THUYÊN TẮC MẠCH DO HUYẾT KHỐI Ở TRẺ SINH NON Ths.BS LÊ THỊ THANH LIÊM Khoa Sơ Sinh – BV Nhi Đồng 2

THUYÊN TẮC MẠCH DO
HUYẾT KHỐI Ở TRẺ SINH NON
Ths.BS LÊ THỊ THANH LIÊM
Khoa Sơ Sinh – BV Nhi Đồng 2


Non 28w
CN: 900g
Lấy vein?

CA 1


Non 34w
CN: 1200g
HAXL

CA 2


Non 29w
CN 1300g
Lấy vein?

CA 3


NỘI DUNG
1. DỊCH TỂ HỌC
2. SINH LÝ BỆNH
3. CHẨN ĐOÁN

4. ĐIỀU TRỊ


DỊCH TỂ HỌC
• Thường gặp ở sơ sinh.
• Trẻ sinh non có nguy cơ cao nhất
• Liên quan catheter ( 15% SS đủ tháng, 50%
non tháng ở NICU có catheter TW):
– > 80% huyết khối TM
– > 90% huyết khối ĐM
– Thường gặp: TM cửa

• Huyết khối ko liên quan catheter thường
gặp nhất là TM thận
Katherine A. Sparger, Munish Gupta. Neonatal Thrombosis, Cloherty Stark’s Manual of Neonatal Care, 2016. 8ed. Pp 596-613.
Rukhmi Bhat, Paul Monagle . The preterm infant with thrombosis . Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed (2012)


DỊCH TỂ HỌC
Quốc gia

Tần suất

Canada

2,4/1000 ss nhập NICU

Hà Lan

6,8/1000 ss nhập NICU
( 63% <32ws)

Ý

5,8/1000 ss nhập NICU

Đức

5,1/100.000 trẻ sinh sống

Katherine A. Sparger, Munish Gupta. Neonatal Thrombosis , Cloherty Stark’s Manual of Neonatal Care, 2016. 8ed. Pp 596613.


SINH LÝ BỆNH

Goldie L. Peters, P. Benjamin Erwin, Matthew K. Pitlick, . Utilization of Coagulation Assays in Clinical Therapeutics.
Pharmacotherapy 2013;33(11).
LMWH =low-molecular-weight heparin; TFPI =tissue pathway factor inhibitor


SINH LÝ BỆNH

William P. Fay, Nadish Garg, Madhavi Sunkar. Vascular Functions of the Plasminogen Activation System. Arterioscler Thromb
Vasc Biol. June 2007.
PA plasminogen activator. TAFI: Thrombin activatable fibrinolysis inhibitor . FDP: Finrin degradation products


SINH LÝ BỆNH

Revathi Rajagopal, Fook-Choe Cheah b, Paul Monagle, Thromboembolism and anticoagulation management in the preterm
infant . Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 21 (2016) 50 -56


SINH LÝ BỆNH
•Catheter
•Tăng độ nhớt
máu (đa HC, thiếu
nước, sốc..)
•Khả năng biến
dạng kém của HC
•TBS

•Catheter
•Đa HC
•Sốc
•Nhiễm trùng
•Ngạt
•Mẹ: TSG, NT ối,
ĐTĐ…

•Giảm yếu tố kháng đơng (pro C,
pro S, Antithrombin III)
•Giảm yếu tố tiêu sợi huyết
(plasminogen)
Courtney Thornburg , Steven Pipe , Neonatal thromboembolic emergencies. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine (2006)


CHẨN ĐOÁN
ĐỘNG MẠCH

TRIỆU CHỨNG

CHẨN ĐOÁN

Đột quỵ do
thiếu máu não

Lơ mơ, bú kém,
khóc yếu, co giật,
yếu chi

MRI/CT/SA

ĐM ngoại biên

Tím , lạnh, mất
mạch, hoại tử

SA

ĐMC

Giảm tưới máu,
THA, mất mạch chi
dưới
VRHT
Suy tim
Tiểu máu

SA

Katherine A. Sparger, Munish Gupta. Neonatal Thrombosis , Cloherty Stark’s Manual of Neonatal Care 2016, 8ed. Pp 596613.


CHẨN ĐOÁN
TĨNH MẠCH

TRIỆU CHỨNG

Xoang TM não Co giật, ngưng thở, hơn mê

CHẨN ĐỐN

MRI/CT/SA

TM chi

Phù, tím

Nhĩ phải

Đa số ko triệu chứng
SA
Âm thổi mới, suy hô hấp, suy
tim, nhịp tim nhanh

TM thận

Tiểu máu, mass vùng thận,

THA, tiểu đạm, suy thận
Giảm tiểu cầu

SA

TM cửa

Đa số ko triệu chứng

SA

SA

Katherine A. Sparger, Munish Gupta. Neonatal Thrombosis , Cloherty Stark’s Manual of Neonatal Care, 8ed. Pp 596-613.


ĐIỀU TRỊ

Chưa thống nhất
Nghiên cứu nhỏ, báo cáo ca
Dựa trên phác đồ của trẻ lớn và người lớn

Katherine A. Sparger, Munish Gupta. Neonatal Thrombosis , Cloherty Stark’s of Neonatal Care, 2016, 8ed. Pp 596-613.


ĐIỀU TRỊ
Mục tiêu
• Ngăn chặn các hậu quả đe dọa tính mạng
• Ngăn huyết khối lan rộng và tái phát
• Tránh các biến chứng lâu dài

• Khơng làm tăng nguy cơ xuất huyết

Katherine A. Sparger, Munish Gupta. Neonatal Thrombosis , Cloherty Stark’s of Neonatal Care, 2016, 8ed. Pp 596-613.


Các lựa chọn
Huyết khối nhỏ
Không triệu chứng
Liên quan catheter
Huyết khối lớn
Có tắc nghẽn
Huyết khối lớn gây
hoại tử chi, cơ quan
đe dọa tính mạng
Huyết khối đe dọa
tính mạng, có CCĐ
dùng thuốc

Rút bỏ catheter
Điều trị hỗ trợ

Kháng đông
(UFH/LMWH)

Tiêu sợi huyết (tPA)

Phẫu thuật

Katherine A. Sparger, Munish Gupta. Neonatal Thrombosis , Cloherty Stark’s Manual of Neonatal Care, 2016, 8ed. Pp 596-613.

Chống chỉ định kháng đơng và
tiêu sợi huyết
• Tuyệt đối
–
–
–
–

Phẫu thuật hệ TKTƯ, thiếu máu cục bộ trong vòng 10 ngày
Thủ thuật xâm lấn trong vòng 3 ngày
Co giật trong vũng 48 gi
ang chy mỏu

ã Tng i






PLT < 50.000/àl hoc < 100.000/µl + bệnh nặng
Fibrinogen< 100mg/dl
INR > 2
RLĐM nặng
THA

Katherine A. Sparger, Munish Gupta. Neonatal Thrombosis , Cloherty Stark’s Manual of Neonatal Care, 2016, 8ed. Pp 596-613.

Kháng đông (UFH, LMWH)

UFH/LMWH

Goldie L. Peters, Benjamin Erwin, Matthew K. Pitlick. Utilization of Coagulation Assays in Clinical Therapeutics. Pharmacotherapy
2013;33(11). LMWH =low-molecular-weight heparin; TFPI =tissue pathway factor inhibitor


Heparin không phân đoạn
(UFH: Unfractionated heparin)
Tuổi thai

<37 tuần

≥ 37 tuần

Khởi đầu
(TMC/10 phút)

25-50 UI/kg

75 UI/kg

Duy trì

15-20 UI/kg/h

28 UI/kg/h

Thời gian sử dụng : 10 – 14 ngày

Katherine A. Sparger, Munish Gupta. Neonatal Thrombosis, Cloherty Stark’s Manual of Neonatal Care, 2016, 8ed. Pp 596-613.


Heparin khơng phân đoạn
• Theo dõi
–
–
–
–

Trước điều trị: CTM, CNĐM
Duy trì APTT 1,5-2 lần giới hạn trên theo tuổi
Anti Xa 0,3 – 0,7 U/mL (nếu có thể)
Thử APTT /4h sau liều khởi đầu hay sau mỗi lần
thay đổi liều duy trì  thử APTT mỗi ngày nếu
ổn.

Xem xét truyền plasma nếu hiệu quả UFH kém

Katherine A. Sparger, Munish Gupta. Neonatal Thrombosis, Cloherty Stark’s Manual of Neonatal Care, 2016, 8ed. pp 596-613.


Heparin không phân đoạn

Monagle P et al. Antithrombotic therapy in neonates and children: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed:
American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141(2 suppl):e737S-e801S


Heparin khơng phân đoạn
• Biến chứng

– Chảy máu (2% ở trẻ đủ tháng)
– Giảm tiểu cầu (hiếm)

• Chảy máu tiếp diễn sau ngưng Heparin 
Protamin

Katherine A. Sparger, Munish Gupta. Neonatal Thrombosis, Cloherty Stark’s Manual of Neonatal Care, 2016, 8ed. Pp 596-613.


Heparin trọng lượng phân tử thấp
(LMWH: low molecular weight heparin)

• Liều LMWH (Enoxaparin)
Tuổi

< 2 tháng

> 2 tháng

Liều (mg/kg/12h)
TDD

1,5

1

Non tháng: xem xét khởi đầu 2mg/kg/12 giờ

Katherine A. Sparger, Munish Gupta. Neonatal Thrombosis, Cloherty Stark’s Manual of Neonatal Care, 2016 8ed. Pp 596-613.

Heparin trọng lượng phân tử thấp
(Enoxaparin)

• Theo dõi
– Anti-Xa 0,5-1 UI/ml (BN có nguy cơ cao xuất
huyết: 0,4-0,6 UI/ml)
– Thử anti-Xa 4-6 giờ sau liều khởi đầu. Khi
đạt được mục tiêu 24-48h: thử anti-Xa mỗi
tuần

Katherine A. Sparger, Munish Gupta. Neonatal Thrombosis, Cloherty Stark’s Manual of Neonatal Care, 2106, 8ed. Pp 596-613.


Heparin trọng lượng phân tử thấp
(Enoxaparin)

Monagle P et al. Antithrombotic therapy in neonates and children: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed:
American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141(2 suppl):e737S-e801S