đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính

Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
BS Đặng Quốc Tuấn
1. Đại c ơng
1.1. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)
+ Tình trạng tắc nghẽn đờng hô hấp mạn tính làm cho lu lợng
khí thở ra thờng xuyên bị hạn chế, tiến triển từ từ, nặng dần
lên trong nhiều năm. Không hồi phục hoặc chỉ có thể hồi
phục rất ít.
+ COPD bao gồm :
o Viêm phế quản mạn tính : ho khạc đờm kéo dài > 3
tháng/năm, trong 2 năm liên tiếp (loại trừ các bệnh tim,
phổi khác gây tình trạng ho khạc đờm).
o Giãn phế nang : giãn túi khí ở tiểu phế quản tận kèm phá
huỷ vách phế nang. Hay gây khó thở trớc, sau mới ho, khạc
đờm ít.
o Hen phế quản : chỉ một số ít bệnh nhân HPQ tiến triển đến
COPD, khi tắc nghẽn đờng thở không hồi phục.
52 triệu bệnh nhân COPD trên toàn thế giới.
Năm 2000 : 2,74 triệu bệnh nhân COPD tử vong.
1.2. Tổn thơng giải phẫu bệnh
Thay đổi ở phế quản và tiểu phế quản :
o Phì đại tuyến nhầy
o Quá sản cơ trơn
o Teo sụn (làm cho đờng thở có thể bị xẹp)
o Viêm nhiễm lòng phế quản
Thay đổi ở nhu mô phổi : khí phế thũng - hình thành các khoang
căng khí rộng do thành phế nang bị phá huỷ.
1.3. Các rối loạn về hô hấp trong COPD
Hẹp lan toả đờng thở, tăng sức cản đờng thở, dẫn tới hạn
chế dòng khí thở ra.
Giãn phế nang, giảm độ chun giãn của nhu mô phổi.

Rối loạn thông khí/tới máu.
Tăng áp lực động mạch phổi.
1
Giảm thông khí phế nang, CO
2
tăng, O
2
giảm.
Mệt cơ hô hấp.
1.4. Đợt cấp của COPD: mất bù cấp gây suy HH.
Nguyên nhân :
o Nhiễm khuẩn (H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis),
virus.
o Mệt cơ hô hấp.
o Sai lầm trong điều trị (an thần, lợi tiểu), chế độ ăn.
o Nhồi máu phổi.
2. Chẩn đoán đợt cấp COPD
2.1 Chẩn đoán xác định
Tiền sử.
Khó thở, tím, nhịp thở nhanh > 25/phút.
Ho khạc đờm nhiều, đục (nhiễm khuẩn). Sốt +/-
Khám phổi: co kéo cơ hô hấp, lồng ngực hình thùng, ran
ngáy, ran rít, ran ẩm hoặc ran nổ, RRPN giảm.
TS tim nhanh, huyết áp tăng (SHH nặng), hoặc có thể tụt (SHH
nguy kịch).
+/- dấu hiệu suy tim phải : phù, gan to, TM cổ nổi.
X quang : phổi sáng, cơ hoành hạ thấp, xơng sờn nằm
ngang, khoang LS giãn rộng, hình PQ đậm, tim hình giọt nớc
(hoặc tim to khi suy tim nặng).
Điện tim : trục phải, dày thất phải, P phế.

2.2. Chẩn đoán phân biệt
Cơn hen phế quản.
Cơn hen tim.
Tràn khí màng phổi ở bệnh nhân COPD.
2.3. Chẩn đoán mức độ nặng
Nặng :
- Khó thở liên tục, tím
- Rối loạn tinh thần
- Co kéo cơ hô hấp phụ (+++)
2
- Tần số thở > 30/phút
- Tần số tim > 110/phút, huyết áp tăng
- Sốt > 38,5
o
C.
- Phù chi dới.
- Lu lợng đỉnh thở ra < 100 l/phút
- PaO
2
< 60 mmHg, PaCO
2
> 45 mmHg, SaO
2
< 90%.
Nguy kịch :
- Rối loạn ý thức (lú lẫn, ngủ gà, thậm chí hôn mê).
- Kiệt sức cơ hô hấp : hô hấp nghịch thờng, không ho đợc.
- Tụt huyết áp
- PaO
2

< 45 mmHg, PaCO
2
> 70 mmHg, pH < 7,30.
2.4. Chẩn đoán nguyên nhân
- Lâm sàng
- X quang phổi
- Xét nghiệm máu
- Cấy dịch phế quản
3. Xử trí
Các biện pháp cơ bản
Nguyên tắc điều trị : giảm tắc nghẽn PQ, điều trị các yếu tố
gây nên đợt cấp, bảo đảm oxy máu, giải quyết các biến
chứng (nếu có).
Oxy liệu pháp: 1 - 2 lít/phút (ống thông mũi). Duy trì SpO
2
90 -
92%. Theo dõi tránh để xảy ra tăng CO
2
.
Dùng thuốc giãn phế quản : cờng 2 và ức chế ' thờng đ-
ợc dùng. Theophyllin tác dụng kém hơn.
Corticoids.
Tăng thải đờm : vận động trị liệu hô hấp, các thuốc làm
loãng và long đờm.
Kháng sinh : dùng khi đợt cấp do nhiễm khuẩn.
TKNT : xâm nhập hoặc không xâm nhập.
3.1. Điều trị đợt cấp COPD mức độ trung bình :
Dùng thuốc giãn phế quản đờng hít :
o Cờng 2 giao cảm, xịt mỗi lần 2-3 phát, 3-4 giờ/lần.
3

o Thuốc ức chế phó giao cảm (ipratropium) xịt.
o Theophyllin : có thể kết hợp với thuốc kích thích bêta 2
giao cảm nếu PQ vẫn co thắt nhiều.
Corticoid : trong trờng hợp điều trị bằng thuốc giãn phế quản
không có kết quả, có thể cho corticoid đờng uống (0,5 - 1
mg/kg), ngắn ngày.
Vận động trị liệu hô hấp : chủ yếu là hớng dẫn bệnh nhân ho để
thải đờm. Có thể dùng thuốc làm loãng đờm để thải đờm dễ
dàng.
Kháng sinh : dùng khi có biểu hiện nhiễm khuẩn. Chọn kháng
sinh nhóm bêta-lactamin (nhóm amino-penicillin hoặc
cephalosporin thế hệ 1, 2) phối hợp với 1 aminozide, hoặc
macrolide, hoặc quinolone.
3.2. Điều trị đợt cấp COPD có suy hô hấp nặng
Cơ sở phải có đủ phơng tiện hồi sức hô hấp.
Thở oxy : dùng oxy với lu lợng thấp (1-2 lít/ph). Mục đích: PaO
2
> 60 mmHg, SaO
2
> 90%, không đa lên cao quá vì nguy cơ gây
tăng CO
2
máu.
Thuốc giãn phế quản :
o Thuốc cờng 2 giao cảm, khí dung qua mặt nạ 5 mg
(salbutamol, terbutalin), nhắc lại tuỳ theo tình trạng BN,
có thể nhiều lần.
o Thuốc ức chế phó giao cảm : ipratropium (0,5 mg) khí
dung qua mặt nạ, nhắc lại nếu cần thiết.
o Hoặc dùng loại phối hợp 2 nhóm: Berodual, Combivent.

o Xanthin : dùng theophyllin nếu các thuốc trên cha đủ
hiệu lực giãn phế quản.
o Có thể dùng các thuốc giãn phế quản đờng TM phối
hợp với khí dung.
Corticoids : đờng TM (chia thành nhiều lần tiêm cách nhau 4 -
6 giờ).
Kháng sinh :
o BN cha đợc dùng KS: chọn thuốc nh thể trung bình - nên
dùng đờng tiêm.
4
o Nếu đã dùng KS nhng không kết quả, hoặc cơ địa xấu,
có thể dùng cephalosporin thế hệ 3 + aminozide/hoặc
fluoroquinolon.
o Thời gian điều trị 7 - 10 ngày.
o BN đã đợc đặt nội khí quản: nhiễm khuẩn BV? dùng
các kháng sinh có tác dụng trên Pseudomonas
aeruginosa, thời hạn điều trị phải kéo dài hơn.
Tăng thải đờm : vận động trị liệu, thuốc loãng đờm.
Điều trị các rối loạn khác kèm theo (thăng bằng nớc - điện
giải, kiềm toan, suy tim ).
Heparin : để tránh nguy cơ tắc mạch, thờng chỉ định khi bệnh
nhân phải thở máy.
Thông khí nhân tạo :
o Chỉ định khi điều trị bằng thuốc không kết quả, hay
PaCO
2
tăng khi cho bệnh nhân thở oxy.
o Không xâm nhập.
o Xâm nhập : khi TKNT không xâm nhập có chống chỉ định
hoặc thất bại.

3.3. Điều trị đợt cấp COPD có suy hô hấp nguy kịch
Thông khí nhân tạo : bóp bóng qua mặt nạ, nhanh chóng đặt
NKQ để TKNT.
Thuốc giãn phế quản cho theo đờng TM với liều cao.
Kháng sinh đờng tiêm.
Vận động trị liệu hô hấp, hút đờm qua ống NKQ.
Nếu có tụt huyết áp hay có suy tim nặng : dobutamin, có thể
phối hợp với dopamin.
5
Phụ lục :
Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn bệnh viện
(nghiên cứu 6 tháng đầu năm 2002 tại khoa Điều trị tích cực, bệnh viện Bạch
mai, Hà nội).
Pseudomonas aeruginosa (n =
28)
Acinetobacter baumannii (n =
12)
R S I R S I
Ceftazidime 64,3%
(18)
32,1%
(9)
3,6%
(1)
82%
(9)
9%
(1)
9%
(1)

Ceftriaxone 88,9%
(24) 0
11,1%
(3)
82%
(9) 0
18%
(2)
Cefepime 74,1%
(20)
11,1%
(3)
14,8%
(4)
66,6%
(8)
16,7%
(2)
16,7%
(2)
Imipenem 17,8%
(5)
82,1%
(23) 0 0
92%
(11)
8%
(1)
Tazobactam 28,5%
(6)

52,4%
(11)
19%
(4)
11,1%
(1)
77,8%
(7)
11,1%
(1)
Tobramycin 75%
(18)
20,8%
(5)
4,2%
(1)
75%
(6)
12,5%
(1)
12,5%
(1)
Netilmycin 80%
(20)
20%
(5) 0
25%
(3)
66,7%
(8)

8,3%
(1)
Amikacin 50%
(13)
11,5%
(3)
38,5%
(10)
54,5%
(6)
27,3%
(3)
18,2%(
2)
Ciprofloxacin 60,7%
(17)
32,1%
(9)
7,1%
(2)
90%
(9) 0
10%
(1)
6