KHÓA LUẬN tốt NGHIỆP điều DƯỠNG (HOÀN CHỈNH) đặc điểm hội chứng quá kích buồng trứng nặng do phương pháp thụ tinh trong ống nghiệm và kết quả điều trị BV phụ sản TW

ĐẶT VẤN ĐỀ
Vô sinh là vấn đề luôn nhận được nhiều sự quan tâm trên thế giới cũng
như ở Việt Nam. Việc điều trị thành công cho những cặp vợ chồng vô sinh
mang ý nghĩa nhân đạo và khoa học của chương trình chăm sóc sức khoẻ sinh
sản. Đặc biệt điều trị vô sinh được coi là một nội dung quan trọng trong chiến
lược dân số của nước ta.
Vô sinh là một vấn đề ngày càng hay gặp, việc sử dụng thuốc kích
phóng nỗn ngày một tăng. Đi kèm với việc dùng thuốc kích thích phóng
nỗn, đặc biệt là thuốc tiêm là biến chứng quá kích buồng trứng (QKBT).
Cơ chế bệnh sinh của QKBT chưa rõ ràng do vậy cách điều trị mới chủ
yếu tập trung điều trị triệu chứng. Tăng tính thấm thành mạch xuất phát đầu
tiên từ mạch máu buồng trứng sau đó ở mọi tổ chức là nguyên nhân gây ra
các rối loạn của nhiều cơ quan, biểu hiện là giảm khối lượng tuần hồn, máu
cơ và tăng đông.
Từ khi ra đời đến nay, kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm đã đưa lại
niềm vui cho các cặp vợ chồng vô sinh. Ba mươi năm qua kỹ thuật thụ tinh
trong ống nghiệm ngày càng phát triển nhanh chóng và khơng ngừng hồn
thiện. Song song với sự phát triển của kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm là
các kỹ thuật liên quan đặc biệt là kích thích buồng trứng – Một khâu quan
trọng trong điều trị vô sinh. Các thuốc kích thích buồng trứng cũng như các
phác đồ kích thích buồng trứng ngày càng phát triển nhằm đưa lại kết quả cao
trong thô tinh ống nghiệm đồng thời giảm tối đa các biến chứng của kích
thích buồng trứng, nhất là biến chứng quá kích ứng buồng trứng.
Quá kích ứng buồng trứng là tình trạng đáp ứng quá mức của buồng
trứng đối với thuốc kích thích buồng trứng. Hội chứng này biểu hiện bằng
nhiều triệu chứng, đặc điểm chung là do tình trạng đa hồng thể hố và thốt
dịch từ lòng mạch vào khoang “thứ ba” của cơ thể [14], [22].

1

Tần suất gặp q kích ứng buồng trứng có ranh giới rộng [22]. Đối với
những bệnh nhân (BN) khơng phóng noãn, người ta thường gặp QKBT với
thể lâm sàng nhẹ hơn so với những BN có phóng nỗn. QKBT trên BN điều
trị clomiphen citrate hiếm gặp hơn trên BN điều trị bằng FSH – hCG [14][19].
Theo các thống kê từ nhiều tài liệu trên thế giới, hội chứng quá kích ứng
buồng trứng có thể gặp khoảng 30% các trường hợp sử dụng các phác đồ kích
thích buồng trứng, với mức độ từ nhẹ đến nặng. Trên BN bị QKBT, tỷ lệ có
thai cao hơn nhưng lại hay bị sẩy thai hơn [14].
Bệnh viện Phụ sản Trung ương (BVPSTƯ) đã thành công trong kỹ
thuật thụ tinh trong ống nghiệm từ những năm 2000. Đặc biệt trong những
năm gần đây nhờ áp dụng những kỹ thuật và công nghệ mới trong thụ tinh
ống nghiệm, BVPSTƯ đã trở thành một trong những trung tâm thụ tinh ống
nghiệm lớn của Việt Nam công nhận của các nước trong khu vực Đông Nam
á. Tỷ lệ các cặp vợ chồng vô sinh tham gia thụ tinh ống nghiệm ngày càng
tăng, do đó tần suất gặp BN bị QKBT cũng tăng lên hàng năm [1]. Với mong
muốn nghiên cứu làm rõ thêm về biến chứng QKBT và các yếu tố nguy cơ
đến với mức độ QKBT. Từ đó hy vọng có thể đề ra những biện pháp điều trị
cũng như phòng ngừa biến chứng này. Bởi vậy, chúng tôi tiến hành nghiên
cứu đề tài: “Đặc điểm hội chứng quá kích buồng trứng nặng do phương
pháp thụ tinh trong ống nghiệm và kết quả điều trị tại Bệnh viện Phụ sản
Trung ương ’’ với các mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân quá kích
buồng trứng ở các bệnh nhân kích thích buồng trứng làm thụ tinh trong
ống nghiệm.
2. Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân quá kích buồng trứng sau thụ
tinh trong ống nghiệm và một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị .


CHƯƠNG I - TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương về vô sinh

1.1.1. Khái niệm vô sinh
Theo Tổ chức Y tế thế giới, vơ sinh là tình trạng khơng có thai sau 1
năm chung sống vợ chồng mà không dung bất kỳ biện pháp tránh thai nào,
đồng thời tần xuất giao hợp ít nhất là 2 lần mỗi tuần [12], [16]. Đối với những
trường hợp nguyên nhân vô sinh đã rõ ràng thì việc tính thời gian khơng cịn
được đặt ra.
Vơ sinh nguyên phát là những trường hợp chưa có thai lần nào, vô sinh
thứ phát là trong tiền sử đã từng có thai ít nhất một lần.
Vơ sinh nữ là nguyên nhân vô sinh do người vợ, vô sinh năm là vơ sinh
có ngun nhân do người chồng. Vơ sinh khơng có ngun nhân là trường
hợp khám và làm các xét nghiệm thăm dị mà khơng phát hiện được ngun
nhân [12], [16].
1.1.2. Tình hình và ngun nhân vơ sinh
Trên thế giới: Tùy từng nước, tỷ lệ vô sinh thay đổi từ 10 – 18%, đột
xuất có nước lên tới 40%. Về nguyên nhân vô sinh, theo Tổ chức Y tế thế giới
năm 1985, khoảng 20% không rõ nguyên nhân, 80% có ngun nhân trong đó
vơ sinh nữ 40%, vơ sinh nam 40% và vô sinh do cả hai chiếm 20% [12], [16],
[35].
Ở Việt Nam: Theo điều tra dân số quốc gia năm 1982, vô sinh chiếm
13%. Theo nghiên cứu của Nguyễn Khắc Liêu và cộng sự [12] tại BVPSTƯ
trong các năm 1993 – 1997 trên 1000 trường hợp vô sinh có đầy đủ các xét
nghiệm thăm dị về độ thơng đường sinh dục nữ, về phóng nỗn, về tinh
trùng. Thống kê tỷ lệ vô sinh nữ chiếm 55,4%, vô sinh nam chiếm 35,6% và
không rõ nguyên nhân 10%.
Theo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Quang Hà về nguyên nhân vô
sinh qua 1214 hồ sơ bệnh án của các cặp vợ chồng vô sinh năm 2002 tại
3


BVPSTƯ cho thấy: vô sinh nguyên phát cao hơn vô sinh thứ phát (57,66% so

với 43,23%). Vô sinh nữ thứ phát tỷ lệ BN tắc vòi tử cung cao hơn vô sinh
nguyên phát (69,07% so với 27,29%) [5]. Tỷ lệ vơ sinh do khơng phóng nỗn
chiếm khoảng 20% trong số vơ sinh nữ. Các ngun nhân vơ sinh do khơng
phóng nỗn có thể do thiếu gonadotropin (rối loạn chức năng vùng dưới đồi,
tuyến yên); do tăng gonadotropin (suy sớm buồng trứng, buồng trứng kém
đáp ứng với gonadotropin); hoặc gonadotropin bình thường (buồng trứng đa
nang; tăng tiết androgen; tăng prolactin; thiểu năng hồng thể). Điều trị vơ
sinh do khơng phóng nỗn rất phức tạp trong đó điều trị bằng các thuốc kích
thích phóng nỗn đóng vai trị quan trọng [5], [15], [16], [25], [27].
1.2. Sinh lý phóng nỗn
Sự phát triển của nang noãn bắt đầu từ nang noãn nguyên thủy, qua các
giai đoạn nang noãn sơ cấp, nang ngoãn thứ cấp và nang nỗn trước phóng
nỗn. Một chu kỳ phát triển của nang noãn kéo dài 85 ngày (khoảng 3 chu kỳ
kinh), và thơng thường chỉ có một nang chiếm ưu thế được chọn để trưởng
thành, chín và phóng nỗn trong mỗi chu kỳ kinh [9], [12].
Phóng nỗn là một q trình một nỗn được giải phóng từ một nang
vượt trội đã chín và có khả năng thụ tinh.
Thời gian phóng noãn thay đổi rất nhiều trong từng chu kỳ kinh, ngay
cả trên cùng một người phụ nữ. Ước tính thời gian trung bình phóng nỗn là
34 – 38 giờ sau sự xuất hiện của đỉnh LH. Tuy nhiên, nồng độ đỉnh LH phải
được duy trì ít nhất trong 14 – 27 giờ để đảm bảo cho sự trưởng thành hoàn
toàn của nang nỗn, thơng thường, đỉnh LH kéo dài 48 – 50 giờ. Phóng nỗn
khơng phải là một sự kiện đột ngột mà đỉnh LH khởi phát một chuỗi các hiện
tượng mà cuối cùng dẫn đến sự phóng thích một nỗn [4], [9], [16].
Các hiện tượng xảy ra khi phóng nỗn:
− Đỉnh LH kích thích sự tiếp tục phân chia giảm phân của nỗn, sự hồng
thể hóa của các tế bào hạt, và sự tổng hợp progesterone và prostaglandin bên
trong nang.

− Progesterone làm gia tăng hoạt động của các men ly giải, cùng với
prostaglandin, tiêu hóa và làm vỡ thành nang.
Đỉnh FSH ở giữa chu kỳ góp phần làm chuyển plasminogen thành plasmin, là
một men ly giải và cũng đảm bảo đầy đủ thụ thể của LH trên tế bào hạt để tạo
một giai đoạn hồng thể bình thường.
1.3. Kích thích buồng trứng
Kích thích buồng trứng (KTBT) trong hỗ trợ sinh sản đóng một vai trị
hết sức quan trọng [21]. Mục đích của KTBT trong kỹ thuật thụ tinh trong
ống nghiệm là tăng số noãn trưởng thành. Ưu điểm của KTBT là tạo ra nhiều
nỗn để từ đó có nhiều phơi; nếu chuyển nhiều hơn một phơi và nếu có ít nhất
một phôi làm tổ và phát triển trong buồng tử cung được thì tỷ lệ thành cơng
của kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm tăng. Một ưu điểm khác là qua đó thầy
thuốc có thể kiểm sốt được cả chu kỳ và chọn được thời điểm chọn hút noãn
[11], [26].
Tuy nhiên KTBT cũng có một số nhược điểm đó là nỗn có thể khơng
hồn tồn trưởng thành, do vậy nỗn này khơng có chất lượng bằng nỗn của
các chu kỳ tự nhiên. Các nỗn trong trường hợp KTBT có thể khơng có cùng
một mức độ tương đối. Điều đó giải thích tỷ lệ thụ tinh của nỗn tạo thành
trong chu kỳ KTBT thấp hơn so với nỗn chín một cách sinh lý trong các chu
kỳ tự nhiên [11], [12], [41], [55].
1.3.1. Các chỉ định của KTBT
− Khơng phóng nỗn
− Ít phóng nỗn: trong các trường hợp mà giai đoạn nang nỗn kéo dài,
khơng có đỉnh E2 và LH thích hợp, hoặc giai đoạn hoàng thể ngắn.
− KTBT để thực hiện các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản.
1.3.2. Nguyên lý của KTBT
Cơ sở của phương pháp KTBT là sử dụng FSH kích thích buồng trứng
làm cho nang nỗn của buồng trứng phát triển và sau đó trưởng thành nỗn
bằng hCG.
5

Sau khi kích thích buồng trứng:
− Gia tăng số lượng các nang noãn nhỏ phát triển đến giai đoạn trưởng
thành.
− Vượt qua giai đoạn chọn lọc và vượt trội của các nang nỗn.
− Giảm đi sự thối hóa của các nang noãn làm nhiều nang noãn phát triển
đến giai đoạn trưởng thành.
− Nội mạc tử cung được chuẩn bị tốt do estradiol (estrogen) được tiết ra
từ các nang noãng thuận lợi cho q trình làm tổ.
1.4. Hội chứng q kích buồng trứng
1.4.1. Khái niệm
Hội chứng quá kích buồng trứng (Ovarian hyperstimulation syndrom)
được mô tả lần đầu tiên bởi Muller năm 1962 [32].
Về từ ngữ, để mô tả hội chứng này có tác giả dùng từ hội chứng q
kích thích buồng trứng, quá kích ứng buồng trứng, quá kích buồng trứng, hay
hội chứng quá mẫn buồng trứng [12].
Hội chứng quá kích buồng trứng (HCQKBT) là biến chứng do sử dụng
thuốc KTBT (kích thích nang nỗn) gây ra các nang nỗn phát triển, trưởng
thành và phóng nỗn [28]. Hay có thể nói đây là tình trạng đáp ứng quá mức
của cơ thể với các thuốc kích thích buồng trứng trong các chu kỳ điều trị vô
sinh.
Các triệu chứng của hội chứng này xuất phát từ tình trạng tăng tính
thấm thành mạch gây tràn dịch đa màng. Các biểu hiện lâm sàng thường thấy
sau khi phóng nỗn hay sau khi chọc hút nỗn. Các triệu chứng chính của
HCQKBT bao gồm buồng trứng to, tăng tính thấm thành mạch, dịch thấm
giàu protein thốt khỏi thành mạch. Hiện tượng này dẫn đến tình trạng cơ đặc
máu và tràn dịch ở các khoang của cơ thể như trang dịch màng bụng, tràn
dịch màng phổi, màng tim.

1.4.2. Cơ chế bệnh sinh
Cơ chế bệnh sinh của HCQKBT cho đến nay vẫn chưa được chứng
minh rõ ràng. Tuy nhiên, giả thuyết được nhiều người chấp nhận nhất là do
hậu quả của việc kích thích buồng trứng quá mức, buồng trứng sản xuất ra các
peptides gây tăng tính thấm thành mạch. Dịch nội mạch thoát vào khoang
“thứ ba“ của cơ thể dẫn đến các rối loạn chính bao gồm: giảm thể tích nội
mạch, cơ đặc máu, tắc mạch. Từ đó dẫn đến các rối loạn chức năng khác đi
kèm [21], [22], [36], [38], [48].
Hạ huyết áp và tăng nhịp tim bù trừ là dấu hiệu của hiện tượng giảm
khối lượng tuần hoàn máu. Các vấn đề tuần hoàn máu tăng lên khi nước màng
bụng càng tập trung nhiều. Hiện tượng chèn ép tĩnh mạch chủ dưới gây hậu
quả là làm giảm lượng máu đi ra từ tim và như thế ảnh hưởng đến lượng máu
ra từ thận. Khó thở do chèn ép của nước màng bụng lên cơ hoành [25].
Xét nghiệm thấy cô đặc máu, thiếu khối lượng máu, do dịch thốt ra
ngồi lịng mạch. Máu cơ đặc, tăng kết dính máu gây ra cục máu đơng trong
lịng mạch. Hiện tượng tắc mạch do cục máu đông là biến chứng nặng thường
dẫn đến tử vong [22].
Trong thời kỳ của quá mẫn, nước và muối được hút trở lại nhanh chóng
đi vào khoang thứ 3, BN bị giảm khối lượng máu và dịch cổ trướng càng
tăng. Hiện tượng giảm khối lượng máu càng kéo dài có thể gây ra co các vi
mạch đến và như vậy gây ra suy thận cấp vì tưới máu vào nhu mơ thận giảm.
Triệu chứng báo hiệu của suy thận là đái ít, mất thăng bằng điện giải, tăng
cratinin. Tiến triển của quá trình này là vô hiệu, tăng kali và ure máu [28].
Thay đổi trong tế bào gan và ứ mật trong quá mẫn buồng trứng là do
nhiều yếu tố, trong đó có nồng độ estrogen cao và tăng thẩm thấu thành mạch.
Tại phổi có hiện tượng ứ nước màng phổi cùng với co mạch và tăng thẩm
thấu thành mạch. Trong trường hợp nặng có thể khó thở và ngừng tim [25].

7

1.4.3. Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
HCQKBT có thể bao gồm các triệu chứng sau, tùy theo mức độ nhẹ
hay nặng [16], [20], [28], [51].
− Tăng cân nhanh do giữ nước, thường tăng trên 5 kg, trường hợp nặng
có thể tăng đến 15 – 20 kg
− Hai buồng trứng to, nhiều nang.
− Bụng căng đau, đây là dấu hiệu thường gặp.
− Tình trạng thốt dịch nội mạch ra các khoang của cơ thể do tăng tính
thấm thành mạch gây thốt mạch albumin. QKBT thường có dịch cổ trướng
do dịch thoát ra từ các mạch máu tăng sinh ở buồng trứng và vùng xung
quanh. Các trường hợp nặng có thể có tràn dịch màng phổi, màng tim, từ đó
dẫn đến rối loạn chức năng hơ hấp, tuần hồn. Đa số các trường hợp BN có
phù.
− Giảm thể tích nội mạch, mạch nhanh, huyết áp tụt. BN thường có thiểu
niệu, nếu nặng có thể dẫn đến vơ niệu và suy thận cấp. HCQKBT cũng có thể
gây suy chức năng gan.
− Cô đặc máu. Triệu chứng này xuất hiện ở hầu hết các trường hợp
QKBT. Đây là một dấu hiệu đáng tin cậy để tiên lượng và theo dõi bệnh nhân.
− Có thể rối loạn điện giải: như tăng kali, giảm natri máu... gây nhiễm
toan nhẹ có thể xảy ra ở một số trường hợp.


Các triệu chứng của QKBT thể nặng
− Buồng trứng to
− Cổ trướng to và có tràn dịch màng phổi
− Htc > 45%
− Bạch cầu > 15000/mm

3

− Đái ít
− Creatinin ≥ 110 umol/L
− Độ thanh thải creatinin < 50 ml/phút
− Rối loạn chức năng gan.
− Rối loạn chức năng thận
− Phù toàn thân
− Hiện tượng viêm tắc tĩnh mạch
− Suy thở.
1.4.4. Phân loại
Trong nhiều năm qua HCQKBT được phân làm nhiều loại khác nhau.
Phổ biến của việc phân loại là phân chia hội chứng QKBT theo các thể nhẹ,
trung bình và nặng. Việc phân loại đầu tiên được đưa ra bởi Rabau (1967) dựa
trên kích thước của buồng trứng hơn là các triệu chứng lâm sàng. Sau đó đề
xuất cách phân loại WHO (1937) và Schenker và Weistein (1978), các tác giả
này tập trung nhiều hơn vào các triệu chứng lâm sàng [28].
1.4.4.1 Dựa vào triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng HCQKBT thường được
phân thành ba mức độ [16]
Mức độ nhẹ - độ I
Theo một số thống kê, HCQKBT nhẹ có thể xuất hiện từ 8 – 23% chu
kỳ KTBT.
Các triệu chứng thường gặp bao gồm:
− Đau vùng tiểu khung.
− Tăng cân ít, khát nước
− Kích thước buồng trứng (trên siêu âm) thường nhỏ hơn 5cm
9


− Nồng độ E2 trong máu tăng. Khi E2 tăng nhanh là một báo động diễn

biến sẽ nặng lên.
Mức độ trung bình – độ II
Xuất hiện từ 1-7% các chu kỳ kích thích, triệu chứng bao gồm:
− Đau vùng chậu
− Bụng căng, ấn khơng đau hay đau ít
− Cổ trướng phát hiện trên siêu âm
− Thường có tăng cân nhanh (>3kg)
− Kích thước buồng trứng đo được trên siêu âm thường >= 5cm - <
12cm, khi khám BN có thể thấy đau nhiều
− Có thể có các triệu chứng rối loạn tiêu hóa như: đau bụng, nơn, tiêu
chảy… những trường hợp này thường sẽ nặng lên.
Mức độ nặng – độ III
Xuất hiện từ 1 – 4,7% các chu kỳ kích thích buồng trứng. Các triệu
chứng có thể gặp:
− Buồng trứng rất to khi quan sát trên siêu âm, kích thước > 12cm.
− Hầu hết BN có cổ trướng, Trường hợp cổ trướng nhiều làm bụng căng
to và BN có triệu chứng khỏ thở. Khó thở có thể do tràn dịch màng phổi,
màng tim. Trường hợp nặng có thể khó thở nhiều và có chèn ép tim, nguy
hiểm đến tính mạng.
− Tình trạng giảm thể tích nội mạch và cơ đặc máu có thể nặng, dẫn đến
vơ niệu, chống. Hematocrit tăng rất cao, có thể đến 50-55%. Tình trạng rối
loạn nước, điện giải cũng thường gặp.


1.4.4.2. Golan (1989) đưa ra phân loại hội chứng quá kích buồng trứng như
sau [28]
Loại
Nhẹ

Kích thước

buồng trứng
5 - 10 cm

Độ
1

Bụng căng khó chịu
Độ 1 + buồn nơn, nơn và /hoặc ỉa

2
Trung bình

> 10cm - 12cm

3

Nặng

> 12cm

4

Triệu chứng

chảy
Độ 2 + siêu âm có dịch cổ trướng
Độ 3 + bụng có dịch cổ trướng
và/hoặc nước màng phổi và khó thở
Độ 4 + cơ đặc máu, tăng độ kết

5

dính máu, giảm khối lượng tuần
hồn, giảm cấp máu thận, đái ít.

1.4.4.3. Tùy theo thời gian xuất hiện bệnh
Chia làm hai loại: sớm và muộn [20], [29], [43].
+ Quá kích buồng trứng sớm: xẩy ra sau khi tiêm hCG trong giai đoạn
7 ngày, thường là do thuốc
+ Quá kích buồng trứng muộn: xẩy ra sau khi tiêm hCG trong giai đoạn
sau 7 ngày, thường do thai và nặng thêm.
1.4.5.

Các biến chứng có thể gặp

Trên những BN QKBT có thể xảy ra các biến chứng sau:
− Hai buồng trứng to, xung huyết, rất dễ vỡ gây chảy máu trong.
− Nguy cơ xoắn buồng trứng cao
− Trụy tim mạch có thể xảy ra do giảm thể tích tuần hoàn nghiêm trọng,
huyết khối hay do chèn ép tim.
− Vô niệu, suy thận cấp do giảm lưu lượng máu đến thận,
− Rối loạn chức năng gan, suy gan có thể xảy ra ở những trường hợp
nặng
11


− Huyết khối có thể xảy ra ở bất cứ nơi nào, thường là nặng
− Phù phổi kẽ
− Tử vong: chủ yếu là do tai biến tim mạch gây nên.
1.4.6. Các yếu tố liên quan đến sự xuất hiện HCQKBT

Có nhiều yếu tố liên quan đến sự xuất hiện HCQKBT khi sử dụng
thuốc KTBT. Đó là các yếu tố có sẵn từ trước (tuổi, thể trạng, loại và thời
gian bị vơ sinh, có hội chứng buồng trứng đa nang, tiền sử đã có KTBT đặc
biệt đã bị QKBT) hoặc xuất hiện ngay trong chu kỳ KTBT lần này (phác đồ
KTBT và liều FSH đã dung, nồng độ E2 ngày tiêm hCG (>4000pg/ml), số
lượng nang noãn (>35) ngày chọc hút, số lượng nỗn chọc hút được, số phơi
chuyển, tình trạng có thai và việc sử dụng hCG hỗ trợ giai đoạn hoàng thể.
Dehan Chen và cộng sự [34] nghiên cứu tại trung tâm sức khỏe sinh sản và vô
sinh (New York, Hoa Kỳ) cho rằng các yếu tố nguy cơ báo trước QKBT bao
gồm bệnh buồng trứng đa nang, tuổi trẻ, tiền sử có QKBT và cân nặng thấp
− Tuổi: Những BN trẻ tuổi thường đáp ứng tốt các phác đồ KTBT, số
nang nỗn thường nhiều. Do vậy kéo theo tình trạng đa hồng thể, nguy cơ
q kích tăng lên.
− Thể trạng của BN - được đánh giá qua chỉ số khối cơ thể (BMI –
Mass Body Index)
− Hội chứng BTĐN: được đặc trưng bởi hình ảnh buồng trứng đa nang
(hình ảnh “vòng chuỗi hạt” trên siêu âm), rối loạn kinh nguyệt (vơ kinh hay
kinh ít) kèm theo các triệu chứng cường androgen (rậm lơng, béo phì ).
− Tiền sử đã có KTBT hay bị QKBT ở các chu kỳ điều trị trước :
Những BN thực hiện TTTON để đạt được kết quả có thai thường phải trải qua
vài chu kỳ điều trị. Mỗi lần kích thích buồng trứng đều có nguy cơ xuất hiện
hội chứng quá kích đặc biệt nếu lần trước đã bị QKBT.
− Phác đồ KTBT là liều FSH: Tiền sử bệnh nhân, nguyên nhân vô sinh
và đặc biệt, đáp ứng KTBT lần trước là hết sức cần thiết để quyết định phác
đồ cũng như liều lượng thuốc sử dụng cho kích thích lần này [19].


− Nồng độ E2 và số lượng nang noãn: Trong chu kỳ KTBT số lượng
nang noãn phát triển cũng như tốc độ gia tăng kích thước của nang nỗn thay
đổi rất nhiều tùy theo thuốc và phác đồ kích thích được sử dụng [8].

− Có thai sau KTBT và sử dụng hCG hỗ trợ giai đoạn hoàng thể: Sau
khi chuyển phơi nếu thai làm tổ và phát triển thì sẽ tăng sản xuất hCG do rau
thai bài tiết. Đặc biệt khi dung hCG để hỗ trợ pha hồng thể thì QKBT dễ
chuyển sang hình thái nặng hơn [33].
1.4.7. Điều trị hội chứng quá kích ứng buồng trứng
Theo các tác giả B.C.Tarlatzis và G. Grimbizis [31] điều trị BN QKBT
là điều trị triệu chứng bởi nguyên nhân bệnh sinh chưa rõ ràng. Các trường
hợp bệnh nhẹ có thể theo dõi tại nhà, trường hợp trung bình, nặng cần được
nhập viện để điều trị tránh các biến chứng nguy hiểm đến tính mạng bệnh
nhân.
Khi phát hiện BN có triệu chứng của HCQKBT, thầy thuốc cần đánh
giá để quyết định điều trị tại nhà hay cần phải nhập viện. Trong phần lớn các
trường hợp, BN chỉ biểu hiện ở mức độ nhẹ. Nếu BN chỉ có chướng bụng,
đau bụng, khơng nơn và tiêu chảy, bệnh thường nhẹ và có thể theo dõi tại nhà.
BN cần được hướng dẫn nghỉ ngơi, uống nhiều nước và theo dõi các triệu
chứng có thể xảy ra để báo cho thầy thuốc và nhập viện khi cần thiết [20],
[22].
Trong trường hợp BN bắt đầu cảm thấy đau bụng nhiều, buồn nôn,
không ăn được hoặc nôn nhều, tiêu chảy, đái ít thì cần được nhập viện để theo
dõi và điều trị. Chế độ điều trị tại bệnh viện được áp dụng cho BN QKBT độ
II và độ III. Điều trị nội khoa là chính, chỉ can thiệp phẫu thuật khi cần thiết
[22].

13


Điều trị nội khoa
Nếu khơng có thai, QKBT sẽ rút đi nhanh chóng sau 10 – 12 ngày. Nếu
có thai thì hiện tượng q kích ứng buồng trứng sẽ tiến triển nặng lên và kéo
dài hơn. BN cần được theo dõi hàng ngày. Các chỉ số cần theo dõi bao gồm:

Dấu hiệu sinh tồn; công thức máu; hematocrit, cân nặng; vòng bụng; cân bằng
dịch vào – ra; các chức năng gan, thận; cân bằng điện giải; tình trạng cơ đặc
máu; hiện tượng tắc mạch và tràn dịch các màng. Việc đánh giá và bù dịch
đóng vai trị quan trọng. Cần đảm bảo bù dịch và giảm cô đặc máu một cách
tương đối trước khi sử dụng lợi tiểu. Đặc biệt khi đe dọa tính mạng, cần cân
nhắc chấm dứt thai nghén ngay. Điều trị chống đơng máu có chỉ định khi có
hiện tượng tắc mạch khối hoặc có tăng tình trạng cô đặc máu [22], [31].
Cao Ngọc Thành (1992) gặp 8 BN QKBT/82 BN điều trị hMG – hCG.
Trong số này có 6 BN nằm viện, theo dõi chức năng đơng máu và chức năng
gan đều bình thường. Hầu hết người bệnh chỉ nằm nghỉ theo dõi, truyền dịch,
truyền đạm. Trong số đó có một BN phải hút dịch cổ trướng 3 lần [14].
Ngoại khoa
Cần tránh các can thiệp phẫu thuật khơng cần thiết đối với BN có hội
chứng QKBT [22], [25].
− Chọc hút nước màng bụng khi cổ trướng quá to, hút dịch màng phổi khi
khó thở do tràn dịch màng phổi, chọc hút bớt các nang trứng có kích thước to
hơn 30mm.
− Chấm dứt thai nghén khi có hội chứng suy thận đe dọa đến tính mạng
− Chỉ phẫu thuật khi có: vỡ nang buồng trứng chảy máu, u buồng trứng
xoắn, thai ngoài tử cung. Trong những trường hợp này phẫu thuật đòi hỏi
quan điểm bảo tồn tối đa.


Theo dõi sau điều trị
Nếu BN có các biểu hiện: triệu chứng lâm sàng giảm, siêu âm thấy các
nang noãn nhỏ đi, Htc giảm và nước tiểu tăng thì bệnh sẽ không diễn biến
nặng hơn và BN sẽ hồi phục, lúc này có thể cho BN về tiếp tục theo dõi ở nhà
nếu điều kiện BN cho phép [12], [22].
1.4.8. Các biện pháp phòng ngừa
Điều trị dự phòng là yếu tố quan trọng nhất để giảm tỷ suất mắc của

HCQKBT trên những phụ nữ sử dụng các phác đồ kích thích buồng trứng.
Các điểm cần lưu ý và các nguyên tắc của điều trị dự phòng bao gồm:
− Biết các yếu tố nguy cơ để thận trọng và theo dõi sát bệnh nhân.
− Sử dụng thuốc liều thấp đối với các BN trẻ, nhẹ cân, có buồng trứng đa
nang.
− Nếu nồng độ E2 quá cao (>3500 – 4000pg/ml) hay buồng trứng có quá
nhiều nang (> 35 nang) nên ngừng điều trị KTBT, không nên tiếp tục tiêm
hCG. Chọc hút dịch nang có thể giảm nguy cơ QKBT.
− Sử dụng hCG liều thấp với những trường hợp có nguy cơ quá kích
buồng trứng.
− Sử dụng progesterone để hỗ trợ giai đồn hồng thể, khơng dùng hCG
nếu có nguy cơ QKBT hay E2 quá cao [16], [21], [27], [46].
1.4.9. Những nghiên cứu về hội chứng quá kích ứng buồng trứng trên
thế giới và tại Việt Nam
Trên thế giới: các trung tâm điều trị vô sinh hầu như đều ghi nhận hiện
tượng QKBT trên những BN sử dụng thuốc KTBT. Theo y văn BN QKBT
đầu tiên được Muller mô tả năm 1962 [32].
Tác giả B. Danninger và W. Feichtinger [32] đã nghiên cứu một nhóm
699 BN sử dụng thuốc KTBT theo 2 phác đồ: 589 người dùng phác đồ
clomiphen citrate/ HMG (nhóm 1) và 110 người dùng GnRH- a HMG/FSH
(nhóm 2). Kết quả nghiên cứu cho thấy có 147 BN bị QKBT ở nhóm 1 thấp

15


hơn nhóm 2 có ý nghĩa thống kê (p< 0,05). Số nang nỗn và số nỗn trung
bình cũng cao hơn ở nhóm 2.
A.P.Ferraretti và cộng sự [28] nghiên cứu trên 3124 chu kỳ KTBT tại
Italy gặp 20 ca bị QKBT thể nặng (chiếm 1,6%). Trong số này có 7 trường
hợp khơng có thai, 13 trường hợp có thai, BN khỏi bệnh hồn tồn, khơng để

lại di chứng.
Tại Việt Nam:
− Nguyễn Thị Xiêm [24] trong 20 năm (1971 - 1990) đã điều trị HMG –
hCG cho 160 BN với 242 chu kỳ, đã gặp 6 trường hợp QKBT thể nặng,
chiếm 2,48% tổng số chu kỳ. Điều trị nội khoa là chủ yếu, có một trường hợp
phải chọc hút dịch cổ trướng. Sau điều trị có 2 BN khơng có thai, 2 BN bị sẩy
thai, 1 ca đẻ non và 1 ca đẻ thường đủ tháng.
− Cao Ngọc Thành (1992) [17] điều trị KTBT cho 82 BN bằng HMG –
hCG gặp 8 ca QKBT (tỷ lệ là 9,7%). Trong đó có 5 trường hợp QKBT thể
nhẹ và thể trung bình, 3 trường hợp thể nặng.
− Tác giả Bùi Văn Ấm [1] nghiên cứu 113 trường hợp QKBT trong 6
năm (từ 1999 – 5/2006) đưa ra nhận xét: QKBT là biến chứng nặng nhất trong
sử dụng thuốc KTBT và tỷ lệ bệnh có xu hướng tăng nhanh. Về phân loại,
trong số 113 trường hợp này có 9 ca độ II (7,97%), 104 ca độ III cả BN đều
xuất hiện QKBT sau mũi tiêm hCG kích thích phóng nỗn. Tỷ lệ có thai lâm
sàng đi đôi với mức độ QKBT. Trong số 113 BN này có 4 BN được coi là tai
biến do điều trị vơ sinh: 1 BN đau bụng nhiều chẩn đốn nhầm là nang buồng
trứng xoắn và được mổ cắt một bên buồng trứng, 1 BN chảy máu trong nang
sau chọc noãn phải mổ lấy khối máu tụ và cầm máu; 1 trường hợp nhiễm
trùng sau chọc hút noãn; 1 trường hợp tắc tĩnh mạch chủ trên. 100% BN khỏi
sau một thời gian điều trị bình quân từ 15 – 30 ngày.


CHƯƠNG II
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU
2.1.

Đối tượng
Tiêu chuẩn lựa chọn

Các BN điều trị thụ tinh trong ống nghiệm bị quá kích buồng trứng
mức độ nặng được điều trị tại khoa HSCC của BVPSTƯ từ tháng 3 đến tháng
9 năm 2013.
Tiêu chuẩn nhập viện của các BN bị quá kích buồng trứng mức độ nặng
• Căng tức bụng nhiều.
• Số lượng nước tiểu ít < 1000ml/24 h
• Kích thước buồng trứng to.
• Tràn dịch màng bụng và/hoăc dịch màng phổi.
Tiêu chuẩn loại trừ
Tất cả các trường hợp không đồng ý tham gia nghiên cứu
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu: nghiên cứu được tiến hành tại khoa
hồi sức BVPSTƯ trong thời gian từ tháng 3 đến tháng 9 năm 2013
2.3. Phương pháp nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang.
Dự kiến cỡ mẫu nghiên cứu là 85 bệnh nhân
Các BN nhập viện vì q kích buồng trứng nặng sau thụ tinh trong ống
nghiệm được thu nhận vào nghiên cứu sau khi đồng ý tham gia nghiên cứu.
BN được điều trị và theo dõi tại khoa.
Thu thập các biến số nghiên cứu theo mẫu thu thập số liệu được thiết kế
sẵn.

17


2.4. Các biến số nghiên cứu
Đặc điểm bệnh nhân: tuổi, loại vô sinh, buồng trứng đa nang hoặc
không, tổng liều FSH sử dụng để kích thích buồng trứng
Đặc điểm triều chứng lâm sàng: tràn dịch màng bụng, màng phổi, khó
thở...
Đặc điểm triệu chứng cận lâm sàng: nồng độ hemoglobin, hematocrit,

lượng Albumin máu....
Kết quả điều trị: số lần chọc hút dịch bụng, lượng dịch chọc hút ra,
tổng lượng dịch và Albumin truyền, số ngày nằm viện, có thai hay khơng
2.5. Xử lý và phân tích số liệu
Số liệu được thu thập theo mẫu nghiên cứu (xem phụ lục).
Xử lý số liệu theo chương trình SPSS 16.0
So sánh các tỷ lệ bằng test “Khi” bình phương (2).
So sánh các giá trị trung bình bằng T-Student test.
Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
2.6. Đạo đức nghiên cứu
Các đối tượng tham gia nghiên cứu này đều tự nguyện, đồng ý tham gia
nghiên cứu.
Danh sách BN và tồn bộ thơng tin về BN được giữ bí mật.


CHƯƠNG III - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu
3.1.1.Tuổi
Bảng 3.1: Đặc điểm tuổi các bệnh nhân tham gia nghiên
cứu
Nhóm tuổi

< 25

25 - 29

30 - 34

35 – 39

> 40

Tổng

Số lượng

8

35

30

10

2

85

Tỷ lệ

9,4

41,17

35,29

11,76

2,35

100

Nhận xét: Trong số 85 BN tham gia nghiên cứu, tuổi trung bình là
30,51 + 4,8 năm. Nhóm tuổi hay gặp nhất là từ 25 đến 34 tuổi.
3.1.2. Loại vô sinh
Biểu đồ 3.1: Loại vô sinh của đối tượng nghiên cứu

34,1%
65,9%

Vô sinh loại I Vô sinh loại II

Nhận xét: 65,9% BN vô sinh nguyên phát và 34,1% BN vô sinh thứ
phát.

19


3.1.3. Đặc điểm buồng trứng
Biểu đồ 3.2: Đặc điểm buồng trứng của đối tượng nghiên cứu
62.4
70
60

37.6

50
40
30

20
10
0

BT đa nang

BT bình thường

Nhận xét: 62,4% BN có buồng trứng đa nang và 37,6% BN có buồng
trứng bình thường.
3.1.4. Tổng liều FSH kích thích buồng trứng
Bảng 3.2. Tổng liều FSH kích thích buồng trứng
Tổng liều FSH (đv)

Số lượng

Tỷ lệ %

< 1000

29

34,2

1000 – 2000

41

48,2

> 2000

15

17,6

Tổng

85

100

Nhận xét
 48,2% số BN dùng tổng liều FSH từ 1000 đến 2000 đv
 Tổng liều FSH trung bình sử dụng là 1248,24 + 106,7 đv


3.2. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng
3.2.1. Tràn dịch màng bụng và phổi
Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ tràn dịch màng bụng và phổi

60

51.8

47.1

50
40
30

20

1.2

10
0

Màng bụng

Màng phổi

Màng bụng và phổi

Nhận xét: 47,1% BN có tràn dịch màng bụng, 51,8% BN bị tràn dịch và
màng phổi và chỉ có 1,2% BN bị tràn dich màng phổi đơn thuần.
3.2.2. Khó thở
Bảng 3.3: Tỷ lệ bệnh nhân khó thở
Khó thở

Số lượng

Tỷ lệ%

Có

60

70,6

Khơng

25

29,4

Tổng

85

100

Nhận xét: 60 BN khơng có triệu chứng khó thở chiếm 70,6% và 25 BN
có khó thở chiếm 29,4%.

21


3.3. Đặc điểm xét nghiệm cận lâm sàng
Bảng 3.4: Dung tích hồng cầu
Dung tích hồng cầu

Số lượng

Tỷ lệ %

< 0,35

4

4,7

0,36 – 0,4

18

21,2

0,41 – 0,45

26

30,6

> 0,45

37

43,5

Tổng

85

100

Nhận xét
 74,1% số sản phụ có dung tích hồng cầu trên 40%
 Dung tích hồng cầu trung bình là 0,45 + 0,06
Bảng 3.5: Nồng độ Hemoglobin
Nồng độ Hemoglobin

Số lượng

Tỷ lệ %

< 125

11

13

125 – 130

4

4,7

131 – 135

8

9,4

136 - 140

4

4,7

> 140

58

68,2

Tổng

85

100

Nhận xét
 Có tới 68,2% số BN có nồng độ Hemoglobin > 140g/l
 Nồng độ Hb trung bình là 145,6 + 17,1 g/l


Bảng 3.6: Nồng độ Albumin trong máu
Nồng độ Albumin (g/l)

Số lượng

Tỷ lệ %

< 25

19

22,3

26 - 30

34

40

31 – 35

19

22,4

> 35

13

15,3

Tổng

85

100

Nhận xét
 62,3% số BN có nồng độ Albumin thấp dưới 30g/l
 Nồng độ Albumin trung bình là 29,16 + 5,4 g/l
3.4. Kết quả điều trị
Bảng 3.7: Số lượng dịch truyền
Số lượng dịch truyền (ml)

Số lượng

Tỷ lệ %

< 5.000

30

35,3

5.000 – 10.000

35

41,2

10.000 – 15.000

19

22,4

> 15.000

1

1,2

Tổng

85

100

Nhận xét
− 35,3% BN phải truyền dưới 5000ml dịch, 41,2% BN phải truyền từ
5000 đến 10000ml dịch, 22,4% BN phải truyền từ 10000 đến 15000ml dịch
và 1,2% BN phải truyền trên 15000ml dịch.
− Lượng dịch truyền trung bình cho mỗi BN là 7442,94 + 3622,2ml.

23


Bảng 3.8: Lượng Albumin truyền
Lượng Albumin truyền (chai)

Số lượng

Tỷ lệ %

< 10

36

42,4

10 – 20

23

27,1

20 – 30

13

15,3

> 30

13

15,3

Tổng

85

100

Nhận xét
− 42,4% BN phải truyền dưới 10 chai Albumin, 27,1% BN phải truyền từ
10 đến 20 chai, 15,3% BN phải truyền từ 20 đến 30 chai, 15,3% BN phải
truyền ít nhất 30 chai Albumin.
− Lượng Albumin phải truyền trung bình là 17,69 + 14,7 chai.
Bảng 3.9: Số lần chọc hút dịch màng bụng
Số lần chọc dịch cổ chướng

Số lượng

Tỷ lệ %

Không chọc

23

27,1

1 lần

22

25,9

2 lần

14

16,5

3 lần

10

11,8

4 lần

9

10,6

> 5 lần

7

8,3

Tổng

85

100

Nhận xét
− Có 23 BN khơng phải chọc hút dịch chiếm 27,1% các trường hợp.
− 62 trường hợp phải chọc hút dịch màng bụng, trong đó 25,9% chọc hút
1 lần, 16,5% chọc hút 2 lần, 11,8% chọc hút 3 lần, 10,6% chọc hút 4 lần và
8,3% chọc hút ít nhất 5 lần. Mỗi BN chọc hút trung bình 2,55 + 1,6 lần.


Bảng 3.10: Lượng dịch chọc hút
Số lượng dịch chọc hút (ml)

Số lượng

Tỷ lệ %

< 5.000

27

43,5

5.000 – 10.000

20

32,3

10.000 – 15.000

6

9,7

> 15.000

9

14,5

Tổng

85

100

Nhận xét
− 43,5% BN chọc hút dịch màng bụng dưới 5000ml, 32,3% BN chọc hút

từ 5000 đến 10000ml, 24,2% BN chọc hút trên 10000ml dịch màng bụng
− Số lượng dịch màng bụng chọc hút trung bình mỗi BN là 7180,65 +
5097,9 ml
Bảng 3.11: Số ngày nằm viện
Số ngày nằm viện (ngày)

Số lượng

Tỷ lệ %

<5

17

20,0

5 – 10

27

31,8

10 – 15

22

25,9

> 15

19

22,4

Tổng

85

100

Nhận xét
− 20% BN nằm viện dưới 5 ngày, 31,8% BN nằm viện 5-10 ngày, 25,9%
BN nằm viện 10-15 ngày và 22,4% BN nằm viện trên 15 ngày.
− Số ngày nằm viện trung bình là 11,48 + 5,9 ngày.

25