Khảo sát mối tương quan giữa lâm sàng và siêu âm sinh hiển vi trong chẩn đoán tách khe thể mi do chấn thương đụng dập
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.03 MB, 65 trang )
.
TẾ
0
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y
ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------
KHẢO SÁT MỐI TƢƠNG QUAN
GIỮA LÂM SÀNG VÀ SIÊU ÂM SINH HIỂN VI
TRONG CHẨN ĐOÁN TÁCH KHE THỂ MI
DO CHẤN THƢƠNG ĐỤNG DẬP
Chủ nhiệm đề tài: PGs.TS BS. VÕ THỊ HOÀNG LAN
Ngƣời thực hiện: BS. NGUYỄN HỮU THẾ
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - Năm 2016
.
.
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Khe tách thể mi (cyclodialysis cleft) là một dạng tổn thƣơng khơng thƣờng
gặp. Nó xảy ra khi những sợi cơ dọc của cơ thể mi bị rách ra khỏi cựa củng mạc. Sự
bất thƣờng này sẽ tạo nên một đƣờng thốt thủy dịch thứ phát từ tiền phịng vào
khoang thƣợng hắc mạc [13]. Nguyên nhân thƣờng gặp nhất của khe tách thể mi là
sau chấn thƣơng đụng dập nhãn cầu. Những trƣờng hợp này nếu không đƣợc phát
hiện và điều trị kịp thời sẽ gây ra nhiều biến chứng nhƣ: tiền phịng nơng, đục thể
thủy tinh, phù hắc mạc, xếp nếp hắc võng mạc, phù đĩa thị và thậm chí có thể gây
mất thị lực vĩnh viễn[37].
Những dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ khe tách thể mi gồm: tiền phịng nơng, dãn
đồng tử một phần, nhãn áp thấp và giảm thị lực. Soi góc tiền phịng là cách truyền
thống để chẩn đoán khe tách thể mi. Nhƣng kỹ thuật này thƣờng gặp nhiều khó
khăn do bệnh nhân thƣờng có khe tách nhỏ hoặc kèm các tình trạng: xuất huyết tiền
phịng, phù giác mạc, tiền phịng nơng, mắt mềm [37],[61]. Thách thức đƣợc đặt ra
cho các bác sĩ nhãn khoa là làm thế nào để chẩn đoán đƣợc khe tách thể mi do chấn
thƣơng đụng dập.
Năm 1997, Sandra M. Johnson và cộng sự [40] đã dùng chụp cộng hƣởng từ
có tiêm chất cản từ gadolinium để quan sát khe tách thể mi. Tuy nhiên phƣơng pháp
này có khuyết điểm là tính an tồn do bệnh nhân có khả năng dị ứng với gadolinium
[27].
Chụp cắt lớp cố kết quang học phần trƣớc nhãn cầu (AS-OCT) là phƣơng pháp
chẩn đốn hình ảnh mới đƣợc sử dụng trong những năm gần đây. Đây là phƣơng
pháp đơn giản, dễ thực hiện, không tiếp xúc trực tiếp với giác mạc. Aránzazu
Mateo-Montoya và Sylvain Dreifuss đã tiến hành nghiên cứu chẩn đoán tách thể mi
bằng AS-OCT vào năm 2009 [51]. Tuy nhiên phƣơng pháp này tốn chi phí cao. Một
khuyết điểm nữa là phƣơng pháp này không thể xuyên thấu qua mô bị đục. Tùy
.
.
2
theo lát cắt qua khe tách mà có thể lầm lẫn với lùi góc tiền phịng, dẫn đến chẩn
đốn khơng chính xác [36].
Siêu âm sinh hiển vi (Ultrasound Biomicroscopy: UBM) haycòn gọi là siêu
âm tần số cao (Hight Frequency Ultrasound Biomicroscopy) là một phƣơng tiện
không xâm lấn và tƣơng đối rẻ cho phép thấy đƣợc cấu trúc góc tiền phịng, mống
mắt, thể mi với độ phân giải cao. Năm 1996, Gentile và cộng sự [33] đã báo cáo sáu
trƣờng hợp khe tách thể mi không phát hiện đƣợc bằng soi góc tiền phịng và chẩn
đốn đƣợc nhờ siêu âm sinh hiển vi. Tiếp theo đó là các nghiên cứu ứng dụng của
siêu âm sinh hiển vi theo để chẩn đoán khe tách thể mi của Jeong-Min Hwang năm
2008 [35] đã cho thấy vai trò quan trọng của phƣơng pháp này.
Tại Việt Nam, máy siêu âm sinh hiển vi đƣợc trang bị tại khoa Chẩn đốn hình
ảnh bệnh viện Mắt Tp. HCM năm 2011.Các nghiên cứu về siêu âm sinh hiển vi đều
dùng phƣơng pháp 4 kinh tuyến để khảo sát tại 4 vị trí là 3 giờ, 6 giờ, 9 giờ và 12
giờ. Trong khi đó, những nghiên cứu trên thế giới về khe tách thể mi đều khảo sát
tất cả12 kinh tuyến[35], [45]. Hơn nữa, chƣa có nghiên cứu nào về khe tách thể mi
do chấn thƣơng đụng dập. Do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Khảo sát sự
tƣơng quan giữa lâm sàng và siêu âm sinh hiển vi trong chẩn đoán khe tách thể
mi do chấn thƣơng đụng dập”.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Khảo sát đặc điểm dịch tễ và lâm sàng của nhóm bệnh nhân đƣợc chẩn đoán
khe tách thể mi do chấn thƣơng đụng dập.
2. Xác định đặc điểm hình ảnh khe tách thể mi trên siêu âm sinh hiển vi của
nhóm loạt ca và nhóm hồi cứu.
3. Kiểm định sự tƣơng quan giữa lâm sàng và siêu âm sinh hiển vi ở nhóm loạt
ca.
.
.
3
CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu học thể mi và góc tiền phịng
1.1.1. Thể mi
Thể mi là phần nhô lên của màng bồ đào, nằm giữa mống mắt ở phía trƣớc và
hắc mạc ở phía sau. Thể mi chạy vịng ở phía sau mống mắt làm thành một vành đai
khơng đối xứng: phía mũi và phía dƣới hẹp hơn (rộng 4,5-5,2mm), phía thái dƣơng
và phía trên rộng hơn (5,6-6,3mm). Thể mi dày 1,2mm. Mặt cắt thể mi là hình tam
giác, đỉnh hƣớng về hắc mạc. Thể mi có ba mặt liên quan:
- Mặt trƣớc: Phần trƣớc thể mi dính sát vào củng mạc ở cựa củng mạc. Phần
sau thể mi cách củng mạc một lá mỏng gọi là lá trên thể mi. Phần sau lá
trên thể mi có chứa các động mạch mi dài và các dây thần kinh mi.
- Mặt sau: phần trƣớc của thể mi rộng 2mm, chứa 70-80 nếp gấp nan hoa gọi
là các tua mi, màu thẫm. Tua mi là một vùng gồ ghề nổi lên trên phần
phẳng của thể mi. Giữa các tua mi là các rãnh thể mi. Phần sau của thể mi
là phần phẳng, rộng 3,5-4,5mm, cách vùng rìa 3,5mm, ở giữa phần trƣớc
của thể mi và ora serrata của võng mạc cảm thụ. Mặt sau của thể mi liên
quan chặt chẽ với dịch kính, vùng phẳng của thể mi dính chặt với phần
trƣớc của dịch kính và các dây chằng Zinn.
- Mặt đáy: chỗ dính của mống mắt chia đáy thể mi làm hai phần: Phần trƣớc:
đáy của thể mi với mặt trƣớc mống mắt và mặt sau giác mạc tạo thành góc
tiền phịng hay góc mống mắt-giác mạc. Phần sau: đáy của thể mi hợp với
mặt sau chân mống mắt tạo thành góc mống mắt –thể mi[3].
1.1.2. Cấu trúc mơ học thể mi
Thể mi gồm 7 lớp từ ngồi vào trong:
- Lớp trên thể mi: cấu tạo nhƣ lớp thƣợng hắc mạc, gồm nhiều sợi liên kết, sợi
đàn hồi, một số tế bào mang sắc tố.
.
.
4
- Lớp cơ thể mi: cơ thể mi gồm các thớ cơ dọc hợp thành cơ Brucke dính vào
cựa củng mạc ở phía trƣớc, các thớ cơ vịng hợp thành cơ Rouget hay cơ
Muller.
- Lớp mạch máu thể mi: thể mi có mạng mạch máu quan trọng. Tại vùng
phẳng của thể mi (pars plana), hệ thống mạch máu giống nhƣ ở hắc mạc; ở
tua mi, lớp mạch máu rất phong phú.
- Lớp màng kính của thể mi tƣơng đƣơng với màng Bruch của hắc mạc.
- Lớp biểu mô sắc tố gồm các tế bào chứa sắc tố; đây chính là lớp biểu mô sắc
tố của võng mạc kéo dài ra phía trƣớc.
Lớp biểu mơ thể mi gồm những tế bào hình trụ khơng sắc tố, càng ra phía
trƣớc gần tua mi các tế bào này càng ngắn lại và có hình lập phƣơng.
- Lớp giới hạn trong là một màng đáy, màng này có cấu trúc sợi nhỏ ở vùng
tua mi, dày khoảng 1,5-4 μm [3].
1.1.3. Giải phẫu của góc tiền phịng
Góc tiền phịng là góc giữa giác mạc và mống mắt, là nơi tiếp giáp giác mạc
và củng mạc. Màng Descemet đƣợc thay thế bằng mạng lƣới bè giác củng mạc. Góc
tiền phịng đƣợc tạo bởihai thành trƣớc, sau và một đỉnh[6]:
- Thành trƣớc thuộc giác mạc gồm: đƣờng Schwalbe, vùng bè (có ống
Schlemn nằm ở trong), cựa củng mạc.
- Thành sau thuộc mống mắt gồm: gợn sóng đầu tiên của mống mắt gắn vào
thể mi (chân mống mắt).
- Đỉnh: là phần cơ thể mi (dải thể mi)[5].
.
.
5
Hình 1.1Giải phẫu góc tiền phịng
Nguồn: Riordan-Eva, Paul và Witcher(2007)[60]
AC: Tiền phòng; C: giác mạc; CB: thể mi; CP: mỏm thể mi; I: mống mắt; I-C:
góc mống mắt - giác mạc, IP: nhú mống mắt; P: đồng tử; S: củng mạc; SC: ống
Schelemn; SL; đường Schwalbe; SP: cựa củng mạc; TM: lưới bè; TPB: dải sắc tố
bè
1.2. Chấn thƣơng đụng dập nhãn cầu
Chấn thƣơng đụng dập nhãn cầu có thể gây ra tổn thƣơng ở nhiều mức độ
khác nhau từ tróc biểu mơ giác mạc cho đến vỡ nhãn cầu. Tại Mỹ, có khoảng 2,5
triệu mắt bị chấn thƣơng hàng năm, trong đó chấn thƣơng đụng dập chiếm tỷ lệ cao
nhất là 30%[39].
Hai cơ chế chấn thƣơng đụng dập:
-
Cơ chế trực tiếp và phản hồi: Courville đƣa khái niệm chấn thƣơng trực tiếp
và phản hồi để giải thích các tổn thƣơng ở não gây ra bởi chấn thƣơng đụng
dập vùng đầu. Chấn thƣơng trực tiếp gây ra các tổn thƣơng tại chỗ va đập.
Chấn thƣơng phản hồi gây ra các tổn thƣơng phía đối diện với xƣơng sọ do
các sóng chấn động lan truyền trong não. Các tổn thƣơng thƣờng nằm trên
đƣờng lan truyền của sóng chấn động, đặc biệt ở các bề mặt giữa các mơ có
mật độ cấu trúc khác nhau. Wolter đã dùng khái niệm này để giải thích các
thƣơng tổn trong chấn thƣơng đụng dập ở mắt. Ví dụ: chấn thƣơng trực tiếp
.
.
6
gây trợt giác mạc, xuất huyết dƣới kết mạc, xuất huyết hắc mạc và hoại tử
võng mạc; chấn thƣơng phản hồi gây phù võng mạc[39].
Hình 1.2 Cơ chế chấn thương trực tiếp và phản hồi
Khi mắt bị chấn thương đụng dập, sóng chấn động lan truyền trong mắt làm
tổn thương cực sau.
Nguồn: Duane(2006) [39]
-
Chèn ép trƣớc sau và kéo giãn xích đạo: thể tích của khoang kín là khơng
thay đổi, vì vậy khi mắt bị chèn ép theo chiều trƣớc sau thì nó sẽ kéo giãn
theo mặt phẳng xích đạo hoặc sẽ bị vỡ. Sử dụng kỹ thuật chụp ảnh tốc độ
cao, Delori và cộng sự nghiên cứu chấn thƣơng đụng dập ở mắt heo, khi giác
mạc bị đè lõm 8,5mm sẽ làm giảm trục trƣớc sau 41% và làm mặt sau giác
mạc tiếp xúc với mống mắt, thể thủy tinh. Mặt phẳng của xích đạo bị kéo
giãn 128% so với chiều dài ban đầu[39].
Hình 1.3 Cơ chế chèn ép trước sau và kéo dãn xích đạo.
.
.
7
Khi bị chèn ép theo trục trƣớc sau, mặt phẳng xích đạo bị kéo giãn (mũi tên
nhỏ) gây nên sự co kéo ở nền dịch kính (mũi tên lớn).
Nguồn: Duane(2006) [39]
1.3. Khe tách thể mi
1.3.1. Khái niệm khe tách thể mi và cơ chế
Thuật ngữ “Cyclodialysis cleft” lần đầu tiên đƣợc Heine dùng vào năm 1905
để mơ tả tình trạng tách rời sợi cơ dọc thể mi ra khỏi cựa củng mạc[26]. Sự bất
thƣờng này sẽ tạo nên một đƣờng thốt thủy dịch thứ phát từ tiền phịng vào khoang
thƣợng hắc mạc. Tăng đƣờng thoát bồ đào củng mạc làm hạ nhãn áp[13], [24].
Những trƣờng hợp này nếu không đƣợc phát hiện và điều trị kịp thời sẽ gây ra nhiều
biến chứng nhƣ tiền phịng nơng, viễn thị, đục thể thủy tinh, phù hắc mạc, xếp nếp
hắc võng mạc, phù đĩa thị và thậm chí có thể gây mất thị lực vĩnh viễn[37].
Cơ chế chấn thƣơng của khe tách thể mi là chèn ép trƣớc sau gây kéo giãn
xích đạo của mắt nhanh chóng tạo ra sự tách của thể mi khỏi cựa củng mạc.
Trong nhiều trƣờng hợp, lúc đầu nhãn áp có thể khơng thấp vì những tế bào
hoặc những mảnh vỡ có thể làm tắc vết nứt [58]. Tăng nhãn áp có thể xảy ra muộn
do kết quả của đóng khe tách thể mi, dẫn đến bệnh glơcơm [28].
Hình 1.4 Khe tách thể mi
Thể mi tách ra khỏi cựa củng mạc (mũi tên)
Nguồn:Ioannidis(2014)[36]
.
.
8
1.3.2. Nguyên nhân khe tách thể mi
Nguyên nhân khe tách thể mi thƣờng thuộc ba nhóm sau:[58]
- Sau chấn thƣơng đụng dập[62]
- Biến chứng phẫu thuật mắt: gồm các phẫu thuật tác động lên mống mắt hoặc
vùng bè nhƣ: cắt bè củng mạc, mổ thủy tinh thể ngoài bao, mổ phaco, cắt
mống mắt, cắt củng mạc[41],[61]; cũng có thể xảy ra sau tiêm ranibizumab
vào pha lê thể[14].
- Phẫu thuật điều trị glôcôm[22], [48].
Khe tách thể mi nên đƣợc đƣa vào chẩn đoán phân biệt trong những trƣờng
hợp hạ nhãn áp mới khởi phát sau phẫu thuật phần trƣớc nhãn cầu hoặc sau chấn
thƣơng [58].
1.3.3. Triệu chứng lâm sàng
Bệnh nhân rất có khả năng bị khe tách thể mi khi có bệnh sử chấn thƣơng
đụng dập nhãn cầu nặng nề hoặc biểu hiện những tổn thƣơng kèm theo nhƣ rách cơ
vòng (sphincter tears), xuất huyết tiền phòng và hạ nhãn áp. Bệnh nhân thƣờng có
tình trạng phù giác mạc và xuất huyết tiền phòng làm giới hạn việc quan sát cấu trúc
góc tiền phịng. Do đó, việc đánh giá lâm sàng khe tách thể mi gặp nhiều khó khăn.
Vì tình trạng mắt mềm và tiền phịng nơng nên việc soi góc tiền phịng hầu nhƣ
khơng thể thực hiện đƣợc nếu khơng bơm nhầy (viscoelastic) tiền phịng[37].
Bệnh nhân thƣờng có nhãn áp thấptại thời điểm chẩn đốn( ≤6mmHg). Cơ chế
của tình trạng này là tăng thốt thủy dịch từ tiền phịng vào khoang thƣợng hắc mạc.
Bong thể mi hắc mạc (ciliochoroidal detachment) thƣờng đƣợc hình thành và đƣa
đến rối loạn chức năng thể mi nhiều hơn. Thủy dịch cũng bị giảm sản xuất do tình
trạng giảm tƣới máu thể mi. Mặc dù có những luận điểm về sinh lý bệnh của hạ
nhãn áp do khe tách thể mi nhƣng các nghiên cứu cho thấy độ rộng khe tách thể mi
khơng có tƣơng quan với mức hạ nhãn áp[53].
.
.
9
Thị lực thƣờng giảm cịn 20/200. Tuy nhiên cũng có trƣờng hợp thị lực vẫn
đạt 20/20. Giảm thị lực do nhiều cơ chế: đục các môi trƣờng trong suốt nhƣ phù
giác mạc, xuất huyết tiền phịng, thay đổi tình trạng khúc xạ mắt do sự dịch chuyển
ra trƣớc của mặt phẳng mống mắt - thể thủy tinh và sự thu ngắn của chiều dài trục
nhãn cầu, gây nênviễn thị hoặc loạn thị[11], [59]. Những bệnh nhân có nhãn áp ≤
4mmHg thƣờng có thị lực ≤ 20/200[58].Bệnh nhân có thể có những hiểu hiện khác
kèm theo nhƣ: đục thủy tinh thể và bất thƣờng đồng tử[28].Phân biệt khe tách thể
mi và lùi góc tiền phịng
Trong chấn thƣơng đụng dập nhãn cầu, tổn thƣơng lùi góc tiền phịng thƣờng
gặp hơn khe tách thể mi
.
Hình 1.5 Tổn thƣơng góc tiền phịng trong chấn thƣơng đụng dập
Nguồn:Faschinger Christoph, Hommer Anton (2012)[29]
a: rách vùng lƣới bè; b:khe tách thể mi; c: lùi góc tiền phịng;
d: đứt chân mống; e: đứt dây chằng Zinn
Khe tách thể mi do chấn thƣơng đụng dập xảy ra khi thể mi bị xé rách ra khỏi
chỗ bám là cựa củng mạc. Tình trạng này khác với lùi góc tiền phịng ở chỗ: lùi góc
tiền phịng là sự rách ngay trong thể mi (a tear within the ciliary body itself), trong
khi tách thể mi là sự rách giữa thể mi với cựa củng mạc. Khe tách thể mi thƣờng
kèm tình trạng hạ nhãn áp, cịn lùi góc tiền phịng thƣờng liên quan đến tăng nhãn
áp [64].
.
.
10
1.3.4. Chẩn đốn
Chẩn đốn độ rộng và vị trí của khe tách thể mi là vấn đề quan trọng, quyết
định phƣơng pháp điều trị giúp bệnh nhân hồi phục thị lực và nhãn áp về mức bình
thƣờng.
1.3.4.1. Soi góc tiền phịng
Soi góc tiền phịng đƣợc phát triển đầu tiên bởi Trantas vào cuối năm 1800,
bằng cách sử dụng kính soi đáy mắt trực tiếp và ấn củng mạc để thấy cấu trúc góc
tiền phịng. Sau đó Salzmann sử dụng kính sát trịng xem gián tiếp. Koeppe thiết kế
một loại kính kết hợp đèn khe xem trực tiếp góc tiền phịng.
- Soi góc tiền phịng gián tiếp
Ƣu điểm và khuyết điểm của soi góc tiền phịng gián tiếp:
+ Ƣu điểm: dụng cụ và tƣ thế khám quen thuộc, nhanh, thuận tiện soi
góc ấn lõm, kiểm sốt khe sáng và độ phóng đại để xem chi tiết.
+ Nhƣợc điểm: khó nhìn theo chiều ngang vào góc hẹp, khó chiếu sáng
ngƣợc, dễ nhầm lẫn trong định hƣớng, cần chất gắn kết đặc biệt.
- Soi góc tiền phịng trực tiếp
+ Ƣu điểm: bệnh nhân dễ chịu hơn, có thể so sánh hai mắt, định hƣớng
đơn giản
+ Nhƣợc điểm: tốn thời gian, cần những thiết bị đặc biệt, độ phóng đại
nhỏ
Ngày nay soi góc tiền phịng gián tiếp đƣợc sử dụng rộng rãi hơn.
Chẩn đốn khe tách thể mi theo cách truyền thống là soi góc tiền
phịng.Những trƣờng hợp khơng thể thấy đƣợc khe tách thể mi: khe tách bị che bởi
một phần mống mắt, thể mi; tiền phịng nơng; khe tách nhỏ; khe tách bị che khuất
bởi xuất huyết tiền phòng, phù giác mạc. Trong trƣờng hợp mắt mềm, tiền phòng
.
.
11
nơng, bơm nhầy vào tiền phịng để tái tạo tiền phịng sau đó soi góc sẽ quan sát rõ
hơn.
Hình 1.6 Khe tách thể mi trên soi góc tiền phịng
Khe tách thể mi (mũi tên trắng)
Nguồn: Aránzazu Mateo-Montoya và Sylvain Dreifuss (2009)[51]
Hình 1.7 Khe tách thể mi ở phía dƣới (mũi tên) với lùi góc ở phía trên
Nguồn: James Bruce và Larry Benjamin (2006)[16]
Phân biệt hình ảnh khe tách thể mi và lùi góc tiền phịng trên soi góc tiền
phịng: Khe tách thể mi sẽ có màu mờ tối (shaded). Vì thực chất rằng ngƣời khám
đang nhìn vào một cái lỗ của khe tách nên sẽ thấy đƣợc màu mờ tối này, cho dù là
thành ngoài của khe tách là củng mạc – vốn có màu trắng. Điều này trái ngƣợc với
.
.
12
hình ảnh của lùi góc tiền phịng: đơn thuần là sự rộng ra của dải thể mi do sự rách
ngay ở thể mi mà thôi[64].
1.3.4.2. Shah’s Test
Shah’s test là một động tác khám đơn giản để phát hiện tách thể mi dựa trên
nguyên tắc có dao động của sự hạ nhãn áp do khe tách gây ra.
Kỹ thuật khám này so sánh các nếp gấp của màng Bowman và sự hạ nhãn áp
giữa trƣớc với sau khi soi góc tiền phịng. Ở những mắt có tách thể mi, trƣớc khi soi
góc tiền phịng thì giác mạc và nhãn áp có thể bình thƣờng. Trên những mắt này,
cho dù kỹ thuật soi góc cónhẹ nhàng đến đâu thì nó cũng tác động một lực lên mắt,
làm cho thủy dịch tạm thời thoát nhiều hơn ra khoang thƣợng hắc mạc. Kết quả là
sau khi soi góc tiền phịng, mắt bệnh nhân sẽ xuất hiện rõ những nếp gấp màng
Bowman trên giác mạc và nhãn áp giảm có ý nghĩa đến mức <6mmHg.
Hình 1.8 Nếp gấp màng Bowman thấy rõ khi nhuộm fluorescein 2%.
Nguồn: Andreatta(2015)[10]
Shah’s test giúp cho bác sĩ lâm sàng xác định mắt có khe tách thể mi hay
khơng, chứ khơng xác định vị trí và kích thƣớc khe tách[10].
1.3.4.3. Siêu âm B nhúng
Siêu âm B nhúng đã đƣợc Kaushik, Arya và Kochhar[42] dùng để đánh giá
một trƣờng hợp tách thể mivào năm 2000. Phƣơng pháp này có thể ứng dụng tại
.
.
13
những cơ sở chƣa trang bị máy siêu âm sinh hiển vi. Tuy nhiên, với đầu dò siêu âm
tần số 9 MHz thì chất lƣợng hình ảnh sẽ khơng cao.
1.3.4.4. Chụp cộng hƣởng từ (MRI)
Chụp cộng hƣởng từđã đƣợc Sandra M. Johnson và cộng sự [40] áp dụng để
chẩn đoán khe tách thể mi nhƣng hình ảnh có độ phân giải cũng khơng cao, tốn kém
và có nguy cơ bệnh nhân dị ứng với chất cản từ gadolinium [27].
1.3.4.5. Siêu âm sinh hiển vi (UBM)
Siêu âm sinh hiển vi sử dụng sóng âm với bƣớc sóng dài hơn siêu âm B với
đầu dò 35 MHz hoặc 50 HHz để khảo sát nhãn cầu. Phƣơng pháp này có độ xun
mơ thấp (chỉ xuyên qua đƣợc 5mm) và có độ phân giải cao (20-40 µm). Hình ảnh
thu đƣợc trên siêu âm sinh hiển vi cũng tƣơng đƣơng nhƣ một kính hiển vi công
suất nhỏ. Siêu âm sinh hiển vi cho phép đánh giá cấu trúc phần trƣớc nhãn cầu nhƣ
giác mạc, tiền phịng, thể mi, thể thủy tinh... Phƣơng pháp này có thể quan sát đƣợc
cấu trúc nhãn cầu ngay cả khi môi trƣờng trong suốt bị đục.
Đối với các khảo sát phần trƣớc nhãn cầu, đầu dò siêu âm sinh hiển vi 50MHz
thƣờng đƣợc sử dụng. Bệnh nhân sẽ đƣợc khảo sát ở tất cả 12 vị trí tƣơng ứng với
12 cung giờ tính từ trung tâm giác mạc ra vùng rìa.
Hình 1.9 Khe tách thể mi trên siêu âm sinh hiển vi
Nguồn: www.oculist.net(2013)
.
.
14
Biểu hiện đặc trƣng của khe tách thể mi trên siêu âm sinh hiển vi là khơng có
phản âm giữa củng mạc và thể mi, phần phẳng của thể mi lệch về phía trung tâm
nhãn cầu và chồi thể mi bị lệch.
Hình 1.10 Mống mắt áp vào cựa củng mạc khiến soi góc khơng thấy khe tách.
Siêu âm sinh hiển vi phát hiện khe tách thể mi, soi góc tiền phịng khơng thể
thấy đƣợc vì mống mắt che khuất khe tách.S: củng mạc; CB: thể mi;
Nguồn: Hwang và cộng sự (2008)[35]
1.3.4.6. Chụp cắt lớp cố kết quang học phần trƣớc nhãn cầu (AS-OCT)
Chụp cắt lớp cố kết quang học phần trƣớc nhãn cầulà một kỹ thuật chẩn đốn
hình ảnh mới, cho hình ảnh mơ sinh học cắt ngang có độ phân giải cao. Cơ chế hoạt
động OCT phần trƣớc tƣơng tự nhƣ siêu âm, nhƣng bằng cách sử dụng sóng ánh
sáng hồng ngoại để xác định độ sâu của mô[23], [54]. Nhƣng thiết bị này khơng ghi
đƣợc hình ảnh thể mi một cách đầy đủ vì sự suy giảm của ánh sáng bởi củng mạc.
Việc sử dụng sóng ánh sáng tạo ra độ phân giải từng phần rõ ràng hơn dùng sóng
siêu âm [32].
.
.
15
Hình 1.11 Khe tách thể mi trên AS-OCT
Nguồn: Aránzazu Mateo-Montoya và Sylvain Dreifuss (2009)[51]
Những phƣơng pháp khác để xác định vị trí khe tách bao gồm[26]:
- Tiêm tĩnh mạch flourescein: củng mạc sẽ nhuộm màu ở vị trí có khe tách.
- Một phƣơng pháp khác là tiêm trực tiếp fluorescein vào tiền phòng nhƣng
phải cân nhắc sự nguy hiểm. Kỹ thuật này có thể hữu ích trong q trình
phẫu thuật vì dịng chảy nhuộm màu fluorescein từ vị trí mở củng mạc sẽ
cho biết có khe tách.
1.4. Giới thiệu siêu âm sinh hiển vi (UBM)
1.4.1. Đại cƣơng
Máy siêu âm sinh hiển vi (Ultrasound Biomicroscope-UBM) ra đời năm 1990
do hãng Zeiss (USA) sản xuất. Pavlin, Shera và Foster khởi xƣớng phát triển. Siêu
âm sinh hiển vi là phƣơng pháp khám không xâm lấm cho phép chúng ta ghi hình
ảnh của phần trƣớc nhãn cầu với độ phân giải cao. Hệ thống siêu âm sinh hiển vi
cho phép quan sát, đo đạc một cách chính xác những cấu trúc nhƣ: góc tiền phòng,
hậu phòng, thể mi, thể thủy tinh mà nếu khám bằng đèn khe sinh hiển vi thì có thể
khơng quan sát đƣợc.
AS-OCT cũng cho phép đánh giá đƣợc tình trạng tiền phịng và góc tiền
phịng với hình ảnh có độ phân giải cao. Khi độ dài bƣớc sóng ánh sáng càng ngắn
.
.
16
thì độ phân giải càng lớn. Nhƣng siêu âm sinh hiển vi cịn có thể đánh giá góc tiền
phịng bằng phần mềm Sonomed Pro 2000. Phƣơng pháp này giúp đo đạc chính xác
diện tích góc, độ mở góc và phƣơng trình tuyến tính Y= aX + b để đánh giá góc tiền
phịng đặc biệt là trong bệnh glơcơm.
Theo các tác giả Hiroshi Ishikawa, và Joel S. Schuman, siêu âm sinh hiển vi là
phƣơng tiện chẩn đốn hình rất hữu ích trong khám, xác định nguyên nhân trong
nhiều trƣờng hợp glôcôm và các bệnh lý phần trƣớc nhãn cầu[38].
1.4.2. Cơ sở vật lý
Công nghệ thiết kế siêu âm sinh hiển vi đƣợc Pavlin, Shera, và Foster phát
triển dựa trên các đầu dò 35MHz hoặc 50MHz, đặt vào trong máy siêu âm B (B –
mode scanner). Các đầu dò tần số cao hơn sẽ cho các hình ảnh của các cấu trúc ở
nơng hơn nhƣng có độ phân giải cao hơn. Trong khi các đầu dị tần số thấp hơn thì
có khả năng xuyên thấu cao hơn nhƣng độ phân giải của hình ảnh lại kém hơn. Đầu
dị máy siêu âm sinh hiển vi hiện có trên thị trƣờng hoạt động ở các tần số 35MHz
và 50MHz. Các đầu dò này cho hình ảnh với các độ phân giải vật lý theo chiều
ngang, theo trục lần lƣợt là 50 và 25µm. Độ xuyên thấu vào trong các mô đạt gần
18mm. Máy quét siêu âm bao phủ một trƣờng rộng tới 14 x 18mm, với 256 đƣờng
thẳng đứng trên hình ảnh. Tốc độ qt có thể đạt tới 22 hình/giây.
Hình ảnh đƣợc hiển thị trên một màn hình có thể ghi lại thành các khn hình
hoặc ghi hình trên video để sau đó thực hiện việc phân tích. Độ sáng của phịng siêu
âm, nhãn cầu cố định không tốt và điều tiết gắng sức đều có ảnh hƣởng tới cấu trúc
của phần trƣớc nhãn cầu. Vì thế, nên duy trì hằng định các yếu tố trên, đặc biệt khi
cần thu thập các thông tin mang tính định lƣợng. Siêu âm sinh hiển vi có một đầu
dị nhỏ và nhẹ, giúp tránh khơng phải dùng đến các cánh tay đối trọng để giữ đƣợc
các đầu dò lớn, nặng nề và gây ra bất tiện, nhƣ ở các đơn vị máy khác.
Khi chụp quét, bệnh nhân ở tƣ thế nằm ngửa. Đặt một cốc rửa mắt bằng nhựa
có kích thƣớc thích hợp giữa hai mi mắt, nhằm duy trì một mơi trƣờng kết nối bằng
.
.
17
nƣớc muối đẳng trƣơng. Để thu đƣợc tín hiệu phản hồi tối đa thì phải hƣớng đầu thu
sao cho chùm quét siêu âm chạm thẳng góc với bề mặt của mục tiêu cần quan sát.
Khi thực hiện siêu âm sinh hiển vi, mắt bệnh nhân phải đƣợc khảo sát từng vị
trí kinh tuyến ở tất cả 12 cung giờ, tính từ trung tâm giác mạc ra ngoại vi [12]. Hiện
tại, các nghiên cứu về siêu âm sinh hiển vi phƣơng pháp 4 kinh tuyến. Phƣơng pháp
này chỉ có 4 kinh tuyến đƣợc khảo sát là 3 giờ, 6 giờ, 9 giờ và 12 giờ. Phƣơng pháp
này rút ngắn thời gian khảo sát, giảm khó chịu vì giảm thời gian tiếp xúc trực tiếp
mắt bệnh nhân. Phƣơng pháp 4 kinh tuyến cũng giúp giảm thời gian đo các thông số
trên máy siêu âm sinh hiển vi (4 vị trí thay vì ở tất cả 12 vị trí).
1.4.3. Giải phẫu học phần trƣớc trên siêu âm sinh hiển vi
Giác mạc là cấu trúc đầu tiên thấy trên siêu âm sinh hiển vi. Các lớp giác mạc
phân biệt khá tốt. Màng Bowman là màng có phản âm cao bên dƣới biểu mơ. Nhu
mơ có phản âm thấp khơng đều. Nội mơ và màng Descemet là những đƣờng thẳng
phản âm cao hơn. Tiền phòng là vùng có phản âm thấp giữa giác mạc và mống mắt.
Mống mắt là vùng phản âm đồng nhất dạng phẳng. Mống mắt, thể mi hội tụ tại
vùng hõm mống mắt và gắn vào cựa củng mạc. Khe thể mi (ciliary sulcus) là vùng
nằm dƣới ngoại biên của mống mắt và trên nếp thể mi.
.
.
18
Hình 1.22 Siêu âm sinh hiển vi mắt bình thƣờng
S: củng mạc, C: giác mạc, AC: tiền phòng, PC: hậu phòng, I: mống mắt, CB:
thể mi, L: thể thủy tinh, LC: bao thể thủy tinh.
Nguồn: Ishikawa và Schuman(2004) [38]
Trong siêu âm sinh hiển vi, cựa củng mạc là điểm mốc quan trọng. Phƣơng
pháp chẩn đốn hình ảnh này thấy rõ ràng thể mi từ nếp thể mi đến vùng pars plana.
Nếp thể mi xuất hiện với hình dạng rất thay đổi. Mặt phẳng cắt qua góc giúp thấy rõ
trục thể mi. Phần sau thể mi thn nhọn về phía pars plana. Hình ảnh mặt trƣớc
vịng Zinn thƣờng hằng định, là đƣờng phản âm trung bình từ nếp thể mi đến bề mặt
thể thủy tinh.
Hậu phịng là khơng gian giữa mặt pha lê thể trƣớc và mặt sau mống mắt. Siêu
âm sinh hiển vi ln xác định đƣợc tồn bộ hậu phịng. Võng mạc ngoại vi là một
đƣờng đơn độc khơng thể phân biệt đƣợc với biểu mô sắc tố.
.
.
19
1.4.4. Chỉ định của siêu âm sinh hiển vi
- Glôcôm: siêu âm sinh hiển vi giúp quan sát chi tiết góc. Xác định hình dạng
chính xác của mống mắt, thể mi và nếp thể mi
- Viêm màng bồ đào: siêu âm sinh hiển vi hữu ích trong viêm màng bồ đào
trƣớc. Có thể thấy rõ viêm pars plana, tràn dịch thể mi (supra-ciliary
effusion), bong thể mi và màng viêm thể mi.
- Chấn thƣơng: chấn thƣơng phần trƣớc thƣờng gây xuất huyết tiền phòng.
Siêu âm sinh hiển vi giúp xác định vị trí thủy tinh thể, tình trạng mống mắt,
thể mi và hình dạng của góc tiền phịng. Lƣợng giá sự lùi góc và khe tách
thể mi.
- Đục mơi trƣờng trong suốt: trong trƣờng hợp giác mạc đục
- U bƣớu: định lƣợng đặc điểm của khối u trong tiền phòng và sự xâm lấn của
u.
- Viêm củng mạc: siêu âm sinh hiển vi giúp phân biệt giữa viêm củng mạc và
viêm thƣợng củng mạc, giữa các dạng khác nhau của viêm củng mạc và
giúp khảo sát độ rộng của viêm củng mạc, loại trừ sự liên quan của thể mi,
hắc mạc[12].
1.4.5. Giới hạn của siêu âm sinh hiển vi.
Giới hạn quan trọng nhất của siêu âm sinh hiển vi là độ sâu. Siêu âm sinh hiển
vi khơng thể nhìn thấy các cấu trúc nằm sâu hơn bề mặt 5mm. Với đầu dò 50MHz,
siêu âm sinh hiển vi quan sát rõ ràng từ biểu mô giác mạc đến mặt trƣớc thủy tinh
thể và hậu phòng. Tuy nhiên, khi giảm tần số xuống 35MHz, siêu âm sinh hiển vi
quan sát tới mặt sau thủy tinh thể. Giới hạn khác là siêu âm sinh hiển vi không thể
thực hiện trên mắt bị vết thƣơng hở ở giác mạc hoặc củng mạc.
.
.
20
1.5. Các nghiên cứu ứng dụng siêu âm sinh hiển vi trong chẩn đoán khe tách
thể mi sau chấn thƣơng đụng dập.
Tổn thƣơng khe tách thể mi không thƣờng gặp nên rất ít nghiên cứu có cỡ mẫu
lớn. Đa số là các báo cáo 1 trƣờng hợp, trong đó ghi nhận lâm sàng và phƣơng pháp
điều trị [9], [19], [44], [49].Hai nghiên cứu có cỡ mẫu lớn nhất cho đến nay là
nghiên cứu của Hwang và cộng sự (32 mắt); nghiên cứu của Kuchle và Naumann
(29 mắt).
Gentile và cộng sựđã sử dụng siêu âm sinh hiển vi phát hiện đƣợc khe tách thể
mi, trong khi soi góc tiền phịng khơng phát hiện đƣợc vì xuất huyết tiền phịng, bất
thƣờng cấu trúc mống mắt do chấn thƣơng [33].
Hwang và cộng sự đã dùng siêu âm sinh hiển vi để chẩn đoán 32 mắt tách thể
mi. Tác giả nhận định đây là phƣơng pháp đặc biệt hữu ích trong trƣờng hợp khơng
thể thực hiện soi góc tiền phịng để chẩn đốn vị trí và độ rộng khe tách thể mi[35].
Tuy nhiên, Ioannidis lại ghi nhận điều ngƣợc lại. Trong nghiên cứu này có 3 trƣờng
hợp soi góc tiền phịng quan sát khe tách thể mi chính xác hơn siêu âm sinh hiển vi
[36].
Tại Việt Nam, Phạm Minh Tuấn [7] đã khảo sát độ mở góc tiền phịng bằng
siêu âm sinh hiển vi trên mắt ngƣời bình thƣờng. Nghiên cứu cho thấy kết quả siêu
âm sinh hiển vi có mức độ phù hợp cao với soi góc tiền phịng trong đánh giá góc
rộng và góc hẹp ở ngƣời bình thƣờng.Nguyễn Thị Thu Hƣơng đã sử dụng siêu âm
sinh hiển vi để đánh giá các hình thái lâm sàng có liên quan đến tăng nhãn áp trong
chấn thƣơng đụng dập nhãn cầu[1]. Nghiên cứu này cũng nhƣ nghiên cứu của Phạm
Minh Tuấn, đều sử dụng phƣơng pháp 4 kinh tuyến để khảo sát.
.
.
21
Phía trên
11
Thái
dƣơng
12
11
1
ad
10
Phía trên
2
OD
3
9
4
8
7
6
5
Phía dƣới
1
ad
10
Phía
mũi
12
2
OS
3
9
Thái
dƣơng
4
8
7
6
5
Phía dƣới
Sơ đồ 1.1Siêu âm sinh hiển vi theo phƣơng pháp 4 kinh tuyến
Chỉ khảo sát 4 kinh tuyến 3 giờ, 6 giờ, 9 giờ, 12 giờ;
Không khảo sát các 8 kinh tuyến còn lại (dấu ngoặc màu đỏ).
Tổn thƣơng khe tách thể mi tại những vị trí này sẽ bị bỏ sót.
Nghiên cứu của Huỳnh Ngọc Khánh ghi nhận siêu âm sinh hiển vi là phƣơng
tiện tốt trong chẩn đoán tổn thƣơng các cấu trúc phần trƣớc nhãn cầu do chấn
thƣơng đụng dập, đặc biệt khi có tổn thƣơng phù giác mạc và xuất huyết tiền phòng
kèm theo. Tỷ lệ tổn thƣơng các cấu trúc phần trƣớc nhãn cầu do chấn thƣơng đụng
dập trên siêu âm sinh hiển vi cũng tƣơng đƣơng với tỷ lệ khám lâm sàng. Đặc biệt,
tổn thƣơng đứt dây chằng Zinn (60%) và tách thể mi (8,89%) chỉ đƣợc quan sát
thấy trên siêu âm sinh hiển vi. Trong nghiên cứu này, tác giả cũng dùng siêu âm
sinh hiển vi theo phƣơng pháp 4 kinh tuyến[2].
Tóm lại, các nghiên cứu về siêu âm sinh hiển vi đều thực hiện theo phƣơng
pháp 4 kinh tuyến và chƣa có nghiên cứu nào khảo sát khe tách thể mi do chấn
thƣơng đụng dập.
.
.
22
CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
Dân số mục tiêu: tất cả bệnh nhân chấn thƣơng đụng dập nhãn cầu tại Việt
Nam.
Dân số chọn mẫu: những bệnh nhân nghi ngờ hay chẩn đoán khe tách thể mi
do chấn thƣơng đụng dập tại Bệnh viện Mắt Tp.HCM.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn vào
-
Bệnh nhân bị khe tách thể mi hoặc nghi ngờ tách thể mi khám trên lâm sàng.
-
Bệnh nhân có khả năng hợp tác để siêu âm sinh hiển vi, xác định đƣợc cấu
trúc tiền phòng, cựa củng mạc, khe tách thể mi trên siêu âm sinh hiển vi.
-
Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
-
Đối với nhóm hồi cứu từ dữ liệu trong máy siêu âm sinh hiển vi:
+ Chọn các dữ liệu có đầy đủ các lát cắt: 1 lát cắt khảo sát tiền phịng, 4
lát cắt tại các vị trí 3 giờ, 6 giờ, 9 giờ và 12 giờ
+ Chất lƣợng hình ảnh rõ ràng, thấy đƣợc cựa củng mạc, thấy đƣợc khe
tách thể mi.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
-
Bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật nội nhãn trƣớc đó nhƣ: phẫu thuật glơcơm,
thể thủy tinh, võng mạc - dịch kính…
-
Bệnh nhân có các bất thƣờng bẩm sinh về nhãn cầu.
-
Bệnh nhân đa chấn thƣơng.
-
Chống chỉ định siêu âm sinh hiển vi: thủng giác mạc, vỡ nhãn cầu.
.
.
23
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu báo cáo loạt ca có đối chiếu và phân tích với dữ liệu hồi cứu trong
hai năm vừa qua (5/2012 – 5/2014)
2.2.2. Cỡ mẫu
Tất cả các bệnh nhân có khe tách thể mi trên siêu âm sinh hiển vi tại Bệnh
viện Mắt Tp. HCM từ tháng 12/2014 đến tháng 05/2015.
Đối với mẫu hồi cứu: chọn tất cả các trƣờng hợp có khe tách thể mi từ 5/2012
đến 5/2014.
2.2.3. Phƣơng tiện nghiên cứu
-
Phiếu thu thập số liệu.
-
Bảng thị lực Snellen, kính lỗ, nhãn áp kế Schiotz.
-
Đèn khe, kính soi góc 3 gƣơng Goldmann.
-
Thuốc tê Tetracain 0,5%, gel soi góc tiền phịng
-
Máy siêu âm sinh hiển vi VuMax-II (Sonomed), đặc điểm của máy nhƣ sau:
+
Đầu dò cầm tay 35MHz hoặc 50MHz.
+
Tiêu điểm: 10mm.
+
Dạng hoạt động: xung.
+
Tần số xung: 2560Hz.
+
Góc quét 20o hoặc 38o.
+
Tốc độ 12,5 – 25 khung hình/giây.
+
Phạm vi quan sát:
* Góc 38o: 18,5mm rộng x 14mm sâu.
* Góc 20o: 20mm rộng x 14mm sâu.
.
.
24
Độ phân giải:
+
* Góc 38o: trục 0,027mm, bên 0,035mm.
* Góc 20o: trục 0,027mm, bên 0,023mm.
-
Phần mềm nâng cao độ phân giải hình ảnh, cơng cụ đo lƣờng có thể hiệu
chỉnh để đánh giá các cấu trúc khác nhau, có khả năng lƣu giữ dữ liệu dạng
AVI và JPEG, ghi hình kỹ thuật số trong 45 giây. Ngƣời thực hiện siêu âm
sinh hiển vi có thể điều chỉnh gain, độ tƣơng phản.
2.2.4. Nội dung nghiên cứu
2.2.4.1. Nhóm báo cáo loạt ca
-
Lựa chọn bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu và không có tiêu chuẩn loại
trừ bằng cách hỏi bệnh sử, tiền căn, khám lâm sàng. Bệnh nhân đƣợc giải
thích rõ nội dung và các bƣớc tiến hành nghiên cứu. Sau khi bệnh nhân hiểu
rõ thì xác nhận tự nguyện tham gia vào nghiên cứu.
- Bệnh nhân đƣợc thực hiện siêu âm B để loại trừ vỡ nhãn cầu cực sau.
-
Soi góc tiền phịng bằng kính 3 gƣơng Goldmann: tìm khe tách thể mi ở từng
phần tƣ của mắt chấn thƣơng. Nếu có khe tách thể mi thì ghi nhận vị trí tách
theo cung giờ, ghi độ rộng khe tách.
-
Bệnh nhân đƣợc khảo sát siêu âm sinh hiển vi theo phƣơng pháp 12 kinh
tuyến để đánh giá bề dầy giác mạc trung tâm, độ sâu tiền phòng, xuất huyết
tiền phòng, khe tách thể mi.
-
Bệnh nhân có hình ảnh siêu âm sinh hiển vi không đạt chuẩn đƣợc loại khỏi
nghiên cứu.
-
Các số liệu của mỗi bệnh nhân đƣợc ghi đầy đủ trên từng phiếu thu thập số
liệu riêng biệt.
2.2.4.2. Nhóm hồi cứu
-
Các dữ liệu hồi cứu trên siêu âm sinh hiển vi đƣợc chọn thỏa tiêu chuẩn. Ghi
nhận các thông số bề dầy giác mạc trung tâm, độ sâu tiền phòng trung tâm,
.
