LUẬN văn THẠC sĩ y học FULL (nội KHOA) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi và mô bệnh học bệnh trào ngược dạ dày thực quản

LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Khoa Sau đại học Trường
đại học Y Dược Thái Nguyên, Ban giám đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh
Bắc Kạn, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt q trình học tập,
nghiên cứu hồn thành luận văn này.
Với tất cả lịng kính trọng tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
PGS. TS. Dương Hồng Thái, Phó Giám đốc Bệnh viện đa khoa TƯ Thái
Nguyên, Chủ nhiệm bộ môn Nội dạy tôi đạo đức nghề nghiệp, kiến thức
chuyên ngành và dành nhiều công sức, thời gian trực tiếp hướng dẫn, chỉ
bảo và giúp đỡ tơi hồn thành bản luận văn.
PGS. TS. Trần Văn Hợp Nguyên chủ nhiệm Bộ môn Giải phẫu Bệnh
trường Đại học Y Hà Nội đã dành nhiều thời gian công sức giúp tôi thực hiện
nghiên cứu.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn tới các bác sỹ, anh chị em trong bệnh viện,
Khoa Thăm dò chức năng Bệnh viện đa khoa Bắc Kạn nơi tôi công tác, học
tập và nghiên cứu đã tạo điều kiện cho tơi thu thập số liệu hồn thành nghiên
cứu này.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới các bạn bè đồng nghiệp, bạn bè cùng
khố ln giúp đỡ tơi rất nhiều trong q trình học tập.
Tơi vơ cùng biết ơn tới những người thân trong gia đ ình, bạn bè thân
hữu là nơi cung cấp vật chất, điểm tựa tinh thần và là động lực để tôi phấn
đấu và học tập.
Học viên


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là
trung thực và chưa từng được cơng bố trong bất cứ cơng trình nghiên
cứu nào khác. Nếu sai tơi xin chịu hồn tồn trách nhiệm.
Học viên

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................3
1.1. Cấu trúc giải phẫu, mô học và sinh lý thực quản....................................3
1.2. Bệnh trào ngược dạ dày thực quản.........................................................6
1.3. Chẩn đoán trào ngược dạ dày thực quản................................................ 8
1.4. Các biến chứng cuả trào ngược dạ dày thực quản................................15
1.5. Điều trị trào ngược dạ dày thực quản................................................... 16
1.6. Tình hình bệnh TNDDTQ trên thế giới và ở Việt Nam........................19
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................23
2.1. Đối tượng nghiên cứu.......................................................................... 23
2.2. Địa điểm nghiên cứu và thời gian nghiên cứu.....................................24
2.3. Phương pháp nghiên cứu..................................................................... 24
2.4. Xử lý số liệu........................................................................................ 28
2.5. Vật liệu nghiên cứu..............................................................................28
2.6. Đạo đức nghiên cứu.............................................................................29
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................................30
3.1.Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh tổn thương qua nội soi ở bệnh nhân có
bệnh trào ngược dạ dày thực quản......................................................39
3.2. Mối liên quan giữa mô bệnh học với lâm sàng và hình ảnh nội soi....42
Chương 4: BÀN LUẬN..................................................................................49
4.1. Đặc điểm chung và triệu chứng lâm sàng của bệnh TNDDTQ...........49
4.1.1. Các đặc điểm chung..................................................................49
4.1.3. Các yếu tố liên quan đã biết trước...........................................51
4.1.3. Thời gian mắc bệnh.................................................................. 54
4.1.4. Tiền sử......................................................................................54

4.1.5. Các triệu chứng lâm sàng và ảnh hưởng..................................56
4.1.6. Hình ảnh nội soi.......................................................................59
4.2. Liên quan giữa mô bệnh học và hình ảnh nội soi..............................61
KẾT LUẬN.....................................................................................................66
KHUYẾN NGHỊ.............................................................................................68
Tài liệu tham khảo
Bệnh án nghiên cứu
Danh sách bệnh nhân nghiên cứu
Một số hình ảnh minh hoạ


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố theo đối tượng nghiên cứu theo tuổi và giới......................30
Bảng 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp và địa dư............31
Bảng 3.3. Lý do đến khám của đối tượng nghiên cứu.....................................32
Bảng 3.4. Thời gian mắc bệnh TNDDTQ của đối tượng nghiên cứu..............33
Bảng 3.5. Tiền sử bệnh TNDDTQ của đối tượng nghiên cứu.........................34
Bảng 3.6. Các thuốc đối tượng nghiên cứu đã dùng.......................................34
Bảng 3.7. Các triệu chứng lâm sàng................................................................35
Bảng 3.8. Thời gian xuất hiện triệu chứng chính............................................35
Bảng 3.9. Tần suất xuất hiện các triệu chứng tiêu hoá....................................36
Bảng 3.10. Ảnh hưởng của triệu chứng lâm sàng đến giấc ngủ......................37
Bảng 3.11. Tỷ lệ bệnh nhân phải kiêng ăn......................................................37
Bảng 3.12. Tỷ lệ ĐTNC bị ảnh hưởng tới khả năng lao động, sinh hoạt........38
Bảng 3.13. Tỷ lệ đối tượng có yếu tố nguy cơ đã biết trước...........................38
Bảng 3.14. Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu tổn thương thực quản qua nội soi.....39
Bảng 3.15. Phân độ tổn thương thực quản theo tiêu chuẩn Los Angeles........40
Bảng 3.16. Mối liên hệ giữa hình ảnh nội soi và thời gian mắc bệnh.............40
Bảng 3.17. Chỉ số BMI và kết quả nội soi của đối tượng nghiên cứu.............41
Bảng 3.18. Kết quả xét nghiệm mô bệnh học của đối tượng nghiên cứu........42

Bảng 3.19. Phân loại tổn thương mô bệnh học...............................................42
Bảng 3.20. Phân loại tổn thương thực quản Barrett của đối tượng nghiên cứu
theo tuổi........................................................................................43
Bảng 3.21. Mối liên quan giữa tuổi và kết quả mô bệnh học của đối tượng
nghiên cứu....................................................................................44
Bảng 3.22. Phân độ tổn thương mô bệnh học theo giới..................................45


Bảng 3.23. Mối liên hệ giữa kết quả mô bệnh học và chỉ số BMI của đối
tượng nghiên cứu........................................................................45
Bảng 3.24. Mối liên hệ giữa thời gian mắc bệnh và mô bệnh học của đối
tượng nghiên cứu........................................................................46
Bảng 3.25. Mối liên hệ giữa hình ảnh nội soi và mơ bệnh học.......................47
Bảng 3.26. Mối liên hệ giữa tổn thương nội soi và mô bệnh học của đối tượng
nghiên cứu....................................................................................48


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Đặc điểm dân tộc của đối tượng nghiên cứu...............................31
Biểu đồ 3.2. Thời gian mắc bệnh của đối tượng nghiên cứu...........................33
Biểu đồ 3.3. Tần suất xuất hiện các triệu chứng tiêu hoá................................36
Biểu đồ 3.4. Chỉ số BMI của đối tượng nghiên cứu........................................39
Biểu đồ 3.5. Mối liên hệ giữa tổn thương nội soi và thời gian mắc bệnh........41


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BN

: Bệnh nhân

DD

: Dạ dày

GERD

: Gastroeosophageal reflux disease
(Trào ngược dạ dày thực quản)

MBH

: Mô bệnh học

NM

: Niêm mạc

NSAID

: Thuốc chống viêm không steroid

PPIs

: Thuốc ức chế bơm proton

TNDDTQ

: Trào ngược dạ dày thực quản

TQ

: Thực quản

TQ-DD-TT

: Thực quản - dạ dày - tá tràng

VTQ

: Viêm thực quản


ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh trào ngược dạ dày thực quản là một trong những bệnh phổ biến
trên thế giới. Ở Hoa Kỳ có khoảng 44% người trưởng thành bị trào ngược dạ
dày thực quản ít nhất một lần mỗi tháng. Ở Việt Nam chưa có thống kê về tỷ
lệ mắc bệnh này trong dân số nhưng đây là một bệnh thường gặp. Các yếu tố
nguy cơ gây trào ngược dạ dày thực quản được nêu trong y văn là rượu, thuốc
lá, thừa cân béo phì và một số thuốc điều trị như chẹn kênh can xi, kháng
cholinergic, giảm đau chống viêm không steroid, corticoid.
Các triệu chứng của trào ngược dạ dày thực quản có thể gặp là: nóng rát
sau xương ức, ợ chua, nghẹn cổ, nuốt đau, đau ngực… Nếu không được điều
trị kịp thời, đúng cách, bệnh trào ngược dạ dày thực quản mạn tính có thể gây
biến chứng như viêm thực quản, loét thực quản thậm chí ung thư thực quản.
Song triệu chứng trào ngược điển hình có thể khơng phải là than phiền chính
của bệnh nhân trong nhiều trường hợp nên dễ bị bác sĩ lâm sàng bỏ sót.
Trước đây khi chưa có nội soi thực quản dạ dày thì việc phát hiện bệnh
cịn khó khăn. Ngày nay việc áp dụng nội soi đã trợ giúp phát hiện bệnh trào
ngược dạ dày thực quản đồng thời giúp phát hiện sớm và làm giảm các biến

chứng mà bệnh gây ra.
Tại Bệnh viện Đa khoa Bắc Kạn trong những năm gần đây, qua nội soi
đã phát hiện nhiều trường hợp mắc bệnh trào ngược dạ dày thực quản và số
bệnh nhân có xu hướng gia tăng. Nhiều ca nội soi có loét thực quản, ung thư
thực quản đã được ghi nhận là có tiền sử trào ngược dạ dày thực quản. Tuy
nhiên kinh nghiệm của các bác sĩ lâm sàng và nội soi về chẩn đoán, điều trị và
tư vấn phòng bệnh lý này còn khá hạn chế. Mặt khác chưa có nghiên cứu nào
về đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi và mô bệnh học bệnh trào ngược dạ
dày thực quản tại Bắc Kạn cũng như các yếu tố nguy cơ gây bệnh.


10

Vì vậy mục tiêu của nghiên cứu này nhằm:
1. Mơ tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh thực quản qua nội soi ở bệnh nhân có
bệnh trào ngược dạ dày thực quản.
2. Xác định mối liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh nội soi và đặc điểm mơ
bệnh học của bệnh trào ngược dạ dày thực quản.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Cấu trúc giải phẫu, mô học và sinh lý thực quản
1.1.1 Cấu trúc giải phẫu và mơ học
Thực quản (TQ) là đoạn ống cơ có chiều dài khoảng 25-30cm, chạy từ

hầu nơi sụn nhẫn ở đốt cổ thứ 6 đến tâm vị với giới hạn trên là viền trong cơ
thắt thực quản trên đến viền trên cơ thắt thực quản dưới. Chiều dài thực quản
tương quan với chiều cao cơ thể, thông thường ở nam dài hơn ở nữ. Đường đi
và liên quan của thực quản được mô tả theo kinh điển [6]:
- Ở cổ, thực quản bắt đầu trên đường giữa nhưng hơi lệch sang trái khi tới lỗ
trên của lồng ngực. Khí quản và tuyến giáp nằm ngay trước thực quản, các
đốt sống cổ dưới và mặt trước đốt sống ở sau thực quản còn ở hai bên thực
quản liên quan với động mạch cảnh chung và thần kinh thanh quản quặt
ngược. Bờ trái thực quản còn liên quan động mạch dưới đòn và phần tận cùng
của ống ngực.
- Phần ngực của thực quản lúc đầu đi qua trung thất trên rồi đi qua trung thất
sau, hơi chếch sang trái ở lỗ trên lồng ngực, nó trở lại đường giữa khi ở
ngang mức đốt sống ngực 5 rồi từ đây lại tiếp tục đi xuống dưới, ra trước và
sang trái để tới lỗ thực quản cơ hồnh.
Về liên quan từng phía của TQ ngực được biết theo thứ tự sau:
- Ở bụng: dài 2-3cm từ lỗ cơ hoành đến lỗ tâm vị, sau khi đi qua lỗ thực quản
của cơ hoành, TQ tới nằm trong rãnh TQ ở mặt sau thùy trái của gan và được
phúc mạc che phủ mặt trước và mặt trái. Phía sau TQ là trụ trái cơ
hồnh.


Về mô học, trừ đoạn nằm trong khoang bụng, niêm mạc thực quản thuộc
loại biểu mô lát tầng, tế bào vẩy khơng sừng hố trong đó có ngun bào sắc
tố. Lớp tế bào đáy chiếm khoảng 10-15% chiều dày niêm mạc, các nhú mô
liên kết cao khoảng 50-60% chiều cao của lớp biểu mơ. Trong lớp tế bào đáy
cịn nhận thấy các tế bào ưa bạc.
Ở vùng tiếp nối giáp thực quản và tâm vị dạ dày, có sự chuyển tiếp đột
ngột từ biểu mô lát tầng sang biểu mô trụ đơn giống của tâm vị. Những thay
đổi này nằm ngang tầm của cơ hoành cách miệng dưới của TQ chừng 1,5cm.
Đường nối tiếp không đều lồi lõm như răng cưa và được gọi là đường Z. Lớp

cơ niêm cũng khác nhau theo từng vùng, thông thường ở phần trên là các búi
cơ riêng rẽ phân bố không đều, hơn là một lớp liên tục. Còn ở phần giữa và
lớp dưới hình thành một lớp liên tục chạy dài có sợi cơ dọc và cơ vòng.
Lớp dưới niêm mạc rộng trong đó có các tuyến nhầy và tổ chức bạch
huyết nằm trong mô liên kết lỏng lẻo, điều này giải thích tại sao ở ung thư
thực quản lớp dưới niêm mạc phát triển sớm và nhanh. Các tuyến sắp xếp
theo từng dẫy dọc chạy song song với trục thực quản. Các tuyến thể hiện ở
dạng túi, ống tiết nhầy và hình thành các tiểu thùy. Từ 2-5 tiểu thùy thì đổ vào
một ống dẫn chung có lớp biểu mơ trụ và chui qua lớp cơ niêm vào trong
lòng TQ.
Số lượng và cách phân bố các tuyến rất khác nhau. Các tuyến tiết mucin
acid có chứa các nhóm sulfat. Tổ chức bạch huyết ở lớp dưới niêm mạc tập
trung xung quanh các ống dẫn tuyến. Bình thường khơng có bạch cầu đa
nhân, có một ít tương bào và tế bào lympho.
Do có cấu tạo như trên nên niêm mạc thực quản chỉ thích nghi với mơi
trường kiềm mà khơng chịu được acid trào ngược từ dạ dày lên.
1.1.2. Sinh lý học thực quản


Hai chức năng chính của TQ là vận chuyển thức ăn từ miệng xuống dạ
dày và ngăn dòng chảy ngược của các chất chứa trong dạ dày ruột. Chức năng
vận chuyển được hồn thành bởi các co nhu động. Dịng chảy ngược được
ngăn lại bởi hai cơ thắt của TQ, vẫn đóng giữa các lần nuốt. Sự đóng mở tâm
vị cũng phụ thuộc vào 2 cơ thắt, van Gubaroff và góc Hiss.
- Cơ thắt thực quản trên: cơ thắt trên TQ có một trương lực co cơ ổn định trong
lúc nghỉ. Bằng cách đo áp lực người ta thấy vùng này có áp lực cao nhất.
Bình thường áp lực ở đây cao hơn áp lực trong thực quản hay trong lồng
ngực 40-100mmHg. Chiều dài của vùng này từ 2-4cm, tương ứng từ cơ bám
sụn hầu đến cơ khít hầu dưới. Khi bắt đầu nuốt, cơ thắt trên giãn ra hoàn tồn
trong vịng khoảng 0,2 giây, thời gian áp lực giảm xuống bằng áp lực trong

lồng ngực hoặc trong lòng TQ khoảng 1 giây. Sự giảm áp lực khi nuốt cùng
với sự co bóp của hầu làm cho thức ăn dễ dàng đi qua. Cơ thắt thực quản trên
cịn có tác dụng đề phòng trào ngược thực quản hầu bằng phản xạ co lại khi
dạ dày căng hoặc khi truyền dịch acid vào 1/3 trên của thực quản [6].
- Nhu động thực quản: nuốt tạo ra nhu động TQ thông qua trung tâm nuốt ở
hành não. Sau đó là một loạt các co bóp từ hầu qua thân TQ rồi xuống cơ thắt
TQ dưới. Có một sự phối hợp chặt chẽ giữa vùng hạ hầu, sụn nhẫn, cơ thắt
trên và cơ vân TQ thông qua cung phản xạ của trung tâm nuốt. Động tác
nuốt kích thích dây X tạo nên một loạt các nhu động ở trong cơ trơn 2/3 dưới
TQ, các sóng nhu động này lan tới vận tốc 3-5cm/giây. Nhu động tiên phát do
trung tâm nuốt, còn nhu động thứ phát do căng tại chỗ của TQ bởi thức ăn,
nước uống.
- Cơ thắt dưới thực quản: có vai trị ngăn trào ngược dạ dày vào TQ. Cơ thắt
TQ dưới có tác dụng duy trì một vùng áp lực cao hơn áp lực trong dạ dày từ
15-30mmHg, áp lực tăng lên sau bữa ăn hoặc khi có tăng áp lực trong ổ


bụng. Khi nuốt, cơ thắt dưới giãn ra khoảng 2 giây, kéo dài 3-5 giây, sự giãn
ra toàn bộ cơ thắt TQ cho phép thức ăn đi qua cơ thắt một cách dễ dàng.
Trương lực co cơ phụ thuộc vào cơ chế hoạt động của cơ dọc. Chức
năng hoạt động của cơ vịng rất đặc biệt, nó có khả năng tăng trương lực khi
khơng có sự chi phối của đầu mút thần kinh.
- Góc Hiss: khi phình vị đầy, góc Hiss đóng lại và TQ tiếp tuyến với thành
trong dạ dày. Các cột của cơ hồnh cũng có vai trị nhưng chỉ ở thì hít vào,
TQ lúc đó bị ép vào trong khe TQ nên trạng thái này chống được cả trào
ngược dịch vị và thức ăn.
Ở trạng thái bình thường, trào ngược dạ dày TQ có thể xảy ra sau các
bữa ăn. Đây là trào ngược sinh lý, và trong thời gian ngắn.
1.2. Bệnh trào ngược dạ dày thực quản
1.2.1. Định nghĩa

Trào ngược dạ dày thực quản (TNDDTQ) là hiện tượng một phần dịch
dạ dày đi ngược lên TQ qua cơ thắt TQ dưới, q trình này có hoặc khơng có
triệu chứng nhưng phần lớn chúng gây ra các triệu chứng ợ chua, nóng rát sau
xương ức, đau ngực, nuốt khó,… Viêm thực quản trào ngược là hiện tượng
tổn thương thực quản gây ra do chất trào ngược.
Bệnh trào ngược dạ dày thực quản là tập hợp tất cả các triệu chứng và
hậu quả ở thực quản do trào ngược gây ra.
1.2.2. Sinh lý bệnh
TNDDTQ gây ra do nhiều yếu tố như thành phần thức ăn trong dạ dày,
do đoạn nối giữa thực quản và dạ dày, hệ thần kinh và bản thân thực quản. Có
bằng chứng rõ ràng rằng sự bất thường của cơ thắt TQ dưới như giãn nhất
thời của cơ thắt dưới thực quản và giảm áp lực co của cơ này.
Khả năng làm rỗng dạ dày kém do rối loạn vận động của thực quản và dạ
dày cũng như các yếu tố bảo vệ thực quản giảm sút được nghĩ tới là nguyên


nhân gây bệnh trào ngược dạ dày thực quản.
Sự đóng mở của tâm vị bị tổn thương hoặc tăng thể tích trong dạ dày
cũng gây ra TNDDTQ. Các tổn thương TQ do trào ngược gây ra phụ thuộc
vào thời gian tiếp xúc của TQ với các chất trào ngược, mức độ trào ngược, độ
acid của dịch trào ngược, khả năng bảo vệ của TQ.
-

Yếu tố bảo vệ của TQ bao gồm:

+ Cơ thắt dưới TQ: được cấu tạo bên trong là cơ trơn, bên ngoài là cơ
vân tạo thành một lớp cơ dày, khá chắc. Mặt khác, tại đây các nếp niêm mạc
dày lên làm cho vùng này có áp lực thường xuyên cao hơn áp lực trong dạ
dày ngăn cản các đợt trào ngược từ dạ dày lên TQ.
+ Lỗ tâm hồnh: lỗ tâm hồnh bao quanh ½ dưới của cơ thắt dưới có tác

dụng tăng cường cho cơ thắt dưới như một gọng kìm. Khi cơ hồnh co thì lỗ
tâm hồnh khép chặt lại hơn nên có vai trị tăng cường thêm cho cơ thắt dưới,
ngăn cản tình trạng trào ngược khi tăng áp lực trong ổ bụng do hoạt động
gắng sức sinh lý như ho, hắt hơi. Khi giảm trương lực cơ thắt tạo điều kiện
thoát vị hồnh và gây túi dịch, do đó thúc đẩy TNDDTQ.
-

Sự làm sạch của thực quản:

+ Tư thế ngồi giúp cho các thành phần trào ngược trở lại dạ dày nhanh
hơn, tuy nhiên nhu động của TQ là khâu quan trọng để làm sạch acid kể cả tư
thế đứng, tư thế nằm.
+ Nhu động tiên phát xuất hiện thông qua động tác nuốt có tác dụng
nhanh chóng đưa thức ăn xuống dạ dày, nhu động thứ phát rất quan trọng xảy
ra tự nhiên, thường xuyên không liên quan tới động tác nuốt vì thế khi ta nằm
ngủ vẫn có nhu động để làm sạch TQ.
+ Nhiều cơng trình nghiên cứu cho thấy acid và pepsin là tác nhân chính
gây ra viêm thực quản. Mặc dù nhu động của TQ nhanh chóng đẩy các chất
trào ngược xuống dạ dày nhưng vẫn còn một lượng nhỏ acid bám vào thành


TQ, chất kiềm trong nước bọt sẽ trung hòa lượng acid này.
Tóm lại, cơ chế trào ngược bao gồm các q trình sau:
- Do sự giãn ra hồn tồn của cơ thắt dưới không liên quan trực tiếp với động
tác nuốt kéo dài trong một thời gian nhất định.
- Sự tăng áp lực trong ổ bụng tạo ra sự chênh lệch áp lực vượt quá khả năng
bảo vệ của cơ thắt dưới.
- Trào ngược có thể xảy ra tự nhiên do áp lực cơ thắt dưới thường xuyên
thấp
Như vậy hiện tượng trào ngược thường xảy ra khi áp lực cơ thắt dưới

giảm, do các đợt tăng áp lực trong dạ dày đột ngột, do cơ thắt tâm vị yếu đóng
khơng kín.
1.2.3. Ngun nhân
Hiện nay, ngun nhân gây bệnh vẫn cịn chưa rõ song người ta tìm thấy
một số yếu tố nguy cơ sau:
- Yếu tố gen: người ta nhận thấy ở một số gia đình có nhiều người cùng bị
bệnh TNDDTQ.
- Giải phẫu học: một số bệnh nhân có TQ ngắn, khối u TQ, thốt vị cơ
hồnh.
- Tuổi: hay gặp nhiều ở người trên 40.
- Giới: nam gặp nhiều hơn nữ.
- Chế độ sinh hoạt: hút thuốc lá, uống rượu, cà phê, dùng các thuốc chống
viêm không steroid, các thuốc chẹn kênh canxi,… đều ảnh hưởng đến khả
năng trào ngược dạ dày TQ.
- Béo phì.
1.3. Chẩn đốn trào ngược dạ dày thực quản
1.3.1. Lâm sàng
* Bệnh TNDDTQ có triệu chứng rất đa dạng, từ những tổn thương rất


nhẹ khơng có triệu chứng, khơng có biến chứng cho tới những trường hợp
viêm thực quản có biến chứng về giải phẫu và chức năng.
- Các triệu chứng điển hình:
+ Nóng rát sau xương ức: bệnh nhân có cảm giác nóng rát sau xương ức,
lan lên trên, xuất hiện sau ăn, khi nằm ngửa hoặc khi cúi. Triệu chứng đau
tăng lên khi có kết hợp các yếu tố như ăn no, uống bia rượu, cà phê. Triệu
chứng cũng có thể giảm khi dùng các thuốc trung hòa acid, ngồi hay đứng
dậy. Nóng rát sau bữa ăn và đêm phải thức dậy nhiều lần thường xảy ra ở
những người có viêm thực quản nặng
+ Ợ chua: bệnh nhân có cảm giác chua miệng khi ợ, thường xuất hiện

sau ăn, khi nằm hoặc vào ban đêm, khi thay đổi tư thế. Ợ chua thường vào
ban đêm kèm với cơn ho, khó thở. Dịch acid trào ngược lên họng gây nôn.
- Các triệu chứng khơng điển hình:
+ Nuốt nghẹn: khó khăn khi nuốt, cảm thấy vướng thường do co thắt,
phù nề hoặc do hẹp TQ.
+ Nuốt đau: là hiện tượng đau khi nuốt thường gắn với viêm thực quản
nặng và thường báo hiệu là biến chứng ở TQ.
+ Đau ngực: giống như cơn đau thắt ngực nhưng ở đây cơn đau khơng
điển hình. Đặc điểm là đau rát sau xương ức, lan lên vai, sau lưng, lên cung
răng. Các triệu chứng xảy ra không theo quy luật, ngắt quãng, không liên
quan đến bữa ăn, lao động nặng hoặc gắng sức, đáp ứng kém với các thuốc
giãn mạch. Các triệu chứng này tuy do trào ngược nhưng cũng nên làm các
thăm dò chức năng khác để chẩn đoán phân biệt với bệnh lý động mạch vành,
các rối loạn chức năng vận động TQ.
- Các triệu chứng ngồi cơ quan tiêu hóa:
+ Ho kéo dài là triệu chứng hay gặp về đường hô hấp của TNDDTQ,
ngun nhân có thể do hít phải chất trào ngược.


+ Khó thở về đêm do acid dạ dày gây ra co thắt đường thở. Thường xảy
ra ở những trường hợp TNDDTQ nặng, biểu hiện có thể do chít hẹp phế quản
do sự tấn cơng của acid, cũng có một số cơng trình nghiên cứu chứng minh
rằng có trường hợp hen phế quản nghi ngờ do trào ngược khi dùng thuốc
chống trào ngược thì cơn hen giảm đi một cách rõ rệt.
+ Các triệu chứng tại họng: sự rối loạn âm thanh xuất hiện với tần xuất
tương đối cao với biểu hiện khàn giọng, khó phát âm kèm co thắt từng lúc.
Viêm họng phát triển theo kiểu mạn tính, hay tái phát.
+ Các triệu chứng ở mũi: đau như có dị vật mà khơng giải thích được
làm bệnh nhân lo lắng. Biểu hiện dị cảm mũi xảy ra khi nuốt nước bọt.
Với hai triệu chứng nóng rát sau xương ức và ợ chua hay gặp với tỷ lệ

cao, có giá trị giúp chẩn đoán lâm sàng tới khoảng 90% các trường hợp.
Trong các trường hợp này nên tiến hành điều trị thử theo phác đồ chuẩn.
Theo tiêu chuẩn Rome III: thời gian xuất hiện các triệu chứng kéo dài ít
nhất 12 tuần trong 6 tháng (khơng cần liên tục), ít nhất 1 lần trong tuần [24].
- Hiện nay cịn có bảng câu hỏi sử dụng trong nghiên cứu, chẩn đoán
bệnh TNDDTQ:
+ Jones R. và cộng sự (2007) đã đưa ra bộ câu hỏi GIS (GERD Impact
Scale) để đánh giá tác động của bệnh TNDDTQ lên sinh hoạt hàng ngày của
bệnh nhân:
+ Dent J. và cộng sự (2008) đã đưa ra bộ câu hỏi GERDQ (GERD
Questionnaire) để đánh giá tác động của bệnh TNDDTQ lên sinh hoạt của
bệnh nhân. Bộ câu hỏi này được lượng giá bằng cách cho điểm theo từng câu
hỏi mang tính khách quan hơn.
Tuy nhiên hiện nay việc nên hay không áp dụng bộ câu hỏi này vẫn còn
là điều tranh cãi, chưa đi đến thống nhất nên chúng tôi không áp dụng trong
nghiên cứu này.


1.3.2. Cận lâm sàng
1.3.2.1. Chụp thực quản dạ dày có uống Barit:
Chụp TQ thông thường để phát hiện các bất thường về giải phẫu như
thốt vị hồnh, hẹp, lt, ung thư. Hình ảnh thường gặp khi chụp XQ là vùng
nối giữa thực quản dạ dày thô. Chụp thực quản đối quang kép cũng khơng có
giá trị nhiều hơn. So với nội soi hay đo pH thì chụp XQ thường bỏ sót các tổn
thương mặc dù thực tế có tổn thương [6].
1.3.2.2. Đo áp lực cơ thắt dưới thực quản
Đo áp lực cơ thắt dưới thực quản đơn lẻ khơng có giá trị chẩn đốn vì
một số người tăng áp lực cơ thắt dưới thực quản nhưng lại có thể có hoặc
không viêm thực quản.
1.3.2.3. .3. Test Bernstein đo độ nhạy với acid của thực quản

Test này được tiến hành lần đầu tiên vào những năm 1958 dùng để phân
biệt với những cơn đau ngực do tim. Vào những năm 1978 khi nghiên cứu so
sánh nội soi, chụp thực quản dạ dày có cản quang, đo áp lực thực quản và
Bernstein test ở những bệnh nhân nghi ngờ có viêm TQTN người ta thấy test
này cho độ nhạy cao nhất (85%). Tuy nhiên có rất nhiều dương tính giả, trên
một nửa số bệnh nhân có test (+) nhưng khơng có viêm thực quản.
Nhược điểm của phương pháp này là không đo được nồng độ acid trào
vào TQ, không phát hiện được tổn thương tại TQ, nó chỉ cho biết hiện tượng
tăng cảm giác đau đối với acid, thậm chí kết quả âm tính cũng khơng loại trừ
TNDDTQ [6].
1.3.2.4. Đo pH thực quản liên tục 24 giờ
Nhiều chuyên gia cho rằng những bất thường về pH thực quản 24 giờ có
thể được coi như là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán TNDDTQ. Phương pháp
này theo dõi tổng số lần acid trào ngược lên TQ. Tuy nhiên rất khó phân biệt


được những trào ngược sinh lý với trào ngược bệnh lý, ngưỡng giữa bình
thường và khơng bình thường lại cho kết quả không rõ ràng.
Test theo dõi pH 24 giờ có độ nhạy và đặc hiệu là 90% với trào ngược
acid lên thực quản. Một số nghiên cứu khác cũng thấy rằng độ nhạy là 8596% và độ đặc hiệu là 100% nhưng lại chỉ phân biệt được 41% của các bệnh
nhân ở nhóm chứng. Trong một nghiên cứu ở bệnh nhân nội trú đã nhận thấy
21% bệnh nhân TNDDTQ có hình ảnh nội soi bình thường nhưng có bất
thường về pH TQ và bệnh nhân có viêm thực quản trên nội soi chỉ có 71%
phát hiện bất thường về pH [11].
Trong thực tế lâm sàng, chỉ định đo pH thực quản 24 giờ trong các
trường hợp sau: thất bại với phương pháp điều trị, trước khi phẫu thuật,
những trường hợp khơng điển hình cần phối hợp để chẩn đốn xác định[46].
1.3.2.5. Chụp xạ hình thực quản
Cho bệnh nhân uống 0,5mCi Tecnexi 99m – Phyton. Sau những khoảng
thời gian nhất định, người ta xác định mật độ tập trung ở 1/3 dưới thực quản.

Độ nhạy của phương pháp này thấp hơn so với đo pH TQ 24h. Tuy nhiên nó
có ưu điểm là một phương pháp đơn giản hơn, hầu như khơng gây tổn
thương. Mặc dù vậy nó khơng cho biết mối liên quan với triệu chứng lâm
sàng như là đo pH TQ và vì thế khơng ưu tiên lựa chọn đầu tiên trong chẩn
đoán [37].
1.3.2.6. Nội soi dạ dày thực quản
Vai trò của nội soi đánh giá những thay đổi của niêm mạc TQ và có thể
phát hiện được tổn thương trên đường tiêu hóa trên phối hợp qua đó có thể
giúp tiến hành sinh thiết và điều trị trào ngược bao gồm cả biến chứng. Tuy
nhiên độ nhạy của nội soi chẩn đoán TNDDTQ chỉ khoảng 40-50% ở những
bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng điển hình. Việc sử dụng các kỹ thuật mới
như nội soi nhuộm màu, nội soi phóng đại với độ phân giải cao có thể đóng


vai trò quan trọng làm tăng giá trị của nội soi để chẩn đoán TNDDTQ trong
tương lai gần [48].
Các cách phân loại tổn thương thực TQ do TNDDTQ trên nội soi kết
hợp mô bệnh học:
- Phân loại theo MUSE:
Phân loại mức độ viêm thực quản dựa trên hình ảnh quan sát được của
thực quản: khơng có (Độ 0), có nhẹ (Độ1), có mức độ nặng( Độ 2) căn cứ
theo các hình ảnh như dị sản, loét, hẹp, trợt (Metaplasia, Ulceration, Stricture,
Erosion – MUSE)
- Phân loại theo độ AFP:
+ A (Anatomy): có thốt vị hồnh
+ F (Finding): chức năng thực quản dựa vào đo độ pH
+ P (Pathology): dựa vào giải phẫu bệnh kết hợp với hình ảnh nội
soi có các tổn thương dạng trợt theo phân loại của Savary-Miller.
- Phân loại của Savary-Miller
+ Độ 1: có một vài đám xung huyết hay trợt lt nơng nằm riêng rẽ

về một phía theo chu vi thực quản.
+ Độ 2: có các đám xung huyết hay trợt loét nông nằm gần nhau
nhưng ranh giới cịn rõ ràng nhưng khơng chiếm tồn bộ chu vi của thực
quản
+ Độ 3: Các đám xung huyết hay trợt lt nơng chiếm tồn bộ chu
vi thực quản nhưng không làm hẹp thực quản
+ Độ 4: loét thực sự và gây hẹp
- Phân loại theo Los Angeles 1999
+ Độ A: có một hoặc nhiều tổn thương khơng kéo dài quá 5mm,
không kéo dài giữa hai đỉnh nếp niêm mạc.
+ Độ B: có một hoặc nhiều tổn thương kéo dài quá 5mm, không


kéo dài giữa hai đỉnh nếp niêm mạc.
+ Độ C: có một hoặc nhiều tổn thương niêm mạc nối liền giữa hai
đỉnh của 2 hay nhiều nếp niêm mạc nhưng không xâm phạm quá 75%
chu vi ống thực quản.
+ Độ D: có một hoặc nhiều tổn thương niêm mạc xâm phạm quá
75% chu vi ống thực quản.
Phân loại Savary-Miller (1981) được sử dụng rộng rãi ở Châu Âu. Cách
phân loại này cho thấy có xung huyết hoặc trợt lt nơng xếp theo 3 mức độ
tuy chỉ khác nhau về diện tích và vị trí tổn thương, cịn độ 4 lại bao gồm tất cả
các biến chứng như hẹp, loét sâu mà không chỉ rõ bản chất các biến chứng
này trong khi yêu cầu theo dõi và xử trí của chúng lại khác nhau. Cách phân
loại này cũng khơng chính xác và không phù hợp với yêu cầu nghiên cứu dịch
tễ học của viêm TQ do trào ngược.
Hệ thống phân loại Los Angeles xác định mức độ lan rộng của tổn
thương đích thực ở TQ và quan sát những tổn thương nhỏ cũng như những
biến chứng (loét, dị sản, hẹp,…), đồng thời vẫn tính đến các đỉnh niêm mạc
để mơ tả độ lan rộng của các tổn thương.

1.3.2.7. Mô bệnh học
Sinh thiết giúp ta xác định sự thay đổi mô học của TQ do hiện tượng trào
ngược gây ra, đồng thời giúp phát hiện sớm các tổn thương có nguy cơ ác tính
như dị sản, loạn sản. Một số trường hợp có nội soi bình thường nhưng trên
mơ bệnh học lại có tổn thương do trào ngược.
Mặt khác phân biệt được các trường hợp viêm thực quản do nguyên
nhân khác như nấm, vi khuẩn.
Đánh giá tổn thương mô bệnh học thực quản trong TNDDTQ gồm
những hình ảnh tổn thương chính sau:
- Quá sản biểu mô: phản ứng sớm nhất của hiện tượng trào ngược là tăng


sinh lớp tế bào đáy theo chiều dày của nó vượt q 15% tồn bộ bề dày lớp
biểu mơ. Các tế bào trở nên kiềm tính do tăng chất màu, tăng chỉ số nhân
chia. Các nhú liên kết cao trên 65% chiều cao của lớp biểu mô. Các nhú càng
cao càng sát bề mặt thì lớp tế bào biểu mơ ở trên nhú càng mỏng. Sự quá sản
biểu mô là dấu ấn quan trọng của trào ngược.
- Một chỉ điểm tổn thương biểu mơ là sự có mặt của tế bào bóng, đó là tế bào
vảy trịn sưng phồng có bào tương nhạt màu, nhuộm PAS(-) không như tế bào
vảy bình thường.
- Trên vi thể cịn nhận thấy sự xâm nhập tế bào lympho, bạch cầu đa nhân
ái toan và bạch cầu đa nhân trung tính ở trong mơ đệm và trong lớp biểu mô.
- Theo Isaac Martin mô bệnh học chia 4 mức độ viêm thực quản trào
ngược
+ Độ 0: lớp tế bào đáy từ 15-40% và lớp nhú từ 50-60% chiều dày niêm
mạc
+ Độ 1: lớp tế bào đáy từ có chiều dày 40-60% và lớp nhú từ 60-70%
chiều dày biểu mô
+ Độ 2: Lớp tế bào đáy trên 60% và lớp nhú trên 70% chiều dày biểu mô
+ Độ 3: tổn thương độ 2 kết hợp sự xâm nhập tế bào viêm vào lớp biểu

mô gồm bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu ái toan, tế bào lympho.
- Mô bệnh học của niêm mạc TQ Barrett: niêm mạc Barrett gồm mật độ
các tế bào biểu mô khơng đồng đều với đặc trưng để chẩn đốn là biểu mô dị
sản ruột gồm các tế bào chén xen kẽ giữa các tế bào trụ chế nhầy.
1.4. Các biến chứng của trào ngược dạ dày thực quản
- Thực quản Barrett: viêm thực quản kéo dài dẫn đến thay đổi tồn bộ biểu
mơ vảy ở đoạn cuối của TQ biến thành biểu mơ tuyến gọi là biểu mơ
Barrett, nó bao gồm sự pha trộn không đồng đều các tế bào biểu mô tương tự


niêm mạc dạ dày, ruột non, đại tràng sắp xếp thành các thành phần bề mặt
gồm biểu mô bề mặt, các khe giống dạ dày và các thành phần tuyến dưới
niêm mạc, thỉnh thoảng có thể thấy hình ảnh vi nhung mao. Khái niệm chung
là sự phá hủy biểu mô vảy bình thường gây ra bởi trào ngược mạn tính, tiếp
theo là tái tạo biểu mô bằng biểu mô trụ có khả năng kháng acid, pepsin, dịch
mật. Những tổn thương tiền ung thư ở thực quản gặp trên lâm sàng thường là
TQ Barrett. Những tổn thương tiền ung thư ở thực quản gặp trên lâm sàng
thường là TQ Barrett [38]. Những triệu chứng lâm sàng được theo dõi ở bệnh
nhân TNDDTQ mạn tính gợi ý TQ Barrett. Việc kết hợp những điều này có
thể giúp chẩn đốn những tổn thương trợt Barrett bị ung thư sớm qua các
chương trình theo dõi lâu dài bằng nội soi [25].
- Chít hẹp thực quản: do quá trình viêm tạo ra các sợi xơ lan xuống dưới niêm
mạc của TQ thường gặp trong các trường hợp trào ngược mạn tính như đặt
sond dạ dày, nằm lâu, bệnh xơ cứng bì, loét dạ dày - hành tá tràng tăng tiết
dịch vị.
- Chảy máu TQ do viêm TQ nặng, các ổ loét bị acid ăn sâu vào lớp cơ có thể
dẫn tới chảy máu.
- Biểu hiện ở phổi do trào ngược: rất khó xác định các bệnh lý ở phổi do trào
ngược gây ra. Tuy nhiên người ta thấy một số trường hợp có sự liên quan giữa
trào ngược và bệnh lý của phổi như viêm họng, ho kéo dài, hen phế quản,

ho ra máu.
1.5. Điều trị trào ngược dạ dày thực quản
1.5.1. Điều trị nội khoa
Mục tiêu:
- Giảm triệu chứng và khôi phục chất lượng cuộc sống.
- Lành viêm thực quản nếu có.
- Giảm nguy cơ xảy ra biến chứng.


Việc điều trị chủ yếu là loại trừ yếu tố nguy cơ là chính
* Chế độ nghỉ ngơi, sinh hoạt và ăn uống
+ Nằm ngủ cao vai và đầu
+ Giảm béo
+ Tránh lao động nặng ngay sau ăn
+ Ăn nhẹ, đặc biệt tránh ăn nhiều vào buổi tối
+ Chỉ nằm sau khi ăn 3 giờ
+ Bỏ thuốc lá, rượu, các chất chua
* Điều trị bằng thuốc:
Có 4 mục đích với mức độ quan trọng theo thứ tự:
- Xác định chẩn đoán TNDDTQ qua đáp ứng với điều trị.
- Làm giảm triệu chứng trào ngược bởi vì triệu chứng sẽ gây thương tật.
- Trấn an bệnh nhân do một số người sợ ung thư.
- Điều trị lành viêm thực quản nếu có vì viêm thực quản có thể gây hẹp, chảy
máu và bệnh thực quản Barrett.
Hiện tại người ta thường theo cách cổ điển là điều trị thuốc ức chế bơm
proton trong 4 tuần. Việc điều trị trong 2 tuần cũng có thể đủ nhưng cần được
nghiên cứu thêm.
Ở những bệnh nhân có triệu chứng khơng đủ nặng như định nghĩa của
bệnh thì khơng cần thiết điều trị ở mức độ cao như thế.
+ Điều trị duy trì:

Mục đích: có 3 mục đích với mức độ quan trọng xếp theo thứ tự thường
được áp dụng cho giai đoạn mạn tính của bệnh.
- Kiểm sốt triệu chứng hiệu quả bởi vì triệu chứng là quan trọng nhất đối
với bệnh nhân và đối với mục tiêu điều trị lâu dài.
- Kiểm soát nguy cơ vì ở số ít bệnh nhân, bệnh lý này có thể gây ra biến
chứng và các phương pháp điều trị cũng có nguy cơ riêng của nó.