LUẬN văn THẠC sĩ y học FULL (nội KHOA) nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng của tràn dịch màng phổi do lao tại bệnh viện lao và bệnh phổi thái nguyên

LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Sau
đại học Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên. Đảng bộ, Ban giám hiệu
Trường cao đẳng y tế Thái Nguyên, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tơi
trong q trình học tập và hồn thành luận văn.
Đặc biệt tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới PGS - Tiến sĩ Nguyễn
Văn Tư, Phó hiệu trưởng Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên, người thầy đã
tận tình dạy dỗ cung cấp cho tôi những kiến thức, phương pháp luận quý báu
và trực tiếp hướng dẫn tôi thực hiện đề tài này.
Xin bày tỏ lịng cảm ơn đến các Thầy cơ Bộ mơn Nội Trường Đại học Y
Thái Nguyên, đã tạo điều kiện giúp cho tơi trong q trình học tập và nghiên
cứu.
Với tất cả lịng kính trọng, tơi xin gửi lời cảm ơn tới các thầy trong hội
đồng, những người thầy đã góp ý cho tơi nhiều ý kiến q báu để hồn thành
luận văn này.
Tơi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, phòng KHTH, các khoa lâm
sàng, xét nghiệm, Bệnh viện Lao - Bệnh phổi Thái nguyên đã tạo điều kiện
giúp đỡ tôi trong thời gian học tập và nghiên cứu.
Tôi xin vô cùng biết ơn Cha, Mẹ hai bên, Vợ và những người thân trong
gia đình đã giành cho tơi những gì tốt đẹp nhất để tơi học tập và hoàn thành
luận văn. Các bạn thân, các đồng nghiệp đã cùng chia sẻ khó khăn, nhiệt tình
giúp đỡ tơi trong q trình học tập và hồn thành luận văn này.
Tơi xin ghi nhận những tình cảm và cơng ơn ấy.

Thái nguyên, ngày 20 tháng 9 năm


NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT
AFB

: Acid Fast Bacilli

AIDS

: Acquired Immuno Deficiency Syndrome
(Hội chứng suy giảm miễn dịch)

BK

: Bacillus Koch (Trực khuẩn lao)

BN

: Bệnh nhân

CLVT

: Cắt lớp vi tính

DMP

: Dịch màng phổi

DOTS

: Directly Observed Treatment Short - course
(Điều trị hoá trị liệu ngắn ngày có kiểm sốt)

HIV

: Human Immuno Defficiency Virus

L

: Lymphocyte

n

: Số bệnh nhân

PCR

: Polymerase Chain Reaction
(Phản ứng chuỗi polymerase)

Se

: Sensitivity (độ nhạy)

Sp

: Specificity (độ đặc hiệu)

TDMP

: Tràn dịch màng phổi

T/ l

: Tera/ lít, 1T = 10

G/ l

: Giga/ lít, 1G = 10

12
9


MỤC LỤC
Đặt vấn đề.........................................................................................................1
Chương 1: Tổng quan tài liệu .................... Error! Bookmark not defined.3
1.1. Sơ lược về giải phẫu, mô học, sinh lý học và cơ chế tràn dịch màng
phổi do lao............................................................................................3
1.2. Những nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của TDMP do
lao..........................................................................................................7
Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu....................................18
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................18
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu........................................................18
2.3. Phương pháp nghiên cứu......................................................................18
2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu........................................................................18
2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu.......................................................................23
2.6. Vật liệu nghiên cứu...............................................................................23
2.7. Xử lý số liệu.........................................................................................23
Chương 3: Kết quả nghiên cứu....................................................................26
3.1. Một số thông tin chung về tuổi, giới, nghề nghiệp...............................26
3.2. Một số đặc điểm lâm sàng....................................................................28
3.3. Đặc điểm một số xét nghiệm trong TDMP do lao................................33
Chương 4: Bàn luận.......................................................................................40
4.1. Một số thông tin chung.........................................................................40
4.2. Đặc điểm về lâm sàng.......................................................................... 42

4.3. Đặc điểm một số xét nghiệm................................................................49
4.4. Hình ảnh Xquang phổi chuẩn...............................................................53
4.5. Hình ảnh siêu âm màng phổi................................................................55
Kết luận.......................................................................................................... 61
Khuyến nghị...................................................................................................63
Tài liệu tham khảo
Phụ lục


DANH MỤC CÁC
BẢNG VÀ BIỂU ĐỒ TRONG LUẬN VĂN
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi và giới.........................................25
Biểu đồ 3.1. Giới tính và các độ tuổi ở bệnh nhân TDMP do lao...................25
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp............................................26
Biểu đồ 3.2. Kết quả phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp............................26
Bảng 3.3. Thời gian khởi phát bệnh đến khi được xác định chẩn đoán.........27
Bảng 3.4. Kết quả đánh giá tính chất sốt.........................................................27
Bảng 3.5. Kết quả đánh giá mức độ sốt...........................................................28
Biểu đồ 3.3. Tương quan tỷ lệ giữa các mức độ sốt........................................28
Bảng 3.6. Các triệu chứng cơ năng.................................................................29
Bảng 3.7. Các triệu chứng thực thể.................................................................29
Bảng 3.8. Màu sắc DMP.................................................................................30
Bảng 3.9. Tổng lượng DMP trong quá trình điều trị.......................................30
Bảng 3.10. Số lần chọc hút DMP trong quá trình điều trị...............................31
Bảng 3.11. Thời gian hết DMP trong quá trình điều trị..................................31
Bảng 3.12. Kết quả xét nghiệm máu...............................................................32
Bảng 3.13. Kết quả phản ứng Rivalta, nồng độ protein trong dịch màng
phổi...33 Bảng 3.14. Kết quả xét nghiệm AFB trong dịch màng phổi............33
Bảng 3.15. Kết quả thử nghiệm Mantoux.......................................................34
Bảng 3.16. Vị trí tràn dịch màng phổi..........................................................34

Bảng 3.17. Loại tràn dịch................................................................................35
Bảng 3.18. Mức độ tràn dịch màng phổi.........................................................35
Bảng 3.19. Tổn thương nhu mô phổi phối hợp...............................................35
Bảng 3.20. Vị trí tràn dịch màng phổi............................................................36
Bảng 3.21. Loại tràn dịch màng phổi.............................................................36
Bảng 3.22. Tổn thương màng phổi..................................................................37
Bảng 3.23. Kết quả đánh giá tương quan mức độ dịch của hình ảnh siêu âm
với kết quả chọc hút DMP..............................................................................37


ĐẶT VẤN ĐỀ

Tràn dịch màng phổi do lao là một tình trạng bệnh lý gặp phổ biến
trên lâm sàng nó đứng hàng đầu trong các thể lao ngoài phổi, bệnh thường để
lại hậu quả rất nặng nề ở màng phổi nếu khơng được chẩn đốn sớm và điều
trị kịp thời [18]. Theo tổ chức y tế thế giới hiện nay có khoảng 1/3 dân số thế
giới tiếp xúc với vi khuẩn lao, mỗi năm có từ 8-9 triệu người mắc lao mới và 3
triệu người chết do lao [8]; Trong số đó tỷ lệ lao ngồi phổi chiếm 20 -30%
[28].
Theo một số tác giả trên thế giới và ở Việt Nam thì tỷ lệ lao màng
phổi trong số các thể lao ngoài phổi là 25 -27% [18], [44]. Tại Mỹ hàng năm
có khoảng 4000 bệnh nhân lao ngồi phổi, trong đó lao màng phổi chiếm
24%. Ở Việt Nam tỷ lệ tràn dịch màng phổi do lao vào viện điều trị chiếm 711% ở các cơ sở chống lao [29]. Tại một số địa phương cho thấy tỷ lệ lao
màng phổi cũng khá cao, theo Nguyễn Khắc Bạt nghiên cứu trong hai năm
1989 - 1990 tại Hà Nội số bệnh nhân lao màng phổi chiếm tỷ lệ 13,4% [4].
Năm 1991 trong nghiên cứu của Trần Văn Sáu cho thấy trong số 284 bệnh
nhân TDMP thì có tới 80,63% do lao [34]. Trong một nghiên cứu khác của
Ngơ Q Châu thấy có 548 bệnh nhân TDMP vào điều tại khoa hô hấp Bệnh
Viện Bạch Mai từ 1996 đến 2000 thì nguyên nhân TDMP do lao gặp với tỷ lệ
cao nhất, chiếm tới 72,3% [8].

Hiện nay có nhiều phương pháp cận lâm sàng giúp chẩn đoán TDMP
do lao như “ sinh thiết màng phổi chẩn đốn mơ bệnh học, phương pháp PCR,
CT Scanner vv..." Nhưng các phương pháp trên chưa được áp dụng rộng rãi
do giá thành cao cộng với trang thiết bị kỹ thuật cịn thiếu, do đó tại rất nhiều
cơ sở chống lao trong nước hiện nay số bệnh nhân chẩn đốn dựa vào lâm
sàng, cận lâm sàng, có đáp ứng điều trị với thuốc chống lao hay khơng vẫn
cịn chiếm tỷ lệ khá cao [34], [35]. Đặc biệt trong tình hình hiện nay cùng với


sự gia tăng của đại dịch HIV/AIDS, sự kháng thuốc của vi khuẩn lao thì ít
nhiều đã làm thay đổi bộ mặt lâm sàng, cận lâm sàng của TDMP do lao.
Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Nguyên là một cơ sở y tế chuyên
sâu, nơi chuyên tiếp nhân các bệnh nhân bị bệnh phổi từ tuyến trước chuyển
lên hoặc đến trực tiếp trong đó TDMP rất thường gặp, đặc biệt là những
trường hợp TDMP do lao, nhưng hiện nay lại chưa có mấy tác giả nghiên cứu
một cách đầy đủ về đề tài này tại viện. Vì vậy nghiên cứu về lâm sàng, cận
lâm sàng của TDMP do lao vẫn là hết sức cần thiết nó giúp cho việc chẩn
đoán sớm và hạn chế một phần di chứng của loại bệnh này. Xuất phát từ thực
tế đó chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài này với mục tiêu:
Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của TDMP do lao
tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Nguyên


Chương I. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sơ lược về giải phẫu, mô học, sinh lý học và cơ chế tràn dịch màng
phổi do Lao
1.1.1. Về giải phẫu
- Màng phổi là một thanh mạc gồm 2 lá
* Lá tạng: bọc sát và dính chặt vào nhu mơ phổi lách cả vào các khe giãn
thuỳ phổi. Ở rốn phổi màng phổi tạng quặt ra để liên tiếp với màng phổi

thành.
Đường quặt có hình một cái vợt bóng bàn mà cán quay xuống dưới, nơi
hai lá màng phổi sát vào nhau để tạo nên dây chằng phổi [13], [38].
* Lá thành: áp sát phía ngồi màng phổi tạng gồm có.
- Màng phổi trung thất: áp sát phần trung thất của màng phổi tạng.
- Màng phổi sườn: áp sát vào mặt trong lồng ngực.
- Màng phổi hồnh: dính sát vào mặt trên của cơ hoành.
- Đỉnh màng phổi: là phần màng phổi thành tương ứng với đỉnh phổi.
* Ổ màng phổi: là một khoang ảo nằm giữa lá thành và lá tạng, hai màng
áp sát vào nhau và có thể trượt lên nhau làm cho phổi nở ra hoặc bé lại lúc
hít vào hoặc thở ra [38].
* Lá tạng chủ yếu do các nhánh của động mạch phổi tưới máu, dẫn lưu tĩnh
mạch bằng tĩnh mạch phổi và một phần bằng tĩnh mạch phế quản. Lá
thành do động mạch vú trong và động mạch gian sườn tưới máu, dẫn lưu tĩnh
mạch do hệ thống tĩnh mạch do hệ thống tĩnh mạch bảo đảm đi về thân tĩnh
mạch cánh tay đầu và tĩnh mạch chủ trên [35], [36].
* Lá tạng có các nhánh của thần kinh giao cảm và phó giao cảm. Lá
thành
có một số sợi thần kinh chi phối có nguồn gốc từ dây thân kinh liên sườn [11].
1.1.2. Về mơ học
Màng phổi có cấu trúc như sau:


- Lớp trung sản: là những tế bào hình dài liên kết chặt chẽ với nhau.
- Lớp liên kết trung sản: lớp này ở lá thành có những khoang có tác dụng
lưu thông hệ thống bạch mạch với lớp dưới trung sản.
- Lớp xơ chun nông.
- Lớp liên kết dưới màng phổi, lớp này có nhiều mạch máu và bạch
mạch.
- Lớp xơ chun sâu tiếp giáp với nhu mô phổi ở lá tạng và tiếp giáp với

thành ngực ở lá thành [40].
1.1.3. Sinh lý học màng phổi
Ở trạng thái bình thường khoang màng phổi có áp suất âm khoảng 4mmHg ở cuối thì thở ra và -7mmHg ở cuối thì hít vào, khi hít vào hết sức áp
suất âm trong khoang màng phổi có thể xuống tới -30mmHg, khi thở ra hết sức
áp suất âm trong trong khoang màng phổi cịn khoảng -1mmHg [11], [16].
Bình thường trong khoang màng phổi có một lớp dịch lỏng khoảng
5 - 10 ml để hai lá trượt lên nhau được dễ dàng. Sự tạo ra và tái hấp thu dịch
tuân theo định luật Starling (theo [23]).
Năm 1963 Landis và Papenheimer biến đổi định luật trên trong nghiên
cứu DMP (theo [23]).
Áp lực vận chuyển dịch = k [(HPc - HPif) - (COPc - COPif)]
2

k: hệ số lọc tính bằng ml/giây/cm / cmH2O
HPc: áp lực thủy tĩnh trung bình trong mao mạch tính bằng cmH2O
HPif : áp lực thủy tĩnh trung bình quanh mao mạch tính bằng
cmH2O (Ở đây là áp lực trung bình trong khoang màng phổi).
COPc: áp lực thẩm thấu keo của huyết tương tính bằng cmH2O
COPif: áp lực thẩm thấu keo quanh mao mạch tính bằng cmH2O
(Ở đây là áp lực thẩm thấu keo của DMP)
Nếu theo cơng thức trên khơng tính đến hệ số lọc k thì cơng thức trên sẽ
là: áp lực vận chuyển dịch = [(HPc - HPif) - (COPc - COPif)]
- Ở màng phổi thành: áp lực vận chuyển dịch = 9 cm H2O


Như vậy nếu không kể đến tác dụng của trọng lực thì áp lực vận chuyển
dịch của màng phổi thành là 9 cm H2O. Do vậy dịch mao mạch màng phổi
thành có khuynh hướng được đẩy vào khoang màng phổi.
- Ở màng phổi tạng: áp lực vận chuyển dịch = -10 cm H2O
Nếu không kể đến tác dụng của trọng lực thì áp lực vận chuyển dịch của

mao mạch màng phổi tạng sẽ là -10 cm H2O.
Do vậy mao mạch màng phổi tạng có khuynh hướng kéo dịch từ
khoang màng phổi vào mao mạch màng phổi tạng.
Trong điều kiện sinh lý dịch thấm ra từ đầu mút mao mạch màng phổi
thành được vào khoang màng phổi và hấp thu một phần ở mao mạch màng
phổi tạng. Còn phần lớn được hấp thu qua bạch mạch ở lá thành [23].
1.1.4. Cơ chế của tràn dịch màng phổi do lao
Trực khuẩn lao (BK) khi vào màng phổi gây nên tổn thương lao, cơ thể
cần có mẫn cảm lao từ trước để tạo nên TDMP do lao, đây là một phản ứng
miễn dịch xuất tiết nhiều dịch rỉ viêm [36].
Năm 1998 theo Yilmaz MU và CS thì tràn dịch màng phổi do lao có hai
giả thuyết [61].
- Một giả thuyết cho rằng: TDMP do lao là do sự đáp ứng miễn dịch - dị ứng
quá mạnh của màng phổi ở một số bệnh nhân trước đó đã mẫn cảm với trực
khuẩn lao, nhưng 80% các trường hợp sinh thiết màng phổi tìm thấy nang lao.
Vì vậy tràn dịch màng phổi do lao là lao ở màng phổi mà BK đi tới bằng
đường máu hoặc đường bạch huyết.
- Một giả thuyết khác coi: TDMP do lao là hậu quả trực tiếp của vi khuẩn
lao đi vào khoang màng phổi. Nhận định này dựa vào việc cấy DMP thấy
BK (+) tính trong 50% các trường hợp, nhưng sự có mặt của BK trong
DMP cũng khơng đủ để giải thích được những trường hợp DMP tự khỏi mà
không cần điều trị.


Bằng thực nghiệm người ta đưa BK vào khoang màng phổi nhưng
khơng gây được TDMP vì vậy hai giả thuyết cổ điển trên khơng cịn được
chấp nhận nữa.
- Theo Wongtim S, et al (2002) cho rằng: TDMP bắt nguồn từ xung đột miễn
dịch giữa Tuberculin (Protein của BK sống) với các lymphoT mẫn cảm. Do đó
sản sinh ra các lymphokin làm biến đổi tính thấm của các mạch máu màng phổi

và làm biến đổi sự hoạt hoá của các tế bào đơn nhân, thực bào và các nguyên
bào sợi của màng phổi [59].Theo Shuller D, cho thấy TDMP xuất tiết xuất
hiện khi mạch máu hoặc màng của màng phổi bình thường bị tổn thương
hoặc bị dập vỡ, do đó làm tăng tính thấm của mao quản hoặc làm giảm dẫn
lưu bạch huyết [55].
1.2. Những nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của TDMP do
lao
1.2.1. Lâm sàng
Từ thời Hypocrate, người ta đã biết đến tràn dịch màng phổi nhưng
mãi đến cuối thế kỷ thứ 18 người ta mới phân biệt được tràn dịch màng phổi
với nhiễm khuẩn khác của thanh mạc màng phổi (trích từ [23]).
Năm 1761 Auenbruggen ở Vienne (Áo), rồi năm 1808 Orvisart ở Pháp
dùng cách gõ lồng ngực để chẩn đoán tràn dịch màng phổi, Villemin (1865),
Jaccoud và Landouzy (1882) xác định tràn dịch màng phổi thanh tơ huyết
hầu hết là do lao (trích từ [23]).
Hiện nay trên thế giới áp dụng nhiều kỹ thuật hiện đại và có giá trị cao
trong chẩn đốn TDMP do lao nhưng những dấu hiệu lâm sàng TDMP vẫn
được chú ý và được nghiên cứu một cách đầy đủ hơn với các cơng trình của
Chan C.H, Follador E.C [42], [45].
Cùng với sự tiến bộ của các biện pháp phịng bệnh, sự điều trị có hiệu
quả thì bệnh cảnh lâm sàng của TDMP do lao cũng có ít nhiều thay đổi.


* Tuổi
Qua rất nhiều nghiên cứu cho thấy TDMP do lao thường gặp ở độ tuổi
dưới 40 tuổi. Theo Phạm Thị Hoà Mỹ và CS nhận thấy TDMP do lao chiếm
52% trong độ tuổi từ 16 đến 30 [25]; Hoàng Thị Phượng thấy rằng TDMP do
lao chiếm 59,6% trong độ tuổi 13 - 40 [30]; Trần Văn Sáu gặp ở độ tuổi dưới
40 là 60,5% [34].
Theo Valdes L. và CS nghiên cứu 254 bệnh nhân TDMP do lao cho

thấy có tới 62,2% là dưới 35 tuổi [58].
* Tính khởi phát của bệnh
Thường diễn biến cấp tính chiếm đa số các trường hợp (sốt cao, mạch
nhanh, kém ngủ, ho khan). Có thể trước đó có biểu hiện một giai đoạn suy
nhược, gầy sút, xanh xao, kém ăn [35].
Theo Phạm Khắc Quảng tỷ lệ khởi phát TDMP do lao đột ngột 50%
từ từ 30% và 20% khơng có triệu chứng lâm sàng [31]; Trần Văn sáu có 78%
số trường hợp khởi đầu là cấp tính [34]; Năm 2002 Mai Văn Khương cho
thấy tỷ lệ này là 50% và khoảng 30% diễn biến từ từ [18].
* Triệu chứng cơ năng
- Đau ngực: đau có thể có trước TDMP vài tuần hoặc vài tháng vì vậy các bệnh
nhân có triệu chứng đau ngực cần phải khám kỹ để tránh bỏ sót, đau liên tục,
tăng lên khi bệnh nhân ho, đau xuyên ra sau lưng và lên lách [31]; Tỷ lệ đau
ngực trong TDMP do lao cũng khác nhau tuỳ theo từng nghiên cứu cụ thể.
Theo Follardor E.C và CS có 93,2% số bệnh nhân đau ngực [45].
Phạm Thị Hoà Mỹ, Nguyễn Ngọc Hùng thấy đau ngực gặp 100% các
trường hợp [25]; Vũ Thị Hạnh và CS là 67,7% [12].
- Khó thở: khó thở thường xun cả 2 thì và tăng dần. Khi DMP ít bệnh
nhân thường nằm nghiêng về bên lành, khi dịch nhiều hơn bệnh nhân phải
nằm nghiêng về bên bệnh hoặc ngồi dựa vào tường để đỡ khó thở [18].


Theo Nguyễn Đình Kim cho rằng DMP trên 2000ml trong khoang
màng phổi sẽ làm bệnh nhân khó thở nhiều, thở nhanh nông, vã mồ hôi dễ suy
hô hấp cấp và phải chọc hút dịch cấp cứu, lượng dịch lấy ra trên 1000ml bệnh
nhân mới bớt khó thở [19].
Theo Miyamoto J. và CS nhận xét ở những bệnh nhân có tuổi thì hay
khó thở nhiều và khạc đờm, do hay có phối hợp tổn thương nhu mô phổi [50].
- Ho: ho khan từng cơn, ho xuất hiện đột ngột khi thay đổi tư thế [18].
Theo nghiên cứu của Phạm Thị Hoà Mỹ và CS có 91% bệnh nhân có

ho trong đó ho khạc máu 1% và khạc đờm 20% [25].
* Triệu chứng toàn thân
- Sốt: đa số các nghiên cứu đều cho thấy sốt trong TDMP do lao
chiếm
tỷ lệ cao, thường gặp sốt về chiều.
Theo Nakamuza E. và Haga T. cho thấy tỷ lệ sốt trong TDMP do lao
là 75,6%, trong đó sốt cao chiếm 9,3% cịn lại chủ yếu là sốt nhẹ và sốt vừa
[51].
Theo Trần Văn Sáu sốt gặp 92% trường hợp [34]; Cũng trong một
nghiên cứu tại Bệnh viện Lao Hải Phòng sốt về chiều gặp 71% trường hợp
[12].
* Triệu chứng thực thể
- Nhìn: lồng ngực bên TDMP thường vồng lên, khoang liên sườn bị rộng ra,
di động lồng ngực giảm hơn so với bên lành, mỏm tim bị đẩy sang bên
lành.
- Hội chứng 3 giảm.
+ Sờ: rung thanh giảm
+ Gõ: gõ đục, có thể xác định được giới hạn trên của vùng đục nếu
tràn dịch vừa, đó là đường cong Damoiseau, nếu TDMP nhiều gõ đục toàn bộ
nửa lồng ngực


+ Nghe: rì nào phế nang giảm hoặc mất có thể nghe thấy tiếng cọ
màng phổi, tiếng thổi màng phổi.
Nếu nghe thấy ran nổ, ran ẩm là có tổn thương ở nhu mơ phổi [18].
- Chọc dị màng phổi: giúp chẩn đốn xác định tràn dịch [23].
+ Vị trí: chọc ở khoảng giữa khối dịch nơi thành ngực phồng nhất,
trường hợp tràn dịch trong khoang mang phổi nhiều, điểm chọc thường ở
đường nách giữa, tránh chọc nơi vùng da có nhiễm khuẩn.
+ Dịch hầu hết là màu vàng chanh, đôi khi thấy máu hoặc mủ.

Năm 1995, theo nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Hùng và CS gặp 97%
trường hợp TDMP là dịch đỏ máu [15]; Trần Văn Sáu gặp 100% TDMP là
dịch vàng chanh [34].
TDMP thường là tràn dịch ở mức độ trung bình, tiến triển từ từ tái
phát chậm, thường chỉ chọc hút dịch vài ba lần [40].
Những thể TDMP khu trú chẩn đốn lâm sàng khó khăn lúc đó cần kết
hợp chẩn đốn hình ảnh và chọc dị dịch màng phổi.
1.2.2. Xét nghiệm chẩn đoán vi sinh
Xét nghiệm chuẩn đốn vi sinh tìm được BK trong DMP là một xét
nghiệm không thể thiếu trong các nghiên cứu của TDMP do lao đây là một
xét
nghiệm để góp phần chẩn đốn nguyên nhân gây bệnh.
Có nhiều phương pháp, kỹ thuật để xác định trực khuẩn lao tùy điều
kiện và mục đích để áp dụng cho phù hợp.
- Phương pháp soi trực tiếp với kỹ thuật nhuộm Ziehl - Neelsen tìm
(AFB) trong DMP.
Đây là một kỹ thuật đơn giản, chi phí ít tốn kém và cho kết quả nhanh,
dễ dàng triển khai rộng rãi ở các tuyến y tế cơ sở. Nhưng phương pháp này
đạt hiệu quả thấp do mật độ trực khuẩn lao rất ít trong DMP [1].
Theo Hồng Long Phát và CS tỷ lệ (AFB) dương tính trong DMP đạt
5,5% [27]; Hoàng Minh là 1-2% [23]. Nghiên cứu của Trần Văn Sáu nhuộm


soi trực tiếp tìm AFB trong dịch màng phổi ở 95% bệnh nhân TDMP do lao
cho kết quả âm tính 100% [34].
- Phương pháp soi trực tiếp kèm theo kỹ thuật thuần nhất bệnh phẩm.
Phương pháp này cho phép sử dụng khối lượng lớn bệnh phẩm. Sau
khi xử lý bệnh phẩm bằng hoá chất rồi quay ly tâm lấy cặn được dàn tiêu bản
xét nghiệm. So với soi trực tiếp phương pháp này đạt được độ nhạy cao hơn,
nhưng vì có thêm kỹ thuật thuần nhất nên phương pháp này chưa được áp

dụng rộng rãi [1].
Soi thuần nhất dịch màng phổi cho tỷ lệ AFB dương tính từ 5 – 10%
[18].
- Phương pháp ni cấy tìm BK
Phương pháp này thường dùng môi trường nuôi cấy đặc biệt:
Lowenstein - Jensen.
+ Nuôi cấy tìm BK trong DMP kết quả dương tính cũng thấp, tỷ lệ
khơng q 20% [23], có tác giả cho rằng tỷ lệ dương tính chỉ khoảng 13%
[18].
1.2.3. Xét nghiệm sinh hoá DMP
* Định lượng Protein và phản ứng Rivalta trong DMP
Định lượng Protein và phản ứng Rivalta giúp phân biệt dịch thấm và
dịch tiết [2], [15], [37]:
- Phản ứng Rivalta dương tính, Protein >30g/l: dịch tiết.
- Phản ứng Rivalta âm tính, Protein <30g/l: dịch thấm.
Theo Bùi Xuân Tám [36] cho rằng 3 tiêu chuẩn phân biệt dịch xuất tiết
và dịch thấm đạt Se=99% và Sp= 98% là:
- Tỷ lệ Protein DMP/huyết thanh > 0,5; LDH (Lactatdehydrogenase) của DMP
> 200u/l; LDH của DMP/huyết thanh > 0,6: dịch tiết.
- Tỷ lệ Protein DMP/huyết thanh < 0,5; LDH < 200u/l; LDH của
DMP/huyết thanh < 0,6: dịch thấm


Nghiên cứu của Trần Văn Sáu trên 64 bệnh nhân TDMP do lao nhận
thấy phản ứng Rivalta DMP dương tính 100%, Protein DMP > 30g/l chiếm
95% trường hợp [34]; Richard W. Light cho rằng TDMP do lao luôn là dịch


tiết. Thông thường Protein DMP >50 g/l và kết quả này gợi ý viêm màng phổi
do lao [52].

1.2.4. Phản ứng Manoux và xét nghiệm máu
1.2.4.1. Phản ứng Mantoux
Trong lao màng phổi phản ứng Mantoux thường dương tính mạnh [18].
Tuy nhiên mỗi phản ứng âm tính cũng khơng thể loại trừ chuẩn đoán viêm
màng phổi do lao, những bệnh nhân HIV/AIDS hoặc suy dinh dưỡng nặng
thì phản ứng Matoux thường âm tính [32].
- Kỹ thuật: dung dịch Tuberculin được pha chế với nồng độ cần thiết, dùng
loại bơm tiêm chuyên dụng tiêm vào trong da (vị trí 1/3 trên mặt trước
ngồi cẳng tay) với liều lượng 1/10ml tương đương với 10đv Tuberculin. Tại
nơi tiêm phải nổi một nốt sần có đường kính khoảng 5-6mm, đọc kết quả sau
72 giờ bằng đo đường kính cục sẩn theo chiều vng góc với trục cẳng tay
(tính bằng mm) [32].
Richard W. Light cho rằng trong TDMP do lao thì phản ứng Mantoux
thường dương tính ở những bệnh nhân trẻ. Giai đoạn sớm phản ứng Mantoux
có thể âm tính vào khoảng 30% số trường hợp nhưng thử lại sau 8 tuần sẽ
dương tính, tuy nhiên những bệnh nhân TDMP do lao suy kiệt thì phản ứng
Mantoux có thể vẫn âm tính [52].
1.2.4.2. .2. Xét nghiệm máu
Đánh giá tốc độ lắng máu trong TDMP do lao trong nghiên cứu của
Nakamura E. nhận thấy 273 bệnh nhân TDMP do lao, tốc độ lắng máu trung
bình sau 1 giờ là 63,6 ± 31,6 mm [51].
Theo Hoàng Minh và Trần Văn Sáu nhận thấy tốc độ lắng máu 1 giờ
dưới 50 mm gặp 61% trường hợp, 1 giờ trên 50 mm gặp 39% trường hợp.
(Giá trị trung bình của lắng máu sau 1 giờ là 41,55 mm) [24].
1.2.5. Xquang phổi chuẩn
Khơng thể phủ nhận vai trị của Xquang trong chẩn đoán TDMP, mức độ
TDMP và phát hiện một số tổn thương ở nhu mô phổi, đây là một phương


pháp chẩn đốn hình ảnh được áp dụng sâu rộng ở mọi tuyến vì nó dễ thực

hiện đơn giản, rẻ tiền, cho kết quả nhanh.
Theo đa số các tác giả cho rằng [7], [18], [23], [33], [35], [40].
- TDMP ít: đám mờ đều vùng đáy phổi làm mất góc sườn hành (số lượng dịch
khoảng 0,5 lít).
- TDMP trung bình: đám mờ đậm đều, chiếm 1/2 hoặc 2/3 trường phổi
(lượng dịch khoảng 1-2 lít), thấy đường cong Damoisseau. (Giới hạn trên của
vùng mờ là một đường cong mặt lõm hướng lên trên).
- TDMP nhiều: mờ đều, đậm toàn bộ trường phổi, trung thất bị đẩy sang bên
đối diện, khe gian sườn dãn rộng, số lượng dịch trên 2000ml.
- TDMP khu trú: tuỳ theo vị trí tràn dịch có những vùng mờ tương ứng.
+ Tràn dịch rãnh liên thùy: đám mờ đều hình thoi nằm tương ứng
với rãnh liên thùy.
+ TDMP vùng nách: trên phim Xquang thẳng thấy đám mờ đều
giới hạn rõ nằm tiếp giáp lồng ngực phía ngồi.
+ Tràn dịch vùng trung thất: bóng trung thất rộng ra khơng đối xứng
+ TDMP thể hồnh: bóng mờ bề dày vịm hồnh tăng lên.
+ Nói chung TDMP khu trú khó xác định trên phim Xquang
thường.
- Dày dính màng phổi có thể gặp những hình ảnh tổn thương sau.
+ Hình ảnh đường viền thành ngực hoặc đường viền chóp mũ.
+ Vịm hồnh biến dạng, góc sườn hồnh tù.
+ Nửa lồng ngực tối mờ co nhỏ lại, ít di động, dãn nở kém.
- Tổn thương nhu mô phổi phối hợp: tổn thương thâm nhiễm, nốt,
hang lao, xơ.
+ Tổn thương thâm nhiễm: thường là một đám mờ nhạt ở dưới xương
địn kích thước khác nhau, giới hạn không rõ, đôi khi tổn thương tập trung
thành đám mờ trịn (đường kính trung bình 1-2cm).


+ Tổn thương nốt: kích thước nốt có thể khác nhau, trung bình

5- 10mm, các nốt có thể rải rác khắp hai phổi hoặc tập trung nhiều hơn ở một
vùng của phổi.
+ Tổn thương hang lao: trên phim là một hình sáng bờ khép kín
kích thước hang có thể to, nhỏ khác nhau. Khi hang có phế quản thơng, trên
phim có thể thấy hình của phế quản là hai đường mờ song song nối hang với
vùng cuống phổi. Những hang mới có thành hang dày cịn hang cũ thành
mỏng và độ cản quang đậm.
- Các tổn thương trên đây hay xen kẽ nhau xung quanh hang có thể có thâm
nhiễm và nốt.
+ Tổn thương xơ: hình dạng phức tạp, có khi chỉ là một vài dải xơ
có khi là những đám xơ rộng co kéo cả một thuỳ hoặc một phổi.
- Xquang phổi chuẩn chỉ nhìn thấy hình ảnh TDMP khi số lượng dịch trên
300ml, số lượng dịch từ 100 đến 300ml có thể phát hiện được bằng chụp
Xquang nằm nghiêng phía bên tràn dịch, có khi chỉ thấy góc sườn hồnh tù
hoặc tối mờ [36].
+ TDMP khu trú vịm hoành chiếm 11,82% [37].
+ TDMP thường gặp một bên, mức độ trung bình [12], [25].
Qua nghiên cứu của Trần Văn Sáu nhận thấy hình ảnh xquang có
TDMP mức độ nhiều chiếm 13%, TDMP mức độ vừa chiếm 88%, tổn thương
nhu mô phổi phối hợp chiếm 23,91% [34].
1.2.6. Siêu âm màng phổi
* Trang thiết bị: máy siêu âm có độ phân giải cao, sử dụng các đầu dò tần số
cao từ 5-7,5 MHz, đầu dị hình dẻ quạt tạo điều kiện thăm khám qua khe
liên sườn dễ dàng hơn [57].
Theo Kinasewitz G.T khi siêu âm có tần số cao hướng trực tiếp vào
khoang lồng ngực thì sóng siêu âm khơng được phản chiếu do nhu mơ phổi
chứa đầy khí, nhưng khi trong khoang màng phổi có dịch thì sóng siêu âm
được phản chiếu do vậy trên màn hình xuất hiện khoảng trống siêu âm.

Khoảng trống siêu âm này thay đổi theo nhịp thở, nhìn thấy được giữa thành
ngực và nhu mơ phổi [48].
* Kỹ thuật thăm khám siêu âm và tư thế bệnh nhân: có thể thăm khám siêu âm
màng phổi được tiến hành trên bệnh nhân ở các tư thế nằm hoặc ngồi. Siêu
âm vùng đáy phổi để phát hiện TDMP tự do và TDMP khu trú thể hồnh thì
tư thế nằm là thuận lợi nhất. Thăm khám siêu âm ở vùng màng phổi thành
ngực thường được tiến hành ở tư thế bệnh nhân ngồi, vị trí thăm khám là các
điểm thuộc khe liên sườn bắt đầu từ đường nách lần lượt từ dưới lên trên ra
phía sau và ra phía trước. Để thăm khám siêu âm vùng đỉnh phổi nên thăm
khám qua hố thượng đòn và các khe liên sườn trước [3].
Có thể chia thành ngực ra 3 vùng.
- Thành ngực trước: từ đường nách trước ra bờ xương ức.
- Thành ngực sau: từ bờ nách sau tới bờ cạnh cột sống.
- Thành ngực bên: vùng ngực giữa hai đường nách trước và sau.
* Dấu hiệu về siêu âm màng phổi [21], [46], [49], [53], [57].
- Mặt da và lớp mỡ dưới da là một dải tăng âm trên cùng.
- Các cung nhỏ cản âm và có mặt lõm quay vào phía trong và có bóng cản phía
sau là mặt ngồi xương sườn.
- Hai đường tăng âm rõ nét và trượt lên nhau theo nhịp thở là lá thành và lá
tạng màng phổi. Chiều dày của mỗi đường vào khoảng 1± 0,2 mm.
- Dày dính màng phổi.
+ Dày màng phổi: khi độ dày của hai lá màng phổi >3mm
+ Dính màng phổi: khi bệnh nhân hít vào, thở ra hết sức thấy mất
dấu hiệu “trượt” hai lá màng phổi, xuất hiện dấu hiệu “giằng co”
của hai lá màng phổi.
- TDMP tự do.
+ Hình ảnh siêu âm màng phổi của TDMP tự do thể hiện bằng một
khoảng trống âm giữa hai lá của màng phổi. Tư thế bệnh nhân nằm ngửa thì
khoảng trống âm hình lưỡi liềm ở phía trên cơ hồnh. Khi tràn dịch nhiều có

thể thấy cơ hồnh nằm ngang, khi tràn dịch ít thấy khoảng trống âm trong góc
sườn hồnh bên ở tư thế ngồi.
+ Đánh giá mức độ dịch.
Mức độ ít: chỉ thấy dịch trong các góc sườn hồnh
Mức độ trung bình: khi thấy có dịch xấp xỉ mặt hồnh hoặc dịch đã
vượt qua mặt hoành song chiều cao cột dịch đo từ điểm cao nhất vịm hồnh
lên trên khơng q 2cm.
Mức độ nhiều: khi chiều cao cột dịch nói trên lớn hơn 2cm [5].
- TDMP khu trú: thấy hình ảnh trống âm ở vị trí bất kỳ trên thành ngực
trong khi ở vùng thấp như góc sườn hồnh lại khơng thấy hình ảnh trống âm.
- TDMP có vách ngăn: thấy hình ảnh nhiều ổ trống âm hoàn toàn hoặc các
ổ thưa âm với kích thước khơng đều nhau, cách nhau bởi các bờ tăng âm
và nằm trong khoang màng phổi.
- Vôi hố màng phổi: hình mảng tăng âm, thường thấy trên nền màng phổi
dày, thường là lá tạng, phát hiện rõ khi có TDMP.
Theo Sostman H.D và CS (2000) thì siêu âm không những cho biết
thông tin về số lượng dịch, vị trí tràn dịch chính xác mà cịn cho biết tính chất
của dịch [56]. Nguyễn Văn Bản nghiên cứu siêu âm màng phổi ở 75 bệnh
nhân có hình ảnh TDMP hoặc nghi ngờ TDMP trên phim Xquang phổi chuẩn
nhận thấy: TDMP tự do 21,3%, TDMP có vách 64%, TDMP khu trú chiếm
12%, dày dính màng phổi chiếm 2,7%. Nếu chọc hút màng phổi khu trú dựa
vào Xquang và lâm sàng thì độ nhạy (Se) = 28% cịn nếu chọc hút dịch dựa
vào hướng dẫn của siêu âm thì Se = 97,4% [3].


Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành trên 55 bệnh nhân đã được chẩn đoán và đang

điều trị nội trú TDMP do lao tại Bệnh viện Lao và bệnh phổi Thái Nguyên.
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian: từ tháng 8/2007-8/2008
- Địa điểm: tại 3 khoa lao nam, lao nữ và khoa xét nghiệm ở Bệnh viện Lao
và bệnh phổi Thái nguyên.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Phương pháp nghiên cứu: áp dụng phương pháp nghiên cứu dịch tễ học mô
tả kết hợp với tiến cứu.
2.3.2. Kỹ thuật chọn mẫu: chọn mẫu nghiên cứu theo kỹ thuật chọn mẫu
không xác suất (mẫu thuận tiện)
2.3.3. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu
* Thời gian mắc bệnh trong giai đoạn cấp tính.
* Bệnh nhân có độ tuổi từ 18 tuổi trở lên, được chẩn đoán TDMP dựa trên
lâm sàng, Xquang hoặc siêu âm, chọc dị màng phổi có dịch.
* Xác định chẩn đoán TDMP do lao: những bệnh nhân nghiên cứu này được
chẩn đốn dựa vào.
+ Sự có mặt của vi khuẩn lao trong DMP bằng các kỹ thuật (nhuộm soi
trực tiếp, soi thuần nhất).
+ Tất cả các bệnh nhân đều có kết quả tốt sau điều trị bằng thuốc chống
lao, corticoid và hút dịch.
+ Dựa vào hội chẩn với các Bác sỹ chuyên khoa giầu kinh nghiệm về
Lao và bệnh phổi, các triệu chứng lâm sàng cũng như những thay đổi sinh


hố, tế bào trong DMP, hình ảnh tổn thương trên Xquang và các xét nghiệm
khác (Mantoux, máu lắng…)
* Bệnh nhân khơng có các tiêu chuẩn trên sẽ được loại trừ ra khỏi nhóm
nghiên cứu.
2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.4.1. Một số thơng tin chung

- Tuổi
- Giới tính, nghề nghiệp
- Thời gian từ lúc khởi phát đến khi được xác định chẩn đoán TDMP do
lao
2.4.2. Các chỉ số lâm sàng
* Triệu chứng toàn thân:
- Sốt: + Mức độ: sốt nhẹ, sốt vừa, sốt cao
+ Tính chất: sốt liên tục, sốt về chiều
* Triệu chứng cơ năng:
- Đau ngực, khó thở
- Ho: đánh giá tính chất ho: - Ho khan
- Ho có đờm
- Ho ra máu
* Triệu chứng thực thể:
Đánh giá:

- Lồng ngực bình thường
- Lồng ngực vồng
- Cử động lồng ngực giảm
- Dấu hiệu mỏm tim bị đẩy
- Hội chứng ba giảm
- Nghe ran nổ, ran ẩm ở đỉnh phổi


* Nghiên cứu về dịch màng phổi:
- Nhận định màu sắc DMP
- Đánh giá tổng lượng DMP
- Số lần chọc hút DMP
- Thời gian hết DMP
2.4.3. Các chỉ số về xét nghiệm

* Xét nghiệm máu:
- Số lượng hồng cầu
- Số lượng bạch cầu
- Công thức bạch cầu
- Tốc độ lắng máu sau 1 giờ
* Kết quả phản ứng Rivalta và định lượng protein trong dịch màng phổi
* Xét nghiệm tìm AFB (Acid Fast Bacilli) trong DMP
* Đánh giá kết quả phản ứng Mantoux
* Hình ảnh X quang phổi chuẩn:
- Vị trí TDMP: - Bên phải
- Bên trái
- Hai bên
- Loại tràn dịch: tự do, khu trú.
- Mức độ TDMP: ít, trung bình, nhiều.
- Tổn thương nhu mơ phổi phối hợp với hình ảnh: thâm nhiễm, nốt, hang lao,
xơ.
* Hình ảnh siêu âm:
- Vị trí của tràn dịch: - TDMP phải
- TDMP trái
- TDMP hai bên
- Loại tràn dịch màng phổi: - TDMP tự do
- TDMP khu trú


- Tổn thương màng phổi: - Vách hoá màng phổi
- Dày màng phổi đơn thuần
- Dày dính màng phổi
- Vơi hoá màng phổi
- Kết quả tổn thương màng phổi trên hình ảnh siêu âm và phim Xquang phổi
chuẩn.

- Tương quan mức độ dịch của hình ảnh siêu âm với kết quả chọc hút dịch
màng phổi.
2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu
* Mỗi bệnh nhân có một mẫu bệnh án nghiên cứu.
* Thu thập các triệu chứng lâm sàng bằng các phương pháp hỏi bệnh, khám
lâm sàng theo mẫu bệnh án nghiên cứu bởi học viên và các Bác sỹ
chuyên khoa sâu có kinh nghiệm về Lao bệnh phổi.
- Tuổi: bệnh nhân được chia thành các nhóm tuổi: (18 - 30, 31 - 40, 41 - 50,
51 - 60, >60)
- Giới: nam, nữ
- Nghề nghiệp: được chia làm 6 nhóm nghề (làm ruộng, tự do, hưu trí, cơng
chức, cơng nhân, học sinh sinh viên)
- Thời gian từ lúc khởi phát bệnh đến khi được xác định chẩn đoán
TDMP do lao được đánh giá ở 3 mức thời gian: (<2 tuần, từ 2 - 4 tuần,
>4 tuần)
- Sốt: được đánh giá ở 4 mức độ theo cách chia của Nakamuza và CS
[51].
+ Mức độ sốt: Không sốt:

0

≤ 37 C
o

o

Sốt nhẹ:

từ 37,5 đến 38 C

Sốt vừa:

từ 38 1 đến 39 C

Sốt cao:

> 39 C

o

o

o

+Tính chất sốt: kiểm tra nhiệt độ buổi sáng, buổi chiều, buổi tối.


- Các triệu chứng cơ năng: khai thác các triệu chứng đau ngực, khó thở, ho,
thơng qua khám lâm sàng.
- Các triệu chứng thực thể: (được thu thập thông qua các kỹ năng thăm
khám: nhìn, sờ, gõ, nghe)
- Nhận định màu sắc DMP bằng mắt thường dưới ánh sáng tự nhiên.
+ Đánh giá màu dịch: vàng chanh, đục mủ, đỏ máu
- Tổng lượng DMP được chia làm 3 mức độ: (<500ml, từ 500 - 2000ml,
>2000ml)
- Số lần hút dịch được chia làm 3 nhóm: (1 lần, 2 - 3 lần, ≥ 4 lần)
- Thời gian hết DMP được chia ra: (<2 tuần, từ 2 - 4 tuần, ≥ 4 tuần)
+ Đánh giá hết dịch được tính từ lúc chọc DMP cho đến khi khám hết
dịch qua lâm sàng, siêu âm.
* Các kỹ thuật xét nghiệm.

- Xét nghiệm máu: được làm tại khoa xét nghiệm Bệnh viện Lao và bệnh phổi
Thái Nguyên
. Số lượng hồng cầu: đánh giá 4 mức độ.
≤ 2 T/l: thiếu máu nặng.
Từ 2,1 - 3 T/l: thiếu máu vừa
Từ 3,1 - 3,69 T/l: thiếu máu nhẹ
≥ 3,7 T/l: không thiếu máu.
. Số lượng bạch cầu: đánh giá ở 3 mức độ.
Số lượng bạch cầu giảm: < 5 G/l
Số lượng bạch cầu bình thường: từ 5 - 9 G/l
Số lượng bạch cầu tăng: > 9 G/l
. Công thức bạch cầu.
Tỷ lệ (%) bạch cầu đa nhân trung tính
< 60% giảm
từ 60 - 70% bình thường