Xử trí đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: Kháng sinh hay kháng viêm

Tổng quan

XỬ TRÍ ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH:
KHÁNG SINH HAY KHÁNG VIÊM
TS.BS Nguyễn Văn Thành
PCT Hội Lao và Bệnh phổi Việt Nam
E-mail:
Tóm tắt:
COPD là một bệnh khơng đồng nhất. Tính khơng đồng nhất thể hiện khơng chỉ ở diễn biến bệnh
mà còn ở các đợt cấp. Các dữ liệu nghiên cứu đã chứng minh được các dạng kiểu hình đợt cấp
có tiên lượng và đáp ứng điều trị khác nhau. Các tài liệu hướng dẫn xử trí đợt cấp hiện nay cịn
chưa có các khuyến cáo rõ ràng trong việc xác định và chỉ định kháng sinh, CRS hay cả hai mặc
dù biết rằng việc chỉ định không hợp lý luôn kèm theo những tác dụng không mong muốn. Trong
khi chờ kết quả những nghiên cứu có thiết kế tốt hơn để kết luận, việc nhận dạng kiểu hình trên
nhóm bệnh nhân nhẹ, trung bình điều trị ngoại trú, là nhóm chiếm đa số và tiếp cận điều trị thuốc
phù hợp là rất cần thiết.
Từ khóa: Đợt cấp COPD, thuốc kháng sinh, thuốc kháng viêm steroid, phenotype COPD.
Summary:
TREATMENT FOR ACUTE EXACERBATION OF COPD:
ANTIBIOTIC OR CORTICOSTEROID
COPD is a heterogeneous disease. Heterogeneity manifests itself not only in the course of disease
but also in the acute stages. Research data have demonstrated that the various phenotypes have
different prognostic and therapeutic responses. There are no clear recommendations in the
guidelines for the definitive treatment of antibiotic, CRS, or both, despite the knowledge that
unreasonable indications are always accompanied by undesirable effects. While waiting for the
results of better designed studies to conclude, the phenotypic identification in the mild, moderate
of acute exacerbation on outpatient that are majority and indication of appropriate drug treatment
are very necessary.
Key words: acute exacerbation of COPD, antibiotics, steroids, COPD phenotype.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)
là sự cố (event) thường xảy ra trong tiến trình
bệnh. Đợt cấp khơng chỉ có tác động rất xấu
16

tới diễn biến bệnh mà còn là gánh nặng lớn
cho y tế và xã hội (1,2). Hiện nay, với những
hiểu biết mới về bệnh học COPD, đợt cấp
đang được chú ý nhiều như là một marker
Hô hấp số 13/2017


Tổng quan
lâm sàng quan trọng trong việc xác định kiểu
hình bệnh, định hướng và đánh giá mức độ
hiệu quả điều trị (3).
Định nghĩa đợt cấp mà chúng ta đã quen
và thường sử dụng là sự xấu đi cấp tính của
triệu chứng hơ hấp cần phải có điều trị bổ sung
(4)
khơng nói lên được cụ thể bản chất sinh
bệnh học vốn rất đa dạng (heterogeneous) (3)
trong đợt cấp nên các hướng dẫn về sử dụng
thuốc điều trị trong bệnh cảnh này thường
khơng cụ thể và thiếu tính khách quan (5).
Hai thuốc quan trọng được chỉ định trong
đợt cấp COPD là kháng sinh và kháng viêm
steroid và cũng là hai định hướng (target)
điều trị quan trọng vào bản chất bệnh học
đợt cấp (6). Tuy nhiên khi nào thì chỉ định hai

nhóm thuốc này và chỉ định như thế nào còn
là những vấn đề cho đến nay chưa có câu trả
lời rõ ràng và chắc chắn. Bài viết này nhằm
tổng quan các y văn cập nhật và cố gắng đưa
ra những quan điểm sử dụng thuốc hợp lý
trong bệnh cảnh này.

tiếp nhìn thấy đàm của người bệnh là những
thực tế làm cho các tiêu chuẩn của Anthonisen
trở nên thiếu tính khách quan (8). Điều trị đợt
cấp khơng chỉ hướng tới xử trí làm hết triệu
chứng đợt cấp mà còn cần phòng được khả
năng xuất hiện đợt cấp mới. Hiểu biết về bệnh
học COPD hiện nay đi theo hướng phân tích
bản chất nền tảng viêm trong đợt cấp và mối
liên quan với nền tảng viêm ở giai đoạn ổn
định. Mối liên quan ấy đặt trong sự tác động
của yếu tố bên ngoài làm cho đợt cấp trở nên
đa dạng, nhiều kiểu hình (phenotpye).

KIỂU HÌNH ĐỢT CẤP VÀ VAI TRÒ
KHÁNG SINH, CORTICOSTEROID
Diễn biến tự nhiên COPD bị xấu đi bằng
những giai đoạn gọi là đợt cấp. Từ nhiều năm
nay các tài liệu hướng dẫn (guideline) đều
khuyến cáo sử dụng các triệu chứng chính
của Anthonisen và cs là tăng khó thở, tăng
đàm, tăng đàm mủ làm cơ sở chẩn đoán đợt
cấp và định hướng điều trị kháng sinh (7). Bản
thân các triệu chứng mà Anthonisen và cs đưa

ra cũng đã nói lên tính chất khác nhau về triệu
chứng lâm sàng giữa các đợt cấp và đợt cấp
giữa các bệnh nhân. Mặc dù tiêu chuẩn phân
loại này là đơn giản nhưng khi áp dụng vào
thực hành cũng có những trở ngại. Khả năng
nhớ chính xác của người bệnh, khả năng định
nghĩa thế nào là đàm mủ của người bệnh, thầy
thuốc lâm sàng không chú ý và không trực
Hơ hấp số 13/2017

Hình 1. Thể hiện tỷ lệ theo tổ hợp sinh học COPD
dạng e-lip trên không gian 3 chiều với Th1, Th2,
protein tiền viêm và nghèo tế bào (10).

Nguyên nhân nhiễm khuẩn (vi khuẩn,
virus) có lẽ là chủ yếu trong đợt cấp mặc dù
sự kết hợp giữa nhiễm khuẩn mới và nhiễm
khuẩn tồn tại tiềm tàng trên đường thở vẫn
còn chưa được hiểu biết rõ (6). Yếu tố dự đốn
sẽ xuất hiện đợt cấp mạnh nhất chính là tiền
sử đợt cấp của bệnh nhân đã dẫn đến việc
phân loại kiểu hình nhiều đợt cấp và ít đợt
cấp (9), hình thành khái niệm nhạy cảm với
đợt cấp (exacerbation susceptibility) và tìm
hiểu kiểu hình đợt cấp. Cho đến nay, hầu hết
các nghiên cứu phân loại kiểu hình đợt cấp
đều theo hướng xác định các biomarker viêm.
17

Tổng quan
Hurst và cs (năm 2006) (5) nghiên cứu 36
biomarker huyết thanh so sánh cặp với tình
trạng trong và ngồi đợt cấp. Trong nghiên
cứu này, C-reative protein (CRP), một marker
nhiễm khuẩn và tổn thương không đặc hiệu
tỏ ra là khác biệt nhất (p<0,001). Mặc dù
khi phân tích ROC cho thấy CRP không đủ
để xác định độc lập đợt cấp (AUC = 0,73).
Tuy nhiên, nếu kết hợp thêm một trong ba
triệu chứng của Anthonisen, CRP ở ngưỡng
≥ 8mg/L sẽ có giá trị chẩn đốn đợt cấp có
ý nghĩa (AUC=0,88). Các tác giả cũng nhận
thấy khơng có mối liên quan giữa nồng độ của
bất kỳ biomarker với mức độ nặng có ý nghĩa.
Như vậy các biomarker chưa giúp phân loại
đợt cấp về mức độ nặng và căn nguyên gây
bệnh. Bafadhel và cs (năm 2011) (10) cũng
theo hướng phân tích cặp biomarker máu,
huyết thanh ở giai đoạn ổn định và trong
đợt cấp theo dõi trong 1 năm để xác định vi
khuẩn, virus hoặc có tăng bạch cầu ái toan
(BCAT) đã cho thấy 55% các đợt cấp có kết
hợp với nhiễm khuẩn, 29% với virus và 28%
với tăng BCAT trong đàm. Từ các biomarker,
tế bào học đàm và máu, các tác giả phân tích
tổ hợp và xác định có bốn căn nguyên ưu thế:
Vi khuẩn ưu thế với tăng protein tiền viêm,
virus ưu thế với tăng phản ứng thông qua Th1,
tăng BCAT thông qua Th2 và phản ứng viêm

nghèo (“pauci-inflammatory’’) do có rất ít
thay đổi hoạt tính viêm (hình 1). Bệnh nhân
sẽ có khả năng đợt cấp nhiễm khuẩn nhiều
hơn nếu trong giai đoạn ổn định cấy đàm có
vi khuẩn (OR 4.9) và đợt cấp tăng BCAT nếu
xét nghiệm đàm giai đoạn ổn định có tăng
BCAT (OR 2.7). Cũng như nghiên cứu trước
đó, Bafadhel và cs cũng không thấy mối liên
quan giữa các tổ hợp và mức độ năng đợt
cấp. Từ những nghiên cứu này cho chúng ta ý
niệm về sự khác biệt bản chất viêm trong đợt
cấp COPD và cần có phân tích dưới nhóm
bệnh nhân đợt cấp để có cách tiếp cận điều trị
18

căn nguyên hợp lý và nhất là làm giảm nguy
cơ xuất hiện đợt cấp mới.
Các bằng chứng khoa học cho đến nay
về việc sử dụng corticosteroid (CRS) toàn
thân và kháng sinh trong đợt cấp COPD đều
lưu ý tính chưa rõ ràng về lợi ích cũng như
những nguy cơ có thể xảy ra trên bệnh nhân
COPD vốn được xem là đã dễ bị tổn thương
(6)
. Một phân tích Cochrane của Walters JAE
và cs (năm 2014) (11) trên 1.787 bệnh nhân
so sánh điều trị CRS toàn thân với giả dược
(placebo) kết luận rằng có bằng chứng với
chất lượng cao trị liệu CRS toàn thân làm
giảm thời gian điều trị đợt cấp (OR 0,48),

giảm thất bại điều trị và tái phát đợt cấp sau
1 tháng, cải thiện sớm triệu chứng và chức
năng phổi trên bệnh nhân khơng nằm ở khoa
chăm sóc tích cực (ICU) và khơng cần thở
máy. Khơng có bằng chứng về lợi ích sử
dụng CRS tĩnh mạch so với CRS uống trong
việc làm giảm thất bại điều trị, tái phát và
tử vong. Bên cạnh đó cũng có ghi nhận làm
gia tăng có ý nghĩa tác dụng phụ của điều trị
CRS, nhất là đường tĩnh mạch. Mặt khác,
Vollenweider DJ và cs (năm 2012) (12) phân
tích trên 2.068 bệnh nhân về lợi ích sử dụng
kháng sinh đã nhận định hiệu quả của trị liệu
kháng sinh là rõ ràng và ổn định trên tất cả
các kết cục (outcome) đối với bệnh nhân
nhập ICU. Tuy nhiên đối với bệnh nhân nhập
viện không ICU và ngoại trú thì hiệu quả
khơng ổn định. Đối với kết cục làm giảm
nguy cơ thất bại điều trị khi sử dụng kháng
sinh không chứng minh được trên bệnh nhân
điều trị ngoại trú. Hơn nữa, điều trị kháng
sinh không làm giảm có ý nghĩa tỷ lệ tử vong
và thời gian nằm viện đối với nhóm bệnh
nhân cần nhập viện. Như vậy, để tăng cường
được hiệu quả trị liệu và giảm các tác dụng
không mong muốn từ trị liệu CRS và kháng
sinh trong đợt cấp, cần có phân tích để dự
Hơ hấp số 13/2017

Tổng quan
đốn được phân nhóm bệnh nhân sẽ có lợi
thực sự và hơn hẳn so với tác dụng không
mong muốn bằng kết hợp triệu chứng lâm
sàng và biomarker (6,11,12).
Trong Hen và COPD, khi có sự hiện diện
của BCAT trong đàm cho thấy sẽ kết hợp
với đáp ứng tốt khi trị liệu CRS. Quan trọng
hơn, trị liệu CRS hướng tới làm giảm BCAT
trong đàm và giảm đợt cấp nhập viện. Siva và
cs (năm 2007) (13) thực hiện một thử nghiệm
lâm sàng ngẫu nhiên so sánh điều trị COPD
giai đoạn ổn định theo guideline chuẩn (theo
British Thoracic Society guideline) và điều
trị theo BCAT đàm. Nhóm điều trị theo hướng
dẫn BCAT đàm có đợt cấp nặng ít hơn (giảm
trung bình 62% /năm), nhưng khơng có sự
khác biệt về số lần đợt cấp nhẹ, trung bình,
cũng như số lượng CRS đã sử dụng giữa 2
nhóm. Hiện nay, ý niệm về điều trị theo hướng
dẫn BCAT đã được mở rộng ra cho cả đợt
cấp. Bafadhel và cs (năm 2012) (14) thực hiện
nghiên cứu so sánh ngẫu nhiên có đối chứng
(RCT) điều trị có hướng dẫn BCAT máu như
là một biomarker cho việc sử dụng CRS uống
trong đợt cấp điều trị ngoại trú. Nghiên cứu
này đã chứng minh rằng có thể giảm được sử
dụng CRS khơng thích hợp. Trên những bệnh
nhân khơng tăng BCAT mà điều trị CRS sẽ
làm tăng tác dụng ngoại ý và làm chậm thời

gian bình phục. Điều này cho thấy BCAT là
hướng dẫn xác định nhóm bệnh nhân có lợi
khi chỉ định CRS. Nghiên cứu này cũng đặt ra
việc cần thiết mở rộng nghiên cứu trên nhóm
đợt cấp nặng nhập viện. Hình 2 thể hiện triệu
chứng của các nhóm trong nghiên cứu: tăng
BCAT điều trị bằng CRS, không tăng BCAT
điều trị bằng placebo và khơng tăng BCAT
điều trị bằng CRS. Nhóm cuối cùng có sự
bình phục lâm sàng chậm nhất. Tác dụng làm
chậm thời gian bình phục khi điều trị khơng
thích hợp CRS cũng được nhấn mạnh trong
Hô hấp số 13/2017

nghiên cứu MEASTRAL (15). Trong nghiên
cứu này, nhóm điều trị CRS có lâm sàng nặng
hơn và thời gian bình phục lâu hơn. Điều
này cho thấy việc nghiên cứu và khẳng định
vai trò định hướng của các marker, trong đó
BCAT, là quan trọng trong việc chỉ định CRS
cho đợt cấp.

Hình 2. Cải thiện triệu chứng khi sau khởi đầu đợt
cấp trên các nhóm bệnh nhân được chia ngẫu nhiên
vào các trị liệu theo BCAT máu ngoại vi kết hợp với
trị liệu chuẩn. Triệu chứng cải thiện kém nhất ở nhóm
BCAT (-) nhưng được điều trị bằng CRS cho thấy
CRS có thể làm cho thời gian bình phục của nhóm
này chậm lại (14) .

Định hướng điều trị kháng sinh hợp lý
đối với đợt cấp COPD nhiễm khuẩn là mục
tiêu được nhiều nghiên cứu đặt ra trong
thời gian gần đây. Procalcitonin (PCT) và
C-reactive protein (CRP) là hai marker được
phân tích nhiều nhất (16-18). PCT và CRP đã
chứng minh được hiệu quả hướng dẫn điều trị
kháng sinh trong đợt cấp COPD. Trong khi
hiệu quả dự đoán của hai marker này là tương
đương (19), do CRP là xét nghiệm có tính khả
dụng cao hơn nên có tính thực hành tốt hơn.
Trong 1 nghiên cứu khác, phân tích dưới
nhóm (subgroup) ở ngưỡng CRP 50mg/L, giá
trị dự đốn hiệu quả điều trị kháng sinh tốt
hơn chức năng phổi (FEV1), tốt hơn sự hiện
diện của vi khuẩn trong đàm ở ngày thứ 10 và
thậm trí tốt hơn cả type 1 Anthonisen ở ngày
thứ 30 (hình 3) (20).
19


Tổng quan

Hình 3. Phân tích dưới nhóm kết quả điều trị kháng
sinh ở ngày 10 (A) và ngày 30 (B)

Theo một hướng khác nhằm phenotype
đợt cấp, hướng phân tích tế bào học đàm cũng
được tập trung nghiên cứu. Câu hỏi thường
được đặt ra là các chất trung gian viêm và sự

xâm nhập của tế bào viêm vào đường thở có
mối liên quan như thế nào và trong mối liên
quan ấy, phổi suy sụp chức năng như thế nào.
Trong một nghiên cứu của Pen Gao và cs
(năm 2013) (21), các tác giả đã chia bệnh nhân
đợt cấp COPD theo phân loại tế bào học đàm
thành 4 nhóm: ưu thế BCĐNTT, ưu thế BCAT,

hỗn hợp và nghèo tế bào. Kết quả trên 83 bệnh
nhân đợt cấp có 43% ưu thế BCĐNTT, 12%
ưu thế BCAT, 6% hỗn hợp và 39% nghèo tế
bào. Những bệnh nhân nhóm tăng BCĐNTT
và hỗn hợp có điểm BODE cao hơn (điểm
BODE càng cao, tiên lượng càng xấu), nhiều tế
bào viêm trong đàm hơn, chức năng phổi kém
hơn, thời gian nằm viện lâu hơn, các marker
MMP-9, IL-6, CRP đàm cũng như SAA, IL-6
và CRP huyết thanh tăng cao hơn. Đặc biệt
83% bệnh nhân tăng BCĐNTT có bằng chứng
nhiễm trùng và nhiều trong số đó đáp ứng kém
với điều trị chuẩn. Theo dõi sau đợt cấp tình
trạng viêm trên đường thở và chức năng phổi
thấp vẫn cịn duy trì trên hai nhóm tăng BCAT
và hỗn hợp.
ÁP DỤNG THỰC HÀNH
Trên cơ sở các phân tích như trên, việc phân
loại bệnh nhân để tiên lượng đáp ứng điều
trị khơng cịn tùy thuộc duy chỉ vào mức độ
nặng như chúng ta đã nghĩ. Phenotype để xác
định đặc tính viêm là rất quan trọng. Điều thú

vị là việc này chúng ta có thể thực hiện ngay
ở giai đoạn ổn định như nghiên cứu Bafadhel
và cs đã phân tích (10).

Hình 4. Các nghiên cứu xây dựng tiêu chuẩn xác định mức độ nặng đợt cấp COPD (22) (hình trái). Sơ đồ phân
loại bệnh nhân đợt cấp (E) COPD (hình phải) (8) (hình khung mầu do tác giả bài viết này nhấn mạnh).

Đánh giá mức độ nặng: Có nhiều tiêu

đốn tiên lượng tử vong trong viêm phổi cộng

chuẩn đã được đề xuất nhằm đánh giá mức độ

đồng (CURB hay PSI) (hình 4, trái) (22). Trong

nặng một cách khách quan theo kiểu yếu tố dự

các tiêu chuẩn đánh giá mức độ năng kể trên,

20

Hô hấp số 13/2017


Tổng quan
BAP-65 là tiêu chuẩn có nhiều khả năng áp
dụng trong thực hành do đơn giản và khả thi.
BAP-65 được Shorr AF và cs đề xuất năm
2011 (23) gồm 4 yếu tố: tăng BUN, giảm tri giác,
mạch >109 lần/phút và tuổi ≥65. Kết cục dự

đoán của tiêu chuẩn nặng này là cần thở máy
và tử vong trong bệnh viện đã được đánh giá có
giá trị dự đốn với diện tích dưới đường cong
là 0,79. Theo BAP-65, có 5 nhóm bệnh nhân:
Nhóm I: khơng nguy cơ và tuổi <65; Nhóm II:
khơng nguy cơ và tuổi ≥65; Nhóm III: 1 yếu tố
nguy cơ; Nhóm IV: 2 yếu tố nguy cơ và Nhóm
V có 3 yếu tố nguy cơ. Tuy nhiên tiêu chuẩn
này chưa được nghiên cứu đánh giá rộng rãi
nên cần sử dụng với sự thận trọng (22). GOLD
guideline (2017) (4) chưa thể hiện được rõ ràng
và thuận lợi trong hướng dẫn sử dụng CRS và
kháng sinh. GOLD đề nghị phân loại mức độ
nặng đợt cấp theo cách: mức độ nhẹ thì chỉ cần
sử dụng thuốc dãn phế quản, mức độ trung bình
cần sử dụng CRS và/hoặc kháng sinh và mức
độ nặng cần nhập viện hoặc khám cấp cứu. Đối
với hướng dẫn chỉ định CRS hay kháng sinh
GOLD khuyến cáo từ mức độ trung bình với
nhận định cần “xem xét” chỉ định (consider).
Về chỉ định kháng sinh, GOLD khuyến cáo
theo các triệu chứng của Anthonisen và/hoặc
có chỉ định thở máy (xâm lấn hay không). Cho

đến nay, chỉ định CRS và kháng sinh từ các
guideline cũng đều khá mơ hồ như vậy. Một
cách khái quát, thầy thuốc lâm sàng cần tiếp cận
đánh giá đợt cấp từ hai góc độ: Biomarker để
quyết định điều trị kháng sinh và CRS; Mức
độ nặng lâm sàng để quyết định nơi điều trị tốt

nhất. Năm 2015, Jose Luis Lopez-Campos và cs
(8)
đề xuất mơ hình tiếp cận xử trí đợt cấp COPD
cả từ hai góc độ trên (cịn gọi là mơ hình 2 trục)
(hình 4, phải). Trong mơ hình này, các tác giả
chia đợt cấp (E=exacerbation) thành 4 nhóm E
1-4 ứng với cả mức độ nặng và chỉ định kháng
sinh hay CRS với thái độ dứt khốt: 1) Nhóm
E1 (tăng BCAT, nguy cơ thấp): CRS uống hoặc
liều cao ICS. 2) Nhóm E2 (nhiễm khuẩn, nguy
cơ thấp): Kháng sinh uống. 3) Nhóm E3 (tăng
BCAT, nguy cơ cao): Cần nhập viện và CRS
tồn thân và 4) Nhóm E4 (nhiễm khuẩn, nguy
cơ cao): Cần nhập viện và điều trị kháng sinh.
Jose Luis Lopez-Campos và cs cũng cho rằng
đề xuất này cần được nghiên cứu đánh giá để
được chấp nhận hay không. Tuy nhiên, nhìn
dưới góc độ an tồn, bệnh nhân nhóm E1 và E2
(nguy cơ thấp, có thể điều trị ngoại trú) được
xem là chiếm khoảng 80% (4) cần được đánh giá
có tăng hay khơng BCAT, có nguy cơ nhiễm
khuẩn hay khơng để quyết định điều trị CRS,
kháng sinh và là việc làm cần ưu tiên.

Bảng 1. Hướng dẫn tiếp cận điều trị từ xét nghiệm BCAT đàm
BCAT đàm

Triệu chứng
Cải thiện

<1%

1-3%

Giảm thuốc dãn phế quản Giảm thuốc dãn phế quản
Giảm thuốc kháng viêm

>3%
Giảm thuốc dãn phế quản

Giữ nguyên thuốc kháng viêm Tăng thuốc kháng viêm

Không thay đổi Giữ nguyên thuốc dãn phế Giữ nguyên thuốc dãn phế Giữ nguyên thuốc dãn phế
quản
quản
quản
Giảm thuốc kháng viêm
Xấu đi

Giữ nguyên thuốc kháng viêm Tăng thuốc kháng viêm

Tăng thuốc dãn phế quản Tăng thuốc dãn phế quản
Giảm thuốc kháng viêm

Hô hấp số 13/2017

Tăng thuốc dãn phế quản

Giữ nguyên thuốc kháng viêm Tăng thuốc kháng viêm
21

Tổng quan
Trên bệnh nhân đợt cấp COPD ngoại trú,
Siva R và cs (13) đã chứng minh cách tiếp cận
điều trị theo BCAT (bảng 1) có hiệu quả tốt
hơn so với điều trị theo phác đồ chuẩn (Hiệp
hội Lồng ngực Anh, BTS) (hình 5) (13). Trong
tình huống này, nếu bệnh nhân có tăng hay

khơng BCAT máu (hay đàm) sẽ là cơ sở điều
chỉnh thuốc dãn phế quản cùng với CRS. Nếu
bệnh nhân có đàm đục và/hoặc tăng CRP ≥
20mg/L (24,25), đây sẽ là các marker chẩn đoán
đợt cấp nhiễm khuẩn và cần chỉ định điều trị
kháng sinh.

Hình 5. Theo dõi số lượng nhập viện trên 2 nhóm điều trị: theo guideline BTS và theo BCAT đàm

KẾT LUẬN
COPD là một bệnh không đồng nhất. Tính
khơng đồng nhất thể hiện khơng chỉ ở diễn
biến bệnh mà còn ở các đợt cấp. Các dữ liệu
nghiên cứu đã chứng minh được các dạng
kiểu hình đợt cấp có tiên lượng và đáp ứng
điều trị khác nhau. Các hướng dẫn xử trí đợt
cấp hiện nay cịn chưa có các khuyến cáo rõ

ràng trong việc xác định và chỉ định kháng
sinh, CRS hay cả hai mặc dù biết rằng việc

chỉ định không hợp lý luôn kèm theo những
tác dụng không mong muốn. Trong khi chờ
kết quả những nghiên cứu có thiết kế tốt hơn
để kết luận, việc nhận dạng kiểu hình trên
nhóm bệnh nhân nhẹ, trung bình, điều trị
ngoại trú và tiếp cận điều trị thuốc phù hợp
rất cần được thực hiện.

Tài liệu tham khảo
1. Wedzicha JA, Seemungal TA. COPD exacerbations:
defining their cause and prevention. Lancet 2007;
370(9589): 786-96
2. Seemungal TA, Donaldson GC, Paul EA, Bestall JC,
Jeffries DJ, Wedzicha JA. Effect of exacerbation
on quality of life in patients with chronic obstructive
pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med

22

1998; 157(5 Pt 1): 1418-22.
3. B. L. Barker, C. E. Brightling. Phenotyping
the heterogeneity of chronic obstructive
pulmonary disease. Clinical Science (2013)
124, 371–387
4. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease.
Global Strategy for the Diagnosis, Management,

Hô hấp số 13/2017

Tổng quan
and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary
Disease (2017).
5. John R. Hurst, Gavin C. Donaldson, Wayomi
R. Perera, et al. Use of Plasma Biomarkers at
Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary
Disease. Am J Respir Crit Care Med Vol 174. pp
867–874, 2006
6. Chris E Brightling, Bethan L Barker. Phenotyping
chronic obstructive pulmonary disease (COPD)
exacerbations: realising personalised medicine.
Clinical Medicine 2012, Vol 12, No 6: s52–s56
7. Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP, Hershfield
ES, Harding GK, Nelson NA. Antibiotic therapy
in exacerbations of COPD. Ann Intern Med
1987;106:196–204
8.

Jose Luis Lopez-Campos, Alvar Agustí.
Heterogeneity of chronic obstructive pulmonary
disease exacerbations: a two-axes classification
proposal. Lancet Respir Med 2015; 3: 729–34

9. Hurst JR, Vestbo J Anzueto A et al. Susceptibility
to exacerbation in chronic obstructive pulmonary
disease. N Engl Med 2010;363:1128–38.
10. Bafadhel M, McKenna S, Terry S et al. Acute
exacerbations of chronic obstructive pulmonary
disease: identification of biologic clusters and
their biomarkers. Am J Respir Crit Care Med

2011;184:662–71.
11. Walters JAE, Tan DJ, White CJ, Gibson PG, WoodBaker R, Walters EH. Systemic corticosteroids
for acute exacerbations of chronic obstructive
pulmonary disease. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2014, Issue 9. Art. No.:
CD001288. DOI: 10.1002/14651858.CD001288.
pub4.
12. Vollenweider DJ, Jarrett H, Steurer-Stey CA,
Garcia-Aymerich J, Puhan MA. Antibiotics for
exacerbations of chronic obstructive pulmonary
disease. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2012, Issue 12. Art. No.: CD010257. DOI:
10.1002/14651858.CD010257.
13. Siva R, Green RH, Brightling CE et al. Eosinophilic
airway inflammation and exacerbations of COPD:
a randomised controlled trial. Eur Respir J
2007;29:906–13.

16. Christ-Crain M, Jaccard-Stolz D, Bingisser R,
Gencay MM, Huber PR, Tamm M, Muă ller B. Effect
of procalcitonin-guided treatment on antibiotic use
and outcome in lower respiratory tract infections:
cluster-randomised, single-blinded intervention
trial. Lancet 2004; 363:600–607.
17. Bafadhel M, Clark TW, Reid C, Medina MJ, Batham
S, Barer MR, Nicholson KG, Brightling CE.
Procalcitonin and C-reactive protein in hospitalized
adult patients with community- acquired
pneumonia or exacerbation of asthma or COPD.
Chest 2011;139: 1410–1418.

18. Schuetz P, Christ-Crain M, Thomann R, Falconnier
C, Wolbers M, Widmer I, Neidert S, Fricker T, Blum
C, Schild U, et al. Effect of procalcitonin-based
guidelines vs standard guidelines on antibiotic use
in lower respiratory tract infections: the ProHOSP
randomized controlled trial. JAMA 2009;302:1059–
1066.
19. Bafadhel M, Clark TW, Reid C, Medina MJ, Batham
S, Barer MR, Nicholson KG, Brightling CE.
Procalcitonin and C-reactive protein in hospitalized
adult patients with community-acquired pneumonia
or exacerbation of asthma or COPD. Chest
2011;139: 1410–1418
20. Daniels, Snijders, de Graaff, et al. Antibiotic
Therapy for Acute Exacerbations of COPD. Am J
Respir Crit Care Med Vol 181. pp 150–157, 2010
21. Gao P, Zhang J, He X, Hao Y, Wang K, et al. (2013)
Sputum Inflammatory Cell-Based Classification
of Patients with Acute Exacerbation of Chronic
Obstructive Pulmonary Disease. PLoS ONE 8(5):
e57678. doi:10.1371/journal.pone.0057678
22. Aran Singanayagam, Stuart Schembri, James D.
Chalmers. Predictors of Mortality in Hospitalized
Adults with Acute Exacerbation of Chronic
Obstructive Pulmonary Disease. A Systematic
Review and Meta-analysis. Ann Am Thorac Soc
Vol 10, No 2, pp 81–89, Apr 2013
23. Shorr AF, Sun X, Johannes RS, et al. Validation of
a novel risk score for severity of illness in acute
exacerbations of COPD. Chest 2011; 140: 1177–

83.

14. Bafadhel M, McKenna S, Terry S, Mistry V,
Pancholi M, Venge P, Lomas DA, Barer MR,
Johnston SL, Pavord ID, et al. Blood eosinophils to
direct corticosteroid treatment of exacerbations of
COPD: a randomized placebo controlled trial. Am
J Respir Crit Care Med 2012;186:48–55

24. René Lutter, Henk M. Jansen, Wim G. Boersma
et al. Procalcitonin versus C-reactive protein as
predictive markers of response to antibiotic therapy
in acute exacerbations of COPD. DOI 10.1378/
chest.09-2927 Chest; Prepublished online June
24, 2010;

15. Wilson R, Anzueto A, Miravitlles M, Arvis P, Alder J,
Haverstock D, Trajanovic M, Sethi S. Moxifloxacin
versus amoxicillin/clavulanic acid in outpatient
acute exacerbations of COPD: MAESTRAL
results. Eur Respir J 2012;40:17–27.

25. Peng C, Tian C, Zhang Y, Yang X, Feng Y, Fan
H. C-reactive protein levels predict bacterial
exacerbation in patients with chronic obstructive
pulmonary disease. Am J Med Sci. 2013 Mar;
345(3):190-4.

Hô hấp số 13/2017

23