KHÓA LUẬN tốt NGHIỆP điều DƯỠNG (HOÀN CHỈNH) chăm sóc bệnh nhân mở khí quản
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (890.49 KB, 43 trang )
LỜI CẢM ƠN
Trước tiên, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn đến Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo đại học,
Khoa Điều dưỡng, Trường Đại học Thăng Long đã tạo điều kiện cho tôi được học tập, rèn
luyện và phấn đấu trong suốt thời gian học tập tại trường.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban Giám đốc cùng với Ban lãnh đạo cùng
toàn thể bác sĩ, điều dưỡng viên khoa Hồi sức cấp cứu tại Bệnh viện Xanhpôn đã tạo điều
kiện và giúp đỡ tôi trong thời gian nghiên cứu.
Tơi xin được bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến GS.TS Phạm Thị Minh Đức, Trưởng
Khoa Điều dưỡng Trường Đại học Thăng Long, người thầy đã bỏ nhiều cơng sức đào tạo
hướng dẫn tận tình chỉ bảo cho tơi được học tập và hồn thành luận văn này.
Cùng với lịng kính trọng và sứ biết ơn sâu sắc, tôi xin được gửi lời cảm ơn tới
Thạc sĩ Đặng Minh Tấn, người đã hướng dẫn tôi trong suốt quá trình nghiên cứu cũng
như giúp tơi nắm được các kiến thức, kỹ năng cơ bản trong tiến hành nghiên cứu khoa
học.
Cuối cùng, tơi xin được bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè…những
người đã ln bên cạnh quan tâm, giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và
thực hiện đề tài này.
Hà Nội, ngày 28 tháng 1 năm
DANH MỤC VIẾT TẮT
Mở khí quản
MKQ
Thang Long University Library
DANH MỤC HÌNH VÀ BẢNG
Hình 1: Giải phẫu khí quản................................................................................................9
Hình 2: Giải phẫu thanh quản...........................................................................................11
Hình 3: Dụng cụ chuẩn bị mở khí quản............................................................................16
Hình 4: Thủ thuật đang mở khí quản................................................................................19
Hình 5: Canule Sjoberg....................................................................................................21
Hình 6: Canule Krishaber.................................................................................................22
Bảng 1 : Cỡ canule dùng cho từng độ tuổi.......................................................................22
Hình 7: Hút đờm rãi cho bệnh nhân mở khí quản............................................................30
Hình 8: Thay băng cho bệnh nhân mở khí quản...............................................................30
MỤC LỤC
1. Sơ lược giải phẫu sinh lí thanh khí quản........................................................................... 9
1.1. Giải phẫu khí quản..................................................................................................... 9
1.1.1. Vị trí....................................................................................................................... 9
1.1.2. Liên quan................................................................................................................ 9
1.1.3. Mạch máu và thần kinh......................................................................................... 10
1.2. Giải phẫu thanh quản............................................................................................... 11
1.3. Sinh lí của thanh - khí quản..................................................................................... 13
1.3.1. Chức năng hô hấp................................................................................................. 13
1.3.2. Chức năng bảo vệ đường hơ hấp........................................................................... 14
1.3.3. Chức năng nói....................................................................................................... 15
2. Đại cương về mở khí quản, các phương pháp mở khí quản và biến chứng thường gặp16
2.1. Định nghĩa của mở khí quản...................................................................................... 16
2.2. Các loại mở khí quản............................................................................................... 16
2.3. Chỉ định và chống chỉ định mở khí quản................................................................. 17
2.3.1. Chỉ định mở khí quản........................................................................................... 17
2.3.2. Chống chỉ định mở khí quản................................................................................. 18
2.4. Quy trình phụ giúp bác sĩ mở khí quản.................................................................... 18
2.4.1. Chuẩn bị người bệnh............................................................................................. 18
2.4.2. Chuẩn bị cho người điều dưỡng............................................................................ 18
2.4.3. Chuẩn bị hộp dụng cụ........................................................................................... 18
2.4.4. Kỹ thuật tiến hành................................................................................................. 19
2.4.5. Thu dọn dụng cụ................................................................................................... 20
2.5. Ưu điểm và bất lợi của việc mở khí quản................................................................ 20
2.5.1. Ưu điểm................................................................................................................ 20
2.5.2. Bất lợi của việc mở khí quản................................................................................ 20
2.6. Các loại canule mở khí quản.................................................................................... 21
2.7. Các biến chứng của mở khí quản............................................................................. 23
Thang Long University Library
2.7.1. Biến chứng trong khi phẫu thuật............................................................................ 23
2.7.2. Biến chứng sớm sau mổ......................................................................................... 23
2.7.3. Biến chứng muộn sau mổ....................................................................................... 23
3. Theo dõi và chăm sóc cho bệnh nhân có mở khí quản................................................. 24
3.1. Vai trị của việc theo dõi và chăm sóc cho bệnh nhân có mở khí quản......................24
3.2. Quy trình điều dưỡng................................................................................................ 24
3.2.1. Nhận định tình trạng người bệnh............................................................................ 24
3.2.2. Chẩn đoán điều dưỡng đối với bệnh nhân mở khí quản.........................................26
3.2.3. Lập kế hoạch chăm sóc.......................................................................................... 27
3.2.4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc................................................................................. 28
3.2.5. Đánh giá................................................................................................................. 33
3.3. Bệnh án chăm sóc bệnh nhân mở khí quản............................................................... 34
KẾT LUẬN...................................................................................................................... 40
ĐẶT VẤN ĐỀ
Do dân số phát triển ngày càng đông, điều kiện cuộc sống ngày càng cao, nên tình
trạng bệnh tật và tai nạn nặng xảy ra nhiều hơn, chỉ địn mở khí quản ngày càng nhiều,
nhưng điều kiện cơ sở y tế phát triển chưa theo kịp, nên dễ dẫn đến thiếu sót trong chăm
sóc người bệnh.
Mở khí quản là thủ thuật đã được thực hiện hơn 500 năm nay. Trong đó chăm sóc
sau mở khí quản là vấn đề rất cần thiết và quan trọng, ngoài việc đảm bảo sự sống còn của
người bệnh còn hổ trợ đắc lực cho bác sĩ điều trị tốt và hiệu quả.
Mở khí quản giúp làm giảm khoản chết trong bộ máy hơ hấp, làm tăng hiệu quả hít
đờm dãi, làm giảm khoảng ứ trệ tuần hoàn máu trong hệ thống tĩnh mạch…Tuy nhiên, thủ
thuật mở khí quản cũng gây tác hại trực tiếp đến niêm mạc đường hô hấp dưới, dễ bị
nhiễm khuẩn hay việc chấn thương trực tiếp khí quản do canule gây ra.
Để xử lý kịp thời cũng như phòng tránh tốt các biến chứng sớm và muộn của phẫu
thuật mở khí quản địi hỏi cần có một quy trình chăm sóc bệnh nhân trước và sau mở khí
quản tỉ mỉ và chính xác, cùng với đội ngũ điều dưỡng viên lành nghề, giàu kinh nghiệm.
Nhằm đáp ứng những vấn đề nêu trên, tôi đã tiến hành viết chuyên đề “Chăm sóc bệnh
nhân mở khí quản”, chun đề bao gồm những nội dung chính sau:
1. Giải phẫu và chức năng sinh lí của thanh - khí quản Sơ lược về mở khí quản.
2. Lập và thực hiện kế hoạch chăm sóc bệnh nhân mở khí quản
Thang Long University Library
1. Sơ lược giải phẫu sinh lí thanh khí quản
Giải phẫu khí quản
Khí quản là ống dẫn nằm ở cổ và ngực, bao gồm 16 - 20 sụn hình chữ C nối nhau
bởi một loạt dây chằng vịng, đóng kín ở phía sau bởi một lớp cơ trơn tạo nên thành
màng. Khí quản chia đơi thành phế quản gốc phải và trái ngang tầm xương ức. Lịng của
khí quản được trải kín bởi lớp niêm mạc gồm tế bào biểu mô, tế bào giả trụ. Xen giữa tế
bào giả trụ là những tế bào niêm mạc hình chén và tế bào tuyến [1].
Hình 1: Giải phẫu khí quản
1.1.1. Vị
trí
Khí quản nằm trên đường giữa, từ đốt sống cổ C6, xuống dưới và ra sau theo
đường cong của cột sống, hơi lệch phải (do cung động mạch chủ đẩy)[1].
1.1.2. Liên quan
-
Liên quan đến cổ: Phía trước, eo tuyến giáp dính chắc vào khí quản ở các vịng sụn
2, 3, 4. Ở nông là các cơ, mạc vùng cổ. Ở dưới là tĩnh mạch giáp dưới, động mạch giáp
dưới cùng, ở trẻ em là tuyến ức. Phía sau khí quản là thực quản (hơi lệch trái). Hai bên là
mạch máu, thần kinh cổ. Thần kinh quặt ngược nằm trong vạch giữa thực quản và khí
quản.
- Liên quan ở ngực: Khí quản nằm trong trung thất và được cố định vào trung tâm gần cơ
hoành bằng các dải xơ chắc. Phía trước là thân động mạch cánh tay đầu, động mạch
cảnh chung trái, tĩnh mạch tay đầu trái và tuyến ức. Thực quản nằm sau khí quản và lệch
trái [1][2].
1.1.3. Mạch máu và thần kinh
Động mạch
Khí quản nhận máu từ các nhánh khí quản của động mạch giáp dưới, của thân giáp
cổ thuộc động mạch dưới địn. Khí quản còn nhận máu từ động mạch giáp trên và động
mạch phế quản.
Tĩnh mạch
Các cuống tĩnh mạch của khí quản đổ vào tĩnh mạch ở hai bên của khí quản, dẫn
về đám rối tĩnh mạch kế cận, các tĩnh mạch tuyến giáp.
Thần kinh
Nhận chi phối từ các hạch giao cảm cổ và các thần kinh quặt ngược [3].
Thang Long University Library
1.2. Giải phẫu thanh quản
Hình 2: Giải phẫu thanh quản
Thanh quản là một cấu trúc phức tạp hình ống, thơng ở trên với hầu và ở dưới với
khí quản, ngồi chức năng dẫn khí, cịn có vai trị chính trong việc phát âm. Thanh quản
nằm ở chính giữa cổ, trước cột sống từ C3-C6, phần lớn lộ rõ dưới da và được che phủ
một phần bởi các cơ dưới mỏng và các lá mạc cổ [1][2].
Thanh quản được tạo nên bởi các sụn, các cơ nội tại, màng xơ chun, dây chằng, các
khớp giữa các sụn thanh quản hoặc giữa thanh quản với các cấu trúc lân cận (như xương
mỏng, khí quản) và bên trong phủ niêm mạc [2].
Các sụn: ngồi các sụn chính được mơ tả dưới đây, cịn có các sụn phụ như sụn
sừng, sụn chêm, sụn thóc [1][2][3].
-
Sụn giáp: là sụn đơn lớn nhất, gồm 2 mảnh sụn giáp kết hợp với nhau dọc đường
giữa thành một góc mở ra sau (góc này ở nữ là 120 o lớn hơn đối với nam 90 o nên không
thấy lộ rõ ở cổ như ở nam). Chỗ lồi nhất nằm ở gần bờ trên gọi là lồi thanh quản. Phía
trên bờ sau mỗi mảnh giáp có sừng trên có nối với đỉnh sừng lớn xương mỏng và phía
dưới có sừng dưới hớp với sụn nhẫn.
- Sụn nhẫn: là sụn đơn có dạng một chiếc nhẫn mặt ngọc nằm ngay phía dưới sụn giáp và
trên vịng sụn khí quản I. Cung sụn nhẫn nằm ở phía trước sờ được dưới da, mảnh sụn
nhẫn hướng ra sau. Bờ trên sụn nhẫn giới hạn lỗ trên, nằm theo mặt phẳng hướng
xuống dưới, ra trước và có diện khớp phễu ở phần mảnh. Bờ dưới nằm ngang. Ở chỗ tiếp
giáp giữa cung và mảnh có diện khớp giáp khớp với sừng dưới sụn giáp.
- Các sụn phễu: gồm 2 sụn hình tháp cụt mà đáy khớp với bờ trên sụn nhẫn, đỉnh khớp
tiếp với sụn sừng, mỏm cơ nằm sau ngồi có các cơ bám và mỏm thanh âm hướng ra
trước có dây thanh âm gắn vào.
- Sụn nắp thanh mơn: có hình chiếc lá, cuống quay xuống dưới, cố định vào mặt sau góc sụn
giáp và thân xương móng.
Các cơ thanh quản: gồm 2 nhóm
- Nhóm cơ ngoại lai: từ các cấu trúc chung quanh đến bám vào các sụn thanh quản như các
cơ dưới móng, cơ trâm hàu, khít hầu giữa và dưới và cơ khẩu cái hầu.
- Nhóm cơ nội tại: bám cả hai đầu vào các sụn thanh quản giúp vận động thanh quản.
Có 3 nhóm chức năng chính là:
+ Căng dây thanh âm (nhẫn giáp, nhẫn phễu sau) - chùng dây thanh âm (giáp
phễu).
+ Mở khe thanh mơn (nhẫn phếu sau) - đóng khe thanh mơn (phễu chéo và ngang,
nhẫn phễu bên, giáp phễu, thanh âm).
+ Làm hẹp tiền đình thanh quản (phễu ngang, giáp phễu).
Các màng xơ chun thanh quản: màng giáp mỏng nối từ bờ trên sụn giáp đến xương
mỏng, có bó mạch thần kinh thanh quản xuyên qua. Màng tứ giác: là một tấm liên kết
hình bốn cạnh: cạnh trước đính vào bờ bên sụn nắp, cạnh sau bám vào sụn phễu và sụn
sừng, cạnh trên tự do khi được phủ niêm mạc thì tạo thành nếp phễu - nắp thanh môn,
cạnh dưới tự do tạo nên nếp tiền đình. Nón đàn hồi: bên dưới bám dọc bờ trên cung sụn
nhẫn. Ở trên, bám phía trước vào mặt trong góc giáp và ở phái sau vào mỏm thanh âm sụn
Thang Long University Library
phễu, giữa 2 chỗ bám này là một bờ tự do dày lên gọi là dây thanh âm (khi được phủ
niêm mạc thì tạo nên nếp thanh âm).
Bên trong của thanh quản được chia làm 3 phần:
-
Tiền đình thanh quản: hình phễu, được giới hạn bởi mặt trong 2 màng tứ giác được
phủ niêm mạc, có bờ trên là nếp phễu nắp và bờ dưới là nếp tiền đình.
-
Thanh thất: là một ngách niêm mạc thụt sâu giữa nếp tiền đình và nếp thanh âm. Nếp
thanh âm nằm gần đường giữa hơn nếp tiền đình và giới hạn một khe gọi là khe
thanh mơn.
-
Ổ dưới thanh mơn: có hình phễu ngược, được tạo nên bởi mặt trong của nón đàn hồi
phủ niêm mạc, có giới hạn trên là nếp thanh âm.
Mạch máu và thần kinh: Thần kinh thanh quản trên và thanh quản dưới của dây X
chi phối vận động và cảm giác cho thanh quản. Thanh quản được cấp máu từ động mạch
thanh quản trên (nhóm của động mạch giáp trên thuộc cảnh ngoài) và động mạch thanh
quản dưới (từ động mạch giáp dưới thuộc thân giáp cổ của động mạch dưới đòn). Tĩnh
mạch đi theo động mạch tương ứng.
1.3. Sinh lí của thanh - khí quản
1.3.1. Chức năng hơ hấp
Thể hiện qua sự dẫn khơng khí từ họng xuống phổi và ngược lại, tại thanh quản có
sự khác nhau giữa hai động tác thở, khí thở vào của thì thanh mơn mở ra tối đa, trái lại khi
hít vào thì thanh mơn chỉ mở ra vừa phải. Bất kì sự bất thường nào tại vùng thanh - khí
quản như liệt cơ mở hoặc co thắt cơ khép, sự phù nề niêm mạc hay u thì lịng thanh - khí
quản sẽ hẹp lại và gây ra khó thở [3][4].
- Đánh giá chủ quan, theo ý kiến Lê Thanh Hải trong bản “Nghiên cứu tình hình
chấn thương khí quản tại Viện Tai Mũi Họng” đã đưa ra ba tiêu chí để đánh giá tình trạng
khó thở của bệnh nhân [9].
+ Tốt: khi bệnh nhân có thể thở như bình thường.
+ Khá: khi bệnh nhân khó thở khi gắng sức
+ Kém: khi bệnh nhân không thể rút ống hoặc đeo Canule.
-
Đánh giá khách quan, tổ chức y tế thế giới đưa ra 18 chỉ số để đánh giá chức năng
thông khí phổi trong đó có 3 chỉ số chính là:
+ Dung tích sống - FVC, hoặc VC.
Dung tích sống thở mạnh (FVC: Forced Vital capacity) chính là dung tích sống
chỉ khác là đo bằng phương pháp thở ra mạnh. Trên đồ thị thở ra mạnh, có thể tính được
thể tích động và các lưu lượng phế quản.
VC là số khí tối đa huy động được trong một lần thở, gồm tổng của 3 thể tích:
VC = IRV + TV + ERV
Trong đó:
IRV là thể tích dự trữ hít vào
TV là thể tích lưu thơng
ERV là thể tích dự trữ thở ra
+ Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên - FEV1: là số lít tối đa thở ra được
trong giấy đầu tiên. Đây là một thể tích hơ hấp quan trọng thường được dùng để đánh giá
chức năng thơng khí. Thể tích này được sử dụng để đánh giá xem đường dẫn khí có bị tắc
nghẽn hay khơng, đặc biệt trong bệnh hen phế quản. Để đánh giá FEV1, ta phải dựa vào
dung tích sống. Thường bằng 80% dung tích sống. FEV1 giảm trong các bệnh có rối loạn
thơng khí tắc nghẽn như: hen phế quản, khối u bên trong hoặc bên ngồi đường dẫn khí.
Ngồi ra, FEV1 cũng giảm trong các bệnh: xơ hóa phổi, giãn phế nang . Người ta cịn dựa
vào dung tích sống (VC) để đánh giá thể tích thở ra tối đa trong giây đầu tiên (FEV1) qua
chỉ số Tiffeneau, được tính như sau:
+ Từ FEV1 và VC tính ra chỉ số Tifenneau là tỉ lệ (FEV1/FVC) x 100% là chỉ số
quan trọng xác định hội chứng tắc nghẽn.
1.3.2. Chức năng bảo vệ đường hơ hấp
Nhờ có phản xạ đóng thanh mơn và ho mỗi khi có dị vật hơi cay nóng, khó chịu
vào đến thanh quản. Phản xạ này rất nhạy, hơi kích thích chỉ cần chạm vào đường niêm
mạc của đường hô hấp trên cũng đủ gây ra nghẹt thở và gây ra sặc sụa. Phản xạ này bắt
Thang Long University Library
nguồn từ sự cảm giác của niêm mạc họng. Nếu niêm mạc mất cảm giác phản xạ cũng bị
giảm hoặc mất. Sự đóng thanh mơn được đảm bảo bởi sự co thắt của 3 thành phần: thanh
thiệt và nẹp phễu - thanh thiệt, dây thanh giả và thứ 3 là dây thanh. Đa số các tác giả
thống nhất rằng thanh thiệt và nẹp phễu - thanh thiệt chỉ đóng vai trị trong bảo vệ đường
thở, chính là dây thanh mới đóng vai trị chủ yếu [4].
1.3.3. Chức năng nói
Thể hiện qua sự phát âm nhờ sự rung động của 2 dây thanh. Đây là chức năng
quan trọng để tiếp xúc giao lưu truyền đạt thơng tin…đóng vai trị quan trọng trong sự
phát triển xã hội [4].
2. Đại cương về mở khí quản, các phương pháp mở khí quản và biến chứng thường
gặp
2.1. Định nghĩa của mở khí quản
Mở khí quản (MKQ) là vết rạch ở khí quản tạo ra lỗ mở từ khí quản ra da, đặt
canule Krisaberg tạm thời hay vĩnh viễn vào, cho phép khơng khí đi qua khi có tắc nghẽn
đường hơ hấp trên, giúp lấy chất tiết ở khí quản, giúp việc cai máy thở (do giảm khí
khoảng chết và hạ kháng lực đường thở), cho phép thở nhân tạo dài ngày [6].
2.2. Các loại mở khí quản
Hình 3: Dụng cụ chuẩn bị mở khí quản
MKQ gồm có [6]:
- MKQ cao: khoảng đốt sụn 1-2, trên eo tuyến giáp; ưu điểm mở nhanh, do khí quản ở
nơng, nhưng khó rút ống sau này. (Có thể chỉ định trong cấp cứu)
- MKQ trung bình: khoảng sụn 2-3 hoặc 3-4, ưu điểm khí quản không quá sâu, quá nông
mở dễ nhưng gặp eo tuyến giáp, phải vén lên hoặc kéo xuống, cặp cắt rời...(thường
MKQ cấp cứu hiện nay).
Thang Long University Library
- MKQ thấp khoảng đốt sụn 4-5 hoặc 5-6, dưới eo tuyến giáp; ưu điểm có thể mở
vĩnh viễn, nhưng chỉ thực hiện trong trường hợp mở chủ động, mở đoạn thấp, phẩu thuật
đoạn cao...
2.3. Chỉ định và chống chỉ định mở khí quản
2.3.1. Chỉ định mở khí quản [5][6]
2.3.1.1.
Các trường hợp gây trở ngại đường hô hấp trên
Các trường hợp này bao gồm các nguyên nhân làm cản trở sự thơng khí từ mũi tới
thanh hầu:
-
Vết thương vùng mũi, thanh quản.
-
Bỏng thanh khí quản
-
Các khối u vùng mũi, mặt
-
Các dị vật đường khí quản
-
Bệnh bạch hầu thanh quản
2.3.1.2. Những tổn thương ảnh hưởng đến trung tâm hô hấp
Những thương tổn này ảnh hưởng đến trung tâm hô hấp, ảnh hưởng đến sự lưu
thơng khơng khí.
-
Chấn thương sọ não, dập não, hôn mê sâu.
-
Các biến chứng sau mổ: u não, áp xe não, u hố sau.
-
Các trường hợp viêm màng não nặng nề ảnh hưởng tới hơ hấp có tăng tiết nhiều
đờm dãi.
2.3.1.3. Một số phẫu thuật lồng ngực làm ảnh hưởng tới có hơ hấp và sự co giãn của phế nang
-
Phẫu thuật cắt thùy phổi, bóc tách màng phổi
-
Sau một số phẫu thuật ở lồng ngực và trung thất
2.2.1.4. Cơn viêm cấp trong giãn phế quản gây ngạt thở nặng ở những nơi khơng có điều kiện
đặt nội khí quản
2.2.1.5. Các trường hợp khác
- Dự phòng sự ngạt thở có thể xảy ra trên đường vận chuyển người bệnh ở tới cơ sở điều
trị.
-
Để chuẩn bị cho một phẫu thuất lớn như khối u hạ họng…
2.3.2. Chống chỉ định mở khí quản [6]
-
Người bệnh có rối loạn về đơng máu
-
Viêm trung thất
-
Người bệnh có tuyến giáp quá to
2.4. Quy trình phụ giúp bác sĩ mở khí quản
2.4.1. Chuẩn bị người bệnh
− Đối với người bệnh tỉnh: cần giải thích kỹ mục đích việc làm, động viên an ủi để người
bệnh yên tâm giảm sự lo lắng, sợ hãi, ảnh hưởng tới thủ thuật.
− Đối với người bệnh hôn mê: giải thích mục đích của việc mở khí quản và các tai biến có
thể xảy ra cho người nhà bệnh nhân hiểu, động viên họ yên tâm đồng ý cho bác sĩ làm thủ
thuật cho người bệnh (viết giấy cam đoan).
− Nếu người bệnh tỉnh tiêm atropine, valium hoặc dimedron theo chỉ định của bác sĩ.
− Nếu người bệnh đang mang ống nội khí quản:
+ Hút đờm dãi.
+ Thở oxy 10 – 15 phút trước khi mổ.
− Lấy mạch, nhịp thở, huyết áp, nhiệt độ, ghi vào phiếu chăm sóc.
2.4.2. Chuẩn bị cho người điều dưỡng
− Điều dưỡng viên cs đủ áo, mũ, khẩu trang.
− Rửa tay thường quy.
2.4.3. Chuẩn bị hộp dụng cụ
− Hộp dụng cụ để mở khí quản gồm:
+ Dao mổ 1 – 2 cái, một kéo thẳng, một kéo cong.
+ Một kẹp phẫu tích khơng có mấu, một kẹp phẫu tích có mấu.
+ Kim khâu da, chỉ lanh, catgut, một thơng lịng máng.
+ Một panh Laporde, hai banh Farabeuf.
Thang Long University Library
−
Hộp hoặc gói vơ khuẩn:
+ Bốn kìm cặp sang, một kìm mang kim.
+ Săng: 80 cm x 150 cm (săng mổ), săng: 60 cm x 80 cm (săng có lỗ).
+ Gạc miếng, bông cầu, găng tay ba đôi.
+ Canule Krishaber ở người lớn số: 3,4 hoặc 5, trẻ em thường là số 2.
+ Canule Sjoberg tốt hơn vì bằng nhựa mềm có bóng cố định ở đầu: số 6, 7, 8 dành
cho người lớn, số 3, 4, 5 dành cho trẻ em.
− Hộp áo vô khuẩn hai chiếc, máy hút đờm dãi, ống hút, bóng ambu, máy hơ hấp nhân
tạo.
− Hộp chống sốc, huyết áp, ống nghe, bơm kim tiêm 5 ml và thuốc gây tê, thuốc sat
o
khuẩn: cồn iod, cồn 70 .
− Khay quả đậu, túi đựng đồ bẩn.
2.4.4. Kỹ thuật tiến hành
Hình 4: Thủ thuật đang mở khí quản
Thực hiện ở phòng mổ, người bệnh nằm ngửa cằm thẳng góc trần nhà, đặt gối thấp
dưới vai. Bác sĩ gây tê tại chỗ, rạch đường thẳng đi vào thanh quản xuyên qua sụn nhẫn
thanh quản số 2, 3. Đưa canule thích hợp vào đường rạch ở khí quản và mặt canule đưa
lên mặt da, hút đờm nhớt thật kỹ và khâu lại. Sau khi đặt canule xong cố định dây hai bên,
tránh cột quá chặt, tránh cột trên đường đi mạch cảnh. Băng chân canule. Nghe phổi, đánh
giá khả năng thông khí của phổi, thở oxy hay bóp bóng hỗ trợ theo y lệnh. Kiểm tra Xquanh phổi.
2.4.5. Thu dọn dụng cụ
− Sắp xếp dụng cụ gọn gang để đúng nơi qui định, tháo găng tay.
− Ghi hồ sơ:
+ Ngày giờ làm thủ thuật.
+ Tình trạng người bệnh trước, trong và sau khi làm thủ thuật .
+ Điều dưỡng viên kí tên
2.5. Ưu điểm và bất lợi của việc mở khí quản
2.5.1. Ưu điểm [6]
- Làm giảm khoảng chết trong bộ máy hơ hấp. Trao đổi khí với máu chỉ xảy ra ở phế
nang, thể tích khơng khí từ mũi đến phế nang chỉ là một ống dẫn là khoảng không có tác
dụng, gọi là “khoảng chết”. Việc mở khí quản làm cho khơng khí ngồi trời chuẩn bị vào
trao đổi, được đổi mới một cách dễ dàng với các động tác thở khơng phải gắng sức lắm.
Đặc biệt mở khí quản sẽ giảm được khoảng chết gồm khơng khí ở đoạn mũi, miệng,
họng, thanh quản. Sự thơng khí ở phế nang tăng lên khi thể tích lưu thơng giảm xuống,
-
Làm tăng hiệu quả của việc hút đờm giãi.
- Mở khí quản còn là biện pháp đưa thuốc, oxy trực tiếp xuống đường hơ hấp dưới một
cách tốt hơn.
- Có canule sẽ thuận tiện cho việc hô hấp hỗ trợ, giảm sức cản đường thở, đảm bảo thể tích
khí lưu thơng.
-
Mở khí quản làm giảm ứ trệ tuần hồn máu trong hệ thống tĩnh mạch.
2.5.2. Bất lợi của việc mở khí quản [6][11]
- Khi mở khí quản khơng khí khơ và lạnh trực tiếp vào phổi gây tác hại đến niêm mạc
đường hơ hấp dưới. Các tế bào này bị kích thích gây bài tiết nhiều dễ dẩn đến teo đét.
Khơng khí hít vào khơng được thanh lọc vi khuẩn, bụi, dễ dẫn đến nhiễm khuẩn đường
thở.
-
Khí quản tiếp xúc trực tiếp với mơi trường bên ngồi, nên dễ bị nhiễm khuẩn.
Thang Long University Library
-
Hiện tượng không phối hợp nhịp nhàng giữa đường hô hấp trên và đường hô hấp dưới
nếu đeo ống càng lâu càng nặng nề.
-
Canule tồn tại trong khí quản như một dị vật do vậy gây chấn thương trực tiếp với khí
quản.
-
Mép trên của khí quản bị đẩy ra sau vào lịng khí quản tạo nên cựa khí quản gây hẹp
lịng khí quản.
-
Tổn thương khí quản do hiện tượng viêm nhiễm do khí quản tiếp xúc trực tiếp với mơi
trường bên ngồi, canule như một dị vật kích thích niêm mạc khí quản gây hiện
tượng viêm loét, phù nề.
2.6. Các loại canule mở khí quản
Có hai loại: loại có bóng chèn (canule Sjoberg) và loại khơng có bóng chèn
(Krishaber).
Canule Sjoberg áp dụng cho bệnh nhân có thể thở máy được tuy nhiên dễ gây thiếu
máu khí quản do chèn ép, cho nên cần đảm bảo: áp lực bóng 15 – 20 cm H2O, bề mặt tiếp
xúc của bóng với khí quản lan rộng, thành bóng mỏng[7].
Hình 5: Canule Sjoberg
Canule Krishaber thường được dùng trong cấp cứu nhằm giải phóng đường thở.
Canule Krishaber gồm 3 phần chính: ống bao bên ngồi, 1 nịng bên trong có thể tháo ra
vệ sinh, 1 mandrin để đưa ống vào dễ dàng hơn.
Hình 6: Canule Krishaber
Số canule
Kích thước
Tuổi
1-2
3 - 5 mm
<4
3-4
6–7
4-8
5-6
7,5 – 8
8 - 16
7-8
9 – 10
> 16
Bảng 1 : Cỡ canule dùng cho từng độ tuổi
Thang Long University Library
2.7. Các biến chứng của mở khí quản
2.7.1. Biến chứng trong khi phẫu thuật [6][8][11]
-
-
Chảy máu tĩnh mạch từ các tĩnh mạch nối của tĩnh mạch cảnh trước, tĩnh mạch giáp.
-
Chảy máu động mạch giáp (co giáp).
-
Chậm nhịp tim: rối loạn nhịp do co kéo mạnh vào khí quản, huyết áp cao.
Đi nhầm vào thành bên khí quản gây tổn thương thần kinh quặt ngược, chảy máu, khi
đặt ống thì đặt trượt trên thành trước gây tràn khí - bệnh nhân tử vong nếu không cấp
cứu kịp thời.
-
Tổn thương thành sau khí quản, rạch vào thực quản
-
Tắc phế quản phổi do dịch máu và chất xuất tiết.
-
Thủng màng phổi ở vùng đỉnh phổi ( đặc biết hay gặp ở trẻ em).
-
Vỡ phế nang do hô hấp hỗ trợ quá mạnh (bóp bóng, thở máy dưới áp lực lớn).
2.7.2. Biến chứng sớm sau mổ [6][8]
-
Tràn khí dưới da, tràn khí màng phổi, trung thất, xẹp phổi
-
Chảy máu gây tắc khí phế quản
-
Nhiễm trùng thanh khí quản, phổi, viêm trung thất, nhiễm trùng vết mổ
-
Khó rút ống thở
-
Tác ống do nút nhầy hoặc đầu tì sát vào thành khí quản
-
Tổn thương do Cuff của canule.
-
Hoại tử thành sau của khí quản.
2.7.3. Biến chứng muộn sau mổ [6]
-
Tổ chức sùi trong lịng khí quản: có thể gây chảy máu hoặc bán tắc.
-
Chảy máu nặng sau mổ do hoặc từ động mạch trên
-
Sẹo hẹp khí quản: Tại lỗ mở khí quản, do cuff, do cọ sát của đầu ống vào thành
khí quản, tổn thương sụn nhẫn do mở khí quản cao
-
Tiêu sụn khí quản gây mềm sụn hoặc xập thành khí quản.
-
Sẹo: do co kéo da, rị khí quản
3. Theo dõi và chăm sóc cho bệnh nhân có mở khí quản
3.1. Vai trị của việc theo dõi và chăm sóc cho bệnh nhân có mở khí quản
Mở khí quản là thủ thuật nhằm khai thơng đường dẫn khí một cách triệt để nhất,
giảm ngắn đường hô hấp và khơng khí khơng phải đi qua đường gấp khúc tự nhiên của
chúng. Thủ thuật này thường chỉ được áp dụng đối với những trường hợp trở ngại đường
hô hấp trên hay những tổn thương ảnh hưởng đến trung tâm hô hấp hoặc trong phẫu thuật
lồng ngực… Thủ thuật này có khả năng làm giảm khoảng chết trong bộ máy hô hấp, làm
tăng hiệu quả của việc hút đờm giãi, giảm ứ trệ tuần hoàn máu trong hệ thống tĩnh
mạch…Tuy nhiên, do khí quản phải tiếp xúc trực tiếp với mơi trường bên ngoài nên rất dễ
bị nhiễm khuẩn cùng với đó là những tổn thương có thể xảy ra do canule tồn tại lâu trong
khí quản, ngồi ra là biến chứng sau khi mổ như tắc nghẽn đường thở hay chảy máu, tràn
khí dưới da…lại có thể gây ảnh hưởng rất lớn đến tình trạng sức khỏe của người bệnh.
Trước những u cầu trên địi hỏi việc chăm sóc bệnh bệnh nhân mở khí quản cần
phải lập thành một quy trình tỉ mỉ và chính xác, cần phải có những máy móc trang thiết bị
hiện đại, phù hợp và đặc biệt hơn cả là một đội ngũ điều dưỡng chuyên khoa lành nghề,
giàu kinh nghiệm để theo dõi và chăm sóc bệnh nhân, tránh những tai biến ảnh hưởng đến
sức khỏe của người bệnh.
3.2. Quy trình điều dưỡng
3.2.1. Nhận định tình trạng người bệnh
Bệnh nhân khó thở là một bệnh cấp tính, diễn biến kéo dài có thể ngày càng nặng
dần tùy theo từng nguyên nhân và giai đoạn khó thở, nhiều biến chứng rất nguy hiểm có
thể đe dọa đến tính mạng của người bệnh. Vì vậy phải khẩn trương và duy trì theo dõi
chăm sóc liên tục.
- Nhận định người bệnh dựa vào các kỹ năng giao tiếp, hỏi bệnh, khám lâm sàng (nhìn,
sờ, gõ, nghe…)
+ Các thơng tin chung: họ và tên, tuổi, giới tính, quê quán, nghề nghiệp, ngày nhập
viện…
+ Hỏi bệnh
+ Lý do vào viện
Thang Long University Library
+ Tiền sử bệnh
+ Khai thác tìm nguyên nhân, yếu tố, nguy cơ…
+ Khám lâm sàng
+ Cận lâm sàng xét nghiệm sinh hóa, huyết học, vi sinh…
+ Chụp X-quang: cổ nghiêng, phổi thẳng, CT-Scanner thanh khí quản…
-
Tồn trạng:
+ Tri giác: tỉnh, tiếp xúc, môi, chi…
+ Dấu hiệu sinh tồn (mạch, nhiệt độ, huyết áp): lưu ý nhịp thở, khó thở giai đoạn
nào ?
+ Thể trạng (gầy, béo, trung bình)
-
Tình trạng về thần kinh và tâm thần
+ Có liệt chân, tay, người khơng ?
+ Có rối loạn ngơn ngữ khơng, do hiểu kém hoặc diễn đạt kém.
+ Có rối loạn về nói: nói khó, nói khan, nói lắp…
+ Rối loạn về nuốt: nuốt nghẹn, nuốt sặc…
-
Về tim mạch:
+ Huyết áp cao hay thấp
+ Nhịp tim, tần số có rối loạn khơng ?
-
Tình trạng hơ hấp:
+ Tần số thở/phút (14-25 lần/phút, dưới 15 lần/phút hay trên 25 lần/phút)
+ Khó thở ra thì thở ra hay thở vào
+ Kiểu thở (thở ngực hay, thở bụng)
+ Rì rào phế nang (rõ hay giảm)
+ Xuất tiết đờm rãi (có hay khơng)
+ Khả năng ho khạc hiệu quả: bình thường, yếu hay khơng ho được
+ Bệnh nhân tự thở, thở có sự trợ giúp của máy thở hay qua ống nội khí quản, mở
khí quản.
-
Tình trạng bài tiết, tiêu hóa:
+ Tiêu hóa: tình trạng căng trướng bụng, khả năng nuốt, người bệnh tự ăn hay nuôi
qua sonde dạ dày hoặc đường tĩnh mạch.
+ Bài tiết: có phù khơng ? Quan sát bệnh nhân có đi vệ sinh tự chủ khơng? Người
bệnh có đóng bỉm khơng, hay đặt sonde tiểu ? Theo dõi nước tiểu từng giờ hay 24 giờ.
-
Sinh dục, nội tiết: có gì đặc biệt khơng ? Có đái tháo đường không ?
-
Cơ xương khớp: đau mỏi các cơ khớp ?
-
Vệ sinh: quần áo, đầu tóc, móng tay…
-
Nhận định các tai biến:
+ Đường rạch không đúng (xiên sang một bên): do bác sĩ không cố định đúng da,
tổ chức dưới da, khí quản của người bệnh trước khi rạch
+ Chọc thủng thực quản: do không cố định tốt vị trí rạch, rạch khí quản quá sâu
+ Chảy máu do làm tổn thương vào mạch máu
+ Tràn khí và máu vào trung thất: hay gặp trong mở khí quản thấp, do kỹ thuật
viên không làm đúng kỹ thuật.
-
Tham khảo thêm hồ sơ bệnh án
3.2.2. Chẩn đoán điều dưỡng đối với bệnh nhân mở khí quản
3.2.2.1. Thở khơng hiệu quả liên quan đến tăng tiết nhiều đờm rãi qua ống mở khí quản
→ Kết quả mong đợi: Bệnh nhân khơng bị ứ đọng đờm dãi, đường thở thơng
thống
3.2.2.2. Nhiễm trùng xung quanh chân mở khí quản liên quan đến xuất tiết nhiều đờm rãi xung
quanh chân mở khí quản.
→ Kết quả mong đợi: Chân mở khí quản sạch khơng bị ẩm ướt
3.2.2.3. Chảy máu chân canule liên quan đến sau phẫu thuật cầm máu chưa tốt
→ Kết quả mong đợi:Chân canule được cầm máu tốt không bị chảy máu.
3.2.2.4.
Tụt ống liên quan đến buộc dây canule lỏng.
→ Kết quả mong đợi: canule được cố định chắc chắn dây buộc không lỏng hay
chặt quá.
3.2.2.5. Nguy cơ bội nhiễm phổi liên quan đến tình trạng bệnh nhân bất động nằm lâu tại giường.
Thang Long University Library
→ Kết quả mong đợi: Bệnh nhân không bị nhiễm khuẩn đường hô hấp
3.2.2.6. Hạn chế giao tiếp liên quan đến tình trạng bệnh nhân đặt canule mở khí quản.
→ Kết quả mong đợi : Bệnh nhân hiểu được bằng giao tiếp khơng lời.
. Gia đình lo lắng khơng biết sau khi ra viện thần kinh có bị ảnh hưởng hay không liên quan đến chưa
được tư vấn đầy đủ về tình trạng bệnh.
→ Kết quả mong đợi : Gia đình hiểu về bệnh và yên tâm phối hợp điều trị.
3.2.3. Lập kế hoạch chăm sóc
Qua nhận định, điều dưỡng viên cần phân tích, tổng hợp các dữ liệu để xác định
nhu cầu cần thiết của bệnh nhân, từ đó lập ra những kế hoạch chăm sóc cụ thể đề xuất
những vấn đề ưu tiên, thứ tự thực hiện các vấn đề cho từng trường hợp cụ thể.
Hút đờm rãi
-
Hút đờm rãi cho người bệnh được thực hiện ngay khi người bệnh có đờm rãi ứ đọng
trong khí quản. Thơng thường: ngày đầu 20 – 30 phút/lần, những ngày sau 1 giờ/lần sau
đó tùy theo tình trạng người bệnh.
-
Hút đờm rãi cho bệnh nhân phải đảm bảo vô khuẩn, đúng quy trình.
-
Làm sạch và lỗng đờm.
+ Sau mỗi lần hút nên nhỏ vào canule 1 ml dung dịch natribicacbonat 1,4% dung
dịch alphatrymotripsin 1ml trong 10 ml nước cất hoặc dung dịch nước muối sinh lý.
+ Đảm bảo đủ lượng nước hàng ngày cho người bệnh.
Thay băng, rửa vết mổ, thay canule
-
Thay băng, rửa vết mổ
+ Trong ngày đầu: rửa vết mổ, thay băng 2 đến 3 lần, rửa quanh canule bằng dung
dịch sát khuẩn.
+ Những ngày sau: rửa và thay băng vết mổ ngày 1 lần. Trong thực tế khi nào thấy
gạc thấm máu, dịch, đờm phải thay băng ngay.
-
Thay canule
+ Canule bằng nhựa mềm có thể để sau 48 giờ thay một lần.
+ Canule bằng sắt sau 24 giờ thay, rửa sạch bằng xà phòng rồi ngâm vào dung dịch
Trioxymethylen và triệt khuẩn bằng hấp, sấy.
