Báo cáo Cập nhật về xử trí sốc nhiễm khuẩn

CẬP NHẬT VỀ XỬ TRÍ SỐC NHIỄM
KHUẨN

TS. Nguyễn Văn Chi
Khoa cấp cứu A9 bệnh viện Bạch Mai


SEPSIS - LỊCH SỬ
Từ hơn một thế kỷ trước (1914) sepsis đã được
Schottmueller đã báo về việc vi trùng gây bệnh vào
cơ thể, vào máu và là thủ phạm gây ra các triệu
chứng toàn thân và những dấu hiệu thay đổi cơ
thể, thuật ngữ "nhiễm trùng” đã được hiểu là sự
đáp ứng của hệ thống cơ thể với vi trùng.

Báo cáo này đến nay vẫn còn giá trị
Vincent JL and Edward Abraham - The Last 100 Years of Sepsis - Am J Respir Crit
Care Med Vol 173. pp 256–263, 2006


SEPSIS - LỊCH SỬ

• Tỷ lệ BN nhập viện và tỷ lệ tử vong do sepsis
ln ở mức cao.
• Tỷ lệ mắc hàng năm severe sepsis là 18 triệu, tử
vong 1 400 BN/ngày
• Mỹ là 3 BN/1000 dân (khoảng 751 000 BN/năm),
chi phí 17.4 tỷ dollars. Tử vong do sepsis 200
000 BN/năm.
•
Angus DC et al. Crit Care Med; 29:1303

SEPSIS – LỊCH SỬ
• Bone (1989)
• Sepsis-1: Năm 1991 American Colleague of Chest
Physicians (ACCP) và Society of Critical Care
Medicine (SCCM) thống nhất định nghĩa
• Sepsis-2: SCCM, ACCP, ATS, ESCCM, Surgical
Infection Society: tiêu chuẩn và định nghĩa 2001

 tăng cường khả năng chẩn đoán, theo dõi và
điều trị sepsis.


SEPSIS – LỊCH SỬ

Năm 1989
• Bone đưa ra khái niệm hội chứng đáp ứng
viêm hệ thống.
• Ghi nhận các giai đoạn phát triển từ nhiễm
khuẩn đến SNK

Bone RC, Fisher CJ Jr, et al -Sepsis syndrome: a valid clinical entity. Methylprednisolone Severe
Sepsis Study Group; Crit Care Med.1989 May;17(5):389-93.


SEPSIS – LỊCH SỬ
CÁC ĐỊNH NGHĨA CỦA SEPSIS-1 (năm 1991)
SIRS
• Nhiệt độ > 38 hoặc < 360C

• Nhịp tim > 90 lần/ph
• Nhịp thở > 20 lần/ph hoặc PaCO2 < 32 mmHg
• Bạch cầu > 12 000 hoặc < 4000/mm3 hoặc > 10% BC non
SIRS: Có ít nhất 2 trong các tiêu chuẩn trên

Sepsis:
Là hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) của
cơ thể với nhiễm khuẩn.
The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American
College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine.


SEPSIS - LỊCH SỬ
Severe sepsis: Tình trạng đáp với sepsis gây tổn
thương cho các tạng và nhiều chức năng (hô hấp,
thần kinh, tim mạch, gan, đông máu, thận), tỷ lệ tử
vong khoảng 20%. Tình trạng này có thể tiến triển
thành sốc nhiễm khuẩn
Sốc nhiễm khuẩn: được định nghĩa là “tụt
huyết áp dai dẳng khó trị dù cho được truyền
dịch thích hợp”, tỷ lệ tử vong cao trên dưới 50%.
The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society
of Critical Care Medicine.


SEPSIS - LỊCH SỬ
CÁC ĐỊNH NGHĨA CỦA SEPSIS- 2 (năm 2001)

• Các định nghĩa này được chỉnh lý lại năm 2001, do một
nhóm chun gia.

• Nhóm này nhận thấy các định nghĩa năm 1991 có những
hạn chế. SIRS quá nhạy và kém đặc hiệu
• Mặc dù đã phổ biến rộng rãi bản danh sách các tiêu
chuẩn chẩn đốn nhưng khơng đưa ra được các thay
đổi vì thiếu các bằng chứng hỗ trợ.
• Vẫn giữ khái niêm sepsis, severe sepsis và septic shock,
các khái niệm đó khơng có gì thay đổi trong hơn hai thập
niên qua
Michell M. Levy, Michell p. Fink và cs (2003), “2001SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference’’,
Intensive Care Med 2003, 29: 530 – 538.


SEPSIS - LỊCH SỬ


SEPSIS - LỊCH SỬ
Tử vong tăng theo độ nặng của sepsis

7% ở BN SIRS

16% ở BN Sepsis
20% ở BN Severe Sepsis

46% ở BN Septic Shock
Rangel-Frausto et al. (JAMA)


SEPSIS - LỊCH SỬ

SEPSIS - LỊCH SỬ
Mỗi giờ trì hỗn sử dụng kháng sinh (đúng) từ
lúc có sepsis nặng
làm giảm khả năng sống sót
của BN thêm 7,6 %

Kumar et al., Crit Care Med. 2006


SEPSIS – NHỮNG VẤN ĐỀ MỚI ĐẶT RA
• Các nhà lâm sàng nói chung đã khơng sử dụng một
cách dứt khốt các tiêu chuẩn SIRS trong chẩn
đốn sepsis.
• Lâm sàng địi hỏi cần phải có chẩn đốn sớm và
chính xác tình trạng sepsis.
• Trong khi đó đã có những tiến bộ to lớn về sinh họcbệnh lý, về xử trí và dịch tễ học của sepsis,
• Yêu cầu của thực tế cần phải xem xét lại các định
nghĩa này,



ĐỊNH NGHĨA CẬP NHẬT
CỦA SEPSIS-3

Định nghĩa mới của Sepsis-3 được lập ra bởi
Nhóm 19 chuyên gia ESICM-SCCM về định
nghĩa lại sepsis.
Khuyến cáo được gửi cho 31 Hiệp hội để lấy ý kiến phản
biện và công nhận
Được public 2/2016.

Mervyn Singer, Clifford S. Deutschman et al -The Third International Consensus Definitions for Sepsis and
Septic Shock (Sepsis-3) - JAMA. 2016;315(8):801-810.


ĐỊNH NGHĨA CẬP NHẬT
CỦA SEPSIS-3
Tiêu chí xây dựng tiêu chuẩn lâm sàng sepsis:
• Các thành phần cấu thành nên sepsis (nhiễm
trùng, đáp ứng cơ thể và rối loạn chức năng cơ
quan)
• Có thể kiểm tra trị bằng bộ dữ liệu lâm sàng sẵn có
• Giúp BS ngồi khoa ICU có thể xác định sớm bệnh
nhân sepsis có khả năng tiến triển nặng.
Mervyn Singer, Clifford S. Deutschman et al -The Third International Consensus Definitions for Sepsis and
Septic Shock (Sepsis-3) - JAMA. 2016;315(8):801-810.


ĐỊNH NGHĨA CẬP NHẬT
CỦA SEPSIS-3
• Sepsis — A 2016 SCCM/EISCM task force has defined
sepsis as life-threatening organ dysfunction caused by a
dysregulated host response to infection.
• Sepsis được định nghĩa là tình trạng đáp ứng của cơ thể
(ký chủ) đối với nhiễm trùng bị mất kiểm soát, gây nên
rối loạn chức năng của các tạng đe dọa đến tính mạng.

Mervyn Singer, Clifford S. Deutschman et al -The Third International Consensus Definitions for Sepsis and
Septic Shock (Sepsis-3) - JAMA. 2016;315(8):801-810.

ĐỊNH NGHĨA CẬP NHẬT
CỦA SEPSIS-3

• Septic shock - sốc nhiễm khuẩn là sepsis có tụt HA,
bất thường của tế bào và chuyển hóa đe dọa nguy cơ
bị tử vong, mặc dù hồi sức dịch đầy đủ, vẫn đòi hỏi
thuốc co mạch để duy trì một huyết áp trung bình
(MAP) ≥65 mmHg và lactate> 2 mmol/L (> 18mg/dL).
• Như vậy sepsis 3 định nghĩa mới về sepsis và septic
shock đã làm mất đi severe sepsis của ĐN cũ.
Mervyn Singer, Clifford S. Deutschman et al -The Third International Consensus Definitions for Sepsis and
Septic Shock (Sepsis-3) - JAMA. 2016;315(8):801-810.


ĐỊNH NGHĨA CẬP NHẬT
CỦA SEPSIS-3

• Đánh giá các tiêu chuẩn của rối loạn chức năng
tạng, sử dụng bảng điểm SOFA score.
• Điểm số SOFA tăng trong 24 giờ đầu đến 48 giờ tại
ICU dự báo một tỷ lệ tử vong ít nhất là 50% cho
đến 95%.
• Điểm số SOFA < 9 dự báo tỷ lệ tử vong 33%
• Điểm số > 11, tỷ lệ này có thể lên tới 95%.
• Điểm số > 2 đưa đến tỷ lệ tử vong chung là 10%.
Mervyn Singer, Clifford S. Deutschman et al -The Third International Consensus Definitions for Sepsis and
Septic Shock (Sepsis-3) - JAMA. 2016;315(8):801-810.

ĐỊNH NGHĨA CẬP NHẬT
CỦA SEPSIS-3
Các BN ICU nghi ngờ nhiễm khuẩn có thể nhận biết
nhanh chóng tại giường với quick SOFA hay (qSOFA
“HAT”), với ≥ 2 các triệu chứng:
• Hypotension – Hạ huyết áp tâm thu ≤ 100 mmHg
• Altered mental status - Trạng thái tinh thần thay
đổi (GCS dưới 15)
• Tachypnoea – Thở nhanh, nhịp thở ≥ 22
Mervyn Singer, Clifford S. Deutschman et al -The Third International Consensus Definitions for Sepsis
and Septic Shock (Sepsis-3) - JAMA. 2016;315(8):801-810.


ĐỊNH NGHĨA CẬP NHẬT
CỦA SEPSIS-3
• Các định nghĩa mới của sepsis-3, được sử dụng
thay thế cho các định nghĩa trước đây, có độ tin
cậy cao hơn cho các nghiên cứu dịch tễ và các thử
nghiệm lâm sàng, giúp cho các bệnh nhân sepsis
hay có nguy cơ bị sepsis được phát hiện sớm hơn
và xử trí kịp thời hơn.
• SIRS q nhạy và kém đặc hiệu, gây nhiễu cho BN
ICU.
Mervyn Singer, Clifford S. Deutschman et al -The Third International Consensus Definitions for Sepsis
and Septic Shock (Sepsis-3) - JAMA. 2016;315(8):801-810.


XỬ TRÍ SHOCK NHIỄM KHUẨN
Loại bỏ ổ nhiễm khuẩn là biện pháp điều trị quan trọng trong
sepsis và septic shock

- Liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm phù hợp, phổ rộng,
sớm, tỷ lệ tử vong tăng theo mỗi giờ chậm trễ sử dụng
kháng sinh.
- Nếu chỉ dùng một loại kháng sinh tại chỗ sẽ không đủ để
loại bỏ ổ nhiễm khuẩn trong trường hợp:
– Viêm hoặc ap-xe màng phổi
– Thủng tạng rỗng
– Nhiễm khuẩn từ các ống thông hoặc dụng cụ.
– Liệu pháp kháng sinh phổ hẹp


XỬ TRÍ SHOCK NHIỄM KHUẨN

Ưu tiên điều trị ban đầu:
• Kiểm sốt hơ hấp, kiểm sốt tuần hồn,
huyết động.
• Bảo vệ chức năng các tạng do giảm tưới máu
cơ quan nghiêm trọng
• Bù dịch, vận mạch, kiểm sốt toan kiềm.


XỬ TRÍ SHOCK NHIỄM KHUẨN
Liệu pháp bù dịch:
- Là mục tiêu đầu tiên định hướng trong điều trị sepsis và sốc
nhiễm khuẩn
- Bắt đầu ngay từ khi tiếp cận BN (mục tiêu trong 6 giờ đầu)
- Đặt HA động mạch xâm lấn (HA trung bình 65 mmHg)
 Norepinephrine
- Đặt và đo các thông số huyết động, hoặc CVP
 Truyền dịch tinh thể tĩnh mạch 500mL/30p

- Đo độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm (ScvO2 ≥ 70%)
 Tăng lượng oxy đến mô: Hct 30%, Dobutamine