KHÓA LUẬN tốt NGHIỆP dược học FULL (DL và DLS) khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh carbapenem tại bệnh viện e

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHOA Y DƯỢC

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH CARBAPENEM TẠI BỆNH
VIỆN E
KHĨA LUẬN TỐT NGHIỆP NGÀNH DƯỢC HỌC

Hà Nội – 2019


ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHOA Y DƯỢC

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH CARBAPENEM TẠI BỆNH
VIỆN E
KHĨA LUẬN TỐT NGHIỆP NGÀNH DƯỢC HỌC

KHÓA:
NGƯỜI HƯỚNG DẪN:

Hà Nội – 2019


LỜI CẢM ƠN
Lời đầu tiên tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới:
ThS. Hoàng Minh Tuấn - Giảng viên Khoa Y Dược - Đại học Quốc Gia Hà
Nội.
TS. Nguyễn Trung Nghĩa - Trưởng khoa dược - Bệnh viện E.
Là những người thầy đã tận tình chỉ bảo, dìu dắt, hướng dẫn và giúp đỡ tơi

trong q trình thực hiện đề tài này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới:
Ban giám hiệu, các bộ mơn, các phịng ban cùng tồn bộ thầy cô tại Khoa Y
Dược- Đại học Quốc Gia Hà Nội đã cho tôi điều kiện để học tập, rèn luyện để
tơi có kiến thức và những kỹ năng cần thiết để thực hiện khóa luận này.
Tơi xin chân thành cảm ơn:
Bệnh viện E, đặc biệt là chị Nguyễn Thu Hà và phòng kế hoạch tổng hợp và
phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án đã cho phép tôi được thu thập dữ liệu bệnh án và
chỉ bảo tôi tận tình cách thu thập số liệu.
Tơi cũng gửi lời cảm ơn tới:
Những bạn trong nhóm nghiên cứu đã đồng hành với tôi thu thập số liệu và
chia sẻ giúp đỡ tơi trong suốt q trình thực hiện đề tài.
Cuối cùng tôi muốn gửi lời cảm ơn tới: Người thân, bạn bè đã ln ln động
viên tơi những lúc khó khăn trong quá trình học tập và làm việc.

Hà Nội tháng 5 năm 2019
Sinh Viên


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
AUC

Diện tích đường cong dưới

KSĐ

Kháng sinh đồ

KS

Kháng sinh

VK

Vi khuẩn

KKS

Kháng kháng sinh

DHP-1

Dehydropeptidase-I

PPPs

Penicillin-binding proteins


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1 Chỉ định, liều dùng của Meropenem
Bảng 1.2 Chỉ định, liều dùng của Imipenem + Cilastatin
Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi
Bảng 3.2 Thời gian nằm viện và thời gian sử dụng Carbepenem
Bảng 3.3 Đặc điểm sử dụng thuốc theo nhóm bệnh
Bảng 3.4 Đặc điểm bệnh mắc kèm mẫu nghiên cứu
Bảng 3.5 Các vi khuẩn được phân lập
Bảng 3.6 Các kháng sinh phối hợp với Meropenem
Bảng 3.7 Chức năng thận của bệnh nhân
Bảng 3.8 Hiệu chỉnh liều ở trẻ em và người suy giảm chức năng thận.

DANH MỤC HÌNH
Hình 3.1 Phân bố sử dụng Carbapenem theo giới tính
Hình 3.2 Phân bố sử dụng Carbapenem theo khoa
Hình 3.3 Đặc điểm sử lựa chọn kháng sinh theo thời điểm có kết quả kháng
sinh đồ
Hình 3.4 Phác đồ có Imipenem
Hình 3.5 Phác đồ Meropene


Mục lục
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................. 1
CHƯƠNG I. TỔNG QUAN............................................................................3
1.1. Kháng sinh carbapenem.....................................................................3
1.1.1. Cấu trúc hóa học, cơ chế tác dụng..................................................3
1.1.2. Dược động học................................................................................. 4
1.1.3. Phổ tác dụng.....................................................................................5
1.1.4. Chỉ định, liều dùng, đường dùng.................................................... 6
1.2. Kháng kháng sinh carbapenem............................................................8
1.2.1. Thực trạng.......................................................................................8
1.2.2. Cơ chế kháng kháng sinh carbapenem........................................... 9
CHƯƠNG II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......11
2.1. Đối tượng nghiên cứu..........................................................................11
2.2. Phương pháp nghiên cứu....................................................................11
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................11
2.2.2. Phương pháp thu thập số liệu........................................................11
2.2.3.Nội dung nghiên cứu...................................................................... 12
2.2.4.lý số liệu...........................................................................................13
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................14
3.1. Kết quả thực trạng sử dụng carbapenem trong điều trị nhiễm khuẩn.14
3.1.1..............................................................Đặc điểm tuổi, giới tính 14

3.1.2. Thời gian nằm viện và thời gian sử dụng kháng sinh..................15
3.1.3. Tình hình sử dụng Carbapenem tại một số khoa tại bệnh viện E
................................................................................................................... 16
3.1.4. Chỉ định sử dụng carbapenem theo nhóm bệnh chẩn đốn vào viện...17
3.1.5. Đặc điểm vi khuẩn được phân lập.................................................19
3.1.6. Đặc điểm kháng thuốc................................................................... 20
3.1.7. Sử dụng Carbapenem theo thời điểm có kết quả kháng sinh đồ. 20


3.1.8. Vị trí của carbapenem trong phác đồ điều trị nhiễm khuẩn........21
Các kháng sinh phối hợp trong phác đồ điều trị..................................22
3.2. Đặc điểm sử dụng thuốc ở trẻ em và bệnh nhân suy giảm chức năng
thận..............................................................................................................22
3.2.1. Đặc điểm chức năng thận..............................................................22
3.2.2. Hiệu chỉnh liều ở trẻ em và người suy giảm chức năng thận......23
Chương IV. BÀN LUẬN............................................................................... 26
4.1. Mô tả thực trạng sử dụng nhóm kháng sinh carbapenem tại Bệnh viện
E 26
4.1.1.Đặc điểm về giới tính, giới tính......................................................26
4.1.2. Phân bố sử dụng carbapenem theo bệnh chẩn đoán vào viện, và khoa
khám bệnh............................................................................................... 26
4.1.3. Vi khuẩn được phân lập.................................................................27
4.1.4. Đặc điểm kháng thuốc của vi khuẩn................................................27
4.1.5. Đặc điểm về sử dụng Carbapenem................................................ 28
4.2. Đánh giá tính thích hợp về chỉ định và liều dùng của bệnh nhân có chức
năng thận suy giảm và bệnh nhân nhi tại Bệnh viện E...........................28
4.2.1.Đặc điểm người bệnh suy giảm chức năng thận.......................... 28
4.2.2. Hiệu chỉnh liều ở bệnh nhân nhi và bệnh nhân suy giảm chức năng
thận 29
TÀI LIỆU THAM KHẢO............................................................................ 32

PHỤ LỤC....................................................................................................... 35


ĐẶT VẤN ĐỀ
Kháng sinh là phát minh rất quan trọng từ những năm 1940 của nền y học
hiện đại. Đây là nhóm thuốc rất quan trọng, được sử dụng rộng rãi trong điều trị
bệnh. Sau gần 80 năm phát triển, các nhà khoa học vẫn tìm kiếm, nghiên cứu,
khám phá ra kháng sinh mới, kháng sinh thế hệ sau mạnh hơn thế hệ trước. Tuy
nhiên, tình trạng lạm dụng, sử dụng kháng sinh không hợp lý đã gây ra hiện
tượng kháng kháng sinh. Khả năng kháng thuốc của vi khuẩn ngày càng đáng
báo động. Kháng kháng sinh đã trở thành một trong những mối đe dọa hàng đầu
đối với sức khỏe toàn cầu và sự phát triển. Mức độ nguy hiểm của kháng kháng
sinh tăng lên ở tất cả các nơi trên thế giới. Vấn đề kháng thuốc làm giảm khả
năng điều trị các bệnh nhiễm trùng của kháng sinh hiện nay.
Hiện nay, trong danh mục thuốc kháng sinh đang sử dụng tại các bệnh
viện. Nhóm kháng sinh carbapenem thuộc họ kháng sinh beta-lactam được
các nhà quản lý dược xếp vào nhóm kháng sinh dự phịng và được chỉ định sử
dụng khi người bệnh bị nhiễm khuẩn nặng đến rất nặng, hoặc khi các thuốc
kháng sinh khác bị đề kháng. Nhóm thuốc này được coi là biện pháp cuối cùng
khi khơng cịn sự lựa chọn nào khác để chống lại vi khuẩn. Nhóm kháng sinh
này là lựa chọn lý tưởng để điều trị các bệnh nhiễm trùng bệnh viện nghiêm
trọng bao gồm nhiễm trùng huyết vì phổ kháng khuẩn đặc biệt rộng và hiệu quả
điều trị cao của thuốc. Vì vậy, phân tích và đánh giá việc sử dụng kháng sinh
carbapenem tại các bệnh viện là rất cần thiết, đặc biệt trong bối cảnh kháng
kháng sinh đang là một vấn đề lớn trong ngành y tế Việt Nam.
Trong những năm gần đây nhiều nghiên cứu về thực trạng sử dụng kháng
sinh nói chung và carbapenem nói riêng đã được thực hiện tại nhiều bệnh viện
của Việt Nam. Tuy nhiên, cho đến hiện tại chưa có nghiên cứu về việc sử dụng
kháng sinh carbapenem tại Bệnh viện E, một trong những bệnh viện đa khoa
trung ương hạng I trực thuộc Bộ Y Tế tại Việt Nam. Theo nghiên cứu mới nhất,

carbapenem ( gồm Imipenem và Meropenem) là 1 trong những kháng sinh
nhóm beta lactam được sử dụng nhiều nhất trong điều trị nhiễm khuẩn tại bệnh
viện E [8]. Do đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Khảo sát tình
hình sử dụng kháng sinhcarbapenem tại Bệnh viện E” với những mục tiêu:
1. Mơ tả thực trạng sử dụng nhóm kháng sinh carbapenem tại Bệnh viện E.
8


2. Đánh giá tính thích hợp về chỉ định và liều dùng kháng sinh carbapenem tại
Bệnh viện E trên bệnh nhân suy giảm chức năng thận trong mẫu nghiên cứu .


CHƯƠNG I. TỔNG QUAN
1.1. Kháng sinh carbapenem
1.1.1. Cấu trúc hóa học, cơ chế tác dụng
Về cấu trúc: Carbapenem là dẫn xuất của thienamycin có cấu trúc gần
giống Penicillin. Trong cấu trúc của pennicilli, nguyên tử lưu huỳnh trong cấu
trúc vòng 5 cạnh của penicillin được thay thế bằng nhóm Methylen (CH2) và sự
xuất hiện nối đơi trong vịng pentagonal sẽ có được cấu trúc của carbapenem [2].

Carbapenem

Penicillin

Imipenem. C12H17N3O4S.H2O

Meropenem. C17H25N3O5S

Về cơ chế tác dụng:
Tương tự penicillin, carbapenem là nhóm chất thuộc họ kháng sinh betalactam diệt khuẩn theo cơ chế gắn kết và ức chế hoạt động của các

Transpeptidase, còn được gọi là PBPs (penicillin-binding proteins). Enzyme này
rất cần thiết, tham gia vào q trình tổng hợp Peptidoglycan (thành phần chính
của vách tế bào), do đó thuốc có tác dụng ức chế sự tổng hợp thành tế bào vi
khuẩn, làm tế bào vi khuẩn chết đi [2].
Mỗi carbapenem có ái lực riêng biệt trên các loại PBPs khác nhau (PBP1a,
PBP1b, PBP2, PBP3…). Do đó hiệu lực kháng khuẩn của mỗi carbapenem là
khác nhau và khác với những beta-lactam khác [15].


1.1.2. Dược động học
Hấp thu
Nhóm kháng sinh carbapenem tan tương đối trong nước, tan nhẹ trong
etanol. Tuy nhiên khơng có khả năng hấp thu qua đường tiêu hóa nên được sử
dụng bằng đường tiêm truyền tĩnh mạch chậm [2][17].
Ở người bình thường, khỏe mạnh khi sử dụng imipenem bằng đường
truyền tĩnh mạch trong thời gian 30 phút với liều 0.5g nồng độ đỉnh của
Imipenem (Cmax) là 42,54-54,32mg/ml. Nếu tiêm truyền tĩnh mạch trong 2
tiếng với liều 0,5g hoặc 1g thì nồng độ đỉnh đạt tương ứng là 19,4123,89mg/ml và 38,18- 49,64mg/ml [18].
Đối với Meropenem khi truyền tĩnh mạch liều 500mg, 1000mg và 2000
mg trong thời gian 30 phút cho giá trị Cmax trung bình tương ứng khoảng
23mg, 49mg và 115 g/ml, giá trị AUC tương ứng là 39,3g.h/ml, 62,3g.h/ml và
153 g.h/ml [12].
Phân bố
Imipenem khuyếch tán tốt vào trong nhiều mô và tổ chức cơ thể (mô màng
phổi, dịch khớp, mô xương…). Thuốc qua được nhau thai và thấm qua dịch não
tủy ở mức độ trung bình [2]. Thể tích phân bố của imipenem cũng giống với
kháng sinh β-lactam khác - khoảng 0,25 L/kg. Khả năng liên kết với protein
huyết tương của imipenem là 20% [11][18].
Liên kết protein huyết tương trung bình của meropenem là khoảng 2% và
khơng phụ thuộc vào nồng độ. Cũng giống như Imipenem, Meropenem được

chứng minh có khả năng thâm nhập tốt vào một số chất dịch và mô cơ thể (bao
gồm: phổi dịch tiết phế quản, dịch mật, dịch não tủy, mô phụ khoa, da, fascia, cơ
và dịch màng bụng). Thể tích phân phối trung bình xấp xỉ 0,25 L/kg [12].
Chuyển hóa
Imipenem được chuyển hóa ở thận. Tuy nhiên, trong ống thận có enzyme
DHP-1, khi tương tác làm mất tác dụng của thuốc nên chế phẩm kháng sinh
Imipenem phải được kết hợp với cilastatin để ức chế enzyme DHP-1 [11][18].


Meropenem được chuyển hóa bằng cách thủy phân vịng beta-lactam tạo
ra chất chuyển hóa khơng hoạt động vi sinh. Theo nghiên cứu in vitro,
meropenem


bền hơn với men DHP-I của con người so với imipenem nên không phải sử dụng
chất ức chế enzym DHP-I trong chế phẩm thuốc [12][20].
Thải trừ
Thời gian bán thải trong huyết tương của imipenem khoảng 1 giờ, ở bệnh
nhân có chức năng thận suy giảm thời gian bán thải có thể tăng lên 2-3h. Xấp xỉ
70% lượng kháng sinh imipenem được phát hiện trong nước tiểu trong vòng 10
giờ ở dạng cịn hoạt tính. Chỉ 1% liều dùng imipenem bài tiết vào mật và thải trừ
qua phân [11][18].
Meropenem có thời gian bán thải tương đối giống Imipenem, tăng lên ở
trẻ em và người suy thận chủ yếu được bài tiết qua thận. Khoảng 70% (50-75%)
liều được bài tiết dưới dạng khơng đổi trong vịng 12 giờ, nồng độ trong nước
tiểu được duy trì ở mức 10µg/ml trong 5 giờ khi tiêm liều 1g. Hơn 28% được
phục hồi dưới dạng chất chuyển hóa khơng hoạt động vi sinh. Thuốc thải trừ qua
phân chỉ khoảng 2% liều dùng [12][20].
1.1.3. Phổ tác dụng
Nhóm Carbapenem là kháng sinh diệt khuẩn có phổ kháng khuẩn rộng

nhất hiện nay. Thuốc có tác dụng trên nhiều loại vi khuẩn gram âm và gram
dương, vi khuẩn ưa khí và kỵ khí, các vi khuẩn tiết ra ra β-lactamase kể cả
chủng kháng methicilin [2][3][4][5].
Trên cầu khuẩn Gram dương: Staphylococcus (vi khuẩn có khả năng
kháng meticilin), Strepococcus (kể cả nhóm D), Pneumococcus, Enterococcus
[2].
Trên cầu khuẩn Gram âm: Neisseria [2].
Trên trực khuẩn Gram dương: Clostridium, Listeria monocytogenes ...
[2]
Trên trực khuẩn Gram âm: H.Influenzae, E.coli, Klebsiella, Proteus
mirablis, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Proteus vulgaris, Bacteroides
fragilis, Acinetobacter, P.aeruginosa [2].
So với Imipenem, Meropenem có phổ tác dụng gần tương tự Imipenem, có
tác dụng trên P.aeruginosa tốt hơn. Đặc biệt một số chủng kháng imipenem,
Meropenem vẫn cho tác dụng [4].


1.1.4. Chỉ định, liều dùng, đường dùng
Meropenem được bào chế dưới dạng bột pha tiêm hoặc truyền tĩnh mạch.
Meropenem được chỉ định trong điều trị nhiễm khuẩn ở bệnh nhân trên 3 tháng
tuổi. Trẻ em dưới 3 tháng tuổi không nên sử dụng meropenem vì độ an tồn, hiệu
quả và liều dùng chưa được kiểm chứng. Trẻ em từ 3 tháng đến 11 tuổi cần được
hiệu chỉnh liều. Tuy nhiên, nếu trẻ em trong nhóm tuổi này có cân nặng từ 50kg
trở lên thì liều dùng tương đương với người lớn. Bệnh nhân suy gan và người già
sử dụng meropenem khơng cần phải hiệu chỉnh liều dùng. Phụ nữ có thai hoặc
cho con bú không nên sử dụng meropenem. Bệnh nhân suy thận sử dụng
meropenem cần được hiệu chỉnh liều dùng tương ứng với độ thanh thải
creatinine của bệnh nhân [4][5][20]. Chi tiết về chỉ định, liều dùng của
meropenem được mô tả tại Bảng 1.1.
Cũng giống như Meropenem imipenem được bào chế dưới dạng bột pha

tiêm hoặc truyền tĩnh mạch. Imipenem – Cilastatin là kháng sinh được chỉ định
cho các trường hợp nhiễm khuẩn nặng đến rất nặng. Thuốc có hiệu quả điều trị
trên nhiều loại nhiễm khuẩn khác nhau [21]. Liều dùng imipenem hàng ngày nên
dựa trên loại nhiễm trùng và dựa trên mức độ nhạy cảm của mầm bệnh và chức
năng thận của bệnh nhân [21]. Xem thêm Bảng 1.1.
Bảng 1.1. Chỉ định, liều dùng của Meropenem [4][5][20]]21].

Chỉ định

Meropenem

Khoảng
Liều dùng (tiêm/truyề n tĩnh cách
đưa liều
mạch)
(giờ)

Người lớn,
Trẻ em
trẻ em ≥12
3
tuổi
1g tháng-11
20mg/kg
Viêm phổi mắc phải tại cộng tuổi
đồng (CURB65 = 2 - 5
điểm), nghi do Pseudomonas
Viêm phổi bệnh viện nhẹ và
vừa (có nguy cơ nhiễm vi
khuẩn đa kháng)

500mg

10mg/kg

Viêm phổi bệnh viện nặng
phải điều trị tích cực

1g

20mg/kg

8


Viêm phổi liên quan đến máy
thở

500mg hoặc 1g

10 hoặc
20mg/kg

Nhiễm trùng phế quản phổi
trong xơ nang

2g

40mg/kg

Giãn phế quản cấp tính tại
bệnh viện, chưa có kháng
sinh đồ

1 hoặc 2g

20 hoặc
40mg/kg

Tràn mủ màng phổi do nhiễm
khuẩn mắc phải tại bệnh viện,
chưa có kết quả kháng sinh
đồ
Nhiễm trùng huyết, sốc
nhiễm khuẩn

1 hoặc 2g

20 hoặc
40mg/kg

1 hoặc 2g

20 hoặc
40mg/kg

Nhiễm trùng đường tiết niệu 500mg hoặc 1g
phức tạp
Nhiễm trùng trong ổ bụng 500mg hoặc 1g

10 hoặc
20mg/kg

phức tạp
Nhiễm trùng nội và sau sinh

10 hoặc
20mg/kg

500mg hoặc 1g

10 hoặc
20mg/kg

Nhiễm trùng da và mô mềm 500mg hoặc 1g
phức tạp

10 hoặc
20mg/kg

Viêm màng não do vi khuẩn
cấp tính

2g

40mg/kg

Nhiễm khuẩn đường mật (lựa
chọn số 2)

1g

20mg/kg

Áp xe gan do vi khuẩn (lựa
chọn số 2)

1g

20mg/kg

Viêm tụy cấp có nhiễm khuẩn,
chưa có kháng sinh đồ

1g

20mg/kg

Viêm phúc mạc

1g

20mg/kg

Sốt giảm bạch cầu hạt trung
tính

1g

20mg/kg

Người lớn,
Trẻ em 1 đến
trẻ em ≥12
11 tuổi
0.5-1g
Imipenem + Nhiễm khuẩn mắc phải bệnh tuổi
15-25 mg/kg
Cilastatin
tiêm truyền
viện, khi chưa có kết quả
kháng sinh đồ

6


Đợt cấp COPD mức độ nặng
và nguy kịch
Viêm phổi do Pseudomonas
Tràn màng phổi
Nhiễm
khuẩn
huyết

Vi khuẩn Gram-âm
Đường ruột họ
Enterobacteriaceae

50mg/kg/ngày tĩnh mạch mỗi
6 giờ

12

1g

8

2-4g/ngày

6

500 mg/lần

V

6

Burkholderia
Pseudomalle
i
Áp xe gan

1g/lần

8

1-2g/lần

12

Nhiễm khuẩn đường mật

1-2g/ lần

12

1g hoặc 0.5g

12

250mg

6

1g

8

500mg

6

Viêm phúc mạc
Viêm bể thận cấp
Viêm tụy có nhiễm khuẩn

ine

Người bệnh sốt giảm bạch
cầu hạt trung tính

harma

1.2. Kháng kháng sinh carbapenem
1.2.1. Thực trạng
Trong những năm trở lại đây có nhiều nghiên cứu về thực trạng sử dụng
carbapenem tại nhiều bệnh viện tại nước ta. Và kết quả cho thấy tỷ lệ nhạy cảm
của vi khuẩn đối với Carbapenem đã giảm so với trước. Kháng kháng sinh ngày
càng có những diễn biến phức tạp với các chủng vi khuẩn gram âm như
Enterobacteriaceae, K. pneumoniae, P. aeruginosa và A. baumannii [7][9].
Đặc biệt với A. baumannii, một căn nguyên nhiễm trùng bệnh viện hàng
đầu hiện nay thì tỷ lệ kháng thuốc của chủng vi khuẩn này ngày càng lớn. Cụ thể
là với hơn 3000 chủng A. baumannii phân lập được tại 7 bệnh viện lớn, đại diện
cho 3 miền Bắc, Trung, Nam tại Việt Nam. Kết quả cho thấy vi khuẩn này đã có
tỷ lệ kháng thuốc cao với hầu hết các kháng sinh thông thường dùng trong bệnh
viện (tỷ lệ kháng thuốc trên 70% ở 13 trên tổng số 15 loại kháng sinh được thử


nghiệm). Trong đó tỷ lệ kháng với nhóm carbapenem với 2 đại diện imipenem
và meropenem lần lượt là: 76,5% và 81,3% [6].
Tại các khoa hồi sức tích cực, vấn đề này còn nan giải hơn. Nơi đây tập
trung những bệnh nhân nặng nhất, qua nhiều khoa điều trị. Tại các tỉnh phía
Nam, tỉ lệ E.coli (vi khuẩn đường ruột) kháng kháng sinh lên tới 74,6%, tỉ lệ
kháng kháng sinh của chủng vi khuẩn gây K.pneumoniae với nhiều loại kháng
sinh lên tới gần 60%. Trong đó, nhóm kháng sinh carbapenem, nhóm kháng
sinh mạnh nhất hiện nay cũng có tỉ lệ bị kháng thuốc lên tới 50%. Đặc biệt là
các vi khuẩn gram âm mang gen kháng thuốc như β-lactamase thì tình trạng
kháng thuốc ngày càng khó lường [6][20].
1.2.2. Cơ chế kháng kháng sinh carbapenem
1.2.2.1. Ức chế bằng enzyme

Cơ chế kháng thuốc của vi khuẩn đối với carbapenem là do vi khuẩn sản
xuất ra enzym β-lactamase được gọi là carbapenemase. Enzym này có khả năng
làm bất hoạt carbapenem cùng với các kháng sinh beta-lactam khác bằng cách
phân hủy vòng beta-lactam (Đây là cấu trúc rất quan trọng để thuốc có thể gắn
vào đích tác dụng trên thành tế bào của vi khuẩn) [13].
Hiện nay, cơ chế kháng thuốc này phổ biến nhất trên lâm sàng vì các
enzyme này thủy phân hồn tồn hoặc gần như hồn tồn vịng beta-lactam trong
cấu trúc hóa học của thuốc. Điều này gây ra nồng độ ức chế tối thiểu
carbapenem (MIC) cao. Các enzym này được mã hóa bởi các gen có thể chuyển
đổi theo chiều ngang bởi plasmid hoặc transpose (từ vi khuẩn này sang vi
khuẩn khác), từ đó càng có nhiều chủng vi khuẩn kháng carbapenem hơn [13]
[16].
1.2.2.2. Giảm tính thấm của tế bào VK
Các VK là các vi sinh vật đơn bào: màng tế bào chất phân cách tế bào chất
với môi trường bên ngồi. Các VK gram âm có thêm một vỏ bên ngồi, gọi là
thành ngồi, có tác dụng như một hàng rào che chở cho các PBP nằm ở bên
trong. Chất dinh dưỡng và KS phải đi ngang qua lớp vỏ này để thấm vào bên
trong VK, theo cách thức khuyến tán thụ động ngang qua các kênh (lỗ nhỏ).
Sự giảm tính thấm của tế bào làm giảm lượng KS đi vào bên trong đến đích tác


dụng, nguyên nhân do biến đổi tính thấm lớp màng bên trong hoặc bên ngoài
VK.


Sự biến đổi các lỗ của lớp thành tế bào VK gram âm có thể làm giảm hoặc
ngăn cản sự khuyếch tán của KS vào vị trí tác dụng. Cơ chế đề kháng này là cơ
chế đặc hiệu khi một KS chỉ dùng riêng một loại lỗ [14][16].
Các đột biến giảm kích thước lỗ hoặc giảm số lượng các lỗ là nguyên nhân
quan trọng làm tăng đề kháng KS hiện nay. Ngồi ra tính thấm của tế bào VK

cịn có mối liên quan nhất định đến sự tổng hợp enzyme β-lactamases. Nhiều
chủng VK chỉ trở nên đề kháng khi xảy ra đồng thời hai hiện tượng trên. Cụ thể,
với VK Enterobacter và VK Serratia, sự đề kháng với imipeneme là do sự biến
đổi đồng thời tính thấm tế bào và tăng tổng hợp các men carbapenemase ở
nhiễm sắc thể [14][16].
1.2.2.3. Biến đổi vị trí gắn kết
Biến đổi các protein liên kết với Carbapenem: Giảm ái lực của các PBPs
với các thuốc nhóm Carbapenem có thể do đột biến gene ở nhiễm sắc thể, hoặc
do mắc phải gene bên ngồi có các PBPs mới. Cơ chế này thường gặp với các
cầu khuẩn gram dương, như S.aureus và S.pneumonia, nhưng rất hiếm gặp ở VK
gram âm. Trong số các VK gram âm, cơ chế đề kháng này được thấy ở VK
Neisseria và hiếm gặp hơn ở Haemophilus influenza [13].
1.2.2.4. .4. Bơm đẩy
Một cơ chế kháng carbapenem cũng rất phổ biến khác là việc loại bỏ carbapenem
ra khỏi không gian periplasmic sau khi vào. Các hệ thống bơm efflux bao gồm
một chất vận chuyển protein của màng tế bào chất, một protein liên kết
periplasmic và một porin màng ngồi có chức năng điều khiển cơ chế này. Năng
lượng mà bơm efflux sử dụng dưới dạng động lực proton để vận chuyển các loại
thuốc và các chất khác ra khỏi tế bào VK. Đây là cơ chế quan trọng gắn liền với
hiện tượng đa kháng thuốc (MDR) [13].


CHƯƠNG II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
- Tiêu chuẩn lựa chọn: tất cả hồ sơ bệnh án của bệnh nhân nội trú tại Bệnh viện E
có chỉ định sử dụng kháng sinh carbapenem từ ngày 01-01-2018 đến 30 - 06
-2018.
- Tiêu chuẩn loại trừ: các trường hợp sử dụng kháng sinh carbapenem nhưng
khơng tìm thấy bệnh án tại phòng lưu trữ của bệnh viện và các trường hợp sử
dụng carbapenem dưới 3 ngày.

2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả hồi cứu bệnh án của
bệnh nhân nội trú có chỉ định sử dụng kháng sinh carbapenem.
2.2.2. Phương pháp thu thập số liệu
Các bước tiến hành nghiên cứu như sau:
Trích xuất dữ liệu 146 bệnh án được chỉ định carbapenem tại Khoa Dược
Loại trừ 19 bệnh án không phù hợp tiêu chuẩn lựa chọn
Thu thập thông tin từ 127 bệnh án được
lựa chọn vào phiếu thu thập thơng tin

Xử lý, phân tích số liệu

Dựa trên dữ liệu của Khoa Dược Bệnh viện E, chúng tôi lập danh sách các
bệnh nhân được chỉ định carbapenem. Từ danh sách này, chúng tơi trích xuất hồ
sơ bệnh án của bệnh nhân tại Phòng kế hoạch tổng hợp của Bệnh viện E để tiến
hành nghiên cứu. Thông tin của từng bệnh nhân sẽ được thu thập theo mẫu phiếu


tại Phụ lục 1. Sau khi có danh sách bệnh án chúng tôi tiến hành thu thập thông
tin bệnh án tại kho lưu trữ hồ sơ.
2.2.3.Nội dung nghiên cứu
Mục tiêu 1. Mơ tả thực trạng sử dụng nhóm kháng sinh carbapenem tại Bệnh
viện E.
-

Đặc điểm bệnh nhân: tuổi, giới tính, cân nặng
Bệnh được chẩn đoán khi nhập viện, bệnh mắc kèm
Số ngày nằm viện, số ngày sử dụng carbapenem
Chức năng thận của bệnh nhân (nếu có)

VK gây bệnh
Chỉ định dùng kháng sinh carbapenem ban đầu
Chỉ định dùng kháng sinh carbapenem thay thế
Chỉ định các kháng sinh phối hợp
Liều dùng, khoảng cách đưa liều
Hiệu chỉnh liều với trẻ em, người già
Hiệu chỉnh liều với bệnh nhân suy thận
Đường dùng
Mục tiêu 2. Đánh giá tính thích hợp về chỉ định và liều dùng của kháng sinh
carbapenem đối với bệnh nhân suy giảm chức năng thận trong mẫu nghiên cứu
tại Bệnh viện E.
Để đánh giá tính thích hợp về chỉ định và liều dùng của carbapenem, chúng tôi
xây dựng tiêu chuẩn đánh giá dựa trên những tài liệu sau

- Hướng dẫn sử dụng kháng sinh 2015, do Bộ Y tế ban hành kèm theo Quyết định
số 708/QĐ-BYT ngày 02-03-2015.
- PGS.TS. Nguyễn Đạt Anh (2016), Hướng dẫn điều trị kháng sinh theo kinh
nghiệm, NXB Y học, Hà Nội.
- Hướng dẫn sử dụng thuốc tại Danh mục thuốc điện tử của Anh (The electronic
Medicines Compendium (eMC) - />- Hướng dẫn sử dụng thuốc tại Danh mục thuốc được phê duyệt của Cục quản lý
Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (US Food and Drug Administration FDA />

2.2.4.Xử lý số liệu
Số liệu sau khi thu thập sẽ được nhập, xử lí và tính tốn bằng phần mềm
Microsoft Excel 2016. Các phương pháp thống kê y học được sử dụng để phân
tích số liệu.


CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Kết quả thực trạng sử dụng carbapenem trong điều trị nhiễm khuẩn.

Chúng tôi đã tiến hành thu thập thông tin bệnh án của bệnh nhân tại bệnh
viện E có thời gian điều trị trong khoảng từ 1/1/2018-30/6/2018. Kết quả thu
được có 146 hồ sơ bệnh án được khảo sát trong khoảng thời gian nghiên cứu.
Tuy nhiên sau khi đối chiếu với tiêu chuẩn loại trừ có 19 hồ sơ khơng đủ tiêu
chuẩn bị loại, còn lại 127 hồ sơ phù hợp. Sau khi thu thập và xử lý thông tin dữ
liệu 127 bệnh án trên và được kết quả dưới đây:
3.1.1. Đặc điểm tuổi, giới tính
Trong 127 hồ sơ bệnh án trong mẫu nghiên cứu có 74 bệnh án được chỉ
định sử dụng Meropenem, 60 bệnh án được chỉ định sử dụng Imipenem (trong
đó có 7 bệnh án được chỉ định sử dụng cả Meropenem và Imipenem). Bệnh
viện E không sử dụng doripenem và ertapenem. Thống kê đặc điểm tuổi, giới
tính cho kết quả như sau:
Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi
Đặc điểm

Nhóm tuổi

Tổng
Tuổi trung bình

Meropenem

Imipenem
Tổng
+ Cilastatin

n

%

n

%

n

%

≤ 12

6

8,11

1

1,67

7

5,51

13-20

1

1,35

1

1,67

2

1,57

21-40

3

4.05

1

1,67

4

3,15

41-60

25

33,78

20

33,3
3

41

32,2
8

≥ 61

39

52,7

37

51,6
6

73

57,4
8

74

100

60

100

127

100

61±21


Tuổi cao nhât

92

1

1,35

0

0

1

0,79

Tuổi thấp
nhất

1

4

5,41

1

1,67

5

3,94

Ghi chú: Có 7 hồ sơ bệnh án có chỉ định sử dụng Meropenem và Imipenem
Nhận xét:
Bệnh nhân được chỉ định sử dụng Carbapenem chủ yếu từ 41 tuổi trở lên,
trong đó độ tuổi từ 41-60 chiếm tỷ lệ 32,28%, độ tuổi ≥61 chiếm tỷ lệ cao nhất
57,48%. Tỷ lệ trẻ em dưới 12 tuổi là 5,51% (có 7 bệnh án nhưng có tới 6 bệnh
án được chỉ định Meropenem, 1 bệnh án được chỉ định Imipenem), nhóm tuổi
có tỷ lệ thấp nhất là 13-20 chỉ chiếm 1,57%.
Độ tuổi trung bình 61 tuổi, 92 là tuổi cao nhất (1 hồ sơ), tuổi thấp nhất là 1
tuổi (5 hồ sơ).

Số
hồ
sơ
bệ
nh
án

100
90
80

70
60
50
40
30
20
10
0

86

51
41

39
22

21

MeropenemImipenemTổng
NamNữ

Hình 1: Phân bố sử dụng Carbapenem theo giới tính
Nhận
xét:
Kết quả phân tích số liệu trên biểu đồ cho thấy có 86 bệnh nhân là Nam
(51 được chỉ định sử dụng meropenem, 39 được chỉ định sử dụng Imipenem), 41
bệnh nhân là Nữ (22 được chỉ định sử dụng Meropenem, 21 được chỉ định
Imipenem). Tỷ lệ bệnh nhân nam là 67,77%, tỷ lệ bệnh nhân nữ là 32,23%.
3.1.2. Thời gian nằm viện và thời gian sử dụng kháng sinh

Bảng 3.2 cho biết thời gian điều trị và thời gian sử dụng kháng sinh Carbapenem


Bảng 3.2 Thời gian nằm viện và thời gian sử dụng
Carbepenem