KHÓA LUẬN tốt NGHIỆP điều DƯỠNG (HOÀN CHỈNH) chăm sóc và phục hồi chức năng cho bệnh nhân viêm khớp dạng thấp

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là một trong những bệnh khớp thường
gặp nhất. Bệnh tiến triển liên tục với q trình viêm mạn tính ở các khớp dẫn
đến di chứng mất chức năng vận động của các khớp và tàn phế cho người
bệnh [5].
Cho đến nay nguyên nhân gây bệnh VKDT vẫn chưa được biết một
cách rõ rang. Tuy nhiên, với những hiểu biết hiện tại người ta cho rằng bệnh
có liên quan đến cơ chế tự miễn dịch, với sự xuất hiện của các kháng thể
chống lại các mô và tế bào của cơ thể. Bệnh thường gặp ở độ tuổi từ 20-50
với tỷ lệ nữ nhiều hơn nam.
Ngoài các phương pháp điều trị đang được chứng minh là mang lại
hiệu quả kiểm soát bệnh như điều trị nội khoa, phẫu thuật, đông y… công tác
điều dưỡng là một trong những phần quan trọng trong quá trình theo dõi và
điều trị bệnh VKDT. Các biện pháp can thiệp điều dưỡng đúng đắn sẽ giúp
giảm các triệu chứng, duy trì chức năng vận động cũng như tăng hiểu biết của
người bệnh, từ đó giúp người bệnh có thể có cuộc sống bình thường, tăng khả
năng lao động và tái hịa nhập cộng đồng. Qua đó làm giảm gánh nặng cho
gia đình và xã hội. Tỷ lệ này tại Việt nam chiếm khoảng 25% tổng số bệnh
nhân điều trị tại bệnh viện, khoảng 1,7% dân số ở người lớn. Trên thế giới tỷ
lệ bệnh nhân bị bệnh viêm khớp dạng thấp cũng chiếm khoảng 7,5% trên tổng
số bệnh nhân bị bệnh khớp nói chung
Vì vậy chúng tơi tiến hành nghiên cứu chuyên đề “Chăm sóc và phục
hồi chức năng cho bệnh nhân Viêm khớp dạng thấp” với hai nội dung :
1.

Trình bày được đặc điểm lâm sàng của bệnh Viêm khớp dạng thấp

2.

Đánh giá hiệu quả chăm sóc và phục hồi chức năng cho người bệnh
bị Viêm khớp dạng thấp làm cơ sở cho việc triển khai áp dụng trên

thực tế lâm sàng tại bệnh viện cũng như tại cộng đồng.
1


CHƯƠNG 1
GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ KHỚP
1.1. Định nghĩa khớp
Là nơi các xương liên kết với nhau để tạo thành bộ xương và làm cho cơ
thể cử động và di chuyển được.
1.2. Phân loại khớp

Hình 1: Cấu tạo của khớp
+ Khớp bất động ( khớp sợi). Là khớp mà 2 xương nối với nhau bởi mô
liên kết hay mô sụn, giữa chúng khơng có khoảng cách. Sự vận động của các
khớp này rất hạn chế hoặc bất động hoàn toàn. Có 3 loại khớp bất động chính:
Khớp bất động liên kết, khớp bất động sụn và khớp bất động xương.
+ Khớp bất động liên kết (KBĐLK): Các xương nối với nhau bởi mô
liên kết. Gồm các loại: KBĐLK sợi ( như dây chằng giữa các cung đốt sống):
KBĐLK màng (như màng liên kết giữa xương chày – mác): KBĐLK xương
(như khớp các xương sọ trẻ sơ sinh)
+ Khớp bất động sụn: Các xương nối với nhau bởi lớp sụn ( như khớp
ức- đòn, giữa xương sườn – ức)
+ Khớp bất động xương: Khớp nối giữa 2 xương bởi mô xương (như
khớp giữa các xương sọ ở người trưởng thành).
2


+ Khớp bán động ( khớp sụn): là khớp nối giữa 2 xương có một khe
hẹp được tạo bởi một mơ sụn. Sự hoạt động của khớp có sự hạn chế (như
khớp giữa các xương đốt sống, hoặc khớp cùng - chậu).

+ Khớp động ( khớp có màng hoạt dịch): là khớp nối các xương nhờ ổ
khớp cho phép xương chuyển động dễ dàng.
Khớp động có cấu tạo gồm diện khớp, bao khớp, dây chằng, ổ khớp và
các phần phụ như sụn viền, sụn chêm.
1.3. Cấu tạo của khớp
Một khớp động gồm có: diện khớp, sụn khớp, bao khớp, dây chằng,
bao hoạt dịch.
a. Diện khớp
Diện khớp là chỗ nối 2 đầu xương, thường một đầu lồi (gọi là chỏm
khớp) còn đầu kia lõm (gọi là hõm khớp). Các đầu xương được phủ một lớp
sụn trơn, nhẵn, đàn hồi có tác dụng ma sát, chịu được lực nén và giảm chấn
động cơ học, tăng tính linh hoạt của khớp. Khi hõm khớp q bé, nơng thì có
thêm sụn chêm hay sụn viền, làm cho hõm khớp rộng và sâu thêm ( Ví dụ:
khớp gối, khớp vai).
b. Sụn khớp
Sụn bọc: ở mặt khớp tròn nhẵn và đàn hồi.
Sụn viền: trong khớp chỏm, nếu chỏm q to mà hõm khớp nhỏ thì
có một sụn viền, viền xung quanh làm hõm rộng, sâu thêm và dính vào
bao khớp.
c. Bao khớp: là một màng bám vào bờ của các diện khớp để nối 2 xương lại

với nhau. Bao khớp mỏng, dai, đàn hồi, có nhiều mạch máu và dây thần kinh.
Chiều dày và sức căng của bao khớp phụ thuộc vào chức năng của khớp. Với
khớp có biên độ vận động rộng thì bao khớp mỏng và ít căng và ngược lại.
Thành bao khớp có 2 lớp: lớp ngồi là lớp bao sợi, dày, có nhiệm vụ bảo vệ
cho khớp. Lớp trong là màng hoạt dịch, tiết dịch khớp để bôi trơn ổ khớp.
3


d. Dây chằng: là những bó sợi được bao bọc bên ngồi khớp (có trường hợp

dây chằng nằm trong bao khớp nhưng vẫn nằm ngoài bao hoạt dịch). Ngoài ra
các gân, cơ ở xung quanh bao khớp cũng có tác dụng như một dây chằng.
Phần lớn dây chằng khơng có tính đàn hồi nhưng chắc. Tuy nhiên bằng những
bài tập có hệ thống, có thể cải thiện tính đàn hồi của hệ thống dây chằng, làm
tăng độ linh hoạt của khớp.[6], [10]
e. Bao hoạt dịch
Là 1 bao thanh mạc lót ở mặt trong bao khớp ở 2 đầu xương và xung quanh
sụn bọc mà không phủ lên sụn, bao tiết dịch đổ vào khớp, làm trơn, cho khớp
cử động dễ dàng.
f. Ổ khớp: là khe kín do màng trong của bao khớp tạo nên, bên trong có chứa
chất dịch khớp.
1.4. Hoạt động bình thƯờng của khớp
- Ở một khớp bình thường thì giữa các đầu xương có sụn đóng vai trò là
giảm ma sát và giảm áp lực lên các khớp trong các hoạt động hàng ngày. Bao
quanh mặt trong các khớp là một lớp màng mỏng (được gọi là màng hoạt
dịch) tiết ra dịch khớp và đóng vai trị như một cái túi. Dịch khớp rất quan
trọng vì nó cung cấp chất dinh dưỡng để nuôi sụn, làm sụn khoẻ mạnh và có
tác dụng bơi trơn cần thiết cho khớp.
- Bao quanh khớp và bao hoạt dịch là bao khớp – một lớp ngoài dai giữ
cho mọi thành phần liên kết với nhau - đó là gân, dây chằng, làm khớp có khả
năng vận động nhưng vẫn cố định vị trí. Bất kỳ thành phần nào nói trên bị tổn
thương đều gây đau và sưng khớp, dẫn đến nguy cơ mất chức năng vần động
của khớp ở các mức độ khác nhau tùy thuộc vào thành phần bị tổn thương.[5]
1.5. Chức năng của khớp
Trong cơ thể người sống khớp có 3 chức năng quan trọng:
- Hỗ trợ cho sự ổn định vị trí của cơ thể.
- Tham gia vào việc vận động các phần cơ thể và tương hỗ lẫn nhau.
- Chuyển động cơ thể để di chuyển trong không gian.
4

CHƯƠNG 2
BỆNH HỌC VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
2.1. Định nghĩa viêm khớp dạng thấp[3]
Viêm khớp dạng thấp là một bệnh viêm không đặc hiệu xảy ra ở các
khớp gây tổn thương màng hoạt dịch, sụn khớp và đầu xương dưới sụn. Bệnh
thường diễn biến mạn tính dẫn đến tình trạng dính và biến dạng khớp, gây tàn
phế cho người bệnh.
2.2. Tổn thƯơng bệnh học [6]
Tổn thương bệnh lý đầu tiên trong bệnh VKDT là sự hoạt hóa và sự
thương tổn các tế bào (TB) nội mạc của các vi mạch máu màng hoạt dịch,
điều đó gợi ý yếu tố bệnh hoặc khởi phát hiện đến màng hoạt dịch bằng
đường mạch máu.
Tổn thương căn bản của VKDT là hiện tượng viêm không đặc hiệu của
màng hoạt dịch bao gồm:
- Giãn tĩnh mạch và phù nề màng hoạt dịch.
- Lắng đọng chất tơ huyết ở màng trên TB hình lơng hoặc dưới lớp liên
bào phủ.
- Thâm nhập nhiều lymphocyte và plasmocyte, có khi tạo thành những
đám dày đặc, gọi là nang dạng thấp.
- Màng hoạt dịch bám vào phần đầu xương chỗ tiếp giáp với sụn gọi là
màng máu (pannus) có thể xâm lấn vào xương gây nên các hình ảnh bào mịn
xương trên X quang.
- Các tổn thương này tuần tự qua 3 giai đoạn chính:
+ Giai đoạn 1: Màng hoạt dịch phù nề, xung huyết, xâm nhập nhiều TB
viêm, đặc hiệu là Neutrophile.
+ Giai đoạn 2: Hiện tượng phù nề được thay thế bằng quá trình tăng
sinh và phì đại của các TB hình lơng và lớp liên bào phủ. Các TB viêm có
5

thành phần chính là lymphocyte. Q trình tăng sinh này ăn sâu vào đầu
xương dưới sụn gây nên tổn thương xương.
+ Giai đoạn 3: Sau một thời gian dài, tổ chức này phát triển thay thế
cho hiện tượng viêm, dẫn đến dính khớp và biến dạng khớp.
2.3. Nguyên nhân của viêm khớp dạng thấp
VKDT là một bệnh tương đối phổ biến, nhưng nguyên nhân của bệnh
vẫn còn chưa được hiểu biết đầy đủ. Gần đây người ta cho rằng VKDT là một
bệnh tự miễn, với sự tham gia của các yếu tố sau:
- Tác nhân gây bệnh: có thể là vi rút, vi khuẩn dị nguyên nhưng chưa
được xác định chắc chắn.
- Yếu tố cơ địa: bệnh có liên quan rõ rệt đến giới tính (70-80% bệnh
nhân là nữ) và tuổi (60-70% gặp ở người trên 30 tuổi).
- Yếu tố di truyền: VKDT có tính gia đình, có liên quan với kháng
nguyên hoá hợp tổ chức HLA DR4 ( gặp 60-70% bệnh nhân có yếu tố này,
trong khi tỷ lệ này ở cộng đồng chỉ là 30%). [6]
- Các yếu tố thuận lợi khác: môi trường sống ẩm thấp, cơ thể suy yếu
mệt mỏi, nhiễm lạnh, phẫu thuật.
Bệnh VKDT là bệnh mang tính xã hội vì tỷ lệ mắc cao, bệnh diễn biến
kéo dài, hậu quả dẫn đến tàn phế.
2.4. Triệu chứng của viêm khớp dạng thấp[7]
2.4.1. Lâm sàng
a. Triệu chứng tại khớp:
- Vị trí khớp tổn thương: hay gặp ở khớp ngón tay, khớp cổ tay, khớp
bàn ngón chân, khớp cổ chân, khớp gối, khớp khuỷ, khớp vai, khớp háng.
- Đặc điểm tổn thương khớp:
+ Chủ yếu sưng đau, ít nóng đỏ.
+ Đau có tính chất đối xứng.
+ Có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng.
+ Đau tăng về đêm.

6


Hình 2: Hình ảnh viêm khớp dạng thấp
- Giai đoạn muộn: các khớp tổn thương lâu ngày dẫn đến teo cơ, cứng
khớp, biến dạng khớp, lệch trục. Hay gặp ở các khớp bàn tay, các khớp bàn
chân làm cho ngón có hình thoi do các ngón gần sưng to phì đại, bàn tay lệch
trục.
b. Triệu chứng ngoài khớp
- Bệnh nhân mệt mỏi, sốt nhẹ, chán ăn, giảm cân, da xanh nhẹ.
- Giai đoạn muộn xuất hiện hội chứng Sjogren đặc trưng bởi viêm khớp
có giảm bài tiết nước bọt và nước mắt.
- Có thể tìm thấy hạt dưới da (gọi là hạt thấp) ở 25% số bệnh nhân viêm
khớp dạng thấp. Hạt dưới da xuất hiện ở gần khớp tổn thương.
2.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng
- Chụp X quang khớp viêm:
+ Những biến đổi chung:
Giai đoạn đầu: tình trạng mất vơi ở đầu xương và hình ảnh cản quang tổ
chức cạnh khớp.
Giai đoạn sau: hình ảnh khuyết xương dưới sụn, tổn thương sụn khớp dẫn
đến hẹp khe khớp.
Giai đoạn cuối phá hủy sụn khớp, hẹp và dính khớp.
+ Hình ảnh X quang đặc hiệu: Chụp bàn tay hai bên, tổn thương xuất hiện
sớm và có tính chất đặc hiệu. Theo Steinbroker chia làm 4 mức độ:
Mức độ I: thưa xương, chưa có biến đổi cấu trúc của khớp.
7


Mức độ II: biến đổi một phần sụn khớp và đầu xương. Hẹp khe khớp vừa,
có một ổ khuyết xương.

Mức độ III: biến đổi rõ phần đầu xương, sụn khớp. Khuyết xương, hẹp
khe khớp nhiều, bán trật khớp, lệch trục.
Mức độ IV: khuyết xương, hẹp khe khớp, dính khớp.
- Xét nghiệm máu:
+ Công thức máu: hồng cầu giảm nhẹ, nhược sắc, bạch cầu có thể tăng
hoặc giảm.
+ Tốc độ máu lắng tăng, sợi huyết tăng.
+ CRP tăng.
+ Điện li protein: abumin giảm, glubomin tăng.
- Xét nghiệm miễn dịch học:
Tìm yếu tố dạng thấp trong máu, trong dịch khớp có yếu tố dạng thấp (
> 80% số bệnh nhân viêm khớp dạng thấp).
- Soi khớp:
Có viêm, tăng sinh màng sụn khớp bị phá huỷ với những vết loét, bào
mòn sụn.
- Sinh thiết màng hoạt dịch: Có 5 tổn thương cơ bản.
+ Tăng sinh các nhung mao của màng hoạt dịch.
+ Tăng sinh lớp TB phủ hình lơng thành nhiều TB.
+ Có các đám hoại tử dạng tơ huyết.
+ Tổ chức đệm tăng sinh mạch máu.
+ Tế bào viêm xâm nhập tổ chức đệm.
Có từ 3 tổn thương trở nên thì có ý nghĩa chẩn đốn.
- Xét nghiệm dịch khớp:
Có ý nghĩa trong chẩn đoán bệnh, thường chọc hút dịch khớp gối.
Trong VKDT thì số lượng dịch ít từ 10-15 ml lỗng màu vàng nhạt, độ nhớt
giảm, lượng muxin dịch khớp giảm, TB nhiều nhất là đa nhân trung tính, ít
lympho bào. Có khoảng 10% TB hình chùm nho (ragocyte), đó là những bạch
cầu đa nhân trung tính mà trong bào tương có chứa nhiều hạt nhỏ là các phức
hợp miễn dịch kháng nguyên – kháng thể.
8

2.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán
Cho đến nay cả thế giới cịn sử dụng tiêu chuẩn chẩn đốn lâm sàng
bệnh VKDT của ACR 1987 (American of Rheumatology).
- Cứng khớp buổi sáng (Morning siffness).
- Viêm khớp/Sưng phần mềm (Arthritis/Soft tissue swelling) ở ít nhất 3
nhóm (trong số 14 nhóm khớp ngón gần bàn tay, khớp bàn ngón, khớp cổ tay,
khớp khuỷu, khớp gỗi, khớp cổ chân, khớp bàn ngón chân 2 bên).
- Viêm (Arthritis) các khớp ở tay: khớp ngón gần, khớp bàn ngón, khớp
cổ tay.
- Đối xứng (Symmetrical arthritis).
- Nốt thấp (Rheumatic Nodules).
- Tăng nồng độ yếu tố dạng thấp (Rheumatic Factor) trong huyết thanh.
- Những biến đổi đặc trưng trên X quang (Characteristics radiographic):
vơi hình dải/sỏi mịn/khuyết xương ở bàn tay, bàn chân/hẹp khe khớp/dính
khớp…
2.6. Biến chứng của viêm khớp dạng thấp
Viêm khớp dạng thấp gây hạn chế vận động và đau khớp và cũng có
thể gây mệt mỏi. Hạn chế vận động khiến người bệnh khó thực hiện các công
việc hằng ngày như xoay nắm đấm của hoặc cầm bút. Việc trải qua và chịu
đựng tình trạng đau và diễn biến thất thường của bệnh viêm khớp dạng thấp
có thể dẫn đến tình trạng trầm cảm ở người bệnh [4].
Trong thực tế, người bị viêm khớp dạng thấp có thể bị tàn phế cùng
phải ngồi xe lăn vì tổn thương các khớp gây giảm hoặc mất khả năng đi lại.
Ngày nay, tàn phế ở bệnh nhân VKDT ít xảy ra vì có các phương pháp điều
trị và chăm sóc tốt hơn.[9], [11]

9

2.7. Tiên lƯợng [5]
-

Diễn biến của bệnh rất khác nhau giữa các BN.

- Sau khi khởi bệnh 10 năm: 10-15% BN bị tàn phế, phải cần đến sự trợ
giúp của người khác (Giai đoạn III&IV theo Steinbrocker).
- Tỷ lệ tử vong tăng ở những BN sớm bị suy giảm chức năng vận động.
-

Các yếu tố làm tăng tỷ lệ tử vong ở BN VKDT gồm:
+ Bệnh lý tim mạch.
+ Nhiễm trùng.
+ Loãng xương.
+ Các bệnh liên quan đến các thuốc kháng viêm Steroid và NSAIDs.

- Khả năng làm việc giảm, đặc biệt khi người bệnh trên 50 tuổi, lao động
nặng.
- Tỷ lệ thay đổi đặc trưng của bệnh VKDT trên X quang:
+ Sau khỏi bệnh 2 năm: khoảng 50%.
+ Sau khỏi bệnh 5 năm: khoảng 80%.
2.8. Nguyên tắc điều trị
2.8.1. Điều trị nội khoa
a. Viêm khớp dạng thấp mức độ nhẹ
- Chủ yếu áp dụng vật lý trị liệu chườm nóng hoặc chườm
lạnh.
- Kết hợp với luyện tập trị liệu.
- Nghỉ ngơi đúng mức.
- Dùng thuốc giảm đau chống viêm không steroid như: diclofenac,

indomethaxin, voltaren…
b. Viêm khớp dạng thấp thể vừa: ( có tổn thương khớp trên X quang)
- Chủ yếu dùng thuốc giảm đau, chống viêm không steroid như:
diclofenac, indomethaxin, Ibuprofen.
- Điều trị kết hợp: vật lý trị liệu, châm cứu.
c. Viêm khớp dạng thấp thể nặng
- Dùng corticoid: prenisolon, depersolon…
- Thuốc giảm miễn dịch: methotrexat, cyclophosphamid, imuran…
10


2.8.2. Điều trị ngoại khoa [17]
- Điều trị ngoại khoa được chỉ định trong trường hợp viêm một vài khớp
kéo dài mà điều trị nội khoa không hiệu quả khớp viêm và tràn dịch; thường
mổ cắt bỏ màng hoạt dịch..
- Điều trị ngoại khoa để phục hồi chức năng một số khớp bị biến dạng
nặng, phá hủy nhiều bằng phương pháp: thay khớp nhân tạo, cắt đầu xương,
chỉnh hình khớp, hoặc làm dính một số khớp tránh biến chứng nguy hiểm.
2.8.3. Điều trị bằng lý trị liệu
Trong VKDT điều trị bằng lý trị liệu và phục hồi chức năng là một biện
pháp quan trọng và bắt buộc nhằm tránh được thấp nhất các di chứng, trả lại
khả năng lao động nghề nghiệp cho BN và tái hoà nhập cộng đồng .Nâng cao
chất lượng cuộc sống cho người bệnh. Qua đó làm giảm gánh nặng cho gia
đình và xã hội.

11


CHƯƠNG 3
CHĂM SÓC BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

3.1. Vai trị của chăm sóc
Việc chăm sóc và phục hồi chức năng các khớp cho bệnh nhân VKDT
cần được thực hiện sớm và tuỳ thuộc vào tình trạng tiến triển của bệnh mà
người điều dưỡng chăm sóc và hỗ trợ phù hợp. Dù bất kỳ giai đoạn nào của
bệnh thì cơng tác chăm sóc cũng rất quan trọng. Phục hồi chức năng cũng
cần được tiến hành ngay để giúp làm giảm các biến chứng cho người bệnh
sau này.
3.2. Quy trình điều dƯỡng
3.2.1. Nhận định
Bệnh nhân bị VKDT thường là một bệnh có tính chất mãn tính, có thể
để lại hậu quả nghiêm trọng. Tuỳ theo giai đoạn, bệnh có thể ảnh hưởng đến
chức năng vận động của cơ thể dẫn đến hậu quả nghiêm trọng nếu chúng ta
không điều trị và chăm sóc chu đáo.
Nhận định dựa vào kỹ năng giao tiếp, hỏi bệnh, khám lâm sàng (nhìn,
sờ, gõ, nghe).
- Các thông tin chung: họ và tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, ngày
giờ vào viện.
- Hỏi bệnh
- Lý do vào viện
- Tiền sử bệnh
- Khai thác tìm nguyên nhân và yếu tố nguy cơ
- Khám lâm sàng
- Hỏi chi tiết về vị trí đau các khớp và tính chất đau:
+ Đau ở những khớp nào, thời gian đau.
+ Có dấu hiệu cứng khớp vào buổi sáng không?
12


+ Hạn chế vận động, mức độ hạn chế, có tự phục vụ được bản thân như
đi lại, tắm rửa, mặc quần áo… hay khơng?

+ Có sốt, có chán ăn, giảm cân không?
- Quan sát và khám thực thể:
+ Quan sát khớp viêm có đối xứng hai bên, xem khớp viêm có sưng
khơng?
+ Quan sát các cơ quanh khớp viêm có teo cơ, loạn dưỡng, yếu cơ…
+ Sờ khớp viêm đánh giá nhiệt độ.
+ Đánh giá tình trạng sưng, tràn dịch khớp.
- Tham khảo hồ sơ bệnh án
+ Kết quả chụp X quang, CT Scan…
+ Các xét nghiệm cận lâm sàng, huyết học, sinh hố… ( nằm trong giới
hạn bình thường hay khơng bình thường)
3.2.2. Chẩn đốn điều dưỡng
Một số chẩn đốn có thể gặp trong bệnh VKDT
- Sưng, đau, cứng khớp liên quan đến tình trạng các khớp bị viêm.
*Kết quả mong đợi : Các khớp giảm được sưng đau, tình trạng viêm
khớp được cải thiện
- Nguy cơ teo cơ liên quan đến hạn chế vận động do đau.
*Kết quả mong đợi : Người bệnh tăng cường được khả năng vận động,
giảm được nguy cơ teo cơ.
- Lo lắng liên quan đến chưa hiểu biết về bệnh (bệnh tái phát, điều trị
khơng khỏi hồn tồn).
*Kết quả mong đợi : Người bệnh có thể hiểu rõ hơn về bệnh của mình
sau khi được tư vấn
- Nguy cơ xuất huyết tiêu hoá liên quan đến dùng thuốc kháng viêm dài.
*Kết quả mong đợi : Người bệnh biết cách dùng thuốc đúng cách và
không xảy ra tai biến trong khi dùng thuốc
- Nguy cơ tàn phế liên quan đến tiến triển và di chứng của bệnh.
*Kết quả mong đợi : Người bệnh tự phục vụ được bản thân, nâng cao
chất lượng cuộc sống
13

3.2.3. Lập kế hoạch chăm sóc
Qua nhận định người điều dưỡng cần phân tích, tổng hợp các dữ liệu để
xác định nhu cầu cần thiết của người bệnh để đưa ra kế hoạch chăm sóc cụ
thể, đề xuất vấn đề ưu tiên, vấn đề nào cần thực hiện trước và vấn đề nào thực
hiện sau tuỳ từng trường hợp cụ thể.
- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn : Mạch, huyết áp, nhiệt độ 2l/ngày, và các
dấu hiệu bất thường xảy ra
- Can thiệp y lệnh : Thực hiện thuốc,làm xét nghiệm ...
- Giảm đau và giảm khó chịu cho bệnh nhân.
- Tăng khả năng vận động cho bệnh nhân.
- Giảm lo lắng cho bệnh nhân.
- Đảm bảo dinh dưỡng cho bệnh nhân.
- Vệ sinh thân thể cá nhân cho người bệnh 1l/ngày.
- Giáo dục sức khoẻ, tư vấn cho người bệnh biết cách tập đúng phương
pháp để đạt kết quả tốt nhất
Kết quả đạt được là bệnh nhân hiểu được bệnh của mình để phối hợp
cùng với sự giúp đỡ của nhân viên y tế nhằm tăng khả năng tự chăm sóc làm
cải thiện tình trạng viêm khớp cho bệnh nhân.
3.2.4. Thực hiện kế hoạch
Các hoạt động chăm sóc cần được tiến hành theo thứ tự ưu tiên trong kế
hoạch chăm sóc.
Các hoạt động chăm sóc cần được thực hiện hàng ngày trong kế hoạch,
các thông số cần được ghi chép đầy đủ, chính xác và báo cáo kịp thời.
a. Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn:
- Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp hàng ngày. Dấu hiệu mệt mỏi, da,
niêm mạc. khả năng vận động, đi lại và tự phục vụ nhu cầu cá nhân bản thân
của người bệnh.
- Theo dõi các biểu hiện đau của bệnh nhân. Đau là 1 trong 5 dấu hiệu

sinh tồn. Đau có thể được đánh giá thông qua cường độ đau hoặc thời gian
14


đau và cường độ đau. Người điều dưỡng có thể đánh giá đau cuả người bệnh
thông qua thang điểm đau The book Mayo Clinic Chronic Pain: thang điểm
đau được tính từ 1 đến 10, với 0 điểm là không đau và 10 điểm là đau không
thể chịu đựng.
0-1

No pain ( không đau)

2-3

Mild pain (đau nhẹ)

4-5

Discomforting – moderate pain ( đau trung bình)

6-7

Discomforting – severe pain ( đau dữ dội )

8-9

Intense – very severe pain ( đau rất dữ dội)

10

Unbearable pain ( đau khơng thể chịu đựng)

b. Chăm sóc cơ bản
- Chăm sóc da: hàng ngày thay quần áo, tắm rửa, thay ga chải giường ít
nhất 1 lần/ngày.
- Chăm sóc răng miệng: đánh răng ít nhất 2 lần/ngày. Đối với những
bệnh nhân khơng tự chăm sóc được thì lau miệng bằng gạc hoặc vải ướt sạch.
- Chăm sóc tiêu hố: theo dõi màu phân có lẫn máu khơng hoặc màu
đen khơng?
- Chăm sóc thần kinh: xác định mức độ hiểu biết về bệnh của người
bệnh, mức độ lo lắng về bệnh.
- Chăm sóc tiết niệu: theo dõi lượng nước tiểu hàng ngày và ghi vào
bảng theo dõi.
c. Can thiệp y học:
Hàng ngày tiêm thuốc và cho bệnh nhân uống thuốc theo đúng giờ ghi
trong bệnh án. Theo dõi tác dụng phụ của thuốc.
15


- 8h15 : Đo mạch, nhiệt độ, huyết áp (ghi bảng theo dõi)
- 9h : Thực hiện tiêm thuốc hoặc uống thuốc theo y lệnh.
- 10h : Chiếu laser, bước sóng ngắn 20- 30 phút.
- 10h30: Tập vận động khớp cho bệnh nhân.
- 11h: Khám để đánh giá mớc độ đau của người bệnh.
- 11h30: Cho bệnh nhân ăn cơm theo chế độ ăn của bệnh viện
- 13h30: Đo đáu hiệu sinh tồn cho người bệnh (ghi bảng theo dõi).
- 14h: Xoa bóp mỗi khớp viêm 5 phút
- 14h30: Cho bệnh nhân uống thuốc hoặc tiêm thuốc theo y lệnh.
- 15h: Chiếu đèn hồng ngoại cho BN 20 phút
- 15h30: Tư vấn cho BN và người nhà BN, động viên giải thích những

vấn đề thắc mắc cho BN
- 16h: Hướng dẫn và giúp BN tắm rửa, thay ga giường, quần áo viện
- 16h30: Hướng dẫn BN cách tự luyện tập hàng ngày, hướng dẫn cách
phòng và theo dõi tác dụng phụ của thuốc
- 17h: Cho BN ăn cơm theo chế độ ăn của bệnh viện, ngồi ra khuyến
khích BN ăn thêm nhiều hoa quả và sinh tố
d. Tăng cường niềm lạc quan tinh thần cho người bệnh
Những đau đớn và khó chịu của bệnh tật, sự hạn chế vận động, khả năng
chăm sóc bản thân, khó khăn về di chuyển, sự phụ thuộc vào người thân về
sinh hoạt và kinh tế… khiến người bệnh có nhiều sắc thái cảm xúc khác nhau.
Họ có thể hay cáu kỉnh, muốn mọi người xung quanh quan tâm chăm sóc hơn,
hoặc chán nản bi quan, lo lắng về bệnh tật, không muốn cố gắng, thiếu nghị
lực…Điều dưỡng cần kết hợp cùng với gia đình bệnh nhân hiểu và thông cảm
cho bệnh nhân, cổ vũ động viên niềm lạc quan tin tưởng, khuyên bệnh nhân
chịu khó tập luyện, duy trì hoạt động sinh hoạt hàng ngày, cố gắng độc lập tối
đa để tránh tàn phế.
16


e. Đảm bảo chế độ dinh dưỡng

Hình 3
Chế độ dinh dưỡng và sinh hoạt có ảnh hưởng rất lớn đến việc phòng
ngừa cũng như điều trị viêm khớp dạng thấp. Hiện nay nghiên cứu cho thấy
bệnh VKDT thường liên quan đến những vấn đề của hệ miễn dịch hơn là sự
hư tự nhiên của khớp theo thời gian hoặc tuổi tác. Tiến sỹ Andrew Nichison,
một nhà nghiên cứu y tế dự phòng của Mỹ cho biết ở hơn 2/3 số người bị thấp
khớp hệ kháng nhiễm của cơ thể đã nhận dạng nhầm những yếu tố tự nhiên
hoặc vô hại ( thường là một số protein trong các loại động vật hoặc những chế
phẩm từ sữa) như những tác nhân lạ và tấn cơng chúng. Q trình này đã tạo

ra sự kích thích và viêm nhiễm. Bệnh viêm khớp, sự viêm nhiễm đã thúc đẩy
sự giải phóng các chất chuyển hóa có hại. Điều này càng làm tăng thêm mức
độ tổn thương cho các mô ở vùng khớp làm cho tình trạng viêm nhiễm ngày
càng trầm trọng thêm. Đây là cơ chế tự miễn dịch đã được lập trình sẵn từ
các gen di truyền mà cho đến nay khoa học vẫn chưa có cách khắc phục.
Thơng thường, vì khơng thay đổi được cơ chế miễn dịch, chu kỳ viêm và
dùng thuốc chống viêm cứ tiếp tục phải tái diễn. Đây chính là một bi kịch cho
17


người bệnh vì dùng thuốc ức chế miễn dịch lâu dài sẽ làm giảm khả năng
chống lại các vi trùng gây bệnh và vì những phản ứng phụ nguy hại mà các
thuốc kháng viêm có thể gây ra như xuất huyết tiêu hố, lỗng xương, phù…
Do đó, một biện pháp quan trọng trong điều trị VKDT là chặn đứng và kiểm
soát được các yếu tố nguy cơ dẫn đến dây chuyền. Điều này phải bắt đầu từ
việc nhận dạng và điều chỉnh chế độ ăn uống để loại bỏ hoặc hạn chế các tác
nhân gây bệnh. Ngày nay các nhà dinh dưỡng cho biết những loại rau xanh và
ngũ cốc thơ, các loại đậu, các loại hạt cịn ngun lớp vỏ lụa bên ngoài chứa
nhiều chất xơ, sinh tố và khống chất có tính năng giải độc, chống béo phì và
tăng cường sức đề kháng, những yếu tố hữu ích cho việc điều trị và phục hồi
bệnh khớp [6], [18].
Bệnh nhân VKDT thường chán ăn, mệt mỏi và thiếu máu nhẹ… có thể
giúp đỡ họ với những giải pháp sau:
- Hướng dẫn họ chọn các loại thức ăn cung cấp nhiều năng lượng
như: thực phẩm có nhiều protein, rau quả tươi, các vitamin, sắt để giúp
phục hồi tổ chức.
- Với bệnh nhân khơng q béo thì động viên khuyến khích bệnh nhân
ăn nhiều.
- Chia làm nhiều bữa nhỏ, ăn nhiều thức ăn có giá trị dinh dưỡng: thịt cá
trứng sữa…

- Với bệnh nhân quá béo, cần hướng dẫn ăn giảm năng lượng để giảm
cân nhằm giảm gánh nặng cho khớp, tránh làm tổn thương thêm cho khớp.
3.2.5. Giáo dục sức khoẻ
Ngồi việc tn thủ điều trị thì BN VKDT cần có chế độ sinh hoạt hợp
lý. Khi người bệnh xuất viện thì nhân viên y tế hướng dẫn người bệnh các
động tác cần tránh và động tác cần làm. Một số lời khuyên giúp BN có thói
quen lao động và sinh hoạt tốt BN cần ưu tiên đến sự tiện lợi. Cần tránh các
động tác có hại đối với khớp và thay thế bằng các động tác giữ gìn khớp. Cố
gắng trong phạm vi có thể, giữ được khớp trục bàn tay (đi qua ngón tay thứ
18


ba) khi kéo dài trục của cẳng tay. Không nên cử động cổ tay mà làm bàn tay
bị lệch sang một bên. Đặc biệt chú ý khi viết. Cần chọn những đồ vật to dễ
dàng cầm nắm, khi các khớp ngón tay bị cứng. Khơng mang đồ vật bằng cách
nắm các ngón tay lại. Khơng nên cố vặn mở nắp nút chai hay lọ mà hãy dùng
dụng cụ mở nút chai. Tránh ấn nút bằng ngón tay mà hãy dùng lịng bàn tay
chẳng hạn. Khơng mang đồ vật bằng cách nắm các ngón tay lại. Ví dụ khơng
nên mang chảo bằng cách cầm cán chảo mà nên nhấc cả chảo lên bằng 2 tay.
Thường xuyên tập thể dục thể thao: Nếu đau xuất hiện khi vận động thì
khơng nên nản chí. Người bệnh chỉ cần mang dụng cụ giúp đỡ và thay đổi
một số động tác là có thể tiếp tục hoạt động. Có thể tập tĩnh, tức là chỉ cần tập
luyện với lực có đối kháng thay vì vận động, hay tập luyện những bài tập thể
dục ngắn tại nhà. Các bài tập thể dục cho bàn tay giúp duy trì sự mềm dẻo
khớp cổ tay và ngón tay. Các bài tập cho chân giúp cho đứng vững và đi lại
tốt hơn. Bệnh nhân cần duy trì hoạt động thể lực đầy đủ và tiếp tục các sinh
hoạt hàng ngày, nhưng cần tránh các hoạt động không cần thiết [6]. Người
bệnh cần có hoạt động thể chất thường xuyên như đi bộ, đi xe đạp, bơi lội
theo khả năng của mình. Nếu tập được thể thao thì vẫn tiếp tục. Tuyệt đối
không được tác động cột sống khi đau cổ, vì các tổn thương cột sống có thể

nặng lên sau khi làm thủ thuật này, và có các biến chứng là tai biến mạch máu
não, di chứng thần kinh khơng hồi phục được.

Hình 4
19


Hướng dẫn người nhà người bệnh cùng luyện tập cùng với người bệnh,
thường xuyên theo dõi những tiến triển cuả người bệnh. Động viên người
bệnh tham gia các hoạt động của xã hội để vượt qua những mặc cảm của bệnh
tật, nhanh hồi phục sức khoẻ hoà nhập cộng đồng.
- 16h40: Lượng giá:
+ T ình trạng viêm đau của BN được cải thiện.
+ Khả năng vận động của BN tốt hơn.
+BN Hiểu rõ được bệnh của mình và yên tâm điều trị.
+BN tự vận động, tập thể dục để nâng cao sức khoẻ.

20


CHƯƠNG 4
PHỤC HỒI CHỨC NĂNG BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP
DẠNG THẤP
Mục đích: Tăng cường khả năng vận động cho các khớp, hạn chế các biến
chứng của bệnh VKDT, nângcao chất lượng cuộc sống cho người bệnh...
a. Giảm đau và giảm khó chịu cho bệnh nhân
Sau khi đánh giá được thang điểm đau của người bệnh thì điều dưỡng
phải lên được kế hoạch chăm sóc làm giảm đau cho phù hơp cho từng bệnh
nhân [1], [2]. Cơng tác chăm sóc của điều dưỡng đối với vấn đề đau đớn, khó
chịu của bệnh nhân rất quan trọng. Người điều dưỡng phải hướng dẫn và cùng

với người bệnh tập luyện những động tác chính xác để đem lại hiệu quả cao
trong điều trị. Điều dưỡng có thể giúp người bệnh bằng các phương pháp sau:
- Vị trí và tư thế của bệnh nhân : giữ tư thế là biện pháp quan trọng
đối với bệnh nhân viêm khớp, bao gồm các hoạt động sinh hoạt như: nằm,
ngồi, đi, đứng.
+ Khi nằm: cho người bệnh nằm giường cứng hoặc chỉ lót đệm mỏng,
gối để thấp, lưng nằm phẳng, không nên dùng gối kê dưới khoeo chân để
tránh biến dạng gấp và cứng khớp gối. Trong một ngày bệnh nhân phải nằm
sấp ít nhất 2 lần, mỗi lần 15 phút, để 2 bàn chân ra mép giường, 2 cánh tay
duỗi thẳng về phía đầu.
+ Khi ngồi: cho người bệnh ngồi trên ghế cứng và lưng tựa thẳng, đặt 2
bàn chân sát lên mặt nền, hông và vai tựa vào thành ghế. Tránh ngồi ghế thấp
quá không để khớp gối vng góc, tránh ngồi q cao để 2 chân duỗi tự do.
+ Khi đứng: điều dưỡng cho người bênhn đứng dáng thẳng và đầu thẳng,
giữ thẳng khớp háng và gối, làm cho lực phân bố đều lên 2 bàn chân.
+ Khi đi: hướng dẫn người bệnh bước đi dứt khốt khơng để kéo lê bàn
chân, khơng đi với 2 chân nghiêng kéo rê trên mặt nền, dáng đi chậm rãi nhẹ
21


nhàng, để 2 tay chuyển động thoải mái bên thân mình, khơng đi với khớp
háng và gối cong gập (đi khom).
- Bất động và nghỉ ngơi : Viêm khớp có sưng, đau nặng cần bất động
khớp để hạn chế viêm tiến triển. Tuy nhiên theo quan niệm cũ là phải nghỉ
ngơi lâu dài trên giường, như thế sẽ tạo ra các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến
chức năng và gây tổn thương thứ phát. Do đó, cho nghỉ ngơi phải cân nhắc kỹ
những điểm lợi và hại. Đối với đau khớp có thể tiến hành nghỉ ngơi như sau:
+ Khớp gối và khớp cổ chân bị đau có thể được nẹp , người bệnh có thể
đi lại được do vận động khớp háng và khớp cột sống thắt lưng để bù trừ thay
thế.

+ Khớp cổ tay cố định bằng chun, người bệnh có thể sử dụng khớp
khuỷ, vai, bàn và ngón tay.
+ Khớp háng, khớp vai là các khớp lớn có tầm vận động rộng cũng phải
bất động tương đối, cho vận động nhẹ nhàng các khớp gối, khuỷu, cổ chân, cổ
tay, bàn chân, bàn tay.
- Vật lý trị liệu :[8], [3]
+ Nhiệt nóng: Sức nóng có thể giúp giảm đau, giãn cơ căng, giảm đau và
làm tăng lưu lượng máu tại chỗ giúp phân tán các hóa chất trung gian viêm,
tăng nuôi dưỡng và phục hồi nhanh tổn thương. Các phương pháp dùng nhiệt
nóng là:
* Chườm nóng:
Dùng túi chườm đặt lên trên khớp bị đau ( không để túi chườm tiếp xúc
với da mà phải lót ở giữa da và túi chườm một lớp vải). Nếu da người bệnh có
cảm giác kém hoặc có tuần hồn kém, khơng nên chườm nóng. Chỉ chườm
nóng trong giai đoạn khơng có nóng đỏ khớp nhất là khi thời tiết lạnh.
* Tắm ngâm:
Nước nóng tồn thân, nước muối, nước lưu huỳnh (H2S), nước phóng xạ
Radio, nước khống thiên nhiên…
* Đắp nóng tại khớp: paraffin, túi nhiệt, bùn nóng, cát nóng.


22


* Sóng ngắn: dùng liều ấm với những khớp trung bình và lớn hoặc các
khớp sâu như cổ tay, khuỷ, vai, cổ chân, gối, háng…
* Siêu âm: điều trị tại chỗ đau có tác dụng giảm đau, chống thối hóa do
tác dụng cơ học, nhiệt và hố học. Có thể dùng siêu âm để dẫn thuốc như: các
thuốc mỡ chống viêm, chế phẩm Omega 3…
* Hồng ngoại.

* Tử ngoại: dùng 3-5 liều sinh lý, mỗi ngày chiếu 300-400 cm2. Chiếu
kín toàn bộ khớp đau và vùng lân cận, nghỉ 2-3 ngày cho phản ứng đỏ da
giảm bớt rồi lại chiếu tiếp. Một đợt 5-6 lần chiếu. Tác dụng giảm đau, chống
viêm, giảm mẫn cảm khớp.
* Khí hậu nhiệt liệu: nên sống ở vùng có khí hậu nhiệt đới.
+ Chườm lạnh: người bệnh có sưng nóng đỏ nhiều ở khớp dùng túi đá để
chườm vào khớp bị đau.
Chườm lạnh có thể làm giảm cảm giác đau ngồi ra cịn có tác dụng làm
tê và giảm co thắt. Với bệnh nhân có tuần hồn kém hay tê bì thì khơng được
chườm lạnh.
- Xoa bóp: có tác dụng giảm đau, giảm co cơ, được dùng trong một số
trường hợp thoái hoá khớp, viêm dính khớp. Tốt nhất là xoa bóp bằng tay với
các động tác xoa, vuốt, day [3].
- Hướng dẫn người bệnh dùng các thuốc giảm đau đúng cách khi có y
lệnh như: Diclofenac, corticoid… Theo dõi các tác dụng phụ của thuốc. Tránh
lạm dụng thuốc.
b. Tăng cường khả năng vận động của khớp và hoạt động của cơ thể[2], [6]
VKDT làm cho người bệnh bị hạn chế vận động nghiêm trọng, ảnh
hưởng rất lớn đến sinh hoạt hàng ngày và khả năng lao động nghề nghiệp.
Hiện nay, các biện pháp điều trị tích cực giúp cải thiện rõ rệt tình trạng bệnh.
Tuy nhiên, các biện pháp phục hồi chức năng vận động của người bệnh là
khơng thể thiếu được, nó có vai trò quan trọng trong bất kỳ giai đoạn và mức
độ tiến triển nào của bệnh.
23


Một điều tra năm 1998 do Quỹ Viêm khớp tiến hành đã cho thấy 70%
số người bị viêm khớp dạng thấp bỏ tập khi bệnh trong giai đoạn nặng nhất.
Song đây là một sai lầm, khi bệnh tật đe doạ làm người bệnh bất động, tập
luyện sẽ giúp giữ lại chức năng vận động cho họ [7]. Vì thế diều dưỡng viên

phải giúp người bệnh tập luyện, ngồi ra cịn hướng dẫn người bệnh vận động
sớm khi khớp đã giảm đau nhiều. Người bệnh phải được luyện tập vận động,
xoa bóp sớm và thường xuyên để làm tăng sức mạnh của cơ tránh teo cơ,
cứng khớp.
Nguyên tắc khi vận động là tập các động tác phải thận trọng, cường độ
tăng [11]. Điều dưỡng giúp người bệnh tập nhẹ nhàng xen lẫn nghỉ ngơi,
khơng tập gắng sức có thể làm đau thêm. Cố gắng khuyến khích người bệnh
tự tập để đạt tầm vận động tối đa, tốt nhất là hết tầm vận động.
Trong đợt tiến triển, cần để các khớp được nghỉ ngơi, vì gắng sức có
thể làm tăng biến dạng khớp. Do vậy cần phải thận trọng chờ đợi thuốc tác
dụng trước đã. Khớp bị tổn thương cần ít vận động ban ngày và nghỉ ngơi, đặt
ở tư thế đúng (tư thế cơ năng) vào ban đêm. Bình thường người bệnh hay kê
gối dưới kheo chân để làm giảm đau khi bị sưng đau khớp gối. Tuy nhiên
điều này dễ làm cứng khớp ở tư thế gấp. Sự biến dạng này sẽ ảnh hưởng đến
khả năng đi lại, thậm chí khi đợt viêm chấm dứt. Do đó điều dưỡng viên phải
thường xuyên kiểm tra giám sát và nhắc nhở người bệnh không để người bệnh
tự kê gối dưới kheo.
Bàn tay và cổ tay cần cố định ở tư thế đúng khi các khớp bị viêm. Cần
phải mang tối thiểu nẹp nghỉ ngơi vào ban đêm. Dụng cụ này cho phép giữ cổ
tay và ngón tay ở tư thế chức năng, và làm giảm sự co rút của gân cơ. Tác
dụng chống viêm và giảm đau của phương pháp này rất tốt. Trong quá trình
bất động nghỉ ngơi trên giường lâu thì điều dưỡng phải động viên người bệnh
phải cố gắng hoạt động nhẹ để tránh hậu quả của cố định lâu dài.
Sử dụng nẹp: nẹp chính là các dụng cụ để cố định hay duy trì ổn định
các khớp, với mục tiêu là giảm viêm khớp, sửa chữa các biến dạng và thúc
24