Hội chứng thực bào máu kèm nhiễm virus epstein barr tại bệnh viện nhi đồng 1

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----  -----

LÊ BÍCH LIÊN

HỘI CHỨNG THỰC BÀO MÁU
KÈM NHIỄM VIRUS EPSTEIN-BARR
TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP. HỒ CHÍ MINH, Năm 2018

.

BỘ Y TẾ


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----  -----

LÊ BÍCH LIÊN

HỘI CHỨNG THỰC BÀO MÁU
KÈM NHIỄM EPSTEIN-BARR VIRUS

TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1
NGÀNH: NHI KHOA
MÃ SỐ: 62720135

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. PGS.TS. LÂM THỊ MỸ
2. PGS.TS. LÊ THỊ NGỌC DUNG

TP. HỒ CHÍ MINH, Năm 2018

.

BỘ Y TẾ


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên
cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng được công
bố ở bất kỳ nơi nào.

Tác giả luận án

Lê Bích Liên

.

i.

MỤC LỤC
Trang
Lời cam đoan ................................................................................................................ i
Mục lục

...................................................................................................................ii

Danh mục các chữ viết tắt .......................................................................................... iv
Danh mục đối chiếu các thuật ngữ nước ngoài và tiếng Việt .................................... vi
Danh mục các bảng ................................................................................................. viii
Danh mục các hình ...................................................................................................... x
MỞ ĐẦU ................................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU.................................................................. 4
1.1 Nhiễm trùng EBV .................................................................................................4
1.2 Hội chứng Thực bào máu ......................................................................................9
1.3 Thực bào máu kèm nhiễm EBV (TBM-EBV) ....................................................20
1.4 Tổng quan các cơng trình nghiên cứu TBM-EBV ..............................................30
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 38
2.1 Thiết kế nghiên cứu .............................................................................................38
2.2 Đối tượng nghiên cứu..........................................................................................38
2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu .......................................................................39
2.4 Cỡ mẫu ................................................................................................................39
2.5 Định nghĩa các biến số ........................................................................................39
2.6 Quy trình thực hiện nghiên cứu ..........................................................................43
2.7 Thu thập và xử lý số liệu .....................................................................................52
2.8 Y đức ...................................................................................................................53
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.............................................................. 54

3.1 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị .........................................54
3.2 Kết quả điều trị giai đoạn tấn cơng và giai đoạn duy trì .....................................70
3.3 Xác định mối liên quan giữa tải lượng EBV và đáp ứng điều trị 8 tuần ............77
3.4 Xác định yếu tố tiên lượng tử vong sớm (8 tuần) ...............................................79

.


.

i

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ...................................................................................... 83
4.1 Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị ..................................83
4.2 Kết quả điều trị ..................................................................................................106
4.3 Mối liên hệ giữa tải lượng EBV-DNA và đáp ứng điều trị 8 tuần....................112
4.4 Các yếu tố tiên lượng tử vong sớm (8 tuần)......................................................115
KẾT LUẬN ............................................................................................................ 128
KIẾN NGHỊ ........................................................................................................... 130
DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN ................ 1
TÀI LIỆU THAM KHẢO ........................................................................................ 2
PHỤ LỤC ................................................................................................................. 28

.


v.

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Ký hiệu,
chữ viết tắt

Tiếng Việt / Tiếng Anh

ALT

Alanine aminotransferase

AST

Aspartate aminotransferase

AT III

Antithrombin III

ATG

Anti-thymocyte globulins

BV

Bệnh viện

BVNĐ1

Bệnh viện Nhi Đồng 1

BVNĐ2

Bệnh viện Nhi Đồng 2

CD

Cluster of differentiation

CMV

Cytomegalovirus

CRP

C-reactive protein

CSA

Cyclosporin A

CTM

Công thức máu

DNA

Deoxyribo Nucleic Acid

DNT

Dịch não tủy

EBV

Epstein Barr virus

Hb

Hemoglobin

HLH-94

Treatment Protocol of the First International HLH 1994

HLH-2004

Treatment Protocol of the Second International HLH 2004

HTTĐL

Huyết tương tươi đông lạnh

IL

Interleukin

INF-γ

Interferon - gamma

.

.

Ký hiệu,
chữ viết tắt

Tiếng Việt / Tiếng Anh

KTC

Khoảng tin cậy

KTL

Kết tủa lạnh

LDH

Lactate dehydrogenase

MTX

Methotrexate

NK

Natural Killer

RT-PCR

Real time - PCR

TBCĐNNT

Tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng

TBM-EBV

Thực bào máu kèm nhiễm EBV

TKTƯ

Thần kinh trung ương

.


.

i

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU CÁC THUẬT NGỮ NƯỚC NGOÀI VÀ
TIẾNG VIỆT

Ký hiệu,
chữ viết tắt

Tiếng Anh

Tiếng Việt

aPTT

Activated partial
thromboplastin time

Thời gian hoạt hoá
thromboplastin một phần

CAEBV

Chronic active Epstein Barr
virus infection

Nhiễm Epstein Barr virus mạn
hoạt động

CT

Computed tomography

Chụp cắt lớp vi tính

CTLs

Cytotoxic T Lymphocyte

Tế bào lympho T gây độc tế bào

D-bilirubin

Direct bilirubin

Bilirubin trực tiếp

EA

Early antigen

Kháng nguyên sớm

EBNAs

Epstein Barr virus Nuclear
Antigens

Kháng nguyên nhân của virus
Epstein Barr

FHL

Familial Hemophagocytic
Lymphohistiocytosis

Thực bào máu thể gia đình

HBV

Hepatitis B virus

Virus gây viêm gan B

HCV

Hepatitis C virus

Virus gây viêm gan C

HIV

Human immunodeficiency
virus

Virus gây suy giảm miễn dịch ở
người

HLH

Hemophagocytic
Lymphohistiocytosis

Thực bào máu

I-bilirubin

Indirect bilirubin

Bilirubin gián tiếp

IP-10

Interferon gamma-induced
protein-10

Protein – 10 được tạo ra từ
interferon gamma

IVIG

Intravenous
immunoglobulin

Globulin miễn dịch truyền tĩnh
mạch

.


.

i

Ký hiệu,
chữ viết tắt

Tiếng Anh

Tiếng Việt

KIRs

Killer cell immunoglobulinlike receptors

Các thụ thể giống globulin miễn
dịch của tế bào giết tự nhiên

LMP1

Latent membrane protein-1

Kháng nguyên màng tiềm tàng-1

LMP2

Latent membrane protein-2

Kháng nguyên màng tiềm tàng-2

MAS

Macrophage activated
syndrome

Hội chứng hoạt hoá đại thực bào

MIG

Monokine induced by
gamma interferon

Monokine được tạo ra từ gamma
interferon

MRI

Magnetic resonance imaging

Cộng hưởng từ

NK

Natural Killer

Tế bào giết tự nhiên

PBMC

Peripherial blood
mononulear cell

Bạch cầu đơn nhân máu ngoại vi

PCR

Polymerase chain reaction

Phản ứng khuếch đại chuỗi gen

PT

Prothrombin time

Thời gian đông máu ngoại sinh

SLAM

Signaling lymphocyte
activation molecule

Phân tử hoạt hóa lympho thơng
qua việc truyền tín hiệu

SAP

SLAM-associated protein

Protein liên quan đến SLAM

sIL-2R

Soluble interleukin-2
receptor

Thụ thể interleukin – 2 hoà tan

TER

Transcapillary escape rate

Tốc độ thoát xuyên mao mạch

Th

T-helper

Tế bào T giúp đỡ

TNF

Tumor Necrosis Factor

Yếu tố hoại tử u

VCA

Viral Capsid Antigen

Kháng nguyên vỏ của virus

XLP

X-linked
lymphoproliferative

Tăng sinh lympho liên kết với
nhiễm sắc thể giới tính X

.

.

ii

DANH MỤC CÁC BẢNG
STT Tên bảng

Trang

Phân loại TBM ......................................................................................... 10
Liên quan sinh lý bệnh và triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng .............. 16
Phân độ lâm sàng TBM-EBV .................................................................. 24
Kỹ thuật đo cytokine tại Trung tâm Medic Hòa Hảo .............................. 44
Đặc điểm dân số học ................................................................................ 55
Đặc điểm thời gian nhập viện, chẩn đoán, điều trị .................................. 56

Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân TBM-EBV .............................................. 56
Tỉ lệ bất thường huyết học và tủy đồ ....................................................... 57

Các chỉ số xét nghiệm huyết học ............................................................. 58
Tỉ lệ bất thường các xét nghiệm sinh hóa ................................................ 58
Chỉ số các xét nghiệm sinh hóa ............................................................... 59

Nồng độ cytokine INF- 𝛾, IL-6 và IL-10 trong máu ............................. 60
Tỉ lệ bất thường chẩn đốn hình ảnh ....................................................... 61
Tải lượng EBV trước khi điều trị ............................................................ 62
Nhiễm trùng phối hợp ở bệnh nhân TBM-EBV ...................................... 62

Đánh giá độ nặng TBM-EBV theo Imashuku 2010 ................................ 63

Điều trị hóa miễn dịch giai đoạn 8 tuần................................................... 65
Đặc điểm bệnh nhân điều trị Rituximab 8 tuần đầu ................................ 66
Thay đổi lâm sàng trước và sau điều trị Rituximab................................. 67
Thay đổi xét nghiệm trước và sau điều trị Rituximab ............................. 68

Điều trị hỗ trợ .......................................................................................... 69
Thời gian theo dõi các nhóm đáp ứng điều trị ......................................... 70
Số cơ quan tổn thương trong bệnh cảnh tử vong sớm ............................. 71
Các cơ quan tổn thương trong bệnh cảnh tử vong sớm ........................... 71

Tỉ lệ bất thường lâm sàng và xét nghiệm khi bệnh khi tái hoạt .............. 73
Chỉ số xét nghiệm khi bệnh tái hoạt ........................................................ 74

.


x.

Đặc điểm điều trị tái hoạt ........................................................................ 75
So sánh tải lượng EBV giữa 3 nhóm đáp ứng 8 tuần .............................. 77
Phân tích đơn biến tiên lượng tử vong sớm ............................................. 79
Phân tích hồi quy Logistic đa biến tiên lượng tử vong sớm .................... 81

Tình hình mắc TBM-EBV ở một số trung tâm.......................................... 84
Tuổi khởi phát bệnh TBM-EBV qua các nghiên cứu ở trẻ em.................. 85
So sánh yếu tố thời gian trong chẩn đoán .................................................. 87

So sánh đặc điểm lâm sàng giữa các nghiên cứu TBM-EBV ................... 88
So sánh đặc điểm xét nghiệm trong tiêu chuẩn chẩn đoán TBM .............. 89
Trung vị Ferritin máu qua các nghiên cứu TBM-EBV ............................. 91

Trung vị tải lượng EBV-DNA qua các nghiên cứu TBM-EBV ................ 98
Mơ hình tăng cytokine máu ở bệnh nhân TBM qua các nghiên cứu......... 99
Đặc điểm điều trị qua các nghiên cứu TBM-EBV .................................. 102
Kết quả 8 tuần điều trị qua các nghiên cứu TBM-EBV ........................ 108
Kết quả điều trị lâu dài các nghiên cứu TBM-EBV .............................. 111

.


.

DANH MỤC CÁC HÌNH
STT

Tên hình, sơ đồ

Trang

Hình 1.1 Chu trình nhiễm trùng EBV ......................................................................... 5
Hình 1.2 Diễn tiến kháng thể trong máu ở bệnh nhân TBCĐNNT do EBV. ............. 6
Hình 1.3 Quan niệm mới về tính đa dạng của TBM ................................................. 13
Hình 1.4 Cơ chế sinh bệnh TBM nguyên phát.......................................................... 14
Hình 1.5 Mạng lưới điều hịa cytokine trong cơ chế sinh bệnh TBM ...................... 15
Hình 1.6 Sơ đồ tác động LMP1 lên đường truyền tính hiệu ở tế bào T nhiễm EBV 21
Hình 1.7 Cơ chế tác động LMP1 thơng qua TNF- α ở tế bào T nhiễm EBV .......... 22
Hình 1.8 Phối hợp Rituximab với Dex/Etoposide/CSA điều trị TBM-EBV ............ 28
Hình 2.1 Phác đồ điều trị Hội chứng thực bào máu theo HLH-2004 ....................... 47
Hình 2.2 Sơ đồ điều trị và theo dõi bệnh nhân TBM-EBV ...................................... 49
Hình 2.3 Quy trình thực hiện nghiên cứu ................................................................. 51
Hình 3.1 Sơ đồ chọn bệnh vào nghiên cứu ............................................................... 54

Hình 3.2 Sơ đồ kết quả điều trị ................................................................................. 64

.


.

MỞ ĐẦU
Thực bào máu (TBM) là một hội chứng hiếm gặp nhưng thường diễn tiến nguy
kịch và có tỉ lệ tử vong cao. Bệnh xảy ra có thể do đột biến các gen liên quan chức
năng gây độc của tế bào giết tự nhiên (NK: Natural killer), tế bào lympho T gây độc
(CTLs: Cytotoxic T lymphocytes), hoặc thứ phát sau một số bệnh lý như nhiễm trùng,
ác tính hay tự miễn dẫn đến rối loạn điều hòa hoạt động của tế bào lympho T gây độc
và đại thực bào, hậu quả là các cytokine được sản xuất một cách mất kiểm soát gây
ra sự tổn thương đa cơ quan và đe dọa tử vong.
Năm 1979, Risdall và cộng sự ghi nhận có mối liên quan giữa Thực bào máu và
tình trạng nhiễm siêu vi, sau đó các báo cáo của tác giả Nhật Bản, Trung Quốc, Đài
Loan, Hàn quốc cho thấy virus Epstein-Barr (EBV) được lưu ý như là một tác nhân
khởi phát bệnh thường gặp hơn cả [92], [100], [117], [168], [209]. Từ năm 1994,
Hiệp hội Mô bào thế giới đã thống nhất tiêu chuẩn chẩn đoán Thực bào máu và hướng
dẫn điều trị áp dụng cho cả Thực bào máu nguyên phát và Thực bào máu thể thứ phát
nặng [78], sau đó được cập nhật trong phác đồ HLH-2004 [81]. Nhờ đó, tỉ lệ tử vong
Thực bào máu đã cải thiện một cách đáng kể [81].
Bệnh cảnh Thực bào máu kèm nhiễm virus Epstein-Barr (TBM-EBV) thường
có diễn biến phức tạp, có thể nhẹ nhưng thường là nặng, diễn tiến nguy kịch và đưa
đến tử vong. Với phác đồ HLH-94, HLH-2004 nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh nhân
Thực bào máu kèm nhiễm virus Epstein-Barr nặng ở cả trẻ em và người lớn phần lớn
đáp ứng tốt, do đó được đề nghị là điều trị chuẩn cho Thực bào máu kèm nhiễm virus
Epstein-Barr [81], [93], [90], [170], [179]. Tuy nhiên, một số nghiên cứu khác lại chỉ
ra rằng bệnh nhân Thực bào máu kèm nhiễm virus Epstein-Barr có thể vẫn tự hồi

phục hoặc đáp ứng tốt với những điều trị bảo tồn gồm Corticosteroids hoặc IVIG hoặc
Cyclosporine A [29], [100], [125], [170], [180]. Mặt khác việc điều trị Thực bào máu
kèm nhiễm virus Epstein-Barr vẫn còn những quan điểm khác nhau trong việc sử
dụng thuốc kháng virus, ghép tế bào gốc tạo máu, điều trị Rituximab. Do đó, cho đến
hiện nay thế giới vẫn chưa có sự thống nhất về phương thức điều trị tối ưu chuyên

.


.

biệt cho Thực bào máu kèm nhiễm virus Epstein-Barr [40], [97], [125], [180] và các
cơng thức vẫn cịn đang nghiên cứu ở các nước khác nhau.
Tại Việt Nam, y văn cho thấy từ những năm 2000 đến nay có các nghiên cứu
mô tả Thực bào máu, đặc biệt là ở trẻ em. Bệnh cảnh thường gặp là sốt kéo dài, gan
lách to, tổn thương đa cơ quan tương tự như nhiễm trùng huyết, sốc sốt xuất huyết,
lao, nhiễm HIV với tỉ lệ tử vong 40 - 50% [1], [6], [9], [10], [11], [10], [16], [18],
[50] và virus Epstein-Barr là tác nhân liên quan thường gặp nhất ở Thực bào máu trẻ
em Việt Nam [4], [10], [11].
Mặc dù Thực bào máu kèm nhiễm virus Epstein-Barr là nhóm bệnh thường gặp
nhất trong Thực bào máu và thế giới đã có nhiều báo cáo nhưng tại Việt Nam chúng
tơi thấy cịn ít nghiên cứu tập trung vào nhóm bệnh nhân này. Trong quá trình điều
trị người bệnh, nhiều câu hỏi đặt ra cho chúng tôi như: bệnh nhân Thực bào máu kèm
nhiễm virus Epstein-Barr có đặc điểm như thế nào? Tải lượng EBV-DNA bao nhiêu?
Có cần thiết theo dõi động học tải lượng virus Epstein-Barr không? Cũng là bệnh
cảnh của cơn bão cytokine, làm sao để chẩn đoán phân biệt bệnh nhân Thực bào máu
kèm nhiễm virus Epstein-Barr nặng với một số bệnh ký khác như Nhiễm trùng huyết,
Kawasaki từ đó giúp chẩn đốn sớm? Về điều trị, trong hồn cảnh chưa thực hiện
được ghép tế bào gốc tạo máu thì phác đồ hóa trị liệu miễn dịch HLH-2004 hiệu quả
ra sao? Yếu tố lâm sàng, xét nghiệm nào giúp tiên lượng sớm tình trạng nặng của

bệnh từ đó lựa chọn thuốc điều trị cho phù hợp giúp giảm tử vong?
Bệnh viện Nhi Đồng 1 (BVNĐ1) là bệnh viện chuyên khoa Nhi tuyến cuối ở
khu vực phía Nam nơi hàng năm tiếp nhận nhiều bệnh nhân Thực bào máu trong đó
có Thực bào máu kèm nhiễm virus Epstein-Barr nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu
trên nhóm bệnh nhân Thực bào máu kèm nhiễm virus Epstein-Barr với mong muốn
trả lời các câu hỏi trên nhằm mục đích góp phần nâng cao hiểu biết, tạo tiền đề cho
những nghiên cứu tiếp theo, đồng thời hy vọng góp phần cải thiện kết quả điều trị.

.


.

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
Đặc điểm bệnh nhân, kết quả điều trị hóa miễn dịch và các yếu tố tiên lượng tử
vong sớm của Hội chứng thực bào máu kèm nhiễm virus Epstein-Barr như thế
nào?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1.

Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị Thực bào máu kèm
nhiễm virus Epstein-Barr.

2.

Xác định kết quả điều trị giai đoạn tấn cơng và giai đoạn duy trì.

3.

Xác định mối liên quan giữa tải lượng virus và đáp ứng điều trị 8 tuần.

4.

Xác định các yếu tố tiên lượng tử vong sớm.

.


.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 NHIỄM TRÙNG EBV
1.1.1 Đặc tính gây bệnh của EBV và đáp ứng miễn dịch ở người
1.1.1.1 Nhiễm trùng EBV
Virus Epstein-Barr là thành viên của gia đình virus Herpesviridae, thuộc nhóm
Gamma herpesvirinae, tên theo phân loại là Human Herpesvirus 4 nhưng virus
thường được gọi là virus Epstein-Barr (EBV).
EBV có cấu trúc hình cầu, kích thước lớn, gồm: lõi là chuỗi DNA xoắn kép mã
hóa gần 100 gen, vỏ bao capsid và lớp vỏ ngoài (envelope). EBV có 2 típ (típ 1, típ 2
hay cịn gọi là loại A và loại B) với thành phần cấu trúc tương tự nhau 70-85%.
Kháng nguyên EBV được chia thành 3 loại tùy xuất hiện ở giai đoạn nào trong
chu kỳ tăng trưởng của virus, gồm:
Kháng nguyên giai đoạn tiềm tàng: là những kháng nguyên được tổng hợp bởi
các tế bào trong giai đoạn nhiễm trùng tiềm tàng, gồm kháng nguyên Nhân (từ
EBNA1 đến EBNA6) và kháng nguyên Màng tiềm tàng (LMP1, LMP2).
Kháng nguyên sớm (EA: Early antigen): là các protein không cấu trúc được
tổng hợp không phụ thuộc vào việc nhân lên của virus.
Kháng nguyên muộn: gồm kháng nguyên vỏ (VCA: viral capsid antigen) và

kháng nguyên màng [49], [108], [116], [139].
Điểm nổi bật của EBV là khả năng gây nhiễm trùng tiềm tàng suốt cuộc đời
người bệnh sau khi xâm nhập vào cơ thể người bệnh.
Nhiễm trùng tiên phát (primary infection): là khi virus lần đầu xâm nhập cơ thể
thơng qua các tế bào có thụ thể đặc hiệu (CD21) là tế bào biểu mô vùng hầu họng và
tế bào lympho B. Ở lympho B, virus vào trong nhân, tổng hợp sao chép các bộ gen
virus bắt đầu bằng việc sản xuất các kháng nguyên sớm (EA), tiếp đến là nhân đôi
DNA, sản xuất ra các kháng nguyên vỏ (VCA) và kết thúc bằng ly giải tế bào và giải

.


.

phóng các virion trưởng thành.
Nhiễm trùng tiềm tàng (Latency): Ở những người khỏe mạnh, hầu hết các tế bào
B bị nhiễm EBV đều được loại bỏ nhờ vào đáp ứng miễn dịch của cơ thể. Tuy nhiên
có khoảng 1-50/1.000.000 tế bào B nhiễm EBV kéo dài, virus tồn tại ở dạng khơng
hoạt động và các tế bào này đóng vai trò như là bể chứa virus trong cơ thể. Trong giai
đoạn hoạt động, có gần 100 gen mã hóa của virus được biểu hiện nhưng trong giai
đoạn nhiễm trùng tiềm tàng này chỉ giới hạn 11 gen được biểu hiện và đây là cách
mà EBV dùng để hạn chế lympho T gây độc nhận dạng và loại trừ [25], [49], [108],
[116], [139].
Khi có yếu tố thúc đẩy hoặc khi người bệnh suy giảm miễn dịch, hiện tượng tái
hoạt hóa sao chép virus có thể xảy ra và gây một bệnh cảnh khác trên lâm sàng.

Hình 1.1 Chu trình nhiễm trùng EBV
“Nguồn: Allen CE, 2013” [25]

.

.

1.1.1.2 Đáp ứng miễn dịch ở người bị nhiễm EBV
Nhiễm EBV là một thách thức lớn đối với hệ miễn dịch, bao gồm miễn dịch tế
bào và miễn dịch dịch thể.
Đáp ứng miễn dịch tế bào có sự tham gia của tế bào lympho T CD4+, CD8+ và
natural killer (NK). Lympho T gây độc tế bào sẽ đáp ứng mạnh mẽ nhằm tiêu diệt
các tế bào Lympho B nhiễm EBV, tạo ra những tế bào B nhớ.
Đáp ứng miễn dịch dịch thể đối với EBV đã được nghiên cứu rộng rãi và được
ứng dụng như phương tiện để chẩn đoán nhiễm EBV trước đây. Thời gian xuất hiện
các kháng thể chuyên biệt IgM-VCA, IgG-VCA, kháng thể dị ái (heterophile
antibodies) cùng với thời gian xuất hiện các kháng nguyên như kháng nguyên sớm
(EA), kháng nguyên nhân (EBNA) giúp ích cho việc chẩn đốn các tình trạng nhiễm
trùng EBV của bệnh nhân [25], [49], [116], [139].

Hình 1.2 Diễn tiến kháng thể trong máu ở bệnh nhân TBCĐNNT do EBV.
“Nguồn: Luis A., 2019” [139].

.


.

1.1.2 Dịch tễ học nhiễm trùng EBV
Nhiễm trùng EBV còn được gọi là “kissing disease” do bệnh chủ yếu lây qua
tiếp xúc với chất tiết ở miệng của người huyết thanh dương tính với EBV (như hơn,
dùng chung thức ăn, cách tiếp xúc thân mật khác…) vì EBV thường xuyên trú ngụ ở
các tế bào biểu mô vùng hầu họng.

Nhiễm EBV gây nhiễm hơn 90% dân số loài người, xảy ra sớm trong cuộc đời
và tồn tại suốt đời trong cơ thể kí chủ. Cả 2 típ EBV đều gặp phổ biến ở nhiều nơi,
nhưng ở các nước phương Tây thường gặp EBV típ 1 hơn, cịn bệnh nhân suy giảm
miễn dịch thường bị đồng nhiễm 2 típ.
Tuổi nhiễm trùng tiên phát EBV có sự khác biệt rõ rệt tùy theo tình trạng văn
hóa và kinh tế xã hội. Ở các nước đang phát triển, nhiễm EBV thường xảy ra sớm ở
trẻ nhỏ (80 - 100% trẻ từ 3-6 tuổi) và có bệnh cảnh nhẹ hoặc khơng triệu chứng. Ở
các nước công nghiệp phát triển, nhiễm EBV thường xảy ra muộn hơn, hơn 50% xuất
hiện ở tuổi thanh thiếu niên và thường biểu hiện bằng bệnh cảnh Tăng bạch cầu đơn
nhân nhiễm trùng (TBCĐNNT)
Nhiễm trùng EBV biểu hiện rất đa dạng từ dạng nhẹ, tự giới hạn như TBCĐNNT
đến các bệnh cảnh nặng như Thực bào máu, nhiễm EBV mạn hoạt động, Lymphoma,
Rối loạn tăng sinh Lympho. Ngày nay, càng có nhiều chứng cứ cho thấy mối liên
quan chặt chẽ giữa EBV và một số bệnh lý ác tính như Burkitt lymphoma ở trẻ em
châu Phi, Carcinoma mũi hầu ở phía Nam Trung Quốc, Lymphoma tế bào T/NK, do
đó EBV còn được mệnh danh là “virus ung thư” (cancer virus) [49].
1.1.3 Chẩn đoán nhiễm trùng EBV
1.1.3.1 Chẩn đoán huyết thanh học
Trước đây xét nghiệm huyết thanh học được ứng dụng như phương tiện để chẩn
đoán nhiễm trùng EBV. Kết quả huyết thanh học giúp phân biệt tình trạng nhiễm
trùng EBV cấp, mạn, nhiễm trùng trước đây trong quá khứ hay đang tái hoạt. Tuy
nhiên phương pháp này có những hạn chế như kết quả chậm nên không phù hợp cho
những bệnh lý nặng cần chẩn đoán và quyết định điều trị nhanh như TBM, khó diễn

.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

8

kết quả cũng như khơng thể phản ánh được tải lượng EBV. Ngoài ra trong TBMEBV, hiệu giá kháng thể kháng EBV không biến thiên tương ứng theo điều trị cũng
như tương quan kém với hoạt tính của bệnh một phần có lẽ là vì đáp ứng miễn dịch
đặc hiệu cho EBV khơng hồn chỉnh ở những bệnh nhân suy yếu miễn dịch như
TBM-EBV.
1.1.3.2 Xét nghiệm phản ứng khuếch đại chuỗi gen (PCR: Polymerase chain
reaction):
Hiện nay thế giới ngày càng có xu hướng ưa chuộng ứng dụng các xét nghiệm
sinh học phân tử hơn là xét nghiệm huyết thanh học vì những bất lợi như đã nêu trên
của huyết thanh học. Trong các xét nghiệm sinh học phân tử thì Real-time PCR là xét
nghiệm được sử dụng rộng rãi để chẩn đoán nhiễm trùng EBV. Real-time PCR cho
phép phát hiện EBV-DNA trong tế bào, huyết thanh hay máu toàn phần đồng thời
định lượng được số copies EBV-DNA trong mẫu bệnh phẩm [92], điều này có giá trị
khơng chỉ trong chẩn đốn và mà cịn giúp theo dõi và tiên lượng bệnh [55], [96],
[124].
Nhiều nghiên cứu cho thấy những bệnh cảnh nhiễm EBV khác nhau sẽ có tải
lượng EBV khác nhau. Bệnh cảnh nhẹ như TBCĐNNT thường có tải lượng EBV
thấp, so với các bệnh cảnh nặng bệnh nhân thường có tải lượng virus cao như: rối
loạn tăng sinh lympho liên quan EBV, nhiễm EBV mãn hoạt động, Thực bào máu,
Carcinoma vùng hầu họng, Hodgkin’s, Lymphoma tế bào NK/T, Burkitt’s lymphoma
[121], [122]. Cần lưu ý là EBV gây nhiễm ở hơn 90% dân số loài người và tồn tại
suốt đời trong cơ thể kí chủ sau nhiễm nên ở một tỉ lệ rất thấp người khỏe mạnh (04%) khơng triệu chứng vẫn có thể phát hiện một lượng DNA-EBV tuy nhiên chỉ ở
nồng độ rất thấp [112].
Trong một số bệnh lý ác tính liên quan đến EBV, nhiều nghiên cứu chứng minh
rằng có sự tương quan giữa tải lượng EBV và đáp ứng điều trị. Ở bệnh nhân ung thư,
khi bệnh tiến triển, tái phát hoặc di căn, số copies EBV-DNA sẽ tăng nhanh tương
ứng, ngược lại, nồng độ virus sẽ giảm một khi bệnh nhân đáp ứng với điều trị. Do đó,

.

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

9

việc đo và theo dõi tải lượng EBV đã được xem là một xét nghiệm cần thiết để tầm
soát cũng như theo dõi đáp ứng điều trị và tiên lượng các bệnh ác tính liên quan nhiễm
EBV [57], [59], [134]. Tuy vậy, đối với bệnh lý TBM-EBV, y văn lại chưa nhiều
nghiên cứu mô tả vấn đề này.
Liên quan đến xét nghiệm đo tải lượng EBV có một vài bất cập hiện nay, đó là
các phịng xét nghiệm trên thế giới vẫn chưa thống nhất về mẫu xét nghiệm (máu toàn
phần, huyết tương hay bạch cầu đơn nhân ngoại vi) và đơn vị đo lường (số copies
DNA/mL mẫu thử hay số copies/mcg DNA). Mặc dù vậy, tải lượng virus tự do ngoài
tế bào (cell free virus load) cũng phản ánh kết quả tương đồng tải lượng virus trong
bạch cầu đơn nhân ngoại vi; và kỹ thuật đo tải lượng EBV ngoài tế bào đơn giản hơn,
cho kết quả nhanh hơn nên định lượng virus tự do trong mẫu bệnh phẩm huyết tương
được nhiều phòng xét nghiệm sử dụng [193].
Các xét nghiệm khác như: Hóa mơ miễn dịch (Immunohistochemistry) phát hiện
protein đặc hiệu của EBV trên bề mặt tế bào bị nhiễm, phân lập siêu vi, Southern blot,
lai tại chỗ (Insitu hybridization) là những xét nghiệm chỉ dùng chẩn đốn trong phịng
thí nghiệm.
1.2 HỘI CHỨNG THỰC BÀO MÁU
1.2.1 Định nghĩa - Lịch sử
Thực bào máu (TBM) là một tình trạng rối loạn chức năng của lympho T và đại
thực bào trong đáp ứng miễn dịch dẫn tới cơn bão cytokine gây tổn thương các cơ
quan. TBM là bệnh hiếm gặp nhưng thường có diễn tiến nặng và tử vong cao, biểu
hiện bởi các dấu hiệu như sốt cao kéo dài không đáp ứng kháng sinh, gan lách to,
giảm các dòng tế bào máu, tăng Ferritin, tăng triglyceride và hiện tượng thực bào máu
ở tủy xương, hệ võng nội mô.
TBM được đề cập lần đầu năm 1939 bởi Scott và Robb-Smith [176], đến năm

1952, TBM thể gia đình lần đầu tiên được mô tả bởi Farquhar và Claireaux trên hai
anh em ruột [60], [142]. Năm 1979, TBM thứ phát được Risdall và cộng sự báo cáo
ở những người lớn nhiễm siêu vi sau ghép tạng và được gọi là “Hội chứng Thực

.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

10

bào máu liên quan đến nhiễm siêu vi” (VAHS: virus-associated hemophagocytic
syndrome) [168].
Năm 1985 Hiệp hội Mô bào thế giới gồm những chuyên gia lâm sàng, bệnh học
và miễn dịch học đã thống nhất tên gọi TBM là “Hemophagocytic
lymphohistiocytosis” (HLH).
Trong số các tác nhân liên quan đến TBM, nhiều ở châu Á nhiều nghiên cứu tác
nhân EBV được ghi nhận nhiều nhất ở trẻ em. Năm 1986, một đột phá quan trọng của
Fischer và cộng sự chứng minh ghép tủy có thể điều trị khỏi một số ca TBM [206] so
với trước đó hầu hết TBM nguyên phát tử vong nhanh trong vòng hai tháng và tỉ lệ
sống còn 1 năm là 0%. Năm 1994, Hiệp hội Mô bào thế giới đã thống nhất đưa ra tiêu
chuẩn chẩn đốn và hướng dẫn điều trị HLH-94, sau đó được cập nhật HLH-2004.
Phác đồ đã được nhiều nước áp dụng giúp cải thiện tỉ lệ tử vong đáng kể [78], [81].
1.2.2 Phân loại TBM
TBM được xếp trong nhóm các bệnh lý Rối loạn Mô bào và được phân chia
thành hai thể: 1/Thể nguyên phát hay còn gọi là thể gia đình (primary HLH, familial
HLH) do có liên quan đến đột biến gen; 2/Thể thứ phát xảy ra liên quan đến một số
tác nhân như nhiễm trùng (virus, vi trùng, ký sinh trùng, nấm...) hay không nhiễm
trùng (bệnh lý tự miễn, ác tính) [75], [147].
Phân loại TBM

TBM nguyên phát

- Thể gia đình
- Thể liên quan đến các bệnh lý suy giảm miễn dịch bẩm sinh
- Hội chứng hoạt hóa Đại thực bào liên quan đến các bệnh tự
miễn

TBM thứ phát

- TBM liên quan các bệnh ác tính
- TBM liên quan các bệnh nhiễm trùng
“Nguồn: Maakaroun NR, 2010” [141]

.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

11

1.2.2.1 Thực bào máu nguyên phát (primary HLH – FHL)
TBM nguyên phát bao gồm thể gia đình và TBM đi kèm bệnh cảnh Suy giảm
miễn dịch bẩm sinh.
TBM thể gia đình: là bệnh di truyền trên nhiễm sắc thể thường, tính lặn. Do
vậy tiền căn gia đình thường khó phát hiện, bệnh nhân có thể có anh chị ruột tử vong
sớm không rõ nguyên nhân hoặc khơng ghi nhận tiền căn gia đình bất thường.
Bệnh được chia thành 5 nhóm tương ứng với 5 gen liên quan (FLH1, FLH2,
FLH3, FLH4 và FLH5) và cho tới nay các nhà khoa học đã xác định được khoảng
hơn 100 đột biến trên 4 gen [63], [101], [106], [110], [174]. Những đột biến này ảnh

hưởng đến chức năng của các protein có vai trị trong vận chuyển, hịa màng hay khử
các vi hạt perforin trong tế bào NK hay tế bào T gây độc, do đó các tế bào NK,
Lympho T gây độc này giảm hoặc mất chức năng tiêu diệt các tế bào trình diện kháng
nguyên.
TBM liên quan đến suy giảm miễn dịch bẩm sinh: TBM có thể xảy ra ở một
số bệnh lý Suy giảm miễn dịch bẩm sinh như: hội chứng Chédiak-Higashi, Griscelli,
Tăng sinh lympho liên quan nhiễm sắc thể giới tính X (XLP), Wiskott-Aldrich,
Hermansky-Pudlak, DiGeorge, Hott-Oram, Hội chứng tăng IgD, Bất dung nạp
protein Lysinuric, Thiếu đa sulphatase ... Ngoài đặc điểm lâm sàng riêng của các bệnh
này bệnh nhân cịn có biểu hiện của TBM kèm theo. Cơ chế là do các bệnh nhân cũng
có các đột biến gen liên quan đến suy giảm hoạt tính gây độc của lympho T, tế bào
NK [40], [81], [174]. Đến nay, nhiều đột biến gen liên quan gây TBM đã được phát
hiện trên các bệnh nhân suy giảm miễn dịch bẩm sinh [26], đặc biệt bệnh nhân XLP
thường đưa đến bệnh cảnh TBM-EBV khi nhiễm EBV [147].
1.2.2.2 Thực bào máu thứ phát
TBM thứ phát được coi là không liên quan đến đột biến gen, do những nguyên
nhân bên ngoài làm rối loạn điều hòa hệ thống miễn dịch. Định nghĩa này chỉ dành
cho các bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn theo Hướng dẫn chẩn đốn của Hiệp hội Mơ bào
thế giới và có bệnh lý xác định xuất hiện kèm theo. Nhìn chung, TBM thứ phát được

.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

12

phân thành 3 nhóm [141]:
1/ Hội chứng hoạt hóa đại thực bào (MAS): là TBM thứ phát liên quan đến
các bệnh tự miễn như Lupus, Kawasaki, Still, đặc biệt MAS thường gặp sau Viêm

khớp dạng thấp thanh thiếu niên (JRI) với tần suất có thể từ 10-50% bệnh nhân [39].
2/ TBM liên quan đến bệnh ác tính: TBM có thể xuất hiện giai đoạn đầu bệnh
lý ác tính hay trong q trình diễn tiến hoặc khi đang điều trị. Đây là nhóm bệnh
thường gặp ở người lớn hơn trẻ em. Ở trẻ em, TBM liên quan đến bệnh ác tính thường
gặp là TBM liên quan đến Lyphoma, Bạch cầu cấp dòng lympho.
3/ TBM thứ phát liên quan nhiễm trùng: Ở trẻ em đây là nhóm bệnh thường
gặp hơn cả. Một số tác nhân có thể gặp như vi trùng (Hemophilus influenzae,
Mycoplasma pneumonia, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumonia, vi trùng
gram âm, lao…), virus (EBV, Herpes, Proteoza, CMV, Adenovirus, Dengue…), vi
nấm (Candida albicans, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsultum…), ký
sinh trùng.
Trong các tác nhân nhiễm trùng, EBV là tác nhân liên quan rất thường gặp, gây
TBM thứ phát trên bệnh nhân cơ địa miễn dịch bình thường nhưng cũng có thể kích
hoạt bệnh cảnh TBM ngun phát ở bệnh nhân có đột biến gen liên quan nhất là bệnh
lý XLP [106], [147].
1.2.2.3 Quan niệm mới về phân loại TBM
Các nghiên cứu gần đây phát hiện một số đột biến gen nhẹ trên bệnh nhân TBM
thứ phát gợi ý bệnh nhân TBM thứ phát có thể có cơ địa khiếm khuyết miễn dịch
[186], [211] ví dụ như đột biến gen ITK, CD27, MAGT1 được báo cáo là có liên quan
đến TBM-EBV [40]. Nhờ cơ chế sinh bệnh được hiểu biết nhiều hơn cũng như nhiều
trường hợp TBM di truyền phát hiện ở người lớn, do đó một số tác giả cho rằng cần
xem TBM như là một thể bệnh duy nhất liên quan đến một chuỗi các yếu tố nguy cơ.
Bệnh cảnh lâm sàng, yếu tố kích hoạt có thể khác nhau nhưng đáp ứng quá mức của
hệ thống miễn dịch và sự điều hòa miễn dịch kém xảy ra tương tự ở tất cả bệnh nhân.
Đột biến gen (nặng, nhẹ hoặc thậm chí là phức hợp các đột biến nhẹ) có thể là nguy

.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

13

cơ tiềm ẩn khiến bệnh tiến triển thành TBM khi có một kích thích miễn dịch đến
ngưỡng như mơ tả trong hình 1.4 [39], [40], [169], [196].

Hình 1.3 Quan niệm mới về tính đa dạng của TBM
“Nguồn: Risma K, 2012” [169]
1.2.3 Sinh bệnh học của TBM
Cho đến nay TBM đã được biết khá nhiều về cơ chế sinh bệnh nhưng vẫn chưa
hoàn toàn hiểu hết. Các tác giả nghĩ rằng tình trạng viêm quá mức trong TBM là do
tổn hại cơ chế điều hòa ngược âm tính bình thường của các tế bào Lympho hoạt hóa
và Đại thực bào dẫn đến cơn bão cytokine [149], [170].
1/ Các tế bào miễn dịch tham gia vào cơ chế sinh bệnh của TBM [61]:
- Đại thực bào: có nhiệm vụ trình diện kháng nguyên cho tế bào Lympho. Trong
TBM, đại thực bào bị hoạt hóa liên tục và sản xuất quá mức các cytokine, gây phá
hủy mô nặng nề và dẫn đến suy chức năng các cơ quan.
- Tế bào Lympho hoạt hóa: gồm tế bào NK và tế bào T gây độc tế bào:

 Tế bào NK (đáp ứng miễn dịch tự nhiên): chiếm 10-15% tổng số các tế bào
Lympho trong cơ thể, có nhiệm vụ loại bỏ trực tiếp những tế bào bị nhiễm vi
sinh vật (chẳng hạn đại thực bào) hoặc những tế bào hư hại của cơ thể (chẳng
hạn tế bào ác tính), đây là cách thức đáp ứng điển hình của cơ thể khi bị nhiễm

.