Đánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lý nang thận theo phân loại bosniak

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
BỆNH LÝ NANG THẬN THEO PHÂN LOẠI BOSNIAK.

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
Chuyên ngành: Ngoại Tiết Niệu
Khóa học: 2015 - 2018

NGƯỜI HƯỚNG DẪN: PGS.TS.BS NGƠ XUÂN THÁI
HV: ĐINH LÊ QUÝ VĂN
MS: NT 62 72 07 15
Chuyên ngành: Ngoại – Tiết Niệu

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018

.


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .......................................................................... 2
1 1 Đại c

ng về nang

1 2 Các ph

n thận ................................................................................. 2

ng pháp chẩn oán nang

1.3. Chỉ ịnh iều trị các tổn th
1 4 Tó

n thận ....................................................... 12

ng thận ạng nang ................................................ 28

t t y v n về chẩn oán và iều trị ệnh

nang

n thận .......................... 33

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................. 38
1 1 Đối t ợng nghiên cứu.......................................................................................... 38
1 2 Ph

ng pháp nghiên cứu ..................................................................................... 39

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ ................................................................................................ 45
1 3 Các ặc iểm lâm sàng của BN có bệnh
1 4 Các ặc iểm cận â

nang

n thận ................................. 46

sàng ùng ể chẩn oán nang

1.5. Kết quả iều trị trên BN có bệnh

nang

n thận .......................... 50

n thận............................................. 67

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................................. 81
1 1 Đặc iểm lâm sàng bệnh
1 2 Đặc iể

cận â

nang

n thận ......................................................... 81

sàng ể chẩn oán của nang

1 3 Kết quả phẫu thuật iều trị nang

n thận ................................... 85

n thận .......................................................... 92

CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN ............................................................................................... 1
TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................................ 5
PHỤ LỤC

.


i

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
VIẾT TẮT

VIẾT ĐẦY ĐỦ

BN

Bệnh nhân

HU

Hounsfield

CLS

Cận â

GPB

Giải phẫu ệnh

PT

Phẫu thuật

SA

Siêu âm

TH

Tr ờng hợp

CLVT

C t ớp vi tính

.

sàng


ii

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 Cấu trúc giải phẫu và liên quan của thận trong ổ bụng. ........................... 6
Hình 1.2 Hình chụp cắt lớp vi tính nang thận. .......................................................... 14
Hình 1.3: Nang thận Bosniak loại I ............................................................................ 16
Hình 1.4: Nang thận Bosniak loại II ........................................................................... 17
Hình 1.5: Nang thận Bosniak loại III ......................................................................... 18
Hình 1.6 Hình chụp cắt lớp vi tính nang thận Bosni k III v IV. ........................... 18

Hình 1.7: Nang thận Bosniak loại II-F ....................................................................... 19
Hình 1.8: Nang thận Bosniak loại III trên phim MRI có dựng hình....................... 21
Hình 4.9. Nang thận Bosni k loại I v h t ịch nang trước khi cắt chỏm nang .... 97
Hình 4.10 Sự th y đổi phân loại Bosniak nhóm II-F qua theo dõi ........................ 101
Hình 4.11. Nang thận Bosni k loại II-F v
Hình 4.12. Nang thận Bosni k loại III v

n thiệp n i soi ắt hỏm n ng ........ 102
n thiệp n i soi ắt

n phần thận .... 103

Hình 4.13. Nang thận Bosni k loại IV đượ mổ ro ot ắt thận tận gố . .............. 106

.


iii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Sự phân bố nang thận theo nhóm tuổi (N=76). .................................. 46
Biểu đồ 3.2. Sự phân bố nang thận theo giới tính (N=76)....................................... 46
Biểu đồ 3.3. C

ệnh lý đi kèm v tiền ăn phẫu thuật ổ bụng (N=76) ............... 48

Biểu đồ 3.4. Đặ điểm vị trí của nang thận trên thận trên siêu âm (N=76) .......... 51
Biểu đồ 3.5. So s nh k h thướ giữ

loại n ng thận theo Bosniak (N=76). ... 53

Biểu đồ 3.6. Sự ph n ố k h thước nang thận trên phim CLVT (N=76). ............ 54
Biểu đồ 3.7. Bi n thi n đ HU

nh m n ng loại III trướ v s u ti m ản qu ng.

........................................................................................................................................... 57
Biểu đồ 3.8. Bi n thi n đ HU

nh m n ng loại IV trướ v s u ti m ản qu ng.

........................................................................................................................................... 58
Biểu đồ 3.9. Bi n thi n đ HU

nh m n ng loại II-F trướ v s u ti m ản qu ng.

........................................................................................................................................... 58
Biểu đồ 3.10. Đ HU đo trước tiêm cản quang giữa nang thận lành tính và ác tính.
........................................................................................................................................... 59
Biểu đồ 3.11. Đ HU đo s u ti m ản quang giữa nang thận lành tính và ác tính.60
Biểu đồ 3.12. So s nh thời gi n phẫu thuật giữ 2 nh m n ng loại I v II n 58 .68
Biểu đồ 3.13. M u sắc dị h trong n ng loại I II n 58 . ........................................ 69
Biểu đồ 3.14. So s nh thời gi n PT giữ nh m n ng loại II-F III v IV n 18 . . 74
Biểu đồ 3.15. M u sắc dị h trong n ng loại II-F III v IV n 18 . ....................... 75

.


iv

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1 Đậm đ m t số cấu trúc trong hình CT-scan theo đơn vị (HU) ............... 15
Bảng 1.2 Phân loại ung thư t bào thận theo TNM................................................... 26
Bảng 1.3 Bảng ph n đ mô họ ung thư t bào thận của Fuhrman. ....................... 27
Bảng 1.4 Bảng ph n loại nang thận theo Bosni k đã hiệu chỉnh 2005.................... 34
Bảng 1.5 Bảng t i kh m ho BN ướu thận đã mổ về thời gian và xét nghiệm cần
làm. ...................................................................................................................................... 37
Bảng 3.6. Triệu chứng

BN

tổn thương ạng n ng đơn thận ............................ 47

Bảng 3.7. Thời gi n ph t hiện n ng đơn thận đ n khi điều trị N 76 . .................. 49
Bảng 3.8. M t số đặ điểm giải phẫu học nang thận trên siêu âm........................... 50
Bảng 3.9. C

đặc điểm khảo s t ủa nang thận trên siêu âm (N=76) .................... 52

Bảng 3.10. Đặ điểm thành nang mỏng theo t ng loại n ng qu CT-scan (N=76).55
Bảng 3.11. Đặ điểm

v i h

th nh n ng theo t ng loại n ng qu CT-scan

(N=76).................................................................................................................................. 55
Bảng 3.12. Đặ điểm có dịch nang bất thường

ấu hiệu uất huy t trong l ng

n ng theo t ng loại n ng qu CT-scan (N=76). .............................................................. 56
Bảng 3.13. Đặ điểm có vách trong lòng n ng theo t ng loại n ng qu CT-scan
(N=76).................................................................................................................................. 56
Bảng 3.14. Đặ điểm bắt thuốc cản qu ng trong l ng h y viền nang qua CT-scan
(N=76).................................................................................................................................. 57
Bảng 3.15. Mối tương qu n giữ đ bi n thiên HU sau tiêm cản qu ng v đ ác
tính với t ng loại nang theo phân loại Bosniak (II-F, III và IV). .................................. 61
Bảng 3.16. Bảng so s h

đặ điểm nang thận theo nh m tr n phim CT-scan

(N=76).................................................................................................................................. 61
Bảng 3.17. Bảng nhận ét hung tương qu n giữa k t quả phân loại Bosniak và
GPB. .................................................................................................................................... 63
Bảng 3.18. Bảng ph n đ

tổn thương ạng n ng

t nh theo TNM trướ mổ.

............................................................................................................................................. 63
Bảng 3.19. Xét nghiệm sinh h

.

m u

li n qu n phẫu thuật. ............................... 64

v

Bảng 3.20. Bảng đ nh gi

hứ năng thận trước mổ (N=76). .................................. 64

Bảng 3.21. Xét nghiệm huy t họ trướ mổ N 76 . ................................................. 65
Bảng 3.22. Xét nghiệm nước tiểu trướ mổ N 76). ................................................. 65
Bảng 3.23. Phương ph p phẫu thuật n ng đơn thận N 76 . .................................. 67
Bảng 3.24. K h thước nang và thời gian phẫu thuật (n=58). .................................. 69
Bảng 3.25. Hình thức khám lại sau mổ. ..................................................................... 70
Bảng 3.26. Triệu chứng lâm sàng khi bệnh nhân khám lại so với trước mổ (n=58)
............................................................................................................................................. 71
Bảng 3.27. K t quả siêu âm khi khám lại (n=55) ...................................................... 71
Bảng 3.28. Đ nh gi k t quả điều trị (n=58). ............................................................. 72
Bảng 3.29. K h thước nang và thời gian phẫu thuật (n=18). .................................. 74
Bảng 3.30. Bi n chứng sau mổ củ
Bảng 3.31. K t quả GPB s u mổ củ

n ng loại II-F II v IV n 18 ................... 76
n ng loại II-F II v IV n 18 . .............. 76

Bảng 3.32. Hình thức khám lại sau mổ (n=18). ......................................................... 77
Bảng 3.33.Triệu chứng khi khám lại (n=18). ............................................................. 78
Bảng 3.34. K t quả siêu âm khi khám lại (n=18). ..................................................... 78
Bảng 3.35. Đ nh gi k t quả điều trị (n=18). ............................................................. 79
Bảng 3.36: Mối tương qu n giữ GPB v việ ph n loại Bosniak (N=76). ............. 79
Bảng 4.37. So sánh tuổi trung bình và tỉ lệ giới tính giữa các nghiên cứu. ............. 81
Bảng 4.38. So sánh triệu chứng lâm sàng giữa các nghiên cứu................................ 82

Bảng 4.39. Giá trị chẩn đo n n ng thận qua siêu âm trong nghiên cứu này (N=76)
............................................................................................................................................. 87
Bảng 4. 40 K t quả khi so sánh với các nghiên cứu khác ......................................... 91

.


vi

DANH MỤC THUẬT NGỮ ANH-VIỆT

Thuật ngữ ti ng Anh
American

Joint

Thuật ngữ ti ng Việt

Committee

on Hiệp hội ung th Hoa Kỳ

Cancer (AJCC)
European Association of Urology

Hiệp hội niệu khoa Châu Âu

Renal cell carcinoma (RCC)

Ung th tế bào thận

National

Comprehensive

Cancer Mạng

ới ung th quốc gia Hoa Kỳ

Network (NCCN)
Cystic Nephroma

B ớu thận dạng nang

Region of Interest (ROI)

Vùng quan tâm

Computed tomography scan (CT- Chụp c t lớp vi tính
scan)
Magnetic resonance imaging (MRI)

Chụp cộng h ởng từ

Sporadic renal cyst

Nang

.

n thận


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nang
thuộc nhó

n thận (Sporadic renal cyst) là bệnh lý niệu khoa th ờng gặp và
th

ng tổn tân sinh từ thận. Nang

nang chỉ ở một thùy thận, không thông th

n thận

ợc ịnh ngh a à

ng với ài ể thận, thành nang

th ờng là một lớp x các tế bào biểu mô. Định ngh a này ể phân biệt với
bệnh lý thận nhiều nang hay thận a nang Nang

n thận hay gặp ở ng ời

trên 40 tuổi, với tỉ lệ phát hiện t ng dần theo tuổi. Đa số nang
gây triệu chứng và

n thận khơng

ợc phát hiện tình cờ qua h nh ảnh học Do ặc iểm và

diễn tiến bệnh khác nhau, nang

n thận

ợc chia làm hai nhóm: nang thận

n giản và nang thận phức tạp [25], [37], [53].
n giản a số là lành tính, tuy nhiên khi nang lớn có thể gây

Nang thận
au

ng, t ng huyết áp, xuất huyết hay chèn ép gây thận ứ n ớc. Tỉ lệ nang

thận

n giản cần can thiệp khi có iến chứng chiếm một phần ba số tr ờng

hợp. Điều trị tiêu chuẩn bao gồ
ngoại khoa nh chọc hút nang

iều trị nội khoa giả
n thuần,

au và các can thiệp

chất gây x hóa nang hay phẫu

thuật nội soi c t chỏm nang[48], [77]. Trong ó, phẫu thuật nội soi c t chỏm
nang thận à ph

ng pháp xâ

ấn tối thiểu, hiệu quả t

nh ng au ít sau phẫu thuật, bệnh nhân sớ
mỹ cao [23], [25], [34] Đây à chỉ ịnh
n giản

với nang thận

ng

ng mổ mở

hồi phục, sẹo mổ nhỏ, tính thẩm
ợc áp dụng nhiều nhất hiện nay ối

thay thế cho các ph

ng pháp cổ iển khác [3], [8],

[14].
Trong khi ó, nang thận phức tạp với khả n ng hóa ác và ác tính cao, ln
cần theo dõi iều trị nh ung th tế bào thận iển hình. Việc iều trị phẫu
thuật c t thận vẫn là tiêu chuẩn do

Ngay cả khi ung th tế bào thận
phẫu thuật lấy khối

.

ớu áp ứng k

với hóa trị và xạ trị.

ở giai oạn muộn, có i c n xa th việc

ớu nguyên gốc ở thận c ng

ợc chứng minh góp phần


2

cải thiện chất

ợng sống và thời gian sống còn của bệnh nhân, c ng nh t ng

hiệu quả cho iều trị trúng ích ằng thuốc. Phẫu trị khơng q khó nh ng
vấn ề chính ở nang thận phức tạp là cần

ợc chẩn ốn chính xác với nhóm

nang

n thận lành tính [16], [26]. Tiêu chuẩn ánh giá nang thận phức tạp

hay

ớu ở thận nói chung thuộc phạm trù của chẩn ốn hình ảnh. Từ cuối

những n

1980, tác giả Bosniak

ề nghị một hệ thống phân loại nang

thận dựa trên CLVT, có giá trị trong tiên
th

ng ạng nang Sau nhiều n

với lợi ích rõ ràng vẫn

ợng khả n ng hóa ác ở các tổn

với vài thay ổi, ảng phân oại Bosniak

ợc ghi nhận à tiêu chuẩn chẩn oán ệnh

nang

thận [26], [38], [57], [86].
Tại Việt Nam,

ột vài áo cáo ánh giá hiệu quả iều trị bệnh

thận th o phân oại Bosniak

nang

n

ợc thực hiện, hầu hết cho kết quả khả quan

[1], [3], [7], [10], [11], [13]. Tuy nhiên, các nghiên cứu này gần nh chỉ tập
trung ở các nhó

nang

n giản. Chúng tơi nhận thấy vẫn ch a có nghiên cứu

ầy ủ, chi tiết về hiệu quả khi áp dụng phân oại Bosniak trong nhó
ác tính hay c n th o

i khả n ng hóa ác. Do ó, chúng tơi

nang

tiến hành thực

hiện nghiên cứu với câu hỏi:
―Áp dụng phân loại Bosniak trong chẩn oán và iều trị bệnh lý nang thận
tại khoa Tiết niệu bệnh viện Chợ Rẫy nh thế nào? ―

.

1

A.

MỤC TIÊU TỔNG QUÁT:

Đánh giá việc áp dụng phân loại Bosniak trong chẩn oán và iều trị
bệnh lý nang thận tại khoa Tiết niệu bệnh viện Chợ Rẫy.

B.

MỤC TIÊU CỤ THỂ:

1. Mô tả các ặc iểm bệnh lý của mẫu nghiên cứu th o phân oại
Bosniak trong chẩn oán nang thận

áp ụng tại khoa Tiết niệu

bệnh viên Chợ Rẫy.
2. Phân loại các bệnh nhân nang thận

ợc phẫu thuật theo Bosniak.

3. Đánh giá kết quả phẫu thuật trên hai nhóm nang thận lành tính và ác
tính tại ệnh viện Chợ Rẫy.

.

2

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại ương về n ng đơn thận
1.1.1. Định ngh
Tổn th

n ng đơn thận

ng thận ạng nang à

ở thận ạng túi chứa ầy ịch
ô tả gồ

ột ịnh ngh a chung cho các sang th

ợc ót ởi ớp

ột hay nhiều nang trên

ợc phát hiện rất sớ

từ những n

ỏng tế ào iểu

ột thận Tổn th

ô và

ng
ợc

ng thận ạng nang

ầu thế k 20 gần nh cùng thời iể

các cơng cụ chẩn ốn h nh ảnh học áp ụng trong niệu khoa. Tuy nhiên,
phạ

vi nghiên cứu này của chúng tôi chỉ tập trung ạng th

ở thận gọi à nang
Nang

n ộc

n thận

n thận (Sporadic renal cyst) à ệnh

không thông th

ng tổn

nang chỉ ở một thùy thận,

ng với ài ể thận, thành nang th ờng là một lớp x các tế

bào biểu mơ [12].
Nang

n thận có ặc iểm khác với bệnh thận a nang ( à

ột bệnh di

truyền thể trội, không iên quan ến giới tính) cả về biểu hiện lâm sàng, giải
phẫu bệnh c ng nh

iễn biến, iều trị và tiên

ợng. Nang

n thận th ờng

chỉ có một nang và ở một bên thận, một số tr ờng hợp có thể gặp nhiều nang
và ở hai bên thận. Nang

n thận gia t ng th o ứa tuổi, hiếm khi gặp ở bệnh

nhân tr ớc 20 tuổi, 70% các tr ờng hợp khơng có triệu chứng lâm sàng hoặc
khơng gây triệu chứng rầm rộ nên bệnh nhân khơng chú
th ờng

Do ó, bệnh

ợc phát hiện tình cờ trên siêu âm, chụp CT-scan hoặc chụp Xquang

hệ tiết niệu vì những bệnh lý khác, hoặc khi nang phát triển có biến chứng

[38].
Phần lớn bệnh nhân có nang

n thận sẽ chia làm 2 nhóm: nang thận

giản và nang thận phức tạp. Các nang thận th ờng

n

ợc xác ịnh an ầu với

các tiêu chí h nh ảnh siêu âm bao gồm: (1) Sự v ng mặt của hồi âm bên trong

.


3

ịch nang (hay có cho trống , (2) Sự t ng â

phía sau, (3 h nh ạng nang

trịn hay bầu dục và (4) các thành nang mỏng Khi áp ứng
tiêu chí, tổn th

ng ạng nang này

1.1.2. Ph i th i họ

ợc xét là nang thận

ợc tất cả các

n giản [78], [79].

ủ n ng đơn thận

Sự phát triển của thận ở phôi ng ời diễn tiến th o 3 giai oạn: tiền thận,
trung thận và hậu thận. Tất cả ều có nguồn gốc là lớp trung bì trung gian
nằm mỗi bên phôi dọc theo các khúc nguyên thủy. Cả a giai oạn kế tiếp
nhau theo thứ tự thời gian và th o h ớng từ ầu ến uôi [22], [38].
1.1.2.1. Tiền thận:
Tiền thận à giai oạn phát triển sớm nhất của thận ng ời. Tiền thận có từ
6-10 cặp ống ở vùng cổ và chỉ tồn tại trong 4 tuần ầu tiên của ời sống phôi.
1.1.2.2. Trung thận:
Trung thận c n

ợc gọi là thể Wolff xuất hiện từ tuần thứ 4 và thoái triển

vào tuần thứ 8. Mặc dù bị thoái hóa, trung thận có vai trị quan trọng trong
việc h nh thành

ờng dẫn tinh từ các nón xuất trong tinh hồn cho ến ống

phóng tinh và túi tinh nhờ sự kết hợp giữa ống Wolff và các ống trung thận. Ở
thai nam, ống Muller thoái triển nh ng ng ợc lại phát triển ở thai nữ ể hình
thành vịi trứng, tử cung và phần trên â

ạo. Mặc dù thoái triển, các ống

Wolff và Muller vẫn c n ể lại một vài vết tích ở ng ời tr ởng thành [22],
[47].
Từ ngày thứ 19-30, nhiều nụ niệu quản xuất hiện từ gần chổ ống Wolff mở
vào ổ nhớp ể phát triển thành phần lớn hệ ài xuất của hậu thận.
Các biến ổi trong việc hình thành hay phát triển của ống Wolff và nụ niệu
quản sẽ tạo nên những khuyết tật của thận và niệu quản.

.


4

1.1.2.3. Hậu thận:
Hậu thận à giai oạn phát triển cuối cùng của thận, xuất hiện ở vùng chậu
từ ngày thứ 36 của giai oạn phôi cho ến tuần lễ thứ 35-36 của giai oạn
thai.
Nụ niệu quản phát triển về h ớng ầu và tiếp xúc với mầm sinh hậu thận
nằm phía sau xoang niệu dục. Nụ niệu quản b t ầu chia và phát triển thành
các ài thận lớn Các ài thận tiến sâu thệ

vào

ầm sinh hậu thận, tiếp tục

chia thành các ài thận nhỏ và rất nhiều ống thận ể hình thành hệ bài xuất
[58].
Các tế bào của mầm sinh hậu thận bọc lấy các ầu ống thận và biệt hóa
thành cầu thận, ống
(

ợn gần, quai Henle và ống

ợn xa, tạo nên các nephron

n vị thận).
Hậu thận di chuyển từ vùng chậu về h ớng th t

mạch của hệ các t nh

ng, chui qua v ng t nh

ạch chính phơi và hồn thành việc di chuyển lên phía

ầu sau khi quay theo một góc 90 ộ vào tuần thứ 20. Vào những tuần cuối
của giai oạn thai, mặt ngoài thận mất dần hình dạng tiểu thùy [22], [47].
1.1.2.4. Các dị tật:
Do quá trình hình thành phức tạp của hậu thận, có thể xuất hiện những dị
tật về h nh thái c ng nh về vị trí của thận. Ngồi ra, cịn có các dị tật ở một
số c quan khác
a) Dị tật về vị trí:
-

Thận lạc chổ.

-

Hai thận ính nhau, iển hình nhất là thận móng ngựa (tần suất 1/600

trẻ mới sinh).
-

Thận xoay bất toàn, bể thận h ớng ra phía tr ớc.

.


5

b) Dị tât về hình thái:
-

Thận a nang: tr ớc kia một số tác giả cho rằng bệnh lý này là do sự

―không n khớp‖ giữa hai hệ thống bài tiết và bài xuất. Hiện nay, nhiều tác
giả cho rằng bệnh này do một khuyết tật di truyền à

t ng sản biểu mơ các

ống góp, gây biến dạng các ống thận và gây t c nghẽn

ờng bài xuất [35],

[42].
-

Thận không phát triển hoặc kém phát triển, do nụ niệu quản không tiếp

xúc

ợc với mầm sinh hậu thận (t lệ: 1/500 trẻ mới sinh).

-

Thận

-

Niệu quản ôi: hai nụ niệu quản xuất phát từ một ống Wolff: một nụ ở

vị trí

: hiếm gặp.

nh th ờng, nụ kia ở vị trí cao h n và chi phối phần trên của mầm thận.

Trong quá trình hình thành vùng tam giác bàng quang, niệu quản
nhập sớ

ợc sát

h n vào xoang niệu dục. Niệu quản trên còn liên quan ống Wolff,

niệu quản chi phối phần trên của mầm thận sẽ ổ thấp h n niệu quản kia ( ịnh
luật Weigert-Meyer).
-

Niệu quản tách ôi: Khi nụ niệu quản chia sớm với nhiều loại hình từ

thấp ến cao.
-

Thận có nhiều ộng mạch: trong q trình di chuyển lên phía th t

ng,

vị trí của thận thay ổi kéo theo sự thay ổi về phân bố ộng mạch thận. Vì
vậy, thận có thể có một hay nhiều ộng mạch.
-

Thận có dạng tiểu thùy nh trong giai oạn thai.

.


6

Hình 1.1 Cấu trúc giải phẫu và liên quan của thận trong ổ bụng.
(Nguồn: F.Netter (2007), "Hình thận và tuyến th ợng thận", in Atlas of F. Netter, F. Netter
Editor, 10th ed., Elsevier, Philadelphia. pp. 332.)

1.1.3. Đặ điểm ị h tễ họ v giải phẫu ệnh n ng thận đơn giản
n giản chiếm khoảng 70% trong tổn th

Nang thận

ng ạng nang ở

thận. Nghiên cứu của Kissan và S ith (1975 cho thấy ệnh th ờng gặp
chiế

ến 50% ở ng ời ớn h n 50 tuổi từ kết quả thống kê qua tử thiết Báo

.


7

cáo của Lausk và Mc Lach an (1981 phát hiện trên phi
thấy t

chụp c t ớp vi tính

ệ ng ời có nang thận tuổi 40 à 20% và ở tuổi 60 à 33% [12], [25],

[38], [41].
Nang

n thận nói chung xuất phát từ nhu mơ thận, phần lớn từ vỏ thận,

hình cầu hay bầu dục Kích th ớc nang thay ổi từ khoảng 1c
chục c

ến hàng

Th ờng chỉ có 1 nang trên 1 thận, nh ng c ng có thể có nhiều nang

trên 1 thận hoặc cả 2 thận.
Nang

n thận th ờng ở cực

ới thận, vì vậy triệu chứng lâm sàng

th ờng b t ầu xuất hiện khi nang có kích th ớc khoảng 10c

Đa số các

nang ở bề mặt ngoài của thận nh ng có thể gặp nang nằm sâu giữa nhu mơ
thận, khơng có sự thơng th

ng giữa nang và ài ề thận.

Thành nang ày x hóa, ộ ày thay ổi và khơng có tổ chức thận. Lớp
trong cùng là 1 lớp tế bào dẹt hoặc hình lập ph

ng Ở những nang bể thận

(pyelogenic) có thể có 1 lớp c tr n, gợi ý nguồn gốc nang xuất phát từ các
túi thừa của hệ ài ể thận, sau này bị loại ra khỏi hệ thống bài tiết. Thỉnh
thoảng có thể gặp vơi hóa ở thành nang.
Dịch nang th ờng trong, màu vàng hổ phách, kiềm tính (pH>=8), có t
trọng từ 1,005-1,030, chứa một số thành phần chính nh prot in, g ucos ,
creatinin. Khi bị nhiễm khuẩn, dịch nang ục và khi bị chảy máu, dịch nang
có màu hồng hoặc nâu. Khoảng 5% các tr ờng hợp dịch nang có máu và phân
nửa các tr ờng hợp này à o ung th

ạng nhú ở thành nang [12], [38].

Nhằm mục ích phân oại áp ứng th o

i và iều trị, nang

thể phân loại nh sau:
a) Phân loại theo số lượng:
-

Nang

n ộc: 85% nang

-

Nhiều nang: 10% ở chung một bên, 5%ở hai bên.

.

n thận ở một bên thận.

n thận có


8

b) Phân loại theo vị trí trên thận:
-

Nang ở vùng chu vi thận.

-

Nang trong nhu mô thận.

-

Nang ở cực trên, cực giữa hay cực
C n nguyên ệnh sinh bệnh nang

ới.
n thận ch a

ợc biết rõ ràng, tập

trung vào hai giả thuyết: bẩm sinh và m c phải [12], [25], [38], [47], [74],
[80].
Giả thuyết bẩm sinh: Kampmeire (1923) chứng minh ở các giai oạn phân
chia thứ ba hoặc thứ t của nụ niệu quản thời kỳ bào thai, một ống

ợn có thể

tách ra khỏi ống góp ể trở thành nang thận. Osathanondh và Potter (1964)
cho rằng thời kì bào thai, sự phát triển dạng óng à

ừng sớm sự phân chia

ống thận mà tạo thành nang thận.
Giả thiết m c phải: Vì bệnh th ờng

ợc phát hiện ở ng ời trung niên

hoặc cao tuổi với sự gia t ng th o ứa tuổi nên nhiều tác giả cho rằng bệnh

nang

n thận là bệnh m c phải. Nguyên nhân do viêm nhiễm gây t c ống

dẫn niệu, hoặc do các chất l ng cặn (ca ci, prot in… kết hợp với sự t ng sinh
tế bào biểu mô ống thận gây t c ống thận, cùng với hiện t ợng
thận yếu o th

àng áy ống

ng tổn tạo dần thành nang thận (Feiner 1981). Igarashi T. và

cộng sự (1991) theo dõi bệnh nhân bị nhiễm acid ống thận bằng siêu âm và
chụp c t lớp vi tính cho rằng nang
nhiễm acid ống

n thận có thể là một biến chứng của

ợn xa tiên phát. Một số tác giả gần h n nh Mosorkowitz

(1995), Taide (1996) thấy trong dịch nang thận có chứa yếu tố phát triển biểu
mô (epidermal growth factor – EGF) và yếu tố phát triển giống insulin
(insulin-like growth factor I – IGF I) có thể gây thối hóa ống thận và hình
thành nang thận [35], [42], [60], [71].
Khi nang

n thận phát triển, nó có thể chèn ép và phá hủy nhu mơ thận

nh ng hiếm khi làm tổn th

.

ng quá nhiều nhu mô thận hay

a ến suy thận.


9

Nang thận có thể xảy ra ở vị trí

à khi kích th ớc ủ lớn sẽ chèn ép niệu quản

a ến thận ứ n ớc, có thể gặp biến chứng nhiễm trùng [14].
N

1981, F in r, Katz và Ga o

áo cáo các tr ờng hợp nang thận

m c phải th ờng gặp ở những bệnh nhân suy thận mạn chạy thận nhân tạo.
Các tr ờng hợp tự lui bệnh c ng

ợc ghi nhận [38], [60].

1.1.4. Đặ điểm ị h tễ họ v giải phẫu ệnh n ng thận phứ tạp
Nang thận phức tạp nghi ngờ ác tính hay ác tính à một

ớu ạng nang ở

tế bào thận. B ớu tế bào thận dạng nang này là một phân nhóm của ung th tế
bào sáng thuộc ung th

iểu mô tế bào thận với sự hiện diện nang ngay trong

ớu từ ầu. Ung th tế bào thận là bệnh lý chiếm từ 2-3% trong nhóm ung
th ở ng ời lớn và à nhó

ung th gây tử vong nhiều nhất trong các ung th

ờng tiết niệu Đây à ệnh

th ờng xuất hiện ở ng ời già trong ộ tuổi

khoảng 60-70. Ung th thận loại tế bào sáng này xuất phát từ biểu mô ống
ợn gần, th ờng

n ộc, chỉ có 4% a ổ và <5% có ở hai thận [16], [26],

[40].
B ớu thận phần lớn là dạng

ớu mật ộ ặc, mặt c t màu vàng vì chứa

nhiều ipi , th ờng có vùng xuất huyết, ơi khi thấy sẹo vơi hóa. Thành phần
nang có thể do hoại tử, tạo nang giả hoặc là cấu trúc tân sinh thật sự. Dạng
này có thể có biểu hiện xâm lấn t nh

ạch và c ng à phân nhó

ợng xấu nhất. Sự s p xếp tế ào th ờng theo kiểu h nh

có tiên

ơ ặc, dạng ống và

nang nhỏ c ng hay gặp nh ng những vùng dạng nhú thì rất hiếm thấy. Khối
ớu th ờng giàu mạch máu, bao gồm mạng
nằm xen kẽ giữa các dải hoặc ảo tế ào

ới xoang mạch nhỏ và mảnh

ớu Quan sát

ới kính hiển vi,

ớu có thể bao gồm tế bào sáng, tế bào hạt hoặc dạng hỗn hợp. Tế bào sáng
iển hình có dạng hình trịn hoặc h nh a giác với nhiều ào t

ng chứa

glycogen, cholesterol, cholesterol ester và phospholipid, tất cả ều có chiết
xuất cao với dung mơi nhuộm mơ nên tạo hình ảnh sáng của khối

.

ớu. Tuy


10

nhiên, tế bào hạt chứa nhiều ti thể và ào t

ng ái toan có thể chiế

u thế

[16], [22], [26], [38].
T

ng tự nang thận

n giản, bệnh sinh của loại tổn th

ng ạng nang ác

tính ến nay vẫn c n ch a r , c ng có nhiều giả thuyết ang

ợc th o uổi

[38], [40], liên quan hai dạng: di truyền và nguyên phát.
B ớu thận ạng nang do di truyền: g n tác ộng là gen trội. Hai hội chứng
ợc mô tả là Von Hippel-Lin au và Ung th thận dạng nang-

di truyền

nhú di truyền. Von Hippel-Lindau là một hội chứng ung th gia

nh à

t ng

khả n ng xuất hiện khối

ớu ở nhiều c quan trong ó có thận Ung th thận

dạng nang-nhú di truyền

ợc mô tả n

1994 với ặc iểm là xuất hiện khối

ớu cả hai bên thận.
Những bệnh nhân có tình trạng ure huyết cao nh suy thận mạn phải iều
trị lọc thận sẽ t ng 30 ần khả n ng phát triển nang thận so với ng ời th ờng
theo áo cáo Reichard và cộng sự (1998). B ớu thận ạng nang

ợc báo cáo

xuất hiện khoảng 3-9% ở những tr ờng hợp có nang thận này theo nghiên cứu
của Gulanikar và cộng sự (1998) [32].
Đặc iểm tổn th

ng nang thận ác tính có ba kiểu: nang

n thùy (khoảng

50% , nang a thùy (khoảng 30%) và nốt ặc trên thành nang (< 20%).
-

B ớu xuất phát từ biểu mô ống

ợn gần và phát triển thành kiểu hình

nang Sau ó ần hình thành các nang với kích th ớc khác nhau, chứa chất
xuất huyết và có vỏ bao giả. Loại
à nang
-

n thùy

Tình trạng thiếu máu ni, xuất huyết hoặc hoại tử trong

gặp nhất à
th ờng à
tổn th

ớu này th ờng có dạng nang a thùy h n
ớu (th ờng

ớu thận loại tế bào sáng) sẽ hình thành giả nang. Loại này
ớu dạng nang

n thủy với vỏ ao ày không ều.

B ớu xuất phát từ tế bào biểu mô trên thành một nang có sẵn, tạo thành
ng ạng nốt, th ờng ở áy nang

.

11

B ớu làm t c nghẽn ống thận và các tiểu ộng mạch thận dẫn ến việc

-

h nh thành nang (c chế này rất hiếm).
1.1.5. Triệu hứng l m s ng ủ n ng thận
Nang thận th ờng khơng có biểu hiện lâm sàng (70% tr ờng hợp) hoặc
không gây triệu chứng rầm rộ nên bệnh nhân không chú
th ờng

Do ó, ệnh

ợc phát hiện tình cờ trên siêu âm, CT-scan hoặc chụp hệ tiết niệu vì

những bệnh lý khác, hoặc khi nang phát triển lớn, có biến chứng .
Khi thể tích nang lớn chèn ép vào thận và tổ chức xung quanh sẽ gây au
tức, cảm giác nặng, khó chịu vùng th t
nhân có cả

ng

ột cách

hồ và liên tục. Bệnh

giác au tức nhiều nhất khi nang ở vùng rốn thận. Khi nang ở

cực trên có thể chèn p c hồnh à

ệnh nhân khó thở. Nhiều khi bệnh

nhân có c n au ữ dội khi có sỏi thận kèm theo hoặc khi sỏi di chuyển gây
bế t c

ờng niệu [25], [26], [38].

Khi nang xuất huyết ột ngột có thể làm bệnh nhân au ất thình lình và
dữ dội vì thành nang bị c ng phồng nhanh chóng.
Khi nang to có thể nhìn thấy thành bụng gồ lên hoặc sờ thấy khối
vùng bụng, th t

ng c ng nhẵn, ấn au tức.

Thỉnh thoảng có thể gặp các rối loạn của
giống nh

ớu ở

ệnh cảnh của o t

ờng tiêu hóa mà triệu chứng

ờng tiêu hóa hay bệnh lý của túi mật.

Khi nang bị nhiễm trùng, bệnh nhân au

ng nhiều, sốt, lạnh run.

T ng huyết áp thứ phát do khối nang to chèn ép vào các tổ chức thận,
mạch máu ở nhu mô thận, hoặc nang chèn vào một số nhánh mạch máu thận
gây thiếu máu cục bộ thùy thận, t ng r nin trong

áu Một số tr ờng hợp

bệnh c n o t ng ca ci huyết o t ng tiết một chất giống hormone cận giáp
(PTH) hoặc o i c n x

.

ng


12

Tiểu ra máu khi nang bị vỡ thông vào ài ể thận. Bệnh nhân au ữ dội,
ột ngột sau chấn th
tồn

ng hoặc một kích thích bất th ờng. Bệnh nhân tiểu máu

ng, nh ng c ng có thể có tr ờng hợp sau ó ỗ thơng th

nang thận với hệ thống ài ể thận

ng giữa

ợc bịt lại, tiểu máu sẽ hết. Nếu lỗ thông

giữa nang và ài ể thận không tự bịt lại, dần dần sẽ tạo thành túi thừa giả
(pseudo calyceal diverticulum) ở ài ể thận.
Th

khá

â

sàng th ờng ít phát hiện bất th ờng, thỉnh thoảng có thể

phát hiện một khối to bất th ờng ở vùng hông
hông

ng khi sờ hoặc gõ. Ấn au

ng có thể gặp khi nang lớn hay ang nhiễm trùng [38].

1.2. C

phương ph p hẩn đo n n ng đơn thận

Nang
x t nghiệ

n thận à

ột th

ng tổn khơng ặc hiệu về â

hình ảnh học à ph

sàng o ó các

ng tiện chính ể chẩn ốn Hiện nay, với sự

phát triển của khoa học kỹ thuật trong nhiều

ặt, t

ệ phát hiện nang thận

càng nhiều h n và chính xác h n
1.2.1. Chẩn đo n

định n ng thận

1.2.1.1. Siêu âm thận:
Siêu âm thận là một ph

ng tiện chẩn oán không xâ

hại, cho t lệ phát

hiện nang thận cao, nhất là trong chẩn ốn phân iệt ặc tính lỏng hay r n
ớu choán chổ ở thận. Khi siêu â

của một khối

cịn có thể chọc hút nang bằng ki

xác ịnh

ới h ớng dẫn của siêu â

ợc nang thận,
ể hút dịch

nang và thử tế bào học dịch nang [6], [12], [25].
Nếu
o

ợc, nên dùng siêu âm ba chiều ể ngồi chẩn ốn nang c n có thể

ợc kích th ớc nang và ánh giá t nh trạng dịch nang. Siêu âm còn có thể

ánh giá t nh trạng nhu mơ thận, ài ể thận và các bệnh kèm theo ở thận nh
sỏi thận, ung th thận khác…
Khi siêu âm nang thận ánh giá qua 4 tiêu chí [79]:

.


13

Sự v ng mặt của hồi âm bên trong: Một vùng trống âm ( cho trống ở

-

dịch nang.
Sự t ng â

t ng â

phía sau: Sóng â

i qua tốt, vùng nhu mơ sau nang có

so với vùng xung quanh.

-

Các thành nang mỏng, hiện r ràng, tr n nhẵn và bờ rõ.

-

Hình dạng nang: tròn hay bầu dục.
Khi áp ứng

nang thận

ợc tất cả các tiêu chí, tổn th

ng ạng nang này

ợc xét là

n giản. Một số tr ờng hợp nang thận to, có vách, bờ khơng ều

hoặc có vơi hóa, dịch nang khơng trong, có hình ảnh bất th ờng trong nang, ta
cần kết hợp với các ph

ng tiện khác [6], [12], [18], [25].

1.2.1.2. Chụp KUB:
Hình ảnh chụp KUB có thể cho thấy bóng thận to do nang. Tuy nhiên,
KUB khơng có giá trị nhiều trong chẩn oán nang thận [25], [26].
1.2.1.3. Chụp UIV hay UPR:
Chụp niệu ồ t nh

ạch hoặc chụp niệu quản bể thận ng ợc dịng cho thấy

hình ảnh ài ể thận bị chèn ép, khoảng cách giữa hai ài thận rộng ra, c ng
vòng cung theo bờ nang (một vùng thận khơng có chức n ng Khơng có giá
trị nhiều trong chẩn oán nang thận [25], [26].
1.2.1.4. Chụp cắt lớp vi tính:
CLVT à ph

ng tiện tốt nhất trong chẩn oán nang

bào thận dạng nang Đậ

ộ trên CT-scan của nang

dộ của n ớc, trong khi ó ậ

ộ của

chủ mơ thận Đậ

ô t ng sau khi tiê

nang

ộ của chủ

n thận khơng có ặc iể

giới rõ ràng với chủ
[12], [25], [26], [38].

.

ô

n thận và ung th tế
n thận gần giống ậm

ớu bất th ờng gần giống ậ
chất cản quang t nh

này Thành nang

ơ, ặc iểm này khơng có ở

ộ
ạch,

n thận mỏng, có ranh

ớu thận dạng nang [9],


14

Hình 1.2 Hình chụp cắt lớp vi tính nang thận.
A, Chụp c t lớp vi tính (CLVT) của nang thận Bosniak I. B, Hình CT-scan của nang thận
Bosniak II có vơi hóa. C, Hình CT-scan của nang thận Bosniak II-F có vài vách bất th ờng
trong nang. (Copyright 2009, C. G. Wood.)
(Nguồn: Alan J. Wein, Editor, Campbell - Walsh Urology 10th ed., Elsevier, Philadelphia. tr. 1301-1302.)

Các thì chụp c t lớp vi tính hệ niệu với chất cản quang: thời gian của các
th này thay ổi tùy theo vận tốc
120 ml chất cản quang

thuốc cản quang. Với liều chuẩn, 100 -

với tốc ộ 3 ml/giây [9], [52].

Thì động mạch: 15 - 25 giây sau khi tiêm thuốc, chất cản quang xuất hiện
ầy trong

ng ộng mạch thận. Ở cuối th

có thể xuất hiện trong t nh

ạch thận Th này ùng ánh giá thận ở ng ời

hiền thận hoặc các bệnh nhân nghi ngờ tổn th
Thì vỏ tủy: (c n

ộng mạch, chất cản quang c ng
ng ộng mạch.

ợc gọi là thì chụp mạch máu - thận họặc th

ộng mạch

muộn). Thì này b t ầu khoảng 25 - 70 giây sau khi tiêm thuốc cản quang. Có
sự t ng quang

ạnh ở vùng vỏ thân o các ộng mạch cung và gian tiểu thủy

trong khi phần tủy thân vẫn ch a
t ới máu của khối
t nh

t thuốc. Thì này cung cấp các thơng tin về

ớu ở thận và là thì tốt nhất ể ánh giá sự ổ ẩy của các

ạch.

Thì thận đồ: (c n

ợc gọi là thì nhu mơ - t nh

ạch) b t ầu vào giây 80

- 120 từ lúc tiêm thuốc. Ở thì này, thuốc cản quang

ợc lọc qua các cầu thận

vào hệ thống ống thu thập tạo nên sự t ng quang ồng nhất của nhu mô thận

.


15

nh th ờng Đây à th tốt nhất nhằ

ánh giá những tổn th

ng nhu

ơ

thận khơng dễ phát hiện.
Thì thải thuốc: (cịn gọi thì muộn, ký hiệu: EP) b t ầu ở giây thứ 180.
Chất cản quang sẽ chiế

ầy ài thận, bể thận, và niệu quản trong khi sự cản

quang của chủ mô thận giảm dần.
Bảng 1.1 Đậm đ m t số cấu trúc trong hình CT-scan theo đơn vị (HU)
(Nguồn: David J.Dowsett, 2006)
Khí: -1000 HU

Tuyến tụy: từ 20 HU ến 40 HU

Mỡ: từ -200 HU ến -25 HU

Gan: từ 25 HU ến 75 HU

Mô vú: từ -160 HU ến -50 HU

Máu : từ 25 HU ến 80 HU

N ớc: 0 HU

ng xốp: 250 HU ến 800 HU

Tuyến th ợng thận: từ 10 HU ến 25

ng ặc: 300 HU ến 3000 HU

HU

a) Tiêu chuẩn chẩn đoán nang thận đ n thu n l nh t nh qua chụp cắt lớp
vi t nh như tr n si u m [53]:
-

Thành nang tr n nhẵn, mỏng, bờ rõ ràng.

-

Khơng có nốt vơi hóa ất th ờng ghi nhận trên thành nang

-

Khơng có vách trong

-

Dịch trong nang ồng nhất, t trọng thay ổi từ 10-20

ng nang
n vị HU và

không b t thuốc cản quang.
-

Không

t quang viền sau tiê

cản quang

b) Vai trò của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đốn ung thư tế bào thận:
-

Ngồi chẩn ốn

ợc nang thận, chụp c t lớp vi tính cịn rất giá trị

trong phân loại giai oạn bệnh khi nghi ngờ tổn th
thận bằng các thông tin về kích th ớc
quanh thận, t nh

ạch thận, t nh

ng nang à ung th tế bào

ớu, quan sát rốn thận, vùng mô

ạch chủ, tuyến th ợng thận, hạch vùng và

những c quan kế cận. Chụp c t lớp vi tính c ng góp phần ánh giá khối di

.