LUẬN văn bác sĩ nội TRÚ FULL (nội KHOA) đặc điểm tổn thương dạ dày tá tràng ở BN bệnh tim thiếu máu cục bộ dùng thuốc chống ngưng tập

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả
những số liệu do chính tơi thu thập và các kết quả trong luận án này là trung
thực và chưa từng được ai công bố trong bất ký cơng trình nào khác.
Tơi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực của các số liệu và kết quả
xử lý số liệu trong nghiên cứu này.
Tác giả luận án


LỜI CẢM ƠN
Luận văn được hoàn thành bằng sự cố gắng nỗ lực của tôi cùng với sự
giúp đỡ của nhiều cá nhân và tập thể. Với lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc,
tôi xin bày tỏ lời cám ơn tới:
- Ban Giám hiệu, Phòng Sau đại học, Bộ môn Nội của Trường Đại học Y
Dược Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi cho tơi trong q trình nghiên
cứu và hoàn thành luận văn.
- Ban Giám đốc bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên , Khoa Nội Tim Mạch,
Khoa Nội Tiêu Hóa, Khoa Hóa sinh, Khoa Huyết học, Khoa Thăm dò chức
năng Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi cho tơi
trong q trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
- Xin trân trọng cám ơn PGS.TS.Dương Hồng Thái – Phó giám đốc bệnh viện
Trung Ương Thái Nguyên, Trưởng bộ môn Nội trường Đại học Y Dược Thái
Nguyên đã tận tình hướng dẫn và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tơi trong
suốt q trình học tập và thực hiện luận văn.
- Xin trân trọng cảm ơn các Thày, Cô trong Hội đồng chấm luận án, song đã
đánh giá cơng trình nghiên cứucủa tơi một cách cơng minh. Các ý kiến góp ý
của các Thày, Cô sẽ là bàihọc cho tôi trên con đường nghiên cứu khoa học
sau này.
Xin được bày tỏ lòng biết ơn của tôi đến:
- Các bệnh nhân điều trị tại Khoa Nội Tim mạch và Khoa Nội Tiêu hóa đã cho
tơi có điều kiện học tập và hồn thành luận văn.

- Các bạn bè đồng nghiệp và người thân trong gia đình đãđộng viên khíchlệ
tơi trong suốt q trình thực hiện luận văn này.
Thái Nguyên, ngày 29 tháng 10 năm 2018


DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
ADP

: Adenosin phosphat

AHA/ACC :American

Heart

Association/American

Cardiology
Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ
BMV

: Bệnh mạch vành

BTTMCB

: Bệnh tim thiếu máu cục bộ

CAD

: Chronic Coronary Artery Disease
Bệnh mạch vành

CVD

: Cardio Vascular Disease
Bệnh tim mạch

DD

: Dạ dày

DD-TT

: Dạ dày – tá tràng

ĐMV

: Động mạch vành

ĐTNÔĐ

: Đau thắt ngực ổn định

LZ

: Lanza

NMCT

: Nhồi máu cơ tim

XHTH

: Xuất huyết tiêu hóa

WHO

: Tổ chức Y tế thế giới

College

of


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN.............................................................................3
1.1. Bệnh tim thiếu máu cục bộ....................................................................... 3
1.2. Dịch tễ học................................................................................................4
1.3. Nguyên nhân............................................................................................. 4
1.4. Cơ chế bệnh sinh.......................................................................................5
1.5. Chẩn đoán................................................................................................. 6
1.6. Điều trị...................................................................................................... 8
1.7. Các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu.......................................................15
1.8. Tổn thương dạ dày..................................................................................19
1.9. Các thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày.........................................................22
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............26
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................. 26
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu...........................................................27
Thời gian : từ tháng 6/2017 đến tháng 6/2018................................................ 27
2.3. Phương pháp nghiên cứu.........................................................................27

2.4. Nội dung nghiên cứu...............................................................................27
2.5. Phân tích số liệu......................................................................................34
2.6. Sơ đồ nghiêncứu..................................................................................... 34
2.7. Đạo đức trong nghiên cứu.......................................................................35
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................... 36


3.1..................................Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu.
36
3.2. Liên quan giữa tổn thương dạ dày tá tràng và đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng của mẫu nghiên cứu................................................................................ 43
Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................. 49
4.1...................................Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu
49
4.2. Mối liên quan giữa hình ảnh nội soi với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng và cách dùng thuốc của nhóm đối tượng nghiên cứu..............................56
KẾT LUẬN..................................................................................................... 60
KHUYẾN NGHỊ............................................................................................. 62
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1: Phân loại cơn đau thắt ngực...............................................................8
Bảng 2.1. Phân loại mức độ mất máu..............................................................34
Bảng 2.2. Phân loại chảy máu ổ loét qua nội soi theo Forrest.........................34
Bảng 3.1. Đặc điểm của nhóm đối tượng nghiên cứu phân bố theo tuổi
và giới.............................................................................................................37
Bảng 3.2. Đặc điểm tiền sử bệnh của đối tượng nghiên cứu...........................38
Bảng 3.3. Liên quan giới tính và rối loạn chuyển hóa lipid.............................38
Bảng 3.4: Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu................................39

Bảng 3.5. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu phân bố theo thời gian bệnh tim
thiếu máu cục bộ..............................................................................................39
Bảng 3.6 : Đặc điểm sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu của đối tượng
nghiên cứu.......................................................................................................40
Bảng 3.7. Vị trí tổn thương dạ dày tá tràng qua nội soi của đối tượng nghiên
cứu...................................................................................................................41
Bảng 3.8. Hình thái tổn thương dạ dày – tá tràng qua nội soi của đối tượng
nghiên cứu.......................................................................................................41
Bảng 3.9 . Kết quả số lượng ổ loét của mẫu nghiên cứu.................................42
Bảng 3.10. Kết quả kích thước ổ loét của mẫu nghiên cứu.............................42
Bảng 3.11 . Kết quả bệnh nhân có xuất huyết tiêu hóa trên............................42
Bảng 3.12. Các mức độ xuất huyết ở bệnh nhân có xuất huyết tiêu hóa.........43
Bảng 3.13. Liên quan giữa nhóm tuổi và biến chứng xuất huyết tiêu hóa......43
Bảng 3.14. Liên quan giữa giới và biến chứng xuất huyết tiêu hóa................44
Bảng 3.15. Liên quan giữa yếu tố nguy cơ hút thuốc lá và biến chứng xuất
huyết tiêu hóa trên..........................................................................................44
Bảng 3.16. Liên quan giữa yếu tố nguy cơ uống rượu và biến chứng
xuất huyết tiêu hóa trên....................................................................................45


Bảng 3.17: Liên quan giữa cách sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu và số
lượng ổ loét......................................................................................................45
Bảng 3.18. Liên quan giữa cách sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu và
kích thước ổ loét..............................................................................................46
Bảng 3.19: Liên quan giữa xuất huyết tiêu hóa và số ổ loét............................46
Bảng 3.20: Liên quan giữa xuất huyết tiêu hóa trên và kích thước ổ loét.......47
Bảng 3.21: Mối liên quan giữa loại thuốc và xuất huyết tiêu hóa...................47
Bảng 3.22. Liên quan giữa Omeprazol Equivalents và biến chứng XHTH ở
bệnh nhân dùng Aspirin...................................................................................48
Bảng 3.23. Liên quan giữa OE và biến chứng XHTH ở bệnh nhân dùng phối

hợp Aspirin và Clopidogrel.............................................................................48


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Sơ đồ 1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu phân bố theo tiền sử dùng
thuốc...............................................................................................................40
Sơ đồ 2: Vị trí tổn thương Nguyễn Văn Dũng...........................................53
Sơ đồ 3: Ví trí tổn thương theo nghiên cứu của chúng tơi........................54

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1: Tiến triển của mảng xơ vữa................................................................5
Hình 2: Lưu đồ tiếp cận chẩn đốn BTTMCB ở bệnh nhân có đau ngực........7
Hình 3. Điều trị nội khoa ở bệnh nhân BTTMCB mạn tính............................12
Hình 4: Phối hợp các thuốc chống đau thắt ngực............................................15
Hình5: Tiêu chuẩn đánh giá tổn thương dạ dày theo Kimmey 1998...............16
Hình 6: Cơ chế của Aspirin và Clopidogrel.....................................................19
Hình 7: Kháng tiểu cầu kép trở thành điều trị nền tảng ở bệnh nhân can thiệp
mạch vành........................................................................................................20
Hình 8: Sử dụng PPI tăng dần qua các năm....................................................23
Hình 9: Lợi ích của dùng omeprazol so với giả dược.....................................25


9
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong thập kỉ qua, bệnh tim mạch (CVD) đã nổi lên như nguyên nhân
quan trọng nhất gây tử vong trên toàn thế giới. Trong năm 2010, CVD gây ra
ước tính khoảng 16 triệu người chết và khoảng 293 triệu người tàn tật, chiếm
khoảng 30% số ca tử vong và 11% số ca tàn tật trong năm đó[69]. Sự gia tăng
gánh nặng tổng thể của CVD toàn cầu và khu vực đã gây ra sự chuyển dịch về
dịch tễ học. Tiến triển này đã gây ra sự thay đổi đáng kể các nguyên nhân

chính gây tử vong trong 2 thế kỉ qua, từ các bệnh truyền nhiễm và suy dinh
dưỡng ở những giai đoạn đầu tiên tiến tới các bệnh tim mạch và ung thư ở giai
đoạn thứ ba và thứ tư [69]. Bệnh lý động mạch vành (CAD) dùng để chỉ tình
trạng lịng động mạch bị hẹp lại, thường là do xơ vữa. Xơ vữa là yếu tố
đóng góp hàng đầu trong bệnh mạch vành. Bệnh mạch vành bao gồm đau thắt
ngực, nhồi máu cơ tim và thiếu máu cơ tim thầm lặng [5]. Theo tổ chức Y
tế thế giới WHO, trong số 56,9 triệu ca tử vong trên toàn thế giới trong năm
2016, hơn một nửa (54%) là do nhóm 10 nguyên nhân hàng đầu. trong đó,
bệnh tim thiếu máu cục bộ và đột quị là những nguyên nhân gây tử vong
cao nhất, chiếm 15,2 triệu người chết trong năm 2016[68].
Bệnh tim thiếu máu cục bộ là do sự tắc nghẽn lòng mạch của các động
mạch vành thượng tâm mạc nhìn thấy được trên chụp mạch – nguyên nhân
gây ra sự không tương xứng giữa nhu cầu và sự cung cấp oxy, dẫn đến sự tưới
máu của hệ thống vi mạch ngoại biên không đầy đủ [5]. Cơ chế gây nên các
biến chứng cấp tính của bệnh xơ vữa động mạch vành, đặc biệt là hội chứng
vành cấp ( đau ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim là do sự nứt hoặc đứt
gãy của mảng vữa xơ động mạch, tạo điều kiện cho dòng máu tiếp xúc trực
tiếp với các chất gây đông máu chứa trong mảng vữa xơ, làm cho tiểu cầu bị
kết vón lại tại vị trí đó, sau đó hình thành nên các cục máu đơng gây cản trở
lưu thơng dịng máu ở các cấp độ khác nhau. Chính vì vậy, các thuốc chống
kết tập tiểu cầu gần như đóng vai trị then chốt trong điều trị các biến chứng
cấp tính, cũng như


dự phòng tái phát các biến chứng này của bệnh xơ vữa động mạch.
Clopidogrel và Aspirin là thuốc chống ngưng tập tiểu cầu hiệu quả và
thường được dùng nhất trong lâm sàng hiện nay. Biến chứng nguy hiểm nhất
của clopidogrel và aspirin là loét dạ dày tá tràng và xuất huyết tiêu hóa mà
ngày nay trên thực tế lâm sàng rất hay thường gặp.
Để tìm hiểu, nghiên cứu và có biện pháp điều trị dự phòng về tổn thương dạ

dày do dùng Aspirin và/hoặc Clopidogrel ở bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu
cục bộ, tôi tiến hành đề tài“Đặc điểm tổn thương dạ dày tá tràng ở bệnh
nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu tại
Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên” với mục tiêu sau:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và hình ảnh nội soi dạ dày tá tràng ởbệnh
nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu tại
Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
2. Phân tích mối liên quan giữa hình ảnh nội soi với một số đặc điểm lâm sàng,
cận lâm sàng và cách dùng thuốc ở các đối tượng trên.


CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Bệnh tim thiếu máu cục bộ
1.1.1. Đại cương
Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính cịn gọi là đau thắt ngực ổn định
hoặc suy vành. William Heberden là người đầu tiên mô tả thuật ngữ “đau thắt
ngực’ (angina pectoris) từ hơn 220 năm nay [8]. Đây là loại bệnh lý thường
gặp nhất ở các nước phát triển và có xu hướng gia tăng rất mạn ở các nước
đang phát triển với gánh nặng bệnh tật và chi phí chăm sóc rất lớn. Mặc dù
các nước phát triển đã có những kế hoạch phịng chống bệnh rất tích cực và
bệnh mạch vành nói chung đã được kìm hãm đáng kể từ những năm 1970 của
thế kỷ trước, tuy vậy, do sự tích lũy tuổi, dân số và tỷ lệ mới mắc nên bệnh
suất và tử suất do bệnh động mạch vành (ĐMV) vẫn chiếm một tỷ lệ hàng
đầu trong mơ hình bệnh tật. Đối với các nước đang phát triển, trong đó có
Việt Nam, bệnh ĐMV đang có xu hướng gia tăng nhanh chóng và gây nhiều
thay đổi trong mơ hình bệnh tim mạch. Đau thắt ngực ổn định gặp ở hơn một
nửa số bệnh nhân bị bệnh ĐMV nói chung và gây ảnh hưởng nghiêm trọng
đến tuổi thọ, chất lượng cuộc sống, cũng như chi phí cho điều trị, chăm sóc
[8].

Đau thắt ngực ổn định (ĐTNƠĐ) là bệnh lý liên quan đến sự ổn định
của mảng xơ vữa ĐMV, khơng có sự nứt vỡ đột ngột. Khi mảng xơ vữa này
tiến triển từ từ với mức độ hẹp nhẹ đến vừa thường khơng có triệu chứng. khi
mảng xơ vữa tiến triển gây hẹp lòng ĐMV một cách đáng kể(thường hẹp
trên 70% đường kính lịng mạch) thì có thể gây ra triệu chứng, điển hình nhất
là đau ngực khi bệnh nhân gắng sức và đỡ khi nghỉ [8].


1.2. Dịch tễ học
Dịch tễ học của bệnh tim thiếu máu cục bộ (đau thắt ngực và nhồi máu
cơ tim): chiếm khoảng chừng 6% đàn ông > 50 tuổi. Ở châu Âu hàng năm có
thêm khoảng chừng 0,3-0,6% người mắc bệnh. Về tỉ lệ tử vong thì mỗi năm
chiếm khoảng 120-250 người chết/100.000 người dân ở các nước công nghiệp
phát triển. Tỉ lệ này tăng lên với tuổi: 800-1.000 người chết/100.000 ở lứa
tuổi 65-74 đối với nam giới, 300/100.000 đối với phụ nữ ở cùng lứa tuổi. Ở
Việt Nam hiện nay bệnh có xu hướng ngày càng tăng [3].
Mặc dù tỷ lệ tử vong do bệnh ĐMV đã giảm đáng kể sau 5 năm, vào
năm 2010 con số này vẫn là 380.000 ca và đứng hàngđầu trong các nguyên
nhân tử vong. Tổng số chi phí (cả trực tiếp và gián tiếp) mà Hoa Kỳ đã phải
chi trả cho việc điều trị bệnh ĐMV trong năm 2009 là 195,2 tỷ USD. Ước
tính trong khoảng thời gian từ năm 2013 đến 2030 (dựa trên số liệu thực của
năm 2010) chi phí cho bệnh lý mạch vành sẽ tăng khoảng 100% [17].
1.3. Nguyên nhân
1.3.1. Bệnh mạch vành
Là nguyên nhân chủ yếu
- Đa số là do xơ vữa mạch vành
- Không phải do xơ vữa: co thắt mạch vành, viêm mạch (viêm nhiều động
mạch dạng nút, lupus ban đỏ, bất thường bẩm sinh) [3].

Hình 1. Tiến triển của mảng xơ vữa[16], [25].
1.3.2. Bệnh van tim
Bệnh động mạch chủ: Hẹp, hở han động mạch chủ, giang mai[3].
1.3.3. Bệnh cơ tim phì đại
Hai nhóm ngun nhân sau này có thể gây suy vành cơ năng trong đó
mạch vành khơng có hẹp thực thể [3].
1.4. Cơ chế bệnh sinh.
- Bản chất hoạt động của cơ tim là đảm bảo sự cân bằng giữa cung (nguồn cung
cấp oxy cho cơ tim để hoạt động) và cầu (nhu cầu oxy của cơ thể). Cơ tim là
một cơ quan năng động nhất, trọng trách sống còn để bơm máu nuôi cơ thể,
và nhu cầu oxy cũng lớn nhất trong các tạng của cơ thể[8].
- Khi lòng động mạch vành bị hẹp đáng kể (thường là trên 70%), dòng chảy
tưới máu cơ tim phía sau bị giảm đáng kể, nhất là lúc gắng sức. Khi đó,
nguồn cung cấp oxy cho cơ tim bị suy giảm đáng kể, trong khi nhu cầu oxy
của cơ tim vẫn cần và đặc biệt khi gắng sức[8].
- Với tình trạng thiếu nguồn cung này, cơ tim thiếu oxy phải chuyển hóa trong
tình trạng yếm khí dẫn tới tình trạng rối loạn chuyển hóa tế bào cơ tim, rối
loạn điện học, cơ học. Tình trạng đau ngực xảy ra là do các sản phẩm của
chuyển


hóa yếm khí tế bào kích thích các đầu mút thần kinh của hệ mạch vành. Chất
chuyển hóa liên quan tới đau ngực chủ yếu là Adenosine và LDH [8].
Đã có rất nhiều nghiên cứu chứng minh Adenosine là chất trung gian
hóa học chính gây đau trong bệnh cảnh BTTMCB thơng qua việc kích thích
các thụ thể A1, ngồi ra hiện tượng giãn mạch để đáp ứng với tình trạng thiếu
máu cũng có thể tạo ra kích thích lên các thụ thể này. Bên cạnh vai trò trung
tâm của Adenosine thì một số hóa chất khác là sản phẩm của q trình chuyển
hóa yếm khí như Lactate, Serotonin cũng góp phần vào cơ chế của hiện tượng
đau. Các chất này (mà Adenosin đóng vai trị chủ yếu) sẽ kích thích vào các

thụ thể cảm nhận cảm giác đau có mặt ngoại vi nằm trên màng tế bào thần
kinh của hệ giao cảm trong cơ tim và xung quanh các động mạch. Các xung
động này theo các dây thần kinh hướng tâm của tim được dẫn truyền đến các
hạch giao cảm nằm ở tủy sống từ đốt C7 đến D4,sau đó đến vùng giữa bên
của đồi thị rồi cuối cùng là vỏ não [20], [58], [59], [60].
- Ngồi ngun nhân chính dẫn tới thiếu oxy cơ tim là do giảm nguồn cung (
hẹp ĐMV), các yếu tố khác như co thắt mạch, đặc biệt các mạch máu nhỏ (
tăng trở kháng mạch vành); nguồn máu thiếu oxy (thiếu máu, máu không giàu
oxy) cũng là những nguyên nhân làm giảm nguồn cung [8].
- Do vậy, để điều trị bệnh ĐTNÔĐ, việc tăng cung và/hoặc giảm nhu cầu oxy
cùng với các phương thức điều trị tốt các yếu tố nguy cơ và chống ngưng tập
tiểu cầu là những vấn đề cốt lõi.
1.5. Chẩn đoán
Khi nghi ngờ bệnh nhân đau ngực ổn định, cần hỏi kĩ triệu chứng lâm
sàng, tiền sử, đồng thời làm các xét nghiệm sinh hóa, ECG nghỉ ngơi, Holter
ECG 24h (nếu lâm sàng có triệu chứng nghi ngờ cơn loạn nhịp kịch phát),
siêu âm tim khi nghỉ và chụp Xquang ngực.


Hình 2. Lưu đồ tiếp cận chẩn đốn BTTMCB ở bệnh nhân có đau ngực
[42].


* Phân loại cơn đau thắt ngực dựa trên lâm sàng [42]:
Bảng 1: Phân loại cơn đau thắt ngực[42]:
Đau thắt ngực Có cả 3 đặc điểm:
- Cảm giác khó chịu sau xương ức với tính chất và thời

điển hình

gian điển hình
- Xuất hiện khi gắng sức hoặc xúc động.
- Giảm khi nghỉ và/hoặc ngậm nitrate trong vòng vài
phút
Đau thắt ngực Có 2 trong 3 số đặc điểm trên.
khơng điển hình
Đau ngực khơng Chỉ có 1 hoặc khơng có đặc điểm nào trong số 3 đặc
phải

đau

thắt điểm trên.

ngực
1.6. Điều trị
Điều trị đau thắt ngực ổn định mạn tính bao gồm thay đổi lối sống,
kiểm soát các yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành với các biện pháp điều
trị xâm lấn và không xâm lấn [25], [39], [42].
1.6.1. Cải thiện lối sống và kiểm soát yếu tố nguy cơ
* Hoạt động thể lực
Với mọi bệnh nhân, cần duy trì hoạt động thể lực trung bình từ 30-60
phút như đi bộ nhanh ít nhất 5 ngày/tuần, tốt hơn là 7 ngày/tuần, tăng cường
các hoạt động thường ngày như đi bộ giải lao khi làm việc, làm vườn, làm
việc nhà [25].
Điều chỉnh lại hành vi lối sống với những BN có nguy cơ cao (ví dụ
tiền sử NMCT gần đây hoặc suy tim ứ huyết).


* Điều chỉnh cân nặng
Đạt BMI từ 18,5 - 24,9 kg/m

2

da [25].

Đạt chu vi vòng bụng < 88 cm (nữ giới) và < 102 cm (nam giới).
Giảm 5-10% cân nặng so với giới hạn [25].
* Bỏ thuốc lá
Tránh phơi nhiễm với khói thuốc lá.
Ngưng hút thuốc có thể là biện pháp hiệu quả nhất trong tất cả các biện
pháp phòng ngừa, làm giảm tỉ lệ tử vong 36% sau nhồi máu cơ tim [42].
*Khống chế huyết áp
Thay đổi lối sống (khống chế cân nặng, hoạt động thể lực hợp lý, hạn
chế lượng rượu bia và lượng muối ăn hàng ngày) thực hiện chế độ ăn nhiều
hoa quả tươi, rau xanh,các sản phẩm ít chất béo. Khống chế mức HA theo
khuyến cáo của JNC 7 tức HA < 140/90 mmHg hoặc < 130/80 mm Hg với
bệnh nhân ĐTĐ hay suy thận mạn [43]. Nên bắt đầu điều trị với chẹn β giao
cảm và hoặc ức chế men chuyển, có thể thêm vào các nhóm thuốc khác nếu
cần thiết để đạt được HA mụctiêu.
* Kiểm soát lipid máu:
Thực hiện chế độ ăn có ít mỡ bão hịa (<7% tổng số calories), acid
béo,và cholesterol (200 mg/ ngày) [25].
Dùng các thuốc hạ lipid máu (lựa chọn ưu tiên là nhóm Statin) được chỉ
định nếu LDL - C ≥ 100mg/dL nhằm giảm 30 - 40% mức LDL - C cho đến
đích < 70mg/dL. Nếu Triglyceride trong máu > 200mg/dL, non - HDL cholesterol nên được duy trì < 130mg/dL và đạt đích cuối cùng < 100mg/dL
với Niacin hoặc Fibrates [25].
* Uống rượu bia:
Bệnh nhân bị bệnh tim thiếu máu cục bộ mà có sử dụng rượu, với phụ
nữ khơng có thai có thể cho phép uống 1 ly (4 ouce rượu vang hoặc 12 ounce

bia hoặc 1 ounce rượu trắng)/ngày; với đàn ơng có thể uống 1-2 ly/ngày, trừ
trường hợp không sử dụng được rượu (bệnh nhân lạm dụng rượu, nghiện rượu
hoặc có bệnh lý về gan) [25].
* Điều trị tốt ĐTĐ
Mục tiêu đạt HbA1C < 7 % bằng chế độ ăn, lối sống và các thuốc [25].
* Vaccin cúm
Tiêm phòng cúm hàng năm được khuyến cáo cho bệnh nhân CAD, đặc
biệt là người cao tuổi [42].
1.6.2. Điều trị bằng thuốc
Điều trị thuốc có hai mục tiêu chính: thứ nhất là giảm triệu chứng, tăng
thời gian đi bộ không đau ngực và cải thiện chất lượng cuộc sống; và thứ hai là
phòng ngừa các biến cố tim mạch, chủ yếu là nhồi máu cơ tim và tử vong. Thật
không may, các nghiên cứu dựa vào chứng cứ chỉ ra rằng cả hai mục tiêu này
khơng thể đạt được với cùng một nhóm thuốc – điều trị thuốc để phòng ngừa
các biến cố tim mạch (aspirin, statin và ức chế men chuyển) không giảm triệu
chứng và tương tự điều trị triệu chứng không cải thiện tiên lượng [25], [42].
Các nhóm thuốc điều trị ĐTNOĐ
a. Thuốc dự phòng biến cố
* Thuốc ức chế ngưng tập tiểucầu:
- Aspirin (75-162mg/ngày) nên được điều trị lâu dài trừ phi có chống chỉ
định [25].
- Clopidogrel (75mg/ngày) có thể dùng thay thế cho aspirin nếu có chống
chỉ định tuyệt đối của aspirin [25]
- Phối hợp Aspirin và Clopidogrel trong trường hợp nguy cơ cao [25].
- Sau can thiệp ĐMV qua da, chống ngưng tập tiểu cầu kép bao gồm
Clopidogrel và Aspirin nhìn chung được khuyến cáo trong vịng 6 tháng, bất
kể loại stent [14].
- Đối với các bệnh nhân sau can thiệp có stent phủ thuốc, clopidogrel

(75mg/ngày) nên được dùng ít nhất 12 tháng nếu bệnh nhân khơng có tình
trạng nguy cơ cao bị chảymáu.
- Đối với bệnh nhân sau can thiệp với stent thường clopidogrel(75mg/ngày) nên
được dùng ít nhất là 1 tháng và tối ưu nhất là đến 12 tháng.
Thuốc ức chế hệ Renin - Angiotensin -Aldosterone
- Ức chế men chuyển (Angiotensin - converting enzyme) nên được bắt đầu và
sử dụng lâu dài ở tất cả những bệnh nhân có phân số tống máu EF <40% hoặc
những BN ở nhóm có nguy cơ cao (trừ phi có các chống chỉ định)
- Các thuốc ức chế thụ thể Angiotensin II có thể được sử dụng thay thế nếu
BN không dung nạp với ức chế menchuyển.
- Các thuốc kháng Aldosterone được khuyến cáo cho các BN sau NMCT không
kèm theo suy thận hoặc tăng K+máu đã được điều trị bằng ức chế men chuyển
và chẹn β giao cảm mà có phân số tống máu EF ≤ 40% hoặc có ĐTĐ [25].
Statin: các bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ được coi là có nguy
cơ rất cao và cần được điều trị bằng statin. Mục tiêu điều trị là LDLC <
1.8mmol/l và/hoặc giảm >50% nếu không đạt được mục tiêu [42].


Hình 3. Điều trị nội khoa ở bệnh nhân BTTMCB mạn tính [42]
b. Nhóm thuốc điều trị triệu chứng:
Thuốc chẹn thụ thể β giao cảm (β -blockers)
Chẹn beta tác động trực tiếp vào tim để làm giảm nhịp tim, sức co bóp,
dẫn truyền nhĩ thất và hoạt động ở các vị trí khác. Ngồi ra chúng có thể làm
tăng tưới máu các vùng thiếu máu bằng cách kéo dài thì tâm trương và tăng
sức đề kháng mạch máu ở những vùng không bị thiếu máu [42]. Ở những
bệnh nhân sau NMCT, chẹn beta giảm được 30% nguy cơ tử vong do tim
mạch và NMCT. Tuy nhiên, cần lưu ý tới các chống chỉ định của thuốc [42].
Các thuốc Nitrat
Nitrate làm giãn các tiểu động mạch và tĩnh mạch vành, là cơ sở để

giảm triệu chứng đau thắt ngực, hoạt động thông qua chất hoạt động nitric
oxid (NO) và giảm tiền gánh [42]. Gồm 2 loại chính: Nitrate tác dụng ngắn và
Nitrate tác dụng kéo dài.


Lưu ý khi dùng Nitrate cần chú ý nhất tới tác dụng phụ gây hạ huyết áp
là tác dụng phụ nghiêm trọng nhất và đau đầu là tác dụng phụ hay gặp nhất
[42].
Các thuốc chẹn kênh canxi
Được dùng để điều trị triệu chứng nếu đơn trị liệu có chẹn β giao cảm
khơng thành cơng hoặc có chống chỉ định. Thuốc chẹn kênh canxi hoạt động
chủ yếu dựa trên việc giãn mạch và giảm kháng lực mạch máu ngoại biên [42].
Chẹn kênh canxi là thuốc được ưu tiên lựa chọn với những trường hợp
đau thắt ngực do co thắt mạch vành.
Ngoài các thuốc đầu tay như Nitrate, chẹn β giao cảm và chẹn
Calci, một số thuốc giúp điều trị triệu chứng của bệnh tim thiếu máu cục
bộ mạn tính:
- Ivabradin : Bằng cách ức chế kênh If, ivabradine giảm độ dốc pha khử cực
tâm trương chậm của điện thế động ở các tế bào nút xoang, do đó giảm
chọn lọc tần số tim. Ức chế If phụ thuộc vào liều sử dụng, và giảm tần số tim
với Ivabradin nhiều hơn khi tần số tim ban đầu cao, và thấp hơn khi tần số tim
ban đầu thấp. Ivabradine khơng có tác dụng giảm co bóp cơ tim. Giảm tần số
tim do Ivabradine tương tự như ức chế beta nhưng duy trì dãn động mạch
vành trong lúc gắng sức [13]. Tác dụng giảm đau thắt ngực của Ivabradine đã
được báo cáo ở một số thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên so với giả dược/các
hoạt chất khác và phối hợp với ức chế beta cũng như ở các nghiên cứu thế
giới thực phản ánh thực hành lâm sàng hàng ngày [64]. Tác dụng phụ của
Ivabradin là nhịp tim chậm và hoa mắt. Sự xuất hiện nhịp chậm được báo
cáo ở 2,2-4,2% bệnh nhân đau thắt ngực ổn định. Tỉ lệ nhịp chậm cao hơn
nhiều (18,0%) trong thử nghiệm SIGNIFY [26].

- Trimethazidine: là dẫn xuất piperazine. Trimetazidine tăng dung nạp của tế
bào với thiếu máu cục bộ bằng cách ức chế 3-ketoacyl-CoA thiolase ở ty thể
và do đó tăng chuyển hóa glucose. Vì thế, Trimetazidine tác động trực tiếp
đưa pyrovate vào ty thể, dẫn đến sản xuất ít proton và acid lactic từ cơ tim
thiếu


máu cục bộ và nhiều ATP hơn từ bào tương trong điều kiện kỵ khí. Kết quả
của tác dụng này là giảm oxy hóa acid béo và tăng sử dụng glucose bởi cơ tim
thiếu máu cục bộ [34]. Các tác dụng giảm đau thắt ngực trên lâm sàng của
Trimetazidine đã được kiểm định trong các nghiên cứu ở bệnh nhân thiếu máu
cục bộ cơ tim mạn tính như đơn trị hay phối hợp với ức chế canxi hoặc ức chế
beta [48].
- Ranolazine: là thuốc chuyển hóa ức chế chọn lọc dòng natri chậm với tác
dụng chống thiếu máu. Liều 500-2000mg/ngày làm giảm đau thắt ngực và
tăng khả năng gắng sức mà không thay đổi nhịp tim hay huyết áp. Ranolazine
làm tăng QTc và do đó nên được sử dụng cẩn thận ở bệnh nhân có QT kéo dài
hoặc dùng thuốc kéo dài QT [42].
- Allopurinol: là chất ức chế Xanthine Oxidase làm giảm acid uric ở người bị
Gout cũng có tác dụng chống đau thắt ngực. Ở những bệnh nhân bệnh tim
thiếu máu cục bộ được điều trị tối ưu, Allopurinol làm giảm stress oxy hóa
mạch máu, trong khi ở bệnh nhân suy tim, nó bảo tồn ATP [42].
- Molsidomine: ảnh hưởng trực tiếp lên sự phóng thích NO, do đó có tác dụng
chống thiếu máu tương tự với Isosorbide dinitrate. Chế phẩm 16mg tác dụng
kéo dài một lần/ ngày có hiệu quả như 8mg x 2 lần/ngày [42].


Hình 4. Phối hợp các thuốc chống đau thắt ngực[24]
Hình này cho thấy phối hợp hữu ích (đường màu xanh lá cây), phối
hợp không được khuyến cáo (đường màu đỏ), phối hợp có thể hữu ích

(đường liền nét màu xanh dương) và các thuốc với hoạt động tương tự
(đường đứt nét màu xanh dương).
1.7. Các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu
Hiện có một số thuốc chống ngưng tập tiểu cầu được sử dụng trong lâm
sàng để phòng và điều trị huyết khối: thuốc chống viêm khơng steroid
(aspirin),

ticargrelor,cangrelor,

clopidogrel...

Trong

đó,

Aspirin

và

Clopidogrel được sử dụng nhiều nhất.
Aspirin: Ngoài tác dụng hạ sốt, giảm đau, chống viêm, aspirin cịn có
tác dụng chống ngưng tập tiểu cầu[1].
Cơ chế: màng tiểu cầu có chứa nhiều thromboxan syntase giúp cho quá trình
chuyển prostaglandin endoperoxyd thành thromboxan A2 gây kết dính tiểu
cầu. Để chống sự kết dính tiểu cầu, tế bào nội mạc mạch máu có nhiều
prostacyclin synthetase là enzyme giúp cho sự tổng hợp prostaglandin I2
đối kháng với thromboxan A2[1].


Khi thành mạch bị tổn thương,lượng PGI2 giảm, tiểu cầu giải phóng

ra thromboxan A2 và phospholipid làm kết dính tiểu cầu, tạo thành nút tiểu
cầu[1].
Aspirin ức chế cyclo-oxygenase làm giảm tổng hợp thromboxan A2 của
tiểu cầu nên có tác dụng chống kết dính tiểu cầu[1].
Clopidogrel: liều tải 300-600mg và liều duy trì 75mg/ngày là dạng tiền
chất chưa hoạt động và cần oxy hóa bởi hệ CY450 tại gan để tạo thành dạng
chuyển hóa hoạt động. Khoảng 85% tiền chất bị thủy phân bởi men esterase
tạo thành dạng không hoạt động, chỉ khoảng 15% chuyển sang dạng hoạt
động sẽ bất hoạt vĩnh viễn thụ thể P2Y12 của tiểu cầu, từ đó ức chế ngưng tập
tiểu cầu do ADP [4].
Chống ngưng tập tiểu cầu bao gồm aspirin và clopidogrel làm giảm
biến cố thiếu máu cục bộ tái phát trong bối cảnh NSTEMI so với dùng
đơn độc aspirin. Tuy nhiên, có khoảng 10% bệnh nhân điều trị aspirin và
clopidogrel có biến cố thiếu máu cục bộ tái phát trong năm đầu tiên sau hội
chứng vành cấp, với tỉ lệ huyết khối trong stent lên đến 2%. Điều này được
giải thích một phần vì tác dụng ức chế tiểu cầu chưa tối ưu do đáp ứng khác
nhau khi điều trị với clopidogrel [4].

Hình 5. Cơ chế của Aspirin và Clopidogrel [28].


Lợi ích của thuốc chống ngưng tập tiểu cầu đối với bệnh tim thiếu
máu cục bộ:
Aspirin là thuốc được sử dụng rất lâu như là một loại thuốc kháng viêm,
đến năm 1953 BS. Lawrence L.Craven cơng bố trên tạp chí Y học Missisipi
là Aspirin có tác dụng ức chế quá trình hình thành huyết khối, từ đó Aspirin
được sử dụng như là thuốc chống kết dính tiểu cầu đầu tiên. Thống kê sổ
bộ 287 nghiên cứu sử dụng thuốc chống kết dính tiểu cầu trên 135.000 BN
cho thấy Aspirin làm giảm 1/3 số BN bị NMCT, ¼ số BN bị huyết khối lấp
mạch não và 1/6 tử vong tim mạch [19]. Sử dụng Clopidogrel phối hợp với

Aspirin làm giảm biến cố tim mạch như tử vong tim mạch, NMCT, lấp mạch
não, lấp mạch ngoại vi tốt hơn sử dụng Aspirin một mình trên những BN bị
bệnh lý xơ vữa ĐM [16], BN bị HCVC [50], [67], hoặc BN đã được nong
mạch vành [38].
Đối với những BN đã được nong MV đặt stent thì huyết khối trong stent
là một biến chứng rất ít xảy ra, khi xảy ra thì có tỷ lệ tử vong cao. Huyết khối
trong stent có thể xảy ra 24 giờ sau đặt stent (huyết khối cấp), từ 1 ngày đến
30 ngày (huyết khối bán cấp), từ 1 tháng đến 1 năm (huyết khối muộn) hoặc
sau 1 năm (huyết khối rất muộn). Nghiên cứu của Schoming A. trên 517 BN
cũng cho thấy sử dụng 2 loại thuốc chống kết dính tiểu cầu có tỷ lệ biến cố tim
mạch ít hơn là sử dụng Aspirin kết hợp với thuốc chống đông máu trên BN
sau khi đặt stent [51]. Nghiên cứu Classics

(Clopidogrel

Aspirin

Stent International Cooperative Study) trên 1020 BN cho thấy Aspirin kết hợp
với Clopidogrel an tồn và ít biến chứng hơn so với Aspirin kết hợp với
Ticlopidine [62]. Nghiên cứu mù đôi, ngẫu nhiên CREDO (Clopidogrel for the
Reduction of Events During Observation) trên 2116 BN cho thấy Clopidogrel
kết hợp với Aspirin làm giảm 27% tỷ lệ BN tử vong tim mạch, NMCT, lấp
mạch não so với sử dụng Aspirin một mình [55]. Nghiên cứu PCI-CURE trên
2658 BN cho thấy Aspirin kết hợp với Clopidogrel làm giảm 31% tỷ lệ tử
vong tim mạch, NMCT trên BN được nong mạch vành so với nhóm BN sử
dụng