KHÓA LUẬN tốt NGHIỆP điều DƯỠNG (HOÀN CHỈNH) nghiên cứu hiệu quả của kháng sinh dự phòng trong chẩn đoán và can thiệp nội mạch

Để hồn thành khóa luận tốt nghiệp này, tơi đã nhận được sự giúp đỡ và tạo
điều kiện của các cấp lãnh đạo, các Thầy Cô và các bạn đồng nghiệp. Tơi xin bày
tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới tập thể và cá nhân đã tạo điều kiện giúp đỡ tơi trong q
trình học tập và nghiên cứu.
Lời đầu tiên, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn tới Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo Trường Đại học Thăng Long đã tạo điều kiện giúp đỡ tơi trong q trình học tập.
Cho phép tơi được tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến GS.TS. Phạm Thị Minh Đức.
Trưởng khoa Khoa Học Sức Khỏe - Trường Đại Học Thăng Long , cùng các Thầy,
Cô Bộ môn Điều dưỡng - Trường Đại học Thăng Long là những người đã mở ra
cho tôi một con đường mới, trang bị cho tôi những kiến thức q báu trong suốt q
trình học tập. Giúp tơi có một hành trang vững bước hơn trong tương lai.
Chắc chắn rằng tơi sẽ khơng có đủ điều kiện để học tập và thực hiện khóa
luận nếu khơng nhận được sự động viên, hợp tác và tạo mọi điều kiện từ Ban giám
đốc và tập thể Bác sỹ, Điều dưỡng khoa Nội Tim mạch - Viện Tim mạch Quân Đội Bệnh viện Trung ương Qn đội 108.
Tơi xin bày tỏ lịng tri ân sâu sắc tới Đại tá . PGS.TS. Phạm Nguyên Sơn;
Thiếu tá. ThS. BS. Đặng Việt Đức đã định hướng học tập, nghiên cứu và tận tình
hướng dẫn để tơi hồn thành khóa luận.
Tơi xin trân trọng biết ơn các Thầy, Cơ trong Hội đồng đã đóng góp những ý
kiến q báu giúp tơi hồn thành khóa luận.
Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới gia đình, bạn bè, anh chị
em, cùng tập thể lớp KTC4 - Trường Đại học Thăng Long đã luôn là điểm tựa vững
chắc giúp đỡ tơi rất nhiều trong q trình học tập và hồn thành khóa luận này.
Hà Nội, tháng 11 năm
Tác giả


THUẬT NGỮ VIẾT TẮT
Tên đầy đủ

Ký hiệu viết tắt

Đái tháo đường

ĐTĐ

Động mạch vành

ĐMV

Kháng sinh dự phòng

KSDP

Kháng sinh điều trị

KSĐT

Nhiễm khuẩn bệnh viện

NKBV

Nhiễm khuẩn vết mổ

NKVM

Nhồi máu cơ tim

NMCT

Tăng huyết áp

THA

Thang Long University Library


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cảm ơn
Danh mục viết tắt
Mục lục
Danh mục bảng
Danh mục hình

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ.............................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU.....................................................................3
1.1. Nhiễm khuẩn vết mổ............................................................................................ 3
1.1.1. Tổng quan nhiễm khuẩn vết mổ.................................................................... 3
1.1.2. Những yếu tố nguy cơ liên quan đến NKVM [2].......................................... 3
1.2. Kháng sinh dự phòng........................................................................................... 6
1.2.1. Khái niệm kháng sinh dự phòng.................................................................... 6
1.2.2. Thuốc dùng trong kháng sinh dự phịng........................................................ 7
1.3. Các kỹ thuật chẩn đốn và can thiệp nội mạch trong nghiên cứu........................7
1.3.1. Kỹ thuật chụp và can thiệp động mạch vành [9]........................................... 7
1.3.2. Kỹ thuật thăm dò điện sinh lý tim và triệt phá bằng sóng tần số Radio [6]... 9
1.3.3. Kỹ thuật điều trị bệnh lý tim bẩm sinh bằng dụng cụ [6]............................10
1.4. Các nghiên cứu kháng sinh dự phịng trong chẩn đốn và can thiệp nội mạch.......11
1.4.1. Các nghiên cứu trên thế giới........................................................................ 11
1.4.2. Các nghiên cứu ở Việt Nam......................................................................... 12
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...........................13

2.1. Đối tượng nghiên cứu........................................................................................ 13
2.2. Phương pháp nghiên cứu................................................................................... 13
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu..................................................................................... 13
2.2.2. Nội dung nghiên cứu................................................................................... 13
2.2.3. Quy trình điều dưỡng chuẩn bị bệnh nhân trước thủ thuật..........................15
2.2.4. Quy trình dùng kháng sinh dự phòng trong nghiên cứu..............................16


2.4. Xử lý số liệu...................................................................................................... 17
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.................................................................18
3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu....................................................... 18
3.1.1...........................................................................................................Phâ
n bố tuổi và giới của bệnh nhân nghiên cứu.............................................. 18
3.1.2. Đặc điểm bệnh lý kết hợp của bệnh nhân nghiên cứu.................................18
3.1.3. Đặc điểm chỉ định kỹ thuật chẩn đoán và can thiệp nội mạch bệnh nhân
nghiên cứu............................................................................................................. 19
3.1.4 Đặc điểm đánh giá bệnh nhân trước thủ thuật theo thang điểm ASA...........19
3.1.5 Đặc điểm phân loại phẫu thuật của bệnh nhân nghiên cứu...........................20
3.1.6 Đặc điểm các yếu tố đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn trước thủ thuật.........20
3.2. Đặc điểm dùng kháng sinh dự phịng trong nghiên cứu..................................... 21
3.2.1...........................................................................................................Đặc
điểm quy trình dùng kháng sinh dự phòng trong nghiên cứu....................21
3.2.2.So sánh hiệu quả điều trị KSDP đường uống và đường tiêm trong nghiên cứu .
22 3.2.3. Đánh giá hiệu quả của KSDP sau theo dõi 30 ngày............................... 23
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN......................................................................................24
4.1.............................................................................................................. Đặc
điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu............................................ 24
4.2. Đặc điểm dùng kháng sinh dự phòng trong nghiên cứu..................................... 26
4.3. Hiệu quả của kháng sinh dự phòng đường uống và đường tiêm trong nghiên
cứu 27

KẾT LUẬN........................................................................................................... 29
1. Đánh giá đặc điểm sử dụng kháng sinh dự phòng ở bệnh nhân nghiên cứu.........29
2. Đánh giá hiệu quả của kháng sinh dự phòng trên bệnh nhân nghiên cứu.............30
KIẾN NGHỊ...........................................................................................................31
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phụ lục 1: Bệnh án nghiên cứu
Phụ lục 2: Danh sách bệnh nhân nghiên cứu

Thang Long University Library


DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang
Bảng 1: Thang điểm ASA đánh giá tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật …. 4
Bảng 2: Phân loại phẫu thuật theo Altemeier......................................................5

DANH MỤC CÁC HÌNH

Trang
Hình 1: Động mạch quay và động mạch đùi.......................................................8
Hình 2: Kỹ thuật chụp động mạch vành và can thiệp nong đặt stent...................9
Hình 3: Đường vào động, tĩnh mạch đùi và dụng cụ của kỹ thuật....................10
Hình 4: Kỹ thuật thăm dị điện sinh lý tim và điều trị bằng năng lượng tần số
Radio................................................................................................................. 10
Hình 5: Kỹ thuật bít dù thơng liên nhĩ bằng dụng cụ........................................11
Hình 6: Chuẩn bị bệnh nhân.............................................................................14
Hình 7: Chuẩn bị các vị trí đường vào của thủ thuật.........................................14
Hình 8: Kỹ thuật chụp và can thiệp động mạch vành........................................15

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn Bệnh viện (NKBV) là một trong các nguyên nhân hàng đầu đe
dọa sức khỏe của người bệnh; không chỉ làm tăng tỉ lệ tử vong, tỉ lệ biến chứng và
ngày nằm điều trị, NKBV còn làm tăng mức sử dụng kháng sinh, sự kháng thuốc của
vi sinh vật, chi phí dùng thuốc và đặc biệt làm tăng gánh nặng bệnh tật cho cả người
bệnh và hệ thống y tế. Trong NKBV, nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là loại nhiễm
khuẩn rất hay gặp. Tại Mỹ, hàng năm có khoảng 2-5% NKVM trong 16 triệu ca phẫu
thuật, chiếm tỉ lệ thứ hai trong các loại NKBV [22]. Việt Nam là một Quốc gia đang
phát triển, tỷ lệ NKVM cao hơn rất nhiều so với những nước phát triển. Nghiên cứu
năm 2008 tại 8 Bệnh viện phía Bắc cho thấy, tỉ lệ NKVM hiện mắc là 10,5% [4]. Điều
tra cắt ngang tháng 06/2010 tại Bệnh viện TƯQĐ 108 cho thấy NKVM chiếm tới
23,5% các loại NKBV [7]. Ngăn ngừa NKVM là điều kiện cần thiết để phẫu thuật đạt
kết quả, bao gồm nhiều mặt trong tổ chức và điều hành bệnh viện từ trang bị, huấn
luyện, kiểm nhiễm đến áp dụng các kỹ thuật vơ trùng, trong đó kháng sinh dự phòng là
một trong các biện pháp kể trên.
Kháng sinh dự phòng (KSDP) là điều trị ngắn hạn bắt đầu ngay trước phẫu
thuật, là một biện pháp trợ giúp trong thời điểm cụ thể, nhằm giảm bớt khối lượng vi
khuẩn xâm nhiễm trong thời gian phẫu thuật [14]. Các nghiên cứu trên thế giới và Việt
Nam cho thấy, nếu chúng ta áp dụng đúng, KSDP rất có hiệu quả, tiết kiệm và an toàn.
Trong những thập kỉ gần đây, cùng với sự phát triển của kinh tế xã hội và
những thay đổi trong lối sống, cơ cấu mơ hình bệnh tật và tử vong đã thay đổi căn bản.
Bệnh tim mạch đã trở thành nguyên nhân hàng đầu dẫn tới tử vong và đang trở thành
đại dịch của thời đại. Đầu thế kỷ 20, tử vong do bệnh tim mạch chỉ chiếm 10%, đến
đầu thế kỷ 21 con số này là 50% ở các nước phát triển và 25% ở các nước đang phát
triển [11]. Với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, sử dụng ống thông qua đường
mạch máu đang là phương pháp chiếm ưu thế vượt trội trong chẩn đoán và điều trị các
bệnh lý tim mạch. Tại các trung tâm tim mạch lớn, số lượng bệnh nhân có chỉ định và
được thực hiện kỹ thuật không ngừng gia tăng với các kỹ thuật chủ yếu như: chụp
động mạch vành, can thiệp nong và đặt stent động mạch vành; thăm dò điện sinh lý

1

Thang Long University Library


tim và điều trị bằng năng lượng sóng tần số Radio; thông tim và điều trị các bệnh lý
tim bẩm sinh...
Tuy nhiên, việc nghiên cứu về tình trạng nhiễm khuẩn và đáng giá hiệu quả của
kháng sinh dự phòng trong chẩn đoán và điều trị can thiệp nội mạch vẫn chưa được
quan tâm. Hiện tại, ở Việt nam chưa có báo cáo nào nghiên cứu về vấn đề này. Vì vậy
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
"Nghiên cứu hiệu quả của kháng sinh dự phịng trong chẩn đốn và điều
trị can thiệp nội mạch" nhằm hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm của đối tượng nghiên cứu sử dụng kháng sinh dự phịng
trong chẩn đốn và điều trị can thiệp nội mạch.
2. So sánh hiệu quả điều trị kháng sinh dự phòng đường uống với kháng sinh
dự phòng đường tiêm trong chẩn đoán và điều trị can thiệp nội mạch


CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Nhiễm khuẩn vết mổ
1.1.1. Tổng quan nhiễm khuẩn vết mổ
Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là những nhiễm khuẩn tại vết mổ xuất hiện
trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật đối với các phẫu thuật khơng cấy ghép và trong
vịng một năm sau phẫu thuật với các phẫu thuật có cấy ghép. Hiện nay, theo các
nghiên cứu trên thế giới và ở Việt Nam đều cho thấy, NKVM là loại nhiễm khuẩn
bệnh viện (NKBV) hay gặp nhất. Thống kê hàng năm tại Mỹ có khoảng 2 - 5%
NKVM trong 16 triệu phẫu thuật hàng năm [22].
Nhiễm khuẩn vết mổ làm tăng chi phí điều trị, kéo dài thời gian nằm viện và
tình trạng bệnh tật cho bệnh nhân. NKVM đơn thuần làm kéo dài thời gian nằm viện

khoảng 7 - 10 ngày. Tại Mỹ, NKVM làm tăng ngày nằm viện trung bình là 7,4 ngày và
gia tăng chi phí trung bình từ 400 - 26.000 USD/1 NKVM. Kết quả chi phí cho
NKVM vào khoảng 130 - 845 triệu USD/năm và tổng chi phí liên quan tới NKVM là
hơn 10 tỷ USD/ năm [22]. Tại Việt Nam, tỷ lệ NKVM cao hơn so với những nước
phát triển. Theo thống kê năm 2010 tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, tỉ lệ
NKVM chiếm khoảng 23,5% các loại NKBV và đứng thứ 2 trong số các loại NKBV,
sau nhiễm khuẩn đường hô hấp [7]. Kết quả nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch mai
(2002), thời gian nằm viện và chi phí điều trị phát sinh do NKVM là 8,2 ngày và 2,0
triệu đồng [1].
Tuy nhiên, việc áp dụng tốt các biện pháp phịng ngừa NKVM sau phẫu thuật
có thể làm giảm từ 30 - 50% các trường hợp NKVM. Các biện pháp bao gồm: sử dụng
đúng kháng sinh dự phịng; chuẩn bị phẫu trường tốt (cạo lơng, tóc phù hợp trước phẫu
thuật, chuẩn bị da vùng phẫu thuật: tắm, sát trùng da); giám sát nhiệt độ, đường huyết,
oxy trong suốt cuộc phẫu thuật; thực hiện tốt quy trình vô trùng (rửa tay, xử lý dụng
cụ, kỹ thuật gây mê…); giám sát và phản hồi các trường hợp NKVM sau phẫu thuật
cho bác sĩ điều trị; giám sát môi trường phịng mổ: vệ sinh, thơng khí, nhân sự [22].
1.1.2. Những yếu tố nguy cơ liên quan đến NKVM [2]
1.1.2.1. Yếu tố người bệnh
3


- Đang tồn tại nhiễm khuẩn tại vùng phẫu thuật hoặc tại vị trí khác xa vị trí rạch
da như ở phổi, ở tai mũi họng, đường tiết niệu hoặc trên da.
- Đa chân thương, vết thuơng dập nát.
- Đái tháo đường: do nồng độ đường cao trong máu tạo điều kiện thuận lợi để vi
khuẩn phát triển khi xâm nhập vào vết mổ.
- Nghiện thuốc lá: tăng nguy cơ NKVM do co mạch và thiểu dưỡng tại chỗ.
- Suy giảm miễn dịch, đang sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch.
- Béo phì hoặc suy dinh dưỡng.
- Bệnh nhân nằm lâu do làm tăng lượng vi sinh vật định cư.

Tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật càng nặng thì nguy cơ NKVM càng cao.
Theo phân loại của Hội Gây mê Mỹ, bệnh nhân phẫu thuật có điểm ASA
(Ameirican Society of Anesthegiologists) 4 điểm và 5 điểm có tỷ lệ NKVM cao nhất
Điểm ASA

Tiêu chuẩn phân loại

1 điểm

Bệnh nhân khỏe mạnh, khơng có bệnh lý tồn thân

2 điểm

Bệnh nhân khỏe mạnh có bệnh tồn thân mức độ nhẹ

3 điểm

Bệnh nhân bệnh tồn thân nặng nhưng vẫn hoạt động bình thường.

4 điểm

Bệnh nhân có bệnh tồn thân nặng, đe dọa tính mạng

5 điểm

Bệnh nhân trong tình trạng bệnh nặng, có nguy cơ tử vong cao
trong vịng 24 giờ cho dù có hay không được phẫu thuật.

Bảng 1: Thang điểm ASA đánh giá tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật [18]
1.1.2.2. Yếu tố môi trường

- Khử khuẩn tay ngoại khoa không đủ thời gian hoặc khơng đúng kỹ thuật,
khơng dùng hóa chất khử khuẩn, đặc biệt là không dùng chế phẩm vệ sinh tay chứa cồn.
- Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ khơng tốt: khơng tắm bằng xà phịng khử
khuẩn, vệ sinh khử khuẩn vùng rạch da khơng đúng quy trình, cạo lông không đúng
chỉ định, thời điểm và kỹ thuật.
- Điều kiện phẫu thuật khơng đảm bảo vơ khuẩn: khơng khí, nước vệ sinh tay
ngoại khoa và bề mặt thiết bị, môi trường buồng kỹ thuật bị ô nhiễm hoặc không được
kiểm soát chất lượng định kỳ.
4


- Dụng cụ y tế: Không đảm bảo vô khuẩn do chất lượng tiệt khuẩn, khử khuẩn
hoặc lưu giữ, sử dụng dụng cụ không đúng nguyên tắc vô khuẩn.
- Không tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn trong buồng phẫu thuật làm tăng lượng
vi sinh vật ô nhiễm: ra vào buồng kỹ thuật đúng quy định, không mang hoặc mang
phương tiện che chắn cá nhân không đúng quy định, không vệ sinh tay/ không thay
găng sau mỗi khi tay đụng chạm vào bề mặt môi trường…
1.1.2.3. Yếu tố phẫu thuật
- Thời gian phẫu thuật: thời gian phẫu thuật càng dài thì nguy cơ NKVM càng
cao.
- Loại phẫu thuật: phẫu thuật cấp cứu, phẫu thuật nhiễm và bẩn có nguy cơ
NKVM cao hơn các loại phẫu thuật khác.
- Thao tác phẫu thuật: phẫu thuật làm tổn thương, bầm dập nhiều mô, tổ chức,
mất máu nhiều, vi phạm nguyên tắc vô khuẩn làm tăng nguy cơ mắc NKVM.
Loại
phẫu

Định nghĩa

Nguy cơ

NKVM(%)

Là những phẫu thuật khơng có nhiễm khuẩn, khơng mở vào
Sạch

đường hơ hấp, tiêu hóa, sinh dục, tiết niệu. Các vết thương

1-5

sạch được đóng kín kỳ đầu hoặc được dẫn lưu kín.
Là các phẫu thuật mở vào đường hơ hấp, tiêu hóa, tiết niệu,
Sạch/nhiễm sinh dục trong điều kiện có kiểm sốt và khơng có ơ nhiễm.

5 -10

Là những phẫu thuật tại các vết thương hở, chấn thương có
kèm vết thương mới hoặc những phẫu thuật để xảy ra lỗi vô
Nhiễm

khuẩn lớn hoặc phẫu thuật để thốt lượng lớn dịch từ đường
tiêu hóa. Những phẫu thuật mở vào đường sinh dục, tiết
niệu, đường mật có nhiễm khuẩn, phẫu thuật tại những vị trí

10 - 15

có nhiễm khuẩn cấp tính nhưng chưa hóa mủ.
Là những phẫu thuật thủng tạng rỗng, phẫu thuật viêm
nhiễm cấp tính có mủ hoặc khơng có mủ, phẫu thuật đường
Bẩn

tiêu hóa có nhiễm phân, phẫu thuật các dị vật ngoại lai, phẫu
thuật vết thương do chấn thương > 4 giờ và/hoặc có mơ chết
Bảng 2: Phân loại phẫu thuật theo Altemeier [21]

>25


5


1.2. Kháng sinh dự phòng
1.2.1. Khái niệm kháng sinh dự phịng
Sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật ln là vấn đề thời sự được quan tâm trên
thế giới cũng như tại Việt Nam. Sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật, thủ thuật nhằm
mục đích: để điều trị các nhiễm khuẩn vết mổ và để dự phòng các nhiễm khuẩn vết mổ
khơng xảy ra.
Sử dụng kháng sinh dự phịng (KSDP) là nhằm sử dụng kháng sinh trước khi
phẫu thuật, tạo được nồng độ kháng sinh đủ cao cần thiết tại vùng mô của cơ thể hoặc
vết thương nơi phẫu thuật được tiến hành. Nồng độ kháng sinh cao là cần thiết để bảo
vệ chống lại các vi khuẩn có thể sinh sản tại vùng giải phẫu tương ứng. KSDP được
dùng nhằm hạn chế những nguy cơ nhiễm khuẩn sau mổ, khi chưa có nhiễm khuẩn. Vì
vậy, KSDP khác với kháng sinh điều trị là khi quá trình nhiễm khuẩn đã hình thành
hoặc khi có ổ nhiễm khuẩn xuất hiện trong khi tiến hành phẫu thuật [14], [15].
Với các nhiễm khuẩn vết mổ hoặc với các phẫu thuật nhiễm và bẩn (theo phân
loại của Altemeier, bắt buộc phải sử dụng kháng sinh điều trị. Thông thường kháng
sinh điều trị sẽ được sử dụng tối thiểu khoảng 7 ngày tùy từng loại kháng sinh và mức
độ NKVM. Kháng sinh được lựa chọn theo kinh nghiệm và tối ưu là dựa theo kết quả
kháng sinh đồ của vi khuẩn nuôi cấy được từ vết mổ.
Theo khuyến cáo với các phẫu thuật sạch và sạch nhiễm theo phân loại của
Altemeier nên sử dụng KSDP. KSDP phải được sử dụng trước lúc rạch da, thời điểm

dùng phụ thuộc từng loại kháng sinh sao cho nồng độ thuốc kháng sinh ở thời điểm
rạch da cao nhất, thông thường chỉ cần duy nhất một liều KSDP trước lúc rạch da, với
các phẫu thuật kéo dài trên 4 giờ hoặc lượng máu mất trong phẫu thuật > 1500 ml cần
tiêm nhắc lại một liều kháng sinh ngay sau phẫu thuật. KSDP hiện đã được áp dụng
rộng rãi trên thế giới. Tuy nhiên hiện nay việc áp dụng KSDP đối với phẫu thuật sạch
và sạch nhiễm còn rất hạn chế ở Việt Nam, hầu hết tại các chuyên khoa tại các bệnh
viện ở Việt Nam đều dùng kháng sinh điều trị nhưng với mục đích dự phịng, tức là
kháng sinh được sử dụng sau phẫu thuật tới 5 - 7 ngày sau mặc dù khơng có nhiễm
khuẩn vết mổ với mục đích là phịng khơng cho nhiễm khuẩn vết mổ xảy ra, hoặc có
sử dụng kháng sinh ngày trước lúc phẫu thuật nhưng vẫn kéo dài tới 5 - 7 ngày sau
6


phẫu thuật. Việc lạm dụng kháng sinh này sẽ dẫn đến tăng chi phí điều trị, tăng kháng
sinh của vi khuẩn. Theo nghiên cứu tại khoa ngoại thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy năm
2010, 100% các phẫu thuật có sử dụng kháng sinh ngay trước phẫu thuật tiếp tục sử
dụng kháng sinh này từ 5 - 7 ngày sau phẫu thuật mặc dù khơng có NKVM và phẫu
thuật thuộc loại phẫu thuật sạch và sạch nhiễm [14], [15].
1.2.2. Thuốc dùng trong kháng sinh dự phịng
Các kháng sinh thuộc nhóm cephalosporin đã được nghiên cứu sâu rộng nhất.
Các thuốc này hữu hiệu đối với nhiều vi khuẩn gram dương và gram âm, thuốc dùng
an tồn, có dược động lực thích hợp và giá thành rẻ. Nếu bệnh nhân bị dị ứng với
betalactam, có thể thay thế bằng clindamycin hoặc vancomycin để ngừa vi trùng gram
dương. Đối với các phẫu thuật đường tiêu hóa cần dùng cefoxitin (hoặc một
cephalosporin thế hệ thứ 2) để ngừa vi trùng kỵ khí. Nếu bệnh nhân dị ứng với
betalactam có thể chọn aztreonam kết hợp với clindamycin hoặc metronidazole.
Aminoglycosides không phải là kháng sinh hàng đầu để dự phịng. Vancomycin được
chỉ định khi có nguy cơ nhiễm tụ cầu kháng methicillin (MRSA), tuy nhiên không nên
dùng vancomycin trong mọi trường hợp. Các kháng sinh được dùng nhiều nhất để dự
phịng (như cephalosporin) có tác dụng diệt khuẩn tùy thuộc vào thời gian. Tác dụng

dự phòng đạt mức tối đa khi nồng độ kháng sinh trong máu luôn luôn vượt quá
ngưỡng của nồng độ diệt khuẩn tối thiểu đối với vi khuẩn. Khi phẫu thuật kéo dài quá
mức điều trị của kháng sinh, cần tiêm thêm một liều kế tiếp. Thời gian để tiêm liều kế
tiếp đối với cefazolin là 3 đến 4 giờ. Có thể ước tính thời gian để tiêm liều thứ hai
(hoặc thứ ba) của kháng sinh dự phòng dựa vào 3 yếu tố: nồng độ kháng sinh ở mô đạt
được ở một người bình thường, thời gian bán hủy của thuốc và nồng độ diệt khuẩn tối
thiểu của vi trùng mà ta muốn dự phịng. Nói chung kháng sinh dự phịng phải được
tiêm tĩnh mạch trong vòng 1 giờ trước phẫu thuật và phải chấm dứt trong vòng 24 giờ
sau phẫu thuật [14], [15].
1.3. Các kỹ thuật chẩn đoán và can thiệp nội mạch trong nghiên cứu
1.3.1. Kỹ thuật chụp và can thiệp động mạch vành [9]
Chụp động mạch vành (ĐMV) từ lâu được coi là tiêu chuẩn "vàng" để chẩn đoán
bệnh ĐMV, từ đó đánh giá đặc điểm hình thái tổn thương, làm cơ sở đưa ra các chiến
7


lược điều trị tối ưu nhất: điều trị nội khoa, can thiệp ĐMV hay phẫu thuật bắc cầu nối chủ
- vành.
*

Lịch sử kỹ thuật
Hình ảnh ĐMV lần đầu tiên được chụp bởi Mason Sones ở bệnh viện Cleveland
nǎm 1958 một cách tình cờ, hình ảnh động mạch vành khi đó ghi nhận được qua chụp
buồng thất trái.
Gruentzig đã phát triển việc sử dụng ống thông (catheter) thành dụng cụ can
thiệp hữu dụng mà trước đó chỉ dùng trong chẩn đốn. Trường hợp nong ĐMV đầu
tiên được tiến hành vào năm 1977 tại Zurich Thụy Sỹ. Sự phát triển của nong ĐMV
qua da đã mở ra một ngành mới trong tim mạch là tim mạch học can thiệp; tiếp theo là
đặt stent (một giá đỡ bằng kim loại) ĐMV. Với những hiệu quả ưu việt đó, chụp và
can thiệp nong đặt stent ĐMV đã được áp dụng thường quy trong chẩn đoán và điều trị

tại các bệnh viện trung ương cũng như địa phương ở Việt Nam.
* Nguyên lý chụp mạch: Dùng một dụng cụ (Introducer) luồn qua da theo đường động
mạch quay hoặc động mạch đùi, sau đó luồn các ống thông (catheter) qua dụng cụ mở
đường, qua quai động mạch chủ vào ĐMV.

Hình 1: Động mạch quay và động mạch đùi
Tiến hành bơm thuốc cản quang vào ĐMV và chụp dưới máy phát tia X, thu
nhận hình ảnh qua hệ thống kỹ thuật số.
8


Hình 2: Kỹ thuật chụp động mạch vành và can thiệp nong đặt stent
1.3.2. Kỹ thuật thăm dò điện sinh lý tim và triệt phá bằng sóng tần số Radio [6]
Cùng với xu hướng phát triển của thế giới, phương pháp thăm dò điện sinh lý
tim và triệt phá bằng sóng năng lượng tần số Radio trong chẩn đốn và điều trị các rối
loạn nhịp tim đang được áp dụng thường quy tại một số trung tâm tim mạch lớn.
* Chỉ định: Kỹ thuật cho phép phân tích chi tiết cơ chế cơ bản đối với các rối loạn
nhịp tim, định khu vị trí gây các rối loạn nhịp. Do vậy, thăm dò điện sinh lý tim và
triệt phá bằng sóng năng lượng tần số Radio được chỉ định trong các trường hợp sau:
- Xác định chính xác loại rối loạn nhịp (rối loạn nhịp nhanh trên thất, rối loạn
nhịp thất hoặc rối loạn nhịp chậm)
- Xác định nguyên nhân gây ngất (loạn nhịp tim chậm hay nhanh)
- Lượng giá tiên lượng bệnh tim mạch trong những trường hợp cụ thể
- Phân tầng nguy cơ đột tử ở bệnh nhân bệnh tim thực thể
- Thêm bằng chứng về chỉ định cho điều trị như: đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn
hoặc cấy máy phá rung tự động
- Loại bỏ các ổ loạn nhịp hoặc các đường gây rối loạn nhịp tim bằng năng
lượng sóng tần số radio qua catheter
* Nguyên lý kỹ thuật
-

Sử dụng đường vào bằng động, tĩnh mạch đùi

- Dụng cụ thăm dò điện sinh lý bao gồm: điện cực thăm dò 4 cực (5F), điện cực
thăm dò xoang tĩnh mạch vành 10 cực (6F) và catheter điều trị 4 cực (7F)

9


Hình 3: Đường vào động, tĩnh mạch đùi và dụng cụ của kỹ thuật
- Dựa trên điện tim đồ trong buồng tim và hình ảnh thu được từ máy chụp mạch,
bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị bằng năng lượng sóng Radio theo quy trình

Hình 4: Kỹ thuật thăm dò điện sinh lý tim và điều trị bằng năng lượng tần số
Radio
1.3.3. Kỹ thuật điều trị bệnh lý tim bẩm sinh bằng dụng cụ [6]
Bệnh tim bẩm sinh vẫn rất thường gặp trong đời sống xã hội, tỷ lệ mắc trung
bình bệnh tim bẩm sinh các thể khoảng 0,4% số trẻ sinh ra. Tại Việt nam chưa có
những thống kê chính thức, nhưng ước tính có thể cịn lớn hơn số trên (do điều kiện
10


kinh tế, xã hội, chiến tranh và các chất độc ô nhiễm...). Điều trị bệnh lý tim bẩm sinh
bằng dụng cụ theo đường nội mạch được chỉ định ở nhiều mặt bệnh khác nhau như:
thông liên nhĩ, thông liên thất, tồn tại ống động mạch... Trong nghiên cứu của chúng
tôi chỉ thực hiện trên những bệnh nhân thông liên nhĩ có chỉ định bít lỗ thơng bằng
dụng cụ. Đây là phương pháp giúp tránh được cuộc mổ tim hở mà vẫn cho kết quả
tương tự. Phương pháp đã được nghiên cứu áp dụng rộng rãi trên thế giới và tại các
trung tâm tim mạch lớn cũng như bệnh viện TƯQĐ 108.

Thang Long University Library


* Nguyên lý kỹ thuật
-

Đường vào: động, tĩnh mạch đùi

- Đóng thơng liên nhĩ bằng dụng cụ Amplatzer qua đường ống thông là một loại
thiết bị đặc biệt bằng lưới kim loại Nitinol nhớ hình, có hình dáng hai dù áp vào
nhau và nối với nhau bởi một eo. Khi đưa vào thì dụng cụ đã được thu vào trong ống
thông. Từ tĩnh mạch đùi phải đưa ống thông lên qua lỗ thơng liên nhĩ để sang nhĩ trái.
Qua đó đẩy dù lên và mở cánh phía nhĩ trái trước sau đó kéo lại mắc vách liên nhĩ và
mở tiếp cánh còn lại bên nhĩ phải để ép lại và đã đóng kín vách liên nhĩ. Sau đó kiểm
tra và tháo rời dù ra bằng cách tháo vít.

Hình 5: Kỹ thuật bít dù thơng liên nhĩ bằng dụng cụ
1.4. Các nghiên cứu kháng sinh dự phịng trong chẩn đốn và can thiệp nội mạch
1.4.1. Các nghiên cứu trên thế giới
Trên thế giới, vấn đề KSDP đã được đề cập từ những năm 1980 khi có sự bùng
nổ của chẩn đốn và can thiệp nội mạch. Trong nghiên cứu của Spies và cộng sự, vãng
khuẩn huyết gặp khoảng 4 - 8% trong chẩn đoán và can thiệp nội mạch, tuy nhiên
thường khơng có triệu chứng trên lâm sàng [21]. Theo nghiên cứu của McDermott,
tình trạng nhiễm khuẩn chủ yếu là do các dụng cụ can thiệp không được tiệt khuẩn tốt
hoặc can thiệp nhiều lần trên cùng một vị trí [17]. Theo nghiên cứu của Whitton trên
những bệnh nhân can thiệp bít dụng cụ trong điều trị bệnh lý tim bẩm sinh, tỉ lệ bệnh
nhân nhiễm khuẩn tăng ở những bệnh nhân đái tháo đường, béo phì hoặc đã từng can


11

thiệp trong vòng 6 tháng [23]. Leroy và cộng sự nghiên cứu tình trạng nhiễm khuẩn
stent trong can thiệp động mạch vành, tác giả nhận thấy mức độ nghiêm trọng khi
bệnh nhân có nhiễm khuẩn vì bệnh nhân rất khó khăn trong điều trị; theo tác giả, tình
trạng nhiễm khuẩn stent liên quan chủ yếu do nhiễm khuẩn vùng đưa dụng cụ vào
[19]. Nói chung, các tác giả đều đưa ra đồng thuận về hiệu quả của KSDP trong dự
phòng nhiễm khuẩn ở những bệnh nhân can thiệp nội mạch.
1.4.2. Các nghiên cứu ở Việt Nam
Trong những năm gần đây, nhận thức được tình trạng lạm dụng kháng sinh ở
các cơ sở y tế gây tốn kém cho bệnh viện và người bệnh, gia tăng tình trạng kháng
kháng sinh, Bộ Y tế đã ban hành nhiều văn bản nhằm nâng cao hiệu quả của điều trị
kháng sinh trong khám chữa bệnh [1], [2], [3], [4]. Trên cơ sở đó, đã có nhiều nghiên
cứu về KSDP trong các phẫu thuật thường quy như: nghiên cứu Kiều Đình Hùng trên
những bệnh nhân phẫu thuật sọ não [8], Đinh Vạn Trung trên bệnh nhân phẫu thuật
đường tiêu hóa [7]
Với sự phát triển như vũ bão của tim mạch học can thiệp với số lượng và chất
lượng kỹ thuật không ngừng gia tăng, nhưng vấn đề nghiên cứu về nhiễm khuẩn trong
quá trình thực hiện thủ thuật, tác dụng của KSDP, phương thức dùng KSDP vẫn chưa
được quan tâm. Hiện tại, chưa có báo cáo nghiên cứu về vấn đề này tại Việt Nam.

12


CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
60 bệnh nhân được sử dụng kháng sinh dự phịng khi thực hiện kỹ thuật chẩn
đốn và can thiệp nội mạch tại Khoa Tim mạch - Viện Tim mạch - Bệnh viện TWQĐ
108 từ tháng 4/ 2013 đến tháng 9/2013. Bệnh nhân nghiên cứu được chia ngẫu nhiên
làm 2 nhóm:

- 30 bệnh nhân dùng kháng sinh dự phịng đường uống (gồm những bệnh nhân
đánh số thứ tự chẵn)
- 30 bệnh nhân dùng kháng sinh dự phòng đường tiêm (gồm những bệnh nhân
đánh số thứ tự lẻ)
* Tiêu chuẩn loại trừ:
- Bệnh nhân mắc các bệnh cấp tính nặng
- Bệnh nhân có biểu hiện nhiễm khuẩn trước khi thực hiện kỹ thuật
- Bệnh nhân mắc bệnh mạn tính khác ảnh hưởng đến kết quả của các yếu tố viêm
- Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu
- Bệnh nhân không theo dõi dọc được
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu, cắt ngang, mô tả và có so sánh.
2.2.2. Nội dung nghiên cứu
2.2.2.1. Chuẩn bị bệnh nhân trước khi thực hiện kỹ thuật
* Bệnh nhân được khám lâm sàng, làm các xét nghiệm cận lâm sàng thường quy
-

Điện tâm đồ 12 đạo trình

- Chụp XQ lồng ngực
- Xét nghiệm máu: công thức máu, glucose, ure, creatinine, cholesterol,
triglycerid, HDL, LDL, GOT, GPT, điện giải
- Các xét nghiệm đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn và yếu tố viêm
+ Bạch cầu, cơng thức bạch cầu (giá trị bình thường: 4 - 10 g/l)
+ Máu lắng (giá trị bình thường: < 10mm)
+ CRP: C-Reactive Protein (giá trị bình thường: âm tính)
13

+ PCT: Procalcitonin (giá trị bình thường: 0 - 0,05 ng/ml)
* Xác định chỉ định kỹ thuật chẩn đoán và can thiệp nội mạch
* Tính điểm ASA (Ameirican Society of Anesthegiologists) đánh giá tình trạng
bệnh nhân trước khi thực hiện kỹ thuật
* Đánh giá phân loại phẫu thuật theo bảng phân loại Altemeier
* Ghi các thông tin vào bệnh án nghiên cứu thống nhất.
* Dùng kháng sinh dự phòng đường uống hoặc đường tiêm theo phân nhóm
ngẫu nhiên quy định từ trước.
2.2.2.2. Thực hiện kỹ thuật chẩn đoán và can thiệp nội mạch
* Địa điểm: Phòng can thiệp tim mạch của Bệnh viện TƯQĐ 108
* Quy trình kỹ thuật
- Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn chụp DSA, sát khuẩn vùng
đường vào, trải săng và bác sĩ chuẩn bị dụng cụ theo quy trình vơ khuẩn thống nhất

Hình 6: Chuẩn bị bệnh nhân
- Vị trí đường vào: tùy thuộc kỹ thuật thực hiện (Động mạch quay, động và tĩnh mạch đùi)

Động mạch quay

Động, tĩnh mạch

đùi Hình 7: Chuẩn bị các vị trí đường vào của thủ
thuật

14


- Thực hiện kỹ thuật theo chỉ định của bệnh nhân

Hình 8: Kỹ thuật chụp và can thiệp động mạch vành

2.2.2.3. Theo dõi bệnh nhân sau khi thực hiện kỹ thuật
-

Sau khi thực hiện kỹ thuật, đưa bệnh nhân về phịng bệnh

- Đánh giá và chăm sóc điều dưỡng tồn diện theo quy trình năm bước
- Cùng bác sĩ thực hiện kỹ thuật kiểm tra hiệu quả của kỹ thuật, đánh giá biến
chứng (nếu có)
- Làm xét nghiệm đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn và yếu tố viêm sau 24h:
+ Bạch cầu, công thức bạch cầu
+ Máu lắng
+ CRP: C-Reactive Protein
+ PCT: Procalcitonin
+ Cấy máu
2.2.2.4. Theo dõi bệnh nhân sau khi ra viện 30 ngày (phỏng vấn qua điện thoại)
- Tình trạng lâm sàng chung sau thực hiện thủ thuật
- Tình trạng nhiễm khuẩn tồn thân
- Tình trạng tại chỗ đường vào thực hiện thủ thuật
2.2.3. Quy trình điều dưỡng chuẩn bị bệnh nhân trước thủ thuật
* Phương tiện
- Xà phòng sát khuẩn dùng cho tắm gội
- Dung dịch sát khuẩn
15


- Khăn lau, quần áo, giường và ga trải giường sạch
- Kéo cắt móng tay, Acetone chùi sơn móng tay
* Quy trình thực hiện
- Hướng dẫn bệnh nhân tắm gội sạch sẽ, vệ sinh cá nhân, vệ sinh răng miệng, vệ
sinh vùng dự kiến sẽ thực hiện thủ thuật (vùng bẹn hoặc cổ tay), cắt ngắn móng tay,

móng chân, tóc cắt gọn gàng. Nghỉ ngơi tại giường, trải ga sạch sẽ
- Báo bác sỹ điều trị nếu bệnh nhân có tình trạng viêm nhiễm để được điều trị
tích cực trước thủ thuật, đảm bảo bệnh nhân khơng có tình trạng nhiễm khuẩn trước
khi thực hiện thủ thuật
- Kiểm tra vệ sinh, cạo lông vùng thực hiện thủ thuật lần cuối trước khi tiến
hành thủ thuật
2.2.4. Quy trình dùng kháng sinh dự phòng trong nghiên cứu
* Thuốc sử dụng
- Kháng sinh đường uống

+ Tên biệt dƣợc: Cefuroxim
+ Dạng bào chế: viên nén
+ Hàm lƣợng: 500 mg
+ Liều lƣợng: 1000 mg

+ Cách dùng: uống trước khi thực hiện thủ thuật 180 phút
- Kháng sinh đường tiêm

16


+ Tên biệt dƣợc: cefoperazone &
sulbactam
+ Dạng bào chế:
dung dịch tiêm tĩnh mạch
+ Hàm lƣợng: 1000 mg
+ Liều lƣợng: 1000 mg

Thang Long University Library