loại
-

Nhóm: β - lactam.
Cơng thức:

1.3.2.2. Cơ chế tác dụng và cơ chế đề kháng
Bảng 1.3. Cơ chế tác dụng của cefuroxim và cơ chế đề kháng
của vi khuẩn gây bệnh
-

Cơ chế tác dụng
Kháng sinh β - lactam là chất diệt -

Cơ chế đề kháng
Thay đổi PBP.


23

-

khuẩn, nó ức chế tổng hợp thành vi khuẩn thep các bước sau:
Gắn vào receptor riêng biệt (PBP)
trên màng bào tương.
Ức chế transpeptidase là enzyme thành
lập dây nối ngang của peptidoglycan.

Hoạt hóa enzyme tự phân giải làm tổn
thương thành tế bào vi khuẩn.

Sản xuất β lactamase phá hủy vòng β
lactam.

1.3.2.3. Chỉ định, chống chỉ định, tác dụng phụ
-

Chỉ định: Thuốc uống cefuroxim axetil được dùng để điều trị nhiễm khuẩn
thể nhẹ đến vừa ở đường hô hấp dưới. Thuốc tiêm cefuroxim natri được dùng

-

để điều trị nhiễm khuẩn thể nặng đường hô hấp dưới (kể cả viêm phổi).
Chống chỉ định: Người bệnh có tiền sử dị ứng với kháng sinh nhóm

-

cephalosporin.
Tác dụng phụ: Ðau rát tại chỗ và viêm tĩnh mạch huyết khối tại nơi tiêm
truyền, ỉa chảy, ban da dạng sần…
1.3.3. Thuốc kháng sinh clarithromycin [2], [30], [46]

1.3.3.1. Nhóm phân loại
-

Nhóm: Macrolid.
Cơng thức:

1.3.3.2. Cơ chế tác dụng và cơ chế đề kháng


24

Bảng 1.4. Cơ chế tác dụng của clarithromycin và cơ chế đề kháng
của vi khuẩn gây bệnh

Cơ chế đề kháng
Đột biến ở các vị trí nhất định liên
quan đến gen 23S trên tiểu phần 50S
ribosom dẫn đến thuốc không gắn
vào receptor trên ribosom được.
- Cơ chế bơm thuốc ngược trở ra bởi
một bơm tích cực.
1.3.3.3. Chỉ định, chống chỉ định, tác dụng phụ
-

-

Cơ chế tác dụng
Ức chế tổng hợp protein vi khuẩn do kết hợp với tiểu đơn vị 50S của
ribosom.

Chỉ định: Clarithromycin chỉ nên dành để điều trị viêm phổi do Mycoplasma
pneumoniae và Legionella, clarithromycin được chỉ định thay thế cho

-

penicilin ở người bị dị ứng với penicilin khi bị viêm phổi.

Chống chỉ định: Người bị dị ứng với các macrolid. Chống chỉ định tuyệt đối
dùng chung với terfenadin, đặc biệt trong trường hợp bị bệnh tim như: loạn
nhịp, nhịp chậm, khoảng Q - T kéo dài, bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ hoặc

-

mất cân bằng điện giải.
Tác dụng phụ: Rối loạn tiêu hóa, đặc biệt là ở người bệnh trẻ với tần suất
5%. Phản ứng dị ứng ở mức độ khác nhau từ mày đay đến phản vệ và hội
chứng Stevens - Johnson. Cũng có thể bị viêm đại tràng màng giả từ nhẹ đến
đe dọa tính mạng,..
1.3.4. Kháng sinh gentamycin [2], [29], [46]

1.3.4.1. Nhóm phân loại:
-

Nhóm: Aminoglycosid.
Công thức:


25

1.3.4.2. Cơ chế tác dụng và cơ chế đề kháng
Bảng 1.5. Cơ chế tác dụng của gentamycin và cơ chế đề kháng
của vi khuẩn gây bệnh

-

-

Cơ chế tác dụng
Phong bế sự kích hoạt phức hợp miễn dịch: 30S + 50S + N-formin
methionin.
Phong bế sự dịch mã tạo thành phân
tử polypeptide thuần thục hoặc dịch
mã sai.
-

Cơ chế đề kháng
Vi khuẩn sản sinh các enzyme xúc
tác cho các phản ứng acetyl hóa,
phosphoryl hóa, adenyl hóa các
nhóm amino và hydroxyl quan trọng
trong phân tử kháng sinh.
Bơm ngược kháng sinh trở ra.
Giảm ái lực của kháng sinh với
ribosom.

1.3.4.3. Chỉ định, chống chỉ định, tác dụng phụ
-

Chỉ định: Phối hợp với các kháng sinh diệt khuẩn khác trong điều trị viêm

-

phổi.
Chống chỉ định: Người bệnh dị ứng với gentamicin và với các aminoglycosid

-

khác.
Tác dụng phụ: Nhiễm độc tai khơng hồi phục và do liều tích tụ, ảnh hưởng cả
đến ốc tai (điếc, ban đầu với âm tần số cao) và hệ thống tiền đình (chóng
mặt, hoa mắt). Nhiễm độc thận có hồi phục,…

1.3.5. Kháng sinh levofloxacin [2], [31], [46]
1.3.5.1. Nhóm phân loại
-

Nhóm: Quinolon thế hệ 2.
Công thức: