KHÓA LUẬN tốt NGHIỆP dược học FULL (DL và DLS) khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi tại BVĐK khu vực hồng ngự

TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐƠ
KHOA DƯỢC – ĐIỀU DƯỠNG

KHĨA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC
CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC HỌC
MÃ SỐ: 52720401

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI
Ở TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA KHU VỰC HỒNG NGỰ
Cán bộ hướng dẫn

Sinh viên thực hiện


TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐƠ
KHOA DƯỢC – ĐIỀU DƯỠNG

KHĨA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC
CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC HỌC
MÃ SỐ: 52720401

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI
Ở TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA KHU VỰC HỒNG NGỰ
Cán bộ hướng dẫn

Sinh viên thực hiện

i

LỜI CẢM TẠ

Để hồn thành luận văn này đã có rất nhiều sự giúp đỡ của các giảng viên,
nhà trường, cơ quan, bạn bè và gia đình.
Xin bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Bùi Tùng Hiệp
là người thầy đáng kính đã trực tiếp hướng dẫn, hết lịng tận tình dạy bảo trong suốt
q trình học tập, cho nhiều ý kiến quý báu, động viên, khuyến khích và dẫn dắt từ
những bước đầu tiên trên con đường nghiên cứu khoa học.
Xin bày tỏ lòng biết ơn trân trọng nhất đến Ban Giám Hiệu, Ban Chủ Nhiệm
Khoa Dược - Điều Dưỡng, Phòng Đào Tạo, DS. Giang Thị Thu Hồng và các
giảng viên của Trường Đại Học Tây Đô đã tạo mọi điều kiện thuận lợi trong quá trình
học tập và thực hiện nghiên cứu.
Xin chân thành cảm ơn BS.CKI. Võ Văn Hiêm, Ban Giám Đốc, Phòng Kế
Hoạch Tổng Hợp, BS. Lê Thị Châu, ĐD. Mai Thị Bé Năm và các anh chị Điều Dưỡng
đang công tác tại khoa Nhi bệnh viện Đa khoa khu vực Hồng Ngự đã nhiệt tình
giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi để thu thập số liệu, nghiên cứu và thực hiện luận văn
tốt nghiệp này.
Với tất cả tấm lịng kính trọng, xin cảm ơn các Thầy Cô trong Hội đồng chấm
luận văn tốt nghiệp đã đóng góp những ý kiến q báu để tơi có thể hồn thành luận
văn này.
Cũng xin gửi lời cảm ơn tới bạn bè, đã động viên cổ vũ, giúp đỡ rất nhiều trong
quá trình làm luận văn.
Xin dành tất cả tình cảm yêu quý và biết ơn đến những người thân trong
gia đình, những người đã hết lòng giúp đỡ trong cuộc sống và học tập.
Xin ghi khắc những tình cảm này.

ii

LỜI CAM ĐOAN
Nguyễn Thị Mai Xuân, sinh viên khóa 7, Trường Đại học Tây Đô,
chuyên ngành Dược học, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của
PGS.TS. Bùi Tùng Hiệp.
2. Các số liệu và thơng tin nghiên cứu là hồn tồn chính xác, trung thực và
khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.


3

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Viêm phổi là bệnh lý thường gặp ở trẻ em, ước tính mỗi năm
trên thế giới có khoảng 155 triệu trẻ em dưới 5 tuổi được chẩn đốn viêm phổi,
trong đó 151 triệu trường hợp thuộc các nước đang phát triển (Principi N. and Esposito
S., 2010). Việt Nam nằm trong 15 nước có trẻ em viêm phổi nhiều nhất với 2 triệu
trường hợp mỗi năm (Unicef/WHO, 2006). Kháng sinh đã giúp điều trị bệnh và
góp phần hạ thấp tỷ lệ tử vong. Tuy nhiên, trong điều trị viêm phổi có xu hướng
sử dụng quá rộng rãi và phối hợp kháng sinh quá thường xuyên một cách khơng cần
thiết.
Mục tiêu: Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở
trẻ em dưới 5 tuổi tại bệnh viện Đa khoa khu vực Hồng Ngự năm 2016.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang hồi cứu. Tất cả 209
trẻ dưới 5 tuổi được chẩn đoán viêm phổi nhập vào khoa Nhi bệnh viện Đa khoa
khu vực Hồng Ngự, từ 1/2016 đến 12/2016.
Kết quả: Trong nghiên cứu có 209 trẻ viêm phổi, gồm 119 (56,9 %) nam và
90 (43,1 %) nữ. Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê. Nhóm tuổi ≤ 12 tháng mắc
bệnh nhiều nhất 134 (64,1 %), nhóm 13 – 24 tháng 42 (20,1 %), nhóm 25 – 59 tháng

42 (15,8 %), tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 11,7 ± 12,3 tháng, tuổi trẻ nhỏ
nhất là 11 ngày và lớn nhất là 59 tháng. Trẻ viêm phổi nhập viện chủ yếu vào tháng 2
(20,6 %) và tháng 10 (16,3 %). Tình trạng bệnh nhân xuất viện: Khỏi chiếm tỷ lệ cao
79,9 %. 100 % bệnh án không có làm kháng sinh đồ. Nhóm kháng sinh được sử dụng
nhiều nhất là nhóm Cefalosporine thế hệ 3. Cefotaxim là kháng sinh được sử dụng
nhiều nhất trong cả đợt điều trị 50,8 %, tiếp đến là Amoxicillin + Acid Clavulanic
là 12,9 %. Kháng sinh điều trị ban đầu chủ yếu là Cefotaxim. Các kháng sinh sử dụng
đường tiêm là chủ yếu. Phác đồ đơn trị liệu vẫn là lựa chọn ưu tiên với tỷ lệ 46,9 %,
≥ 2 loại chiếm 39,7 %, phối hợp chiếm 13,4 %. Có sự giảm số ngày điều trị khi
phối hợp kháng sinh. Phối hợp kháng sinh là Cefotaxim + Gentamicin là chủ yếu
lựa chọn ưu tiên. Thời gian điều trị trung bình là 7,4 ± 3,2 ngày. Về tương tác
trong phối hợp kháng sinh: Có tương tác là 12,0 %. Tất cả tương tác xảy ra ở mức độ
trung bình.
Kết luận: Khi tiếp nhận và điều trị viêm phổi cần chú ý các trường hợp trẻ
≤ 12 tháng, nhóm Cefalosporine thế hệ 3 là kháng sinh được sử dụng nhiều nhất.
Kháng sinh điều trị ban đầu phần lớn là Cefotaxim, sử dụng đường tiêm và


dùng phác đồ đơn trị liệu được sử dụng chủ yếu. Có sự giảm số ngày khi phối hợp
điều trị. Phối hợp kháng sinh là Cefotaxim + Gentamicin là chủ yếu lựa chọn ưu tiên.
Thời gian điều trị trung bình là 7,4 ± 3,2 ngày. Tương tác khi phối hợp kháng sinh
xảy ra ở mức độ trung bình.


MỤC LỤC

LỜI CẢM TẠ................................................................................................................ i
LỜI CAM ĐOAN......................................................................................................... ii
TÓM TẮT................................................................................................................... iii
MỤC LỤC.................................................................................................................... v

DANH SÁCH BẢNG................................................................................................ viii
DANH SÁCH HÌNH.................................................................................................. iix
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT....................................................................................... x
CHƯƠNG 1. MỞ ĐẦU................................................................................................ 1
CHƯƠNG 2. TỔNG QUAN TÀI LIỆU..................................................................... 3
2.1 BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC HỒNG NGỰ.............................................. 3
2.2 BỆNH VIÊM PHỔI............................................................................................... 4
2.2.1 Định nghĩa viêm phổi...................................................................................... 4
2.2.2 Tình hình dịch tể.............................................................................................. 5
2.2.3 Nguyên nhân gây bệnh.................................................................................... 7
2.2.4. Phân loại......................................................................................................... 8
2.2.5 Chẩn đoán........................................................................................................ 9
2.3 SỬ DỤNG KHÁNG SINH CHO TRẺ EM.......................................................... 10
2.3.1 Nguyên tắc trong sử dụng kháng sinh ......................................................... 10
2.3.2 Sử dụng kháng sinh với trẻ em...................................................................... 11
2.3.3 Phác đồ của khoa Nhi bệnh viện đa khoa khu vực Hồng Ngự.....................12
2.3.4 Các điểm cần lưu ý khi sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ
em
14
2.4 MỘT SỐ KHÁNG SINH THƯỜNG DÙNG TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI Ở
TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI.............................................................................................. 16
2.4.1 Nhóm Penicillin............................................................................................. 16
2.4.2 Nhóm Cephalosporin..................................................................................... 18


2.4.3 Nhóm Aminosid............................................................................................. 19
2.4.4 Nhóm Macrolid.............................................................................................. 20
CHƯƠNG 3. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......................22
3.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU............................................................................... 22
3.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......................................................................... 22

3.2.1 Thiết kế nghiên cứu....................................................................................... 22
3.2.2 Cỡ mẫu........................................................................................................... 22
3.2.3 Phương pháp chọn mẫu................................................................................. 22
3.2.4 Nội dung nghiên cứu..................................................................................... 22
3.2.5 Phương pháp thu thập dữ liệu....................................................................... 25
3.2.6 Phương pháp kiểm soát sai số....................................................................... 25
3.3. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU VÀ PHÂN TÍCH KẾT QUẢ......................25
3.4. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU.................................................................... 25
CHƯƠNG 4. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN................................................................ 26
4.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHI LIÊN QUAN TỚI VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH....26
4.1.1 Phân bố theo giới........................................................................................... 26
4.1.2 Phân bố theo tuổi........................................................................................... 26
4.1.3 Ảnh hưởng của thời tiết đến bệnh viêm phổi................................................ 28
4.1.4 Tỷ lệ bệnh án có kháng sinh đồ trong điều trị viêm phổi............................. 29
4.1.5 Tình trạng bệnh nhi xuất viện....................................................................... 30
4.2 TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI Ở TRẺ
EM DƯỚI 5 TUỔI....................................................................................................... 31
4.2.1 Tần suất các nhóm kháng sinh sử dụng........................................................ 31
4.2.2 Các loại kháng sinh được sử dụng trong điều trị viêm phổi......................... 32
4.2.3 Các kháng sinh sử dụng ban đầu................................................................... 34
4.2.4 Tỷ lệ đường sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi...........................35
4.2.5 Độ dài đợt điều trị bằng kháng sinh.............................................................. 35
4.2.6 Cách phối hợp kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi ...37
vii


4.2.7 Tỷ lệ các kháng sinh phối hợp....................................................................... 38
4.2.8 Khảo sát tương tác thuốc............................................................................... 39
CHƯƠNG 5. KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT................................................................ 40
5.1 KẾT LUẬN........................................................................................................... 40

5.2 ĐỀ XUẤT.............................................................................................................. 40


TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


viii

DANH SÁCH BẢNG

Bảng 2.1 Vi khuẩn gây viêm phổi ở trẻ em Việt Nam....................................................8
Bảng 2.2 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh cho trẻ em...................................................12
Bảng 4.1 Phân bố theo giới..........................................................................................26
Bảng 4.2 Phân bố theo tuổi..........................................................................................27
Bảng 4.3 Tỷ lệ bệnh án có kháng sinh đồ....................................................................29
Bảng 4.4 Kết quả điều trị bệnh viêm phổi....................................................................30
Bảng 4.5 Nhóm kháng sinh được sử dụng trong điều trị viêm phổi.............................31
Bảng 4.6 Loại kháng sinh sử dụng điều trị viêm phổi..................................................33
Bảng 4.7 Kháng sinh lựa chọn điều trị ban đầu...........................................................34
Bảng 4.8 Tỷ lệ đường sử dụng kháng sinh...................................................................35
Bảng 4.9 Thời gian điều trị kháng sinh tại bệnh viện...................................................36
Bảng 4.10 Cách phối hợp kháng sinh trong điều trị viêm phổi....................................37
Bảng 4.11 Tỷ lệ kháng sinh phối hợp..........................................................................38
Bảng 4.12 Tỷ lệ tương tác các kháng sinh điều trị.......................................................39
Bảng 4.13 Tỷ lệ cặp kháng sinh điều trị có tương tác..................................................39


9

DANH SÁCH HÌNH
Hình 2.1 Bệnh viện Đa khoa khu vực Hồng Ngự..........................................................4
Hình 2.2 Streptococcus pneumonia................................................................................8
Hình 2.3 Haemophilus influenzae..................................................................................8
Hình 4.1 Phân bố các nhóm tuổi..................................................................................27
Hình 4.2 Tỷ lệ trẻ nhập viện theo tháng.......................................................................28
Hình 4.3 Tình trạng bệnh nhi xuất viện.......................................................................30
Hình 4.4 Tỷ lệ các nhóm kháng sinh được sử dụng.....................................................31
Hình 4.5 Thời gian điều trị bằng kháng sinh tại bệnh viện..........................................36
Hình 4.8 Cách phối hợp kháng sinh trong điều trị viêm phổi......................................37


DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

Tiếng Anh
BTS

British Thoracic Society

Tiếng Việt
Hiệp hội lồng ngực Anh

ĐKKV

Đa khoa khu vực

CTV

Cộng tác viên

E.coli

Escherichia coli

Vi khuẩn Gram âm đường
ruột

HIV

Human Immunodeficiency
Syndrome

Virut gây suy giảm miễn
dịch ở người

MBC

Minimal Bactericidal
Concentration

Nồng độ diệt khuẩn tối thiểu

MIC

Minimal Inhibitory Concentration

Nồng độ ức chế tối thiểu

NKHH

Nhiễm khuẩn hô hấp

PBP

Penicillin-Binding Proteins

RSV

Respiratory syncytial virus

VPCĐ
WHO

Vi rút hợp bào hô hấp
Viêm phổi cộng đồng

World Health Organization

Tổ chức Y tế Thế giới


1

CHƯƠNG 1
MỞ ĐẦU

Viêm phổi là bệnh lý thường gặp ở trẻ em, ước tính mỗi năm trên thế giới có
khoảng 155 triệu trẻ em dưới 5 tuổi được chẩn đoán viêm phổi, trong đó 151 triệu
trường hợp thuộc các nước đang phát triển (Harris M. and et al., 2011). Năm 2006,
Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) ước tính có 20,0 % số trẻ tử vong là do nhiễm trùng

hô hấp dưới cấp tính, trong đó 90,0 % do viêm phổi (Unicef/WHO, 2006).
Việt Nam nằm trong 15 nước có trẻ em viêm phổi nhiều nhất với 2 triệu
trường hợp mỗi năm (Unicef/WHO, 2006). Theo Giáo Sư Nguyễn Đình Hường, tỷ lệ
tử vong do viêm phổi là 2,8 %, chiếm 33,0 % tổng số tử vong do mọi nguyên nhân ở
nước ta (Huỳnh Tiểu Niệm, 2012).
Nguyên nhân gây bệnh thường gặp là do virus và vi khuẩn. Vi khuẩn
thường gặp nhất là Streptococcus pneumoniae (phế cầu), Hemophilus influenzae,
Staphylococcus aureus.... Virus thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em là virus hợp bào
hơ hấp. Ngồi ra có thể có một số ngun nhân ít gặp như nấm, ký sinh trùng, dị vật,
hóa chất (Bộ Y tế, 2015). Do nguyên nhân gây bệnh liên quan nhiều đến vi khuẩn,
kể cả khi nhiễm ban đầu là virus vì khả năng bội nhiễm vi khuẩn cũng rất cao. Vì vậy,
kháng sinh ln đóng vai trị quan trọng trong điều trị viêm phổi.
Kháng sinh đã giúp điều trị bệnh và góp phần hạ thấp tỷ lệ tử vong. Tuy nhiên,
trong điều trị viêm phổi có xu hướng sử dụng quá rộng rãi và phối hợp kháng sinh
quá thường xuyên một cách không cần thiết. Việc chỉ định kháng sinh quá rộng rãi và
nhất là việc tự mua kháng sinh điều trị khơng có đơn của thầy thuốc là nguyên nhân
của tình trạng vi khuẩn kháng kháng sinh ngày càng tăng. Vì vậy mà việc nắm vững
các nguyên tắc sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý là vấn đề vô cùng thiết thực đối với
đội ngũ điều trị, trong đó có vai trị vơ cùng quan trọng của người dược sĩ.
Chính vì những lý do nêu trên việc điều tra, đánh giá về việc cấp phát thuốc
kháng sinh tại các cơ sở y tế cần được quan tâm tốt để có hướng khắc phục đối với
cơng tác quản lý dược. Nhằm đảm bảo chất lượng thuốc kháng sinh được cấp phát
hợp lý, an toàn đến người dân. Trong quá trình học tập do nảy sinh nhiều thắc mắc,
đồng thời muốn tìm hiểu tình hình sử dụng nhóm thuốc này tại q hương mình,...
Nên mạnh dạng làm đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị
bệnh viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi tại bệnh viện Đa khoa khu vực Hồng Ngự”.
Tuy đề tài chỉ dừng ở mức độ khảo sát nhưng hy vọng sẽ cung cấp một số kiến thức


cơ bản về việc sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Đa khoa khu vực (ĐKKV) Hồng Ngự

nhằm góp phần giúp cho các nhà Quản Lý Dược tại bệnh viện có những cái nhìn
khái qt để có những biện pháp khắc phục và sử dụng kháng sinh được hiệu quả,
đề tài được tiến hành với 2 mục tiêu:
1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhi trong điều trị viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi tại
bệnh viện Đa khoa khu vực Hồng Ngự.
2. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em
dưới 5 tuổi tại bệnh viện Đa khoa khu vực Hồng Ngự.
Từ đó góp phần nâng cao tính an tồn, hợp lý hơn trong sử dụng kháng sinh,
đặc biệt trong Nhi khoa.


CHƯƠNG 2
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

2.1 BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC HỒNG NGỰ
Năm 1989 bêṇ h
viêṇ

đươ dờ i về cơ sở mớ i xây dưng trên
tích 34.248 m2,
c̣
diêṇ
taị ấp An Lôc, xã An Biǹ h A, thi ̣xã Hồ ng
Ngà y 10 thá ng 3 năm 1994, bênh viêṇ
Ngư.̣
huyê Hồ ng Ngự
Đa khoa khu
Hồ ng Ngự
thuôc̣
đổ i tên thà nh bênh

ṇ
đươc̣
vưc̣
trưc̣
viêṇ
Sở Y tế Đồ ng Thá p,
vu ̣ và chăm só c cho nhân dân trong khu vưc. Từ
phuc̣
đây
bênh
đươ trang bi ̣nhiề u trang thiết bị hơn để đá p ứ ng yêu cầ u
vu ̣ sứ c khỏ
viêṇ
c̣
e
phuc̣
củ a nhân dân trong khu vưc.
Bệnh viện Đa khoa khu vực Hồng ngự là bệnh viện tuyến tỉnh, nằm phía bắc
sơng Tiền, phụ trách cơng tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe cho nhân dân trong
khu vực 4 huyện, thị và một bộ phận người dân Campuchia (bao gồm
huyện Hồng Ngự, Thị xã Hồng Ngự, huyện Tân Hồng và một phần của
huyện Tam Nông), với mật độ dân số trên 300.000 dân.
Trong những năm qua cùng với sự phát triển của xã hội, mức sống người dân
càng cao, nhu cầu chăm sóc sức khỏe của người dân càng được quan tâm hơn.
Bênh
viêṇ

hiê mô hiǹ h xã hôị
đã chủ đôṇ g đầ u tư phá t triể n kỹ thuât, bằ ng cá ch
ṇ

thưc̣
hó a trong đầ u tư trang thiế t bi ̣ y tế như: Má y xé t
đa thông số , má y X - Quang,
nghiêṃ
má y siêu âm mà u, má y CT Scaner, má y
soi tiêu hó a..., nhằ m đá p ứ ng nhu
nôị
cầ u
phu vu ̣ củ a ngườ i dân.
có 04 phò ng chứ c năng, 13 khoa
ta bênh
c̣
ị viêṇ
và
Hiêṇ
mô đơn vi ̣Thận nhân
(benhviendkkvhongngu.vn).
ṭ
taọ
Mô số
ṭ
hoaṭ

đô g của bênh viêṇ
ṇ

hiê chứ c năng khá m chữ a bênh: Hàng ngà y bênh
Thưc̣ ṇ
viêṇ

thư hiê kham
́
c̣
ṇ


và điề u tri ̣từ 800 – 1000
lươṭ

bênh nhân và công suấ t sử dung giườ ng > 120,0 %.

- Đà o
taọ

cá n
Bênh
có kế hoach đà o
ngắ n han, trung
và dà i haṇ
viêṇ
haṇ
bô:̣
taọ
cho nhân viên trong bênh viên, nhằ m
nhâ và nâng cao triǹ h đô ̣ chuyên môn,
câp̣
ṭ
đá p ứ ng nhu cầ u
sinh
vu ̣ bênh nhân, bêṇ h

cũ ng là cơ sở đà o
cho
viêṇ
hoc̣
phuc̣ trung hoc.
taọ
- Nghiên cứ u khoa hoc: Cá c đề tà i nghiên cứu khoa học đã
đươc̣

aṕ dung vaò

thư tế gó p phầ n nâng cao chấ t lương điề u tri ̣và sự hà i lò ng củ a ngườ i bênh.
c̣


- Chỉ
đaọ

tuyế n: Là bêṇ h
phu ̣ trá ch tuyế n khu vưc̣ , hà ng năm bêṇ h
viêṇ
viêṇ
đề u có kế hoac̣ h hỗ trơ ̣ cho tuyế n trướ c về chuyên môn kỹ
cũ ng như
huấn
thuâṭ
tâp̣
đà o taọ , chuyể n giao kỹ
cho tuyế n trướ c nhằ m nâng cao chấ t lươṇ g điề u
tri ̣

thuâṭ cho tuyế n cơ sở .
Hơp̣

tá c quố c tế : Tham gia cá c chương triǹ h dự á n quố c tế và tổ chứ c
tiế p

nhâ và điề u tri ̣bêṇ h nhân Campuchia (benhviendkkvhongngu.vn).
ṇ

Hình 2.1 Bệnh viện Đa khoa khu vực Hồng Ngự (benhviendkkvhongngu.vn)
2.2 BỆNH VIÊM PHỔI
2.2.1 Định nghĩa viêm phổi
Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) là viêm nhu mô phổi, một biểu hiện lâm sàng
của nhiễm khuẩn hô hấp dưới (NKHH). NKHH dưới được xem là nhiễm khuẩn đường
hô hấp xảy ra ở mốc dưới hai dây thanh âm. NKHH dưới là một hội chứng bao gồm
viêm phế quản, viêm phổi hoặc phối hợp cả ba bệnh này, có thể khó phân biệt trên
lâm sàng. Theo WHO viêm phổi bao gồm viêm phế quản, viêm phế quản phổi,
viêm phổi thùy và áp xe phổi.
Theo Hiệp hội Lồng Ngực Anh (BTS): VPCĐ có thể được định nghĩa trên
lâm sàng là một trẻ trước đây khỏe mạnh, nay có các dấu hiệu và triệu chứng của


viêm phổi do nhiễm trùng mắc phải ở ngoài bệnh viện. Ở các nước phát triển,
bệnh có thể được xác định bởi hình ảnh đơng đặc phổi trên X - Quang. Ở các nước


đang phát triển, thuật ngữ thường dùng là nhiễm trùng hơ hấp cấp tính (Harris M. and
et al., 2011).
Theo Hiệp hội Lồng Ngực Nam Phi: VPCĐ là nhiễm trùng cấp tính của
đường hơ hấp dưới mắc phải ở cộng đồng, thời gian dưới 14 ngày, bao gồm ho hoặc

khó thở, thở nhanh hoặc co lõm ngực (Zar H.J. and et al., 2009).
Theo Joan M. Langley, John S.Bradley và Alberta Guideline: VPCĐ là
bệnh nhiễm trùng nhu mơ phổi cấp tính ở một trẻ khỏe mạnh khơng nhập viện
trong vịng ≤ 14 ngày hoặc ≤ 4 ngày sau khi nhập viện trước khi bắt đầu có các
triệu chứng. Chẩn đốn cần 2 dấu hiệu lâm sàng: Sốt, thở nhanh và X - Quang phổi
có thâm nhiễm mới phù hợp nhiễm trùng. Các dấu hiệu lâm sàng khác ( ≥ 2 dấu hiệu)
là ho, khó thở, thay đổi tính chất hoặc tăng bài tiết đàm, đông đặc phổi, giảm oxy máu
(Langley J.M. and et al., 2005).
2.2.2 Tình hình dịch tể
2.2.2.1 Trên thế giới
Viêm phổi là bệnh rất phổ biến ở trẻ < 5 tuổi. Theo Rudan and et al. (2008),
có hơn 150 triệu trẻ < 5 tuổi trên toàn thế giới mắc viêm phổi mỗi năm, trong đó,
ở các nước đang phát triển chiếm 97,0% mà chủ yếu là Châu Phi và Đông Nam Á
(Igor Rudan and Tomaskovic L., 2004; Igor Rudan and et al., 2008).
Theo Hội nghị Washington năm 1991, số lần mắc viêm phổi hàng năm
trong 100 trẻ ở Gadchiroli (Ấn Độ) là 13, ở Băngkok (Thái Lan) là 7, ở Maragua
(Kenia) là 18, ở Basse (Gambia) là 17, trong khi đó ở Chapel Hill (Mỹ) tỷ lệ này
là 3,6 và ở Seatle (Mỹ) 3 (Nguyễn Thị Ngọc Hoa, 2014).
Năm 1990, Tổ chức y tế thế giới (WHO), ước tính hàng năm có khoảng 15 triệu
trẻ em dưới 5 tuổi tử vong, trong đó nguyên nhân hàng đầu là viêm phổi 35,0 %, kế
đến là tiêu chảy 22,0 % (Huỳnh Văn Tường, 2011). Ở Mỹ, hàng năm có 2 - 2,5 triệu
người bị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (Robet Berkow and et al., 1997). Ở các
nước phát triển, nhiễm khuẩn cấp tính ở phổi là nguyên nhân gây tử vong từ 10,0 –
15,0 % ở trẻ em và người già, cịn những nước đang phát triển thì tỷ lệ tử vong ở trẻ
em cao gấp 30 lần hơn các nước phát triển (Mathew E. L., 1994; Pedler, 1999). Tỷ lệ
mới mắc ở Đông Nam Á là 0,36 lần/trẻ - năm. Trong khi đó, ở các nước đã phát triển
như Mỹ và Châu Âu có tỷ lệ mới mắc thấp hơn, lần lượt là 0,10 và 0,06 lần/trẻ - năm,
trung bình khoảng 34 - 40 trường hợp/1000/năm và 36 trường hợp/1000/năm ở trẻ
< 5 tuổi. Sudan là nước có tỷ lệ mới mắc cao nhất với 0,48 lần/trẻ - năm. Tỷ lệ
mới mắc chung cho cả các nước đang phát triển và các nước đã phát triển là 0,26

lần/trẻ - năm (Roth D.E. and et al., 2008).


6
Ở các nước đang phát triển (2006), tỷ lệ nhập viện vì viêm phổi chiếm 30,0 40,0 % trẻ nhập viện do mọi nguyên nhân, chiếm 15,0 – 28,0 % trường hợp tử vong.
Những nghiên cứu ở Nam Phi cho thấy tỷ lệ tử vong ở trẻ nhập viện do viêm phổi
chiếm 8,0 – 22,0 % (Zar H.J. and et al., 2009; Zar H.J. and Madhi S.A., 2006).
Bệnh viêm phổi do vi khuẩn xảy ra ở tất cả các mùa nhưng phổ biến nhất là
mùa Đông và mùa Xuân. Hầu hết bệnh nhân (chiếm 85,0 – 90,0 %) mắc viêm phổi ở
cộng đồng. Tác nhân gây viêm phổi ở cộng đồng hay gặp nhất là Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae và một số vi khuẩn kỵ khí, ký sinh trùng và
virus như Moraxella catarrhalis, Influenzae virus… Các tác nhân gây viêm phổi
trong bệnh viện thường gặp là Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus,
vi khuẩn Gram (-) như E.coli, Klebsiella… Tuy nhiên, đây thường là những trường
hợp bệnh nặng và có tỷ lệ tử vong cao (Mathew E. L., 1994; Pedler, 1999).
2.2.2.2 Trong nước
Theo kế hoạch hành động quốc gia về chăm sóc sức khỏe bà mẹ, trẻ sơ sinh và
trẻ em giai đoạn 2016 – 2020, tử vong do viêm phổi đứng thứ 2 trong 5 nguyên nhân
chính gây tử vong trẻ em (Bộ Y tế, 2016). Hàng năm vẫn có khoảng 4000 trẻ em
dưới 5 tuổi chết vì viêm phổi (Bộ Y tế, 2014).
Theo thống kê tại các bệnh viện, nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính chiếm khoảng
hơn 1/3 tổng số trẻ đến khám tại các phòng khám và chiếm khoảng 30,0 - 40,0 %
tổng số trẻ nhập viện. Số trẻ tử vong do viêm phổi ở bệnh viện từ huyện đến
Trung ương chiếm 30,0 - 50,0 % trong số tử vong chung. Tại cộng đồng, tỷ lệ tử vong
do viêm phổi là 3/1.000 (Nguyễn Thị Ngọc Hoa, 2014).
Theo kết quả nghiên cứu của Đào Văn Thạo và Nguyễn Thị Thu Cúc (2016),
viêm phổi chiếm 33,7 %, viêm phổi nặng/bệnh rất nặng 17,5 % (Đào Văn Thạo và
Nguyễn Thị Thu Cúc, 2016).
Trong đề tài nghiên cứu của Nguyễn Thanh Phước "Tình hình viêm phổi ở
trẻ em tại khoa Nhi, Bệnh viện Lê Lợi" đưa ra cảnh báo về những nguy cơ mắc

bệnh viêm phổi ở trẻ, đặc biệt là vào giai đoạn chuyển mùa từ tháng 6 đến tháng 7.
Trong tổng số 1.650 trường hợp trẻ em từ 0 đến 5 tuổi nhập viện được khảo sát,
có gần 400 trường hợp mắc bệnh viêm phổi chiếm gần 24,0 %. Đây là tỷ lệ cao nhất
so với các bệnh thường gặp tại khoa Nhi như sốt xuất huyết, nhiễm trùng sơ sinh,
nhiễm trùng đường tiêu hóa, tiêu chảy cấp. Đặc biệt, cứ 10 trẻ nhập viện để điều trị
bệnh này thì có tới 7 em trong độ tuổi từ 2 tháng đến 24 tháng, số trẻ mắc bệnh rơi vào
các gia đình có điều kiện kinh tế thấp, trình độ học vấn của mẹ càng thấp chiếm


7
số đơng (có 74,0 % số bà mẹ có con nhiễm bệnh viêm phổi học chưa hết lớp 12)
(Nguyễn Thị Ngọc Hoa, 2014).
2.2.3 Nguyên nhân gây bệnh
Theo Hội Lồng Ngực Anh (BTS), tỷ lệ viêm phổi không xác định được
nguyên nhân là 20,0 - 40,0 % (Harris M. and et al., 2011).
Có khoảng 60,0 – 70,0 % nguyên nhân viêm phổi ở trẻ nhỏ là do virus. Các loại
virus thường gặp là virus hợp bào hô hấp (RSV), á cúm, cúm, sởi… và có thể
gây thành dịch rải rác quanh năm. Vi khuẩn cũng là nguyên nhân quan trọng gặp
trong bệnh viêm phổi ở trẻ. Các chủng vi khuẩn khác nhau có tỷ lệ gặp tùy theo
nhóm tuổi vá các yếu tố liên quan.
Các loại vi khuẩn thường gặp thường là Streptococcus pneumonia (phế cầu),
Haemophilus influenzae, Moracella catarrhalis, Staphylococcus areus, vi khuẩn
Gram (-): Escherichia coli (E.coli), Proteus, Klebseilla, vi khuẩn khơng điển hình:
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia. Ngồi ra có thể là nấm, ký sinh trùng và có thể
do hít sặc (khói bụi, thức ăn, dầu hôi, nước ối…) (Nguyễn Gia Khánh, 2009).
Theo nhiều nghiên cứu cho thấy có mối liên quan giữa tuổi với tác nhân
gây bệnh:
- Trẻ sơ sinh: Streptococcus nhóm B, Chlamydia, Trực khuẩn đường ruột.
- Từ 1 tới 6 tuổi: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae nhóm B,
Staphylococcus, Streptococcus nhóm A, Ho gà, Lao.

- Trên 6 tuổi: Mycoplasma pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, Chlamydia
pneumoniae.
- Trẻ nằm viện kéo dài hoặc suy giảm miễn dịch: Klebsiella, Pseudomonas,
E. Coli, Candida albicans, Pneumocystic carinii (Nguyễn Gia Khánh, 2009).
Trong các loại vi khuẩn kể trên thì Streptococcus pneumonia, Haemophilus
influenzae là hai loại vi khuẩn thường gặp nhất là nguyên nhân chính gây viêm phổi
ở trẻ em.
Ở Việt Nam, các cơng trình nghiên cứu cũng cho kết quả tương tự. Sau đây là
một trong nhiều kết quả nghiên cứu về nguyên nhân vi khuẩn gây viêm phổi ở trẻ em
Việt Nam (kết quả nghiên cứu của Viện Vệ sinh dịch tể phối hợp với Viện Bảo vệ sức
khỏe trẻ em tại một phường ở Hà Nội).


Bảng 2.1 Vi khuẩn gây viêm phổi ở trẻ em Việt Nam
Vi khuẩn

Số lượng trẻ

Tỷ lệ (%)

Dương tính

191

49,6

Âm tính

194

50,4

Streptococcus pneumonia

109

57,6

Haemophilus influenzae

39

20,4

Branbanella catarrhalis

36

18,8

Staphylococcus areus

5

2,6

Streptococcus pyogenes

2

1,04

(Nguồn: Nguyễn Gia Khánh, 2009)
Các kết quả nghiên cứu khác cũng tương tự, nghĩa là hai loại vi khuẩn
thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em Việt Nam vẫn là Streptococcus pneumonia và
Haemophilus influenzae (Nguyễn Gia Khánh, 2009).

Hình 2.2 Streptococcus pneumonia

Hình 2.3 Haemophilus influenzae

(Nguồn: Huỳnh Văn Tường, 2011)
2.2.4 Phân loại
2.2.4.1 Phân loại theo giải phẫu
- Viêm phế quản phổi: Thể lâm sàng phổ biến, chiếm > 80,0 % tổng số
viêm phổi, thường gặp ở trẻ < 3 tuổi, nhất là trẻ < 12 tháng tuổi, chiếm 65,0 %.
- Viêm phổi thùy hoặc tiểu thùy: Thường gặp ở trẻ > 3 tuổi.


9
- Viêm phổi kẽ: Gặp mọi lứa tuổi (Phạm Thị Minh Hồng, 2007).
2.2.4.2 Phân loại theo độ nặng
- Viêm phổi nhẹ: Viêm phổi có suy hơ hấp độ I, hội chứng nhiễm trùng nhẹ,
khơng có hội chứng nhiễm độc.
- Viêm phổi nặng: Viêm phổi có suy hơ hấp độ II – III, hội chứng nhiễm
trùng nặng, hội chứng nhiễm độc (Phạm Thị Minh Hồng, 2007).
2.2.4.3 Phân loại theo WHO
- Viêm phổi: Ho hoặc khó thở, thở nhanh, khơng rút lõm lồng ngực,
khơng có dấu hiệu nguy hiểm khác.
- Viêm phổi nặng: Ho hoặc khó thở kèm ít nhất một trong các dấu hiệu:

Rút lõm lồng ngực, cánh mũi phập phồng, thở rên nhưng khơng có dấu hiệu
nguy hiểm. Viêm phổi trẻ < 2 tháng được đánh giá là nặng.
- Viêm phổi rất nặng: Ho hoặc khó thở kèm ít nhất một trong các dấu hiệu:
Tím tái trung ương, bỏ bú hoặc bú kém, khơng uống được, co giật, li bì khó đánh thức,
suy hơ hấp nặng.
2.2.5 Chẩn đốn
Việc chẩn đốn bệnh viêm phổi phải căn cứ vào các triệu chứng của bệnh và
lứa tuổi bệnh nhân để có kết luận chính xác. Chẩn đốn đúng mức độ nặng - nhẹ của
bệnh là cơ sở để lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp. Triệu chứng của bệnh viêm phổi ở
trẻ em có thể thay đổi tùy thuộc vào tác nhân gây bệnh, tuổi của bệnh nhân, mức độ
nặng của viêm phổi. Một số loại vi khuẩn gây ra triệu chứng khá đặc trưng như
viêm phổi thùy do Streptococcus pneumoniae hay viêm phổi có áp xe, viêm mủ
màng phổi, bướu khí do Staphylococcus aureus. Tuy nhiên, những dấu hiệu trên
cũng có thể được gây ra bởi những tác nhân vi khuẩn khác. Ở trẻ nhỏ, dấu hiệu
lâm sàng có thể khơng điển hình (Nguyễn Thị Ngọc Hoa, 2014).
2.2.5.1 Triệu chứng lâm sàng
Giai đoạn khởi phát:
- Triệu chứng viêm long đường hô hấp trên: Hắt hơi chảy nước mũi, ho.
- Có sốt nhẹ. Mệt mỏi quấy khóc biếng ăn, có thể có các dấu hiệu rối loạn
tiêu hóa, nơn và tiêu chảy.
Giai đoạn toàn phát:


- Hội chứng nhiễm trùng rõ rệt: Sốt dao động từ 38 – 39 oC (Trẻ sơ sinh yếu
hoặc trẻ suy dinh dưỡng có thể hạ nhiệt độ).
- Quấy khóc, có dấu hiệu mất nước (Mơi khơ, mắt trũng), rối loạn tiêu hóa.
- Ho, khó thở, khị khè, thở nhanh.
- Tím tái ở lưỡi, quanh mơi, đầu chi hoặc tồn thân (Nguyễn Thị Ngọc Hoa,
2014).
2.2.5.2 Triệu chứng cận lâm sàng

- X - Quang phổi:
+ Mờ xung huyết 2 rốn phổi và hệ thống phế quản.
+ Nhiều nốt mờ không đồng đều về kích thước, mật độ, ranh giới
khơng rõ ràng… Thường tập trung nhiều nhu mô phổi vùng cạnh tim 2 bên,
nhiều hơn ở bên phải.
- Công thức máu:
+ Số lượng bạch cầu tăng.
+ Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng.
+ Tốc độ máu lắng tăng cao.
- Xét nghiệm đàm, dịch tỵ hầu…để tìm nguyên nhân gây bệnh:
+ Thường phát hiện nhất là vi khuẩn Gram (+): Phế cầu, Haemophilus
influenzae, tụ cầu, Moraxella catarrhalis…
+ Có thể gặp vi khuẩn Gram (-): E.coli, Klebsiella pneumonia,
Pseudomanas aeruginosa…thông thường gây những diễn biến rất nặng (Lê Thị
Luyến, 2010).
2.3 SỬ DỤNG KHÁNG SINH CHO TRẺ EM
2.3.1 Nguyên tắc trong sử dụng kháng sinh
- Nguyên tắc lựa chọn kháng sinh
Việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị dựa vào 3 yếu tố chính là vị trí
nhiễm trùng, phổ tác dụng của kháng sinh và cơ địa bệnh nhân.
+ Chọn lựa kháng sinh dựa vào vị trí nhiễm trùng: Trong thực tế lâm sàng,
rất nhiều trường hợp phải bắt đầu ngay kháng sinh trị liệu do mức độ nhiễm trùng
nặng không thể chờ đợi kết quả xét nghiệm vi trùng học. Khi đó, dựa vào
vị trí ổ nhiễm trùng, có thể suy đốn ra loại vi khuẩn gây bệnh và từ đó chọn
kháng sinh