KHÓA LUẬN tốt NGHIỆP điều DƯỠNG (HOÀN CHỈNH) đánh giá kết quả chăm sóc hô hấp và mức độ khó thở của bệnh nhân sau cắt nối khí quản tận tận tại BV tưqđ 108

ĐẶT VẤN ĐỀ

Muốn duy trì sự sống, tế bào cần oxy để biến năng lượng hóa học của
thức ăn thành các dạng năng lượng khác như cơ năng, nhiệt năng .. dùng vào
mọi hoạt động sống. Đồng thời Carbon dioxid (CO2) sinh ra trong quá trình sống
cần phải thải ra ngoài. Cung cấp oxy và thải CO2 là chức năng chính của bộ máy
hơ hấp.
Khí quản là một cơ quan tham gia vào bộ máy hơ hấp, do vị trí đặc biệt
nên khí quản chiếm một vị trí quan trọng. Khơng khí từ mũi hoặc miệng xuống
đi qua khí quản tới phổi, chia nhánh vào hai phế quản gốc, phế quản thùy, phân
thùy rồi chia nhánh nhiều lần tới các tiểu phế quản và phế nang và thực hiện
quá trình trao đổi khí [2]. Khí quản có đặc điểm là cơ quan duy nhất khơng có
hoạt động hỗ trợ từ bộ phận tương tự và phải đảm bảo thơng thống thực hiện
trao đổi khí liên tục.
Bên cạnh đó khí quản cịn có chức năng bảo vệ phổi khỏi dị vật (do hệ
thống lơng chuyển), sưởi khơng khí, phát âm, tham gia thể hiện tình cảm [5].
Cấu trúc hình trụ của khí quản là một tổ chức hỗn hợp gồm các vịng sụn được
ghép và định hình với nhau bằng các sợi cơ trơn, sợi chun hiện tại chưa có bộ
phận nhân tạo thay thế. Do đó các phẫu thuật tạo hình khí quản rất phức tạp, địi
hỏi sự chính xác và đặc biệt phải ln đảm bảo thơng khí cung cấp oxy cho nhu
cầu cơ thể. Hiện nay phẫu thuật này được thực hiện tại một số trung tâm hoặc
bệnh viện lớn, trong đó có bệnh viện TƯQĐ 108.
Kinh nghiệm và kế hoạch chăm sóc của điều dưỡng chưa thấy đề cập
trong tài liệu giảng dạy và ít thấy có báo cáo tiếng việt nào đề cập tới việc chăm
sóc bệnh nhân sau mổ cắt nối khí quản tân-tận [1].
Đây cũng là giai đoạn quan trọng góp phần vào thành cơng của kết quả
điều trị phẫu thuật cắt nối khí quản tận-tận điều trị hẹp khí quản:

1

Vì vậy chúng tơi thực hiện đề tài này nhằm mục tiêu:
 Đánh giá kết quả chăm sóc hơ hấp bệnh nhân sau phẫu thuật cắt
nối khí quản tận – tận tại Bệnh viện TƯQĐ 108
 Mô tả mức độ khó thở lâm sàng sau phẫu thuật cắt nối khí quản tậntận


I.

TỔNG QUAN

1.1 Đại cương
1.1.1 Giải phẫu khí quản [2]
Khí quản (Tracheal) tiếp theo thanh quản bắt đầu từ cổ (đốt sống cổ VI) và tận
hết trong lồng ngực (đốt sống cổ IV) bằng cách chia đơi thành 2 phế quản

Hình 1: Vị trí của khí quản
a. Hình dáng, kích thước và cấu tạo
 Khí quản là một ống hình trụ dẹt ở phía sau, phồng trịn ở phía trước. Sở
dĩ như vậy là do khí quản được cấu tạo bởi khoảng 16 đến 20 vịng sụn và
ở phía sau mỗi vòng sụn là tổ chức sợi. Ở giữa các vòng sụn cũng có các
rãnh ngang cũng là tổ chức sợi. Khí quản chạy từ trên xuống hơi bị lệch
sang phải (do quai động mạch chủ đè lên ở bên trái) và để hở một phần
mặt trước thực quản. Càng xuống dưới càng chếch về phía sau, cho nên ở
đoạn cổ khí quản nằm rất nơng ở phía trước và ở trên (cách da khoảng
18mm). Có thể sờ thấy ngay dưới da nhữn vịng sụn của khí quản, nên
thường mở khí quản giữa vịng sụn 1-4, khi vào ngực thì lại nằm rất sâu.
 Khí quản dài độ 10cm chia hai phần đoạn cổ và đoạn ngực. Tuy nhiên độ
dài chung và mỗi đoạn thay đổi tùy theo tuổi và tùy từng người, nam hay
nữ. Khí quản có đường kính ngang khoảng 15-18mm, nhưng có thể chỉ

khoảng 10-12mm do có cơ co khí quản kéo lại, do đó khi có dị vật nằm
trong khí quản, kết hợp với phản xạ ho dị vật sẽ được đẩy lên tới thanh
mơn
 Khí quản di động dễ dàng, được đưa lên cùng thanh quản khi ta bắt đầu
nuốt hoặc bị đẩy sang bên bởi các u ở cổ.
 Khí quản được cấu tạo bởi hai lớp: lớp ngoài gồm các nửa vòng sụn được
nối với nhau bởi các thớ sợi và ở phía sau có các cơ trơn khí quản. Lớp
trong là niêm mạc. Khi soi phế quản ta thấy phía trong có các vịng đỏ
sáng (vịng sụn) và vòng đỏ nâu (vòng thớ liên sụn). Ở đầu dưới có hai lỗ
thơng với hai phế quản, ngăn cách nhau bởi một gờ được gọi là cựa khí
quản (carina tracheal).

Hình 2: Giải phẫu khí quản
(a) Mặt trước khí quản (b) Cắt ngang khí quản


b. Liên quan giải phẫu
 Đoạn cổ: Khí quản nằm ở khu dưới móng, nằm phía trong da và cân cổ
nơng, các cơ nơng vùng cổ trước, một phần có tuyến giáp vắt ngang qua ở
đoạn cổ. Khí quản đè lên thực quản ở phía sau và liên quan với hai bên bó
mạch cảnh gốc. Khoang tế bào trước khí quản rộng nhất là trên cán ức
trong đó có thể có hạch bạch huyết, tĩnh mạch giáp dưới, có thể có thân
tĩnh mạch cách tay đầu trái, trẻ em có thể thấy cả tuyến ức lấn cao lên cổ.
 Đoạn ngực: Phía trước liên quan từ nơng vào sâu và qua lớp xương ức
sườn đòn với thân tĩnh mạch cánh tay đầu trái, thân động mạch cánh tay
đầu và động mạch cảnh gốc trái. Ở dưới hai động mạch này và ở chỗ mà
khí quản phân chia làm hai phế quản là quai động mạch chủ và ngành
phải của thân động mạch phổi. Phía sau vẫn là thực quản. Bên trái liên
quan với quai động mạch chủ, động mạch cảnh gốc trái, dây thần kinh X

trái với dây quặt ngược trái. Bên phải liên quan với quai tĩnh mạch đơn
lớn thân động mạch cánh tay đầu và dây thần kinh X phải.
1.1.2 Nguyên nhân gây hẹp khí quản
Hẹp khí quản có thể gặp ở cả người lớn và trẻ em. Trong đó trẻ em
thường là hẹp khí quản bẩm sinh cịn hẹp khí quản người lớn thường là do mắc
phải. Cả hai nhóm tuổi đều có ngun nhân hẹp khí quản sau đặt ống nội khí
quản kéo dài chiếm tỉ lệ lớn.
Gồm các nhóm ngun nhân sau:
- Hẹp khí quản do điều trị
o Đặt ống nội khí quản kéo dài
o Mở khí quản
o Điều trị xạ khí quản
o Phẫu thuật khí quản trước đó
-

Hẹp khí quản bẩm sinh

- Tổn thương khí quản do chấn thương, vết thương
- Hẹp khí quản do u
- Bệnh tự miễn


o Viêm đa sụn
o Sarcoidosis
o Tăng sinh tổ chức hạt Wegener
- Bệnh nhiễm trùng
o Lao khí quản
o Xơ cứng mũi thanh quản
Nguyên nhân thường gặp nhất của khí quản thường là hậu quả của một chấn
thương có thể từ bên trong như: đặt ống nội khí quản kéo dài, hậu quả của mở

khí quản, phẫu thuật khí quản, xạ, bỏng nội soi khí quản, hoặc các tổn thương cổ
từ bên ngoài bởi vật tù hoặc sắc nhọn. Tỉ lệ hẹp khí quản sau đặt ống kéo dài
chiếm 1-20% các trường hợp đặt ống dài ngày
Nguyên nhân khác tiếp theo là bệnh lí viêm mãn tính: như thối hóa tinh
bột, sarcoidosis, viêm đa sụn, tăng sinh tổ chức hạt mãn tính, tăng sinh tổ chức
hạt Wegener …
Các nguyên nhân do khối đè đẩy từ bên ngoài vùng cổ hoặc trung thất cũng
gây hẹp khí quản. Trong một số trường hợp có thể gặp hẹp khí quản tự phát
khơng tìm được ngun nhân.
1.1.3 Phân độ hẹp khí quản
Có nhiều cách phân độ hẹp khí quản [13] theo các tác giả khác nhau trong đó
bao gồm:
- Phân độ hẹp của Myer – Cotton dựa trên sự giảm đường kính ngang,
đặc biệt dễ đo bằng các ống nội khí quản kích thước khác nhau và tổn
thương sau đặt ống
o Độ 1: Tổn thương làm hẹp <50%
o Độ 2: Tổn thương làm hẹp từ 50-70%
o Độ 3: Tổn thương làm hẹp từ 71-99%
o Độ 4: Tổn thương làm hẹp toàn bộ
- Phân độ hẹp của Mc Caffrey dựa trên liên quan phía trên và độ dài
đoạn hẹp
o Độ 1: Hẹp khí quản dưới thanh mơn và dài <1cm


o Độ 2: Hẹp khí quản gần thanh mơn và dài >1cm
o Độ 3: hẹp khí quản hoặc dưới thanh môn nhưng không liên quan
tới thanh môn
o Độ 4: Hẹp khí quản liên quan tới thanh mơn
1.1.4 Các phương pháp điều trị hẹp khí quản
Có rất nhiều lựa chọn như phẫu thuật và không phẫu thuật để điều trị hẹp khí

quản. Tuy nhiên lựa chọn phương pháp nào cũng cần xem xét sự phức tạp của
tổn thương và hạn chế của phương pháp.
1.1.4.1

Điều trị bảo tồn

Biện pháp này có thể được chỉ định điều trị ở bệnh nhân bắt đầu hẹp khí
quản khi mà rối loạn thơng khí cịn ít. Các biện pháp này cho phép theo dõi sát
sự tiến triển của bệnh và can thiệp khi cần thiết. Trong một số trường hợp thì
điều trị bảo tồn có thể làm ngừng tiến triển hẹp khí quản và khi đó tránh cho
bệnh nhân phải chịu một can thiệp ngoại khoa.
Oxy liệu pháp, kháng sinh, corticoid và long đờm có thể làm ngừng sự
phát triển của bệnh, tuy nhiên việc theo dõi sát là bắt buộc và phải được khảo sát
và đánh giá đúng tình trạng và tiến triển của bệnh.
Điều trị bảo tồn hẹp khí quản có nhiều biện pháp phụ thuộc vào mức độ
hẹp của khí quản, tính chất hẹp, nguyên nhân gây hẹp … Khi đó căn cứ vào mỗi
bệnh nhân cụ thể chúng ta sẽ có phương án điều trị cụ thể: điều trị hẹp khí quản
bằng ánh sáng lạnh (dao lạnh, lase CO2 , argon plasma…), nong cơ học, nong
bóng.. và duy trì sau đó bằng thuốc Mitomycin C, steroid, xạ áp sát hoặc đặt
stent[13]
1.1.4.2

Điều trị phẫu thuật

Phẫu thuật được coi là tiêu chuẩn điều trị hẹp khí quản tại nhiều trung tâm và
cơ sở y tế. Điều trị phẫu thuật tạo hình đối với khí quản bị hẹp là một biện pháp
đem lại hiệu quả cao và lâu dài [8]


Hình 3: Các đường rạch da phẫu thuật khí quản

(1) Đường rạch ở cổ cho khí quản đoạn cổ (thường gặp)
(2) Đường rạch ở cổ và cắt xương ức vào khí quản đoạn trung thất khi cần có
thể vào rốn phổi
(3) Đường rạch ngang cổ, khoang gian sườn 4, khi cần có thể cắt cầu da mở
ngực (hiếm khi đi đường này)
(4) Đường rạch phía sau vào khí quản đoạn thấp và cựa khí quản

Hình 4: Đường rạch da ở bệnh nhân mổ cắt nối khí quản tận –tận
a. Các phương pháp mổ
Mổ tạo hình khí quản có nhiều phương pháp:
 Cắt nối khí quản tận –tận
 Tạo hình thanh khí quản
 Tạo hình ống khí quản bằng màng tim
 Tạo hình trượt đoạn khí quản


 Ghép khí quản đồng loại

Hình 5: Mơ hình cắt khí quản nối tận – tận
b. Phương pháp mổ cắt nối khí quản tận-tận
Dựa vào vị trí của tổn thương hẹp khí quản trên hình ảnh CT scan ngực,
phẫu thuật viên sẽ xác định đường rạch da tương ứng. Theo nhiều tác giả khi
tổn thương khí quản khơng q dài thì phẫu thuật viên tiếp cận khí quản theo
đường cổ. Phẫu tích khí quản tách rời khỏi thực quản, tạo điều kiện kéo dãn
cho 2 miệng nối kéo gần lại với nhau sau khi cắt.

Hình 6: Phẫu tích bộc lộ tổn thương khí quản


Hình 7: Các thì phẫu thuật

(1) Cắt bỏ phần khí quản tổn thương, thơng khí liên tục trong vùng mổ
(2) Khâu nối thành sau khí quản
(3) Thơng khí lại đường miệng và nối khí quản thành trước
(4) Hồn thiện miệng nối khí quản tận-tận
Sau khi tiến hành cắt phía trên và dưới đoạn tổn thương (đoạn hẹp)
thường không dài quá 5cm, vì nếu cắt dài q phần khí quản cịn lại sẽ
khơng có khả năng bù trừ và miệng nối sẽ căng khơng liền được (Hình 5 1).
Tiến hành thơng khí đầu dưới của khí quản qua trường mổ
Cắt hết tổn thương gây hẹp khí quản và làm sạch miệng nối, khâu nối
từng phần thành sau khí quản (Hình 5-2).
Sau đó tháo bỏ thơng khí qua trường mổ, thơng khí lại qua đường miệng
(Hình 5-3). Khâu kín miệng nối khí quản, đặt dẫn lưu, phục hồi vết mổ
(Hình 5-4).
c. Biến chứng sau mổ cắt nối khí quản tận – tận
- Biến chứng ngay sau mổ
o Phù nề tại miệng nối khí quản
o Thở hụt hơi do liệt dây thanh quản
o Tràn khí dưới da cổ hoặc trung thất
- Biến chứng sớm
10

Thang Long University Library


o Nói khàn (khó phát âm) do liệt dây thần kinh quặt ngược 1 bên

11


o Rối loạn phản xạ nuốt do thanh quản bị kéo thấp

o Đường khâu bị hở do nhiễm khuẩn tại chỗ
o Chọc thủng thân động mạch cánh tay đầu
- Biến chứng muộn
o Mơ hạt hình thành khe hẹp
o Tái hẹp
1.1.4.3

Tình hình phẫu thuật cắt nối khí quản tại Việt Nam

Tại Việt Nam thì phẫu thuật khí quản cịn khá mới mẻ, chỉ thực hiện được tại
một số bệnh viện lớn có chuyên khoa sâu về lồng ngực như: Bệnh viện Việt
Đức, Bệnh viện Chợ rẫy, Bệnh viện đa khoa Bình dân, Bệnh viện trung ương
quân đội 108 … Tại bệnh viện Nhi đồng 1 tạo hình khí quản cho bệnh nhân nhi
đầu tiên 7/2008. Bệnh viện Chợ rẫy thực hiện những ca tạo hình khí quản đầu
tiên cho bệnh nhân từ năm 2007. Cùng với sự tiến bộ của y học hiện nay điều trị
hẹp khí quản đang được ứng dụng đặt Stent nong và đặt tại chỗ hẹp, kĩ thuật
này đang bước đầu được nghiên cứu và thực hiện tại bệnh viện Việt Đức và
Bệnh viện Chợ rẫy. Tuy nhiên kĩ thuật này vẫn đang còn trong giai đoạn kiểm
tra hiệu quả, bên cạnh đó đặt một stent vào khí quản sẽ gây ra những tác dụng
phụ: dị ứng, tăng tiết đờm rãi, tụt ống stent, tổn thương mềm khí quản lan rộng
hơn …
Phẫu thuật tạo hình cắt nối khí quản tận-tận này ngồi u cầu về kĩ thuật
cần phải có sự phối hợp đồng bộ của hệ thống máy móc hỗ trợ và bác sĩ gây mê
có kinh nghiệm. Sau phẫu thuật thì cơng tác chăm sóc theo dõi, đảm bảo cho
quá trình liền vết thương hay đảm bảo cho ca mổ thành công là một giai đoạn
không thể bỏ qua. Các tài liệu về chăm sóc bệnh nhân sau mổ cắt nối khí quản
tại Việt Nam hầu như chưa thấy cơng bố.
1.1.4.4

Tình hình phẫu thuật cắt nối khí quản trên thế giới

Phẫu thuật cắt nối khí quản là một kĩ thuật phát triển muộn trong thế kỉ 20
mà đứng đầu trong lĩnh vực phẫu thuật khí quản là tác giả Hermes C. Grillo
(1923-2006) người Mĩ. Ông đã thực hiện thành công nhiều trường hợp tổn


thương khí phế quản, sáng tạo ra nhiều dụng cụ và phương pháp mổ khí quản
đồng thời ơng cũng cho xuất bản cuốn Phẫu thuật khí – phế quản ( Surgery of


tracheal and bronchi) năm 2004. Hiện tại phẫu thuật khí quản được thực hiện
nhiều nơi trên thế giới và đã có nhiều bài báo viết về kết quả điều trị của phẫu
thuật [7]
1.2 Chăm sóc bệnh nhân sau mổ cắt nối khí quản tận-tận
1.2.1 Chăm sóc tại phịng mổ
 Theo tác giả Helmes C Grilo (2007) và [9,12] thì quá trình phẫu thuật phối
hợp với đặt ống nội khí quản, gây mê chính xác thì hầu hết bệnh nhân cắt
nối khí quản tận-tận có thể rút ống tại phịng mổ sau khi kết thúc phẫu thuật.
Điều này yêu cầu bệnh nhân phải được duy trì hơ hấp tự động liên tục suốt
q trình phẫu thuật hoặc có thở máy hỗ trợ cho đến khi bệnh nhân tự thở trở
lại.
 Trong đó hút đờm rãi là yêu cần cần thiết trong suốt q trình phẫu thuật và
sau khi nối khí quản. Ngay sau mổ thì điều dưỡng hoặc bác sĩ phải theo dõi
hút đờm rãi thường xuyên qua ống nội khí quản, đặc biệt phải hút đờm rãi tốt
bên không phẫu thuật (đối với ống nội khí quản 2 nịng) khi mổ ngay tại cựa
khí quản (carina).
 Bệnh nhân phải được theo dõi sát trong phòng mổ hoặc phòng hậu phẫu cho
đến khi rút ống nội khí quản. Trước khi rút ống nội khí quản bệnh nhân nên
được soi khí phế quản ống mềm để đánh giá miệng nối, dấu hiệu tắc nghẽn
đường thở hoặc phù niêm thanh quản. Bệnh nhân thường được dùng

corticoid trước khi rút ống để giảm hiện tượng phù nề thanh quản khi rút ống,
nếu có hiện tượng tắc nghẽn đường thở phải đặt ống lại thì nên đặt ống nội
khí quản có cỡ nhỏ, khơng có cuff (bóng khí đầu ống nội khí quản) hoặc xả
hết khí cuff.
1.2.2 Chăm sóc hậu phẫu ban đầu
 Hầu hết bệnh nhân phẫu thuật cắt nối khí quản tiếp cận bằng đường cổ thì
khơng cần mức độ chăm sóc đặc biệt cao nhất nhưng họ phải được quan sát
đặc biệt bởi nhân viên nắm rõ vấn đề của phẫu thuật khơi phục đường thở.
Vấn đề là khi có biến chứng sau mổ thường sảy ra rất nhanh và yêu cầu hành
12

Thang Long University Library


động ngay lập tức để làm thông đường thở hoặc đặt ống nhanh chóng. Ngay
tại bệnh viện chúng tơi, bệnh nhân sau khi rời phòng mổ sẽ được chuyển về
phòng chăm sóc hậu phẫu đặc biệt và sau đó chuyển về khu vực điều dưỡng
chuyên khoa chăm sóc
 Đặc biệt điều dưỡng phải theo dõi cổ bệnh nhân luôn được duy trì ở tình
trạng hơi gấp, được định hình bởi chỉ khâu cằm – ngực và sự hỗ trợ của gối
cao. Mục đích là khơng để hiện tượng căng q mức hơn là gập quá mức tại
miệng nối khí quản. Duy trì chỉ cố định cằm – ngực khoảng 1 tuần hồn tồn
là do kinh nghiệm cơ bản.

Hình 8: Tư thế bệnh nhân (A) trước mổ (B) sau mổ (C) bệnh nhân cụ thể
 Điều dưỡng thường xuyên theo dõi và hút đờm rãi nhẹ nhàng. Nội soi khí
quản ống mềm được sử dụng khi có tắc nghẽn đờm hoặc xẹp thùy, phân thùy
phổi. Nói chung, khi miệng nối khí quản thấp thì bệnh nhân sẽ khó khăn để
tự ho khạc những chất bài tiết trong ngày đầu sau mổ. Ho khạc được sẽ tốt
hơn cho bệnh nhân.

 Trước mổ điều dưỡng phải hướng dẫn cho bệnh nhân cách thực hiện động tác
và mục đích yêu cầu của động tác vật lí trị liệu hơ hấp. Sau khi thốt mê thì
bệnh nhân nên được thực hành các động tác vật lí trị liệu hơ hấp từng bước
và thường xun, đúng kĩ thuật tại phịng chăm sóc ban đầu.
 Bệnh nhân được rút ống nội khí quản sớm sẽ sớm hồi phục hoạt động hô hấp
và nồng độ khí máu ổn định. Bệnh nhân nên được rút ống trong ngày đầu tiên
vì vậy phải theo dõi sát và đặc biệt theo dõi nếu có phù nề do đặt ống. Thơng
khí kéo dài sau mổ 24-28h có thể là cần thiết nếu phẫu thuật mở ngực kéo
dài. Khi đó đầu ống nội khí quản hoặc bóng cuff ống nội khí quản khơng
được để ở vị trí miệng nối khí quản, để chắc chắn điều đó bác sĩ phải kiểm tra
bằng nội soi khí quản ống mềm.
 Sau khi rút ống tại phịng chăm sóc hậu phẫu thì cần có sự chuẩn bị khi có
dấu hiệu hẹp lại khí quản cần đặt lại ống. Nếu khi rút ống thất bại phải đặt
lại do phù nề thanh quản và dưới thanh mơn thì nên để lưu ống nội khí quản
kéo dài 4-5 ngày. Nếu rút ống thành cơng thì có thể chuyển bệnh nhân về
phòng điều trị. Nếu sau 5 ngày lưu ống rút khơng thành cơng thì phải đặt
ống lại, gây mê, mở khí quản vùng đã mở trước đó. Nên gây mê ngắn vì mở
khí quản sau 4-5 ngày đặt ống thường khó khăn hơn, thậm chí cả khi vị trí
mở khí quản đã được đánh dấu trước đó.
 Bệnh nhân thường xuyên được theo dõi monitor như một quy định. Điều
dưỡng quan sát độ bão hòa oxi SpO2, điện tim, tần số thở, có một đường lấy
máu động mạch đặt trong thời gian phẫu thuật cho phép lấy máu kiểm tra khí
máu thường xuyên (sau khi bệnh nhân tự thở tốt thì rút). Monitor được cài
đặt theo chế độ bệnh nhân đặc biệt theo dõi về hô hấp. Xquang phổi chụp
thường quy hàng ngày đặc biệt những bệnh nhân phải mở ngực bên. Nếu
Xquang phổi trong ngày đầu bình thường thì chỉ lặp lại khi có chỉ định. Bệnh
nhân mổ cắt nối khí quản mở ngực phía trước cũng được kiểm tra Xquang
phổi để đánh giá tình trạng xẹp phổi, viêm phổi hoặc tràn khí màng phổi.

 Corticoid thường được sử dụng sau 24-48 giờ sau mổ nhưng khơng dùng
hàng ngày. Corticoid có tác dụng tốt hạn chế phù nề khí quản và làm chậm


q trình liền vết thương. Ngồi corticoid đường tiêm có thể dùng ở dạng khí
dung để làm giảm phù nề thanh quản.
 Bệnh nhân được khí dung và thở oxi bằng mask, hoặc nếu bệnh nhân về với
ống nội khí quản thì phải cho thở qua mask lắp với ống nội khí quản. Khi thở
oxi trực tiếp qua ống nội khí quản thì phải làm cho khơng khí ẩm trước khi
vào đường thở bệnh nhân.
 Kháng sinh dự phòng được tiêm khi bệnh nhân được gọi lên phòng mổ hoặc
được dùng trước lúc gây mê, tiếp tục trong quá trình phẫu thuật hoặc dùng
thêm nữa nếu vết mổ phơi nhiễm lâu với chất bẩn từ đường thở hoặc mô
hạt. Nhiễm khuẩn có một tỉ lệ khá cao ở bệnh nhân cắt nối khí quản.
1.2.3 Chăm sóc tại buồng điều trị
 Không được cho bệnh nhân ăn trong 24- 48h sau phẫu thuật và ngay cả với
nước. Có nhiều yếu tố kích thích khi hút nước vào, khi đó khí quản đã bị
ngắn đi đáng kể có thể gây trở ngại cho việc nâng khí quản và đóng nắp
thanh mơn trong quá trình nuốt, đặc biệt ở người già. Phẫu thuật gần mức
dưới thanh mơn và thanh quản cũng có thể gây khó nuốt trong thời gian đầu
sau mổ. Chức năng thanh mơn có thể khơng bình thường từ trước mổ ở một
vài bệnh nhân và sau mổ thì càng rõ. Bệnh nhân có thể liệt dây thanh do u
xâm lấn vào thần kinh quặt ngược và phải cắt khi phẫu thuật, biến đổi dây
thanh do nhiễm khuẩn trước mổ, hoặc tổn thương do phẫu thuật, khó khăn
trong phản xạ đóng nắp thanh mơn khi nuốt. Giải phóng thanh quản được
thực hiện thêm khi bệnh nhân cắt nối khí quản căng quá mức. Thanh quản
được giải phóng bằng với bờ trên xương móng có thể dẫn tới rối loạn phản
xạ hít vào mặc dù đã tránh tổn thương thần kinh thanh quản trên.
 Khi cần có thể cho bệnh nhân hút ít nước sạch và tốt hơn là nên đợi vài ngày
sau đó mới cho uống lại. Nếu phản xạ nuốt vào vẫn cịn có thể cho uống một

ít gelatin. Gelatin khơng gây kích thích nhiều tới phản xạ nuốt vào và thường
là dễ nuốt hơn nước. Đặc biệt với bệnh nhân có giải phóng thanh quản thì cần
theo dõi từng bước q trình ni dưỡng, trước tiên nên cho uống gelatin, sau
đó là trứng sữa và thức ăn mềm, sau đó là các thức ăn dạng lỏng, rồi thức ăn


mềm bình thường, cuối cùng là dung dịch như nước hoặc rượu. Sự hồi phục
thanh quản có lẽ do sự dính sẹo của cơ tới xương móng, q trình này có thể
mất vài tuần hoặc vài tháng vì vậy trong một vài bệnh nhân thì ni dưỡng
qua đường dạ dày là cần thiết.
 Bệnh nhân vẫn được duy trì trạng thái đầu gập cho đến khi đánh giá tình
trạng tại chỗ của vết thương tiến triển tốt, quá trình liền sẹo diễn ra bình
thường, khơng có dấu hiệu khó thở
 Đây cũng là thời gian bắt đầu hướng dẫn bệnh nhân đi lại, vật lí trị liệu hơ
hấp được thực hiện trong suốt q trình nằm viện
 Nếu như có sự thay đổi phát sinh trong đường hô hấp như khó thở, tiếng
wheezing, tiếng Stridor hoặc ho có đờm khơng bình thường hoặc máu. Khi
đó cần thực hiện nội soi khí quản ống mềm. Nếu khơng có chuyện gì sảy ra
thì nội soi phế quản được thực hiện sau mổ 6 ngày dưới sự hỗ trợ gây tê vùng
và corticoid. Một vài bệnh nhân cần phải hỗ trợ bởi gây mê tồn thân khi nội
soi khí quản. Quan sát nhanh miệng nối đủ để đánh giá quá trình liền vết
thương tốt thì bệnh nhân có thể xuất viện. Những bệnh nhân kiểm tra miệng
nối nội soi khí quản tốt thì khơng cần theo dõi bằng chụp xquang khí quản.
 Vết mổ phải được theo dõi và thay băng hàng ngày, đảm bảo đánh giá đúng
tình trạng liền vết thương tốt hay có biến chứng. Nếu có dấu hiệu nhiễm
khuẩn vết thương thì điều dưỡng cần cấy khuẩn vết mổ, báo bác sĩ dùng
kháng sinh liều cao hoặc thay thế.
 Theo dõi bệnh kết hợp như: tăng huyết áp, đái tháo đường, thể trạng, đạm
máu ….đảm bảo an toàn giảm tác động bất lợi tới quá trình điều trị. Đặc biệt
cần theo dõi chỉ số đường máu.

 Bệnh nhân ra viện được hướng dẫn vận động đầu và cổ nhẹ nhàng nhưng
phải tránh động tác làm căng vùng cổ trong vài tuần sau đó. Sau đó bệnh
nhân có thể hoạt động đầu và cổ bình thường. Bệnh nhân khơng hoạt động
nặng trong 1 tháng đầu sau ra viện
 Hướng dẫn bệnh nhân tái khám sau ra viện 1 tháng và 2 tháng.


II.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu
Gồm 35 bệnh nhân được phẫu thuật cắt nối khí quản tận – tận do mọi nguyên
nhân tại khoa Ngoại lồng ngực Bệnh viện TƯQĐ 108
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
 Các bệnh nhân được phẫu thuật cắt nối khí quản tận – tận
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ


Không chọn bệnh nhân mổ khâu khí quản bị rách

2.1.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu
 Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Ngoại lồng ngực Bệnh viện trung ương
quân đội 108
 Thời gian từ tháng 5 năm 2010 đến tháng 8 năm 2012
2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
 Nghiên cứu tiến hành theo phương pháp mô tả
2.2.2 Cách chọn mẫu
 Chọn mẫu thuận tiện

2.2.3 Các biến số nghiên cứu
 Tuổi, giới
 Nguyên nhân hẹp khí quản
 Thời gian lưu ống nội khí quản sau mổ
 Biến chứng
 Chăm sóc hơ hấp:
o

Theo dõi mức độ khó thở

o

Theo dõi khả năng ho khạc

o

Theo dõi SpO2

o

Tần số thở

 Thời gian cố định cằm – ngực
 Thời gian nằm viện sau mổ


2.3 Phương pháp thu thập số liệu
2.3.1 ông cụ
 Số liệu được thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất
2.3.2 Phương pháp thu thập số liệu

 Chọn bệnh nhân nghiên cứu: những bệnh nhân có chỉ định mổ cắt nối khí
quản tận-tận do mọi nguyên nhân
 Theo dõi bệnh nhân từ khi sau mổ, lập kế hoạch chăm sóc, theo dõi hơ
hấp
 Ghi các chỉ tiêu theo dõi bệnh nhân
2.4 Phương pháp chăm sóc bệnh nhân sau mổ khí quản
2.4.1 Quy trình chăm sóc bệnh nhân sau mổ có ống nội khí quản [1]
Sau mổ chuyển bệnh nhân về phịng hậu phẫu chun khoa
 Điều dưỡng nắm thơng tin hành chính, vị trí phẫu thuật, tính chất phẫu
thuật, tai biến – biến chứng sau mổ cần phải theo dõi, bên cạnh đó phải
tìm hiểu bệnh nhân có bệnh kết hợp không.
 Để bệnh nhân tư thế đầu cao cổ gập, giữ cho dây cố định cằm – ngực
không bị căng đồng nghĩa với việc làm trùng miệng nối khí quản
 Lắp monitor theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, SpO2 , tần số thở và ý thức
của bệnh nhân
 Thở oxi hỗ trợ 2 l/ phút, đi qua bình làm ẩm và đưa vào mask thở với ống
nội khí quản
 Chuẩn bị hút đờm rãi qua ống nội khí quản, theo dõi băng vết mổ và dẫn
lưu
 Dùng thuốc Corticoid, giảm đau, kháng sinh, khí dung theo mệnh lệnh
của bác sĩ
 Hướng dẫn bệnh nhân hít sâu thở đúng cách, khạc đờm rãi, khơng hốt
hoảng khi có khó thở, báo hiệu với nhân viên y tế như thế nào khi vẫn
cịn ống nội khí quản.


 Thực hiện cơng tác chăm sóc điều dưỡng ngoại khoa thông thường, ghi
chép diễn biến, chụp Xquang phổi khi có y lệnh.
2.4.2 Quy trình chăm sóc bệnh nhân sau mổ khi đã rút ống nội khí quản
 Tiếp tục theo dõi các chỉ số sinh tồn mạch, nhiệt độ, huyết áp, SpO2 trên

monitor và tần số thở
 Ngay sau khi rút ống nội khí quản là giai đoạn theo dõi sát các biến chứng
có thể gây hẹp khí quản để xử trí kịp thời.
 Kết hợp hướng dẫn thở và ho khạc cho bệnh nhân thực hiện, tránh ứ đọng
đờm rãi, phịng biến chứng viêm phổi.
 Khi chăm sóc hô hấp nếu các dấu hiệu lâm sàng theo dõi có xu hướng
xấu, điều dưỡng lượng giá và báo bác sĩ xử trí kịp thời. Chuẩn bị dụng cụ
để sẵn sàng đặt lại ống nội khí quản hoặc mở khí quản
 Thay băng đánh giá tình trạng vết mổ, dấu hiệu nhiễm khuẩn vết mổ.
2.5 Các khái niệm và tiêu chuẩn đánh giá
 Phân loại nguyên nhân hẹp khí quản trong nghiên cứu
o Sau đặt ống nội khí quản kéo dài
o Mở khí quản
o Điều trị xạ khí quản
o Phẫu thuật khí quản trước đó
o Hẹp khí quản bẩm sinh
o Hẹp sau tổn thương khí quản do chấn thương, vết thương
o Hẹp khí quản do u
o Do bệnh tự miễn (Viêm đa sụn, Sarcoidosis, Tăng sinh tổ chức hạt
Wegener)
o Do bệnh nhiễm trùng (Lao khí quản, Xơ cứng mũi thanh quản)
 Thời gian lưu ống nội khí quản sau mổ:
o 12-24 giờ sau mổ
o 24-48 giờ sau mổ
o Sau 48 giờ


 Phân loại mức độ khó thở với bệnh nhân hẹp khí quản [3,4]
Với đặc trưng khó thở thì hít vào có tiếng rít thanh khí quản
o Độ 1: khó thở khi hoạt động nặng

o Độ 2a: khó thở nhẹ khi nghỉ ngơi
o Độ 2b: khó thở có tiếng rít khí quản, kèm theo thiếu oxi não, bứt
dứt kích động
o Độ 3: triệu chứng suy hô hấp: giảm co kéo các cơ hh phụ, mất tiếng
rít thanh quản, thở nhanh nông, lả người, mắt lờ đờ, da tái
 Khả năng ho khạc
o Ho khạc tốt: Không ứ đọng đờm rãi, khơng có tiếng lọc xọc trong
khí quản khi thở, nghe phổi khơng có ran ứ đọng
o Ho khạc kém: Ứ đọng đờm rãi, có tiếng lọc xọc khi thở, nghe phổi
nhiều ran ứ đọng
 Theo dõi độ bão hòa oxi SpO2 trên monitor (British thoracic guideline)
o Bình thường ≥ 95%
o Khó thở nhẹ từ 94 – 90%
o Khó thở vừa từ 89 – 81%
o Khó thở nặng ≤ 80%
 Tần số thở
o ≤ 10 lần/phút: giảm thở (nguy hiểm)
o 11 – 18 lần/phút: bình thường
o 19-23 lần/phút: khó thở nhẹ
o ≥ 24 lần/phút: khó thở nặng (phải thở oxi hỗ trợ)
 Biến chứng ngay sau mổ
o Phù nề tại miệng nối khí quản
o Thở hụt hơi do liệt dây thanh quản
o Tràn khí dưới da cổ hoặc trung thất
 Biến chứng sớm
o Nói khàn (khó phát âm) do liệt dây thần kinh quặt ngược 1 bên
20

Thang Long University Library

o Rối loạn phản xạ nuốt do thanh quản bị kéo thấp

21


o Đường khâu bị hở do nhiễm khuẩn tại chỗ
o Chọc thủng thân động mạch cánh tay đầu
o Khó thở phải đặt ống lại
 Thời gian cố định cằm - ngực đánh giá dựa trên: thời gian liền vết thương,
toàn thân khơng có dấu hiệu nhiễm trùng, vết mổ liền tốt, khơng có biểu
hiện khó thở, nội soi khí quản ống mềm thấy đường khâu liền tốt
 Thời gian nằm viện sau mổ: tính từ ngày mổ tới ngày bệnh nhân xuất viện
2.6 Xử lí số liệu
 Xử lí số liệu theo phương pháp thống kê y học
2.7 Đạo đức nghiên cứu
- Kế hoạch chăm sóc sau mổ cắt nối khí quản tận –tận được xây dựng bởi
các bác sĩ và lãnh đạo khoa Phẫu thuật lồng ngực bệnh viện TƯQĐ 108
- Thực hiện nghiên cứu không ảnh hưởng đến chất lượng điều trị và tính
mạng bệnh nhân
- Kết quả nghiên cứu nhằm mục đích thống nhất và nâng cao chất lượng
điều trị bệnh nhân


III. KẾT QUẢ
Nhóm nghiên cứu 35 bệnh nhân sau mổ cắt nối khí quản tận-tận
3.1 Kết quả chăm sóc hơ hấp sau mổ
3.1.1 Tuổi và giới
Nhóm nghiên cứu với 35 bệnh nhân tuổi đời từ 19 – 68 tuổi trung bình là
41,34±11,6

 Bảng 3.1: Phân bố tỉ lệ giới
Giới tính

Nam

Nữ

Tổng

Số lượng

24

11

35

68,6

31,4

100

Tỉ lệ %

Nhận xét: Trong nhóm nghiên cứu thì nam giới chiếm tỉ lệ cao hơn, tỉ lệ
Nam/Nữ = 1.2,2
3.1.2 Nguyên nhân gây hẹp khí quản
 Bảng 3.2: Nguyên nhân gây hẹp khí quản
Nguyên nhân

Số lượng
Tỉ lệ %
Sau đặt ống nội khí quản kéo dài
20
57,14
Mở khí quản
7
20
Điều trị xạ khí quản
1
2,8
Phẫu thuật khí quản trước đó
2
5,7
Hẹp khí quản bẩm sinh
0
0
1
2,8
Hẹp sau tổn thương khí quản do chấn
thương, vết thương
Hẹp khí quản do u
3
8,6
Do bệnh tự miễn
0
0
Do bệnh nhiễm trùng
1
2,8

Tổng
35
100
Nhận xét: Kết quả thu được cho thấy nguyên nhân hẹp khí quản do đặt ống nội
khí quản kéo dài chiếm đa số 57,14% thứ hai là sau mở khí quản 20%, còn lại
cho các nguyên nhân khác.

22

Thang Long University Library