Vai trò của siêu âm phổi trong chẩn đoán một số nguyên nhân gây khó thở cấp ở trẻ em tại bệnh viện nhi đồng 1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
*********

VÕ THỊ THANH TRANG

VAI TRỊ CỦA SIÊU ÂM PHỔI
TRONG CHẨN ĐOÁN MỘT SỐ NGUYÊN NHÂN
GÂY KHÓ THỞ CẤP Ở TRẺ EM
TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

CHUYÊN NGÀNH NHI KHOA
MÃ SỐ: NT 62 72 16 55

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
*********

VÕ THỊ THANH TRANG

VAI TRỊ CỦA SIÊU ÂM PHỔI
TRONG CHẨN ĐOÁN MỘT SỐ NGUYÊN NHÂN
GÂY KHÓ THỞ CẤP Ở TRẺ EM
TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1

Chuyên ngành: Nhi khoa
Mã số: NT 62 72 16 55
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
PGS.TS PHÙNG NGUYỄN THẾ NGUYÊN

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết
quả nêu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ một
nghiên cứu nào khác.

Tác giả luận văn

Võ Thị Thanh Trang


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các sơ đồ
Danh mục các hình
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .......................................................................................3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .....................................................................4
1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ KHÓ THỞ CẤP ....................................................................4
1.2 SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN CÁC BỆNH LÝ TẠI PHỔI .......................8
1.2.1 Tổng quan về SA phổi ...............................................................................8
1.2.2 Các dấu hiệu quan trọng trong SA phổi ..................................................10
1.2.3 Các dấu hiệu SA phổi trong 4 bệnh lý ....................................................15
1.2.4 Ứng dụng SA phổi–các nghiên cứu đã thực hiện trong và ngồi nước. .18
1.2.5 Tiếp cận khó thở cấp dựa vào SA phổi- BLUE protocol ........................26
1.2.6 Độ chính xác của BS không phải chuyên gia về SA thực hiện SA phổi.29
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................31
2.1 Thiết kế nghiên cứu...........................................................................................31
2.2 Dân số nghiên cứu.............................................................................................31
2.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu ........................................................................................31
2.4 Cách tiến hành nghiên cứu – quy trình lấy mẫu ...............................................32
2.5 Phương tiện phục vụ nghiên cứu ......................................................................34
2.6 Thu thập số liệu .................................................................................................35
2.7 Liệt kê và định nghĩa biến số ............................................................................35


2.8 Xử lý số liệu ......................................................................................................41
2.9 Vấn đề y đức .....................................................................................................42
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................43
3.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu .............................................................................44

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của 4 nguyên nhân gây khó thở cấp .......49
3.3 Đặc điểm SA phổi trong chẩn đoán 4 bệnh lý ..................................................58
3.4 Mức độ tương đồng giữa SA và X quang trong chẩn đoán 4 bệnh lý. .............62
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN........................................................................................66
4.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu. ............................................................................66
4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của 4 nguyên nhân gây khó thở cấp. ......69
4.3 Đặc điểm SA phổi trong chẩn đoán 4 bệnh lý ..................................................77
4.4 Mức độ tương đồng giữa SA và X quang trong chẩn đoán 4 bệnh lý. .............91
4.5 Điểm mạnh và yếu trong cơng trình nghiên cứu................................................94
KẾT LUẬN.............................................................................................................. 96
KIẾN NGHỊ ..............................................................................................................98
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1: Bảng thu thập số liệu- KẾT QUẢ SIÊU ÂM
Phụ lục 2: Bảng thu thập số liệu- LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
Phụ lục 3: Thơng tin về chương trình nghiên cứu và bảng đồng thuận
Phụ lục 4: Danh sách bệnh nhân


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Tiếng việt
BS

Bác sĩ

Cs

Cộng sự

GTTĐ

Giá trị tiên đoán

HSCC

Hồi sức cấp cứu

SA

Siêu âm

STT

Số thứ tự

TDMP

Tràn dịch màng phổi

TKMP

Tràn khí màng phổi

Tiếng Anh
AAP

American Academy of Pediatrics
(Viện Hàn lâm nhi khoa Hoa Kỳ)

AHA

American Heart Association
(Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ)
Acute respiratory distress syndrome

ARDS

(Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp tính)

B Mode

Brightness mode (SA 2 chiều)

BLUE

Bedside lung ultrasound in emergency
(Siêu âm phổi cấp cứu tại giường)

BMI

Body mass index (Chỉ số khối cơ thể)

BTS

British Thoracic Society (Hiệp hội Lồng ngực Anh)
Chronic obstructive pulmonary disease

COPD

(Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính)

CRP

C-reactive protein (Protein phản ứng viêm)

CT scan

Computed Tomography (Chụp cắt lớp vi tính)

FiO2

Fraction of inspired oxygen (Tỷ lệ oxy khí hít vào)

Hb

Hemoglobin

ICU

Intensive care unit (Đơn vị Hồi sức tích cực)
Integrated management of child illness

IMCI

(Chiến lược xử trí lồng ghép bệnh trẻ em)

M mode

Motion mode.

NCPAP

PaCO2

PAOP

PaO2

PEEP

Nasal continous positive airway pressure
(Thở áp lực dương liên tục qua mũi)
Partial pressure of cacbon dioxide in arterial blood
(Phân áp của CO2 trong máu động mạch)
Pulmonary artery occlusion pressure
(Áp lực động mạch phổi bít)
Partial pressure of oxyen in arterial blood
(Phân áp của oxy trong máu động mạch)
Positive end-expiratory pressure
(Áp lực dương cuối kỳ thở ra)

PLAPS

Posterolateral alveola and/ or pleural syndrome
(Đông đặc phế nang và/ hoặc TDMP vùng sau bên)

SpO2
WHO

Peripheral capillary oxygen saturation
(Độ bão hòa oxy trong máu mao mạch ngoại biên)
World health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)


DANH MỤC CÁC BẢNG
STT

Tên bảng

Trang

Bảng 1.1 Đánh giá độ nặng của khó thở theo WHO (Geneva 1995) ..........................6
Bảng 1.2 Độ nhạy và độ đặc hiệu của SA trong chẩn đoán nguyên nhân khó thở cấp
theo BLUE PROTOCOL .........................................................................27
Bảng 1.3 Kết quả nghiên cứu của Felippe 2014 .......................................................29
Bảng 2.1 Các biến số nghiên cứu ..............................................................................35
Bảng 3.1 Đặc điểm dịch tễ của bệnh nhân nhập viện vì khó thở cấp .......................44
Bảng 3.2 Thời gian bệnh và cách thức nhập viện .....................................................46
Bảng 3.3 Độ nặng của khó thở lúc nhập khoa. .........................................................47
Bảng 3.4 Đặc điểm khí máu động mạch ...................................................................47
Bảng 3.5 Thời gian hỗ trợ hô hấp .............................................................................49
Bảng 3.6 Đặc điểm lâm sàng của trẻ bị viêm phổi. ..................................................49
Bảng 3.7 Đặc điểm cận lâm sàng của viêm phổi ......................................................51
Bảng 3.8 Đặc điểm về CT scan ngực ........................................................................52
Bảng 3.9 Kết quả X quang chẩn đoán viêm phổi......................................................52
Bảng 3.10 Kết quả điều trị viêm phổi .......................................................................53
Bảng 3.11 Đặc điểm lâm sàng của TDMP, TKMP và phù phổi cấp ........................54
Bảng 3.12 Đặc điểm X quang trong TDMP..............................................................55
Bảng 3.13 Đặc điểm X quang trong TKMP..............................................................56

Bảng 3.14 Đặc điểm X quang trong phù phổi cấp. ...................................................56
Bảng 3.15 Đặc điểm CT scan ngực trong 3 bệnh lý TDMP, TKMP và phù phổi ....57
Bảng 3.16 Nguyên nhân của TDMP, TKMP và phù phổi cấp. ................................57
Bảng 3.17 Tỷ lệ các dấu hiệu SA trong chẩn đoán viêm phổi ..................................58
Bảng 3.18 Tỷ lệ các profile chẩn đoán viêm phổi trên SA .......................................59
Bảng 3.19 Tỷ lệ các dấu hiệu SA trong chẩn đoán TDMP .......................................60
Bảng 3.20 Đánh giá tính chất dịch màng phổi ..........................................................60
Bảng 3.21 Tỉ lệ các dấu hiệu SA trong chẩn đoán TKMP. .......................................60


Bảng 3.22 Tỷ lệ các dấu hiệu SA trong chẩn đoán phù phổi cấp. ...........................61
Bảng 3.23 Tỷ lệ SA phát hiện 4 bệnh lý trên trong nghiên cứu: .............................61
Bảng 3.24 Mức độ tương đồng giữa SA và X quang trong chẩn đoán viêm phổi ...62
Bảng 3.25 Mức độ tương đồng giữa SA và X quang trong chẩn đoán TDMP ........63
Bảng 3.26 Mức độ tương đồng giữa SA và X quang trong chẩn đoán TKMP ........64
Bảng 3.27 Mức độ tương đồng giữa SA và X quang trong chẩn đoán phù phổi cấp.
.................................................................................................................64
Bảng 4.1 Tỷ lệ tăng bạch cầu và phản ứng CRP trong các bệnh nhi viêm phổi qua
các nghiên cứu. ........................................................................................70
Bảng 4.2 Tỷ lệ X quang chẩn đoán viêm phổi qua các nghiên cứu .........................72
Bảng 4.3 So sánh tỷ lệ phát hiện ổ đông đặc phổi bằng SA trên những bệnh nhân
viêm phổi qua các nghiên cứu: ................................................................78
Bảng 4.4 So sánh tỷ lệ phát hiện đường B bằng SA phổi trên bệnh nhân viêm phổi
qua các nghiên cứu: .................................................................................82
Bảng 4.5 So sánh tỷ lệ phát hiện viêm phổi bằng SA qua các nghiên cứu ..............85
Bảng 4.6 Các nghiên cứu thực hiện trong và ngoài nước xác định độ nhạy và độ đặc
hiệu của SA trong chẩn đoán phù phổi cấp .............................................90
Bảng 4.7 So sánh mức độ tương đồng của SA và X quang trong chẩn đoán viêm phổi
.................................................................................................................91

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

STT

Tên biểu đồ

Trang

Biểu đồ 3.1 Phân bố khó thở cấp theo nguyên nhân ................................................44
Biểu đồ 3.2 Tần suất các lý do nhập viện ................................................................46
Biểu đồ 3.3 Tần suất các phương pháp hỗ trợ hô hấp ..............................................48
Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ viêm phổi được phát hiện trên SA và X quang ...........................62


DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

STT

Tên sơ đồ

Trang

Sơ đồ 1.1 Tiếp cận chẩn đốn ngun nhân khó thở bằng SA phổi theo BLUE
protocol ....................................................................................................28
Sơ đồ 2.1 Sơ đồ tiến hành nghiên cứu ....................................................................33
Sơ đồ 3.1 Kết quả nghiên cứu .................................................................................43


DANH MỤC CÁC HÌNH

STT

Tên hình

Trang

Hình 1.1 Độ sâu của các cơ quan cần khảo sát trong HSCC và độ sâu có thể khảo
sát của các loại đầu dị ...............................................................................9
Hình 1.2 Phân vùng SA phổi ở trẻ em ....................................................................10
Hình 1.3 Dấu con dơi ..............................................................................................11
Hình 1.4 Đường A ...................................................................................................11
Hình 1.6 Dấu trượt màng phổi trên B-mode và M-mode cho hình ảnh bãi cát và sóng
biển. .........................................................................................................12
Hình 1.7 Mất dấu phổi trượt trên M-mode..............................................................13
Hình 1.8 Sự khác nhau trong cơ chế tạo ra đường A và đường B ..........................14
Hình 1.9 Điểm phổi .................................................................................................14
Hình 1.10 Dấu dạng mô (bên trái) và dấu bờ nham nhở ( bên phải) ........................15
Hình 1.11 Hình ảnh khí phế quản đồ động ...............................................................16
Hình 1.12 Dấu soi gương (+): khơng có TDMP .......................................................17
Hình 1.13 Hình bên phải: dấu cột sống (+). Hình bên trái: dấu cột sống (-) ............17
Hình 2.1 Máy SA ở khoa cấp cứu bệnh viện nhi đồng 1 ........................................34


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Khó thở cấp là một trong những tình huống lâm sàng thường gặp ở khoa Cấp
cứu - Hồi sức, có tỷ lệ nhập viện và tử vong cao [107]. Ở trẻ em, khó thở cấp do các
nguyên nhân tại phổi thường gặp nhất, đặc biệt là viêm phổi, uớc tính có khoảng 8,2%

tổng số lượt nhập khoa cấp cứu mỗi năm vì khó thở cấp [64]. Khó thở cấp có thể gây
ra bởi nhiều nguyên nhân và các nguyên nhân này có thể trùng lấp lên nhau, nó gây
áp lực cho bác sĩ (BS) vì địi hỏi phải chẩn đốn nhanh và xử trí kịp thời. Việc khám
lâm sàng và nghe phổi truyền thống với độ nhạy và độ đặc hiệu khơng cao làm cho
kết quả kém chính xác, thêm vào đó, việc theo dõi bệnh liên tục nếu chỉ bằng lâm
sàng thuần túy có nhiều hạn chế [68].
Tại khoa Cấp cứu, ước tính khoảng 40% bệnh nhân được chụp X quang ngực
[94]. Tuy được làm thường quy nhưng cung cấp thơng tin về hình ảnh, độ nhạy chỉ
khoảng 60% và khả năng loại trừ bệnh lý thấp. Ngồi ra, X quang cịn làm tăng nguy
cơ nhiễm xạ ở trẻ em và phụ nữ có thai [47]. Bên cạnh đó, việc xác định nguyên nhân
khó thở bằng X quang ngực khơng đáp ứng được tính cấp thiết trong chẩn đốn, khi
trung bình cần đến 40 phút để có X quang tại giường [120].
CT scan lại là một phương tiện chẩn đốn khó tiếp cận, địi hỏi phải vận chuyển
bệnh nhân, tốn nhiều thời gian, và đặc biệt, các nguồn phóng xạ này ước tính có thể
là nguồn gốc 0,4% ung thư mọi cơ quan trong dân số chung [25].
Siêu âm (SA) phổi - một trong những ứng dụng của SA trong hồi sức cấp cứu
(HSCC), giúp chẩn đoán các bệnh lý ở phổi một cách nhanh hơn, với độ nhạy và độ
đặc hiệu cho thấy cao hơn X quang [66], [78], [81].
Siêu âm phổi gần đây trở nên phổ biến, nó được chấp nhận và khuyến cáo sử
dụng trên lâm sàng từ những năm 1990 [104], [113]. SA có ưu điểm nhanh, khơng
nhiễm xạ, dễ đào tạo và dễ áp dụng, phù hợp trong môi trường hồi sức cấp cứu. SA
tương tự CT scan về độ nhạy và đặc hiệu trong việc xác định tràn dịch màng phổi
(TDMP) vách hóa, ước lượng số lượng dịch, các vùng phổi hoại tử, theo dõi đáp ứng
của thở áp lực dương trong đơng đặc phổi, thể tích và tiến triển của tràn khí màng
phổi (TKMP). SA giúp theo dõi nhiều lần những hình ảnh động như: dấu trượt màng


2

phổi, khí phế quản đồ, khảo sát cơ hồnh, vị trí ống nội khí quản. Vì vậy, SA phổi

hứa hẹn sẽ phát triển nhiều hơn trong tương lai và trở thành “tiêu chuẩn vàng” của
thế kỷ 21 trong việc chẩn đốn các ngun nhân gây khó thở cấp [62].
Hội nghị đồng thuận của Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ và Hội Hồi sức Pháp đã
khuyến cáo SA phải là phần bắt buộc trong các chương trình đào tạo bác sĩ HSCC,
đặc biệt là SA phổi [17], [41].
Hiện nghiên cứu về SA phổi ở trẻ em cịn ít, nhất là tại Việt Nam. Do đó, chúng
tơi tiến hành nghiên cứu tại khoa Cấp cứu và khoa Hồi sức tích cực chống độc - Bệnh
viện Nhi Đồng 1 bước đầu khảo sát đặc điểm của SA phổi tại giường trong 4 bệnh lý
gây khó thở cấp ở trẻ em, bao gồm: viêm phổi, TDMP, TKMP và phù phổi cấp. Chúng
tôi mong muốn kết quả mang lại có thể góp phần vào nghiên cứu, chẩn đoán và điều
trị các bệnh lý liên quan đến khó thở cấp do nguyên nhân tại phổi ở trẻ em.


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
MỤC TIÊU TỔNG QUÁT
Khảo sát đặc điểm siêu âm phổi trong chẩn đoán một số nguyên nhân gây khó
thở cấp ở trẻ em nhập khoa Cấp cứu - Hồi sức tích cực Chống độc tại Bệnh viện Nhi
Đồng 1 từ tháng 01/2018 đến tháng 06/2018.
MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT
1.

Xác định tỷ lệ đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của 4 nguyên nhân gây khó

thở cấp ở trẻ em: viêm phổi, TDMP, TKMP và phù phổi cấp.
2.

Mô tả các đặc điểm siêu âm phổi của 4 bệnh lý: viêm phổi, TDMP, TKMP và

phù phổi cấp.
3.

So sánh kết quả giữa siêu âm phổi và X quang ngực trong chẩn đoán 4 bệnh

lý đã nêu.


4

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
ĐẠI CƯƠNG VỀ KHÓ THỞ CẤP:

1.1

1.1.1 Định nghĩa [88]:
Khó thở là cảm giác khó chịu, khơng bình thường, khơng thoải mái khi thở, đặc
trưng bằng cảm giác chủ quan như thiếu khí để thở, tăng gắng sức hoặc tăng cơng
thở.
Khó thở là một lý do đến khám rất thường gặp tại khoa Cấp cứu. Trong nhiều
trường hợp, khó thở tiến triển đến suy hơ hấp nặng cần phải can thiệp khẩn cấp, vì
vậy việc chẩn đốn khó thở địi hỏi phải nhanh và chính xác. Trên thực tế, khi tiếp
nhận một bệnh nhân khó thở cấp phải kết hợp chặt chẽ giữa việc hỏi bệnh sử, thăm
khám lâm sàng, chỉ định xét nghiệm và xử trí kịp thời.
Sinh lý bệnh khó thở rất phức tạp và vẫn chưa được biết rõ. Các thụ thể và
đường dẫn truyền cảm giác khó thở vẫn chưa được tìm ra.
1.1.2 Các nguyên nhân gây khó thở [9],[18],[88]:
Có nhiều nguyên nhân gây khó thở cấp, tuy nhiên các nguyên nhân thường gặp
lại tập trung ở hai hệ hô hấp và tuần hồn.
 Đường hơ hấp trên

•

Viêm thanh khí phế quản cấp: do dị ứng hoặc do nhiễm trùng.

•

Bỏng do ăn mịn, do sẹo.

•

Dị vật đường thở: polyp, u, ung thư, sẹo hẹp, chèn ép từ ngồi vào.

 Đường hơ hấp dưới:
•

Viêm phổi.

•

Viêm tiểu phế quản, viêm phế quản.

•

Hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

•

Tràn khí màng phổi – Tràn dịch màng phổi.

•

Thun tắc/nhồi máu phổi.

•

Phù phổi do tim/khơng do tim.

 Hệ tuần hồn
• Thiếu máu cơ tim/nhồi máu cơ tim cấp.


5

• Hở van tim cấp.
• Rối loạn nhịp.
• Suy tim cấp.
• Chèn ép tim cấp.
• Tăng áp phổi.
• Bệnh tim bẩm sinh.
 Dị ứng-phản vệ
 Chấn thương:
• Mảng sườn di động.
• Tràn máu-tràn khí màng phổi.
• Đụng dập phổi.
• Rách khí phế quản, tắc mạch do khí.
 Ngộ độc:
•

Khí cacbon monoxit.

•

Cyanide.

•

Salicylate.

•

Thuốc: an thần, thuốc phiện (gây ức chế hơ hấp).

 Tâm lý: tăng thơng khí / bệnh hysteria.
 Bệnh lý thành ngực: bệnh lý thần kinh cơ, bệnh lý cột sống.
 Chuyến hóa: cường giáp, thiếu máu, toan chuyển hóa…
 Thai kỳ.
1.1.3 Phân độ khó thở:
Xác định và phân độ nặng của khó thở dựa vào bảng sau [45]:


6

Bảng 1.1 Đánh giá độ nặng của khó thở theo WHO (Geneva 1995) [45]
Đánh giá độ nặng của khó thở
Nhẹ

Trung bình

Nặng

>95%

92-95%

<92%

Rút lõm lồng ngực

Khơng hoặc nhẹ

Trung bình

Nặng

Phập phồng cánh mũi

Khơng

Có thể có

Có

Thở rên

Khơng

Khơng

Có

Ngưng thở

Khơng

Khơng

Có

Ăn uống

Bình thường

Độ bão hịa oxy trong máu
mao mạch với FiO2=21%

Giảm nhưng

Giảm nhưng cịn

cịn ≥ ½ lượng

< ½ lượng bình

bình thường
Tri giác

Bình thường

Kích thích

thường
Ngủ gà
Khơng đáp ứng
Mềm nhũn
Giảm ý thức
Khơng thể dỗ
nín.

1.1.4 Chẩn đốn ngun nhân khó thở cấp [9], [88], [102]:
Một bệnh sử, tiền căn và thăm khám lâm sàng một cách cẩn thận có thể cung cấp từ
66-80% các nguyên nhân của khó thở cấp.
a.

Bệnh sử:
Các sự kiện liên quan, khởi phát cơn khó thở cấp, bao gồm: sau bữa ăn, tiếp xúc

với đồ vật, khơng khí gợi ý phản vệ; sốt, ho đàm gợi ý nhiễm trùng hô hấp; sau phẫu


7

thuật hoặc sau cấy ghép các dụng cụ nhân tạo gợi ý thuyên tắc phổi; chấn thương gợi
ý TKMP, TDMP; các loại thuốc đang sử dụng, ngộ độc…
b.

Tiền căn: khai thác tiền căn cá nhân và gia đình.

c.

Khám lâm sàng

Bước 1: khám sàng lọc để tìm và phát hiện các dấu hiệu nặng nguy hiểm tồn

thân để xử trí kịp thời.
Bước 2: lấy dấu hiệu sinh tồn, khám tổng quát tồn diện để tìm ngun nhân.
d.

Cận lâm sàng:

▪

X quang ngực: có thể chẩn đốn được hầu hết các bệnh lý tại phổi như TDMP,
TKMP, viêm phổi, ARDS, suyễn, viêm tiểu phế quản và phù phổi cấp…

▪

Siêu âm:
Siêu âm tim: nghi ngờ bệnh lý tim mạch, tràn dịch màng ngoài tim.
Siêu âm phổi: nghi ngờ có bệnh lý tại phổi.

▪

Điện tâm đồ: có bệnh lý tim mạch (đánh giá chức năng thất hoặc tìm các luồng
thơng trong tim) hoặc khó thở do rối loạn nhịp.

▪

CT scan ngực: khi cần phải chẩn đốn xác định mà X quang hay SA khơng phân
biệt rõ.

▪

Khí máu động mạch: giúp chẩn đốn xác định suy hơ hấp cấp, đánh giá tình
trạng thơng khí, tình trạng oxy hóa máu và các rối loạn toan kiềm kèm theo.

▪

Xét nghiệm khác: (tùy từng nguyên nhân)
Chức năng gan, thận, lactate máu: đánh giá tổn thương cơ quan đích do tình
trạng thiếu oxy máu nặng.
CRP, procalcitonin: nếu nghi ngờ nguyên nhân nhiễm trùng.
Định lượng/ định tính hoạt chất trong máu, nước tiểu: nghi ngờ ngộ độc.

1.1.5 Điều trị


Xử trí cấp cứu khó thở [88]:
Khó thở cấp là một cấp cứu nội khoa, việc cấp cứu khó thở cấp được thực hiện
tuần tự theo phác đồ cấp cứu chung ABC.


8

A: airway: thơng thống đường thở: bằng các biện pháp: ngửa đầu nâng cằm,
hút đàm nhớt, lấy dị vật; phun khí dung làm giảm sự tắc nghẽn do co thắt, phù
nề…
B: breathing: duy trì hơ hấp, nhịp thở, cung cấp oxy: hà hơi thổi ngạt, hỗ trợ
thơng khí xâm lấn hoặc khơng xâm lấn.
C: circulation: hệ tuần hồn: theo dõi tần số tim, thiết lập đường truyền tĩnh
mạch.


Điều trị nguyên nhân: tùy từng nguyên nhân.

1.2

SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN CÁC BỆNH LÝ TẠI PHỔI:

1.2.1 TỔNG QUAN VỀ SA PHỔI:
 Nguyên lý SA:
Siêu âm là một phương pháp khảo sát hình ảnh học bằng cách cho một phần của
cơ thể tiếp xúc với sóng âm có tần số cao để tạo ra hình ảnh. Sóng SA là những rung
động cơ học có bản chất giống với âm thanh nhưng có tần số vượt ngưỡng nghe của
tai người. SA được phát hiện lần đầu vào năm 1880, đến những năm 1950, SA lần
đầu được ứng dụng trong chẩn đốn y khoa, có tần số từ 1-20 MHz [37].
Sóng SA xuyên qua tốt trong mơi trường chất lỏng và mơ có thành phần nước
cao (phần mềm, gan, lách, thận...), bị cản trở khi gặp khí (phổi, hơi trong ruột...), hoặc
bị hấp thu hồn toàn khi gặp chất rắn (xương), điều này xảy ra do sự khác biệt trong
cấu tạo của mô. Nhu mô phổi chứa khí nên có vận tốc truyền âm kém và do đó khi
các ảnh giả tạo ra do các sóng âm dội lại khi gặp mặt phân cách khí - mơ mềm khiến
khó khảo sát các cấu trúc nằm sâu trong màng phổi tạng [124].
 Cấu trúc máy SA và các loại đầu dị: máy SA bao gồm có máy vi tính, màn
hình và đầu dị, đầu dị phát ra sóng âm có tần số cao và thu lại sóng dội ngược từ mơ
trong cơ thể, sau đó sẽ biểu thị hình ảnh trên màn hình [11].
Có nhiều loại đầu dò với nhiều chức năng khác nhau, nhưng về cơ bản có 3
loại đầu dị: [11]
▪ Đầu dị thẳng: tần số từ 7,5-15 MHz: khảo sát các mạch máu và các tổn
thương nông, khảo sát dịch tự do.


9

▪ Đầu dò cong: tần số từ 2,5-5 MHz: khảo sát các tổn thương sâu.
▪ Đầu dò tròn: tần số 2,5-5 Mhz: khảo sát tim.
 Thiết bị phù hợp cho SA trong HSCC nói chung và SA phổi nói riêng:
Trong mơi trường HSCC, ngồi SA phổi các bác sĩ cịn phải biết SA gần như
toàn bộ các cơ quan trong cơ thể có liên quan đến vấn đề cần cấp cứu, như: SA mắt
đánh giá tăng áp lực nội sọ hay bong võng mạc, SA tim đánh giá rối loạn vận động
vùng, chèn ép tim cấp, thuyên tắc phổi cấp, kích thước tĩnh mạch chủ dưới để đánh
giá đáp ứng bù dịch, SA tìm dịch, tổn thương tạng trong chấn thương bụng... [78]

Đầu dò mạch máu

Đầu dò tim
Đầu dò bụng
Đầu dị cong nhỏ

Hình 1.1 Độ sâu của các cơ quan cần khảo sát trong HSCC và độ
sâu có thể khảo sát của các loại đầu dò.
"Nguồn: Lichtenstein DA.,2016"[78].


10

 Phân vùng SA phổi: Ở trẻ em, vì lồng ngực nhỏ, SA phổi được phân thành ba
vùng mỗi bên, đi theo 3 đường từ trên xuống dưới hết toàn bộ lồng ngực: đường
trung đòn, đường nách giữa và đường cạnh sống phía sau [110].

Vùng trước

Vùng bên

Vùng sau

Hình 1. 2 Phân vùng SA phổi ở trẻ em.
"Nguồn: Tsung, 2012" [110].
 Các nguyên lý cơ bản của SA phổi [78]:
Siêu âm phổi dùng máy 2D, đơn giản là phù hợp nhất.
Lồng ngực là nơi khí và nước lẫn vào nhau.
Phổi là cơ quan có thể tích lớn nhất cơ thể.
Mọi dấu hiệu đều xuất phát từ phổi màng phổi.
Dấu hiệu SA phổi dựa trên phân tích ảnh giả.
Mọi dấu hiệu ở phổi đều chuyển động.
Gần như mọi thay đổi ở lồng ngực cấp tính đều ảnh hưởng đến bề mặt.
1.2.2 CÁC DẤU HIỆU QUAN TRỌNG TRONG SA PHỔI:
 Dấu hiệu SA phổi bình thường:
- Dấu con dơi [67]: là dấu hiệu cơ bản trong SA phổi, xuất hiện khi đặt đầu dị
theo chiều dọc, vng góc với 2 xương sườn. Hai bóng lưng của xương sườn, kết hợp
với đường sáng ở giữa, bên dưới đường màng phổi cho hình ảnh tựa như con dơi.


11

Xương sườn trên

Xương sườn dưới

Đường màng phổi

Hình 1. 3 Dấu con dơi.
"Nguổn: Lichtenstein DA., 2014” [67].

Đường A: trong tình trạng khơng bệnh lý, đường A chính là những ảnh giả tạo
ra do sự dội lại sóng SA sau khi xuyên qua lớp thành ngực - màng phổi thành và gặp
lớp khí bên dưới, chúng dội lại nhiều lần giữa 2 lớp phân cách, tạo ra những đường
A song song nhau, cách nhau một khoảng cố định bằng với khoảng cách từ vị trí đầu
dị đến màng phổi thành [67].
Da

Đường A
Màng phổi

Hình 1. 4 Đường A.
Nguổn: Lichtenstein DA., 2014” [67].

Ý nghĩa: đường A là hình ảnh bình thường của phổi. Khơng có đường A là bất
thường, gặp trong một số trường hợp nhu mơ phổi thay đổi (khí được thay thế bằng
chất dẫn truyền âm) như trong phù phổi, dập phổi, viêm phổi, u…những bệnh lý này
làm thay đổi echo của phổi, xóa mờ đường A.

- Dấu trượt màng phổi và dấu bãi biển [71].
Dấu màng phổi trượt: Được tạo ra do sự trượt tương đối của màng phổi tạng
lên màng phổi thành và thành ngực trong chu kỳ hô hấp hít vào - thở ra.


12

Ý nghĩa: dấu trượt màng phổi sẽ mất đi nếu có TKMP vì sóng SA khơng thể
xun qua lớp khí đến được màng phổi tạng, ngoài ra, dấu trượt màng phổi cũng sẽ
mất đi khi lá thành không trượt lên lá tạng được trong một số các trường hợp như:
dày dính màng phổi, viêm phổi, phổi khơng nở, xẹp phổi, cắt thùy phổi… [67], [71].
Dấu bãi biển.

Đường màng phổi trên SA chế độ B mode khi khảo sát trên M mode cũng tạo ra
một đường sáng nằm ngang tương ứng. Phía trên đường sáng nằm ngang này là các
lớp của thành ngực cho những lớp echo trắng giống mặt biển, lớp mỡ dưới da cho
những lớp echo kém màu đen giống như bầu trời.

Hình 1. 5 Dấu trượt màng phổi trên B-mode và M-mode cho hình ảnh bãi
cát và sóng biển.
Nguổn: Lichtenstein DA., 2014” [67].
Trong chu kỳ hô hấp, các vách phế nang và các tiểu phế quản tận bên trong phổi
dịch chuyển liên tục theo hướng ra xa rồi gần đầu dị. Lúc đó , những đường thẳng cố
định song song ở trên và lớp lấm tấm ở dưới ngăn cách nhau bởi dải sáng màng phổi,
cho hình ảnh tựa bãi cát - sóng biển. Trái lại, khi phổi khơng nở ra như khơng thơng
khí, thơng khí kém, TKMP, dày dính màng phổi, khơng cịn các hình ảnh động di
chuyển bên dưới đường màng phổi, cho hình ảnh dày đặc song song, giống hình ảnh
của tầng bình lưu, hay dấu mã vạch [71].


13

Hình 1. 6 Mất dấu phổi trượt trên M-mode.
Nguổn: Lichtenstein DA., 1995” [71].
 Các dấu hiệu của SA phổi bất thường:
-

Đường B [76]: tiêu chuẩn chẩn đoán đường B, khi thỏa các đặc điểm sau:
▪

Là những đường echo dày, tăng âm, theo trục dọc, thẳng góc với đầu dị.

▪

Bắt đầu từ bề mặt màng phổi, đến hết độ sâu khảo sát, không bị mờ đi.

▪

Di chuyển đồng bộ với dấu phổi trượt.

▪

Giới hạn rõ như hình ảnh tia laser và xóa mờ các đường A.

Cơ chế ảnh giả của đường B: trong điều kiện bình thường, các vách phế nang
và các vách gian tiểu thùy rất mỏng, lại chứa ít nước, nên thấp hơn độ phân giải của
SA vốn chỉ khảo sát được vật lớn hơn 1mm [63], [76]. Trong phù phổi hay viêm phổi,
lớp phân cách giữa các phế nang, thành phế nang, các vách gian tiểu thùy chứa đầy
dịch phù viêm. Những sóng âm bị dội liên tục qua các vách gian tiểu thùy và các vách
phế nang nằm kề cận nhau, cho ra ảnh giả mật độ echo cao và liên tục cho đến hết
vùng phổi cần khảo sát, tạo nên đường B [97].
Để tạo được ảnh giả này, các vách gian thùy bệnh lý (dày và phù nề) phải tiếp
xúc được vùng dưới màng phổi, vì nếu có lớp khí nằm ngăn giữa chúng và đầu dị,
thì khí với kháng âm cực thấp sẽ làm các sóng dội q lâu để trở lại đầu dị và bị mất
đi trên hình ảnh SA [63], [76], [97]. Đây là lý do mà đường B không thể thấy được
nếu có TKMP, và được Lichtenstein và cộng sự (cs) đưa vào coi như là một dấu hiệu
bổ sung tăng độ đặc hiệu cho chẩn đoán TKMP.