KHÓA LUẬN tốt NGHIỆP điều DƯỠNG (HOÀN CHỈNH) chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật cắt một thùy phổi trong ung thư phế quản nguyên phát tại bệnh viện k

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư (UT) phổi hay nói chính xác hơn là UT phế quản (UTPQ) là một
trong những bệnh UT thường gặp trên thế giới với 1,3 triệu trường hợp mới chẩn
đoán trong một năm [25]. UTPQ là loại UT có tỷ lệ tử vong cao nhất trên thế giới,
nó là nguyên nhân gây tử vong do UT đứng hàng đầu ở nam, thứ ba ở nữ sau UT
đại tràng và UT vú. Tỷ lệ mắc UTPQ nguyên phát cho đến nay vẫn tiếp tục gia tăng
ở phần lớn các nước trên thế giới. Ở châu Âu mỗi năm có khoảng 375.000 người
mới mắc, ở Mỹ năm 2007 có 215.000 người mới mắc và 162.000 người tử vong. So
với tất cả các loại UT thì UTPQ nguyên phát chiếm tỷ lệ 13% nhưng gây tử vong
cao đến 28% .
Cho đến nay phẫu thuật vẫn là phương pháp cơ bản được lựa chọn đầu tiên
trong điều trị UTPQ ở giai đoạn sớm. Các phẫu thuật thường được thực hiện như
cắt thùy phổi, cắt phân thùy hoặc cắt toàn bộ 1 lá phổi kèm theo nạo vét hạch vùng
đều là những phẫu thuật phức tạp và nặng nề, làm chậm thời gian phục hồi của bệnh
nhân, tỷ lệ biến chứng và tử vong cao từ 2,1 đến 6%.
Chăm sóc, theo dõi bệnh nhân sau mổ cắt một thùy phổi trong UTPQ nguyên
phát là vấn đề chuyên sâu trong công tác điều dưỡng. Chăm sóc theo dõi, phát hiện
sớm các biến chứng sau mổ như: chảy máu sau mổ, nhiễm khuẩn viêm phổi, viêm
mủ màng phổi, áp xe khoang màng phổi, xẹp phổi do đờm dãi bít tắc đường thở,
nhiễm khuẩn huyết, suy hơ hấp, suy tuần hồn… có ảnh hưởng lớn đến sự thành
cơng của phẫu thuật. Ngược lại, chăm sóc theo dõi sau mổ không tốt, không đúng,
không phát hiện kịp thời các biến chứng lại là nguyên nhân dẫn đến sự thất bại của
phẫu thuật.Vì vậy, tơi chọn chun đề “Chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật cắt một
thùy phổi trong UTPQ nguyên phát tại bệnh viện K” với nội dung:
1.

Mô tả tổng quan về hệ hô hấp và tìm hiểu về bệnh học UT phế quản.
2. Lập quy trình chăm sóc và theo dõi bệnh nhân sau mổ cắt một thùy
phổi trong UTPQ nguyên phát

1

CHƯƠNG I
TỔNG QUAN VỀ UNG THƯ PHẾ
QUẢN

1. Một số đặc điểm giải phẫu của lồng ngực
1.1. Đặc điểm về sự toàn vẹn của lồng ngực
Lồng ngực là một cấu trúc hồn tồn kín, xung quanh là khung xương gồm
có xương ức, xương cột sống, các xương sườn và xương đòn. Chúng được các cơ
bám vào làm thành một buồng kín, có thể cử động và thay đổi được thể tích. Phía
trên là cổ bao gồm các cơ, mơ liên kết và bó mạch, thần kinh. Phía dưới là cơ
hồnh. Cơ hồnh là một cơ vân, có dạng hình vịm và rất rộng, đảm bảo tới 65-70%
dung tích hơ hấp, ngăn cách lồng ngực với khoang ổ bụng, đỉnh vịm hồnh lên cao
đến khoang liên sườn V, chân cơ hoành bám vào lồng ngực ở ngay mức khoang liên
sườn X, XI. Ngồi ra, bao phủ phía ngồi khung xương cứng có xương bả vai và
các cơ ngực ( [9],[10] ).
1.2. Khoang ảo màng phổi
Màng phổi bao gồm hai lá liên tục với nhau, lá thành phủ lên mặt trong lồng
ngực và lá tạng bao bọc phía ngồi nhu mơ phổi. Hai lá này áp sát vào nhau tạo một
khoang ảo, bên trong khoang chỉ chứa một lớp mỏng thanh dịch giúp hai lá trượt lên
nhau khi thở. Áp suất trong khoang màng phổi là áp suất âm, khoảng âm khoảng 4
mmHg lúc thở ra hết điều này có ý nghĩa cực kỳ quan trọng, có vai trị chi phối
nhiều hiện tượng sinh lý và bệnh lý về hô hấp và tuần hồn [9].
1. 3. Nhu mơ phổi
Nhu mơ phổi được tạo bởi: Phế quản, các mạch máu, các sợi thần kinh, tổ
chức liên kết và các phế nang tập trung thành từng đơn vị phổi. Các đơn vị phổi từ
to đến nhỏ lần lượt là: thùy phổi (lobas pulmonalis), phân thùy phổi
(segmentum pulmonace), tiểu thùy phổi (lobulus pulmonalis) và cuối cùng là
các phế nang (Sacculi avealares)[9].

- Sự phân chia của cây phế quản:
Mỗi phế quản chính (bronchur puncepalis) sau khi đi vào phổi sẽ phân chia
nhỏ dần. Toàn bộ các nhánh phân chia của một cây phế quản chính gọi là cây phế


quản. Sau khi đi qua rốn phổi, mỗi phế quản chính sẽ tiếp tục đi trong phổi theo
hướng một trục (gọi là thân chính) và tận cùng ở phần sau dưới của phổi. Từ thân
chính tách ra các phế quản thùy theo kiểu nhánh bên và có sự khác biệt giữa hai bên
phổi; ở phổi phải chia làm 3 phế quản thùy, còn ở phổi trái chỉ chia làm 2 [11].
Chức năng của phế quản như một ống dẫn khí từ ngồi vào trong nhu mơ phổi.
- Phế nang: Phế nang là những túi nhỏ thành rất mỏng, nhận không khí từ
những nhánh tận cùng của cây phế quản. Vách phế nang là những lá mỏng gồm sợi
mô đàn hồi có một lớp biểu mơ mỏng lót bên trong phế nang. Có nhiều mao mạch
chạy trên vách đó, giữa máu mao mạch và khơng khí trong phế nang chỉ có một lớp
rào ngăn gọi là màng hô hấp. Màng hô hấp có 6 lớp, nhưng rất mỏng, trung bình chỉ
2

6 μm. Tổng diện tích từ 50-100 m ở người trưởng thành. Phế nang thực hiện chức
năng trao đổi khí tại phổi [9].
- Tính đàn hồi của phổi: Phổi khơng có cơ nên khơng thể tự co giãn, nhưng
lại có cấu trúc nhiều sợi đàn hồi. Chúng nằm ở các khoảng kẽ rải rác trong nhu mơ
phổi ln có xu hướng co nhỏ lại về phía rốn phổi. Bình thường nhờ áp xuất âm
tính của khoang màng phổi mà phổi bám sát theo thành ngực.
2. Một số đặc điểm sinh lý hô hấp.
2.1. Cơ chế của thở
- Cơ chế thở vào: Thở vào là động tác chủ động, do có các cơ gọi là cơ thở
vào, làm tăng thể tích lồng ngực theo cả 3 chiều không gian. Các cơ thở vào chính
bao gồm: cơ hồnh, cơ liên sườn. Các cơ hơ hấp phụ như cơ thang, cơ ức địn chũm
sẽ tham gia khi có thở gắng sức. Trước khi thì thở vào bắt đầu, các cơ hô hấp ở
trạng thái thư giãn, lúc này áp suất khoang màng phổi chừng âm 4mmHg, cịn áp

suất phế nang thì bằng áp suất khí quyển. Khi bắt đầu thì thở vào, cơ hồnh co làm
hạ thấp vịm cơ hồnh - tăng đường kính thẳng đứng của lồng ngực, các cơ liên
sườn ngoài co làm xương sườn dâng lên – tăng đường kính ngang của lồng ngực.
Đồng thời xương ức cũng nâng lên và nhơ ra phía trước – làm tăng kích thước chiều
trước sau của lồng ngực, dẫn đến tổng thể tích của lồng ngực tăng lên và tăng giãn
lá thành màng phổi. Do khoang màng phổi có áp lực âm nên lá tạng và phổi cũng
nở ra theo làm giảm áp suất phế nang xuống thấp hơn áp suất khí quyển. Từ đó
khơng khí sẽ tràn vào các phế nang dựa trên cơ chế chênh lệch áp suất này.
3


- Cơ chế của thở ra: Ở thì thở ra, các cơ thở vào ngừng co và giãn ra nhờ lực
co đàn hồi của phổi và ngực nên lồng ngực trở về vị trí ban đầu, ép vào nhu mơ phổi
và phế nang làm tăng áp suất phế nang và đẩy khơng khí ra ngồi.
2.2. Sự trao đổi khí ở phế nang
Trao đổi khí được thực hiện giữa màng phế nang và máu mao mạch nhờ quá
trình khuếch tán. Ở các phế nang, nhờ q trình thơng khí, khơng khí luôn luôn
được đổi mới, phân áp O2, phân áp CO2 thấp. Trái lại ở các mao mạch phổi do quá
trình chuyển hóa liên tục nên phân áp O2 thấp, cịn phân áp CO2 lại cao. Do sự
chênh lệch về phân áp này, các khí khuếch tán giữa phổi và máu, thực hiên trao đổi
khí trong hơ hấp [9].
2.3. Q trình thơng khí trong đường hơ hấp
Đường dẫn khí gồm: mũi, miệng, họng, thanh quản, khí quản, phế quản và
các tiểu phế quản. Đường dẫn khí có chức năng dẫn khí từ ngồi vào phổi và từ
phổi đi ra, nó khơng phải là những ống thụ động mà có nhiều cấu trúc đặc biệt để
thực hiện chức năng một cách tốt nhất. Đảm bảo lọc sạch, sưởi ấm, bão hòa hơi
nước để khơng khí đi vào tới phế nang có điều kiện thuận lợi nhất cho sự trao đổi
khí tại phế nang. Do vậy khi có tắc nghẽn các thành phần của đường dẫn khí (do
đờm, máu…) sẽ gây ra rối loạn thơng khí phổi và chính các rối loạn tắc nghẽn thơng
khí này sẽ làm tăng tiết đờm dãi nhiều trong đường hô hấp, làm cho sự tắc nghẽn

ngày càng nặng thêm, ảnh hưởng đến chức năng trao đổi khí của phổi.
2.4. Cách đào thải đờm và dị vật đường hô hấp
Đờm và dị vật trong đường hô hấp được đào thải ra ngoài nhờ một cấu trúc
đặc biệt của niêm mạc cây phế quản, đó là hệ thống lơng mao dày đặc như một bàn
chải. Hệ thống lông mao này sẽ đẩy dần đờm và dị vật ra phía khí quản. tại khí quản
chúng sẽ là tác nhân gây kích thích tạo phản xạ ho đẩy đờm và dị vật ra ngoài. Nếu
dị vật mới xuất hiện hay sự tăng tiết đờm dãi ít thì cơ chế đào thải này vẫn hoạt
động tốt và vẫn đảm bảo được chức năng thơng khí, trao đổi khí của phổi. Nhưng
nếu đờm và dị vật đó ứ đọng nhiều, tồn tại lâu ngày do phản xạ ho yếu sẽ làm tắc
nghẽn đường hơ hấp, dẫn đến rối loạn thơng khí, xẹp phổi hay khí phế thũng các
phế nang và phổi ( [9],[12] ).


3. Đặc điểm giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh trong UTPQ.
3.1.
Những đặc tính chung của bệnh UTPQ
UT phổi là bệnh lý ác tính của tế bào phủ trong của khí quản, tiểu phế quản
hay phế nang hoặc các tổ chức liên kết trong nhu mơ, khi bị kích thích bởi các tác
nhân sinh UT, tế bào tăng sinh một cách vô hạn độ, vô tổ chức không tuân theo các
cơ chế kiểm soát và phát triển của cơ thể. .

Hình 1.1: Vị trí UT phổi
Đa số bệnh UT hình thành các khối u. Khác với các khối u lành tính chỉ phát
triển tại chỗ, thường rất chậm, có vỏ bọc xung quanh, các khối u ác tính (UT) xâm
lấn vào các tổ chức lành xung quanh giống như hình “con cua” với các càng cua
bám vào các tổ chức lành trong cơ thể hoặc giống như rễ cây lan trong đất. Các tế
bào của khối u ác tính có khả năng di căn tới các hạch bạch huyết hoặc các tạng ở
xa hình thành các khối u mới và cuối cùng dẫn tới tử vong.
3.2. Nguyên nhân:
Các nguyên nhân chính của UTPQ hiện nay vẫn chưa hồn tồn biết rõ,

nhưng có thể nêu lên nhiều yếu tố nguy cơ chính làm phát sinh UTPQ.
- Thuốc lá đã được Tổ chức Y tế thế giới xác nhận là có mối liên quan với tỉ
lệ mắc UTPQ [3]. Trong thuốc lá có nhiều Hydrocacbon thơm vịng, điển hình là 34 Benzopyren có vai trị quan trọng trong gây UTPQ. Theo Tổ chức Y tế thế giới
hàng năm có khoảng 3 triệu người trên tồn thế giới chết vì các bệnh có liên quan

5


đến thuốc lá. Hút thuốc lá làm giảm tuổi thọ 15 năm [1]. Nguy cơ mắc UTPQ sẽ
tăng 22 lần ở nam giới hút thuốc lá và 12 lần ở nữ giới hút thuốc lá so với người
chưa bao giờ hút thuốc. Theo Prager D và cộng sự (18) thấy hơn 80% UTPQ có tiếp
xúc thuốc lá, với tỷ lệ mắc tăng 20 lần so với người không hút thuốc. Hiện nay có
khoảng 46,3 triệu người hút thuốc lá, lứa tuổi hay gặp là 22-44 tuổi. Bỏ thuốc lá làm
giảm nguy cơ UTPQ sau này. Tuy nhiên nguy cơ này giảm chậm 10-20 năm sau đó
gần tương đương với người không hút thuốc. Thuốc lá là nguyên nhân gây UTPQ
loại UT tế bào vảy và UT biểu mô tế bào nhỏ. Hút thuốc lá thụ động liên quan đến
UT biểu mô tuyến [15].
- Nghề nghiệp, môi trường sống bị ô nhiễm cũng là một trong những nguyên
nhân gây tăng tỷ lệ mắc UTPQ. Công nhân làm việc tại các hầm mỏ, các ngành
cơng nhiệp có liên quan tới amian dễ bị UTPQ. Theo Doll có một số chất đóng vai
trị quan trọng trong UTPQ nghề nghiệp, đó là các chất phóng xạ, cromac, amian và
các chất phát sinh khi chưng cất hắc ín. Doll nhận thấy năm 1936-1956 có 26% các
trường hợp tử vong của công nhân làm việc trong công nghiệp niken là UTPQ, cao
hơn 9 lần tỷ lệ các công nhân làm việc trong khu vực khác [1].
- Ở Mỹ, công nhân làm việc trong kỹ nghệ cromac có nguy cơ bị UTPQ cao
gấp 30 lần nguy cơ của công nhân làm việc trong các ngành khác.
- UTPQ có thể xuất phát từ một sẹo xơ ở phổi, các bệnh phổi mãn tính tắc
nghẽn. UTPQ xảy ra trên một sẹo xơ thường là UT biểu mô tuyến [21].
- Di truyền: nghiên cứu di truyền phân tử, người ta thấy các tế bào UTPQ có
một số tổn thương di truyền mà các chất sinh UT đặc biệt là khói thuốc lá là nguyên

nhân của các biến cố di truyền. Sự mất đoạn nhiễm sắc thể thường xảy ra ở các
nhiễm sắc thể 3p, 5q,17p với UT tế bào nhỏ tại các vị trí được cho là có kiểm sốt
UT (26). Đột biến gen p53 hay gặp nhất trong UTPQ. Đột biến gen p53 ở vị trí 157248-273, nhất là vị trí 157 ngay cặp G:C mà chủ yếu là từ G:C sang T:A. Sự đột
biến gen p53 liên quan hút thuốc lá. Bất thường gen p53 gặp ở 40-70% UT biểu mô
tế bào nhỏ và 40-60% UT không tế bào nhỏ ( [5],[22] ). Sự đột biến gen K-ras đặc
hiệu trong UT biểu mơ tuyến [19]. Gen Rb có chức năng kiểm soát chu kỳ phát
triển, phân chia tế bào. Sự bất hoạt gen Rb thường thấy trong UTPQ (70%-90% UT
tế bào nhỏ, 15-40% UT không tế bào nhỏ) ( [13],[22] ).


3.3. Các biểu hiện lâm sàng
Sự phát triển của tế bào UT nói chung và UTPQ nói riêng qua 2 giai đoạn:
Giai đoạn tiền lâm sàng và giai đoạn lâm sàng
-

Giai đoạn tiền lâm sàng
Đây là giai đoạn đầu thường kéo dài, chiếm 75% thời gian phát triển của
bệnh. Từ một tế bào UT ban đầu, trải qua 30 lần nhân đơi, khối u có kích thước 1
3

cm ( ≈1 tỷ tế bào), lúc này trên lâm sàng mới phát hiện được bệnh. Thời gian nhân
đôi của tế bào khác nhau với từng loại UTPQ, UT biểu mô tế bào nhỏ có thời gian
nhân đơi ngắn nhất, trung bình khoảng 2 tháng, UT biểu mô vẩy và UT biểu mô tế
bào lớn có thời gian nhân đơi 3 tháng, UT biểu mơ tuyến có thời gian nhân đơi
khoảng 6 tháng [14].
Giai đoạn này hồn tồn khơng có triệu chứng lâm sàng, việc phát hiện được
bệnh chủ yếu dựa vào các xét nghiệm cận lâm sàng như xét nghiệm miễn dịch, xét
nghiệm sinh hóa.
- Giai đoạn lâm sàng
Dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng UTPQ gây ra do sự phát triển cuả khối u

xâm lấn, chèn ép các cơ quan lân cận, di căn vào hạch bạch huyết và các tạng khác
ngoài lồng ngực hoặc do hội trứng cận u gây ra. Đa số các tác giả chia biểu hiện
lâm sàng của UTPQ thành 3 nhóm chính ( [2],[3],[4],[6],[7],[8] ).
+ Triệu chứng hô hấp (các triệu chứng tại chỗ) gây ra do sự phát triển xâm
lấn của u nguyên phát trong lồng ngực như : ho, ho ra máu, khò khè, khó thở, các
triệu chứng viêm phổi, áp xe phổi do tắc nghẽn, khó nuốt do u chèn vào thực quản,
chèn tĩnh mạch chủ trên, khàn tiếng do u chèn vào dây thần kinh quặt ngược, hội
chứng Pancoast- Tobias do các khối u đỉnh phổi gây ra…
. Ho là triệu chứng hay gặp nhất. Ho là triệu chứng của nhiều bệnh phổi nên
với triệu chứng này, UTPQ dễ bị bỏ qua. Theo Robert J (1993) triệu chứng ho gặp ở
70% [20], Prager (2000) là 70% [19]. Tỷ lệ ho giữa các mô bệnh học cũng khác
nhau, theo Spiro (1995) ho ở UT biểu mô tế bào nhỏ gặp nhiều nhất 61%, UT biểu
mô tuyến 42%, UT biểu mô tế bào lớn 36%[23].
. Ho ra máu thường là ho lẫn đờm, theo Ginsberg tỷ lệ này là 25%, Spiro là
50% và Prager là 40%.

7


. Đau ngực tại thời điểm chẩn đoán: triệu chứng đau ngực gặp ở khoảng 60%
bệnh nhân thường là đau tức ngực âm ỉ, khi tổn thương xâm lấn xương sườn, cột
sống sẽ gây đau liên tục. Theo tác giả Ginsberg gặp 48% trường hợp [20], Prager tỷ
lệ này là 35%.
. Khó thở : triệu chứng này có thể xảy ra sớm. Theo Chrute ( 1985) 37%
bệnh nhân khó thở. Nguyên nhân gây khó thở có thể do co thắt, viên phổi tắc
nghẽn, xẹp phổi, tràn dịch màng phổi ( [18],[ 24] ). Theo Prager tỷ lệ này là 40%.
. Các khối u trung tâm hay gây ho, ho ra máu, khó thở, nói khàn vv…trong
khi u ngoại vi thường biểu hiện bằng đau ngực, ho hoặc khó thở thứ phát do tràn
dịch màng phổi.
+ Triệu chứng hệ thống: gồm các triệu chứng toàn thân như sốt, gày sút, kém

ăn và hội chứng cận u. Hội chứng cận u do nhiều cơ chế, có nhiều giả thuyết, giả
thuyết được nhiều người chấp nhận là dấu hiệu sinh học của khối u. Hội chứng cận
u phụ thuộc vào mô u, nghĩa là sau khi phẫu thuật cắt bỏ khối u thì hội chứng này
cũng hết. Hội chứng này được biểu hiện bằng các tình trạng tăng calxi huyết, hội
chứng tăng hormon chống bài niệu, quá sản xương khớp, thiếu máu…
Các biểu hiện của hội chứng cận u hay gặp nhất ở UT biểu mô tế bào nhỏ:
. Hội chứng cận u mơ liên kết: biểu hiện bằng dấu hiệu móng tay khum, ngón
tay dùi trơng chiếm 41,3 – 50%. Triệu chứng sưng đau khớp chiếm 21,2%. Hội
chứng Piere- Marie điển hình gặp từ 1-10% ở UT biểu mô vẩy và UT biểu mô
tuyến.
. Hội chứng cận u nội tiết chủ yếu gặp ở UT tế bào nhỏ ( 10- 12%) như hội
chứng Schwartz- Bartter có natri máu giảm, nơn, rối loạn ý thức do u bài tiết
hormon chống bài niệu (ADH). Tăng calxi máu hay gặp ở UT biểu mô vẩy.
. Các biểu hiện toàn thân như sút cân hay gặp (30-78,4% trường hợp), sốt
gặp trong 45% trường hợp.
+ Triệu chứng di căn xa ngồi lồng ngực, UTPQ có thể di căn tới tất cả các
cơ quan trong cơ thể, thường di căn não, xương, gan, hạch. Tại thời chẩn đoán, theo
Prager( 2000) [19] có tới 25% bệnh nhân có biểu hiện đau xương, 20% có biểu hiện
gan, 20% có hạch to, 5-10% có biểu hiện thần kinh não.


. Mức độ di căn khác nhau tùy theo tuýp mô bệnh học, các UT biểu mô tuyến
phát triển chủ yếu ở nhu mô ngoại vi nên thường các triệu chứng tại chỗ xuât hiện
muộn. Những tế bào u xâm lấn theo đường máu và bạch huyết sớm, di căn trước khi
u ban đầu gây triệu chứng, thường xâm lấn màng phổi và hạch cơ thang. UT biểu
mô tế bào vẩy thường là khối u trung tâm nên các triệu chứng tại chỗ thường có
sớm. Trong khi đó, UT tế bào nhỏ thường phát triển từ các phế quản lớn phát triển
nhanh, độ ác tính cao, tại thời điểm chuẩn đoán các triệu chứng thường phong phú,
cả triệu chứng tại chỗ trong lồng ngực và triệu chứng di căn xa ([16],[23] ).
Tuy nhiên triệu chứng lâm sàng của UTPQ không mang tính đặc hiệu mà chỉ

có ý nghĩa gợi ý, định hướng cho chẩn đốn. Nói chung đa số các trường hợp đều
khởi phát và tiến triển âm thầm trong giai đoạn đầu, do đó khi xuất hiện các triệu
chứng lâm sàng, phát hiện tình cờ nhờ chụp x-quang phổi [17].
3.4. Triệu chứng cận lâm sàng
- Chụp X-quang phổi thẳng nghiêng: giúp xác định vị trí, hình thái kích
thước, tổn thương. Ngồi ra cịn để đánh giá khả năng phẫu thuật.

- Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực đánh giá tình trạng u và di căn hạch.
- Chọc sinh thiết xuyên thành ngực bằng kim nhỏ dưới sự hướng dẫn của
chụp cắt lớp đối với các u ở ngoại vi.
- Nội soi phế quản: đánh giá khả năng phẫu thuật, vét hạch.
- Các xét nghiệm khác để đánh giá mức độ lan rộng của bệnh.

9


+ Siêu âm ổ bụng, chụp cắt lớp ổ bụng: phát hiện di căn gan, hạch ổ bụng.
+ Chụp cắt lớp hoặc cộng hưởng từ sọ não khi có dấu hiệu di căn não.
+ Chụp xạ hình xương khi nghi ngờ hoặc có dấu hiệu di căn xương.
+ Chụp PET/CT: để đánh giá giai đoạn u, hạch và di căn xa.
+ Đo chức năng hơ hấp: kiểm tra tình trạng thơng khí ở phổi.
+ Các xét nghiệm sinh hóa, huyết học…
+ Tế bào học: tìm tế bào UT trong đờm, dịch màng phổi, dịch rửa phế quản, tế bào
hạch thượng địn nếu có.
3.5. Phận loại UT phổi :
- UT phổi tế bào nhỏ.
- UT phổi không phải tế bào nhỏ.
+ UT biểu mô tế bào vảy.
+ UT biểu mô tuyến (tuyến nhú, tuyến nang, phế quản phế nang).
+ UT biểu mô tuyến vảy.

+ UT biểu mô tuyến với các phân typ hỗn hợp.
+ UT biểu mô tế bào lớn và các biến thể.
3.6. Đánh giá giai đoạn bệnh:
3.6.1. Đánh giá TNM (UICC 2002) (27)
- U nguyên phát (T)
+ Tx: Có tế bào UT trong dịch tiết phế quản nhưng không nhìn thấy u trên phim Xquang hoặc khi soi phế quản.
+ T0: Khơng có dấu hiệu của u tái phát.
+ Tis: UT tại chỗ.
+ T1: U có đường kính ≤ 3cm, u được bao xung quanh bởi nhu mô phổi hoặc màng
phổi tạng và khơng có dấu hiệu u xâm lấn tới phế quản thùy khi thăm khám bằng
nội soi.
+ T2: U có đường kính >3cm, hoặc u với mọi kích thước nhưng xâm lấn tới phế mạc
tạng hoặc gây xẹp phổi hoặc viêm phổi tắc nghẽn do u xâm lấn tới vùng rốn phổi.
Khi nội soi phế quản, độ xâm lấn của u giới hạn ở phế quản thùy hoặc cách carina ≥


2cm. Xẹp phổi và viêm phổi tắc nghẽn có thể lan đến vùng rốn phổi nhưng khơng
ảnh hưởng tới tồn bộ phổi.
+ T3: U với mọi kích thước xâm lấn trực tiếp tới thành ngực, cơ hoành, hoặc phế
mạc phần trung thất hoặc ngoại tâm mạc nhưng chưa xâm lấn tới tim, các mạch lớn,
khí quản, thực quản, hoặc thân đốt sống, hoặc u ở phế quản gốc cách carina.
+ T4: U với mọi kích thước, xâm lấn trung thất, tim, mạch máu lớn, khí quản, thực
quản, thân đốt sống hoặc carina hoặc tràn dịch màng phổi ác tính, hoặc có u vệ tinh
ở cùng một thùy.
- Hạch vùng (N):
+ N0: Khơng có di căn hạch vùng.
+ N1: Di căn hạch cạnh phế quản thùy hoặc hạch rốn phổi cùng bên, hạch trong phổi
bao gồm cả sự xâm lấn trực tieepscuar u nguyên phát vào các hạch này.
+ N2: Di căn hạch trung thất cùng bên hoặc hạch dưới carina hoặc cả hai.
+ N3: Di căn hạch trung thất đối bên, hạch rốn phổi đối bên, hạch cơ bậc thang cùng

hoặc đối bên hoặc hạch thượng đòn.
- Di căn xa (M):
+ Mx: Không đánh giá được di căn xa.
+ M0: Khơng có di căn xa.
+ M1: Di căn xa, bao gồm u ở phổi không cùng thùy với u nguyên phát.
3.6.2. Đánh giá giai đoạn và nguyên tắc điều trị:
Xếp giai đoạn theo UICC 2002:
-

Giai đoạn IA: T1N0M0, Giai đoạn IB: T2N0M0: điều trị bằng phẫu thuật có thể
cữu chữa được 60-80%. Khoảng 20% trong nhóm này có chống chỉ định
điều trị phẫu thuật nhưng nếu chức năng phổi tốt bệnh nhân có thể điều trị
triệt căn bằng xạ trị đơn thuần liều cao.

-

Giai đoạn IIA: T1N1M0, Giai đoạn IIB: T2N1M0; T3N0M0: khối u ở phổi và
hạch vùng điều trị bằng phẫu thuật (trừ những bệnh nhân có bệnh phối hợp)
và điều trị bổ trợ hóa chất hoặc tia xạ hoặc cả hai. Điều trị hóa chất trước
phẫu thuật đang được nghiên cứu.

11


-

Giai đoạn IIIB (T4N0M0, T4N1M0, T4N2M0, T1N3M0, T2N3M0, T3N3M0, T4N3
M0) ung thư di căn tới các hạch ở phổi đối bên, chủ yếu là điều trị hóa chất
và xạ trị, hiếm khi phẫu thuật.

-

Giai đoạn IIIA : T3N1M0; T1-3N2M0, Giai đoạn IIIB: T4, bất kỳ N, M0; Bấ t kỳ
T, N3M0: ung thư và hạch ở một bên phổi trong một sỗ trường hợp có thể cân
nhắc phẫu thuật (T3N0-1), thơng thường là điều trị đa phương thức với hóa
chất được sử dụng trước các phương pháp khác, các thử nghiệm lâm sàng về
kết hợp hóa chất, xạ trị kèm hoặc không kèm phẫu thuật đang được nghiên
cứu.

-

Giai đoạn IV: Bất kỳ T, bất kỳ N, M1: ung thư đã di căn tới các cơ quan
khác. Chủ yếu là điều trị giảm nhẹ. Các thuốc điều trị đích đang được nghiên
cứu.


CHƯƠNG II
CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT LỒNG
NGỰC

1. Vai trị của người điều dưỡng chăm sóc
Cơng tác chăm sóc điều dưỡng cho bệnh nhân UT nói chung và UTPQ điều
trị phẫu thuật nói riêng cần tồn diện và cần được quan tâm và chú ý ngay từ khi
mới chuẩn đoán và xác định hướng điều trị. Điều này giúp cho bệnh nhân có sự
chuẩn bị tốt nhất về mặt tinh thần và thể chất với cuộc mổ và giảm nhẹ các biến
chứng sau mổ, làm tăng chất lượng cuộc sống và kéo dài thời gian sống thêm, nâng
cao chất lượng điều trị. Sự thành công của cuộc mổ tùy thuộc một phần lớn vào sự
chăm sóc sau mổ. Giai đoạn sau mổ là giai đoạn có nhiều rối loạn về sinh lý bao
gồm các biến chứng về hô hấp, tuần hồn, kích thích, đau, rối loạn chức năng thận,
rối loạn đông máu, hạ nhiệt độ...gây ra do gây mê hoặc do phẫu thuật. Đặc biệt, ở

những trường hợp phẫu thuật lồng ngực thì vai trị của chăm sóc sau mổ lại càng
quan trọng, vì bất cứ biến loạn nào về chức năng của tim và phổi cũng có thể ảnh
hưởng đến tính mạng của người bệnh. Để phát hiện sớm các biến chứng này cần có
những nhân viên được huấn luyện, có kinh nghiệm, cần có các phương tiện để theo
dõi bệnh nhân sau mổ.
2.

Quy trình chăm sóc điều dưỡng.

2.1. Chăm sóc và chuẩn bị bệnh nhân trước mổ.
- Chăm sóc: bệnh nhân bị UTPQ có tâm lý lo lắng hoang mang về bệnh tật
của mình nhiều hơn so với bệnh nhân bị mắc các bệnh khác. Do tâm lý nghĩ rằng bị
UT là bệnh không thể cứu chữa được. Hơn nữa việc điều trị bệnh thường kéo dài và
tốn kém nhiều thời gian và tiền bạc. Do vậy cơng tác điều dưỡng cần giải thích rõ
tính chất bệnh và động viên an tâm điều trị.
- Điều trị trước mổ: Thực hiện y lệnh của bác sĩ về chế độ thuốc và các xét
nghiệm.
- Chuẩn bị trước mổ:
2.1.1. Nhận định
- Chuẩn bị hồ sơ, bệnh án, phim ảnh, xét nghiệm.
13


+ Họ và tên, tuổi, giới tính, nghề nghiệp, địa chỉ, ngày giờ vào viện.
+ Hỏi diễn biến bệnh và lý do vào viện: hỏi lý do làm sao bác vào viện? Có đau tức
ngực khơng? Có khó thở khơng? Có sốt khơng?
+ Khai thác bệnh sử: Có bị ho kéo dài khơng? Đau ngực khơng? Có khó thở khơng?
Có giảm cân hay ho ra máu không?
+ Khai thác tiền sử :
. Tiền sử bản thân:Có bị ho kéo dài khơng? Có từng tiếp xúc với bụi cơng nghiệp

khơng? Có từng hút thuốc lá thuốc lào khơng? Nếu có thì hút bao nhiêu điếu mỗi
ngày? Trước đây có điều trị bệnh gì khơng?
. Tiền sử gia đình:trong gia đình có ai bị mắc UT phổi hay không?
+ Khám lâm sàng (nhìn, sờ, gõ, nghe)
+ Khám cận lâm sàng
. Xét nghiệm: huyết học, sinh hóa, miễn dịch-vi sinh
. Đo chức năng hô hấp, điện tim, nôi soi phế quản, chụp CT-Scaner
+ Chẩn đốn chun khoa: UTPQ.
- Tồn trạng
+ Tri giác: dựa vào thang điểm Glasgow đánh giá mắt, lời nói, vận động, bình
thường là 15 điểm.
+ Tổng quát về da và niêm mạc: đánh giá mẩn ngứa, mụn nhọt, loét.
+ Dấu hiệu sinh tồn (mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở)
+ Thể trạng, cân nặng (béo, gầy hay trung bình)
+ Tâm lý người bệnh: tìm hiểu những tình cảm và những thay đổi tiêu cực trong
cảm xúc như lo lắng, sợ hãi và buồn phiền, mất ngủ không?
- Các hệ thống cơ quan:
+ Hô hấp:
. Tần số thở/phút (14-25 lần/phút, dưới 15 lần/phút, hay trên 25 lần/phút)
. Kiểu thở: thở ngực hay thở bụng
. Rì rào phế nang
. Bệnh nhân có tự thở hay khó thở ?
. Có xuất tiết đờm dãi khơng? Đờm đặc hay lỏng? Đờm có thay đổi màu sắc
khơng? Đặc biệt có máu khơng? Màu đỏ nâu hay mủ?


+ Tuần hoàn:
. Nhịp tim? Tần số, đều hay rối loạn nhịp?
. Máu: có đủ hay thiếu.
. Tiếng tim: rõ, mờ (tràn dịch màng ngoài tim, màng phổi trái).

. Huyết áp cao hay thấp.
. Bệnh lý kèm theo: bệnh mạch vành.
+ Tiêu hóa:
. Ăn uống được nhiều hay được ít? Chế độ ăn có phù hợp hay khơng?
. Bệnh nhân có bị táo bón hay khơng?
. Bụng cứng hay mềm, có u cục gì khơng?
+ Tiết niệu sinh dục:
. Có bị viêm nhiễm cơ quan sinh dục
. Đi tiểu có bình thường hay đái buốt, đái rắt?
. Màu sắc, tính chất, số lượng.
+ Nội tiết:
. Bệnh nhân có bị phù khơng?
. Hạch ngoại vi có sưng khơng?
. Có bị đái đường khơng?
+ Cơ, xương, khớp.
. Vận động các chi có bình thường khơng? Có bị đau mỏi cơ khớp khơng?
. Xương khớp có bị tổn thương khơng?
+ Hệ da.
. Có bị viêm lt ở các vùng tỳ đè khơng?
. Có mụn nhọt, mẩn ngứa không?
+ Thần kinh, tâm thần.
. Các dây thần kinh có bị tổn thương khơng?
. Có rối loạn về nuốt: nuốt nghẹn, nuốt vướng hay nuốt sặc khơng?
. Có rối loạn về nói: nói khó, nói lắp, nói khàn.
+ Các vấn đề khác.
. Vệ sinh: quần áo, đầu tóc, móng tay, móng chân.

15

. Sự hiểu biết về bệnh tật:Bệnh nhân và người nhà đã được cung cấp đầy đủ thông
tin về bệnh tật, về phương pháp điều trị.
+ Tham khảo hồ sơ bệnh án:
. Chẩn đốn chun khoa: Mơ bệnh học? Vị trí và kích thước u phổi và các tổn
thương khác trên phim CT, MRI, kết quả siêu âm, nội soi, sinh thiết kim dưới CT,
điện tim, chức năng hô hấp
. Các xét nghiệm cận lâm sàng: sinh hóa, huyết học, miễn dịch, vi sinh (có trong
giới hạn bình thường hay bất thường)
2.1.2. Chẩn đốn điều dưỡng
+ Trao đổi khí giảm liên quan đến tổn thương ở phổi
KQMĐ: bệnh nhân đỡ khó thở hơn
+ Đường thở khơng thơng liên quan đến tăng tiết dịch đờm dãi.
KQMĐ: bệnh nhân giảm tiết đờm dãi
+ Lo lắng về phương pháp mổ và tự chăm sóc sau mổ liên quan đến bệnh nhân chưa
được cung cấp đầy đủ thông tin.
KQMĐ: bệnh nhân được cung cấp đầy đủ thông tin.
2.1.3. Lập kế hoạch
Qua nhận định về thăm khám bệnh nhân, người điều dưỡng cần phân tích,
tổng hợp, thu thập các dữ liệu và xác định nhu cầu cần thiết của người bệnh mà từ
đó lập ra kế hoạch cụ thể. Đề xuất các vấn đề ưu tiên, vấn đề nào cần thực hiện
trước, sau, tùy vào tình trạng của bệnh nhân.
+ Động viên giải thích cho bệnh nhân và cho người nhà người bệnh về cuộc mổ
+ Theo dõi:
. Dấu hiệu sinh tồn ngày 2 lần:sáng-chiều (mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở)
. Các biến chứng, tác dụng phụ của thuốc, các dấu hiệu bất thường có thế xảy ra.
+ Can thiệp y lệnh
. Thuốc: thuốc tiêm, thuốc uống
. Thực hiện các thủ thuật: thụt tháo phân, sonde họng trước mổ.
. Các xét nghiệm: sinh hóa, huyết học, vi sinh,…
+ Chăm sóc cơ bản

. Đảm bảo về dinh dưỡng.
. Chăm sóc về tiết niệu.
. Chăm sóc da: Vệ sinh thân thể, vệ sinh vùng mổ ký giấy cam đoan.
. Tập vận động : chủ động và thụ động
. Hướng dẫn bệnh nhân tập ho, tập thở, tập hít thở sâu
2.1.4. Thực hiện kế hoạch:
- Ngày trước
mổ Tồn thân
+ Chăm sóc:
. Động viên giải thích cho bệnh nhân, cho người bệnh viết giấy cam đoan mổ.
. Vệ sinh cá nhân, cạo lông vùng mổ lồng ngực.
. Nhịn ăn, nhin uống sáng hôm đi mổ
. Tháo đồ trang sức, răng giả (nếu có)
. Thay quần áo sạch
. Thụt tháo theo y lệnh
+ Theo dõi
. Dấu hiệu sinh tồn 2 lần/ngày
. Theo dõi và đề phòng các biến chứng
+ Chuẩn bị về hồ sơ bệnh án:
. Xét nghiệm máu: CTM, MĐ, MC, nhóm máu, SH, MD, …
. Xét nghiệm nước tiểu
. X – quang: tim phổi,CT ,…
. Điện tim
. Chức năng hô hấp
. Nội soi phế quản
. Các xét nghiệm khác nếu cần
. Khám chuyên khoa
- Ngày mổ:

+ Thụt tháo (theo y lệnh)
+ Theo dõi dấu hiệu sinh tồn
+ Thay quần áo sạch
17


+ Chuyển bệnh nhân lên phòng mổ: bàn giao bệnh nhân và hồ sơ bệnh án cho điều
dưỡng phòng mổ.
2.1.5. Lượng giá: cần ghi thời gian, ngày giờ
- Bệnh nhân có ổn định khơng? Có lo lắng về cuộc mổ khơng?
- Dấu hiệu sinh tồn có ổn định?
- Bệnh nhân đã thực hiện theo hướng dẫn chưa
- Người nhà và bệnh nhân đã yên tâm điều trị
2.2. Chăm sóc bệnh nhân sau mổ từ 24 giờ đến khi ra viện.
Sau mổ 24h người bệnh sẽ được chuyển từ phòng hồi sức sau mổ lên khoa lúc
này gần như đã hết thuốc gây mê và tương đối ổn định về huyết áp, mạch , nhiệt độ,
nhịp thở. Tuy nhiên do phẫu thuật UTPQ là một phẫu thuât lớn về lồng ngực vì vậy
việc theo dõi và chăm sóc bệnh nhân tại khoa ngoại lồng ngực (khoa D) là rất quan
trọng.
2.2.1. Nhận định:
Ngồi những thơng tin chung mà đã thu thập được ở trên người điều dưỡng
phải nhận định trực tiếp tình trạng người bệnh sau mổ dựa vào các kỹ năng giao
tiếp, hỏi bệnh, khám lâm sàng (nhìn, sờ, gõ, nghe), cận lâm sàng (siêu âm, x quang,
CT, xét nghiệm huyết học, sinh hóa, điện tim, chức năng hơ hấp…).
- Tri giác: tỉnh táo? Tiếp xúc?
- Tình trạng hơ hấp:
+ Tần số thở/phút?
+ Xuất tiết đờm, dãi ?
+ Người bệnh tự thở ?
- Tình trạng tuần hồn: sau mổ lên huyết áp, mạch, có ổn định khơng?

- Tình trạng thần kinh: cảm giác, vận động? cần nhận định mức độ đau của
người bệnh điều này quan trọng
- Tình trạng vết mổ:
+ Khơ hay rỉ máu?
+ Có rỉ máu tại vết mổ
- Dẫn lưu: sonde dẫn lưu có thơng khơng? Số lượng, màu sắc ?


-

Nước tiểu: số lượng nước tiểu 24h, màu sắc nước tiểu?
- Tiêu hóa: người bệnh có nơn? bụng mềm hay chướng? nhu động ruột có
hay chưa?
- Tâm lý: lo lắng hay thoải mái?
- Nhận định những biến chứng có thể sảy ra
+ Nguy cơ suy hô hấp sau mổ: xem bệnh nhân có khó thở khơng? Kiểm tra nhịp
thở, tần số thở? Da và niêm mạc hồng hay tím tái?
+ Nguy cơ chảy máu sau mổ: theo dõi số lượng, tính chất dịch dẫn lưu lồng ngực,
các dấu hiệu tồn thân (mạch, huyết áp…)
+ Nguy cơ đọng dịch sau mổ: theo dõi vết mổ có sưng nề? Có đau đỏ vùng da
xung quanh vết mổ? Có thể xảy ra viêm phổi bội nhiễm do nằm lâu.
+ Nguy cơ nhiễm trùng sau mổ: theo dõi nhiệt độ, sonde dẫn lưu nước tiểu lâu ứ
đọng nhất là với người già.
+ Nguy cơ bí tiểu kéo dài sau mổ: theo dõi số ngày lưu sonde tiểu?
2.2.2. Chẩn đốn điều dưỡng
- Khó thở liên quan đến phẫu thuật cắt bỏ một phần phế
quản KQMĐ: bệnh nhân tự thở được và dễ chịu hơn.
- Đau vết mổ liên quan đến hậu quả sau phẫu thuật.
KQMĐ: bệnh nhân được giảm đau trong mức chịu đựng được
- Nguy cơ hạ huyết áp liên quan đến thiếu khối lượng tuần

hồn KQMĐ: bệnh nhân khơng bị hạ huyết áp.
- Đau mỏi người liên quan đến nằm lâu một tư thế
KQMĐ: bệnh nhân đỡ đau mỏi người sau khi được thay đổi tư thế thường
xuyên.
- Nguy cơ viêm đường tiết niệu liên quan đến đặt sonde tiểu lâu ngày.
KQMĐ: bệnh nhân không bị viêm đường tiết niệu sau mổ.
- Lo lắng liên quan đến tình hình bệnh tật.
KQMĐ: bệnh nhân đỡ lo lắng và yên tâm điều trị.
2.2.3. Lập kế hoạch chăm sóc bệnh nhân sau mổ
- Theo dõi tình trạng hô hấp của bệnh nhân:

19


+ Xem có khó thở? Nhịp thở? Tần số thở? Nếu bệnh nhân có khó thở cho bệnh nhân
nằm đầu cao và cho thở oxy
+ Hệ thống dẫn lưu có hoạt động hay khơng?
+ Nghe phổi xem rì rào phế nang có tăng khơng
- Giúp người bệnh giảm đau:
+ Động viên người bệnh.
+ Cho người bệnh nằm tư thế thoải mái.
+ Dùng thuốc giảm đau.
- Theo dõi:
+ Theo dõi dấu hiệu sinh tồn 3h/lần trong vòng 48 giờ sau mổ. Nếu bệnh nhân ổn
định khơng có bất thường về huyết áp, mạch, nhiệt độ, nhịp thở thì sẽ đo dấu hiệu
sinh tồn 2 lần/ ngày đến khi bệnh nhân ra viện.
- Theo dõi tình trạng da niêm mạc: hồng hay tím tái?
- Theo dõi tình trạng tại vị trí chân dẫn lưu:
. Khơ hay thấm dịch? Dịch thấm có màu gì?
. Ống dẫn lưu có được cố định chắc chắn hay khơng?

. Nếu băng ướt thì thay băng
. Chăm sóc dẫn lưu
Dẫn lưu màng phổi là bắt buộc sau mọi phẫu thuật lồng ngực và săn sóc dẫn
lưu màng phổi là một trong số các biện pháp điều trị căn bản sau mổ; là phương tiện
vừa để theo dõi các biến chứng phẫu thuật, vừa để điều trị các rối loạn sinh lý giải
phẫu. Do đó phải làm đúng nguyên tắc và hết sức cẩn thận. Một điểm cần lưu ý đó
là máu ra theo ngun tắc bình thơng nhau; cịn khí ra theo ngun tắc đi từ nơi có
áp suất cao sang nơi có áp suất thấp.
Nguyên tắc: Đảm bảo vơ trùng, kín, một chiều và áp lực âm (-30 đến -20 cmH20)
- Theo dõi tình trạng dây nối và bình chứa:
Cách phát hiện ống khơng bị tắc: nhìn vào thành ống thấy các bọt khí
chuyển động theo nhịp thở bệnh nhân chứng tỏ ống lưu thông tốt. Hoặc quan sát
mức nước trong đoạn ống thuỷ tinh dài ngâm trong chai hứng. Nếu ống thơng suốt
thì thấy mức nước được hút lên cao trong lòng ống và lên xưống theo nhịp thở và
càng xuống mạnh hơn khi bệnh nhân ho hoặc thở sâu


+ Dây nối có bị tắc và bẩn khơng? Nếu có thì bơm rửa lại hoặc thay dây
+ Bình chứa có được đặt ở nơi an tồn khơng có thấp hơn giường 60-70cm không?
+ Áp lực hút: không được quá cao thường từ -20 đến -40cm nước
+ Thường xuyên kiểm tra xem ống dẫn lưu có bị tụt khơng, có bị hở khôngbằng
cách kẹp từng đoạn ống dẫn lưu (cách các chỗ nối) để kiểm tra
+ Cạnh giường của bệnh nhân cần ln có sẵn 2 kìm Kocher khoẻ để kẹp ống dẫn
lưu mỗi khi thay chai hoặc khi cần di chuyển bệnh nhân. Trước khi vận chuyển cần
phải rút ống dẫn lưu màng phổi
- Theo dõi dịch và khí hút ra:
+ Màu sắc nhạt dần là bình thường
+ Số lượng ít dần là bình thường
+ Nếu máu mới chảy ra thì sờ vào ống dẫn lưu thấy ấm, máu chảy ra cịn đơng,nếu
chảy nhiều máu thì có hội chứng mất máu (Máu chảy lâu trong khoang màng phổi

sẽ không đông), cần theo dõi sát ống dẫn lưu nếu thấy máu chảy nhỏ giọt liên tục
thì chỉ định mở ngực cầm máu.
+ Khi khơng cịn dịch và khí thốt ra nếu thấy bọt khí vẫn thay đổi theo nhịp thở là
không bị tắc ống
-Vận chuyển bệnh nhân:
Hạn chế vận chuyển bệnh nhân khi đang dẫn lưu vì:
+Khơng đảm bảo được độ cao của bình chứa tới ngực của bệnh nhân là lúc nào
cũng ≥ 60cm
+ Di chuyển → ống dẫn lưu tụt hoặc chọc vào các tổ chức xung quanh (nhu mô
phổi)
+Do di chuyển → đầu ống dẫn lưu sẽ khơng cịn ở vị trí thích hợp để hút dịch và
khí nữa do đó hiệu quả dẫn lưu khơng đạt được
- Theo dõi dẫn lưu: Phải đảm bảo không gây tràn khí trở lại
+ Thời gian rút dẫn lưu:
Nhìn chung:
. Dẫn lưu máu: 24 – 48 giờ.
. Dẫn lưu máu-khí: 2 – 4 ngày.
. Dẫn lưu khí: thường > 5 ngày.

21


+ Tiêu chuẩn rút dẫn lưu:
. Lâm sàng thơng khí tốt, phổi nở tốt.
. Máu: ra < 50ml/ngày, dịch tiết hồng nhạt
. Khí: Đã ngừng ra > 24h.
. Chụp XQ phổi kiểm tra hết máu và khí khoang màng phổi.
+ Kỹ thuật rút dẫn lưu:
. Tăng áp lực bình hút (50 cmH20)
. Xoay dẫn lưu

. Hướng dẫn bệnh nhân hít vào sâu sau đó nín thở, rút dẫn lưu nhanh, dứt khốt,
tránh tai biến tràn khí màng phổi.
. Buộc ngay chỉ chờ.
. Khám lại phổi sau khi rút.
- Phục hồi chức năng sau phẫu thuật:
Phẫu thuật lồng ngực được áp dụng điều trị cho các bệnh lý vùng ngực (phổi, tim,
trung thất), các chấn thương vùng ngực cũng như các ảnh hưởng của thuốc mê và
bất động làm ảnh hưởng chức năng hô hấp.
Do lồng ngực chứa các cơ quan thực hiện chức năng quan trọng (hô hấp, tim mạch),
bởi vậy khi phẫu thuật lồng ngực sẽ ảnh hưởng đến các chức năng này. Do đó phục
hồi chức năng trong phẫu thuật UTPQ thì phục hồi chức năng hơ hấp là một vấn đề
quan trọng.
Mục đích:
+ Loại bỏ chất tiết ở phổi và đường hô hấp trên.
+ Gia tăng sự giãn nở vùng phổi lành.
+ Ngăn ngừa sự biến dạng cột sống.
+ Duy trì tầm vận động khớp vai và đai vai.
Các phương pháp:
+ Tư thế: nửa ngồi nửa nằm như được hướng dẫn trước khi mổ.
+ Ho hữu hiệu: hít vào sâu, nín thở 2 giây sau đó ho mạnh ra liên tiếp 2 lần, Thời
gian tập: 5 phút, ngày tập 2- 3 lần.


+ Tập thở chúm mơi: hít vào chậm qua mũi cho đến khi phổi căng đầy, sau đó chúm
2 mơi lên như thổi sáo rồi từ từ thở ra qua miệng. Thời gian tập: 5 đến 10 phút, ngày
2-3 lần.
+ Tập thở hoành (3 tư thế nằm, ngồi và đứng): hít vào bằng mũi, bụng từ từ phình
lên, sau đó chúm môi thở ra qua miệng, bụng từ từ ép lại. Thời gian tập: 5 đến 10
phút, ngày 2-3 lần.

+ Vỗ: Điều dưỡng đứng bên cạch người bệnh, dùng tay phải chụp lại taọ nên một
đệm khơng khí giũa tay và thành ngực. Khi vỗ, tay phải thật mềm mại, nhẹ nhàng
tạo một lực cơ học vừa phải để làm bong đờm dịch. Sau một đợt vỗ hướng dẫn
người bệnh ho hữu hiệu để tống đẩy đờm dịch vừa bong ra ngoài. Tùy mức độ và
thể trạng của người bệnh để tác động lực thích hợp.
+ Rung: kỹ thuật rung làm sau vỗ hoặc xen kẽ chỉ làm vào thời kỳ người bệnh thở
ra. Hai tay điều dưỡng đặt chồng lên nhau trên thành ngực tương ứng với tổn
thương ở phổi, cẳng tay và khuỷu tay của điều dưỡng luôn thẳng. Hướng dẫn người
bệnh hít vào một hơi và khi người bệnh thở ra thì ấn đẩy, rung vào thành ngực rung
cơ học ấn đẩy đờm dịch vừa được bong di chuyển về phế quản lớn từ đó ho hữu
hiệu sẽ đẩy đờm ra ngoài.
+ Tập thở hoành (3 tư thế nằm, ngồi và đứng): hít vào bằng mũi, bụng từ từ phình
lên, sau đó chúm mơi thở ra qua miệng, bụng từ từ ép lại. Thời gian tập: 5-10 phút,
ngày 2-3 lần.

23


+ Tập thở hồnh có trợ giúp: người bệnh hít vào theo khả năng, khi thở ra, hai tay
của kỹ thuật viên cũng nới lỏng. Ở giai đoạn cuối của thì thở ra, tay kỹ thuật viên sẽ
đẩy cơ hồnh lên, lực đẩy lên bắt đầu ở cuối thì thở ra và tăng dần cho đến hết ở thì
hít vào. Động tác này trợ giúp người bệnh thở ra được hết khí cặn ứ đọng ở trong
phổi
+ Thở hồnh có trở kháng (thở vùng): Tay kỹ thuật viên đặt lên vùng thành ngực
tương ứng với vùng phổi cần tăng thông khí, dùng áp lực ở hai tay ấn đẩy lên trợ
giúp khi người bệnh thở ra và kháng lại đôi chút khi hít vào. Kĩ thuật có tác dụng
bóc tách phần màng phổi mới dính
+ Dẫn lưu tư thế: Dựa vào tổn thương trên XQ, xác định thuỳ và phân thuỳ tổn
thương để đặt vị trí dẫn lưu. Sau đó thực hiện vỗ, rung với tần số thích hợp. Sau mỗi
lần rung thì làm động tác ấn đẩy để tăng tác dụng tống thải đờm, dịch. Thời gian 10

đến 15 phút, ngày 1- 2 lần.
+ Vận động thể lực kết hợp vật lí trị liệu hơ hấp: Gồm bài tập sức mạnh, sức bền
của tay, chân, toàn thân, và các bài tập kết hợp với dụng cụ (gậy, thang tường, ròng
rọc, đai vải…), tăng cường thể lực và điều chỉnh tư thế.
+ Tập sức bền, sức mạnh của tay. Các kĩ thuật được sắp xếp từ nhẹ đến nặng làm
tăng khả năng vận động và sức bền của các nhóm cơ từ bàn tay, cẳng tay đến cánh
tay, và các cơ bả vai. Thời gian: mỗi lần tập 10-15 phút, ngày tập 2-3 lần.
+ Tập ngồi dậy, di chuyển, tập sức bền, sức mạnh của chân. Bao gồm đi xe đạp thể
lực, đi bộ trên băng chuyền tăng hoạt động sức mạnh, sức bền của nhóm cơ.bàn
chân, cổ chân, cẳng chân và nhóm cơ đùi. Mỗi buổi tập từ 10 đến 15phút, ngày tập
2- 3 lần.
+ Các bài tập toàn thân. Kết hợp thở hoành với các động tác tay và chân để tăng
cường thể lực bao gồm các bài tập tồn thân với gậy, thang tường, rịng rọc, và thiết
bị kéo dãn.
- Theo dõi và xử trí các biến chứng trong thời gian sau mổ
+ Biến chứng tuần hoàn:
. Viêm tắc tĩnh mạch, thuyên tắc tĩnh mạch sâu
. Tắc mạch phổi
. Nhồi máu động mạch phổi


Xử trí: Vận động sớm sau mổ, tránh nằm lâu
+ Hô hấp:
. Xẹp phổi
. Viêm phổi
. Thuyên tắc và nhồi máu phổi
Xử trí: hướng dẫn bệnh nhân tập thở, tập ho và vỗ rung
+ Bí tiểu sau mổ do:
. Phản xạ co thắt cơ vòng do đau đớn hoặc lo sợ
. Liệt cơ chế tống nước tiểu do mổ trong vùng chậu

. Thuốc mê hoặc thuốc hủy phó giao cảm, gây tê tủy sống
Xử trí:
. Cho bệnh nhân ngồi trên ghế có lỗ ở dưới hay đứng tiểu nếu bệnh nhân nam
. Chườm nước nóng
. Đặt ống thơng tiểu khi các biện pháp trên thất bại có thể đặt lại sau 6-8giờ nếu cần.
- Loét vùng tỳ đè: thường xảy ra do nằm lâu, thường xuất hiện ở xương cụt,
ụ ngồi, gót...
+ Biện pháp chung: dùng giường có những nệm nước nhỏ và thường xuyên thay
đổi tư thế, thay khăn trải giường, giữ sạch và khô da bệnh nhân. Nuôi dưỡng tốt,
kiểm soát vấn đề nhiễm khuẩn rất cần thiết để làm lành vết loét.
+ Biện pháp tại chỗ: chỗ loét phải được giữ sạch, khô, băng vô trùng.
+ Biện pháp ngoại khoa: ghép da nếu vùng loét lớn và không lành.
-

Đảm bảo dinh dưỡng cho bệnh nhân, tâm lý cho bệnh nhân.
- Giáo dục sức khỏe :nhằm nâng cao sự hiểu biết của người bệnh và
người nhà người bệnh.
+ Giải thích và trả lời những thắc mắc và quan tâm của bệnh nhân về tình trạng
bệnh, chẩn đốn tình trạng của bệnh nhân, những yếu tố nguy cơ, cách chăm sóc
và theo dõi các biến chứng có thể xảy ra.
+ Hướng dẫn chế độ ăn uống , chăm sóc, luyện tập .

25