KHÓA LUẬN tốt NGHIỆP điều DƯỠNG (HOÀN CHỈNH) chăm sóc bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn sớm

LỜI CẢM ƠN
Với lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới:
Đảng uỷ, Ban giám hiệu, Khoa điều dưỡng trường Đại học Thăng Long đã tạo
những điều kiện thuận lợi nhất cho tơi trong suốt q trình học tập và hồn thành
chuyên đề.
Đặc biệt tôi xin chân thành cảm ơn và bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Th.s Bs Võ
Hồng Khôi là người thầy hướng dẫn, mặc dù rất bận rộn với công việc nhưng thầy đã
dành nhiều thời gian tận tình hướng dẫn, chỉ bảo, cung cấp tài liệu và những kiến thức
quý báu, giúp tôi thực hiện chun đề này.
Với tất cả lịng thành kính tơi xin chân thành cảm tạ và biết ơn sâu sắc đến các
giáo sư, phó giáo sư, tiến sỹ trong hội đồng đã thơng qua chun đề và hội đồng chấm
khóa luận tốt nghiệp đã đóng góp cho tơi những ý kiến q báu giúp tơi hồn thành
chun đề này.
Tơi cũng xin chân thành cảm ơn các bác sĩ và nhân viên của khoa Thần kinh
Bệnh Viện Bạch Mai, khoa PHCN Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi
trong q trình nghiên cứu để viết chun đề này
Tơi cũng chân thành cảm ơn các anh chị, các bạn đồng nghiệp và bè bạn của tôi
đã ủng hộ, cổ vũ, động viên tơi trong q trình thực hiện chun đề.
Cuối cùng tơi xin bày tỏ lịng kính u đến cha mẹ, chồng và những người thân
trong gia đình đã dành cho tơi tình thương vơ bờ để tơi có điều kiện học tập và trưởng
thành như ngày hôm nay.

Hà Nội, ng ày 24 tháng 02 năm


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
Ký hiệu viết tắt

Tên đầy đủ

BN

Bệnh nhân

BS

Bác sĩ

CT

Chụp cắt lớp vi tính

DHST

Dấu hiệu sinh tồn

ĐD

Điều dưỡng

ĐM

Động mạch

HA

Huyết áp

HSBA

Hồ sơ bệnh án

KHCS

Kế hoạch chăm sóc

LQĐ

Liên quan đến

M

Mạch

MM

Mạch máu

NB

Người bệnh

NMN

Nhồi máu não

PHCN

Phục hồi chức năng

TBMMN

Tai biến mạch máu não

XH

Xuất huyết

Thang Long University Library


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ.......................................................................................................................1
CHƯƠNG I: TỔNG QUAN...............................................................................................2
1.1. ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI NHỒI MÁU NÃO......................................................... 2

1.1.1. Định nghĩa nhồi máu não............................................................................... 2
1.1.2. Phân loại nhồi máu não.................................................................................. 2
1.1.3. Tỷ lệ các thể TBMMN................................................................................... 2
1.1.4. Đặc điểm giải phẫu tuần hoàn não..................................................................3
1.2.

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CHUNG CỦA TBMMN....................................................... 8

1.2.1. Khởi phát........................................................................................................ 8
1.2.2. Các triệu chứng lâm sàng............................................................................... 8
1.3.

CHẨN ĐOÁN ĐỘT QUỴ NÃO............................................................................................................9

CHƯƠNG II: CHĂM SÓC BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO

GIAI ĐOẠN SỚM...................................................................................10
2.1. VAI TRỊ CỦA CƠNG TÁC CHĂM SĨC NGƯỜI BỆNH TRONG GIAI ĐOẠN SỚM......10
2.2. QUI TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG......................................................................................10
2.2.1. Nhận định..................................................................................................... 10
2.2.2. Chẩn đốn điều dưỡng..................................................................................12
2.2.3. Lập kế hoạch chăm sóc.................................................................................12
2.2.4. Thực hiện kế hoạch.......................................................................................13
2.2.5. Đánh giá........................................................................................................23
2.2.6. Bệnh án chăm sóc một ca bệnh cụ thể..........................................................23
KẾT LUẬN.........................................................................................................................27
TÀI LIỆU THAM KHẢO................................................................................................29


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Hình ảnh phân bố tưới máu của các động mạch não........................................7
Hình 1.2: Các động mạch của não.....................................................................................7
Hình 1.3: Hình ảnh nhồi máu não.....................................................................................9
Hình 2.1.Hình ảnh vỗ rung cho người bệnh....................................................................14
Hình 2.2. Hình ảnh hút đờm qua ống nội khí quản.........................................................15
Hình 2.3. Hình ảnh phụ bác sỹ làm thủ thuật..................................................................15
Hình 2.4. Hình ảnh chăm sóc răng miệng.......................................................................16

Thang Long University Library


ĐẶT VẤN ĐỀ
Tai biến mạch máu não (TBMMN) là một vấn đề thời sự cấp bách của nền y
học trên thế giới cũng như ở Việt Nam. TBMMN là nguyên nhân gây tử vong đứng
hàng thứ 2, chỉ sau nhồi máu cơ tim. TBMMN còn để lại di chứng nặng nề, gây gánh
nặng cho gia đình và xã hội. Nhồi máu não là một thể của TBMMN chiếm khoảng 70

đến 80%.
Điều trị người bệnh nhồi máu não trong giai đoạn sớm cần phải có sự kết hợp
chặt chẽ, tích cực của cả bác sĩ và điều dưỡng. Vì vậy bên cạnh việc điều trị theo quy
trình chuẩn của bác sĩ, vai trị của người điều dưỡng trong chăm sóc người bệnh nhồi
máu não của điều dưỡng ở chuyên khoa thần kinh là vấn đề hết sức quan trọng. Nếu
người bệnh được chăm sóc đúng và có chế độ tập luyện ngay từ giai đoạn sớm thì
người bệnh sẽ giảm tối đa các di chứng, biến chứng nguy hiểm , giảm thời gian nằm
viện, tiết kiệm chi phí và người bệnh sớm trở lại cuộc sống thường nhật của họ.
Trong một nghiên cứu tổng kết mới đây của Bo Norrving, MD, PhD đã khẳng
định sự giảm đáng kể tỷ lệ tử vong (giảm 3% tỷ lệ tuyệt đối), tỷ lệ sống phụ thuộc
(tăng 5% tỷ lệ người bệnh sống sót có thể sống độc lập) và nhu cầu phải chăm sóc
trong bệnh viện (giảm 2%) đối với những người bệnh được điều trị trong đơn vị
TBMMN so với những người bệnh được điều trị trong các khoa khác của bệnh viện đa
khoa. Tất cả người bệnh, bất kể tuổi, giới, thể TBMMN hoặc mức độ trầm trọng của
bệnh khác nhau, đều thu được lợi ích khi điều trị trong đơn vị TBMMN. Kết quả này
đã được khẳng định từ những nghiên cứu quan sát trên một số lượng lớn người bệnh
trong thực hành hàng ngày. Đơn vị TBMMN có thể cải thiện chất lượng cuộc sống của
người bệnh, và sự cải thiện vẫn tiếp tục kéo dài trong vài năm.
Y học ngày càng tiến bộ không ngừng, các phương tiện chẩn đoán và điều trị
hiện đại giúp cho việc chẩn đoán chính xác, điều trị hiệu quả, chăm sóc tốt hơn. Hiện
nay cơng tác chăm sóc người bệnh nhồi máu não của điều dưỡng đã được các trung
tâm TBMMN trên thế giới áp dụng rộng rãi. Ở Việt Nam cũng đã áp dụng từ lâu cơng
tác chăm sóc người bệnh nhồi máu não tuy nhiên chưa thực sự theo qui chuẩn.Vì vậy
chúng tôi viết chuyên đề này với những nội dung sau:
1. Khái quát về bệnh nhồi máu não
2. Chăm sóc người bệnh nhồi máu não theo quy trình điều dưỡng


CHƯƠNG I
TỔNG QUAN

1.1. Định nghĩa và phân loại nhồi máu não
1.1.1. Định nghĩa nhồi máu não:
Nhồi máu não xảy ra khi một mạch máu não bị tắc. Khu vực tưới bởi mạch máu
đó khơng được ni dưỡng sẽ bị hủy hoại, nhũn ra (trước đây gọi là tai biến mạch máu
não). Những triệu chứng thần kinh khu trú phù hợp với vùng não do động mạch bị tổn
thương phân bố, không do nguyên nhân chấn thương sọ não.
1.1.2. Phân loại nhồi máu não:
Nhồi máu huyết khối: do cục huyết khối gây tắc mạch dẫn đến
giảm cung cấp máu ở
một khu vực.
- Co thắt mạch: MM co thắt gây cản trở lưu thơng dịng máu, hay gặp trong XH dưới
nhện
- Nhồi máu tắc mạch: Tắc mạch do một mảnh tự do bị bung ra tại vị trí đầu trung tâm
của mạch hoặc từ tim (Mảnh vữa xơ, huyết khối, mỡ, khí, dịch ối)
- Nhồi máu ổ khuyết: Cục huyết khối gấy tắc các nhánh động mạch nhỏ (Động mạch
xuyên) các ĐM này thường có đường kính nhỏ hơn 1,5cm và thể tích máu nhỏ từ 0,23,4cm3
1.1.3. Tỷ lệ các thể TBMMN:
Các số liệu thống kê trên thế giới cho thấy:
- Nhồi máu não chiếm tỷ lệ cao nhất (77%). Theo Nguyễn Văn Chương và CS
(2003); tỷ lệ nhồi máu não là 75,94%. Đột quỵ chảy máu chiếm 15-20% trong đó
Chảy máu não: 10-15%; Chảy máu dưới nhện vào khoảng 5%.
Theo Nguyễn Văn Chương và CS, các tỷ lệ này là: Đột quỵ chảy máu 24,0%;
chảy máu não 13,3%; chảy máu dưới nhện 9,4% và chảy máu não thất 1,3%.
- Tính theo thời gian: Tỷ lệ bị nhồi máu có xu hướng tăng dần lên, còn tỷ lệ chảy
máu não lại giảm xuống đáng kể.
- Tỷ lệ đột quỵ ở Northern Mahattan (1993 – 1997): Nhồi máu 77%; Chảy máu
não 17%; Chảy máu dưới nhện là 6% (Merritts Textbook of Neurology – 2005).
2

Thang Long University Library

1.1.4. Đặc điểm giải phẫu tuần hoàn não
Não được tưới máu bởi hai hệ động mạch: Hệ động mạch cảnh trong ở phía
trước và hệ động mạch thân nền ở phía sau. Hai hệ nối với nhau ở nền sọ bởi đa giác
Willis.
1.1.3.1. Hệ tuần hồn phía trước (hệ động mạch cảnh trong)
* Đoạn ngoài sọ
Động mạch cảnh trong bắt đầu từ chỗ chia của động mạch cảnh chung đi lên nền
sọ, dọc theo bờ trước cơ ức đòn chũm. Động mạch cảnh trong đoạn cổ ngồi sọ khơng
có ngành bên.
* Đoạn trong sọ
Động mạch cảnh trong đi vào sọ, qua xương đá tới xoang hang, vào khoang dưới
nhện tách ra động mạch mắt tưới máu cho nhãn cầu và tận cùng bởi bốn nhánh: Động
mạch não trước, động mạch não giữa, động mạch mạc mạch trước và động mạch thông
sau.
Động mạch cảnh trong đoạn trong sọ chia ra 3 đoạn (C1, C2, C3) đoạn C3 đi
trong xoang hang, đoạn C2 sau khi đi ra khỏi xoang hang đến chỗ tách ra động mạch
mắt, đoạn C1 từ sau chỗ tách ra động mạch mắt đến tận cùng động mạch não trước và
động mạch não giữa.
* Động mạch não trước
Động mạch não trước đi ra phía trước - trong, tới mặt trong của thùy trán. Hai
động mạch não trước lúc đó rất gần nhau và được nối bằng một ống ngang, đó là động
mạch thơng trước. Sau đó động mạch não trước đi lên mặt trong của bán cầu tạo thành
một đường cong lõm ra sau, lượn theo thể trai, tới 1/3 sau của thể trai thì động mạch đi
vào rãnh trai - viền và tới bờ trên của não
- Động mạch não trước được chia ra hai đoạn A1 và A2: Đoạn A1 tính từ chỗ
xuất phát của động mạch não trước đến chỗ xuất phát của động mạch thông trước,
đoạn A2 tính từ sau chỗ nối của động mạch thông trước.
- Động mạch não trước tưới máu cho một khu vực vỏ - dưới vỏ gồm:

+ Mặt trong của thùy trán và thùy đỉnh.
+ Bờ trên và một dải mỏng của mặt ngoài các bán cầu.


+ Phần trong của mặt dưới thùy trán.


+ 4/5 trước của thể trai, vách trong suốt, mép trắng trước.
- Động mạch não trước tưới máu cho một khu vực sâu qua động mạch Heubner
chi phối các vùng:
+ Đầu của nhân đuôi.
+ Phần trước của nhân bèo.
+ Nửa dưới cánh tay trước của bao trong.
+ Vùng dưới đồi phía trước.
* Động mạch não giữa
Đoạn đầu chạy ngang ra phía ngồi cho các động mạch xiên, tới nếp chuyển tiếp
trán- thái dương, tới cực ngoài của thùy đảo. Tiếp sau đó động mạch đi lên, vùi sâu
vào rãnh Sylvius.
Động mạch não giữa được chia ra hai đoạn M1 và M2: đoạn M1 tính từ chỗ xuất
phát của động mạch não giữa đến chỗ tách ra ngành bên đầu tiên, đoạn M2 tính từ sau
chỗ xuất phát của ngành bên đầu tiên ra xa.
Động mạch não giữa tưới máu cho khu vực vỏ- dưới vỏ, gồm:
+ Phần lớn mặt ngoài của bán cầu, trừ cực trước và bờ trên (thuộc động mạch não
trước), cực sau hồi thái dương và các hồi tiếp sau.
+ Phần ngoài của mặt dưới thùy trán, thùy đảo.
+ Chất trắng lân cận nhất là một phần của tia thị giác.
Động mạch não trước tưới máu cho khu vực sâu bao gồm: phần lớn các nhân thể
vân (bèo sẫm, phần ngoài của bèo nhạt, đầu và thân của nhân đuôi), bao trong (phần
trên của cánh tay trước và sau của bao trong), bao ngoài và vách trong tường.
* Động mạch mạc mạch trước:

Động mạch mạc mạch trước là một động mạch dài và nhỏ, nó đi ra phía sau, vịng
quanh cuống não đi theo dải thị giác tới thể gối ngoài. Động mạch này tưới máu cho:
+ Dải thị giác, thể gối ngoài.
+ Phần trong của bèo nhạt, đuôi của nhân đuôi và nhân hạnh nhân.
+ Cánh tay sau và đoạn sau bèo của bao trong.
+ Một số nhánh tới đám rối mạch mạc, một số nhánh (không thường xuyên) tới


cuống não.
* Động mạch thông sau:
Động mạch thông sau rất ngắn, nó nối động mạch cảnh trong với động mạch não
sau. Động mạch thông sau cho các nhánh tới:
+ Đồi não, vùng dưới đồi.
+ Đùi sau của bao trong và chân cuống não.
1.1.3.2. Hệ tuần hồn phía sau (hệ động mạch đốt sống thân nền)
Bao gồm hai động mạch đốt sống hợp thành thân động mạch sống nền và từ đó
cho ra các động mạch não sau.
* Động mạch đốt sống
Là ngành lớn nhất đầu tiên tách ra từ động mạch dưới địn nhưng khơng có sự cân
đối giữa bên phải và bên trái, nơi tách ra của động mạch đốt sống bên trái thường thấp
hơn, sau hơn bên phải.
Động mạch đốt sống được chia làm 4 đoạn:
- Đoạn V1: từ chỗ tách ra của động mạch dưới đòn tới chỗ chui vào lỗ ngang của
đốt sống cổ C6. Đoạn này rất ít khi phân ngành bên.
- Đoạn V2: đi trong lỗ ngang của các đốt sống từ C6 đến C3.
- Đoạn V3: bắt đầu từ đốt C2 đến lỗ chẩm dưới, vòng qua xương chũm. Đoạn này
chịu ảnh hưởng lớn của khớp bản lề chẩm cổ.
- Đoạn V4: đi trong sọ ở mặt trước của thân não, ở đây hai động mạch đốt sống
hợp thành thân động mạch sống nền.
* Động mạch thân nền

- Trong sọ, hai động mạch đốt sống hợp thành thân động mạch sống nền, động
mạch thân nền tiếp tục chia thành hai động mạch não sau cấp máu cho thùy chẩm, đặc
biệt trung khu thị giác. Động mạch thân nền cho ra nhiều ngành bên như động mạch
tiểu não trên, động mạch tiểu não giữa và động mạch tiểu não dưới cấp máu cho tiểu
não. Các ngành khác thuộc động mạch thân nền là động mạch tai trong, động mạch
mạc mạch sau.
- Động mạch não sau là hai ngành tận của động mạch thân nền tạo nên thành phần
của đa giác Willis - vòng nối giữa hệ tuần hồn phía trước và phía sau của não.
5


- Động mạch não sau chia hai đoạn P1 và P2. Đoạn P1 tính từ chỗ tách ra của
động mạch thân nền tới chỗ tiếp giáp với động mạch thông sau, đoạn P2 tính từ chỗ
nối của động mạch thơng sau ra ngoại vi.
1.1.3.3. Các vịng nối của tuần hồn não
- Tưới máu cho não được đảm bảo an toàn nhờ tuần hồn bàng hệ. Trong nhu mơ
não, giữa các khu vực trung tâm và ngoại vi có rất ít hoặc khơng có những nhánh mạch
nối có tầm quan trọng về mặt lâm sàng. Ngược lại giữa ngoài sọ và trong sọ, mạng nối
các mạch máu rất quan trọng và phát triển tới mức khi có sự tắc mạch, kể cả các mạch
lớn vùng cổ có thể vẫn khơng gây các triệu chứng lâm sàng. Mạng nối này chia làm 3
vịng khác nhau:
+ Vịng thứ nhất: Sự nối thơng giữa hai động mạch cảnh trong và cảnh ngoài qua
động mạch võng mạc trung tâm.
+ Vòng thứ hai: Giữa hệ động mạch cảnh trong và hệ động mạch đốt sống thân
nền qua đa giác Willis. Vòng nối của đa giác Willis được coi là vòng nối quan trọng
nhất bổ sung máu trong trường hợp có tắc một động mạch não lớn trong sọ.
+ Vịng thứ ba: Ở lớp nơng của bề mặt vỏ não. Các động mạch tận thuộc hệ động
mạch cảnh trong và hệ động mạch thân nền đến vùng vỏ hình thành một mạng nối
chằng chịt trên bề mặt vỏ não. Mạng lưới này được coi là nguồn tưới máu bù quan
trọng giữa khu vực động mạch não trước với động mạch não giữa, động mạch não giữa

với động mạch não sau, động mạch não trước với động mạch não sau.
Như vậy, trong nhồi máu não:
- Chỗ tắc mạch càng xa não, càng gần quai động mạch chủ thì khả năng tưới máu
bù càng lớn (có khi tắc cả hai động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ mà vẫn khơng có
biểu hiện lâm sàng)
- Sự tắc mạch xảy ra càng chậm thì hệ thống tưới bù càng hiệu quả.


Hình 1.1: Hình ảnh phân bố tưới máu của các động mạch não

Hình 1.2: Các động mạch của não
7


1.2. Đặc điểm lâm sàng chung của TBMMN
1.2.1. Khởi phát
- Bệnh khởi phát đột ngột: Người bệnh (NB) đang hoàn tồn bình thường đột
nhiên xuất hiện các triệu chứng thần kinh khu trú (Vận động, cảm giác, giác quan, thực
vật và tâm thần), các triệu chứng có thể đạt ngay mức độ năng nề nhất khơng có tiến
triển nặng thêm hoặc lan rộng hơn.
- Tuy nhiên cũng có những trường hợp triệu chứng ban đầu xuất hiện đột ngột nhưng
nhẹ, sau đó tiến triển nặng lên theo kiểu từ từ hoặc tiến triển nặng lên theo từng vị trí.
1.2.2. Các triệu chứng lâm sàng
1.2.2.1. Các triệu chứng cảnh báo đột quỵ
Nếu tự nhiên đang trong tình trạng sức khỏe bình thường mà thấy các triệu chứng
sau thì phải cảnh giác về khả năng bị đột quỵ:
Đột ngột thấy yếu, liệt, tê mặt tay chân một hoặc cả hai bên cơ thể.
Mất nói, nói khó hoặc khơng hiểu lời nói.
Mất thị lực hoặc nhìn mờ (đặc biệt là chỉ bị một mắt).
Chóng mặt khơng rõ ngun nhân (đặc biệt là khi kết hợp với các triệu chứng

thần kinh khác), đi không vững hoặc ngã đột ngột.
Đau đầu đột ngột và / hoặc mất ý thức.
1.2.2.2. Các triệu chứng thần kinh khu trú
- Các triệu chứng vận động
+ Liệt hoặc biểu hiện vụng về nửa người hoặc một phần cơ thể.
+ Liệt đối xứng.
+ Nuốt khó (cần có thêm triệu chứng khác kết hợp).
- Rối loạn thăng bằng.
- Rối loạn ngơn ngữ:
Khó khăn trong việc hiểu hoặc diễn đạt bằng lời nói. Khó khăn khi đọc, viết. Khó
khăn trong tính tốn. Nói khó (cần có thêm triệu chứng khác kết hợp).
- Các triệu chứng cảm giác, giác quan:
Cảm giác thân thể (rối loạn cảm giác từng phần hoặc toàn bộ nửa người).
Thị giác (mất thị lực một hoặc cả hai bên mắt, bán manh nhìn đơi kết hợp với


triệu chứng khác).
- Các triệu chứng tiền đình: Cảm giác chóng mặt quay cuồng, nơn hoặc buồn nơn
(cần kết hợp với các triệu chứng khác).
- Các triệu chứng tư thế hoặc nhận thức: Khó khăn trong việc mặc quần áo, chải
tóc, đánh răng, rối loạn định hướng khơng gian, gặp khó khăn trong việc mơ phỏng lại
hình vẽ như: Vẽ đồng hồ, bông hoa hoặc hay quên.
- Các triệu chứng thần kinh khác: Rối loạn ý thức, rối loạn cơ vòng, rối loạn tâm
thần, hội chứng màng não.
1.2.2.3. Các biểu hiện kết hợp khác
- Bệnh xảy ra ở tuổi trên 50 trở lên.
- Người bệnh có biểu hiện xơ vữa động mạch, cao huyết áp, tiểu đường, có bệnh
tim mạch.
- Tắm lạnh, căng thẳng tâm lý, hoặc thể xác, sau uống bia-rượu.
1.3. Chẩn đoán nhồi máu não:

Chẩn đoán quyết định nhồi máu não
- Chẩn đoán lâm sàng: Căn cứ vào định nghĩa đột quỵ não của Tổ chức Y tế Thế
giới (1989)
- Chẩn đoán cận lâm sàng và chẩn đoán nguyên nhân:
Căn cứ vào chụp cộng hưởng từ, chụp CT cắt lớp vi tính, chụp động mạch não,
các phương pháp chẩn đốn đồng vị phóng xạ, siêu âm Doppler, xét nghiệm dịch não
tủy…

Hình 1.3: Hình ảnh nhồi máu não
9


CHƯƠNG II
CHĂM SÓC BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO GIAI ĐOẠN SỚM
2.1. Vai trị của cơng tác chăm sóc người bệnh trong giai đoạn sớm.
Cơng tác chăm sóc người bệnh nhồi máu não cần toàn diện, sớm tuỳ thuộc vào
từng giai đoạn tiến triển của bệnh. Ở giai đoạn sớm việc chăm sóc chiếm vị trí quan
trọng giúp phịng ngừa và làm giảm các biến chứng cho bệnh nhân trong cả thời kỳ
cấp tính cũng như về lâu dài.
2.2. Qui trình điều dưỡng
2.2.1. Nhận định:
Bệnh nhân bị NMN thường diễn biến kéo dài, có thể ngày càng nặng dần tùy
theo từng nguyên nhân và mức độ tổn thương, nhiều biến chứng rất nguy hiểm có thể
đe dọa tính mạng người bệnh nếu chúng ta khơng điều trị và chăm sóc chu đáo.
Nhận định người bệnh dựa vào các kỹ năng giao tiếp, hỏi bệnh, khám lâm sàng
(nhìn, sờ, gõ, nghe).
- Các thông tin chung: họ và tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, ngày giờ vào viện
- Hỏi bệnh.
- Lý do vào viện.
- Tiền sử bệnh.

- Khai thác tìm nguyên nhân, yếu tố nguy cơ.
- Khám lâm sàng.
- Cận lâm sàng: xét nghiệm sinh hóa, huyết học, vi sinh….
- Chụp CT- scanner.
- Tồn trạng:
+ Tri giác (điểm Glasgow): bình thường 15 điểm (mắt 4 điểm, lời nói 5 điểm,
vận động 6 điểm)
+ Dấu hiệu sinh tồn (mạch, nhiệt độ, huyết áp)
+ Thể trạng (béo, gầy, trung bình)
- Tình trạng về thần kinh, tâm thần
+ Có liệt thần kinh sọ hay các dây thần kinh khác?
+ Yếu hoặc liệt nửa người một bên


+ Mất hoặc rối loạn cảm giác của một bên nửa người
+ Cơ nửa người co cứng hoặc mềm nhẽo
+ Rối loạn ngôn ngữ do hiểu kém hoặc diễn đạt kém
+ Mất các cử động quen thuộc: chải đầu, mặc áo.... vụng về, khó khăn
+ Rối loạn về nói: nói khó, nói lắp hoặc nói quá to, nhanh quá...
+ Rối loạn về nuốt: nuốt nghẹn, nuốt sặc....
- Tim mạch:
+ Huyết áp cao hay thấp?
+ Nhịp tim? Tần số, có rối loạn nhịp?
- Tình trạng hơ hấp:
+ Tần số thở/phút (14-25 lần/phút, dưới 15 lần/phút hay trên 25 lần/phút)
+ Kiểu thở (thở ngực, thở bụng)
+ Rì rào phế nang (rõ hay giảm)
+ Xuất tiết đờm dãi (có hay khơng)
+ Khả năng ho khạc hiệu quả: bình thường, yếu hay khơng ho được
+ Bệnh nhân tự thở, thở có sự trợ giúp của máy thở hay qua ống nội khí quản,

mở khí quản.
- Tình trạng bài tiết, tiêu hố:
+ Tiêu hố: tình trạng căng chướng bụng, khả năng nuốt, người bệnh tự ăn
hay nuôi dưỡng qua sonde dạ dày hoặc đường tĩnh mạch
+ Bài tiết: Có phù khơng? Quan sát xem bệnh nhân có đái ỉa tự chủ hay
khơng, người bệnh được đóng bỉm hay đặt sonde tiểu. Theo dõi lượng nước
tiểu từng giờ hay 24h
- Sinh dục, nội tiết: Có gì đặc biệt? Có đái tháo đường?...
- Cơ xương khớp: Đau mỏi cơ, khớp?
- Hệ da: Có mẩn ngứa, có mụn nhọt, có loét?
- Vệ sinh: Quần áo, đầu tóc, móng tay, móng chân…?
- Nhận định những biến chứng:
+ Bội nhiễm phổi, tiết niệu
+ Bệnh nhân có bị lt khơng? lt ở vị trí (vùng xương cùng, mấu chuyển
lớn, vùng ụ ngồi, xương gót chân, mắt cá chân…..?), mức độ loét?
11


- Tham khảo hồ sơ bệnh án
+ Chẩn đoán chuyên khoa: Nhồi máu não?
+ Chụp cộng hưởng từ, CT cắt lớp vi tính.
+ Các xét nghiệm cận lâm sàng, huyết học, sinh hố... (nằm trong giới hạn
bình thường hay bất thường)
2.2.2. Chẩn đốn điều dưỡng
Một số chẩn đốn có thể gặp ở bệnh nhân NMN:
- Khả năng nuốt bị tổn thương liên quan đến tổn thương các dây thần kinh sọ não.
Kết quả mong đợi :- Bênh nhân nuốt tốt, khơng sặc.
- Nguy cơ tổn thương tính tồn vẹn của da liên quan đến chế độ dinh dưỡng chưa
đảm bảo và nằm bất động lâu ngày.
Kết quả mong đợi : - Người bệnh được cung cấp đủ dinh dưỡng.

- Vệ sinh cá nhân được sạch sẽ, không bị loét
- Nguy cơ táo bón liên quan đến nằm bất động kéo dài
.Kết quả mong đợi: Bệnh nhân đi đại tiện đều (1 lần/ngày)
- Gia đình lo lắng liên quan đến nguyên nhân chưa biết về bệnh
Kết quả mong đợi: Người nhà bớt lo lắng, yên tâm chăm sóc người bệnh trong
quá trình điều trị.
Người nhà bệnh nhân có thêm kiến thức về bệnh thông qua nhân viên y tế và
biết cách phịng bệnh, chăm sóc, biết tập các bài tập vận động thụ động để tập luyện
cho người bệnh.
2.2.3. Lập kế hoạch chăm sóc:
Qua nhận định người điều dưỡng cần phân tích, tổng hợp các dữ kiện để xác
định nhu cầu cần thiết của bệnh nhân, từ đó lập ra kế hoạch chăm sóc cụ thể, đề xuất
vấn đề ưu tiên, vấn đề nào thực hiện trước và vấn đề nào thực hiện sau tùy từng
trường hợp cụ thể.
- Theo dõi
+ Dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở 30 phút/lần, 1h/lần,
3h/lần, 2 lần/ ngày… tùy thuộc vào tình trạng của người bệnh.
+ Đánh giá tình trạng ý thức (Glasgow).
+ Tình trạng thơng khí.


+ Tình trạng liệt.
+ Tình trạng loét ép do nằm lâu.
+ Các biến chứng, tác dụng phụ của thuốc, các dấu hiệu bất thường có thể xảy ra.
- Khơng có dấu hiệu tổn thương da ở vùng tỳ đè trong quá trình nằm viện.
- Can thiệp y lệnh.
+ Thuốc: Thuốc tiêm, thuốc uống…
+ Thực hiện các thủ thuật: Đặt sonde dạ dày, sonde tiểu, phụ bác sỹ làm các thủ
thuật mở khí quản, đặt ống nội khí quản....
+ Các xét nghiệm: sinh hố, huyết học, vi sinh....

- Chăm sóc cơ bản
+ Đảm bảo cách chăm sóc đường hơ hấp, tránh nhiễm trùng.
+ Đảm bảo dinh dưỡng.
+ Chăm sóc về tiết niệu.
+ Chăm sóc về tiêu hố.
+ Chăm sóc da.
+Chăm sóc mắt.
+ Phòng chống loét.
- PHCN hạn chế di chứng.
+ Bố trí giường nằm
+ Các vị thế nằm đúng theo mẫu phục hồi.
+Tập vận động thụ động nửa người bên li
- Giáo dục sức khỏe.
Người bệnh và gia đình người bệnh biết được các nguyên nhân, các yếu tố thuận
lợi gây NMN, cách phịng, chăm sóc và theo dõi người bệnh NMN
Hướng dẫn gia đình người bệnh biết cách tập thụ động cho người bệnh..
2.2.4. Thực hiện kế hoạch
Cần ghi rõ giờ thực hiện các hoạt động chăm sóc. Các hoạt động chăm sóc cần
được tiến hành theo thứ tự ưu tiên trong kế hoạch chăm sóc.
Các hoạt động theo dõi
Cần được thực hiện đúng khoảng cách thời gian trong kế hoạch, các thơng số cần
được ghi chép đầy đủ, chính xác và báo cáo kịp thời
13


2.2.4.1. Theo dõi
- Theo dõi sát các dấu hiệu sinh tồn, báo bác sỹ ngay khi huyết áp lên hoặc xuống
quá giới hạn cho phép (hạ áp khi huyết áp tâm thu ≥ 170mmHg, huyết áp tâm trương ≥
100mmHg). Theo dõi nhịp tim nếu có bất thường báo bác sỹ ngay.
- Người điều dưỡng phải nhận định về nhận thức của người bệnh theo thang điểm

Glasgow, đồng tử, kích thước và phản xạ với ánh sáng. Tình trạng liệt và rối loạn cảm
giác.
- Trong trường hợp có phù não, tăng áp lực nội sọ thì để người bệnh nằm đầu cao
0

30 nhằm làm tăng dẫn lưu mạch não, giảm áp lực nội sọ.
- Trong chăm sóc, tránh tất cả các hoạt động có thể gây tăng áp lực nội sọ cho
người bệnh (giữ phòng yên tĩnh, hạn chế ho, tránh người bệnh bị cong gập nhất là
đoạn hông, cổ).
- Bệnh nhân bị tai biến thường không vận động, liệt cơ hơ hấp, tăng tiết đờm dãi.
Vì vậy người điều dưỡng phải cho bệnh nhân thở oxy theo y lệnh, nếu có tụt lưỡi đặt
canyl miệng, vỗ rung, thay đổi tư thế 2h/1 lần.

Hình 2.1.Hình ảnh vỗ rung cho người bệnh
Hút đờm dãi nếu có tăng tiết hút nhẹ nhàng tránh gây thương tích cho khí phế
quản.
Nếu có đặt ống nội khí quản: Phải chăm sóc ống nội khí quản đảm bảo vơ khuẩn
phịng chống nhiễm khuẩn...


Hình 2.2. Hình ảnh hút đờm qua ống nội khí quản
2.2.4.2. Can thiệp y lệnh
- Khi có y lệnh người điều dưỡng cần thực hiện nhanh chóng, chính xác, kịp thời,
đúng thời gian, đúng chỉ định. Thực hiện các thuốc tiêm, truyền dịch, thuốc uống vừa
thực hiện vừa theo dõi tác dụng phụ của thuốc đối với người bệnh.
- Thực hiện các thủ thuật: Đặt sonde dạ dày cho bệnh nhân ăn, đặt sonde tiểu
(Theo y lệnh).
- Phụ bác sỹ làm các thủ thuật: Đặt ống nội khí quản, mở khí quản, đặt catherter
tĩnh mạch trung tâm...
- Thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng: Xét nghiệm sinh hố, cơng thức máu,

vi sinh...

Hình 2.3. Hình ảnh phụ bác sỹ làm thủ thuật
2.2.4.3. Chăm sóc cơ bản
Đảm bảo vệ sinh và phịng chống nhiễm khuẩn. Đảm bảo vơ khuẩn tuyệt đối khi
chăm sóc ống nội khí quản, canyl mở khí quản. Hút đờm nhẹ nhàng tránh gây thương
15


tích cho khí quản
- Chăm sóc da: Thay đồ, lau chùi cơ thể, bộ phận sinh dục, thay
ga trải giường ít
nhất 1 lần/ngày
- Chăm sóc mắt: Thường xuyên rửa mắt băng nước muối, băng mắt và dán mi
nếu bệnh nhân khơng nhắm mắt được
- Vệ sinh răng miệng: Ít nhất 2 lần/ ngày đánh răng hoặc lau miệng bằng gạc
hoặc vải ướt sạch (đối với bệnh nhân không tự vệ sinh được).

Hình 2.4. Hình ảnh chăm sóc răng miệng
Đối với bệnh nhân ăn qua sonde mỗi lần ăn xong phải vệ sinh sạch sẽ sonde bằng
cách tráng nước qua sonde.Vẫn phải vệ sinh răng miệng bình thường sau mỗi lần ăn,
sáng ngủ dậy và trước khi đi ngủ
- Chăm sóc về tiết niệu
Những ngày đầu khi bệnh nhân có rối loạn cơ trịn đái ỉa khơng tự chủ phải chú ý
chăm sóc phịng ngừa nhiễm trùng tiết niệu
+ Bệnh nhân có đặt sonde tiểu phải đảm bảo ngun tắc vơ khuẩn, túi đựng nước
tiểu phải kín, đặt túi nước tiểu phải thấp hơn giường nằm của người bệnh. Kiểm tra
thường xuyên để đảm bảo sonde không bị tắc, bị tuột.
Đối với trường hợp lưu sonde, kẹp sonde 4h tháo kẹp 1 lần tránh hội chứng bàng
quang bé, mất phản xạ đi tiểu tiện sau này.

+ Đổ túi đựng nước tiểu và rửa sạch hàng ngày
+ Theo dõi lượng nước tiểu từng giờ hoặc 24h (Theo y lệnh)
+ Bệnh nhân đóng bỉm : Chú ý thay bỉm và vệ sinh sạch sẽ sau mỗi lần bệnh


nhân đại tiểu tiện, ít nhất thay bỉm và vệ sinh 3 lần/ngày
- Chăm sóc về tiêu hố
+ Theo dõi tính chất phân: Táo bón, tiêu chảy hay phân bình thường
+ Nếu táo bón thì chăm sóc: xoa bụng, uống nhiều nước. Nếu không hiệu quả
báo bác sỹ sử dụng thuốc thụt tháo cho bệnh nhân
+ Nếu tiêu chảy, báo bác sỹ, bù đủ nước, ăn đủ dinh dưỡng, vệ sinh sạch sẽ sau
tiêu chảy....
- Đảm bảo dinh dưỡng.
+ Chế độ ăn: Đủ lượng calo phù hợp với từng người bệnh như gầy, béo, các bệnh
mạn tính đã có từ trước khi bị NMN (như tiểu đường, tim mạch, thận...).
Nhưng mỗi bệnh nhân cần đảm bảo 2500-3500 kcalo/ngày chia thành 6-8
lần/ngày.
+ Nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch nếu bệnh nhân có có chướng bụng, liệt ruột
theo y lệnh.
+ Đối với bệnh nhân ăn qua sonde cần ăn nhiều bữa một ngày mỗi lần ăn không
quá 300ml và cách nhau 3- 4h. Bơm từ từ tránh nôn, sặc, thức ăn dễ tiêu hoá, dễ hấp
thu nhiều chất dinh dưỡng, trước khi ăn cần hút dịch dạ dày kiểm tra tình trạng tiêu
hóa của người bệnh.
+ Tăng cường thêm các loại vitamin nhóm A,B,C bằng bơm nước hoa quả.
+ Ăn nhạt nếu tăng huyết áp, suy tim, suy thận...
+ Đảm bảo đủ nước: lượng nước đưa vào cơ thể (uống, truyền) ước tính bằng số
lượng nước tiểu của người bệnh có trong 24h + (300-500ml). Nếu người bệnh có sốt,
ra nhiều mồ hôi, thở máy cần cho thêm 500ml.
+ Nếu người bệnh nhẹ, khơng rối loạn chức năng nuốt thì động viên bênh nhân
ăn từ từ, ăn ít một, vừa ăn vừa theo dõi nếu có dấu hiệu sặc báo ngay bác sỹ.

- Phòng chống loét
+ Thay đổi tư thế cho người bệnh ít nhất 2h/1 lần
+ Người bệnh bị NMN phải nằm đệm chống loét (đệm hơi, đệm nước , phao
chống loét...) tuyệt đối không để da bị xây xước mất sự tồn vẹn của da.
+ Chăm sóc da thật cẩn thận, sạch sẽ nhất là vùng tỳ đè để ngăn ngừa loét, nhiễm
khuẩn. Hàng ngày rửa da thật sạch, nhẹ nhàng bằng xà phịng, lau da thật khơ bằng
khăn mềm và chất ngăn ngừa nhiễm khuẩn
17


+ Xoa bóp, xoa bột tal vào các điểm tỳ đè để máu đến ni dưỡng các tổ chức để
phịng loét. Bôi thuốc nước Sanyrene xịt ngày 1 lần vào chỗ da tỳ đè phỏng rộp nhưng
không được bôi thuốc vào vết loét sau khi xịt cần xoa nhẹ
+ Nếu người bệnh đã có vết loét: Cần cắt lọc tổ chức hoại tử, rửa sạch, thay băng
vết loét khi thấm dịch. Có thể đắp đường, đắp muối 10% vào vết loét.
+ Dinh dưỡng thật đầy đủ (đặc biệt không thể thiếu Protid), ăn nhiều đạm,
Vitamin giúp cho việc phục hồi làm lành vết thương nếu đã bị loét hoặc phòng loét do
thiếu dinh dưỡng.
2.2.4.4. Phục hồi chức năng
Khi nào thì có thể PHCN sau khi xảy ra NMN? Ngày nay nhiều nhà lâm sàng
cho rằng nên bắt đầu càng sớm càng tốt, thậm chí ngay từ những ngày thứ nhất thứ hai
sau khi tai biến ổn định. Vậy cần xác định các dấu hiệu ổn định của NMN: một số thầy
thuốc cho rằng 48 giờ sau tai biến, nếu các thiếu sót thần kinh khơng tiến triển tiếp, có
thể coi là ổn định. Ở giai đoạn này bệnh nhân có thể rối loạn tri giác (chậm chạp, lú lẫn,
hôn mê..), liệt hoàn toàn hoặc yếu nửa người và mặt bên đối diện với bán cầu tổn thương.
Bên cạnh các rối loạn về sức khỏe như: tăng huyết áp, tăng đường máu… người bệnh còn
đối diện với các thương tật thứ cấp.
Do vậy công tác điều dưỡng PHCN trong giai đoạn này bao gồm các hoạt động: giữ
tư thế tốt và đúng để tránh cứng khớp và biến dạng khớp, tập luyện để duy trì và tăng
cường sức mạnh của cơ giúp người bệnh độc lập tối đa trong sinh hoạt.

Bắt đầu bằng các kỹ thuật vị thế: Bố trí giường nằm, các vị thế đúng theo mẫu
phục hồi, tập vận động thụ động nửa người bên liệt:
Các kỹ thuật vị thế
- Bố trí giường nằm cho người bệnh liệt nửa người
Khơng để người bệnh nằm về phía bên liệt sát tường. Tất cả đồ dùng của bệnh
nhân để về phía bên liệt. Không kê đầu giường lên cao quá.
Đệm giường chắc, ln phẳng để đề phịng lt do đè ép, tốt nhất là dùng loại
đệm mút cao su xốp.
- Các vị thế nằm đúng của người bệnh theo mẫu phục hồi
Ngày nay nhiều chuyên gia về PHCN cho rằng vị thế nằm đúng của người bệnh
còn quan trọng hơn cả tập thụ động đặc biệt đối với người bệnh liệt nửa người trong
giai đoạn đầu sau khi đột quỵ.


Có ba tư thế đặt bệnh nhân nằm: Nằm nghiêng về phía bên liệt, nằm nghiêng về
phía bên lành và nằm ngửa.
+ Nằm nghiêng sang bên liệt:
Đầu bệnh nhân có gối đỡ, hơi gấp các đốt sống cổ phía trên.
Thân mình ở tư thế nửa ngửa, có gối đỡ phía lưng
0

Vai bên liệt được đưa ra trước, tay duỗi 90 với thân, khớp khuỷu duỗi, cẳng tay
xoay ngửa,cổ tay, các ngón tay duỗi, dạng
Khớp háng chân liệt duỗi, khớp gối hơi gấp
Tay lành ở trên thân hoặc trên gối đỡ phía lưng
Chân lành có gối đỡ ở phía trước, ngang mức với thân , khớp háng và gối gấp.
+ Nằm nghiêng về phía bên lành:
Đầu bệnh nhân có gối đỡ chắc chắn như nằm nghiêng về phía bên liệt.
Thân mình vng góc với mặt giường, có gối đỡ ở phía lưng.
Tay bên liệt có gối đỡ phía trước ngang mức với thân, khớp vai và khớp khuỷu gấp.

Chân liệt có gối đỡ ở phía trước, khớp háng và khớp gối gấp, hoặc ngang ngực.
Chân lành ở tư thế khớp háng duỗi, khớp gối hơi gấp.
+ Nằm ngửa:
Đầu bệnh nhân có gối đỡ, mặt nhìn thẳng hoặc quay sang bên liệt, khơng gấp các
đốt sống cổ và ngực
Vai bên liệt có gối đỡ mỏng đỡ dưới xương bả vai, có gối mỏng đỡ tay liệt xoay
ngửa duỗi dọc theo thân, lên trên đầu hoặc dạng ngang, các ngón tay duỗi dạng
Hơng bên liệt có gối mỏng đỡ dưới hơng giữ khớp háng duỗi
Chân bên liệt có gối đỡ dưới kheo giữ khớp gối gấp, gối đỡ phía mắt cá ngồi
giữ cho chân không đổ. Chân và tay lành ở vị thế mà bệnh nhân cảm thấy thoái mái
và dễ chịu.
- Cách lăn trở người bệnh
Nên hướng dẫn để người bệnh tự lăn trở nếu khó khăn trong giai đoạn đầu người
nhà có thể hỗ trợ người bệnh lăn trở
+ Lăn sang bên liệt:
Nâng tay và chân bên lành lên.
Đưa chân và tay lành về phía bên liệt.
19


Xoay thân mình sang bên liệt
+ Lăn sang bên lành:
Cài tay lành vào tay liệt.
Giúp người bệnh gập gối và háng bên liệt.
Dùng tay lành kéo tay liệt sang phía tay lành.
Đẩy hông người bệnh xoay sang bên lành
- Tập luyện vận động
Trong giai đoạn đầu khi còn liệt mềm, người bệnh khơng tự mình vận động được
nửa người bên liệt, họ cần được tập vận động thụ động để duy trì tầm vận động của các
khớp và phịng ngừa các biến chứng và thương tật thứ phát đặc biệt là loét do đè ép,

cứng khớp, teo cơ, co rút.
Các bài tập vận động thụ động
+ Khớp vai:
Tập gấp và duỗi khớp vai: Người tập dùng bàn tay phải đỡ khuỷu tay, bàn tay trái
đỡ cổ tay rồi đưa tay bệnh nhân lên phía đầu. Nếu đầu giường khơng bị vướng không
duỗi thẳng tay lên được bạn hãy gấp khuỷu tay bệnh nhân lại, cẳng tay đặt sát trên đầu.
Sau đó tập lại như cũ
Tập dạng, khép khớp vai: Dạng vai bệnh nhân ra vng góc với thân mình. Nếu
bệnh nhân khơng đau, khớp vai khơng cứng thì tiếp tục gấp khớp vai bằng cách
chuyển tay trái của bạn nắm cổ tay bệnh nhân và đưa lên phía đầu như đã làm đối với
tập khớp vai. Sau đó tập lại như cũ.
Tập xoay khớp vai: Tập xoay khớp vai bằng cách đưa bàn tay bệnh nhân lên phía
đầu cho đến khi mu bàn tay sát mặt giường. Sau đó đưa tay bệnh nhân trở lại vị trí ban
đầu rồi đưa lòng bàn tay xuống sát mặt giường (xoay khớp vai vào trong)
+ Khớp khuỷu
Tập gấp và duỗi khớp khuỷu: Bệnh nhân nằm ngửa, tay duỗi, lòng bàn tay ngửa
Người tập dùng tay phải nắm lấy cổ tay bệnh nhân với ngón cái ở phía mu, các ngón
khác ở phía lịng để giữ cổ tay thẳng sau đó từ từ gấp khuỷu tay bệnh nhân lại rồi duỗi
tay trở về vị trí ban đầu và tập lại như trước.
Tập quay sấp và xoay ngửa cẳng tay: Bệnh nhân nằm ngửa, tay duỗi dọc theo
0

thân, khuỷu tay gấp 45 , người tập dùng tay phải nắm bàn tay và cổ tay bệnh nhân
giống như khi bắt tay, sau đó từ từ quay sấp và xoay ngửa cẳng tay 2 bên
+ Khớp cổ tay