Khảo sát việc sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc chống đông trên bệnh nhân nhồi máu não tại bệnh viện đa khoa thành phố cần thơ

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

LÊ NGỌC ANH PHA

KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG KẾT TẬP TIỂU CẦU
VÀ THUỐC CHỐNG ĐÔNG TRÊN BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

TP. HỒ CHÍ MINH – Năm 2019

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

LÊ NGỌC ANH PHA

KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG KẾT TẬP TIỂU CẦU
VÀ THUỐC CHỐNG ĐÔNG TRÊN BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ

NGÀNH: DƯỢC LÝ VÀ DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 8720205

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS. TS. NGUYỄN NGỌC KHƠI

TP. HỒ CHÍ MINH – Năm 2019

.


.

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi. Các số liệu sử
dụng trong phân tích luận văn có nguồn gốc rõ ràng và được hội đồng đạo đức chấp
thuận. Những kết quả nghiên cứu trong luận văn do tôi tự khảo sát, tìm hiểu và phân
tích một cách trung thực và khách quan.

Tác giả

Lê Ngọc Anh Pha

.


.

Luận văn thạc sĩ - Khóa 2017-2019
Chuyên ngành: Dược lý - Dược lâm sàng. Mã số: 8720205
KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG KẾT TẬP TIỂU CẦU
VÀ THUỐC CHỐNG ĐÔNG TRÊN BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ
Lê Ngọc Anh Pha
Thầy hướng dẫn: PGS. TS. Nguyễn Ngọc Khôi

MỤC TIÊU: Khảo sát đặc điểm sử dụng thuốc trong điều trị nhồi máu não tại bệnh
viện Đa khoa thành phố Cần Thơ. Đánh giá tính phù hợp trong việc sử dụng thuốc
chống kết tập tiểu cầu và thuốc chống đông trên bệnh nhân nhồi máu não tại bệnh
viện Đa khoa thành phố Cần Thơ.

PHƯƠNG PHÁP: Nghiên cứu mô tả cắt ngang gồm 342 mẫu nghiên cứu tại bệnh
viện Đa Khoa thành phố Cần Thơ từ tháng 8 năm 2018 đến tháng 5 năm 2019. Dữ
liệu về đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm sử dụng thuốc sử dụng trên bệnh nhân nhồi
máu não được xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0.

KẾT QUẢ: T̉i trung bình của mẫu nghiên cứu là 67,07± 12,56, số tương tác trung
bình trên mỗi bệnh án là 5,45 ± 0,19. Chỉ định thuốc chống đơng theo khuyến cáo
là 100% (4/4), có 50% (2/4) bệnh nhân được sử dụng phối hợp aspirin và
acenocoumarol ở bệnh nhân rung nhĩ là chưa phù hợp khuyến cáo. Tỷ lệ chỉ định
aspirin theo khuyến cáo là 92,91%, tỷ lệ chỉ định clopidogrel không theo khuyến

cáo là 26,09%. Chỉ định aspirin vi phạm chống chỉ định (5%) là chưa phù hợp
khuyến cáo. Liều dùng: 100% với acenocoumarol và 100% với clopidogrel phù hợp
khuyến cáo. Liều dùng aspirin trong giai đoạn duy trì phù hợp với khuyến cáo là
100%, giai đoạn cấp không phù hợp theo khuyến cáo là 99,6%, phù hợp là 0,4%.
Giám sát điều trị: 100% (4/4) bệnh nhân sử dụng thuốc chống đông được theo dõi
INR trước và trong quá trình sử dụng thuốc.

KẾT LUẬN: Trong nghiên cứu này, việc dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc
chống đơng nhìn chung phù hợp với khuyến cáo. Liều và chỉ định của aspirin cần
được xem xét phù hợp với khuyến cáo. Điều này giúp giảm nguy cơ đột quỵ tái phát
cho bệnh nhân.

.


.

Master’s thesis – Academic course 2017-2019
Speciality: Pharmacology – Clinical Pharmacology. Specialty course: 8720205
INVESTIGATION THE USE OF ANTIPLATELET DRUGS AND
ANTICOAGULANT DRUGS FOR ISCHEMIC STROKE IN CAN THO
GENERAL HOSPITAL
Le Ngoc Anh Pha
Supervisor: Assoc. Prof. Nguyen Ngoc Khoi, PhD.
OBJECTIVES: To investigate the use of drugs in ischemic stroke treatment in
Cantho General Hospital. To evaluate the appropriateness of using antiplatelet drugs
and anticoagulants for ischemic stroke in Can Tho General Hospital.
METHODS: A cross-sectional descriptive study was conducted on 342 patients in
Can Tho general hospital from August 2018 to May 2019. The data about patient
characteristics and the use of drugs therapy in ischemic stroke were analyzed by

using SPSS 20.0.
RESULTS: The average age of study participants was 67,07± 12,56, average
number of interactions per case was 5,45 ± 0,19. Anticoagulants was prescribed as
recommended 100% (4/4), 50% (2/4) combination aspirin with acenocoumarol in
patients with atrial fibrillation were not recommended. Aspirin was prescribed as
recommended 92.91%, clopidogrel was prescribed as not recommended 26.09%.
Indications that aspirin was contraindicated (5%) were not recommended. Dosage:
100% acenocoumarol and 100% clopidogrel as recommended. The dose of aspirin
in the maintenance phase in accordance with the recommendation was 100%, the
acute phase not according to the recommendation was 99.6%, not recommended
0.4%. Supervise treatment: 100% (4/4) patients using anticoagulant drug were
monitored INR before and during their use.
CONCLUSIONS: In this study, the use of antiplatelet drugs and anticoagulants
was generally consistent with the recommendation. Doses and indications of aspirin
should be considered in accordance with the recommendation. This helps reducing
the risk of recurrent stroke for patients.

.


.

MỤC LỤC

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU.................................................... 16
1.1 Tổng quan về đột quỵ nhồi máu não ................................................................ 16
1.1.1 Định nghĩa ..................................................................................................... 16
1.1.2 Chẩn đoán nhồi máu não ............................................................................... 16
1.1.3 Phân loại nhồi máu não ................................................................................. 18
1.1.4 Bệnh sinh của nhồi máu não.......................................................................... 19

1.1.5 Các yếu tố nguy cơ của nhồi máu não .......................................................... 21
1.1.6 Điều trị nhồi máu não .................................................................................... 23
1.2 Các thuốc chống đông và các thuốc chống kết tập tiểu cầu sử dụng trong điều
trị nhồi máu não ..................................................................................................... 30
1.2.1 Thuốc kháng đông ......................................................................................... 30
1.2.2 Các thuốc chống ngưng kết tập tiểu cầu . ..................................................... 31
1.3 Một số nghiên cứu liên quan đến tình hình sử dụng thuốc chống đông và thuốc
chống kết tập tiểu cầu ............................................................................................. 33

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU ............................................................................................. 35
2.1 Đối tượng nghiên cứu....................................................................................... 35
2.2 Phương pháp nghiên cứu................................................................................. 35
2.3 Phương pháp thu thập số liệu ........................................................................... 36
2.4 Công cụ thu thập dữ liệu .................................................................................. 43
2.5 Xử lý kết quả nghiên cứu ................................................................................. 44

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN ................................................ 45
3.1 Khảo sát tính hình sử dụng thuốc trên bệnh nhân nhồi máu não ..................... 45

.


.

3.1.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu............................................................................. 45
3.1.2 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị nhồi máu não tại Bệnh viện
Đa khoa thành phố Cần Thơ .................................................................................. 49
3.1.3 Tương tác thuốc............................................................................................. 55
3.2 Đánh giá tình hình phù hợp trong sử dụng thuốc chống đông, chống kết tập tiểu

cầu trong điều trị nhồi máu não tại Bệnh viện Đa Khoa TP. Cần Thơ .................. 57
3.2.1 Danh mục và kiểu phối hợp thuốc chống đông, thuốc chống kết tập tiểu
cầu .......................................................................................................................... 57
3.2.2 Đánh giá chỉ định sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc chống đơng
theo tiêu chí có sẵn (Phụ lục 1) .............................................................................. 59
3.2.3 Liều dùng, đường dùng, thời gian dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc
chống đông và giám sát điều trị thuốc chống đông................................................ 62
3.2.4 Tác dụng không mong muốn của thuốc chống đông và chống kết tập tiểu cầu
................................................................................................................................ 64

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .......................................................................... 65
4.1 Tình hình sử dụng thuốc trong điều trị nhồi máu não ...................................... 65
4.1.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu............................................................................. 65
4.1.2 Các nhóm thuốc và tần suất sử dụng trong mẫu nghiên cứu ........................ 69
4.1.3 Thuốc kiểm soát yếu tố nguy cơ ................................................................... 69
4.1.4 Tương tác thuốc............................................................................................. 71
4.2 Đánh giá phù hợp trong sử dụng thuốc chống đông, chống kết tập tiểu cầu ... 73
4.2.1 Danh mục và kiểu phối hợp thuốc chống đông, thuốc chống kết tập tiểu
cầu .......................................................................................................................... 73
4.2.2 Đánh giá chỉ định sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc chống đông
................................................................................................................................ 75
.


.

4.2.3 Liều dùng, đường dùng, thời gian dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc
chống đông và giám sát điều trị thuốc chống đông................................................ 77
4.2.4 Tác dụng không mong muốn của thuốc chống đông và chống kết tập tiểu cầu
................................................................................................................................ 79

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


.

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
Nghĩa tiếng Việt

Chữ viết tắt

Từ gốc tiếng Anh

ACEI

Angiotensin Converting Enzyme Thuốc ức chế men chuyển
Inhibitor

angiotensin

AHA

American Heart Association

Hiệp hội tim mạch Mỹ

ARBs

Angiotensin II receptor blocker

Nhóm kháng thụ thể agiotensin II

ASA

American Stroke Association

Hiệp hội Đột quỵ Mỹ

ASH/ISH

The American Society of

Hiệp hội Tăng huyết áp Mỹ và

Hypertension and the

Hiệp hội Tăng huyết áp Quốc tế

International Society of
Hypertension
BN

Bệnh nhân

BVTK

Thuốc bảo vệ tế bào thần kinh

CĐ

Chống đơng

CCB

Calcium channel blocker

Nhóm chẹn kênh calci

CKTTK

Chống kết tập tiểu cầu

HATTh

Huyết áp tâm thu

HATTr

Huyết áp tâm trương

INR

International Normalized Ratio

Chỉ số bình thường hóa quốc tế

M

Mean

Số trung bình của mẫu

NMN

Nhồi máu não

.


.

NIHHS

National Institutes of Health
Stroke Scale

SD

Standard Deviation

Độ lệch chuẩn

PPIs

Proton-pump inhibitors

Thuốc ức chế bơm proton

Tăng huyết áp

THA
TIA

Transient Ischemic Attack

Cơ thiếu máu não thoáng qua

VNHA

Vietnam National Heart

Hội Tim mạch học quốc gia Việt

Association

Nam

VPA

Acid valproic
Phân hội tăng huyết áp Việt Nam

VSH
WHO

World Health Organization

.

Tổ chức Y tế thế giới


.

DANH MỤC HÌNH
Hình 3.1. Nơi cư trú của bênh nhân ...................................................................... 46
Hình 3.2. Kết quả điều trị bệnh nhân .................................................................... 48
Hình 3.3. Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc trong điều trị nhồi máu não .................. 49

.


.

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Các nhóm thuốc điều trị nhồi máu não ................................................. 24
Bảng 1.2. Các thuốc nhằm phục hồi và cải thiện dòng máu ................................. 27
Bảng 1.3. Một số nghiên cứu liên quan ................................................................. 33
Bảng 2.4. Nội dung nghiên cứu và phương pháp tiến hành thu thập số liệu ......... 36
Bảng 2.5. Diễn giải các biến .................................................................................. 41
Bảng 2.6. Kết quả điều trị của bệnh nhân .............................................................. 43
Bảng 2.7. Bảng tiêu chí và cơ sở xây dựng tiêu chuẩn nhận xét sử dụng thuốc ... 44
Bảng 3.8. Tuổi và giới tính bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu .............................. 45
Bảng 3.9. Thời gian khởi phát đột quỵ đến lúc nhập viện ..................................... 46
Bảng 3.10. Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu có bệnh lý kèm theo................................ 47
Bảng 3.11.Thời gian điều trị của bệnh nhân .......................................................... 48
Bảng 3.12. Số thuốc được kê cho bệnh nhân......................................................... 49
Bảng 3.13. Tỷ lệ BN dùng thuốc điều chỉnh thể tích và tăng cường dinh dưỡng . 50

Bảng 3.14. Tỷ lệ bệnh nhân dùng thuốc huyết áp ................................................. 51
Bảng 3.15. Kết quả điều trị tăng huyết áp ............................................................. 53
Bảng 3.16. Tỷ lệ bệnh nhân dùng thuốc kiểm soát đường huyết .......................... 54
Bảng 3.17. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc bảo vệ thần kinh ................................ 54
Bảng 3.18. Các thuốc bảo vệ thần kinh ................................................................. 55
Bảng 3.19. Phân loại tương tác thuốc .................................................................... 55
Bảng 3.20. Một số cặp tương tác thuốc mức độ nặng trong mẫu nghiên cứu ....... 56
Bảng 3.21. Danh mục các thuốc chống đông và chống kết tập tiểu cầu ............... 57
Bảng 3.22. Các phát đồ thuốc chống đông và/hoặc thuốc chống kết tập tiểu cầu 58
Bảng 3.23. Đánh giá chỉ định sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu .................... 59
Bảng 3.24. Chống chỉ định của thuốc chống kết tập tiểu cầu ............................... 60
Bảng 3.25. Đánh giá chỉ định sử dụng thuốc chống đông theo tiêu chí Phụ lục 1 61
Bảng 3.26. Liều dùng, đường dùng, khoảng cách dùng thuốc CKTTC và thuốc
chống đông ............................................................................................................. 62

.


.

Bảng 3.27. Liều dùng thuốc CKTTC và thuốc CĐ ............................................... 63
Bảng 3.28. Đường dùng thuốc CKTTC và thuốc CĐ ........................................... 64

.


.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đột quỵ là một trong những biến cố tim mạch phổ biến hiện nay, là 1 trong 4 nguyên

nhân tàn tật và tử vong hàng đầu tại Mỹ năm 2010 (so với 2009 là 1 trong 5 nguyên nhân
tử vong) [20], [27]. Mỗi năm có khoảng 800.000 người ở Mỹ bị đột quỵ với thiếu máu
cục bộ (nhồi máu não) là loại phổ biến nhất (87%). Theo dữ liệu thống kê từ Hiệp hội
Tim mạch Mỹ năm 2018, khoảng 92,1 triệu người Mỹ trưởng thành đang sống chung
với một số dạng bệnh tim mạch hoặc hậu quả của đột quỵ. Trong năm 2015, tử vong do
đột quỵ chiếm 11,8% tởng số ca tử vong trên tồn thế giới, khiến đột quỵ trở thành
nguyên nhân gây tử vong thứ hai trên tồn cầu sau bệnh tim [26]. Vì vậy điều trị dự
phòng và điều trị đặc hiệu đột quỵ đã và đang là trọng tâm của y học hiện đại.
Nhồi máu não (NMN) là một bệnh cảnh lâm sàng cấp cứu phức tạp đồng thời mục tiêu
và phương pháp điều trị còn nhiều điều chưa sáng tỏ. Mặt khác, dù nhiều hướng dẫn
quốc tế được đưa ra để xử lý NMN cấp, song việc áp dụng tại mỗi quốc gia và đơn vị
điều trị lại rất khác nhau phụ thuộc vào điều kiện và kinh nghiệm lâm sàng thực tế. Hơn
thế nữa, trong những thập kỷ gần đây, điều trị NMN cấp đã có nhiều tiến bộ quan trọng
nhờ sự phát hiện nhiều thuốc mới góp phần điều trị đặc hiệu [6]. Trong các biện pháp
phòng và điều trị NMN, bên cạnh điều trị can thiệp ngoại khoa hay kết hợp điều trị nội
khoa và mục tiêu được đặt lên hàng đầu là điều trị và dự phòng nguy cơ huyết khối. Để
điều trị và dự phòng nguy cơ huyết khối đạt hiệu quả thì một trong những nhóm thuốc
được lựa chọn đầu tay trong điều trị bệnh NMN là nhóm thuốc chống kết tập tiểu cầu và
thuốc chống đơng. Bệnh nhân NMN lại thường có nhiều bệnh lý kèm theo như tăng
huyết áp, đái tháo đường, suy thận hay các bệnh lý mạn tính khác, do đó việc sử dụng
nhiều phác đồ kèm với phác đồ chính điều trị NMN phải có sự cân nhắc kỹ lưỡng để
tránh sự tương tác bất lợi cho bệnh nhân. Mặc dù, có những ưu điểm vượt trội khi sử
dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc chống đông trong điều trị NMN, nhưng do
tác động của nhiều yếu tố như q trình đơng máu, bệnh lý mắc kèm và cơ địa của bệnh
nhân nên việc sử dụng nhóm thuốc này khá phức tạp (phải điều chỉnh liều theo cân nặng,
theo tuổi và chức năng thận của bệnh nhân, theo dõi các xét nghiệm đông máu, các dấu
14
.

.

hiệu xuất huyết trên lâm sàng,…). Do đó, việc hướng dẫn liều, lựa chọn phối hợp thuốc,
giám sát điều trị… phải được kiểm soát nghiêm ngặt để tránh các tác dụng không mong
muốn và hậu quả nguy hiểm như xuất huyết, giảm tiểu cầu… cho bệnh nhân khi được
kê đơn sử dụng nhóm thuốc này trên lâm sàng.
Bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ là một bệnh viện đa khoa loại 1, hiện đang đáp
ứng nhu cầu điều trị bệnh nhân thành phố Cần Thơ nói riêng và Đồng bằng sơng Cửu
Long nói chung. Với mong muốn tìm hiểu tình hình sử dụng chống kết tập tiểu cầu và
thuốc chống đông cho bệnh nhân NMN tại bệnh viện, cũng như cung cấp thêm thơng tin
về góc nhìn của dược lâm sàng cho các bác sĩ về tính an tồn và hiệu quả, chúng tôi tiến
hành đề tài: “Khảo sát việc sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc chống đông
trên bệnh nhân nhồi máu não tại bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ” với các
mục tiêu:
1. Khảo sát đặc điểm sử dụng thuốc trong điều trị nhồi máu não tại bệnh viện Đa khoa
thành phố Cần Thơ.
2. Đánh giá tính phù hợp trong việc sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc
chống đông trên bệnh nhân nhồi máu não tại bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ.

15
.


.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Tổng quan về đột quỵ nhồi máu não
1.1.1 Định nghĩa
Theo định nghĩa đột quỵ não của Tổ chức Y tế Thế giới năm 1970: đột quỵ não là một
hội chứng lâm sàng được đặc trưng bởi sự mất cấp tính chức năng của não (thường là

khu trú), tồn tại quá 24 giờ hoặc dẫn đến tử vong. Những triệu chứng thần kinh khu trú
phù hợp với vùng não do động mạch bị tổn thương, khơng thấy ngun nhân nào khác
ngồi vai trị của yếu tố mạch máu [27].
Đột quỵ phân thành hai chính loại: thiếu máu não do huyết khối, tắc mạch hoặc giảm
tưới máu toàn thân và xuất huyết não do xuất huyết nội sọ hoặc dưới nhện. Đột quỵ do
thiếu máu cục bộ chiếm 80% và phần còn lại do xuất huyết.
Nhồi máu não là tình trạng tắc nghẽn động mạch não (động mạch cảnh và động mạch
cột sống thân nền) dẫn đến thiếu máu cục bộ não. Tổn thương do nhu mơ não nhận lượng
máu cung cấp ít hơn bình thường từ động mạch ni liên quan [24].
Trong năm 2010, có 11,6 triệu trường hợp đột quỵ do thiếu máu cục bộ trên toàn thế
giới, phần lớn (63%) xảy ra ở các nước thu nhập thấp và trung bình. Có 2,8 triệu ca tử
vong do đột quỵ do thiếu máu cục bộ và 57% trong số này là ở các nước thu nhập thấp
đến trung bình [28].
1.1.2 Chẩn đốn nhồi máu não
Lâm sàng
Hỏi bệnh: tiền sử tai biến thiếu máu thoáng qua, các yếu tố nguy cơ của tai biến mạch
máu não.
Tính chất xuất hiện đột ngột của các triệu chứng thần kinh, có thể từ vài phút, vài giờ,
tối đa có thể vài ngày. Biểu hiện các triệu chứng thần kinh khu trú (tuỳ theo động mạch
bị tổn thương thuộc hệ cảnh hoặc sống nền) như liệt nữa người, rối loạn cảm giác các

16
.


.

thể, thất ngơn, bán manh (đồng bên, bán manh góc), chóng mặt, liệt thần kinh nội sọ,
hội chứng giao bên…
Các triệu chứng khác như: rối loạn ý thức, rối loạn tâm thần trong 3 ngày đầu sau tai

biến cũng hay thấy ở người trên 65 tuổi. Cơn động kinh cục bộ hay toàn bộ (5% các
trường hợp).
Các cận lâm sàng
Đối với tất cả các bệnh nhân
-

Chẩn đốn hình ảnh: chụp các lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ từ sọ não.

-

Điện tâm đồ

-

Các xét nghiệm
Xét nghiệm công thức máu, tỉ lệ prothrombin hoặc INR, thời gian thromboplastin
bán phân.
Điện giải đồ, đường huyết
CRP, tốc độ máu lắng
Phân tích chức năng gan, thận

Chỉ định tuỳ trường hợp cụ thể
Chụp cắt lớp vi tính (CT scan) não
Chụp cộng hưởng từ (MRI- Magnetic Resonance Imaging)
Chụp mạch máu xóa nền (DSA), dùng kỹ thuật vi tính để xóa bỏ hình ảnh khơng mong
muốn (nền xương sọ) để làm rõ cấu trúc mạch máu trong và ngoài sọ
Ghi điện tim và siêu âm tim: đánh giá tình trạng tim ở tất cả bệnh nhân đột quỵ
Chụp X- Quang lồng ngực
Đo oxy mạch hoặc phân tích khí máu
Chọc dịch não tuỷ

Điện não đồ
Các xét nghiệm sàng lọc độc tố

17
.


.

1.1.3 Phân loại nhồi máu não
Các thể đột quỵ nhồi máu não: huyết khối, tắc mạch não và nhồi máu não ổ khuyết.
+ Huyết khối động mạch não là một q trình bệnh lý liên tục, được châm ngịi
bởi tởn thương thành mạch, làm rối loạn hệ thống cầm máu (hemostase), gây đơng máu
(coagulation) và/hoặc rối loạn tuần hồn. Đó là quá trình bệnh lý gây hẹp hoặc tắc động
mạch não xảy ra ngay tại vị trí động mạch bị tởn thương.
+ Tắc mạch não là q trình bệnh lý, trong đó cục tắc được phát tán từ nơi khác
di chuyển đến dòng máu tới và cư trú tại một vị trí của động mạch não có đường kính
nhỏ hơn đường kính của cục tắc và làm mất tới máu vùng não do động mạch đó phân
bố.
Cục tắc động mạch não có thể có thành phần, độ lớn và nguồn gốc khác nhau.
Căn cứ và nguồn gốc người ta có thể chia ra. Căn cứ vào nguồn gốc người ta có thể chia
ra:
Cục tắc ngồi hệ tim-mạch-tới mạch não: do khí trong bệnh thợ lặn, do tiêm
truyền, do phẫu thuật vùng cổ, ngực…
Cục tắc từ hệ tim-mạch-tới mạch não:
Cục tắc từ tim đến mạch não: trong các bệnh tim mắc phải như hẹp van 2 lá, rung nhĩ,
hội chứng yếu nút xoang, loạn nhịp hoàn toàn, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, nhồi máu
cơ tim, sa van hai lá, viêm sủi van động mạch chủ, trong bệnh tim bẩm sinh có thể gây
tắc mạch máu não ngược (paradoxical embolism) như thông liên nhĩ, thông liên thất, đột
quỵ ở phụ nữ mang thai do lỗ bầu dục ở thai nhi. Cục tắc hình thành ở tĩnh mạch chi

hoặc cục mỡ do vết thương dập nát lớn, trôi về tâm nhĩ phải, qua lỗ thông bẩm sinh ở
nhĩ hoặc thất sang tâm thất trái, được bơm lên não gây tắc động mạch não.
Cục tắc từ mạch- tới mạch: bản chất cục tắc thường là các mảnh vỡ hoặc các tổ chức
bệnh lý của các động mạch lớn (động mạch cảnh, quai động mạch chủ, động mạch đốt
sống…) bong ra đi theo dòng máu gây tắc mạch não, mạch chi, mạch mạc treo.
+ Nhồi máu lỗ khuyết gồm
Nhồi máu não lỗ khuyết là do tắc một nhánh xuyên nhỏ của động mạch não lớn, đặc
biệt là các nhánh nuôi các hạch nền, đồi thị bao trong và cầu não. Ổ khuyết có thể do
18
.


.

xơ vữa động mạch hoặc những thay đởi thối hố thành mạch do tăng huyết áp gây nên.
Cũng có khi nó là hậu quả của ở chảy máu hoặc một ổ phù não nhỏ [9]
1.1.4 Bệnh sinh của nhồi máu não
 Mức độ nặng nề của tổn thương do nhồi máu não phụ thuộc vào các yếu tố sau:
+ Kích thước mạch máu bị tổn thương
+ Chức năng vùng nhu mơ não bị tởn thương
+ Tốc độ hình thành cục tắc
+ Thời gian tồn tại cục tắc
+ Khả năng hình thành hệ thống tuần hoàn bên
+ Chất lượng của quá tình can thiệp điều trị [9]
 Cơ chế bệnh sinh của nhồi máu não: gồm hai cơ chế sau
Cơ chế tắc nghẽn mạch
- Cơ chế cục tắc huyết khối:
+ Quá trình tắc nghẽn xảy ra là cơ chế của nhồi máu não. Các cục tắc có thể xuất phát từ
tim ở bệnh nhân rung nhĩ, nhồi máu cơ tim hoặc bất thường van tim. Mặc khác, cục tắc
có thể xuất phát từ những mảng xơ vữa của động mạch cảnh hoặc từ quai động mạch

chủ.
+ Các cục huyết khối dịch chuyển từ động mạch đến động mạch được hình thành từ
những mảng xơ vữa có đặc điểm là sự kết dính của tiểu cầu với fibrin.
+ Các cục huyết khối dịch chuyển từ tim đến động mạch thường có cấu tạo phần lớn là
tiểu cầu hoặc fibrin độc lập.
+ Quá trình huyết khối xảy ra ở những động mạch có đường kính lớn ở ngồi sọ hoặc
trong sọ thường kết hợp với những bất thường của thành động mạch, nơi đó thúc đẩy
hình thành những mảng xơ vữa trong thành động mạch làm hẹp đường kính lịng mạch.
- Ngồi ra cịn có cơ chế khác gây nghẽn mạch: viêm động mạch hoặc phình động mạch
bóc tách, co thắt động mạch trong chảy máu màng não gây thiếu máu não, cơn đau đầu
Migraine cũng có thể gây thiếu máu não.
19
.


.

Cơ chế huyết động học
- Giảm tưới máu cục bộ:
+ Trong những trường hợp tắc động mạch cảnh trong (đoạn ngoài sọ), gây giảm rõ rệt
lưu lượng máu não vùng hạ lưu. Sự rối loạn huyết động này chỉ xảy ra khi hẹp trên 70%
bề mặt và phần đường kính lòng mạch còn lại dưới 2 mm.
+ Sự giảm tưới máu cục bộ cịn có thể xảy ra khi có rối loạn dịng chảy trong hoặc ngồi
não.
- Giảm tưới máu tồn bộ: Khi có những rối loạn của hệ thống tuần hồn gây giảm huyết
áp cấp tính hoặc suy tim nặng hoặc tình trạng tăng hematocrit làm cho áp lực tưới máu
não bị giảm, lưu lượng máu não sẽ phụ thuộc vào mạng lưới tuần hoàn bàng hệ trong
não [13].
 Tiến triển của nhồi máu não theo thời gian
Giai đoạn cấp tính (24 giờ)

Những thay đởi sớm thấy nhất ở các tế bào thần kinh vào thời điểm sau thiếu máu khoảng
20 phút. Bắt đầu là quá trình tạo vi không bào qua con đường phù nề và phân rã ti lạp
thể. Có thể nói rằng đây là thay đởi duy nhất trong 6 giờ đầu tiên sau thiếu máu và các
tế bào thay đổi rõ nhất vào giờ thứ 4 đến giờ thứ 6. Có thể nói rằng những thay đổi trong
6 giờ đầu tiên sau khi thiếu máu xảy ra cơ bản ở bình diện tế bào.
Cuối giờ thứ 24 hầu hết các thay đổi hoại tử cấp đã đồng bộ. Về đại thể nhu mô não bị
nhũn, mất ranh giới vỏ - tuỷ não (ranh giới giữa chất xám vỏ não và chất trắng), phù cục
bộ nhu mơ não, xố mờ các rãnh cuộn não. Phù nề đạt mức cực đại ở giờ thứ 24 đến giờ
thứ 48 và cơ bản do phù độc nội bào (intracellular cytotoxic edema), sau đó xảy ra thêm
q trình phù mạch, phù ngoại bào làm cho phù não càng rầm rộ hơn.
Trong vịng 5 – 10 phút có thể xảy ra tổn thương vĩnh viễn chức năng não [9].
Giai đoạn bán cấp (24 -48 giờ)
Trong giai đoạn này quá trình sửa chữa (reparative process), hấp thu tổ chức hoại tử được
khởi động, đặc trưng là sự xâm lấn vào của các vi tế bào đệm. Nhu mô hoại tử bị tiêu đi,

20
.


.

các tế bào sao và các tế bào nội mô xâm lấn vào và hình thành các mao mạch mới. Quá
trình này bắt đầu ngoại vi và hướng vào trung tâm ở nhồi máu não.
Giai đoạn mạn tính (tuần thứ 2 đến tuần thứ 4, cũng có khi q trình hấp thu kéo dài
hàng tháng)
Đối với nhồi máu não đơn thuần (bland infarction): mơ hoại tử được hấp thu hồn toàn,
tồn tại nang dịch, sẹo thần kinh đệm, teo cuộn não, giãn rãnh cuộn não, giãn thất não [9].
1.1.5 Các yếu tố nguy cơ của nhồi máu não
Tuổi
Tỉ lệ mắc bệnh tăng theo tuổi, hầu hết đột quỵ xảy ra ở t̉i trên 65, ít khi xảy ra dưới

40 t̉i [28], [32], [62], [35].
Giới tính, chủng tộc
Tỷ lệ nam mắc bệnh nhiều hơn nữ, theo dữ liệu Hiệp Hội Tim mạch Mỹ, trong năm 2011
đến 2014 tỷ lệ đột quỵ của nữ (5,3%) thấp hơn của nam (5,7%) [35].
Có mối liên quan tỷ lệ tai biến mạch máu não với một số chủng tộc, trong đó người da
đen chiếm tỷ lệ cao nhất [18], [28], [26].
Tăng huyết áp
Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ chính của đột quỵ do thiếu máu cục bộ. Những người
có huyết áp tâm thu từ 160 mmHg trở lên và / hoặc huyết áp tâm trương từ 95 mmHg trở
lên có nguy cơ đột quỵ cao hơn khoảng bốn lần so với những người có huyết áp bình
thường. Huyết áp tâm thu liên quan rõ rệt với nguy cơ đột quỵ đặc biệt sau 65 tuổi [28].
Khoảng 72 triệu người Mỹ bị tăng huyết áp với mức >140/90 mmHg. Phân tích gộp các
thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng cho thấy giảm đột quỵ 30- 40% nếu điều trị huyết
áp. Nguy cơ giảm lớn hơn khi giảm huyết áp càng nhiều hơn. Tăng huyết áp là yếu tố
nguy cơ dễ điều chỉnh nhất để phòng ngừa đột quỵ [27].

21
.


.

Đái tháo đường
Bệnh đái tháo đường được công nhận yếu tố nguy cơ độc lập đối với đột quỵ và có liên
quan đến tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao [56], [57], [70].
Đái tháo đường làm tăng nguy cơ đột quỵ với nguy cơ tương đối là 1,5 – 3, tùy theo loại
đái tháo đường và mức độ nặng nhẹ. Nguy cơ này giống nhau ở cả nam và nữ, không
giảm theo tuổi và độc lập với huyết áp [30].
Những người bị đái tháo đường có nguy cơ đột quỵ cao ở mọi lứa tuổi, đặc biệt là <65
tuổi, không phân biệt chủng tộc [49].

Bệnh tim
Bệnh tim, đặc biệt là rung nhĩ, bệnh van tim, nhồi máu cơ tim, bệnh mạch vành… có
liên quan đến nguy cơ đột quỵ thiếu máu cục bộ não.
Sau 36 năm theo dõi, tỷ lệ mắc bệnh tim mạch trong số các trường hợp đột quỵ trong
Nghiên cứu Framingham: 80,8% có bệnh tăng huyết áp, 32,7% có bệnh mạch vành,
14,5% có bệnh suy tim, 14,5% có rung nhĩ và chỉ có 13,6% các yếu tố khác [28].
Béo phì
Béo phì được định nghĩa khi chỉ số khối cơ thể (body mass index) >30 kg/m2 là yếu tố
nguy cơ độc lập bệnh mạch vành và đột quỵ. Khơng có nghiên cứu chứng minh giảm
cân giảm nguy cơ đột quỵ tái phát. Trong số 3 chủng tộc/dân tộc được khảo sát ở Mỹ,
béo phì là phở biến nhất ở người da đen (45%) và ít gặp nhất ở người da trắng (30%),
với tỷ lệ trung bình ở người Mỹ gốc Mexico (36%) [27].
Hút thuốc lá
Hút thuốc lá đã được coi là yếu tố nguy cơ độc lập về sinh học của đột quỵ. Nguy cơ đột
quỵ tăng theo số điếu thuốc đã hút. Trong các loại đột quỵ thì nguy cơ do thuốc lá là cao
nhất cho xuất huyết dưới nhện, trung bình cho nhồi máu não và thấp nhất cho xuất huyết
não [30].
Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ độc lập của đột quỵ thiếu máu. Nhiều chứng cớ cho thấy
tiếp xúc trong môi trường thuốc lá hay hút thuốc lá thụ động gia tăng nguy cơ bệnh tim
mạch bao gồm đột quỵ [27].
22
.


.

Uống rượu
Trong các nghiên cứu quan sát, uống rượu với nồng độ từ nhẹ đến trung bình, đặc biệt
là ở dạng rượu vang giảm nguy cơ đột quỵ toàn bộ và thiếu máu cục bộ. Trong khi tiêu
thụ rượu mạnh hơn sẽ làm tăng nguy cơ đột quỵ [27], [28].

Rối loạn lipid máu
Đối với đột quỵ nói chung và đối với người không mắc bệnh đột quỵ thiếu máu cục bộ
nói riêng, khơng có rõ ràng hoặc nhất qn mối quan hệ của tỷ lệ mắc bệnh đột quỵ với
có tiền sử rối loạn lipid máu [28].
1.1.6 Điều trị nhồi máu não
Điều trị nhồi máu não cũng tuân thủ theo nguyên tắc của cấp cứu điều trị đột quỵ não
nói chung. Việc đầu tiên là tiến hành hồi sức tích cực cho bênh nhân duy trì chức năng
sống.
1.1.6.1 Đầu tiên phải cấp cứu theo nguyên tắc A, B, C:
A- Giữ thơng khí thở (Airway): lau đờm rãi, tháo răng giả…
B- Bảo đảm khả năng thở (Breathing) cho bệnh nhân cả về tần số và biên độ. Làm thông
đường thở, nếu cần phải thực hiện hô hấp hỗ trợ, thở oxy ngắt quãng.
C- Bảo đảm tuần hoàn (Circulation):
Điều chỉnh nhịp tim khi cần thiết
Nếu huyết áp thấp cần trợ tim mạch, nâng huyết áp.
Nếu huyết áp cao cần thận trọng khi dùng thuốc hạ áp [9]. Nguyên tắc chung là không
điều chỉnh huyết áp nếu khơng q cao, mục đích là không làm giảm đột ngột lưu
lượng máu não, nếu không có thể gây tởn thương thiếu máu não nhiều hơn. Khi điều
chỉnh huyết áp trong nhồi máu não, lưu ý dùng các thuốc tác dụng êm dịu như ức chế
men chuyển, ức chế calci tác dụng kéo dài, hoặc dùng các thuốc tác dụng ngắn truyền
tĩnh mạch như labetalol hoặc nicardipin không dùng thuốc tác dụng nhanh như
nifedipin nhỏ dưới lưỡi [23], [29].
Giữ thăng bằng nước- điện giải: bù nước đủ, điều chỉnh các rối loạn điện giải nếu có

[9].
23
.


.

1.1.6.2 Chống phù não
Chỉ những bệnh nhân nhồi máu não diện rộng, có biểu hiện tăng áp lực nội sọ mới cần
điều trị chống phù não tích cực.
Các biện pháp chống phù não phải đồng bộ bao gồm nhiều phương pháp sau:
- Nằm đầu cao 200-300, có tác dụng tăng lưu thơng dịng máu trong tĩnh mạch não, cảnh.
- Hạn chế nước tự do, tránh làm giảm áp lực thẩm thấu huyết thanh, có thể dùng natri ưu
trương để tăng áp lực thẩm thấu huyết thanh
- Tăng thơng khí, đảm bảo đủ phân áp oxy động mạch > 95 mmHg và làm giảm phân áp
CO trong máu đến 30-35 mmHg.
- Liệu pháp thẩm thấu: có thể truyền mannitol nhưng phải thận trọng, cần theo dõi áp lực
thẩm thấu của huyết thanh. Dùng liều 0,5 g- 1,0 g/kg [9].
1.1.6.3 Các thuốc điều trị nhồi máu não
 Các thuốc kiểm soát yếu tố nguy cơ: thuốc hạ huyết áp, thuốc kiểm soát đái tháo
đường, thuốc kiểm soát rối loạn lipid máu và thuốc bảo vệ thần kinh.
Bảng 1.1. Các nhóm thuốc điều trị nhồi máu não
Nhóm

Cơ chế

thuốc
Lợi tiểu
hydrochlorothiazid

Liều

Thiazid ức chế hấp thu ion Hydroclorothiazid:
natri và clorid ở đoạn gần của 25-100 mg/ngày
ống lượn xa
Ức chế tái hấp thu Na+, K+, Cl- Furosemid:

Lợi tiểu quai

ở phần dày nhánh lên quai mg/ngày
Henle

24
.

20-80


.

Lợi tiểu tiết kiệm
Thuốc hạ kali
huyết áp

Tăng đào thải Na+, Cl- , nước Spironolacton:

25-

và giảm thải trừ K+, ức chế thải 200 mg/ngày
trừ H+ vào nước tiểu
Những thuốc này phong bế thụ Telmisartan: 40-80
thể AT1, làm giảm sự hoạt hóa mg/ngày

Thuốc ức chế thụ
thể angiotensin II

thụ thể AT1 bởi angiotensin II, Valsartan: 80-320
làm giãn các tiểu động mạch mg/ngày
và tĩnh mạch, ức chế tiết
aldosteron, không làm tăng
nồng độ bradykinin
Peridopril: 4-16

Thuốc ức chế men Làm giảm lượng angiotensin mg/ngày
chuyển

II và giảm tiết aldosteron

Lisinopril: 5-20
mg/ngày
Amlodipin: 5-10

Ức chế kênh calci loại L ở tiểu mg/ngày
Thuốc chẹn kênh động mạch và cơ tim nên làm Felodipin: 5-20
calci

giảm sức cản ngoại biên, giảm mg/ngày
dẫn truyền và co bóp cơ tim.

Nifedipin: 30-120
mg/ngày

25
.