KHÓA LUẬN tốt NGHIỆP điều DƯỠNG (HOÀN CHỈNH) những rào cản khi bắt đầu sử dụng insulin của bệnh nhân đtđ típ 2 tại bệnh viện lão khoa trung ương

LỜI CẢM ƠN
Nhân dịp bảo vệ khóa luận tốt nghiệp tại Trường Đại học Thăng Long, em
xin bày tỏ lòng cảm ơn tới:
Ban Giám hiệu, phòng đào tạo trường Đại học Thăng Long.
Ban Lãnh đạo và toàn thể các bác sĩ, điều dưỡng tại Bệnh viện Lão khoa
Trung ương.
Đã tạo mọi điều kiện cho em được tiến hành nghiên cứu và hỗ trợ em rất
nhiều trong quá trình học tập.
Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến TS.BS. Vũ Thị Thanh Huyền –
Giáo viên chính đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo cho em, truyền đạt kinh nghiệm và
động viên em trong quá trình học tập, nghiên cứu và hồn thiện khóa luận tốt
nghiệp này.
Em xin trân trọng cảm ơn các thầy cô giáo trong khoa Điều dưỡng - Trường
Đại học Thăng Long đã dạy dỗ, trang bị kiến thức cho em trong suốt quá trình học
tập và đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em trong thời gian qua.
Em xin chân thành cảm ơn tất cả bệnh nhân đã tham gia nghiên cứu.
Cuối cùng em xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến gia đình, người thân, bạn
bè đã giúp đỡ, động viên, khích lệ và tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất giúp em hồn
thành khóa luận.


CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

LỜI CAM ĐOAN

Kính gửi:

Phịng Đào tạo trường Đại học Thăng Long
Bộ môn Điều dưỡng trường Đại học Thăng Long.

Họ tên em: Vũ Thị Thanh Hương, mã sinh viên A13139, lớp
Sn21a2.
Đề tài khóa luận: “Những rào cản khi bắt đầu sử dụng insulin của bệnh nhân
đái tháo đường típ 2 tại Bệnh viện Lão khoa Trung”.
Em xin cam đoan đã thực hiện khóa luận này một cách trung thực và nghiêm
túc. Các số liệu sử dụng trong khóa luận được điều tra tại Bệnh viện Lão khoa
Trung ương. Trong quá trình nghiên cứu, các tài liệu tham khảo được sử dụng đã
trích dẫn và chú thích rõ ràng.
Hà Nội, ngày 11 tháng 07 năm
Sinh viên

3


CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN
ĐTĐ

: Đái tháo đường

WHO

: Tổ chức Y tế thế giới

THCS : Trung học cơ sở
THPT : Trung học phổ thông

34


MỤC LỤC BẢNG BIỂU, ĐỒ THỊ

Biểu đồ
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ bệnh nhân theo giới................................................................................ 24
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ bệnh nhân theo tuổi................................................................................ 24
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ thời gian sử dụng insulin........................................................................ 25
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ bệnh nhân đồng ý sử dụng insulin..........................................................26
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ các rào cản..............................................................................................26
Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ rào cản về thể chất.................................................................................28
Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ về rào cản biến chứng sau tiêm insulin.................................................. 28

Bảng biểu
Bảng 3.1. Trình độ học vấn................................................................................................. 25
Bảng 3.2. Tỷ lệ rào cản về tâm lý khi sử dụng insulin.........................................................27
Bảng 3.3. Tỷ lệ rào cản về xã hội khi sử dụng insulin.........................................................27
Bảng 3.4. Tỷ lệ rào cản về kiến thức và thực hành tiêm insulin.......................................... 29
Bảng 3.5. Tỷ lệ rào cản về kinh tế khi sử dụng insulin........................................................30
Bảng 3.6. Sự ảnh hưởng của giới đến rào cản......................................................................31
Bảng 3.7. Sự ảnh hưởng của tuổi đến rào cản......................................................................31
Bảng 3.8. Sự ảnh hưởng giữa thời gian tiêm insulin và sự sẵn sàng tiêm insulin................32
Bảng 3.9. Sự ảnh hưởng giữa thời gian mắc ĐTĐ và sự sẵn sàng tiêm insulin...................32


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...........................................................................................................................1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU..............................................................................10

1.1. Khái quát ĐTĐ.............................................................................................................. 10
1.1.1. Định nghĩa.............................................................................................10
1.1.2. Dịch tễ học ĐTĐ...................................................................................10
1.1.2.1. Tình hình mắc ĐTĐ trên thế giới.......................................................................10
1.1.2.2. Tình hình mắc ĐTĐ tại Việt Nam......................................................................10

1.2.2. Chẩn đoán.............................................................................................11
1.2.3. Phân loại................................................................................................11
1.2. Tổng quan điều trị ĐTĐ típ 2.......................................................................................12
1.2.1. Chế độ ăn..............................................................................................12
1.2.2. Luyện tập..............................................................................................12
1.2.3. Thuốc viên............................................................................................13
1.2.4. Insulin..........................................................................................................13
1.2.5. Khởi trị insulin......................................................................................16
1.2.6. Rào cản khi bắt đầu sử dụng insulin......................................................16
1.2.7. Các yếu tố ảnh hưởng đến rào cản khi bắt đầu điều trị insulin..............17
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......................................19

2.1. Đối tượng nghiên cứu.........................................................................................19
2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân..........................................................................19
2.3. Tiêu chuẩn loại trừ..............................................................................................19
2.4. Thời gian và địa điểm nghiên cứu......................................................................19
2.5. Thiết kế nghiên cứu............................................................................................19
2.6. Cỡ mẫu, chọn mẫu nghiên cứu:..........................................................................19
2.7. Công cụ thu thập số liệu.....................................................................................20
2.8. Kỹ thuật thu thập số liệu.....................................................................................20
2.9. Các biến số nghiên cứu.......................................................................................21
2.10. Tiêu chuẩn đánh giá....................................................................................22
2.11. Xử lý số liệu...............................................................................................23
2.12. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu...............................................................23
6


CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ........................................................................................................24

3.1. Đặc điểm chung.......................................................................................... 24

3.1.1. Đặc điểm về giới................................................................................... 24
3.1.2. Đặc điểm về tuổi................................................................................... 24
3.1.3. Đặc điểm về trình độ học vấn................................................................ 25
3.1.4. Thời gian sử dụng insulin...................................................................... 25
3.1.5. Tỷ lệ bệnh nhân đồng ý sử dụng insulin................................................ 26
3.2. Tỷ lệ rào cản của bệnh nhân khi bắt đầu sử dụng insulin.......................26
3.2.1. Tỷ lệ rào cản của bệnh nhân.................................................................. 26
3.2.2. Rào cản về tâm lý.................................................................................. 27
3.2.3. Rào cản về xã hội.................................................................................. 27
3.2.4. Rào cản về thể chất............................................................................... 28
3.2.5. Rào cản về biến chứng sau tiêm insulin................................................ 28
3.2.6. Rào cản về kiến thức và thực hành tiêm insulin.................................... 29
3.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến rào cản khi bắt đầu điều trị insulin..............31
3.3.1. Giới....................................................................................................... 31
3.3.2. Tuổi....................................................................................................... 31
3.3.3. Sự liên quan giữa thời gian tiêm insulin và sự sẵn sàng tiêm insulin....32
3.3.4. Sự liên quan giữa thời gian mắc ĐTĐ và sự sẵn sàng tiêm insulin.......32
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN.....................................................................................................33

4.1. Đặc điểm chung.......................................................................................... 33
4.1.1. Giới và tuổi........................................................................................... 33
4.1.2. Tỷ lệ bệnh nhân đồng ý sử dụng insulin................................................ 33
4.2. Rào cản của bệnh nhân khi bắt đầu sử dụng insulin............................... 34
4.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến rào cản khi bắt đầu điều trị insulin..............36
4.3.1. Sự ảnh hưởng của giới đến rào cản....................................................... 36
4.3.2. Sự ảnh hưởng của tuổi đến rào cản........................................................ 36
4.3.3. Sự liên quan giữa thời gian tiêm insulin và sự sẵn sàng tiêm insulin....37
4.3.4. Sự liên quan giữa thời gian mắc ĐTĐ và sự sẵn sàng tiêm insulin.......37
KẾT LUẬN.............................................................................................................................38
KHUYẾN NGHỊ.....................................................................................................................39

6


ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường (ĐTĐ) típ 2 là một trong những bệnh lý mạn tính thường gặp
nhất trong các bệnh nội tiết chuyển hóa. Bệnh chiếm khoảng 90-95% trong tổng số
bệnh nhân ĐTĐ [2], là một trong ba bệnh khơng lây nhiễm có tốc độ phát triển
nhanh nhất (sau ung thư và tim mạch) [7].
Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), năm 2008 cả thế giới có
135 triệu người mắc bệnh ĐTĐ (chiếm 4%) dân số thế giới, chỉ sau 2 năm
(2010) số người mắc ĐTĐ lên tới 221 triệu người (chiếm 5,4%) [4]. Tại Việt Nam,
trong những năm gần đây, tốc độ phát triển nhanh của ĐTĐ đã trở thành một vấn đề
lớn của ngành y tế. Theo tính tốn của Hội người giáo dục bệnh ĐTĐ Việt Nam,
tỷ lệ ĐTĐ năm 2002 chiếm 2,7% dân số, đến năm 2008 (sau 6 năm) đã tăng lên gấp
đơi 5,7% dân số. Trong khi đó, tuổi càng cao tỷ lệ mắc bệnh càng lớn, từ 65 tuổi trở
lên tỷ lệ bệnh lên tới 16% [4]. Do vậy, vấn đề ĐTĐ ở người cao tuổi cần quan tâm
đúng mức hơn.
Sử dụng insulin là một trong các phương pháp điều trị ĐTĐ, tỷ lệ bệnh nhân
đang sử dụng insulin chiếm 13,4% [1]. Hàng ngày, bệnh nhân phải tiêm insulin 1-4
lần, liều lượng và thời gian theo bác sĩ chỉ định. Hiện nay, trên thế giới việc khuyến
khích khởi trị bằng insulin sớm đang ngày càng phổ biến với quan điểm dùng
insulin sớm với mục đích giúp kiểm sốt đường huyết nhanh và hiệu quả, giảm bớt
gánh nặng cho tuyến tụy. Tuy nhiên, việc khởi trị bằng insulin gặp nhiều khó khăn
do các quan điểm như: những bệnh nhân ĐTĐ típ 2 chuyển sang dùng insulin cho
rằng bệnh đã rất nặng, hay do yếu tố tâm lý sợ đau, khơng tiện sử dụng, thói quen
dùng thuốc viên… và rất nhiều nguyên nhân khác. Những rào cản này đang tồn tại
phổ biến trong suy nghĩ của các bệnh nhân ĐTĐ nói chung và bệnh nhân ĐTĐ típ 2
cao tuổi nói riêng khi bắt đầu sử dụng insulin.
Với vai trò là một người điều dưỡng, chúng ta cần có những hiều biết về rào

cản của bệnh nhân khi bắt đầu khởi trị insulin để giúp bệnh nhân loại bỏ rào cản và
tuân thủ điều trị tốt hơn. Đồng thời, bệnh viện Lão khoa Trung ương là bệnh viện
đầu ngành về chăm sóc sức khỏe cho người cao tuổi, là nơi tin cậy khám chữa bệnh
cho bệnh nhân cao tuổi trong cả nước, có tỷ lệ bệnh nhân điều trị ngoại trú ĐTĐ típ
2 cao. Do đó, chúng tơi tiến hành đề tài: “Những rào cản khi bắt đầu sử dụng insulin
của bệnh nhân đái tháo đường típ 2 tại Bệnh viện lão khoa Trung ương” nhằm 2
mục tiêu:


1. Xác định những rào cản khi bắt đầu sử dụng insulin ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2.
2. Mơ tả các yếu tố ảnh hưởng đến những rào cản khi điều trị insulin ở bệnh
nhân ĐTĐ típ 2.

8


CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Khái quát ĐTĐ
1.1.1. Định nghĩa
Tổ chức y tế Thế giới (World Health Organization - WHO) định nghĩa: “Đái
tháo đường là một hội chứng có đặc tính biểu hiện bằng tăng glucose máu do hậu
quả của việc thiếu hoặc mất hoàn toàn insulin hay là do có liên quan đến sự suy yếu
trong bài tiết và hoạt động của insulin” [6].
1.1.2. Dịch tễ học ĐTĐ
1.1.2.1. Tình hình mắc ĐTĐ trên thế giới
ĐTĐ là bệnh mạn tính có tốc độ phát triển nhanh cùng với sự phát triển của
nền kinh tế xã hội, đặc biệt là ở các nước đang phát triển.
Theo công bố của Hiệp hội Đái tháo đường quốc tế (IDF): Năm 1994, cả thế
giới có 110 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, năm 2000, có 151 triệu người, và sau 6 năm

(2006) con số tăng lên 246 triệu người [6].
Theo WHO dự báo, năm 2025 sẽ có 300 - 330 triệu người mắc ĐTĐ chiếm
5,4% dân số thế giới [6].
Theo Quỹ Đái tháo đường thế giới WDF: tỷ lệ mắc ĐTĐ ở các nước phát
triển tăng 42%, các nước đang phát triển tăng 170%. Một con số khiến chúng ta
phải suy nghĩ và nhìn nhận [6].
Ngồi ra, ĐTĐ cịn liên quan tới các yếu tố chủng tộc và khu vực địa lý.
Bệnh có tốc độ phát triển phụ thuộc vào trình độ phát triển kinh tế [2].
1.1.2.2. Tình hình mắc ĐTĐ tại Việt Nam
Việt Nam là một trong những nước đang phát triển và bệnh ĐTĐ cũng đang
gia tăng nhanh chóng. Tỷ lệ ĐTĐ diễn biến như sau :
Thập kỷ 90, tỷ lệ ĐTĐ tăng dần lên ở các thành phố lớn. Tại Huế, (năm
1996) là 0,96% (nội thành 1,05%, ngoại thành 0,6%), tỷ lệ nữ nhiều hơn nam [8].
Tại Hà Nội, (năm 1990) là 1,2% (nội thành 1,44%, ngoại thành 0,63%) [5]. Tại TP
Hồ Chí Minh, (năm 1993) là 2,52% [8].


Đầu thế kỷ 21, Việt Nam đã có những nghiên cứu về ĐTĐ trên quy mô rộng
hơn. Kết quả của các nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ tăng lên so với
nghiên cứu ở thập niên 90. Tại Hà Nội, sau hơn 10 năm (2002), một nghiên cứu
được tiến hành trên cùng một địa điểm, cùng nhóm tuổi và phương pháp nghiên cứu
giống năm 1990 cho thấy tỷ lệ bệnh ĐTĐ đã tăng lên gấp đôi (2,16%) [6]. Năm
2001, một cuộc điều tra dich tễ về bệnh ĐTĐ theo qui chuẩn quốc tế tại 4 thành phố
lớn (Hà Nội, Hải Phịng, Đà Nẵng, TP Hồ Chí Minh) là 4,0% [6]. Năm 2002, tỷ lệ
ĐTĐ trên toàn quốc chiếm 2,7% (khu vực thành phố 4,4%, miền núi và trung du
2,1%, đồng bằng 2,7%) [3], [5].
Ngoài ra, một con số đáng lưu tâm là 64,9% số người mắc bệnh ĐTĐ không
được phát hiện và không được hướng dẫn điều trị đúng [6].
1.2.2. Chẩn đoán
Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo WHO năm 2006 [27]:

- Glucose máu lúc đói ≥ 7mmol/l, làm ít nhất 2 lần.
- Glucose máu ở thời điểm bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l có kèm theo triệu chứng
lâm sàng.
- Glucose máu sau 2 giờ làm nghiệm pháp tăng đường huyết ≥ 11,1mmol/l.
1.2.3. Phân loại
- ĐTĐ típ 1 (ĐTĐ phụ thuộc insulin): “ Là hậu quả của quá trình hủy hoại tế
bào beta của đảo tụy. Hậu quả là cần phải sử dụng insulin ngoại lai
để duy trì chuyển hóa, ngăn ngừa tình trạng nhiễm toan ceton có thể gây
hơn mê và tử vong” [6]. Phần lớn xảy ra ở trẻ em, người trẻ tuổi (chủ yếu
từ 10 - 20 tuổi) và thường có yếu tố tự miễn. Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc ĐTĐ
típ 1 vào khoảng 7 - 8 % tổng số bệnh nhân ĐTĐ. Sự bài tiết insulin có
thể cịn ở giai đoạn đầu mới được chẩn đốn, sau đó giảm dần đến cạn
kiệt ít năm sau [1], [6].
- ĐTĐ típ 2 (ĐTĐ khơng phụ thuộc insulin): ĐTĐ típ 2 thường xảy ra ở
người lớn trên 35 tuổi, chiếm 90% ở bệnh nhân ĐTĐ. Sự tiết insulin thấp
tương đối, có sự kháng insulin của tổ chức ngoại biên và gan. Người
bệnh thường có đường huyết tăng cao nhiều năm trước khi được chẩn
đoán và được chẩn đoán một cách tình cờ [1].

10


- ĐTĐ thai kỳ : ĐTĐ thai kỳ thường gặp ở phụ nữ có thai (chiếm 1-2%
người mang thai), do đường huyết tăng hoặc giảm dung nạp glucose,
thường gặp

11


khi có thai lần đầu và mất đi sau đẻ. Bệnh có khả năng tăng nguy cơ phát triển sau

này thành ĐTĐ thực sự [1].
- Các thể đặc biệt khác: Khiếm khuyết chức năng tế bào do gen, giảm hoạt
tính của insulin do khiếm khuyết gen, bệnh lý của tụy ngoại tiết, do các bệnh nội tiết
khác…[6].
1.2. Tổng quan điều trị ĐTĐ típ 2
1.2.1. Chế độ ăn
Một chế độ ăn thích hợp phải đáp ứng được các yêu cầu:
- Đủ năng lượng cho hoạt động bình thường, và phải đáp ứng phù hợp với
những hoạt động khác như luyện tập thể lực, hoặc những thay đổi điều
kiện sống …
- Tỷ lệ cân đối giữa các thành phần đạm, mỡ, đường.
- Đủ vi chất.
- Chia nhỏ bữa ăn cho phù hợp và tránh tăng đột ngột glucose máu.
- Phối hợp với thuốc điều trị (nếu có) [6].
1.2.2. Luyện tập
Chế độ luyện tập cần theo những nguyên tắc cơ bản:
- Phải coi luyện tập là một biện pháp điều trị, phải thực hiện nghiêm túc
theo trình tự được hướng dẫn.
- Có sự phân biệt về mức độ và hình thức luyện tập giữa người bệnh ĐTĐ
típ 1 và ĐTĐ típ 2.
- Luyện tập phải phù hợp với lứa tuổi, tình trạng sức khỏe và sở thích cá
nhân.
- Nên tập những mơn rèn luyện sự dẻo dai bền bỉ hơn là những môn cần sử
dụng nhiều thể lực.
Mục đích rèn luyện ở người ĐTĐ típ 2
Tác dụng điều chỉnh glucose máu thơng qua việc làm giảm tình trạng kháng
insulin nhờ:
+ Giảm cân nặng, nhất là những đối tượng thừa cân, béo phì.
+ Giảm kháng insulin.

Để đạt được mục đích này hàng ngày phải luyện tập khoảng 30- 45 phút, mỗi
tuần tập ít nhất là từ 4 đến 5 ngày [6].
1.2.3. Thuốc viên
- Metformin
- Sulphonylurea
- Ức chế alpha- glucosidase
- Meglitinide
- Thiazolidinedion (Glitazone)
- Thuốc khác [6]
1.2.4. Insulin
Khái niệm insulin
Insulin là hormon polypeptid của động vật có xương sống, do tế bào
Langerhans ở tụy sinh ra. Insulin gồm chuỗi A có 21 acid amin và chuỗi B có 30
acid amin. Hai chuỗi này nối với nhau bằng cầu difulfid. Sự khác biệt giữa insulin
người, lợn và bò là các acid amin có vị trí 8, 9, 10 của chuỗi A [12].
Cơ chế tác dụng insulin
Insulin được tiết vào máu làm nhiệm vụ: Điều chỉnh sự chuyển hoá carbon
hydrat. Tác động tới sự tổng hợp protein và RNA, hình thành và dự trữ mơ mỡ. Với
cơ chế :
- Insulin gắn vào thụ thể bề mặt tế bào hoạt hóa vận chuyển glucose vào tế bào, đặc biệt
ở tế bào gan, cơ và mô mỡ; ức chế sản xuất glucose ở gan, tăng cường tiêu thụ glucose
ngoại vi → làm giảm mức đường huyết.
- Ức chế phân hủy lipid nên tránh được nhiễm ceton.
- Gây tăng sự tổng hợp protein và ức chế dị hóa ở cơ, mơ mỡ [13].
Chỉ định dùng insulin
- Bắt buộc với tất cả bệnh nhân ĐTĐ típ 1.
- ĐTĐ típ 2 nhưng sau khi thực hiện chế độ ăn, chế độ tập luyện và dùng thuốc viên
thất bại.
- Các tình huống địi hỏi phải dùng insulin :

+ Hôn mê tăng đường huyết
+ Các nhiễm trùng : hô hấp, tiết niệu, răng, tai mũi họng…
13


+ Tai biến mạch máu : nhồi máu cơ tim, suy tim…
+ Có biến chứng ĐTĐ : bệnh lý võng mạc, đau do thần kinh…
+ Can thiệp phẫu thuật làm nhanh lành sẹo, vết thương, vết loét…
+ Dùng các thuốc làm tăng đường huyết: corticoid…
+ Có chống chỉ định đường uống: suy gan, suy thận, có thai, cho con bú…[13].
1.2.4.4. Các loại thuốc insulin
Loại insulin

Thời gian tác dụng

Đỉnh tác dụng

Tác dụng kéo dài

Tác dụng nhanh
+ Lispro

5- 15 phút

30- 90 phút

3- 5 giờ

+ Aspart

5- 15 phút

30- 90 phút

3- 5 giờ

+ Glulisine

5- 15 phút

30- 90 phút

3- 5 giờ

30- 60 phút

2- 3 giờ

5- 8 giờ

+ NPH

2- 4 giờ

4- 10 giờ

10- 16 giờ

+ Lente

2- 4 giờ

4- 12 giờ

12- 18 giờ

+ Ultralente

6- 10 giờ

10- 16 giờ

18- 24 giờ

+ Glargine

2- 4 giờ

Khơng có đỉnh

20- 24 giờ

+ Detemir

2- 4 giờ

6- 14 giờ

16- 20 giờ

Tương đối nhanh
+ Regular
Tác dụng trung bình

Tác dụng kéo dài

Loại hỗn hợp
∗

30- 60 phút

10- 16 giờ

∗∗

5- 15 phút

10- 16 giờ

∗∗∗

5- 15 phút

10- 16 giờ

30- 60 phút

10- 16 giờ

+ 70/30

+ 75/25
+ 70/30

∗∗∗∗

+ 50/50

∗

+ 70/30 human mix: 70% NPH và 30% Regular
∗∗

+ 75/25 lispro anlog mix: 70% intermediate, 25% lispro
+ 70/30

∗∗∗

aspart anlog mix: 70% intermediate, 30% aspart


∗∗∗∗

+ 50/50

human mix: 50% NPH và 50% Regular [12].

15

1.2.5. Khởi trị insulin
Hầu hết quá trình điều trị ban đầu cho bệnh nhân ĐTĐ típ 2 là sử
dụng thuốc viên hạ đường huyết kết hợp với chế độ ăn và tập luyện, nhưng nếu
những phương pháp điều trị đó khơng đủ để kiểm sốt đường huyết thì sự tiến triển
phải sử dụng insulin là tất yếu (Chiếm tỷ lệ 28-39% trong số người cao tuổi)
[10]. Nhiều nghiên cứu khoa học khuyến khích khởi trị bằng insulin sớm đang ngày
càng phổ biến với mục đích giúp kiểm sốt đường huyết nhanh và hiệu quả, giảm
bớt gánh nặng lên tuyến tụy [25]. Insulin có thể được thêm vào phác đồ điều trị
hiện có hoặc thay thế thuốc viên hạ đường huyết để đạt được mục đích kiểm sốt
đường huyết. Trong một nghiên cứu về ảnh hưởng của việc sử dụng insulin lên kiểm
soát đường huyết cho kết quả là việc giảm sự tuân thủ với phác đồ điều trị
insulin làm cho mức HbA1c và tỷ lệ nhập viện tăng lên [22], [24]. Trên thực tế,
với tiến triển của bệnh thì điều trị insulin là phương pháp để cải thiện kiểm soát
đường huyết một cách tốt nhất.
1.2.6. Rào cản khi bắt đầu sử dụng insulin
Mặc dù, insulin có vai trị rất quan trọng trong điều trị ĐTĐ nhưng những
vấn đề rào cản đối với bệnh nhân khi bắt đầu sử dụng insulin lại là yếu tố khó khăn
trong q trình tn thủ điều trị. Thu thập thông tin từ các nghiên cứu trên thế giới ở
bệnh nhân ĐTĐ típ 2 cho thấy: Số bệnh nhân khơng sẵn sàng hoặc cịn e ngại
chuyển sang điều trị insulin chiếm 28%, trì hỗn gần 5 năm trong 50% bệnh nhân
sau khi đã điều trị bằng thuốc uống [18], bệnh nhân từ chối điều trị bằng insulin khi
bác sĩ có chỉ định điều trị chiếm 25% [26]. Và khi đã chuyển sang sử dụng insulin
thì có 50% bệnh nhân ĐTĐ cố ý bỏ tiêm [21]. Để tìm hiểu rõ ràng nguyên nhân thất
bại trong khởi trị bằng insulin các nhóm nghiên cứu chỉ ra những rào cản sau:
-Đối với bệnh nhân:
+ Tâm lý: Một nghiên cứu ở Malaysia trên 404 bệnh nhân ĐTĐ típ 2 chưa sử dụng
insulin đã chỉ ra rằng: bệnh nhân thường xuyên bày tỏ thái độ tiêu cực về sự thất
bại cá nhân trong cách quản lý bệnh của mình (59,2%), tiêm chích thấy xấu hổ
(55,9%) [23]. Từ nghiên cứu DAWN tại 13 quốc gia cho thấy 58% bệnh nhân mắc
bệnh ĐTĐ thấy việc khởi trị insulin là một dấu hiệu cho thấy họ đã thất bại trong

quản lý bệnh ĐTĐ, hoặc như một sự trừng phạt [23]. Mặc dù kỳ vọng tích cực đối
với insulin, bệnh nhân nhận vẫn thấy rằng bệnh ĐTĐ của họ trở nên tồi tệ hơn và đổ


lỗi cho bản thân họ để từ chối điều trị bằng insulin. Ngoài ra, yếu tố lo ngại của
người bệnh khi sử dụng insulin là mất nhiều thời gian và công sức (25%), bị phụ
thuộc vào bác sĩ (25%) [19].
+ Thể chất: Sợ hãi, đau đớn khi tiêm. Trên nghiên cứu 2 nhóm đối tượng sẵn sàng và
khơng sẵn sàng sử dụng insulin có đến 47% người khơng sẵn sàng với câu trả lời
là sợ hãi với kim tiêm, 43% là sợ đau đớn [19].
+ Biến chứng: Tiêm insulin có thể có tác dụng phụ khơng mong muốn hạ đường
huyết, tăng cân, dị ứng. Điều này cũng là một yếu tố khiến người bệnh e ngại việc
sử dụng insulin. Thật vậy, trên nghiên cứu đã phát hiện đối tượng không đồng ý
tiêm insulin vì nguy cơ hạ đường huyết (chiếm 52%), tăng cân (23%) [19].
+ Xã hội, chế độ ăn uống, tập luyện sinh hoạt hàng ngày gặp nhiều khó khăn, giảm
linh hoạt (chiếm 70%) vì khi tuân thủ điều trị bằng insulin người bệnh phải theo
một chế độ nhất định, chính xác. Người bệnh bị hạn chế ăn uống, tập luyện,
tham gia các hoạt động trong xã hội theo sở thích. Đồng thời, người bệnh bị áp lực
về thay đổi thời gian sinh hoạt để tiêm thuốc theo đúng chỉ định. Vấn đề này cũng là
yếu tố gây cản trở người bệnh trong cơng việc của họ (chiếm 27%).
Tóm lại, những rào cản hay khó khăn trên thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ khi
bắt đầu sử dụng insulin.
-Đối với cán bộ y tế:
+ Thiếu thời gian và nguồn lực cần để giáo dục bệnh nhân chuyển sang điều trị
insulin.
+ Thiếu kiến thức và kinh nghiệm để hướng dẫn bệnh nhân sử dụng insulin.
+ Ngôn ngữ không tương đồng giữa nhân viên y tế và bệnh nhân: Nhân viên y tế đơi
khi sử dụng ngơn ngữ mang tích chất học thuật tạo cho bệnh nhân khó hiểu hoặc

hiểu sai nội dung mà nhân viên y tế muốn truyền đạt.
Mặc dù, các vấn đề rào cản ở bệnh nhân là chủ yếu nhưng nhân viên y tế
cũng đóng vai trị quan trọng trong việc hướng dẫn và giáo dục bệnh nhân để họ tin
tưởng, sẵn sàng sử dụng và tuân thủ phương pháp điều trị insulin.
1.2.7. Các yếu tố ảnh hưởng đến rào cản khi bắt đầu điều trị insulin
Tuổi, giới tính, trình độ học vấn, khu vực sống, thời gian mắc bệnh ĐTĐ…
là những yếu tố có liên quan chặt chẽ tới các rào cản khi bắt đầu sử dụng insulin.
18


-Tuổi: tuổi càng cao thì khả năng khơng sẵn sàng sử dụng insulin của bệnh
nhân càng cao [21]. Tỷ lệ bệnh nhân mắc ĐTĐ típ 2 ở độ tuổi từ 40-60 chiếm 80%,
khoảng 20% người cao tuổi có rối loạn dung nạp glucose. Và tại thời điểm bệnh
ĐTĐ mới được chẩn đã có 20% có bệnh mạch máu nhỏ, 10% có bệnh tim mạch và
bệnh thần kinh [6]. Chính vì vậy, vấn đề khởi trị insulin ở người cao tuổi là rất cần
thiết và cần giải quyết những rào cản, khó khăn của bệnh nhân để bệnh nhân chấp
nhận điều trị insulin. Rào cản đó là khả năng tự chăm sóc, tự tiêm của bản thân, các
bệnh lý đi kèm (mắt kém, chân tay run, sa sút trí tuệ…).
-Trình độ hiểu biết về bệnh và thực hành tiêm: đối với những bệnh nhân ĐTĐ
khi khả năng tư duy và tìm hiểu về bệnh giảm, họ chỉ có thể thu thập các kiến thức
về bệnh thơng qua bác sĩ của mình và những bệnh nhân khác. Bên cạnh đó, trình độ
học vấn và thời gian mắc bệnh càng cao thì sự tiếp xúc với khoa khọc, thông tin về
bệnh càng nhiều nên những người bệnh sẽ sẵn sàng hơn trong việc tiêm insulin
[19], [26]. Do người bệnh không hiểu hết các lợi ích quan trọng trong điều trị insulin
dẫn đến số người không sẵn sàng tham gia điều trị gấp 2 lần số người sẵn sàng
[23]. Ngoài ra, khi bệnh nhân hiểu biết kém về bệnh thì sự tuân thủ điều trị trở nên
khó khăn (khơng tiêm theo đúng liều lượng và thời gian chỉ định, cố ý bỏ tiêm…).
Mặt khác, khi người bệnh có kiến thức thì vấn đề thực hành cũng là một yếu tố
khiến người bệnh không sẵn sàng sử dụng insulin. Vấn đề đó là khi bệnh nhân tự
thực hiện thì khơng nhớ các bước tiêm, liều chỉ định, và vấn đề sức khỏe khác

(mắt kém, chân tay run..) ảnh hưởng đến khả năng tiêm của người bệnh cao tuổi.
-Kinh tế: Thu nhập của các thành viên trong hộ gia đình cũng là một yếu tố tác
động đến khả năng chi trả thuốc và kiểm tra sức khỏe của người bệnh. Theo tính tốn
thì chi phí cho quản lý sức khỏe của người mắc bệnh ĐTĐ gấp 2-4 lần người không
bị ĐTĐ [6]. Đặc biệt ở đối tượng cao tuổi thì khả năng lao động giảm hoặc mất. Các
yếu tố đó ảnh hưởng tới sự quyết định sử dụng insulin và là rào cản xuyên suốt trong
quá trình điều trị bệnh. Theo nghiên cứu trên những bệnh nhân ĐTĐ cố ý bỏ tiêm
insulin thì tỷ lệ bỏ tiêm càng cao khi thu nhập của người bệnh càng thấp [21].
Như vậy, các yếu tố liên quan có ý nghĩa tiên đoán cho sự sẵn sàng tham gia
điều trị insulin của người bệnh ĐTĐ.


CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Những bệnh nhân được chẩn đốn ĐTĐ típ 2 đang điều trị bệnh ĐTĐ tại
phòng khám Nội tiết và ĐTĐ - Bệnh bệnh viện Lão khoa Trung ương.
Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân chẩn đoán ĐTĐ theo tiêu chuẩn WHO năm 2006 (chương tổng
quan, phần 1.1.2) [27].
- Bệnh nhân điều trị ngoại trú tại phòng khám Nội tiết và ĐTĐ - Bệnh viện
Lão khoa Trung ương.
- Có sức khỏe tâm thần bình thường, có khả năng giao tiếp và đối thoại trực
tiếp.
- Người bệnh đồng ý tham gia nghiên cứu.
Tiêu chuẩn loại trừ
- Người bệnh không đồng ý tham gia phỏng vấn.
- Những người bị rối loạn tâm thần, rối loạn trí nhớ, sa sút trí tuệ, khơng có
khả năng giao tiếp... làm ảnh hưởng tới khả năng nghe, nói hoặc cung cấp
thơng tin.

Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Lão khoa Trung ương.
- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 2/2012 đến tháng 7/2012
Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang.
Cỡ mẫu, chọn mẫu nghiên cứu:
Mẫu nghiên cứu được lựa chọn theo phương pháp chọn mẫu toàn bộ, lần lượt
chọn các bệnh nhân điều trị ngoại trú tại phòng khám Nội tiết và ĐTĐ - Bệnh viện
Lão khoa Trung ương từ tháng 03 năm 2012 đến tháng 06 năm 2012 (có danh sách
kèm theo tại phụ lục 2).
20


2.7. Công cụ thu thập số liệu
- Hồ sơ bệnh án gồm các thông tin chung của bệnh nhân: họ và tên, tuổi, giới tính,
trình độ học vấn, khu vực sống chẩn đoán y khoa.
- Phiếu phỏng vấn trực tiếp [Phụ lục 2]: Gồm bộ câu hỏi về những rào cản của
bệnh nhân khi bắt đầu sử dụng insulin: theo thang điểm đánh giá điều trị insulin
(Insulin Treatment Appraisal Scale - ITAS) [25], trích dẫn 15 câu từ bộ câu hỏi 20
câu, bệnh nhân trả lời theo 2 mức độ (đúng, sai).
2.8. Kỹ thuật thu thập số liệu
Tổ chức thực hiện thu thập số liệu: Việc tổ chức thu thập số liệu được thực
hiện qua 4 bước sau:

Xây dựng, thử nghiệm và hồn thiện
cơng cụ nghiên cứu

Thu thập thơng tin từ hồ
sơ bệnh án

Tiến hành điều tra
Thu thập điều tra

Bước 1: Xây dựng, thử nghiệm và hồn thiện cơng cụ nghiên cứu
- Xây dựng bộ câu hỏi: Các câu hỏi do nghiên cứu viên tự xây dựng dựa vào những
yếu tố liên quan đến rào cản và sự hài lòng của bệnh nhân khi sử dụng
insulin.
- Thử nghiệm và hoàn thiện bộ công cụ nghiên cứu: sau khi bộ câu hỏi được xây
dựng xong, điều tra thử 3 đối tượng 2 lần với bộ câu hỏi này, chỉnh sửa lỗi
trong nội dung của bộ câu hỏi một cách phù hợp sau đó in ấn phục vụ cho điều tra
và tập huấn.


Bước 2: Thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án
- Lấy danh sách bệnh nhân đến khám định kì tại phịng khám.
- Thu thập các thơng tin chung về bệnh nhân từ hồ sơ.
Bước 3: Tiến hành điều tra
- Nhân lực: tổng số 01 người (sinh viên nghiên cứu)
- Tiến hành điều tra: Đối tượng điều tra được phỏng vấn bằng bộ câu hỏi tại
phòng khám Nội tiết và ĐTĐ - Bệnh viện Lão khoa Trung ương sau khi
bệnh nhân đến khám định kỳ.
Bước 4 : Thu thập điều tra.
Sau mỗi buổi điều tra: thu thập, kiểm tra một cách kỹ lưỡng phiếu điều tra về
số lượng, chất lượng nội dung câu hỏi.
Các biến số nghiên cứu
STT
1

Tên biến

Các biến đo lường

Thông tin chung Trả lời câu hỏi từ (A1-A6): Họ và tên, tuổi, giới tính,
về đối tượng

trình độ học vấn, khu vực sống, thời gian mắc ĐTĐ,
chẩn đoán y khoa.

2

Rào cản và các 2.1.
yếu tố ảnh hưởng

-

Bệnh nhân thấy thất bại trong quản lý bệnh ĐTĐ
với chế độ ăn, tập luyện, thuốc viên.

khi bắt đầu sử
dụng insulin

Tâm lý (Câu hỏi từ B1-B7):

-

Bệnh nhân thấy bệnh ĐTĐ và sức khỏe trở nên
nặng hơn.

-

Mặc cảm khi người khác suy nghĩ bệnh trở lên
nặng hơn.

-

Tiêm mất nhiều thời gian và công sức.

-

Phụ thuộc nhiều hơn bác sĩ.

2.2.

Xã hội (Câu hỏi từ B8-B11):

-

Giảm sự linh hoạt trong cuộc sống.

-

Từ bỏ các hoạt động u thích.

-

Khó khăn thực hiện trách nhiệm tại nơi làm việc,
ở nhà.

22

2.3.

Thể chất (Câu hỏi từ B12-B13):

-

Sợ hãi với kim tiêm.

-

Đau đớn.

2.4.

Biến chứng (Câu hỏi từ B14):

-

Lo lắng tăng nguy cơ hạ đường huyết.

-

Tăng cân.

-

Dị ứng thuốc.

-

Phản ứng tại chỗ tiêm.

2.5.

Trình độ hiểu biết và thực hành về tiêm insulin
(Câu hỏi từ B15-B18):

-

Kiến thức: insulin giúp kiểm soát đường huyết và
biến chứng tốt hơn thuốc viên.

-

Thực hành: Lúng túng, không nhớ các bước khi
tiêm insulin; khơng có khả năng thực hiện việc
tiêm hàng ngày; tiêm theo hướng dẫn (của nhân
viên y tế, theo ý mình, nguồn thơng tin khác).

2.6.

Kinh tế (Câu hỏi từ B19-B21):

-

Khả năng chi trả trong quá trình điều trị.

-

Thu nhập trung bình của gia đình trong một tháng.

-

Phí chi trả phụ thuộc vào đâu.

2.10. Tiêu chuẩn đánh giá
- Thang điểm rào cản về tâm lý, xã hội, thể chất, biến chứng: Trả lời “đúng”
tương ứng 1 điểm, “sai” tương ứng 0 điểm.
- Thang điểm rào cản về kiến thức: Câu B16, B17 trả lời “đúng” tương ứng
1 điểm, “sai” tương ứng 0 điểm. Câu B15, chọn đáp án 1 được 0 điểm, đáp
án 2 hoặc 3 được 1 điểm. Câu B18 chọn đáp án 1 được 0 điểm, đáp án 2
hoặc 3 được 1điểm.
- Thang điểm rào cản về kinh tế: Câu B19 trả lời “đúng” được 1 điểm, “sai”
được 0 điểm. Câu B20, chọn đáp án 1 hoặc 2 được 1 điểm, đáp án 3 hoặc 4
được 0 điểm.


Bảng thang điểm đánh giá rào cản:
Rào cản

Tổng điểm tối đa

Tổng điểm đạt

Tâm lý

7

4

Xã hội

29

15

Thể chất

2

1

Biến chứng

4

2

Kiến thức và thực hành tiêm insulin

13

7

Kinh tế

2

1

2.11. Xử lý số liệu
Các số liệu sau khi thu thập đủ, làm sạch và mã hóa dữ liệu sẽ được xử lý
bằng phần mềm SPSS 18.0
Sử dụng test kiểm định χ2 và fisher để phân tích mối liên quan giữa các biến.
Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
2.12. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
- Nghiên cứu đã xin phép và thông qua ban lãnh đạo Bệnh viện Lão khoa
Trung ương.
- Các đối tượng tham gia vào nghiên cứu đã được giải thích rõ ràng về mục
đích của nghiên cứu và tự nguyện tham gia vào nghiên cứu.
- Bộ câu hỏi khơng bao gồm các câu hỏi mang tính riêng tư, các vấn đề nhạy
cảm nên khơng ảnh hưởng gì đến tâm lý hay sức khoẻ của đối tượng
nghiên cứu.
- Các số liệu này chỉ nhằm mục đích phục vụ cho nghiên cứu, kết quả nghiên
cứu được đề xuất sử dụng vào mục đích nâng cao sức khỏe cho cộng
đồng, khơng sử dụng cho các mục đích khác.

24


CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ
3.1. Đặc điểm chung
Tổng số bệnh nhân nghiên cứu là 98 bệnh nhân.
3.1.1. Đặc điểm về giới
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ bệnh nhân theo
giới

58,2%

41,8%

Nam
Nữ

Nhận xét: Trong mẫu nghiên cứu, số bệnh nhân nam là 41 người (chiếm
41,8%), số bệnh nhân nữ là 57 người (chiếm 58,2%), tỷ lệ nữ/nam là 1,39
3.1.2. Đặc điểm về tuổi
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ bệnh nhân theo tuổi

50.00%

42.9%

40.00%

32.7%

30.00%
20.00%

17.3%
7.1%

10.00%
0.00%
<60

60-69

70-79

≥80

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân nghiên cứu tập trung cao nhất vào nhóm tuổi từ
60 – 69 tuổi (chiếm 42,9%) và thấp nhất là nhóm tuổi trên 80 tuổi (chiếm 7,1%).