KHÓA LUẬN tốt NGHIỆP điều DƯỠNG (HOÀN CHỈNH) dự phòng và chăm sóc loét tỳ đè cho bệnh nhân nằm lâu

ĐẶT VẤN ĐỀ
Loét tì đè là một vấn đề sức khỏe lớn ở các bệnh viện, cơ sở y tế và ngay cả
trong chăm sóc bệnh nhân ở nhà. Đây là hậu quả của quá trình bị tì đè kéo dài gây
thiếu máu nuôi tổ chức và chết tế bào, thường xảy ra ở những bệnh nhân phải nằm
lâu do các bệnh mãn tính khác[4].
Theo Barratt (1990), khối lượng cơng việc của điều dưỡng Hồi sức cấp cứu
tăng lên 50% khi có lt tì đè cuất hiện [11]. Nghiên cứu của Woodbury và
Houghton năm 2004 trên 14000 bệnh nhân ở 45 cơ sở y tế tại Canada cho tỷ lệ
mắc ước tính của lt tì đè là 26,2%. Tỷ lệ hiện mắc ở các đơn vị Hồi sức cấp cứu
thay đổi từ 14%-41%, cao hơn gấp 3 lần so với tỷ lệ ở các bệnh viện đa khoa
thông thường [15]. Các dữ liệu cũng cho thấy 10% bệnh nhân đến viện xuất hiện
lt tì đè trong đó 70% là người cao tuổi. Theo Langemo và cộng sự (1989) 60%
bệnh nhân vào cấp cứu có biểu hiện ở hai tuần đầu tiên, tuy nhiên 15% bệnh nhân
cao tuổi xuất hiện loét tì đè ở tuần đầu tiên [14]. Nguy cơ loét tì đè tăng đến 74%
khi kết hợp các yếu tố bất động, suy giảm hệ miễn dịch và giảm khối cơ (Harris &
Fraser, 2004) [12].
Thời gian nằm viện, chi phí chăm sóc y tế, chất lượng cuộc sống của bệnh
nhân giảm, tăng tỷ lệ bệnh tật và thậm chí là tử vong là những hệ quả tất yếu của
loét tì đè. Nếu đã mắc thì rất khó điều trị, chính vì thế vấn đề dự phịng chăm sóc
lt tì đè đang dần trở thành một ưu tiên cho công tác chăm sóc điều dưỡng. [11],
[4], [10], [6], [14] Thêm vào đó, ngun nhân hay gặp nhất chính là thiếu vận
động, điều mà điều dưỡng y tá và người chăm sóc bệnh nhân hồn tồn có thể dự
phịng [11]. Nguyễn Thế Bình và cộng sự nghiên cứu trên 51 bệnh nhân chấn
thương cột sống ngực thắt lưng ở bệnh viện Việt Đức cho thấy tỷ lệ loét là 3l,5 %
ở bệnh nhân có liệt tủy [9].
Với sự phát triển khơng ngừng về kinh tế xã hội, số lượng người cao tuổi
1


ngày một tăng cùng với sự gia tăng tỷ lệ các bệnh mãn tính (đái tháo đường, tim
mạch, bệnh khớp, …), các tai nạn lao động và sinh hoạt khiến người bệnh hạn chế

vận động thì lt tì đè khơng phải là một hiện tượng hiếm gặp. Mặc dù có nhiều
tiến bộ trong việc chăm sóc bệnh nhân có nguy cơ cao nhưng điều trị loét tì đè vẫn
là vấn đề thách thức với y học. Chính vì vậy, chúng tơi viết chun đề “Dự phịng
chăm sóc lt tì đè cho bệnh nhân nằm lâu” này với hai nội dung sau:
1) Mô tả các yếu tố nguy cơ và bệnh sinh lt tì đè
2) Mơ tả quy trình điều dưỡng dự phịng chăm sóc lt tì đè ở những bệnh
nhân nằm lâu

2


CHƯƠNG 1
TỔNG
QUAN
Da là hệ thống cơ quan lớn nhất trong cơ thể. Da có đặc tính dai và bền để
bảo vệ các lớp mơ dưới da chống lại khơng khí, nước, các chất lạ, và vi khuẩn. Da
rất nhạy cảm với chấn thương và có những khả năng tự lành đặc biệt. Tuy nhiên dù
có khả năng đàn hồi nhưng da không thể chịu được áp lực kéo dài, lực đè hoặc sự
chà xát quá mức [4].
1.1.Cấu tạo của da.
Da gồm 3 lớp: thượng bì, trung bì, hạ bì và các phần phụ của da [2].

3


Hình 1.1: Cấu tạo mơ học da bình
thường
1.1.1. Thượng bì(cịn gọi là biểu bì, epidermis)
Trên các lát cắt mơ học của da bình thường, ranh giới giữa thượng bì và
trung bì khơng bằng phẳng mà lồi lõm do có nhiều nhú của thượng bì như những

ngón tay ăn sâu vào trung bì. Những chỗ lồi lên của trung bì giữa các nhú thượng
bì gọi là nhú trung bì.Thượng bì chia ra thành năm lớp: lớp đáy, lớp gai, lớp hạt,
lớp sáng và lớp sừng [2].
- Lớp đáy: Còn gọi là lớp sinh sản. Gồm có một hàng tế bào đứng trên màng đáy
thẳng góc với mặt da.Tế bào hình trụ hay vng, ranh giới ít rõ ràng, nhân hình
4


bầu dục khá lớn, tế bào chất ưa kiềm. Nằm xen kẽ giữa hàng tế bào đáy là những
tế bào sáng có tua, đó là hắc tố bào (mélanocyte). Trung bình khoảng 10 tế bào
đáy có một tế bào mélanocyte (khoảng 1155 tế bào mélanocyte/mm2 da). Lớp tế
bào đáy có nhiệm vụ sinh sản những tế bào mới thay thế những tế bào cũ đã bị
phân hủy. Hắc tố bào có nhiệm vụ sản xuất ra melanin.
- Lớp gai: Đây là lớp dày nhất của thượng bì, có từ 5-12 hàng tế bào, ở các hàng
dưới thì tế bào lớn hình đa giác có trục thẳng đứng, càng lên trên tế bào càng nhỏ
lại, có hình thoi nằm song song với mặt da, tế bào chất ưa toan. Nối liền tế bào này
với tế bào kia bằng cầu nối liên bào làm cho lớp gai liên kết chặt chẽ với nhau.
- Lớp hạt: Có từ 2-4 lớp, tế bào dẹt hơn tế bào gai, nằm song song với mặt da,
nhân sáng hơn và có hiện tượng đang hư biến. Lớp hạt là lớp cuối cùng còn nhân
và cầu nối. Lớp hạt khơng có ở niêm mạc.
- Lớp sáng: Chỉ có ở lịng bàn tay, bàn chân, nó nằm trên lớp hạt, có từ 2-3 hàng
tế bào. Tế bào hình dẹt kéo dài chứa albumin có chất éléidin.
- Lớp sừng: Là lớp ngồi cùng của thượng bì, tiếp xúc trực tiếp với môi trường,
gồm những tế bào dẹt không nhân ưa toan (acid), xếp thành những phiến mỏng
chồng lên nhau.
Như vậy thượng bì ln ở tình trạng sinh sản, những tế bào mới ở lớp cơ bản, già
cỗi, hư biến rồi bong ra ở lớp sừng.
1.1.2. Trung bì (cịn gọi là chân bì)
Về cấu trúc trung bì gồm 3 phần:
- Những sợi chống đỡ: sợi tạo keo là những sợi thẳng không phân nhánh cấu tạo

bởi những chuổi polypeptit (khoảng 20 sợi axit amin). Sợi tạo keo có thể bị phá
hủy bởi men Colagenaza do vi khuẩn tiết ra. Sợi chun là những sợi lớn hơn có
phân nhánh, nó bắt nguồn từ sợi tạo keo. Sợi lưới tạo thành màng lưới mỏng bao
5


bọc quanh mạch máu, tuyến mồ hôi. Cấu trúc của nó giống sợi tạo keo.
- Chất cơ bản: là một màng nhầy gồm trytophan, tyrosin...Nó
bị phá hủy bởi
tyrosin.
- Tế bào gồm tế bào xơ hình thoi hoặc hình amip, có tác dụng làm da lên sẹo. Tổ
chức bào hình thoi hoặc hình sao có thể biến thành đại thực bào đóng vai trị quan
trọng trong việc bảo vệ cơ thể. Tương bào tham gia q trình chuyển hóa heparin,
histamin.
- Ngồi các thành phần trên ở trung bì cịn có những động mạch, tĩnh mạch, bạch
mạch (hệ thống này được bắt nguồn từ các đám rối ở sâu) và hệ thống thần kinh
của da
1.1.3. Hạ bì (cịn gọi là mơ dưới da)
Nằm giữa trung bì và cân hoặc màng xương, hạ bì là tổ chức đệm biệt hóa thành tổ
chức mỡ, có nhiều ơ ngăn cách bởi những vách nối liền với trung bì, trong mỗi ơ
có mạch máu, thần kinh, tế bào mỡ, tế bào tròn, tế bào sáng.
1.1.4. Phần phụ của da.
Gồm thần kinh, tuyến mồ hôi, tuyến bã, nang lơng và móng.
- Thần kinh da: gồm 2 loại.
Thần kinh não tủy có vỏ Myelin bao bọc, có nhánh đi riêng biệt phụ trách chức
năng cảm giác.
Thần kinh giao cảm khơng có Myelin chạy nhờ trong các bao mạch máu, điều
khiển mạch máu, cơ nang lông tuyến mồ hôi.
-

Tuyến mồ hôi gồm 3 phần
6


+ Cầu bài tiết hình trịn khu trú ở trung bì sâu hoặc hạ bì, có 2 lớp tế bào giữa là
những tế bào bài tiết, chung quanh có lớp tế bào dẹt bao bọc.
+ Ống dẫn đoạn qua trung bì có cấu trúc như phần cầu nhưng ít bài tiết.
+ Ống dẫn đoạn qua thượng bì có đoạn xoắn ốc, càng ra ngoài càng xoắn nhiều,
gồm một lớp tế bào có nhiễm hạt sừng.
- Tuyến bã: nằm cạnh bao lông và thông với nang lông bằng ống tiết. Mỗi tuyến bã
có nhiều thùy, mỗi thùy gồm nhiều lớp tế bào. Ống tiết được cấu tạo bởi tế bào
sừng.
- Nang lơng là phần lõm sâu xuống của thượng bì chứa sợi lông và tiếp cận với
tuyến bã, rải rác khắp da trừ lòng bàn tay và lòng bàn chân. Mỗi nang lông gồm 3
phần: miệng nang lông thông với mặt da, cổ nang là phần bé lại và bao lông là
phần dài nhất ăn sâu xuống hạ bì.
- Móng: một tấm sừng mỏng nằm gọn trong một rãnh ở mặt lưng của dầu ngón.
Móng có một bờ tự do, ba bờ còn lại được các nếp da phủ lên gọi là bờ sau và hai
bờ bên.
1.2. Loét tì đè
1.2.1. Định nghĩa và bệnh sinh loét tì đè
- Loét tì đè là một loại tổn thương hoại tử tổ chức giữa vùng xương và vật có nền
cứng. Nguyên nhân của hiện tượng này là do thiếu máu tổ chức trong quá trình tì
đè kéo dài ở những bệnh nhân bị bất động do các nguyên nhân khác nhau: tổn
thương cột sống, hôn mê kéo dài, tai biến mạch máu não…. Áp lực liên tục lên da
ép chặt các mạch máu nhỏ có nhiệm vụ cung cấp chất dinh dưỡng và khí ô-xy đến
cho da. Khi da thiếu máu quá lâu, mô chết làm xảy ra các dạng loét do áp lực [4],
[5], [7], [8], [11], [14], [16].
7

- Tổn thương da do áp lực thường bắt đầu trên cơ thể nơi có xương sát với bề mặt
của da, ví dụ như hơng. Những chỗ xương nhơ ra này ép một lực lên da từ bên
trong. Nếu bên ngoài cũng là một bề mặt cứng, các mạch máu lưu thơng của da bị
ép chặt lại. Vì mức độ lưu thơng cũng bị suy giảm bởi tình trạng tê liệt cho nên khí
ơ-xy lưu thơng đến da ít hơn dẫn đến sức bền của da bị giảm sút. Cơ thể cố gắng
bù đắp bằng việc gửi thêm nhiều máu đến khu vực đó. Chính sự bù đắp này làm
cho chỗ da bị ép phồng lên, gây nên áp lực nhiều hơn cho các mạch máu và làm
tổn hại nhiều hơn tới sức khỏe của da. Mặc dù có nhiều tiến bộ trong việc chăm
sóc bệnh nhân có nguy cơ cao, nhưng điều trị loét do tì đè vẫn là vấn đề thách thức
đối với y học.

- Loét tì đè (loét điểm tỳ) là biến chứng hay gặp ở những bệnh nhân:
• Liệt hai chi dưới do viêm nhiễm ở tủy, do tủy bị chèn ép, u tủy, gãy cột
sống cổ, lưng gây liệt tủy...
• Suy kiệt do nằm lâu vì tai biến mạch não, gãy cổ xương đùi...
• Lt hay gặp ở chỗ bị tì đè: xương cùng cụt, mấu chuyển lớn, mắt cá, gót,
xương chẩm, sau đầu.

8


Hình 1.2: Hình ảnh loét tì đè
Biến chứng loét xuất hiện sớm, nặng lên khá nhanh, đường kính có thể vài
cm đến 20-25cm, sâu tới xương cùng. Đó là giai đoạn suy kiệt về cơ thể, bi quan
về tâm lý ở bệnh nhân, người thân và cả một bộ phận nhân viên chăm sóc y tế.
1.2.2. Những yếu tố nguy cơ loét tì đè:
- Thiếu vận động. Bất cứ ai, kể cả những người vận động bình thường, đều có thể
bị loét điểm tỳ nếu họ giữ nguyên một vị trí trong một khoảng thời gian đủ lâu gây
ra một áp lực nặng lên một phần của cơ thể. Những người ngồi xe lăn hoặc những

người phải nằm trên giường dễ bị mắc bệnh này nhất nhất bởi vì có thể họ gặp
phải khó khăn khi tự mình thay đổi tư thế hoặc không thể tự nâng người do sức
nặng của cơ thể. Tổ chức phần mềm bị ép giữa những cấu trúc cứng bất động trong
một thời gian dài: xe lăn, giường,...[10], [14]
Khi chức năng vận động bị hạn chế lại kết hợp với chức năng cảm giác bị
9


suy yếu thì khả năng bị loét ở điểm tỳ của người bệnh càng lớn do người bệnh
không thể cảm nhận được khi nào thì cần nâng người lên để giảm bớt áp lực. Khi
đó, máu tới những vùng tiếp xúc (bị tì đè) hạn chế và xương ngay sát bề mặt da.
Việc không sử dụng các cơ xung quanh những khu vực nhơ xương của cơ
thể (hai hơng, gót chân và khuỷu tay, xương cụt và vùng háng chậu hay ụ ngồi)
dẫn đến tình trạng mất khối cơ (teo cơ), làm tăng thêm nguy bong tróc da.
Tình trạng tê liệt liên quan đến chấn thương hoặc bệnh lý gây ảnh hưởng
đến khả năng hóa sinh của da. Ví dụ, nếu da bị mất một lượng khá lớn protein có
nhiệm vụ đảm bảo sức co giãn của da như collagen; sự mất mát này làm cho da
yếu hơn và ít co giãn hơn [12], [16].
- Tuổi. Q trình lão hóa bình thường làm thay đổi tuần hồn máu và cấu trúc da.
Da của người cao tuổi thường khô và mất độ đàn hồi. Khi bị kích thích, chúng có
thể đứt gãy cấu trúc và tạo ra các vết loét và rách một cách dễ dàng. Tuần hoàn
máu cũng giảm đi theo tuổi và theo đó các chất dinh dưỡng, oxy cần thiết cho da
cũng giảm thiểu đi đáng kể [16].
- Dinh dưỡng kém. Bệnh nhân có chế độ ăn khơng đủ số lượng và chất có nguy
cơ lt tì đè cao. Da và các mơ khác cũng như phần cịn lại của cơ thể khơng có đủ
dinh dưỡng cần thiết nếu bệnh nhân không ăn uống đúng [16].
- Độ ẩm. Bệnh nhân nặng bị ẩm bởi mồ hôi, phân, nước tiểu, vết thương hở... có
nguy cơ loét rất cao. Độ ẩm làm da mềm và dễ tổn thương [4].
- Các vấn đề tâm thần, thần kinh và thể chất khác. Bệnh nhân lo lắng, buồn ngủ
nhiều, hơn mê thì có thể không tự xoay trở cơ thể trong khi ngủ như người bình

thường. Khi ở cùng một tư thế trong một thời gian dài thì khả năng viêm nhiễm,rối
loạn tại chỗ cao. Một số bệnh lý khác gây rối loạn thần kinh giao cảm, mất chi
phối thần kinh, mất trương lực mạch máu,mất cảm giác bảo vệ, khơng cịn nhận
10


biết, mỏi do nằm lâu, tê, lạnh ẩm ướt làm người bệnh không thể di chuyển [4].
- Va chạm hay chà xát: Điều này có thể xảy ra khi người bệnh bị kéo lên giường
hoặc ngồi vào ghế. Chúng làm da bị kích thích, kết hợp với những yếu tố nguy cơ
khác dẫn đến loét.
- Thành giường và ghế lồi lõm hoặc vật cứng: khi bề mặt giường không trơn
nhẵn hoặc khi có những đồ vật cứng ở trên giường và ghế mà người chăm sóc
khơng biết thì nguy cơ lt có thể xảy ra.
- Lt tì đè trong q khứ: bệnh nhân trước đó đã từng có lt thì có nguy cơ
xuất hiện vết loét cao.
- Tư thế: Hầu hết người bình thường đều di động trên giường trong khi họ ngủ nên
khơng bị lt tì đè. Tuy nhiên đối với những người bệnh thì họ khơng thể tự di
động cơ thể kể cả khi thức chẳng hạn như người bị hôn mê, liệt do tai biến mạch
máu não, ...
Có một số tư thế thơng thường dành cho bệnh nhân và các điểm tì đè theo từng tư
thế như sau:

11


Hình 1.3: Các vùng nguy cơ lt tì đè
• Tư thế nằm ngửa : vùng chẩm, bả vai, khuỷu tay, xương cùng cụt, gót chân.
• Tư thế nắm sấp: các góc xương, đầu gối, xương hơng, vai, đầu và tai
• Tư thế nằm nghiêng: đầu, tai, vai, khuỷu tay, mào chậu, mấu chuyển lớn,
xương mắt cá ngồi

• Trọng lượng: Người bị quá cân hay nhẹ cân thường có nguy cơ mắc chứng loét
điểm tỳ cao hơn. Đối với những người quá cân, số cân dư thừa buộc cơ thể
phải tăng áp lực tới những vùng da dễ bị tổn thương. Tình trạng thiếu cơ bắp và
trọng lượng ở những người thiếu cân làm cho khả năng co giãn của da đối với sức
căng kém hơn.
• Những yếu tố khác: sức khỏe toàn thân kém, mất nước, vệ sinh kém, hút
thuốc, bệnh thiếu máu, các bệnh lý mạn tính ví dụ như đái đường, bệnh về mạch,
co thắt, trang thiết bị kém chất lượng, lạm dụng thuốc và tâm lý chán nản. Hiện tại
cịn có giả thuyết rằng những người có tâm lý chán nản thất vọng thường ít cảnh
12


giác đối với những vấn đề tự chăm sóc bản thân hơn ví dụ như sức khỏe da.
1.2.3. Phân loại:
1.2.3.1.Phân loại theo vị trí [4]:
+ Loét vùng xương cùng cụt.
+ Loét vùng gót chân.
+ Loét vùng ụ ngồi
+ Loét hỗn hợp nhiều vùng .

Hình 1.4: Các vị trí thường gặp của lt tì đè
1.2.3.2. Phân loại theo giai đoạn
Có 5 giai đoạn theo Hội đồng cố vấn loét tì đè quốc gia (National Pressure
Ulcer Advisory Panel, NPUAP 1989) [16]:
+ Giai đoạn 1: Các thay đổi tại chỗ của da vùng bị tì đè bao gồm: Đỏ da, phù nề,
đơi khi xuất huyết, da ấm hơn vùng xung quanh. Xuất hiện những mụn nước như
13


trong bỏng độ 2.Tổn thương khu trú chủ yếu vùng thượng bì và có thể hồi phục

khi loại bỏ ngun nhân tì đè tại chỗ.
+ Giai đoạn 2: Đỏ da và phù nề tại chỗ tăng lên, các bọng nước vỡ, xuất hiện vùng
đỏ da xung quanh tổn thương cùng với hiện tuợng viêm da tại chỗ. Da bị tổn
thương dễ bị bội nhiễm hay nhiễm trùng thứ phát. Nếu tổn thương lớn hơn 1cm thì
quá trình tự liền vết thương rất khó.
+ Giai đoạn 3: Mất hồn tồn phần da che phủ, các thành phần phía dưới sẽ bị lộ
ra. Trong 3-5 ngày trung tâm hoại tử xuất hiện, đó là tổ chức có màu đỏ xám xung
quanh là vùng da đỏ phù nề, vết loét màu xám vàng ngay vùng trung tâm tổn
thương cùng với chất mủ. Quầng đỏ và phù nề lan rộng xung quanh vùng loét. Có
thể xuất hiện chảy máu ở bờ vết loét.
+ Giai đoạn 4: Tổn thương lan rộng phía dưới, đến phần cơ xương, tổn thương
vùng da không tương ứng với phần tổ chức phía dưới, thơng thường tổn thương
theo hình cơn.
+ Giai đoạn 5: Tổn thương loét mãn tính, chủ yếu là mất da và tổ chức dưới da
rộng, nền tổn thương là xương. Vùng xung quanh tổn thương có thể biểu bì hóa
hay sẹo hóa.
1.2.4. Phân độ lt:
Độ1: Rộp hồng ổ nông, không mất đi sau 15 phút thay đổi vị trí.

14


Hình 1.5: Lt độ 1
Độ2: Lt vết trợt
nơng.

Hình 1.6: Lt độ 2
Độ3: Loét toàn chiều dày da.

15

Hình 1.7: Lt độ 3
Độ4: Sâu tồn bộ da, có hang hốc đến cơ xương khớp.

Hình 1.8: Loét độ 4
1.2.5. Biến chứng
Những tổn thương thực tế thường nặng hơn những gì nhìn thấy từ bên ngồi
như hoại tử phần mềm và xương khớp. Những tổn thương lan rộng rất nguy hiểm ,
16


tỷ lệ tử vong khoảng 6-7% [15].
1.2.6. Điều trị
- Những lở loét nhẹ mới, nông ( độ 1,2) phần lớn có thể điều trị lành : Bằng tăng
cường dinh dưỡng, xoay trở tránh tỳ đè một vùng quá lâu, nằm nện hơi co bơm hơi
luân chuyển, chống nhiễm trùng chống ẩm ướt …
- Những loét nặng (độ 3,4) chữa trị rất khó khăn tốn kém đơi khi gây nên những
biến chứng nặng gây tử vong. Chữa trị hầu hết phải thực hiện cuộc mổ lớn phức
tạp tốn kém. Cần có sự hợp tác tốt giữa thầy thuốc, người bệnh và gia đình thực
hiện tốt giữa thuốc men, dinh dưỡng và luyện tập phục hồi chức năngmới có thể
mang lại kết quả tốt.
1.2.7. Sự lành vết thương
Vết thương được định nghĩa như là sự gián đoạn của mơ, có thể ảnh hưởng
đến da, niêm mạc hoặc các cơ quan. Các quá trình khác nhau diễn ra theo một trật
tự nhất định sau khi bị thương đều nhằm một mục đích chung là sửa chữa. Trong
q trình liền vết thương có vật chất bị phá huỷ (giai đoạn dị hoá) và chất mới
được tổng hợp (giai đoạn đơng hố). Liền vêt thương có liên quan đến các tế bào,
các điều kiện sinh hố, thời gian ...
1.2.7.1. Q trình liền vết thương

Diễn ra qua 4 giai đoạn và có phần liên tục và gối lên nhau [3]:
• Giai đoạn có xung huyết và viêm
Giai đoạn viêm gồm có các đáp ứng mạch máu và đáp ứng của tế bào đặc trưng
bởi sự đông cầm máu và đáp ứng tế bào với tẩm nhuận bạch cầu có chức năng
kháng khuẩn.
17


Dưới tác động của chấn thương trên da sẽ làm hệ vi mạch co lại giúp cầm máu tạm
thời, các mạch máu của vết thương cũng tạo tín hiệu báo động cho các tế bào tiểu
cầu trong máu tập trung thành nút tiểu cầu. Rồi từ những tế bào tiểu cầu này sẽ
phóng thích chất trung gian cần thiết để thành lập cục máu đông.
Đáp ứng viêm cấp thường trong vòng 24 đến 48 giờ. Đáp ứng bắt đầu xảy ra khi
bạch cầu đa nhân di chuyển vào vết thương và “dọn dẹp” các mảnh vụn, vật lạ
cũng như vi khuẩn nhờ hiện tượng thực bào. Sự xuất hiện của đại thực bào có
nguồn gốc từ bạch cầu đơn nhân xảy ra vào ngày thứ 3, chúng sẽ tiếp tục công
việc trên đồng thời tiết ra các yếu tố tăng trưởng có vai trị quan trọng trong sự liền
vết thương.
- Giai đoạn biểu mơ hố:
Giai đoạn này có sự hình thành biểu mô phủ lên bề mặt vết thương, bảo vệ vết
thương chống lại sự xâm nhập của vi trùng. Sự hình thành của biểu mơ bao phủ
bắt đầu khi lớp tế bào đáy bao quanh bờ vết thương tăng sinh về số lượng và kích
thước, đồng thời chúng di chuyển từ bờ vết thương dần vào trung tâm, sẽ tự ngưng
lại khi 2 bờ vết thương tiếp xúc nhau (trong khoảng 48 giờ).
- Giai đoạn tăng sinh:
Bao gồm giai đoạn tạo collagen và phát triển mô hạt.
Các nguyên bào sợi bám vào các sợi fibrin và bắt đầu tăng sinh trong vịng 3 – 4
ngày sau khi có vết thương, chúng sản xuất glycoprotein và mucopolysaccharide là
các chất nền tạo tiền đề cho q trình sản xuất collagen.
Sau đó là sự phát triển của mô hạt để làm đầy vết thương. Q trình tạo mơ hạt

bao gồm sự lắng động collagen và sự phát triển các mạch máu mới.
- Giai đoạn tái tạo:
18


Giai đoạn tái tạo bắt đầu ngay khi hình thành mô mới bên trong vết thương, giai
đoạn này khôi phục lại chức năng và tính tồn vẹn của mơ.
Đây cũng là q trình tái cấu trúc của mơ thơng qua sự cân đối giữa thoái hoá và
sản sinh collagen. Quá trình này làm tăng sự vững chắc của vết thương và cũng
quyết định hình dạng của vết thương. Nếu sự sản sinh vượt trội hơn sự thối hố
sẽ hình thành mơ sẹo q phát (hay sẹo phì đại, sẹo lồi).
Giai đoạn tái tạo biểu bì được xem như giai đoạn cuối cùng để vết thương lành
hoàn toàn.
1.2.7.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình liền vết thương
- Các yếu tố tai chỗ
Nhiễm trùng vết thương: do vi khuẩn, nấm, virus...
Tưới máu kém: do đặc điểm vị trí bị tổn thương, do viêm mạch nói chung và viêm
mạng lưới mao mạch nói riêng dẫn đến lưu thơng động mạch kém và ứ trệ máu ở
tĩnh mạch.
- Các yếu tố toàn thân
+ Thiếu Protein:
Việc tái tạo mơ địi hỏi các acid amin tổng hợp protein cũng như làm nguồn năng
lượng tái tổng hợp glucose. Vì thế, thiếu protein sẽ dẫn đến hậu quả:
• Giảm miễn dịch thể dịch và miễn dịch qua trung gian tế bào.
• Giảm q trình thực bào và tiêu diệt vi khuẩn khác.
• Giảm tổng hợp collagen.
19


+ Thiếu Vitamin:

• Thiếu vitamin A dẫn tới: chậm biểu mơ hố, chậm tổng hợp collagen, giảm
tính ổn định của collagen
• Thiếu vitamin C dẫn tới: giảm di chuyển và phân tán đại thực bào, giảm
chức năng của bạch cầu hạt, giảm tổng hợp bổ thể và các globulin miễn
dịch.
• Thiếu vitamin K: sẽ ảnh hưởng đên q trình đơng máu làm vết thương
khơng tự cầm máu.
Ngồi ra các vitamin nhóm B, vitamin E cũng được đề cập có ảnh hưởng đến quá
trình liền vết thương nhưng cơ chế chưa được giải thích rõ.
+ Tăng bilirubin máu:
Người ta thấy ở thí nghiệm tăng bilirubin máu trong Invitro và ở động vật sẽ gây
cản trở quá trình liền vết thương do nó làm giảm tăng sinh nguyên bào sợi
(fibroblasts).
+ Yếu tố XIII:
Các bệnh làm tiêu fibrin: viêm loét đại tràng, bỏng, viêm khổp dạng thấp, bệnh
bạch cầu cấp ... cũng làm chậm quá trình liền vết thương.
+ Một số thuốc ảnh hưởng đến tái tạo vết thương:
Glucocorticoid, các thuốc cyalosporin, cholchicm, penicillamin, calcitonin (ức chế
tế bào).
+ Một số yếu tố khác:
• Tuổi cao có ảnh hưởng đến tất cả các sửa chữa vết thương: Giảm co nhỏ vết
20


thương. Giảm tăng sinh tế bào. Giảm tân tạo mạch máu. Giảm số lượng tế
bào mast. Chậm biểu mơ hố.
• Các tế bào sừng tăng sinh ít hơn sau khi có kích thích phân bào.
• Các bệnh hiếm gặp của tổ chức liên kết: hội chứng Ehlers - Danlos và suy
giảm prolin hydroxylase dẫn tới chậm liền vết thương.

CHƯƠNG 2:
DỰ PHỊNG VÀ CHĂM SĨC LT TÌ ĐÈ Ở BỆNH NHÂN NẰM
LÂU
2.1. Nhóm bệnh nhân có nguy cơ lt tì đè
Hai nhóm bệnh nhân: nhóm tổn thương tủy sống và người già là những đối
tượng xuất hiện loét tì đè cao nhất. 50% các trường hợp tổn thương tủy sống phải
21


vào viện và 8% tử vong do loét tì. Khoảng 70% tất cả các loét tì xuất hiện ở bệnh
nhân trên 70 tuổi. Các trường hợp phối hợp nhiều yếu tố thì nguy cơ loét càng cao
[14].
Loét tì đè là một vấn đề xun suốt trong cơng tác chăm sóc sức khỏe người
bệnh, từ bệnh viện đến chăm sóc tại nhà. Tỷ lệ xuất hiện loét tì mới cao nhất là ở
bệnh viện (khoảng 57-60%), trong khi tỷ lệ lưu hành cao nhất là ở những cơ sở
chăm sóc những bệnh mãn tính. Tỷ lệ mắc thay đổi theo khoa, trong đó cao nhất là
khoa chấn thương chỉnh hình (66%) và hồi sức cấp cứu (2.4-23%). Chỉ có khoảng
20% loét tì xuất hiện ngoại viện và ở các bệnh nhân chăm sóc tại nhà [11], [12],
[14].
2.2. Dự phịng lt tì đè ở bệnh nhân nằm lâu
Lt tì đè có thể mang lại đau đớn và thậm chí cả tử vong cho bệnh nhân.
Chi phí và việc điều trị loét hết sức tốn kém và phức tạp. Chính vì thế, vai trị của
điều dưỡng trong việc dự phịng lt tì đè cho những bệnh nhân nằm lâu là hết sức
quan trọng.
2.2.1.Những phương pháp phịng ngừa lt tì đè:
- Kiểm tra da hàng ngày: Chú ý đặc biệt tới những vùng da nhạy cảm. Hướng dẫn
bệnh nhân tự kiểm tra ít nhất một lần mỗi ngày.
- Chăm sóc da tốt: Sử dụng xà phịng ít kiềm và lau với một miếng vải mềm khi
tắm cho bệnh nhân nằm lâu. Rửa nhẹ nhàng và lau khơ với một chiếc khăn mềm.
Nước nóng có thể làm đau hoặc tổn thương da.Sử dụng sữa dưỡng khơng kích

thích để làm mềm da khơ. Khơng sử dụng cồn hay các sản phẩm dưỡng chứa cồn
trên da vì cồn sẽ làm khô da. Quan sát các vùng da tiếp xúc da, chẳng hạn như
dưới vú. Nếu những vùng này bị ẩm, có thể rắc một ít bột để giúp giữ những vùng
này khô ráo. Thay đổi bộ đồ giường và trang phục thường xuyên. Duy trì khả năng
tự chủ và làm giảm độ ẩm. Áp dụng chế độ ăn cân bằng giàu protein, vitamin và
22


các khống chất.
- Khơng hút thuốc lá: Hút thuốc lá làm hẹp các mạch máu gây hạn chế quá trình
dẫn chất dinh dưỡng đến da. Nghiên cứu khoa học đã cho thấy rằng những người
nghiện thuốc lá có nguy cơ mắc các bệnh về da nhiều hơn.
- Giữ da sạch và khô: Bỏ ngay tất cả những miếng gạc băng vải ẩm hoặc bẩn.
Tránh cho bệnh nhân bị ướt hoặc nhiễm bẩn từ nước tiểu, phân hoặc các dịch
khác, bao gồm cả nước và trà. Rửa sạch và làm khô như hướng dẫn trên.
-Kiểm tra các bề mặt đỡ và các trang thiết bị hỗ trợ thường xuyên xem chúng có
bị sờn rách hay khơng
- Xoay trở và thay đổi tư thế mỗi 2 giờ một lần: Những bệnh nhân nằm lâu trên
giường, ghế hoặc xe lăn phải được di chuyển và thay đổi tư thế ít nhất mỗi hai giờ
một lần. Nhiều bệnh nhân cần phải được trăn trở nhiều nếu có nguy cơ lt tì đè.
Nếu người chăm sóc bỏ thời gian ra để thay đổi tư thế cho bệnh nhân thì sẽ tiết
kiệm được rất nhiều thời gian cần phải bỏ ra để điều trị. Cố gắng tránh áp lực trực
tiếp lên những vùng nhô xương nào của cơ thể.
-Ghi chép thời gian thay đổi tư thế. Đồng thời ghi nhận tư thế đã được sử dụng.
-Quan sát và ghi chép tình trạng của da: xem có các dấu hiệu trắng, đỏ, nóng và
các vết xây xước hay rách.
-Khuyến khích vận động. Khuyến khích bệnh nhân đi dạo và vận động nếu bác sỹ
đồng ý. Di chuyển và đi dạo làm tăng dòng máu chảy và giữ bệnh nhân rời khỏi
giường hay ghế nếu họ có khả năng. Tập thể dục hàng ngày có thể nâng cao sức
khỏe của da và sức khỏe chung của cơ thể.

-Cung cấp các phương tiện vệ sinh cần thiết. Dự đoán trước những bệnh nhân cần
được đi vệ sinh và tắm rửa tại chỗ. Hướng dẫn bệnh nhân tập đi tiểu và đại tiện
23


chủ động. Không để bệnh nhân bị ẩm ướt bởi nước tiểu và phân.
- Khuyến khích bệnh nhân ăn uống và cung cấp dịch và chất dinh dưỡng đầy đủ.
Hướng dẫn bệnh nhân ăn uống đa dạng, nhiều bữa. Tổ chức (nếu có điều kiện)
những bữa ăn vui vẻ và thoải mái. Thay đổi thức ăn khi không hợp khẩu vị bệnh
nhân. Ghi chép lại tất cả những thức ăn và lượng dịch vào ra. Uống nhiều chất
lỏng. Một vết thương hoặc vết loét đang lành có thể làm mất hơn một lít nước mỗi
ngày. Rượu thường làm mất nước hoặc trở nên thiếu nước.
- Theo dõi cân nặng. Tránh tình trạng tăng hoặc giảm cân nhanh. Nếu người bệnh
quá gầy khiến đệm đỡ giữa xương và da khơng có thì chỉ cần một áp lực nhỏ cũng
đủ làm tổn thương da. Nếu người bệnh quá cân có thể làm cho đệm đỡ giữa xương
và da dầy hơn nhưng nó cũng đồng nghĩa với việc áp lực nặng hơn đè lên da.
- Sử dụng các miếng đệm, giường, quần áo,... giảm áp lực. Những vật dụng này sẽ
làm giảm áp lực khi người bệnh phải nằm ở giường hay ghế trong thời gian dài.
- Không nâng đầu giường lên trên 30 độ, trừ khi có y lệnh. Nếu giường cao hơn
mức này nó sẽ gây ra va chạm, ma sát và cần phải kéo người bệnh lên nhiều hơn
cần thiết.
- Khơng sử dụng bất kỳ dụng cụ hình trịn nào. Những dụng cụ này tạo ra áp lực
không đều và dẫn đến lt tì đè.
- Khơng đồng ý để người bệnh ngồi trên bô dẹt trong một thời gian quá lâu.
- Sử dụng thiết bị nâng để nâng hay thay đổi tư thế cho người bệnh. Không kéo cơ
thể bệnh nhân dọc theo giường bệnh. Các thiết bị nâng và miếng nâng sẽ làm giảm
va chạm và ma sát. Nó cũng tránh cho người bệnh và nhân viên khỏi thương tổn.
- Ghi nhận và báo cáo tất cả những quan sát và chăm sóc người bệnh. Điều dưỡng
cần phải báo cáo tình hình ăn uống, di chuyển của người bệnh. Quan sát và báo
24

cáo nếu thấy vùng da đỏ.
- Hướng dẫn và giáo dục người bệnh và người chăm sóc về dự phịng loét tì đè:
Động viên họ hãy năng động và tận hưởng cuộc sống.

2.2.2. Vai trị của người chăm sóc trong phịng chống lt tì đè:
- Điều dưỡng kết hợp với những nhân viên y tế khác đánh giá nguy cơ xuất hiện
loét tì đè trên người bệnh.
- Lên kế hoạch chăm sóc, phịng chống và điều trị lt tì đè.
- Cung cấp những chăm sóc cần thiết cho người bệnh, người nhà chăm sóc để dự
phịng và điều trị lt.
- Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của người bệnh từ đólên kế hoạch chăm sóc đồng
thời hướng dẫn người nhà về chăm sóc dinh dưỡng cho người bệnh.
2.3. Chăm sóc loét tì đè ở bệnh nhân nằm lâu theo từng giai đoạn
Tình trạng loét tì đè đã được chia thành bốn giai đoạn phụ thuộc vào độ
sâu, kích thước và mức độ tổn thương trầm trọng đối với các lớp mô. Các giai
đoạn gồm:
- Giai đoạn I: những dấu hiệu sớm nhất.
- Giai đoạn II: các chỗ phồng da và đôi khi là các vết thương hở hoặc loét.
- Giai đoạn III: tốn thương xâm lấn sâu vào trong mô.
- Giai đoạn IV: tổn thương lấn vào cơ và xương.
25