Vai trò của x quang cắt lớp vi tính trong chẩn đoán tắc ruột non quai kín và không phải quai kín
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.88 MB, 122 trang )
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐẠO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------
VŨ THỊ THU HƯƠNG
VAI TRỊ CỦA X QUANG CẮT LỚP VI TÍNH
TRONG CHẨN ĐỐN TẮC RUỘT NON QUAI KÍN
VÀ KHƠNG PHẢI QUAI KÍN
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
Thành phố Hồ Chí Minh - 2018
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐẠO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------
VŨ THỊ THU HƯƠNG
VAI TRỊ CỦA X QUANG CẮT LỚP VI TÍNH
TRONG CHẨN ĐỐN TẮC RUỘT NON QUAI KÍN
VÀ KHƠNG PHẢI QUAI KÍN
Chun ngành: Chẩn đốn hình ảnh
Mã số: NT 62 72 05 01
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. VÕ TẤN ĐỨC
Thành phố Hồ Chí Minh - 2018
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Chúng tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng chúng
tơi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được
cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.
Người làm nghiên cứu
Vũ Thị Thu Hương
.
.
i
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT .................................................... iv
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT - ANH ................................. v
DANH MỤC BẢNG ............................................................................. vi
DANH MỤC HÌNH ............................................................................. viii
ĐẶT VẤN ĐỀ .............................................................................................. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN ......................................................... 3
1.1 Tổng quan về tắc ruột non....................................................................... 3
1.1.1 Giải phẫu ống tiêu hóa ..................................................................... 3
1.1.2 Sinh lý bệnh của tắc ruột .................................................................. 4
1.1.3 Tắc ruột do bít .................................................................................. 6
1.1.4 Tắc ruột do thắt ................................................................................ 6
1.1.5 Tắc ruột non quai kín ....................................................................... 7
1.2 Vai trị của các phương tiện hình ảnh học trong chẩn đốn tắc ruột .... 10
1.2.1 X quang bụng đứng không sửa soạn .............................................. 10
1.2.2 Chụp X quang với thuốc cản quang lòng ruột ............................... 12
1.2.3 Siêu âm bụng tổng quát.................................................................. 12
1.2.4 X quang cắt lớp vi tính bụng .......................................................... 13
1.2.5 Cộng hưởng từ ............................................................................... 14
1.3 Hình ảnh X quang cắt lớp vi tính của tắc ruột non ............................... 15
1.3.1 Kỹ thuật chụp X quang cắt lớp vi tính khi nghi ngờ tắc ruột ........ 15
1.3.2 Tương quan bệnh học tắc ruột và các dấu hiệu hình ảnh học ........ 16
1.3.3 Hình ảnh X quang cắt lớp vi tính của tắc ruột ............................... 20
.
.
ii
1.4 Các nghiên cứu trước đây ..................................................................... 24
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .... 27
2.1 Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 27
2.2 Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 27
2.2.1 Dân số mục tiêu.............................................................................. 27
2.2.2 Dân số nghiên cứu.......................................................................... 27
2.2.3 Dân số chọn mẫu ............................................................................ 27
2.3 Phương pháp nghiên cứu....................................................................... 28
2.3.1 Công cụ thu thập số liệu................................................................. 30
2.3.2 Liệt kê biến số ................................................................................ 31
2.3.3 Định nghĩa biến số ......................................................................... 32
2.3.4 Phương pháp quản lý và phân tích số liệu ..................................... 39
2.4 Y đức ..................................................................................................... 40
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................... 41
3.1 Mẫu nghiên cứu..................................................................................... 41
3.1.1 Tuổi ................................................................................................ 42
3.1.2 Thời gian từ lúc chụp X quang cắt lớp vi tính đến lúc phẫu thuật 42
3.2 Các dấu hiệu X quang cắt lớp vi tính chẩn đốn tắc ruột quai kín và
khơng phải quai kín ..................................................................................... 43
3.2.1 Các dấu hiệu X quang cắt lớp vi tính trực tiếp gợi ý tắc ruột quai
kín ............................................................................................................ 43
3.2.2 Các dấu hiệu cảnh báo tắc ruột quai kín ........................................ 48
3.3 Các dấu hiệu X quang cắt lớp vi tính chẩn đốn thiếu máu và hoại tử
ruột ở nhóm tắc ruột non quai kín ............................................................... 58
.
.
iii
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ........................................................................ 68
4.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ................................................... 68
4.2 Khả năng chẩn đoán nguyên nhân của tắc ruột .................................... 68
4.3 Giá trị của các dấu hiệu gợi ý tắc ruột quai kín và khơng phải quai kín
..................................................................................................................... 69
4.3.1 Hình dạng và phân bố của các quai ruột ........................................ 69
4.3.2 Dấu hiệu tại vị trí chuyển tiếp ........................................................ 74
4.3.3 Các dấu hiệu gợi ý nguyên nhân của tắc ruột quai kín .................. 77
4.3.4 Các dấu hiệu cảnh báo tắc ruột quai kín ........................................ 81
4.4 Khả năng chẩn đoán thiếu máu nặng hoặc hoại tử ruột của nhóm tắc
ruột non quai kín ......................................................................................... 86
4.4.1 Dấu hiệu thành ruột dày > 2mm ở quai ruột giãn .......................... 86
4.4.2 Dấu hiệu thành ruột bắt thuốc hình bia .......................................... 87
4.4.3 Dấu hiệu thành ruột bắt thuốc bắt thuốc kém/ không bắt thuốc .... 88
4.4.4 Dấu hiệu thành ruột bắt thuốc bất thường ..................................... 89
4.4.5 Dấu hiệu mạch máu mạc treo bắt thuốc kém ................................. 90
4.4.6 Dấu hiệu đậm độ dịch ổ bụng ........................................................ 90
KẾT LUẬN ........................................................................................... 92
HẠN CHẾ ............................................................................................. 94
KIẾN NGHỊ .......................................................................................... 95
TÀI LIỆU THAM KHẢO .................................................................... 96
PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU
.
.
iv
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
CHỮ TOÀN VĂN
CHỮ VIẾT TẮT
BN
Bệnh nhân
CHT
Cộng hưởng từ
TRN-KPQK
Tắc ruột non khơng phải quai kín
TRN-QK
Tắc ruột non quai kín
TRQK
Tắc ruột quai kín
XQBKSS
X quang bụng khơng sửa soạn
XQCLVT
X quang cắt lớp vi tính
.
.
v
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT - ANH
THUẬT NGỮ TIẾNG VIỆT
THUẬT NGỮ TIẾNG ANH
Dấu hiệu cuộn xoáy
Whirl sign
Dấu hiệu mỏ chim
Beak sign
Giá trị tiên đoán dương
Positive predictive values (PPV)
Mặt phẳng đứng dọc
Sagittal plane
Mặt phẳng đứng ngang
Axial plane
Mặt phẳng trán
Coronal plane
Tắc ruột do thắt
Strangulated bowel obstruction
Tắc ruột quai kín
Closed loop obstruction
Thốt vị bẹn
Inguinal hernia
Thoát vị bịt
Obturator hernia
Thoát vị đùi
Femoral hernia
Thoát vị nội
Internal hernias
Thốt vị ra ngồi thành
bụng
Abdominal wall hernias
Thốt vị rốn
Umbilical hernia
Phân bố ly tâm
Radial distributrion
.
.
vi
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1 Số lượng bệnh nhân các nhóm tắc ruột. .......................................... 41
Bảng 3.2 Tuổi của mẫu nghiên cứu. ............................................................... 42
Bảng 3.3 Thời gian trung bình từ lúc chụp XQCLVT đến lúc phẫu thuật của
các nhóm tắc ruột. ........................................................................................... 42
Bảng 3.4 Dấu hiệu quai ruột chữ C/U. ............................................................ 43
Bảng 3.5 Phân bố dạng ly tâm của các quai ruột và mạch máu mạc treo, hội tụ
về vị trí chuyển tiếp. ........................................................................................ 44
Bảng 3.6 Tổng hợp hai dấu hiệu quai ruột chữ C/U và phân bố ly tâm. ........ 44
Bảng 3.7 Dấu hiệu mỏ chim. ........................................................................... 45
Bảng 3.8 Dấu hiệu “có ít nhất 2 điểm chuyển tiếp”........................................ 46
Bảng 3.9 Dấu cuộn xốy. ................................................................................ 46
Bảng 3.10 Thốt vị ra ngồi thành bụng gây tắc ruột có tạng thốt vị là ....... 47
Bảng 3.11 Vị trí bất thường của quai ruột non trong ổ bụng. ......................... 48
Bảng 3.12 Dấu hiệu dày thành ruột > 2mm ở quai ruột giãn.......................... 48
Bảng 3.13 Dấu hiệu thành ruột bắt thuốc bất thường. .................................... 49
Bảng 3.14 Dấu hiệu thành ruột bắt thuốc kém/ không bắt thuốc.................... 50
Bảng 3.15 Dấu hiệu thành ruột bắt thuốc hình bia. ........................................ 50
Bảng 3.16 Dấu hiệu phù và thâm nhiễm mỡ mạc treo.................................... 51
Bảng 3.17 Dấu hiệu mạch máu mạc treo bắt thuốc kém. ............................... 52
Bảng 3.18 Dấu hiệu khí thành ruột hoặc khí trong tĩnh mạch cửa. ................ 52
Bảng 3.19 Dấu hiệu khí tự do trong ổ bụng. ................................................... 53
Bảng 3.20 Đậm độ dịch ổ bụng của từng nhóm tắc ruột. ............................... 54
Bảng 3.21 Dấu phân trong ruột non. ............................................................... 54
.
.
vii
Bảng 3.22 Giá trị của các dấu hiệu XQCLVT chẩn đốn tắc ruột quai kín. .. 55
Bảng 3.23 Kết hợp các dấu hiệu. .................................................................... 56
Bảng 3.24 Tóm tắt kết quả chẩn đoán nguyên nhân tắc ruột. ......................... 57
Bảng 3.25 Dấu hiệu thành ruột dày > 2mm ở quai ruột giãn.......................... 58
Bảng 3.26 Dấu hiệu thành ruột bắt thuốc bất thường. .................................... 59
Bảng 3.27 Dấu hiệu thành ruột bắt thuốc hình bia. ........................................ 60
Bảng 3.28 Dấu hiệu thành ruột bắt thuốc kém/ không bắt thuốc.................... 61
Bảng 3.29 Dấu hiệu thành ruột bắt thuốc mạnh.............................................. 62
Bảng 3.30 Dấu hiệu phù và thâm nhiễm mỡ mạc treo.................................... 63
Bảng 3.31 Dấu hiệu mạch máu mạc treo bắt thuốc kém. ............................... 63
Bảng 3.32 Dấu hiệu khí thành ruột hoặc khí trong tĩnh mạch cửa. ................ 64
Bảng 3.33 Dấu hiệu khí tự do ổ bụng. ............................................................ 65
Bảng 3.34 Dấu hiệu phân trong ruột non. ....................................................... 65
Bảng 3.35 Đậm độ dịch ổ bụng....................................................................... 67
.
.
viii
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 Mơ phỏng tắc ruột quai kín. ............................................................... 7
Hình 1.2 Hình ảnh tắc ruột hồn tồn trên X quang bụng đứng ..................... 11
Hình 1.3 Hình ảnh giả u trên X quang bụng đứng không sửa soạn. ............... 12
Hình 1.4 Hình ảnh tắc ruột trên siêu âm. ........................................................ 13
Hình 1.5 Ảnh hưởng mạch máu do sung huyết. ............................................. 18
Hình 1.6 Ảnh hưởng mạch máu do thắt ruột. ................................................. 19
Hình 1.7 Quai ruột giãn nằm cạnh quai ruột xẹp. ........................................... 21
Hình 2.1 Quai ruột dạng chữ C. ...................................................................... 33
Hình 2.2 Phân bố dạng ly tâm của các quai ruột và mạch máu mạc treo ....... 33
Hình 2.3 Dấu hiệu mỏ chim. ........................................................................... 34
Hình 2.4 Số lượng điểm chuyển tiếp. ............................................................. 35
Hình 2.5 Dấu hiệu cuộn xốy. ......................................................................... 36
Hình 2.6 Thành ruột dày. ................................................................................ 37
Hình 2.7 Khí trong tĩnh mạch cửa................................................................... 38
Hình 4.1 Dấu quai ruột dạng chữ C ................................................................ 70
Hình 4.2 Quai kín q ngắn khơng có dạng chữ C/U. .................................... 71
Hình 4.3 Phân bố dạng ly tâm của các quai ruột và mạch máu mạc treo, hội tụ
tại điểm tắc. ..................................................................................................... 72
Hình 4.4 Phân bố dạng ly tâm của quai ruột và mạch máu mạc treo ở một
trường hợp tắc ruột khơng phải quai kín. ........................................................ 73
Hình 4.5 Dấu hiệu mỏ chim. ........................................................................... 75
Hình 4.6 Vị trí chuyển tiếp khơng có dấu mỏ chim của một trường hợp ....... 75
Hình 4.7 Dấu hiệu có ít nhất 2 điểm chuyển tiếp............................................ 76
.
.
ix
Hình 4.8 Dấu cuộn xốy.................................................................................. 77
Hình 4.9 Thốt vị ra ngồi thành bụng. .......................................................... 78
Hình 4.10 Quai ruột non giãn ở vị trí bất thường. .......................................... 80
Hình 4.11 Hình phẫu thuật thốt vị nội........................................................... 80
Hình 4.12 Thành ruột dày, bắt thuốc kém....................................................... 82
Hình 4.13 Hình phù và thâm nhiễm mỡ mạc treo. .......................................... 84
Hình 4.14 Thành ruột khơng bắt thuốc tương phản sau tiêm. ........................ 89
.
.
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tắc ruột là một cấp cứu bụng ngoại khoa rất thường gặp, chỉ đứng sau
viêm ruột thừa [5]. Tắc ruột bao gồm tắc ruột cơ năng và tắc ruột cơ học,
trong tắc ruột cơ học chia ra hai loại là tắc ruột do bít và tắc ruột do thắt. Tắc
ruột do bít là loại tắc ruột mà chỉ có tắc đơn thuần lịng ruột. Tắc ruột do thắt,
ngồi tắc ở lòng ruột, còn tắc mạch máu mạc treo. Tắc ruột non quai kín là
một thể lâm sàng của tắc ruột do thắt, xảy ra khi quai ruột bị tắc ở hai điểm
trên đường đi của nó [12],[56], bao gồm: xoắn ruột, tắc ruột trong thoát vị
nghẹt, tắc ruột do dây chằng chẹn ngang quai ruột và mạc treo tương ứng.
Tỉ lệ tử vong do tắc ruột non quai kín lên đến 35% nếu chẩn đốn muộn
sau 36 giờ [21]. Diễn biến của tắc ruột quai kín có thể rất nhanh chóng và
khơng thể lường trước được sự tiến triển tới tắc ruột do thắt. Tắc ruột do thắt
không được chẩn đoán sớm gây ra điều trị chậm trễ, ảnh hưởng đến tỉ lệ sống
còn, đặc biệt là ở nhóm tắc ruột non quai kín [11], [54]. Loại tắc ruột do thắt
cần được mổ ngay. Loại tắc ruột do bít, sau nhiều giờ hồi sức khơng có kết
quả phải điều trị bằng phẫu thuật. Chẩn đoán tắc ruột do thắt hay tắc ruột quai
kín trên lâm sàng thường khó khăn. Do đó, vai trị của hình ảnh học trong
chẩn đốn tắc ruột quai kín và tắc ruột do thắt rất quan trọng.
Việc loại trừ những trường hợp không nghi ngờ tắc ruột quai kín và tắc
ruột do thắt là vấn đề chính đối với những bệnh nhân có bệnh cảnh tắc ruột do
hướng điều trị khác nhau. Các báo cáo [12], [41] đã cho thấy X quang cắt lớp
vi tính (XQCLVT) có vai trị chính trong nhận biết tắc ruột quai kín. Trong
khn khổ tài liệu mà chúng tơi có thể tiếp cận được, chưa có nghiên cứu nào
đánh giá những dấu hiệu hình ảnh trên XQCLVT có giá trị như thế nào trong
chẩn đoán tắc ruột non quai kín. Đồng thời, chúng tơi cũng muốn đánh giá
.
.
2
những dấu hiệu nào có thể giúp chẩn đốn thiếu máu hay hoại tử ruột. Chính
vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“ Vai trò của X quang cắt lớp vi tính trong chẩn đốn tắc ruột non quai
kín và khơng phải quai kín” bằng cách so sánh các đặc điểm hình ảnh chính
có thể giúp phân biệt được giữa 2 nhóm này với các mục tiêu như sau:
Mục tiêu nghiên cứu
1. Mơ tả đặc điểm hình ảnh XQCLVT của tắc ruột non quai kín và
khơng phải quai kín.
2. Xác định giá trị chẩn đốn tắc ruột non quai kín và khơng phải quai
kín của các dấu hiệu XQCLVT.
3. Xác định giá trị chẩn đoán thiếu máu và hoại tử ruột ở nhóm tắc ruột
non quai kín của các dấu hiệu XQCLVT.
.
.
3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN
1.1 Tổng quan về tắc ruột non
1.1.1 Giải phẫu ống tiêu hóa
Ruột non là phần ống tiêu hóa nằm giữa dạ dày và đại tràng, chia làm
ba phần chính: tá tràng, hỗng tràng và hồi tràng [7]. Tá tràng được khảo sát
riêng cùng với tụy, phần còn lại là hỗng tràng và hồi tràng được treo vào
thành bụng sau bởi mạc treo có rễ dài khoảng 15cm, từ góc tá hỗng tràng tới
góc hồi manh tràng. Rễ mạc treo đi chéo từ cạnh trái đốt sống thắt lưng 2,
xuống dưới đi phía trước đốt thắt lưng 3, 4 rồi sang phải đến phía trước khớp
cùng chậu ở hố chậu phải.
Ruột non cuộn lại thành các quai chữ U hay còn gọi là quai ruột, mỗi
quai dài 20-25cm. Có 14 quai, chia làm hai nhóm: một nhóm nằm ngang ở
bên trái ổ bụng, một nhóm nằm thẳng ở bên phải ổ bụng, riêng 10-15cm cuối
cùng chạy ngang vào manh tràng.
Liên quan của ruột non với các tạng:
- Phía trên: với đại tràng ngang và mạc treo đại tràng ngang
- Phần dưới: với các tạng trong chậu hông bé (trực tràng, tạng sinh dục,
bàng quang). Khi các tạng này đầy, các quai ruột được đẩy lên bụng và khi
các tạng rỗng, các quai ruột lọt vào giữa các khe giữa các tạng đó, có khi lách
xuống tận túi cùng sinh dục trực tràng.
- Bên phải: với manh tràng và đại tràng lên.
- Bên trái: với đại tràng xuống.
- Phía trước: với thành bụng trước qua trung gian của mạc nối lớn.
.
.
4
Trên bề mặt niêm mạc ruột có rất nhiều nếp vịng hình liềm chiếm 1/3
hay 2/3 chu vi ruột do niêm mạc và tấm dưới niêm mạc nhô lên tạo thành.
Nếp vịng cao khoảng 8mm, dày khoảng 3mm, có nhiều ở đoạn đầu hỗng
tràng, càng về phía hồi tràng, các nếp này càng nhỏ dần và biến mất. Khi chụp
XQCLVT qua các nếp vịng này, có thể nhầm với dày thành ruột.
1.1.2 Sinh lý bệnh của tắc ruột
Tắc ruột cơ học được chia thành tắc ruột do bít và tắc ruột do thắt [4].
Tắc ruột do bít là tắc đơn thuần ở lịng ruột, cịn tắc ruột do thắt ngồi tắc ở
lịng ruột cịn có tắc mạch máu mạc treo tương ứng.
Các rối loạn sinh lý xảy ra khi có tắc ruột có nhiều mức độ và tùy
thuộc vào:
• Tắc ruột do bít hay tắc ruột do thắt.
• Tắc ruột sớm hay muộn.
• Tắc ruột cao hay thấp.
• Tắc ruột hồn tồn hay khơng hồn tồn.
• Thể trạng bệnh nhân và các bệnh lý phối hợp.
Bình thường, ống tiêu hóa chứa khoảng 8-9 lít dịch mỗi ngày, dịch này
có nguồn gốc từ bên ngoài vào và do cơ thể tiết ra qua dịch tụy, dịch mật,
dịch vị. Hầu hết số dịch này được hấp thu ở ruột non, dạ dày cũng có chức
năng hấp thu nhưng ít hơn. Hơi do nuốt vào chủ yếu là khí Nitơ, do các phản
ứng tiêu hóa và do vi khuẩn sinh hơi trong ống tiêu hóa tạo ra. Ngay sau khi
tắc ruột xảy ra, dịch và hơi ứ lại trên chỗ tắc, làm căng thành ruột. Thành ruột
bị căng kích thích các thụ thể căng, thông qua cung phản xạ cholinergic, làm
lớp cơ thành ruột tăng cường co thắt.
.
.
5
Lưu lượng máu đến ruột chịu ảnh hưởng của các yếu tố thần kinh và
thể dịch. Trong tắc ruột, lưu lượng máu đến ruột còn chịu ảnh hưởng của áp
lực trong lịng ruột. Trong tắc ruột do bít, áp lực trong lịng ruột ít ảnh hưởng
đáng kể đến tuần hồn ruột. Trong tắc ruột do thắt, sự thắt đầu tiên ảnh hưởng
đến tuần hồn tĩnh mạch vì áp lực tĩnh mạch thấp, lưu thông tĩnh mạch ruột bị
cản trở, gây tăng áp lực tĩnh mạch, tăng áp lực mao mạch trong thành ruột.
Hiện tượng này dẫn đến hai hậu quả: (1) giảm lưu lượng máu cung cấp cho
thành ruột, đe dọa hoại tử ruột, (2) áp lực tăng cao làm vỡ các tiểu tĩnh mạch
và mao mạch thành ruột, gây nhồi máu thành ruột và xuất huyết vào trong
lòng ruột.
Quá trình hoại tử diễn tiến theo hướng từ lớp niêm mạc đến lớp cơ.
Khi lớp niêm mạc đã bị hoại tử, chức năng như một hàng rào bảo vệ của niêm
mạc bị phá hủy, vi khuẩn và các độc tố của chúng từ trong lòng ruột sẽ xâm
nhập vào thành ruột, vào khoang phúc mạc và vào hệ thống tuần hồn. Khi
thành ruột bị hoại tử, trong mơi trường thiếu oxy, vi khuẩn yếm khí tăng sinh,
gây ra một trạng thái hoại tử nhiễm trùng kỵ khí đặc hiệu và mau chóng dẫn
đến thủng ruột, gây viêm phúc mạc tồn thể.
Trong 12 giờ đầu tiên sau khi tắc ruột xảy ra, có hiện tượng giảm hấp
thu qua thành ruột. Sau 24 giờ, song song với hiện tượng giảm hấp thu có
hiện tượng tăng bài tiết. Dịch bị mất vào trong lịng ruột vừa là dịch tiêu hóa,
vừa là dịch ngoại bào. Thời gian tắc ruột càng kéo dài, lượng dịch ứ đọng
trong lịng ruột phía trên chỗ tắc càng tăng, có thể lên đến 6-8 lít sau 48 giờ.
Vấn đề chính của hình ảnh học và lâm sàng là xác định loại tắc ruột, có
tắc ruột quai kín hay khơng, có tắc ruột do thắt hay khơng để xử trí ngoại
khoa cấp cứu. Vì trong một vài trường hợp tắc ruột do bít đơn thuần, bác sĩ có
thể chọn lựa điều trị bảo tồn bằng cách bồi hoàn nước điện giải và đặt ống
thông mũi-dạ dày. Nhưng một khi đã có chẩn đốn tắc ruột quai kín hoặc tắc
.
.
6
ruột do thắt thì điều trị bảo tồn và trì hỗn phẫu thuật chỉ làm trầm trọng thêm
tình trạng của bệnh nhân.
Trên hình ảnh học chúng ta có thể phân biệt được các loại tắc ruột:
✓ Tắc ruột do bít
✓ Tắc ruột quai kín
✓ Tắc ruột do thắt
1.1.3 Tắc ruột do bít
Tắc ruột do bít là tắc ruột khơng có sự suy giảm cấp máu ruột.
Đoạn ruột phía dưới chỗ tắc có nhu động và chức năng hấp thu bình
thường cho tới khi rỗng, co lại và không nhu động. Phía trên chỗ tắc, nhu
động ruột tăng để đẩy chất chứa qua chỗ tắc, nếu sự tắc nghẽn không được
giải quyết, ruột giãn ra, gây nên mất trương lực và liệt ruột.
Khi áp lực trong lòng ruột cao hơn áp lực tĩnh mạch, tĩnh mạch trong
thành ruột xẹp lại gây nên ứ máu tĩnh mạch, phù thành ruột và tiết dịch vào
lòng ruột và khoang phúc mạc, gây mất nước và điện giải. Sự mất nước và
điện giải còn từ nguyên nhân không thể đưa dịch vào thêm và giảm hấp thu.
Nếu khơng được chẩn đốn, bệnh nhân sẽ tử vong trong bệnh cảnh mất nước
và điện giải. Tắc ruột càng cao, sự mất cân bằng nước và điện giải lại càng
xuất hiện sớm.
1.1.4 Tắc ruột do thắt
Tắc ruột do thắt thường có liên quan với thốt vị, xoắn ruột và lồng
ruột. Có thể dẫn tới hoại tử ruột trong 6 giờ.
Khi áp lực trong lòng ruột tắc vượt quá áp lực của tĩnh mạch cùng với
bản thân tĩnh mạch bị chèn ép hoặc xoắn vặn, gây nên ứ máu tĩnh mạch thành
ruột. Tăng áp lực tĩnh mạch có thể dẫn đến vỡ các mao mạch và chảy máu
.
.
7
vào trong lòng ruột, thành ruột và khoang phúc mạc. Nếu quai ruột thắt nghẹt
dài, sự giải phóng quai ruột nghẹt có thể gây ra sốc nhiễm độc do chất độc và
vi khuẩn từ quai ruột hoại tử nhanh chóng bị hấp thụ.
Hoại tử mơ có thể do các cơ chế sau hoặc phối hợp nhiều cơ chế:
- Tắc nghẹt động mạch nuôi dưỡng
- Phản xạ co thắt động mạch đối với ứ máu tĩnh mạch
- Huyết khối tĩnh mạch mạc treo và thành ruột do sự ứ trệ của máu tĩnh
mạch.
- Sự thiếu oxy làm tăng sự phát triển của vi khuẩn kị khí.
1.1.5 Tắc ruột non quai kín
Tình trạng này xảy ra khi có sự tắc nghẽn tại cả hai đầu của một đoạn
ruột hay nhiều quai ruột (Hình 1.1). Bao gồm xoắn ruột, tắc ruột do thốt vị
và tắc ruột do dây dính chặn một quai ruột.
Hình 1.1 Mơ phỏng tắc ruột quai kín.
Hình a mơ phỏng tắc ruột bằng bóng do dây dính, điểm chuyển tiếp
(vịng trịn) với đoạn gần giãn và đoạn xa xẹp. Hình b mơ phỏng tắc ruột quai
kín do dây dính. Một dây dính duy nhất gây tắc tại hai điểm liền kề của bóng.
“Nguồn Di Mizo, 2007” [19].
.
.
8
Trong tắc ruột non quai kín, hai điểm tắc của quai kín thường gần nhau
do cùng một cơ chế tắc. Sự giãn lên nhanh chóng dẫn đến tăng nhanh áp lực
lòng ruột, gây ra suy giảm tưới máu, hoại tử và thủng ruột, cuối cùng là viêm
phúc mạc toàn thể. Vì đoạn ruột tắc bị khép kín hai đầu nên các chất chứa
trong lòng ruột và niêm mạc hoại tử khơng được tống ra ngồi, tích tụ lại có
độc tính cao.
1.1.5.1 Tắc ruột quai kín do dây dính
Dây dính là nguyên nhân của hơn một nửa (50-75%) các trường hợp
tắc ruột non [26]. 80% dây dính là do phẫu thuật, 15% do viêm phúc mạc và
5% còn lại do nguyên nhân bẩm sinh hoặc khơng rõ ngun nhân [26].
Dây dính hình thành trong xoang bụng là kết quả của phản ứng viêm.
Phản ứng viêm có hai ngun nhân chính: thiếu máu cục bộ và dị vật.
Dây dính làm cho các quai ruột dính chặt và gập góc, dẫn đến tắc ruột.
Dây dính có thể chẹn ngang một đoạn ruột gây tắc ruột kiểu quai kín.
Tắc ruột do dây dính sau mổ có thể xảy ra từ một vài ngày cho đến 10
tới 20 năm hay hơn nữa sau khi phẫu thuật. Tắc ruột do dây dính có thể xảy ra
ở một bệnh nhân chưa hề được phẫu thuật vùng bụng trước đó, nguyên nhân
xuất phát từ những viêm nhiễm trong khoang bụng như bệnh lý viêm nhiễm
vùng chậu, viêm túi thừa, viêm ruột, viêm túi mật…
Tắc ruột do dây dính bẩm sinh thường kết hợp với hiện tượng ruột
xoay bất tồn.
1.1.5.2 Tắc ruột quai kín do xoắn ruột
Xoắn ruột non chiếm khoảng 8% của tất cả các ca tắc ruột cơ học và
13% các ca tắc ruột non [28].
.
.
9
Xoắn ruột non thường xảy ra ở trẻ em và thường thứ phát sau ruột
xoay bất toàn. Xoắn ruột non là nguyên nhân ít gặp trong tắc ruột non ở người
lớn và thường thứ phát do dây dính sau phẫu thuật. Bệnh bao giờ cũng cấp
tính, có diễn tiến rất nhanh chóng, quai ruột kín bị hoại tử rất nhanh. Xoắn có
thể một quai hoặc nhiều quai ruột, có thể một hoặc nhiều vòng, cùng chiều
hay ngược chiều kim đồng hồ.
1.1.5.3 Tắc ruột quai kín do thốt vị
Thốt vị là nguyên nhân thường gặp thứ hai của tắc ruột non, chiếm
khoảng 10% [26]. Tuy nhiên, nguyên nhân này đang giảm dần, có thể do
được can thiệp bằng phẫu thuật sớm [26].
Thoát vị được chia thành hai loại là thoát vị ra ngồi thành bụng (bao
gồm thốt vị bẹn, thốt vị đùi, thoát vị rốn, thoát vị bịt, thoát vị vết mổ,…) và
thốt vị nội.
Thốt vị ra ngồi thành bụng được tạo thành do sự sa của các tạng qua
khiếm khuyết của thành bụng hay thành chậu. Thoát vị thường liên quan với
những vị trí đặc biệt, thường là những chỗ yếu bẩm sinh hoặc vị trí phẫu thuật
trước đây [26]. Thoát vị bẹn thường xảy ra ở nam giới, thoát vị đùi thường
xảy ra ở nữ giới, thoát vị bịt thường xảy ra ở những bà cụ già gầy ốm. Mặc dù
đa số thốt vị ra ngồi thành bụng có thể phát hiện được qua thăm khám,
XQCLVT giúp phát hiện thốt vị ở những vị trí ít gặp, nằm sâu bên trong và ở
những bệnh nhân béo phì. Ngồi ra, XQCLVT cịn giúp xác định tạng thốt vị
và những biến chứng của thoát vị.
Thoát vị nội là sự thoát vị của các quai ruột thông qua những khiếm
khuyết tự nhiên hoặc mắc phải sau phẫu thuật phúc mạc, mạc nối, mạc treo
hoặc do viêm nhiễm trước đây. Mặc dù ít gặp hơn thốt vị ra ngồi thành
.
.
10
bụng, thốt vị nội rất khó chẩn đốn và hầu như ln dựa trên hình ảnh học
[26].
1.2 Vai trị của các phương tiện hình ảnh học trong chẩn đốn tắc
ruột
Cùng với sự phát triển của hình ảnh học, các chiến lược hình ảnh đối
với bệnh lý tắc ruột đã thay đổi nhiều trong suốt những thập kỉ qua. Mơ hình
cũ của các bác sĩ phẫu thuật nói chung, khi phải đối mặt với một trường hợp
nghi ngờ tắc ruột là: “Không bao giờ để mặt trời lặn hay mọc trên một trường
hợp tắc ruột” [52]. Quan điểm này phản ánh những giới hạn của lâm sàng và
chẩn đốn hình ảnh trước đây trong phát hiện sớm biến chứng thắt nghẹt ruột
trước phẫu thuật.
Ngày nay, nhờ áp dụng các phương thức tiên tiến của hình ảnh học, kết
hợp với giả thiết phổ biến rằng hầu hết các trường hợp tắc ruột có thể được
điều trị nội khoa thành cơng, hình ảnh học đã trở thành trọng tâm chính trong
điều trị tắc ruột. Chẩn đốn hình ảnh có vai trị đáng kể trong quyết định
hướng điều trị của bác sĩ lâm sàng, bằng cách trả lời những câu hỏi sau: Có
tắc ruột cơ học hay khơng? Mức độ nặng, vị trí, ngun nhân tắc? Có tắc ruột
do thắt hay quai kín khơng? Tắc sớm hay tắc muộn? Có biến chứng hay chưa?
1.2.1 X quang bụng đứng không sửa soạn
Chụp X quang bụng đứng không sửa soạn (XQBĐKSS) vẫn là kiểm tra
ban đầu ở những bệnh nhân có tắc ruột do sự sẵn có và chi phí tương đối thấp.
Mặc dù vậy, XQBĐKSS chỉ chẩn đoán được 50-60% các ca tắc ruột [1], độ
nhạy cao hơn với tắc ruột hoàn toàn. Hiện nay, kết quả của phương pháp này
chủ yếu giúp định hướng phương tiện hình ảnh tiếp theo và hỗ trợ trong việc
theo dõi điều trị [27].
.
.
11
Các dấu hiệu XBĐKSS cho phép chẩn đoán tắc ruột hồn tồn, gồm có
sự hiện diện của nhiều hơn hai mức nước-hơi, mức nước-hơi rộng hơn 2,5cm,
các mức nước-hơi chênh nhau hơn 2cm trong một quai ruột non [37], [62]
(Hình 1.2).
Hình 1.2 Hình ảnh tắc ruột hồn tồn trên X quang bụng đứng
khơng sửa soạn.
BN tắc ruột hồn tồn với nhiều mức nước-hơi (mũi tên), một số với
chiều rộng hơn 2,5cm. Ngồi ra, có sự chênh lệch độ cao hơn 2cm giữa các
mức nước-hơi ở cùng một quai ruột (vòng trịn). “Nguồn: Silva, 2009” [60].
Trong tắc ruột quai kín, quai kín bị tắc hai đầu tạo ra một quai ruột
chứa đầy dịch tạo hình ảnh giả u, có thể thấy trên phim XQBKSS [40] (Hình
1.3). Tuy nhiên, vai trị của XQBKSS trong chẩn đốn tắc ruột quai kín cũng
rất hạn chế, vì các dấu hiệu đặc thù chỉ có ở khoảng 25% tắc ruột và chẩn
đốn tắc ruột nói chung chỉ đạt 50% các trường hợp [3].
.
.
12
Hình 1.3 Hình ảnh giả u trên X quang bụng đứng khơng sửa soạn.
BN được chẩn đốn tắc ruột có hình ảnh giả u trên X quang (mũi tên
đen). “Nguồn: Paulson, 2015” [53].
1.2.2 Chụp X quang với thuốc cản quang lịng ruột
Được chỉ định để (1) chẩn đốn xác định tắc ruột cao, (2) chẩn đoán
xác định tắc đại tràng, và (3) chẩn đốn phân biệt giữa tắc ruột hồn toàn và
bán tắc ruột non. Giá trị của phương pháp này với chẩn đốn tắc ruột quai kín
vẫn chưa được xác định [12].
1.2.3 Siêu âm bụng tổng quát
Siêu âm ít có vai trị trong chẩn đốn tắc ruột, một phần do tình trạng
chướng hơi trong lịng ruột, một phần do kết quả siêu âm phụ thuộc nhiều vào
chủ quan của người làm. Tuy nhiên, siêu âm là phương tiện sẵn có, có thể
thực hiện tại giường và khơng nhiễm tia X. Vì vậy, có thể thực hiện với trẻ
nhỏ và phụ nữ có thai. Ngồi ra, trong trường hợp chướng hơi ít, siêu âm có
thể đánh giá bất thường thành ruột và nhu động ruột (Hình 1.4).
Đối với tắc ruột non và ruột ít chướng hơi, siêu âm cho các hình ảnh:
(1) các quai ruột giãn nằm kề quai ruột xẹp, các quai ruột giãn chứa đầy dịch
.
.
13
và dãn > 3cm, chiều dài của đoạn ruột giãn là > 10cm, (2) dấu hiệu máy giặt,
hình ảnh các mảnh chất bã trong lòng ruột bị nhào trộn khi quai ruột tăng co
thắt [38],[48].
Hình 1.4 Hình ảnh tắc ruột trên siêu âm.
Tắc ruột thứ phát do bệnh Crohn. Siêu âm cho thấy một quai ruột giãn chứa
đầy dịch với đường kính lớn hơn 3cm (hàng chấm), thành ruột dày (mũi tên)
và dịch ổ bụng (A). “Nguồn: Silva, 2009” [60].
1.2.4 X quang cắt lớp vi tính bụng
Với sự phát triển cơng nghệ nhanh chóng trong những năm gần đây, vai
trị của XQCLVT trong chẩn đoán tắc ruột đã tăng lên. XQCLVT được
khuyến cáo khi lâm sàng và những dấu hiệu hình ảnh khác khơng rõ ràng
hoặc có gợi ý thắt nghẹt ruột. Phương pháp này cho hình ảnh rõ ràng về ruột,
mạc treo, mạch máu mạc treo, khoang phúc mạc, nhất là ngun nhân và tình
trạng tưới máu ruột.
XQCLVT có độ nhạy 64%, độ đặc hiệu 92% và độ chính xác 75%
trong chẩn đốn thiếu máu mạc treo cấp tính [61]. Theo Maglinte [39],
XQCLVT có độ chính xác trong chẩn đốn tắc ruột trung bình khoảng 65%.
Và theo Ha [29], XQCLVT có độ chính xác trong chẩn đốn phân biệt tắc
ruột do bít và tắc ruột do thắt từ 73-80%. Độ nhạy và độ đặc hiệu của
.
