Phân tích sử dụng thuốc, đánh giá tuân thủ điều trị và kỹ thuật sử dụng các dạng thuốc hít trên bệnh nhân điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại bệnh viện quận 11
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.53 MB, 103 trang )
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------
BỘ Y TẾ
BÙI THỊ BÍCH PHƢỢNG
PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC, ĐÁNH GIÁ TUÂN THỦ ĐIỀU
TRỊ VÀ KỸ THUẬT SỬ DỤNG CÁC DẠNG THUỐC HÍT TRÊN
BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
TẠI BỆNH VIỆN QUẬN 11
LUẬN VĂN THẠC SĨ
DƢỢC LÝ – DƢỢC LÂM SÀNG
TP. Hồ Chí Minh – Năm 2019
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------
BỘ Y TẾ
BÙI THỊ BÍCH PHƢỢNG
PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC, ĐÁNH GIÁ TUÂN THỦ ĐIỀU
TRỊ VÀ KỸ THUẬT SỬ DỤNG CÁC DẠNG THUỐC HÍT TRÊN
BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
TẠI BỆNH VIỆN QUẬN 11
Chuyên ngành: Dƣợc lý – Dƣợc lâm sàng
Mã số: 8720205
Luận văn Thạc sĩ Dƣợc học
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. Huỳnh Văn Hóa
TP. Hồ Chí Minh – Năm 2019
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tơi cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc ai
công bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.
Ngƣời cam đoan
Bùi Thị Bích Phƣợng
.
.
PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC, ĐÁNH GIÁ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ
VÀ KỸ THUẬT SỬ DỤNG CÁC DẠNG THUỐC HÍT TRÊN
BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮCNGHẼN MẠN TÍNH
TẠI BỆNH VIỆN QUẬN 11
Bùi Thị Bích Phƣợng
Tóm tắt: COPD là ngun nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong trên toàn thế
giới. Tuân thủ điều trị và kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít có vai trị quan trọng
trong điều trị ở bệnh nhân COPD.
Nghiên cứu nhằm phân tích tình hình sử dụng thuốc, đánh giá và tìm các yếu tố liên
quan đến tuân thủ điều trị và kĩ thuật sử dụng các thuốc dạng hít.
Nghiên cứu mơ tả cắt ngang thông qua 177 hồ sơ bệnh án lƣu tại phịng khám hơ
hấp bệnh viện Quận 11. Khảo sát sử dụng bộ câu hỏi Morisky 8 tiêu chí để đánh giá
tuân thủ điều trị và quan sát trực tiếp kĩ thuật sử dụng các thuốc dạng hít trên 72
bệnh nhân. Kết quả cho thấy tuân thủ điều trị của bệnh nhân chƣa cao (43,1%). Kĩ
thuật sử dụng các thuốc dạng hít cịn nhiều sai sót. Các bƣớc bệnh nhân thƣờng mắc
lỗi khi sử dụng MDI là lắc thuốc, thở ra hết sức, và nín thở sau khi hít. Với DPI, các
bƣớc này bao gồm thở ra hết sức và nín thở. Số lần nhập viện do đợt cấp COPD có
liên quan đến tuân thủ điều trị (p<0,05).
.
.
ANALYSIS OF DRUG USE, EVALUATE TREATMENT ADHERENCE
AND INHALER TECHNIQUE IN PATIENT WITH CHRONIC
OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE
IN HOSPITAL DISTRICT 11
Bui Thi Bich Phuong
Summary: COPD is a leading cause of morbidity and mortality worldwide.
Treatment adherence and inhaler technique have an important role in the treatment
of patients with COPD.
The study aimed to analyze the situation of drug use, assess and find factors related
to treatment adherence and the use of inhaler medications.
Carried out a cross-sectional study through 177 medical records stored at
Respiratory Clinic of District 11 Hospital. The survey used Morisky questionnaire
(MMAS-8) to evaluate treatment adherence and direct observation inhaler
technique on 72 patients. The results show that the patient's adherence is not high
(43,1%). There are many errors in the technique of using inhaled drugs. The
common steps patients make when using MDI are shake the MDI before use, exhale
before use, and hold your breath for 5 - 10 seconds. With DPI, these steps include
exhale before use and holding your breath. The number of hospitalizations for
COPD exacerbations is related to treatment adherence (p<0,05).
.
.
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ.............................................................................................................1
CHƢƠNG 1 - TỔNG QUAN .....................................................................................3
1.1. TỔNG QUAN VỀ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH .........................3
1.1.1. Định nghĩa.......................................................................................................................................... 3
1.1.2. Dịch tễ học ......................................................................................................................................... 3
1.1.3. Chẩn đoán: Theo “Hƣớng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” của
Bộ Y tế bản cập nhật năm 2018 [1]......................................................................................................... 3
1.1.4. Đánh giá bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [1] ............................................................................... 8
1.2. TỔNG QUAN VỀ SỬ DỤNG CÁC THUỐC DẠNG HÍT TRONG ĐIỀU
TRỊ COPD .............................................................................................................14
1.2.1. Một số thuốc dạng hít thƣờng đƣợc sử dụng trong điều trị COPD. ...................................14
Một dụng cụ phân phối thuốc mới, giúp tạo ra các hạt mịn dƣới dạng phun sƣơng. Có thể sử
dụng liều thấp hơn trên lâm sàng đối với các thuốc có kích thƣớc hạt lớn. Ít tác dụng phụ
hơn so với các thuốc có kích thƣớc hạt lớn [1], [45]. ...........................................................16
1.2.2. Vai trị của các thuốc dạng hít trong điều trị COPD...............................................................16
1.2.3. Lựa chọn các thuốc dạng hít trong thực hành lâm sàng ........................................................16
1.3. TỔNG QUAN VỀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ CỦA BỆNH NHÂN COPD .....18
1.3.1. Khái niệm, vai trò và tình hình tuân thủ trong điều trị COPD..............................................18
1.3.2. Nguyên nhân dẫn đến không tuân thủ điều trị trên bệnh nhân COPD ..............................18
1.3.3. Các yếu tố ảnh hƣởng đến tuân thủ điều trị trên bệnh nhân COPD ...................................19
1.3.4. Hậu quả của việc không tuân thủ điều trị..................................................................................22
1.3.5. Các biện pháp đánh giá tuân thủ điều trị COPD .....................................................................22
1.4. CÁC NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ...............................................................25
1.4.1. Nghiên cứu nƣớc ngoài.................................................................................................................25
1.4.2. Nghiên cứu tại Việt Nam:.............................................................................................................28
CHƢƠNG 2 - ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................29
2.1. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU................................................29
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................................................................29
.
.
2.2.1. Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị COPD trên bệnh nhân ngoại trú.....................29
2.2.2. Đánh giá tuân thủ điều trị trên bệnh nhân COPD trong mẫu nghiên cứu thông qua tỉ lệ
tái khám lĩnh thuốc và bộ câu hỏi tự điền Morisky............................................................................30
2.2.3. Phƣơng pháp đánh giá kỹ thuật sử dụng các dụng cụ hít......................................................32
2.2.4. Phân tích các yếu tố liên quan tới tuân thủ và kỹ thuật sử dụng của nhóm bệnh nhân
nghiên cứu ...................................................................................................................................................34
2.3. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU ............................................................................35
CHƢƠNG 3 - KẾT QUẢ..........................................................................................37
3.1. PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ COPD TRÊN
BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ .................................................................................37
3.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân..................................................................................................37
3.1.2. Một số đặc điểm về COPD..........................................................................................................40
3.1.3. Các bệnh mắc kèm.........................................................................................................................43
3.1.4. Đặc điểm của thuốc sử dụng........................................................................................................44
3.1.5. Đặc điểm về Phác đồ điều trị .......................................................................................................45
3.1.6. Đặc điểm về liều dùng...................................................................................................................46
3.2. TUÂN THỦ TÁI KHÁM VÀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN
COPD .....................................................................................................................47
3.2.1. Tuân thủ tái khám...........................................................................................................................48
3.2.2. Tuân thủ điều trị theo Morisky ....................................................................................................48
3.3. ĐÁNH GIÁ KỸ THUẬT SỬ DỤNG DẠNG THUỐC HÍT .........................50
3.3.1. Tỉ lệ bệnh nhân mắc sai sót trong từng bƣớc kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít .........50
3.3.2. Tỉ lệ bệnh nhân theo phân mức kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít.................................52
3.4. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TỚI TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ VÀ KỸ THUẬT
SỬ DỤNG DẠNG THUỐC HÍT CỦA BỆNH NHÂN COPD ............................53
3.4.1. Phân tích các yếu tố liên quan tới tuân thủ điều trị theo thang Morisky.............................53
3.4.2. Phân tích hồi quy đơn biến các yếu tố liên quan tới tuân thủ điều trị (n = 72)..................53
3.4.3. Phân tích hồi quy đa biến các yếu tố liên quan tới tuân thủ điều trị ....................................56
3.4.4. Phân tích các yếu tố liên quan tới kỹ thuật sử dụng các dụng cụ hít ...................................57
.
.
CHƢƠNG 4 - BÀN LUẬN ......................................................................................62
CHƢƠNG 5 - KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ...........................................................71
5.1.1. Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị COPD trên bệnh nhân ngoại trú.....................71
5.1.2. Tuân thủ điều trị ..............................................................................................................................71
5.1.3. Kỹ thuật sử dụng thuốc dạng bình hít ........................................................................................71
5.1.4. Các yếu tố liên quan tới tn thủ điều trị và kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít ........................72
.
.
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết
tắt
COPD
CAT
Tiếng Việt
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Thang điểm đánh giá triệu chứng bệnh
nhân BPTNM
Tiếng Anh
Chronic Obstructive
Pulmonary Disease
COPD Assessment Test
CLVT
Cắt lớp vi tính
CNTK
Chức năng thơng khí
DPI
Bình hít dạng bột khơ
Dry Powder Inhaler
FVC
Dung tích sống thở mạnh
Forced vital capacity
FEV1
Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên
GOLD
Sáng kiến toàn cầu cho bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính
Forced Expiratory Volume
after 1s
The Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung
Disease
ICS
Glucocorticoid dùng theo đƣờng hít
Inhaled corticosteroid
OCS
Glucocorticoid dùng theo đƣờng uống
Oral corticosteroid
LABA
LAMA
MDI
mMRC
SABA
SAMA
WHO
Thuốc chủ vận beta-adrenergic tác dụng
kéo dài
Long agonist beta adrenergic
Thuốc kháng muscarinic tác dụng kéo
Long-acting muscarinic
dài
antagonist
Bình hít định liều
Metered dose inhaler
Bộ câu hỏi của hội đồng nghiên cứu y
Modified Medical Research
khoa Anh sửa đổi
Council
Thuốc chủ vận beta-adrenergic tác dụng nhanh Short agonist beta adrenergic
Thuốc kháng muscarinic tác dụng
Short-acting muscarinic
nhanh
antagonist
Tổ chức y tế thế giới
World Health Organization
.
.
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Bảng câu hỏi tầm soát COPD ở cộng đồng (theo GOLD)
Bảng 1.2. Mức độ tắc nghẽn đƣờng thở theo GOLD 2018
Bảng 1.3. Phân loại mức độ khó thở theo thang điểm mMRC
Bảng 1.4. Đánh giá COPD với bảng điểm CAT (COPD Assessment Test)
Bảng 1.5. Các nhóm thuốc chính điều trị COPD
Bảng 1.6. Thuốc điều trị COPD đƣợc phân chia dựa trên số lần sử dụng hàng ngày
Bảng 1.7. Đặc điểm của các dụng cụ hít ảnh hƣởng đến việc phân phối thuốc
Bảng 1.8. Các phƣơng pháp đánh giá tuân thủ điều trị trong COPD
Bảng 2.1. Phân loại các mức độ tuân thủ
Bảng 2.2. Phân loại mức kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít của bệnh nhân
Bảng 3.1. Một số đặc điểm chung của bệnh nhân
Bảng 3.2. Phân nhóm bệnh nhân COPD
Bảng 3.3. Các bệnh mắc kèm ở bệnh nhân COPD
Bảng 3.4. Thống kê số lƣợng bệnh mắc kèm ở bệnh nhân COPD
Bảng 3.5. Đặc điểm các thuốc bệnh nhân COPD sử dụng
Bảng 3.6. Đặc điểm phác đồ điều trị trên bệnh nhân COPD
Bảng 3.7. Đặc điểm về liều dùng thuốc hít trên bệnh nhân COPD
Bảng 3.8. Điểm Morisky bệnh nhân đạt đƣợc qua bộ câu hỏi tự điền
Bảng 3.9. Phân loại kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít
Bảng 3.10. Tỉ lệ tuân thủ của bệnh nhân khảo sát trên một số tiêu chí
Bảng 3.11. Tỉ lệ bệnh nhân sai hoặc bỏ qua từng bƣớc sử dụng bình hít MDI
Bảng 3.12. Tỉ lệ bệnh nhân sai hoặc bỏ qua từng bƣớc sử dụng bình hít DPI
Bảng 3.13. Tỉ lệ bệnh nhân mắc sai sót tính theo tổng số bƣớc chung bệnh nhân
thực hiện sai
Bảng 3.14. Tỉ lệ bệnh nhân theo phân mức kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít
Bảng 3.15. Kết quả phân tích hồi quy đơn biến các yếu tố liên quan tới tuân thủ điều trị
Bảng 3.16. Kết quả phân tích hồi quy đa biến các yếu tố liên quan tới tuân thủ điều trị
.
.
Bảng 3.17. Kết quả phân tích hồi quy đơn biến các yếu tố liên quan tới liên quan
đến kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít (n = 72)
Bảng 3.18. Kết quả phân tích hồi quy đa biến các yếu tố liên quan tới liên quan đến
kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít
.
.
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Lựa chọn thuốc theo phân loại mức độ nặng của GOLD 2018
Hình 3.1. Sơ đồ nghiên cứu
.
.
LỜI CẢM ƠN
Lời cảm ơn chân thành đầu tiên em xin gửi đến:
Thầy PGS.TS.Huỳnh Văn Hóa đã tận tình hƣớng dẫn, dành thời gian và công sức
để giúp em trong suốt quá trình thực hiện đề tài.
Em xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo Bệnh viện Quận 11, Trƣởng khoa Dƣợc,
các bác sĩ, điều dƣỡng viên của Phòng khám hô hấp và các anh chị đồng nghiệp đã
tạo điều kiện và hỗ trợ em trong quá trình thực hiện đề tài.
Cảm ơn tất các thầy cô trong nhà trƣờng đã dìu dắt, truyền dạy kiến thức cho em
trong suốt 02 năm qua.
Cảm ơn tất cả các bạn bè của tơi đã động viên, góp ý cho tơi trong suốt thời gian
thực hiện đề tài này.
Lời cảm ơn cuối cùng tơi muốn dành cho gia đình là động lực cho tơi vƣợt qua mọi
khó khăn.
.
.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là bệnh hơ hấp mạn tính xếp hàng đầu trong
mơ hình bệnh tật, là gánh nặng cho y tế và xã hội. Theo GOLD (2019), COPD hiện
là nguyên nhân gây tử vong hàng thứ 4 trên thế giới và dự đoán sẽ trở thành nguyên
nhân hàng thứ 3 vào năm 2020 [23]. Ở Việt Nam theo WHO (2015), COPD hiện là
nguyên nhân tử vong hàng thứ 3 sau đột quỵ và bệnh tim thiếu máu cục bộ. Ƣớc
tính có khoảng 25000 ca tử vong/năm, nhiều hơn số ngƣời chết vì tai nạn giao thơng
và có xu hƣớng ngày càng gia tăng.
Các thuốc giãn phế quản đƣợc xem là nền tảng trong phác đồ điều trị COPD. Trong
đó, ƣu tiên các loại thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài, dùng đƣờng phun hít
hoặc khí dung [1]. Ƣu điểm của các thuốc dạng hít là giúp phân phối thuốc đến đích
tác động một cách nhanh chóng nhằm đem lại hiệu quả điều trị cao, an tồn và ít tác
dụng phụ [20]. Hiện nay trên thị trƣờng có nhiều loại dụng cụ giúp cung cấp thuốc
điều trị COPD qua đƣờng hít. Mỗi loại dụng cụ đều có ƣu nhƣợc điểm riêng và cách
sử dụng của mỗi loại cũng tƣơng đối khác nhau. Do đó việc hƣớng dẫn bệnh nhân
dùng thuốc dạng hít đúng kỹ thuật là một khía cạnh then chốt góp phần thành công
trong việc quản lý COPD.
Cũng nhƣ các bệnh lý mạn tính khác thì tn thủ điều trị trong COPD đóng vai trị
quyết định đến hiệu quả. Diễn đàn bệnh nhân châu Âu (European patients’s Forum)
năm 2015 bàn về vấn đề tuân thủ điều trị đã xác định các yếu tố tác động làm giảm
tuân thủ điều trị của ngƣời bệnh bao gồm các yếu tố liên quan đến ngƣời bệnh,
thuốc - phác đồ điều trị, yếu tố liên quan đến hệ thống y tế và xã hội [10]. Ở Việt
Nam, các tác giả cũng có nhận định về những khoảng trống trong thực hành COPD
ở cộng đồng [9]. Trong đó 2 vấn đề đƣợc nhấn mạnh: liên quan đến ngƣời bệnh đó
là cách nghĩ đơn giản về bệnh và trị bệnh; liên quan đến hệ thống y tế đó là thiếu
nhãn quan quản lý bệnh lý mạn tính khi tiếp cận xử trí. Trong điều kiện thực tế của
một nƣớc đang phát triển, hệ thống y tế còn nhiều hạn chế thì việc tƣ vấn, hƣớng
dẫn để ngƣời bệnh có khả năng tự quản lý điều trị là rất quan trọng. Theo kết quả
của một số nghiên cứu trên thế giới thì tỉ lệ tuân thủ trong điều trị COPD đối với
.
.
nam là 32,2% và nữ là 31% thấp hơn đáng kể so với các bệnh mạn tính khác nhƣ là
cao huyết áp (nam: 68,8%, nữ 70,5%), bệnh tăng lipid máu (nam: 67,7%, nữ
70,8%), đái tháo đƣờng (nam: 50,2%, nữ 54,9%) [42].
Từ những thực trạng nêu trên cho thấy tầm quan trọng của kỹ thuật sử dụng các
dạng thuốc hít cũng nhƣ tuân thủ điều trị trên bệnh nhân COPD.
Bệnh viện Quận 11 là một bệnh viện đa khoa hạng 3 nơi đăng ký khám chữa bệnh
ban đầu với mơ hình bệnh tật đa dạng bao gồm các bệnh về đƣờng hơ hấp trong đó
có COPD.
Vì vậy, nhằm tạo cơ sở tiền đề trong việc nâng cao hiệu quả điều trị COPD, đánh
giá đúng vai trò của dƣợc sĩ trong tƣ vấn sử dụng thuốc, đề tài “Phân tích sử dụng
thuốc, đánh giá tuân thủ điều trị và kỹ thuật sử dụng các dạng thuốc hít trên
bệnh nhân điều trị Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại Bệnh viện Quận 11” đƣợc tiến
hành với 4 mục tiêu sau:
1. Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị COPD trên bệnh nhân ngoại trú.
2. Đánh giá tuân thủ điều trị trên bệnh nhân COPD trong mẫu nghiên cứu thông
qua bộ câu hỏi tự điền Morisky và tỉ lệ tái khám lĩnh thuốc.
3. Đánh giá kỹ thuật sử dụng các dạng thuốc hít trên bệnh nhân COPD.
4. Phân tích các yếu tố liên quan tới việc chƣa tuân thủ điều trị và sai sót trong
kỹ thuật sử dụng dạng thuốc hít.
.
.
CHƢƠNG 1 - TỔNG QUAN
1.1. TỔNG QUAN VỀ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
1.1.1. Định nghĩa
Khái niệm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính theo Hƣớng dẫn chẩn đốn và điều
trị Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) của Bộ Y tế là bệnh hơ hấp phổ biến có
thể phịng và điều trị đƣợc. Bệnh đặc trƣng bởi các triệu chứng hơ hấp dai dẳng và
giới hạn luồng khí, là hậu quả của những bất thƣờng của đƣờng thở và/hoặc phế
nang thƣờng do phơi nhiễm với các phân tử hoặc khí độc hại, trong đó khói thuốc
lá, thuốc lào là yếu tố nguy cơ chính, ơ nhiễm khơng khí và khói chất đốt cũng là
yếu tố nguy cơ quan trọng gây COPD. Các bệnh đồng mắc và đợt kịch phát làm
nặng thêm tình trạng bệnh [1].
1.1.2. Dịch tễ học
Theo GOLD (2019), COPD là nguyên nhân gây tử vong hàng thứ 4 và sẽ
đứng hàng thứ 3 thế giới vào năm 2020 [23]. Tỉ lệ lƣu hành, tỉ lệ mắc bệnh và tỉ lệ
tử vong khác nhau giữa các quốc gia và giữa các nhóm trong từng quốc gia. Dựa
trên các nghiên cứu dịch tễ học, số ca mắc COPD ƣớc tính là khoảng 385 triệu năm
2010, với tỉ lệ mắc trên thế giới là 11,7% và khoảng 3 triệu ca tử vong hàng năm. Ở
Việt Nam nghiên cứu về dịch tễ học của COPD năm 2009 cho thấy tỉ lệ mắc ở
ngƣời > 40 tuổi là 4,2%. Với sự gia tăng tỉ lệ hút thuốc lá tại các nƣớc đang phát
triển và sự già hóa dân số ở những quốc gia phát triển, tỉ lệ mắc COPD đƣợc dự
đoán sẽ tăng cao trong những năm tới và đến năm 2030 ƣớc tính có trên 4,5 triệu
trƣờng hợp tử vong hàng năm do COPD và các rối loạn liên quan [1].
1.1.3. Chẩn đoán: Theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính” của Bộ Y tế bản cập nhật năm 2018 [1]
1.1.3.1. Chẩn đoán định hƣớng áp dụng tại tuyến chƣa đƣợc trang bị máy
đo CNTK
.
.
Khai thác kỹ tiền sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ gây bệnh, thăm khám lâm sàng
để tìm các dấu hiệu định hƣớng chẩn đoán:
–
Bệnh hay gặp ở nam giới trên 40 tuổi.
–
Tiền sử: hút thuốc lá, thuốc lào (bao gồm cả hút thuốc chủ động và thụ động).
Ơ nhiễm mơi trƣờng trong và ngồi nhà: khói bếp, khói, chất đốt, bụi nghề
nghiệp (bụi hữu cơ, vơ cơ), hơi, khí độc. Nhiễm khuẩn hơ hấp tái diễn, lao
phổi... Tăng tính phản ứng đƣờng thở (hen phế quản hoặc viêm phế quản co thắt).
–
Ho, khạc đờm kéo dài không do các bệnh phổi khác nhƣ lao phổi, giãn phế
quản...: là triệu chứng thƣờng gặp.
–
Khó thở: tiến triển nặng dần theo thời gian, lúc đầu chỉ có khó thở khi gắng
sức, sau đó khó thở cả khi nghỉ ngơi và khó thở liên tục.
–
Các triệu chứng ho khạc đờm, khó thở dai dẳng và tiến triển nặng dần theo
thời gian.
–
Khám lâm sàng:
+ Giai đoạn sớm của bệnh khám phổi có thể bình thƣờng. Cần đo chức năng
thơng khí ở những đối tƣợng có yếu tố nguy cơ và có triệu chứng cơ năng
gợi ý (ngay cả khi thăm khám bình thƣờng) để chẩn đốn sớm COPD. Nếu
bệnh nhân có khí phế thũng có thể thấy lồng ngực hình thùng, gõ vang, rì rào
phế nang giảm.
+ Giai đoạn nặng hơn khám phổi thấy rì rào phế nang giảm, có thể có ran rít,
ran ngáy, ran ẩm, ran nổ.
+ Giai đoạn muộn có thể thấy những biểu hiện của suy hơ hấp mạn tính: tím
mơi, tím đầu chi, thở nhanh, co kéo cơ hô hấp phụ, biểu hiện của suy tim
phải (tĩnh mạch cổ nổi, phù 2 chân, gan to, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dƣơng tính).
Khi phát hiện bệnh nhân có các triệu chứng nghi ngờ COPD nhƣ trên cần chuyển
bệnh nhân đến các cơ sở y tế có đủ điều kiện (tuyến huyện, tuyến tỉnh hoặc tuyến
trung ƣơng…) để làm thêm các thăm dị chẩn đốn: đo chức năng thơng khí, chụp
X-quang phổi, điện tim... nhằm chẩn đốn xác định và loại trừ những nguyên nhân
khác có triệu chứng lâm sàng giống COPD.
.
.
Bảng 1.1. Bảng câu hỏi tầm soát COPD ở cộng đồng (theo GOLD) [1]
Câu hỏi
Chọn câu trả lời
1
Ơng/bà có ho vài lần trong ngày ở hầu hết các ngày.
Có
Khơng
2
Ơng/bà có khạc đờm ở hầu hết các ngày.
Có
Khơng
3
Ơng/bà có dễ bị khó thở hơn những ngƣời cùng tuổi.
Có
Khơng
4
Ơng/bà có trên 40 tuổi.
Có
Khơng
5
Ơng/bà vẫn cịn hút thuốc lá hoặc đã từng hút thuốc lá.
Có
Khơng
Nếu bạn trả lời có từ 3 câu trở lên. Hãy đến gặp bác sĩ ngay để đƣợc chẩn đoán và
điều trị kịp thời.
1.1.3.2. Chẩn đoán xác định áp dụng cho cơ sở y tế đã đƣợc trang bị máy
đo CNTK
Những bệnh nhân có tiền sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ, có các dấu hiệu
lâm sàng nghi ngờ mắc COPD nhƣ đã mô tả ở trên cần đƣợc làm các xét nghiệm sau:
Đo chức năng thông khí phổi: kết qủa đo CNTK phổi là tiêu chuẩn vàng để
chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ tắc nghẽn đƣờng thở của bệnh nhân COPD.
+ Chẩn đoán xác định khi: rối loạn thơng khí tắc nghẽn khơng hồi phục hoàn
toàn sau test hồi phục phế quản: chỉ số FEV1/FVC < 70% sau test HPPQ.
+ Thông thƣờng bệnh nhân COPD sẽ có kết quả test HPPQ âm tính (chỉ số
FEV1 tăng < 12% và < 200ml sau test hồi phục phế quản).
+ Nếu bệnh nhân thuộc kiểu hình chồng lấp hen và COPD có thể có test HPPQ
dƣơng tính (chỉ số FEV1 tăng 12% và 200ml sau test HPPQ) hoặc dƣơng
tính mạnh (FEV1 tăng 15% và 400ml).
+ Dựa vào chỉ số FEV1 giúp đánh giá mức độ tắc nghẽn đƣờng thở.
X-quang phổi:
– COPD giai đoạn sớm có thể có hình ảnh Xquang bình thƣờng. Giai đoạn muộn
và điển hình có hội chứng phế quản và hình ảnh khí phế thũng.
.
.
CLVT ngực lớp mỏng 1mm độ phân giải cao (HRCT):
– Giúp phát hiện tình trạng giãn phế nang, bóng kén khí, phát hiện sớm ung thƣ
phổi, giãn phế quản… đồng mắc với COPD.
– Đánh giá bệnh nhân trƣớc khi chỉ định can thiệp giảm thể tích phổi bằng phẫu
thuật hoặc đặt van phế quản một chiều và trƣớc khi ghép phổi.
Điện tâm đồ: ở giai đoạn muộn có thể thấy các dấu hiệu của tăng áp động
mạch phổi và suy tim phải: sóng P cao (> 2,5mm) nhọn đối xứng (P phế), trục phải
(> 1100), dày thất phải (R/S ở V6 < 1).
Siêu âm tim để phát hiện tăng áp lực động mạch phổi, suy tim phải giúp cho
chẩn đoán sớm tâm phế mạn.
Đo độ bão hòa oxy qua da (SpO2) và khí máu động mạch: đánh giá mức
độ suy hô hấp, hỗ trợ cho quyết định điều trị oxy hoặc thở máy. Đo SpO2 và xét
nghiệm khí máu động mạch đƣợc chỉ định ở tất cả các bệnh nhân có dấu hiệu suy
hơ hấp hoặc suy tim phải.
Đo thể tích khí cặn, dung tích tồn phổi (thể tích ký thân, pha loãng
Helium, rửa Nitrogen…) chỉ định khi: bệnh nhân có tình trạng khí phế thũng nặng
giúp lựa chọn phƣơng pháp điều trị và đánh giá hiệu quả điều trị.
Đo khuếch tán khí (DLCO) bằng đo thể tích ký thân, pha lỗng khí Helium…
nếu bệnh nhân có triệu chứng nặng hơn mức độ tắc nghẽn khi đo bằng CNTK.
Đo thể tích ký thân cần đƣợc chỉ định trong những trƣờng hợp nghi ngờ rối
loạn thơng khí tắc nghẽn nhƣng khơng phát hiện đƣợc bằng đo CNTK hoặc khi nghi
ngờ rối loạn thơng khí hỗn hợp.
.
.
Triệu chứng
- Khó thở
- Ho mạn tính
- Khạc đờm
Đo chức năng thơng khí để chẩn
đốn xác định
FEV1/FVC < 70%
sau test phục hồi phế quản
Phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ
- Hút thuốc lá, thuốc lào
- Ơ nhiễm mơi trƣờng trong, ngồi nhà
- Tiếp xúc khói, khí, bụi nghề nghiệp
Biểu đồ 1.1. Lƣu đồ chẩn đoán COPD theo GOLD 2018 [1]
1.1.3.3. Chẩn đoán phân biệt
– Lao phổi: gặp ở mọi lứa tuổi, ho kéo dài, khạc đờm hoặc có thể ho máu, sốt kéo
dài, gầy sút cân... X-quang phổi: tổn thƣơng thâm nhiễm hoặc dạng hang,
thƣờng ở đỉnh phổi. Xét nghiệm đờm, dịch phế quản: thấy hình ảnh trực khuẩn
kháng cồn, kháng toan, hoặc thấy trực khuẩn lao khi nuôi cấy trên môi trƣờng
lỏng MGIT Bactec.
– Giãn phế quản: ho khạc đờm kéo dài, đờm đục hoặc đờm mủ nhiều, nghe phổi
có ran nổ, ran ẩm. Chụp cắt lớp vi tính ngực lớp mỏng 1mm, độ phân giải cao:
thấy hình ảnh giãn phế quản.
– Suy tim xung huyết: tiền sử THA, bệnh lý van tim; xquang phổi: bóng tim to có
thể có dấu hiệu phù phổi, đo chức năng thơng khí: rối loạn thơng khí hạn chế,
khơng có tắc nghẽn.
– Viêm toàn tiểu phế quản (hội chứng xoang phế quản): gặp ở cả 2 giới, hầu hết
nam giới không hút thuốc, có viêm mũi xoang mạn tính. X-quang phổi và chụp
cắt lớp vi tính lớp mỏng độ phân giải cao cho thấy những nốt sáng nhỏ trung tâm
tiểu thùy lan tỏa và ứ khí.
– Hen phế quản
.
.
1.1.4. Đánh giá bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [1]
– Mục tiêu của đánh giá COPD để xác định mức độ hạn chế của luồng khí thở,
ảnh hƣởng của bệnh đến tình trạng sức khỏe của ngƣời bệnh và nguy cơ các biến
cố trong tƣơng lai giúp điều trị bệnh hiệu quả hơn.
– Đánh giá COPD dựa trên các khía cạnh sau: mức độ tắc nghẽn đƣờng thở, mức
độ nặng của triệu chứng và sự ảnh hƣởng của bệnh đối với sức khỏe và cuộc
sống của bệnh nhân, nguy cơ nặng của bệnh (tiền sử đợt cấp/năm trƣớc) và các
bệnh lý đồng mắc.
1.1.4.1. Đánh giá mức độ tắc nghẽn đƣờng thở
Bảng 1.2. Mức độ tắc nghẽn đƣờng thở theo GOLD 2018 [1]
Giai đoạn GOLD
Giá trị FEV1 sau test hồi phục phế quản
Giai đoạn 1
FEV1 ≥ 80% trị số lý thuyết
Giai đoạn 2
50% ≤ FEV1 < 80% trị số lý thuyết
Giai đoạn 3
30% ≤ FEV1< 50% trị số lý thuyết
Giai đoạn 4
FEV1 < 30% trị số lý thuyết
1.1.4.2. Đánh giá triệu chứng và ảnh hƣởng của bệnh
Công cụ để đánh giá triệu chứng và sự ảnh hƣởng của bệnh lên tình trạng sức khỏe
của ngƣời bệnh:
– Bộ câu hỏi sửa đổi của Hội đồng nghiên cứu y khoa Anh (mMRC): gồm 5
câu hỏi với điểm cao nhất là 4, điểm càng cao thì mức độ khó thở càng
nhiều. mMRC < 2 đƣợc định nghĩa là ít triệu chứng, mMRC ≥ 2 đƣợc định
nghĩa là nhiều triệu chứng.
– Bộ câu hỏi CAT gồm 8 câu hỏi, tổng điểm 40, điểm càng cao thì ảnh hƣởng
của bệnh tới tình trạng sức khỏe của bệnh nhân càng lớn. CAT < 10 đƣợc
định nghĩa ít triệu chứng, ít ảnh hƣởng, CAT ≥ 10 đƣợc định nghĩa ảnh
hƣởng của bệnh nhiều.
Phân loại mức độ khó thở theo thang mMRC đƣợc trình bày trong bảng 1.3:
.
.
Bảng 1.3. Phân loại mức độ khó thở theo thang điểm mMRC [1]
Bậc
Mơ tả khả năng thở của bệnh nhân
0
Khó thở khi gắng sức
1
Khó thở khi đi bộ nhanh hoặc leo dốc thấp
2
Khó thở dẫn đến đi bộ chậm hơn ngƣời cùng tuổi hoặc phải dừng
lại khi đi cùng tốc độ với ngƣời cùng tuổi
3
Phải dừng lại để thở khi đi bộ khoảng 100m hoặc vài phút
4
Khó thể đến mức khơng thể rời khỏi nhà, khó thở khi thay quần áo
Thang điểm CAT (Bảng 1.4): gồm 8 câu hỏi, bệnh nhân tự đánh giá mức độ từ nhẹ
tới nặng, mỗi câu đánh giá có 6 mức độ tƣơng ứng với mức điểm từ 0-5.
Bảng 1.4. Đánh giá COPD với bảng điểm CAT (COPD Assessment Test) [1]
Dấu hiệu
Tơi hồn tồn
khơng ho
Tơi khơng có chút
đờm nào trong phổi
Tơi khơng có cảm
giác nặng ngực
Tơi khơng khó thở
khi lên dốc hoặc lên
một tầng lầu
Tơi không bị hạn
chế trong các hoạt
động ở nhà
Tôi yên tâm ra khỏi
nhà dù tơi có bệnh
phổi
Điểm chọn
Dấu hiệu
0 1 2 3 4 5
Tôi ho thƣờng xuyên
0 1 2 3 4 5
0 1 2 3 4 5
0 1 2 3 4 5
0 1 2 3 4 5
0 1 2 3 4 5
Tôi ngủ ngon giấc
0 1 2 3 4 5
Tôi cảm thấy rất
khỏe
0 1 2 3 4 5
Tổng điểm
.
Trong phổi tôi có rất
nhiều đờm
Tơi có cảm giác rất
nặng ngực
Tơi rất khó thở khi lên
dốc hoặc lên một tầng
lầu
Tôi rất bị hạn chế
trong các hoạt động ở
nhà
Tôi không yên tâm ra
khỏi nhà dù tơi có
bệnh phổi
Tơi khơng ngủ ngon
giấc vì có bệnh phổi
Tơi cảm thấy khơng
cịn chút sức lực nào
Điểm
0.
1.1.4.3. Đánh giá nguy cơ đợt cấp
Dựa vào tiền sử đợt cấp trong năm trƣớc (số đợt cấp và mức độ nặng của đợt cấp).
Số đợt cấp/năm: 0-1 (đợt cấp nhẹ không phải nhập viện, không sử dụng kháng sinh
và/hoặc corticosteroid) đƣợc định nghĩa là nguy cơ thấp. Số đợt cấp ≥ 2 hoặc có từ
1 đợt cấp nặng phải nhập viện hoặc đợt cấp mức độ trung bình phải sử dụng kháng
sinh và/hoặc corticosteroid đƣợc định nghĩa là nguy cơ cao.
1.1.4.4. Đánh giá bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính theo nhóm ABCD
Phân nhóm ABCD chủ yếu dựa vào:
+ Mức độ triệu chứng, ảnh hƣởng của bệnh (theo mMRC, CAT).
+ Nguy cơ đợt cấp (tiền sử đợt cấp/năm, mức độ nặng đợt cấp).
Đánh giá đƣợc tổ hợp theo biểu đồ 1.2:
Chẩn đoán
dựa vào đo
CNTK phổi
Đánh giá triệu
chứng/nguy cơ
đợt cấp
Đánh giá
mức độ tắc
nghẽn
FEV1/FVC
<0,7 sau test
hồi phục phế
quản
FEV1 (% dự đoán)
Tiền
GOLD 1 ≥ 80
đợt cấp
GOLD 2 50 – 79
≥ 2 hoặc ≥ 1
GOLD 3 30 – 49
GOLD 4 < 30
sử
C
D
đợt cấp phải
A
B
nhập viện
mMRC 0-1 mMRC ≥ 2
0 hoặc 1
CAT<10
CAT ≥ 10
(đợt cấp
không phải
Triệu chứng
nhập viện)
Biểu đồ 1.2. Đánh giá COPD theo nhóm ABCD (Theo GOLD 2018) [1]
.
1.
1.1.4.5. Biện pháp điều trị chung [1]
– Các biện pháp khơng dùng thuốc theo “Hƣớng dẫn chẩn đốn và điều trị
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” của Bộ Y tế năm 2018 bao gồm:
Ngừng tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ: khói thuốc lá, thuốc lào, bụi, khói
bếp củi than, khí độc,…
Cai nghiện thuốc lá, thuốc lào: cai thuốc là biện pháp rất quan trọng ngăn
chặn COPD tiến triển nặng lên. Trong cai thuốc, việc tƣ vấn cho ngƣời
bệnh đóng vai trị then chốt, các thuốc hỗ trợ cai giúp ngƣời bệnh cai
thuốc dễ dàng hơn.
Tiêm vắc xin phịng nhiễm trùng đƣờng hơ hấp
Phục hồi chức năng hô hấp
– Các điều trị khác: vệ sinh mũi họng thƣờng xuyên; giữ ấm cổ ngực về mùa
lạnh; phát hiện sớm và điều trị kịp thời các nhiễm trùng tai mũi họng, răng hàm
mặt; phát hiện và điều trị các bệnh đồng mắc.
1.1.4.6. Các thuốc điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
– Thuốc giãn phế quản đƣợc coi là nền tảng trong điều trị COPD. Ƣu tiên các
loại thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài, dùng đƣờng phun hít hoặc khí dung.
– Liều lƣợng và đƣờng dùng của các thuốc này tùy thuộc vào mức độ và giai
đoạn bệnh.
.
2.
Bảng 1.5. Các nhóm thuốc chính điều trị COPD [1]
Nhóm thuốc
Tên viết tắt
Hoạt chất
Cƣờng beta 2 adrenergic tác dụng ngắn SABA
Salbutamol, Terbutaline
Cƣờng beta 2 adrenergic tác dụng dài
LABA
Indacaterol, Bambuterol
Kháng cholinergic tác dụng ngắn
SAMA
Ipratropium
Kháng cholinergic tác dụng dài
LAMA
Tiotropium
Cƣờng beta 2 adrenergic tác dụng ngắn
+ kháng cholinergic tác dụng ngắn
Cƣờng beta 2 adrenergic tác dụng dài +
kháng cholinergic tác dụng dài
Corticosteroid dạng phun hít + cƣờng
beta 2 adrenergic tác dụng dài
Kháng sinh, kháng viêm
Nhóm xanthine tác dụng ngắn/dài
.
Ipratropium/salbutamol
SABA+SAMA Ipratropium/fenoterol
Indacaterol/Glycopyronium
LABA/LAMA Olodaterol/Tiotropium
Vilanterol/Umeclidinium
Budesonid/Formoterol
ICS+LABA
Fluticason/Vilanterol
Fluticason/Salmeterol
Macrolide
Erythromycin
Kháng PDE4 Rofumilast
Xanthine
Theophyllin/Theostat
