Luận văn y học (HOÀN CHỈNH) nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả điều trị của liệu pháp lọc máu liên tục ở bệnh nhân suy đa tạng

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy đa tạng là biến chứng thường gặp tại các khoa Hồi sức cấp cứu, chiếm
tỷ lệ 10-40%, tỷ lệ tử vong 40-100%. Nguyên nhân thường gặp nhất là choáng
nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết, đa chấn thương nặng. Nhiễm khuẩn hoặc
chấn thương ban đầu có thể tiến triển thành suy đa tạng chủ yếu là do dòng thác
cytokin và chemokin gây mất cân bằng giữa phản ứng tăng viêm - kháng viêm
và tăng đông - kháng đông.
Trong suy đa tạng, bệnh cảnh suy thận cấp khá phổ biến. Từ năm 1977 đến
nay, để điều trị bệnh nhân suy thận nặng, liệu pháp lọc máu liên tục ngày càng
được áp dụng nhiều ở các nước phát triển. Tại Việt Nam, đã có nhiều bệnh viện,
trung tâm báo cáo về suy đa tạng và lọc máu liên tục ở bệnh nhân sốt rét ác tính,
bỏng, viêm tụy hoại tử, nhiễm khuẩn huyết nặng, ong đốt… Tuy nhiên, chưa có
nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng kết hợp với cận lâm sàng có khảo sát về nồng
độ các cytokin ở các bệnh nhân suy đa tạng. Hiệu quả điều trị của phương pháp
lọc máu liên tục và sự thay đổi nồng độ cytokin trong quá trình lọc máu ở bệnh
nhân suy đa tạng cũng chưa được nghiên cứu một cách hệ thống.
Xuất phát từ thực tiễn trên, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu lâm
sàng, cận lâm sàng và hiệu quả điều trị của liệu pháp lọc máu liên tục ở bệnh
nhân suy đa tạng”.
1. Mục tiêu của đề tài:

Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng (có bao gồm nồng độ các cytokin)
ở bệnh nhân suy đa tạng.
Đánh giá hiệu quả điều trị của liệu pháp lọc máu liên tục ở bệnh nhân suy đa
tạng.
2. Tính cấp thiết của đề tài:

1

2

Tình hình suy đa tạng khá phổ biến tại khoa hồi sức, tỷ lệ tử vong còn ở mức
cao. Năm 2005, với 1.316 lượt bệnh nhân nhập khoa Hồi sức cấp cứu – bệnh
viện Chợ Rẫy, suy đa tạng chiếm tỷ lệ 23%, tỷ lệ tử vong 60%. Ở nước ta, cho
đến nay, một số vấn đề về suy đa tạng vẫn chưa được giải quyết, đó là:
Các đặc điểm nổi bật về lâm sàng, cận lâm sàng trong đó có biến đổi nồng độ
các cytokin của bệnh nhân suy đa tạng?
Xác định yếu tố tiên lượng của suy đa tạng?
Lọc máu liên tục có thể cải thiện được tiên lượng cho bệnh nhân suy đa tạng?
Xuất phát từ thực tế đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài này.
3. Những đóng góp mới của luận án:
Xác định các nhóm bệnh lý dẫn đến suy đa tạng. Mơ tả biểu hiện lâm sàng chủ
yếu ở 6 hệ cơ quan. Bước đầu tiếp cận nghiên cứu biến đổi nồng độ cytokin
trong huyết tương của bệnh nhân suy đa tạng. Xác định được 10 yếu tố nguy cơ
tử vong của suy đa tạng.
Áp dụng lọc máu liên tục và xác định hiệu quả điều trị của liệu pháp này ở bệnh
nhân suy đa tạng.
4. Bố cục của luận án:
Luận án dài 130 trang, ngoài phần đặt vấn đề và kết luận, luận án gồm 4
chương: Chương 1- Tổng quan 31 trang, chương 2- Đối tượng và phương pháp
nghiên cứu 17 trang, chương 3- Kết quả nghiên cứu 40 trang, chương 4- Bàn
luận 29 trang. Luận án có 33 bảng, 02 hình ảnh minh họa, 02 sơ đồ và 27 biểu
đồ, 123 tài liệu tham khảo, gồm 24 tiếng Việt và 99 tiếng Anh.

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

2

3

SUY ĐA TẠNG:

1.1.

1.1.1. Định nghĩa:

Năm 1973, Tilney lần đầu tiên mô tả hội chứng suy nhiều hệ cơ quan xảy ra
tuần tự sau phẫu thuật bệnh nhân vỡ phình động mạch chủ bụng. Định nghĩa về
suy đa tạng đã được Hội Hồi sức và Hội Thầy thuốc Hoa Kỳ đưa ra từ năm
1992 và được sử dụng trong y văn cho đến nay: suy đa tạng là rối loạn chức
năng ít nhất hai (02) hệ thống cơ quan ở bệnh nhân có bệnh lý cấp tính mà
khơng thể duy trì sự cân bằng nội mơi nếu khơng có can thiệp điều trị.
1.1.2. Sinh lý bệnh của suy đa tạng:

Nguyên nhân hình thành và tiến triển của suy đa tạng là một mạng lưới phức
tạp của các tác động bên trong tế bào và giữa các tế bào, do thiếu oxy mơ tế
bào, rối loạn q trình apoptosis, chuyển vị của vi khuẩn và nội độc tố vào
máu… Trong đó, các cytokin được xem là những chất “xúc tác” quan trọng
trong bệnh sinh của suy đa tạng.
1.1.3.

Chẩn đoán suy đa tạng:

Chẩn đoán suy đa tạng thường dựa vào các tiêu chuẩn sau đây:
Các nguyên nhân có thể dẫn đến suy đa tạng: nhiễm khuẩn huyết nặng,
hội chứng sốc giảm tưới máu tổ chức, đa chấn thương, bỏng nặng, viêm
tụy hoại tử nặng, ngộ độc, sốt rét ác tính,…

Tiêu chuẩn chẩn đốn rối loạn chức năng cơ quan (RLCN):
Có rối loạn ít nhất 02 hệ thống cơ quan theo tiêu chuẩn Knaus
RLCN tim mạch: Có một trong những rối loạn sau:
Nhịp tim ≤ 54 lần/ phút.
Huyết áp tâm thu ≤ 60 mmHg hoặc HA động mạch
trung bình ≤ 49 mmHg.
Nhịp nhanh thất và/hoặc rung thất.
pH máu động mạch ≤ 7,24 và PaCO2 ≤ 40 mmHg.
RLCN hơ hấp: Có một hay nhiều rối loạn sau:

3


4

Nhịp thở tự nhiên ≤ 5 lần/ phút, hoặc ≥ 49 lần/ phút.
PaCO2 ≥ 50 mmHg.
(A-a)DO2 ≥ 350 mmHg.
Phải thở máy hoặc CPAP ngày thứ 4 sau khi suy một
tạng.
RLCN thận: Có một hay nhiều các rối loạn sau:
Thể tích nước tiểu ≤ 479 mL/24 giờ hoặc < 159
mL/8 giờ.
Nồng độ BUN huyết tương ≥ 100mg%.
Nồng độ Creatinin huyết tương ≥ 3,5 mg%.
RLCN huyết học: Có một trong những rối loạn sau:
Dung tích hồng cầu (Hct) ≤ 20%.
Bạch cầu ≤ 1.000/ mm³ máu.
Tiểu cầu ≤ 20.000/ mm³ máu.
RLCN thần kinh (có ≥ 01 yếu tố sau):

Thang điểm Glasgow ≤ 6 điểm (bệnh nhân không dùng an
thần trong ngày)
1.1.4. Bảng điểm đánh giá suy đa tạng:
Theo Baue (2006), hiện có trên 20 định nghĩa, mô tả, phân loại hoặc thang
điểm đánh giá suy đa tạng. Bảng điểm APACHE II được áp dụng phổ biến nhất
hiện nay để đánh giá mức độ nặng của bệnh khi nhập khoa HSCC. Bảng điểm
SOFA được sử dụng phổ biến nhất trong đánh giá tiên lượng bệnh nhân suy đa
tạng.
1.1.5. Điều trị suy đa tạng:

Chủ yếu là dự phòng. Nhận định và điều trị sớm các bệnh lý căn nguyên,
điều trị hỗ trợ các tạng bị rối loạn chức năng.
Phát hiện và điều trị sớm yếu tố thúc đẩy suy đa tạng: kiểm soát ổ nhiễm
khuẩn, giải quyết ngoại khoa (cắt lọc mô hoại tử, dẫn lưu ổ mủ).

4


5

Điều trị sốc tích cực, cung cấp oxy đầy đủ để tránh thiếu máu cục bộ, chú
ý dinh dưỡng đầy đủ qua đường tiêu hóa hoặc đường tĩnh mạch.
Điều trị hỗ trợ hơ hấp trong ALI/ARDS là thơng khí cơ học với mức áp lực
dương cuối kỳ thở ra (PEEP) cao, theo phác đồ ARDSnet.
Điều trị hỗ trợ rối loạn chức năng tim mạch: nhanh chóng ổn định rối loạn
huyết động, tối ưu hóa cung cấp oxy và giảm tiêu thụ oxy.
Điều trị hỗ trợ rối loạn chức năng thận: Trước hết là phải phòng ngừa nguy
cơ này: tránh dùng kháng sinh độc với thận, tránh mất nước, có chế độ dinh
dưỡng thích hợp. Điều trị thay thế thận (liên tục hoặc ngắt quãng) là phương
pháp chủ yếu trong điều trị suy thận cấp thiểu/vô niệu.

Điều trị hỗ trợ rối loạn chức năng huyết học: duy trì nồng độ hemoglobin
trong máu ở mức 7 – 9g%, bồi hoàn những yếu tố đơng máu bị rối loạn và
dự phịng thun tắc mạch do huyết khối.
Điều trị hỗ trợ rối loạn chức năng hệ thần kinh trung ương: chủ yếu là điều
trị nâng đỡ, điều chỉnh tình trạng tụt huyết áp, rối loạn điện giải và tăng/
giảm quá mức đường huyết.
1.2. LIỆU PHÁP LỌC MÁU LIÊN TỤC (CRRT):
Tiêu chuẩn chỉ định CRRT: Chỉ định CRRT khi bệnh nhân có ít nhất 01
trong các tiêu chuẩn sau:
+ Suy thận cấp có kèm theo tình trạng huyết động khơng ổn định (sốc

nhiễm khuẩn, sốc đa chấn thương,…).
+ Thiểu hoặc vô niệu ở bệnh nhân suy ≥ 2 tạng.
+ Tăng urê máu: BUN ≥ 90 mg% và tốc độ tăng nhanh.
+ Nồng độ [Creatinin] máu ≥ 4,5 mg%.
+ Suy gan cấp có hội chứng gan thận.
+ Kali máu ≥ 6,5 mEq/L và/hoặc tốc độ tăng nhanh.
+ Phù phổi không đáp ứng với thuốc lợi tiểu.

5


6
+ Toan chuyển hóa mất bù (pH ≤ 7,10).
+ Suy đa tạng do độc tố (rắn cắn, ong đốt, viêm tụy cấp hoại tử).
+ Biến chứng do tăng urê máu (viêm màng ngoài tim, bệnh lý não, bệnh

lý thần kinh, bệnh cơ).

6

7

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:
Bệnh nhân ≥ 16 tuổi, điều trị tại khoa HSCC – Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng
01/2005 đến hết tháng 12/2007, được chẩn đoán suy đa tạng và đồng ý hợp tác
nghiên cứu.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh:
Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng suy đa tạng: Bệnh nhân được đưa vào
nhóm nghiên cứu nếu có nhiễm khuẩn huyết nặng, sốc, đa chấn thương, bỏng
nặng, viêm tụy hoại tử nặng, ngộ độc, sốt rét ác tính,… và đủ tiêu chuẩn suy đa
tạng theo Knaus và Tran D, Gobal.
Nghiên cứu hiệu quả điều trị của lọc máu liên tục: Nếu bệnh nhân được
chẩn đốn suy đa tạng và có chỉ định lọc máu liên tục.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:

─ Không đồng ý tham gia nghiên cứu. Bệnh nhân có thai.
─ Mắc bệnh lý thận mạn tính, bệnh lý ác tính.
─ Suy thận cấp do tắc nghẽn sau thận. Xơ gan nặng mức độ Child C.
2.2.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

Tiến cứu, mô tả, theo dõi dọc 102 bệnh nhân, trong đó có can thiệp lọc máu
liên tục ở 38 bệnh nhân.
2.2.1. Tiến hành nghiên cứu:

Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng suy đa tạng:

Thu thập các thơng số về chẩn đốn, điều trị, theo dõi về lâm sàng: Bệnh
nhân được chẩn đoán, điều trị, theo dõi về lâm sàng theo phác đồ của khoa
HSCC-BV Chợ Rẫy, ghi chép biểu hiện lâm sàng theo mẫu bệnh án nghiên cứu.

– Ghi nhận các biểu hiện lâm sàng của rối loạn chức năng hệ tạng theo tiêu
chuẩn Knaus và Gobal.

7


8

– Tính điểm APACHE II lúc nhập HSCC và ngày vào nghiên cứu.
– Tính điểm SOFA vào các ngày: ngày vào nghiên cứu (N 0), ngày nghiên
cứu thứ 1 (N1), thứ 3 (N3) và thứ 5 (N5).
Thu thập các thông số về cận lâm sàng thường quy.
Thu thập các thông số về nồng độ cytokin trong huyết tương: Trong vòng 48
giờ khi bệnh nhân vào nghiên cứu, rút 02 mL máu tĩnh mạch ngoại biên và chứa
trong ống nghiệm không có chất chống đơng, gởi ngay đến phịng xét nghiệm
sinh hóa-miễn dịch. Mẫu máu sẽ được quay ly tâm 3.000 vòng/phút, trong 5
phút. Loại bỏ phần cặn lắng trong ống nghiệm, sử dụng phần huyết tương để đo
nồng độ cytokin. Nồng độ các cytokin (TNF-α, IL-1a, IL-1b, IL-2, IL-6, IL-8
và IL-10) được định lượng bằng công nghệ vi mạch sinh học (biochips), phương
thức “kẹp chả” (sandwich) phát hoá-quang miễn dịch hoàn toàn tự động với
máy Evidence.
Nghiên cứu hiệu quả của lọc máu liên tục:
Tiến hành quy trình lọc máu liên tục:
Bệnh nhân được lọc máu tĩnh – tĩnh mạch liên tục (CVVH) với máy
Diapact-CRRT (BBraun). Đường lấy máu từ catheter 2 nịng Certofix Duo HFV
1220, đường kính trong 4mm, chiều dài 20 cm; đặt vào tĩnh mạch đùi/ dưới

đòn/ cảnh trong. Sử dụng hệ thống dây và quả lọc Diacap HI PS 15, diện tích bề
mặt 1,5 m2. Thay mới dây, quả lọc khi thấy có dấu hiệu đơng máu trong hệ
thống ngoài cơ thể. Tốc độ máu 180 - 200 ml/ phút (chỉnh theo huyết áp động
mạch của bệnh nhân). Dung dịch thay thế đệm bicarbonate, thể tích 2.000 ml/
giờ, vị trí sau màng lọc, làm ấm ở 37 0C. Chống đông bằng heparin, khởi đầu
bolus tĩnh mạch 1.000 – 1.500 đơn vị, sau đó truyền tĩnh mạch duy trì heparin
300 - 500 đơn vị/giờ, giữ thời gian aPTT khoảng 60 - 80 giây.
Thời gian lọc máu liên tục, phụ thuộc vào diễn biến lâm sàng, cận lâm sàng
và tình trạng quả lọc. Tiến hành CVVH cho đến khi bệnh nhân ra khỏi suy đa

8


9

tạng, và/hoặc BUN ≤ 60 mg%, creatinin/máu ≤ 4 mg%, và/hoặc hết sốc, ngừng
được thuốc vận mạch. Sau khi ngưng CVVH, nếu bệnh nhân cịn suy thận cấp
thiểu/vơ niệu thì chuyển sang thẩm tách máu ngắt quãng (IHD) 3-4 giờ/ lần,
thực hiện cách ngày.
Thu thập thông tin:

–

Theo dõi diễn biến lâm sàng: mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, thể tích
nước tiểu mỗi 8 giờ.

–

Thơng số cận lâm sàng thường quy vào các thời điểm trước CVVH (T0),
giờ thứ 6 (T6), giờ thứ 12 (T12), giờ thứ 24 (T24), và ngay sau khi

ngưng lọc máu liên tục (Tn).

–

Nồng độ các cytokin TNF-α, IL-1a, IL-1b, IL-2, IL-6, IL-8, IL-10 trong 2
mL máu tĩnh mạch, lấy ở phía trước quả lọc vào các thời điểm T0, T6,
T12, T24 và Tn.

− Tình trạng ra viện: sống/tử vong.
− Đánh giá hồi phục chức năng thận vào ngày thứ 15 sau khi ngưng lọc máu
liên tục dựa theo nghiên cứu của Ronco: Hồi phục hoàn tồn: khơng cịn
thiểu/vơ niệu, nồng độ BUN, creatinin/ máu về mức bình thường. Hồi
phục một phần: bệnh nhân khơng cần trị liệu thay thế thận (IHD hoặc
CVVH), nhưng nồng độ BUN ở mức 60 - 90 mg% và/hoặc nồng độ
creatinin/máu ở mức 3,5 – 4,5 mg%. Không hồi phục chức năng thận:
cịn thiểu/vơ niệu, bệnh nhân cần tiếp tục trị liệu thay thế thận.
2.3.

PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH SỐ LIỆU:

Sử dụng phần mềm thống kê SPSS phiên bản 17.0, thực hiện phép kiểm
student t-test, χ2 test, Mann-Whitney (U-test) cho các biến số liên tục giữa hai
nhóm bệnh nhân cịn sống và tử vong. Dùng phép kiểm sắp hạng có dấu
Wilcoxon so sánh thay đổi trung vị của nồng độ các cytokin tại các thời điểm.
Sai biệt có ý nghĩa thống kê với giá trị p < 0,05.

9


10

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG:
3.1.1. Lâm sàng:
Bảng 3.1. Tỷ lệ tử vong (%) theo bệnh lý căn nguyên
Bệnh lý căn nguyên
Sốc nhiễm khuẩn
Nhiễm khuẩn huyết nặng
Hậu phẫu phẫu thuật lớn, kéo dài
Đa chấn thương
Ngộ độc (ong đốt, rắn cắn, thuốc,…)
Viêm tụy cấp hoại tử
Bỏng nặng

Số bệnh

Số bệnh

Tỷ lệ tử

nhân

nhân tử

vong

mắc
49
21
10

9
6
4
3

vong
38
5
4
4
3
2
2

(%)
77,55
23,81
40,00
44,44
50,00
50,00
66,67

Bảng 3.2. Tỷ lệ tử vong (%) và giá trị tiên đoán tử vong theo số lượng tạng bị
rối loạn chức năng
Số lượng
tạng bị rối
loạn chức
năng
02

03
04
05
06

Số bệnh

Số bệnh

Tỷ lệ tử

nhân tử

vong

Giá trị tiên đốn

tử vong*
1 - Độ đặc
nhân
Độ
nhạy
vong
(%)
hiệu
21
5
23,8
36
19

52,8
61%
28%
23
15
65,2
89%
64%
14
11
78,6
98%
83%
8
8
100
100%
100%
*: Diện tích dưới đường cong (ROC) = 0,74; p< 0,0001.

Bảng 3.3. Tỷ lệ mắc và tử vong (%) theo tạng có rối loạn chức năng

10


11

Hệ tạng có biểu hiện
rối loạn chức năng
Hơ hấp

Tim mạch
Gan
Thần kinh
Thận
Huyết học

11

CHUNG (n = 102)
Số bệnh
Tỷ lệ %
nhân
77
75,49
75
73,53
58
56,86
56
54,90
50
49,02
43
42,16

Nhóm tử vong
Số bệnh
Tỷ lệ %
nhân
52

67,53
50
66,67
37
63,79
33
58,93
29
58,00
23
53,49


12

Bảng 3.4. Điểm SOFA tại các thời điểm
Giá

Thời điểm
Nhóm bệnh nhân
Ngày 0
Ngày 1
Ngày 3

Ngày 5

Số bệnh nhân

Điểm SOFA

trị p
(t test)

Còn sống
Tử vong
Còn sống
Tử vong
Còn sống

102
102
89

11,31 ± 3,73
11,22 ± 4,06
7,43 ± 4,13

Tử vong

13

15,22 ± 5,76

Còn sống

72

6,00 ± 4,69

Tử vong

30

18,22 ± 6,64

<
0,000
1
<
0,000
1

Bảng 3.5. Điểm APACHE II tại các thời điểm
Thời điểm
Nhóm bệnh nhân
Vào khoa HSCC

Vào nghiên cứu

CHUNG
Còn sống
Tử vong
CHUNG
Còn sống
Tử vong

Số bệnh

Điểm

nhân

APACHE II

102
54
58
102
54
58

25,7 ± 9,8
21,4 ± 8,1
28,9 ± 9,6
26,5 ± 9,4
21,7 ± 7,8
30,2 ± 8,9

3.1.2. Cận lâm sàng:

Bảng 3.6. Đặc điểm một số cận lâm sàng thường quy.

12

Giá trị
p
(t-test)
<
0,0001
<

0,0001


13

Số
Các chỉ số

Trị số bình thường

bệnh

Trung bình

nhân
pH
7,35 – 7,45
91
7,33 ± 0,13
PaO2
75-110 mmHg
91
139,82 ± 97,97
PaCO2
35-45 mmHg
91
37,82 ± 12,50
HCO3
22-26 mmol/L
91

19,90 ± 6,16
§
PaO2/FiO2
350-500
91
210,47 ± 112,65
§
BUN
07–20 mg%
102
52,00 ± 34,04
§
Creatinin
0,7-1,5 mg%
102
3,45 ± 2,77
§
Đường máu
65-110 mg%
102
159,06 ± 121,02
§
SGOT
09-48 UI/L
100
881,63 ± 2.082,75
§
SGPT
05-49 UI/L
100

535,09 ± 1.292,89
§
Bilirubin TP
0,2-1,0 mg%
100
4,68 ± 6,80
§
Bilirubin TT
0-0,2 mg%
100
2,48 ± 3,35
§
Bilirubin GT
0,2-0,8 mg%
100
2,20 ± 3,89
§
: So sánh giữa nhóm bệnh nhân cịn sống và nhóm tử vong, sử dụng phép kiểm
χ2, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

Bảng 3.7. Đặc điểm về nồng độ các cytokin trong huyết tương
CYTOKIN
TNF-α
IL-1b
IL-2
IL-6
IL-8

13

Giá trị

Số

bình thường
< 11 pg/mL
< 14,5 pg/mL
< 97 pg/mL
< 1,23 pg/mL
<159,4

BN
90
80
50
90
88

Trung vị
17,59
1,97
7,93
267,20
185,85

Khoảng tứ vị
25%
75%
8,5
34,38

0,84
6,69
0,00
19,73
86,30
489,09
78,24
685,00


14

pg/mL
< 1,9 pg/mL

IL-10
Tỉ số IL-6/IL-10
Tỉ số IL-10/TNF-α

85
85
83

16,00
11,39
1,12

4,6
3,76
0,33

59,83
42,59
2,76

Bảng 3.8. So sánh nồng độ IL-10 và IL-10/TNF-α của 2 nhóm bệnh nhân
Cytokin
IL-10
Tỉ số
IL-10 /

Số bệnh

Nhóm bệnh nhân
Cịn sống
Tử vong
Cịn sống

nhân
39
46
39

Tử vong

44

Trung vị
12,40
29,07

0,79
1,38

Giá trị p
(U-test)
0,02
0,04

TNF-α

Bảng 3.9. Các yếu tố liên quan với tử vong của bệnh nhân suy đa tạng
TT

Yếu tố
khảo sát

Tỉ
lệ
%

Tỷ số
chênh
(OR)

Khoảng tin
cậy
95%

Giá trị
p

pH máu < 7,10
1

2

3

14

Tử vong 24% 5,51
Sống
6%
Tỉ số IL-10/ TNF-α ≥ 5

1,15 - 26,44

0,03

Tử vong
Sống
Điểm SOFA ≥ 10
Tử vong
Sống

20% 5,13
5%

1,07 - 24,53

0,04

88% 4,59
61%

1,69 - 12,42

0,002


15

Số tạng RLCN > 3 tạng
4

Tử vong 72%
4,17
Sống
39%

5

Có tụt huyết áp
Tử vong 84%
3,77
Sống
59%

6

Điểm APACHE II ≥ 25
Tử vong 66%
3,67
Sống
34%

7

8

9
10

Nồng độ IL-10 ≥ 50 pg/mL
Tử vong 39% 3,54
Sống
15%
Nồng độ IL-6 ≥ 100 pg/mL
Tử vong 81%
Sống
Thở máy áp lực dương
Tử vong
Sống
Tuổi ≥ 55
Tử vong
Sống

1,81 - 9,62

0,0008

1,49 - 9,56

0,005

1,61 - 8,39

0,002

1,23 – 10,13 0,01

2,67

1,03 - 6,93

0,04

71%
2,41
50%

1,06 - 5,46

0,03

47% 2,32
27%

1,00 - 5,38

0,04

62%

3.2. Hiệu quả điều trị của liệu pháp lọc máu liên tục:
3.2.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân được lọc máu liên tục:
Bảng 3.10. Đặc điểm chung của bệnh nhân được lọc máu liên tục.
Đặc điểm
Tuổi (năm)
Nam / nữ
Số ngày từ lúc vào nghiên cứu đến CVVH
Số tạng bị RLCN khi vào CVVH
Nhóm bệnh nhân cịn sống

15

Số BN

Trung bình

(n = 38)

hoặc tỷ lệ %
40,84 ± 17,94

29 / 9
1,05 ± 2,15
3,8 ± 1,2
17

16

Nhóm bệnh nhân tử vong*
Số BN đã được IHD trước khi CVVH
Số BN có dùng vận mạch trước khi
CVVH
Số giờ tiến hành CVVH
Số giờ sử dụng của một màng lọc

3,4± 1,1

21
8

4,8± 1,2
21,1%

14

36,8%
59,11 ± 26,33
28,23 ± 8,97

*: Dùng kiểm t-test, so sánh nhóm bệnh nhân cịn sống và tử vong, p < 0,01.
3.2.2. Ảnh hưởng của liệu pháp lọc máu liên tục trên hệ cơ quan:
Ảnh hưởng trên hệ tim mạch:
Trong quá trình lọc máu liên tục, nhịp tim và huyết áp động mạch diễn tiến
ổn định. Liều vận mạch (Dopamin, Noradrenalin và Adrenalin) giảm có ý nghĩa
thống kê ở giờ thứ 12 (T12) so với T0 và (p < 0,0001). Khơng có thay đổi đáng

kể về liều sử dụng vận mạch (Dopamin, Noradrenalin và Adrenalin) ở các thời
điểm khác.
Ảnh hưởng trên chức năng thận, gan:
Bảng 3.11. Nồng độ BUN, Creatinin, SGOT và SGPT ở từng thời điểm.
Chỉ số
BUN
Creatini
n
SGOT
SGPT

16

Nhóm
BN
CHUNG
Cịn sống
Tử vong
CHUNG
Cịn sống
Tử vong
CHUNG
Còn sống
Tử vong
CHUNG

T0

T6

T12

T24

Tn

73
52
80*
5,0
4,0
6,8*
1.085
357
1.295*
1.027

55
45
67
3,8
3,1
4,75
529
319
1.180*
855

50
48

63
3,4
3,35
3,4
344
276
411
341

37
29
39*
2,9
2,35
3,2*
249
163
339
570

30
29
32
2,2
2,1
2,4
137
81
289*
214

17

*: Dùng kiểm χ2, so sánh nhóm bệnh nhân cịn sống và tử vong ở cùng thời
điểm khảo sát, giá trị p < 0,05.

Ảnh hưởng trên chức năng hô hấp, chuyển hóa, huyết học:
Bảng 3.12. Chỉ số khí máu động mạch và huyết học ở các thời điểm
T0
T6
T12
T24
Tn
pH máu
7,38
7,37
7,37
7,38
7,38
HCO320,0
19,0
21,0
20,0
23,0
Tỉ số PaO2/FiO2
222,5
167,0
136,0
196,0

132,0
Tiểu cầu (G/L)
95,0
75,0*
79,0
71,5*
78,4
*: Dùng kiểm định sắp hạng có dấu Wilcoxon, so với T0, p < 0,05.
3.2.3. Thay đổi nồng độ cytokin trong quá trình lọc máu liên tục:
So với thời điểm T0, thay đổi của trung vị nồng độ các cytokin TNF-α, IL1a, IL-1b, IL-2, IL-6, IL-8, và IL-10 tại các thời điểm T6, T12, T24 và Tn khơng
có ý nghĩa thống kê.
3.2.4. Ảnh hưởng của liệu pháp lọc máu liên tục trên tiên lượng của bệnh
nhân suy đa tạng:
Bảng 3.13. Đặc điểm về tiên lượng của bệnh nhân lọc máu liên tục.
Số BN
Đặc điểm
Tỷ lệ tử vong
Tỷ lệ hồi phục chức năng thận

(n =
38)
21

Trung bình
hoặc tỷ lệ %
55,26%

Hồi phục hồn tồn

4

10,53%

Hồi phục một phần

5

13,16%

Khơng hồi phục
Số lần IHD sau đợt CVVH
Số đợt CVVH tiếp sau lần đầu

8
19
5

21,05%
1,16 ± 1,46
1,20 ± 0,45

17


18

BUN, Creatinin/ máu khi ra viện
BUN (mg%)
Creatinin / máu (mg%)

18

17
46,56 ± 27,44
3,45 ± 3,38


19

Chương 4: BÀN LUẬN
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG:

4.1.

4.1.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân suy đa tạng:
−

Bệnh lý liên quan đến suy đa tạng đa dạng (bảng 3.1), trong
đó, sốc nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn huyết nặng chiếm tỷ lệ cao
nhất (68,6%). Kết quả này tương đồng với báo cáo của
LTD.Tuyết (2007), nhiễm khuẩn nặng chiếm 74,5%. Theo
Zhang (2007), nguyên nhân chính gây suy đa tạng là nhiễm
khuẩn nặng, phẫu thuật lớn, sốc, sau ngưng hô hấp - tuần hoàn,
chấn thương và viêm tụy cấp nặng.

−

Tỷ lệ tử vong của bệnh nhân suy đa tạng cao và có liên quan
với số lượng tạng bị rối loạn chức năng (bảng 3.2). Ghi nhận
càng nhiều tạng bị suy, tỷ lệ tử vong càng cao trong nghiên cứu

của chúng tôi tương đồng với báo cáo của SOAP (2006), Cheng
(2007), LTD Tuyết (2007). Tính diện tích dưới đường cong
(ROC=0,76), chúng tơi thấy RLCN trên 3 tạng có liên quan với
tử vong với độ nhạy 89% và (1 - độ đặc hiệu) là 64%.
Rối
loạn
chức
năng
hơ hấp
và
tuần
hồn
là
thườn
g gặp

19


20

nhất
(bảng
3.3).
Kết
quả
này
tương
đồng
với

báo
cáo
của
CUBRéa
(2005),
SOAP
(2006),
LTD
Tuyết
(2007).
Đặc
điểm
lâm
sàng
của
một số
hệ
tạng bị

20


21

rối
loạn
chức
năng:
RLCN hô hấp: suy hô hấp chiếm tỷ lệ cao nhất 75,49%. Có 61,76% bệnh
nhân suy đa tạng bị suy hơ hấp nặng cần thở máy, trong đó tổn thương phổi cấp

tính / hội chứng suy hơ hấp cấp tiến triển (ALI/ARDS) chiếm 49,02%. Nguyên
nhân chủ yếu là do viêm phổi, sốc nhiễm khuẩn, giập phổi. Tất cả bệnh nhân
ALI/ARDS đều được thở máy xâm lấn, với chiến lược thông khí bảo vệ phổi.
Trong 07 ngày đầu, tình trạng oxy hóa máu giảm nặng, cần cài đặt mức PEEP từ
8 – 10 cmH2O, với FiO2 từ 60 – 80%.
RLCN tim mạch: chiếm tỷ lệ 73,53%. Biểu hiện chủ yếu là tụt huyết áp tâm
thu < 60 mmHg và nhịp nhanh xoang hoặc nhịp nhanh trên thất. Có 72/75 bệnh
nhân (96%) được sử dụng từ 01 đến 02 loại vận mạch, có 03 bệnh nhân (3/75 =
4%) sốc nhiễm khuẩn nặng cần phối hợp 03 loại vận mạch. Trung bình liều sử
dụng cao nhất của vận mạch dopamin là 12,82 µg/kg/phút, noradrenalin là 15
µg/phút và adrenalin là 13 µg/phút.
RLCN thận: chiếm tỷ lệ 49,02%, biểu hiện với thiểu, vô niệu kèm urê máu
tăng cao trên 100 mg%. Ở nhóm bệnh nhân suy đa tạng có suy thận cấp, tỷ lệ tử
vong tăng lên khi số lượng tạng bị rối loạn chức năng tăng lên: từ 0% nếu suy
thận cấp đi kèm với suy 01 hệ tạng khác (tuần hoàn, huyết học, gan), tăng lên
41,7% nếu suy 3 tạng và đến 90,0% nếu suy 6 tạng.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nguyên nhân thường gặp nhất liên quan
đến rối loạn chức năng thận là sốc nhiễm khuẩn (chiếm 44,0%) và nhiễm khuẩn
huyết nặng (chiếm 22,0%). Tỷ lệ tử vong của bệnh nhân suy đa tạng có suy thận
cấp là 58,0%.

21


22

RLCN gan: chiếm tỷ lệ 56,86%. Hôn mê gan chiếm 18,97%. Bệnh nhân có
trung bình nồng độ Bilirubin huyết tương là 11,09±9,29 mg% và của men gan
SGPT là 1070,0±1721,2 UI/L.
RLCN thần kinh: 54,90% bệnh nhân có rối loạn chức năng thần kinh với

điểm hôn mê Glasgow ≤ 6 điểm (không dùng an thần), 23,53% bệnh nhân có
điểm Glasgow trên 12 điểm.
RLCN huyết học: chiếm tỷ lệ 42,16% của suy đa tạng. Trong đó, 62,79% có
biểu hiện xuất huyết da niêm và 27,91% được chẩn đốn đơng máu nội mạch rãi
rác. Khơng có bệnh nhân nào biểu hiện giảm bạch cầu hạt dưới 1000/mm 3.
Trung bình của dung tích hồng cầu là 16,4% ± 2,3% và của số lượng tiểu cầu
trong máu ngoại biên là 11.000 ± 7.000 /mm3.
Tình
trạng
bệnh
lý
nặng,
điểm
APAC
HE II
và
SOFA
cao
(bảng
3.4 và
bảng
3.5).
Điểm APACHE II chung lúc vào nghiên cứu là 26,5 ± 9,8 điểm, tăng so với
lúc vào khoa HSCC là 25,7 ± 9,8 điểm (p=0,04) chứng tỏ bệnh lý của bệnh

22


23

nhân rất nặng và có khuynh hướng diễn tiến nặng thêm. Ngồi ra, điểm
APACHE II rất khác biệt giữa nhóm bệnh nhân suy đa tạng tử vong và nhóm
cịn sống. Tính diện tích dưới đường cong (ROC= 0,77) cho thấy điểm
APACHE II có khả năng tiên đốn tử vong ở bệnh nhân suy đa tạng.
Có sự khác biệt rất lớn (p < 0,0001) về điểm SOFA giữa nhóm bệnh nhân
cịn sống và nhóm tử vong. Điểm SOFA ở nhóm bệnh nhân tử vong luôn trên 10
điểm và điểm SOFA tăng có ý nghĩa thống kê vào ngày N3 và N5 so với N0.
Trong khi đó, ở nhóm bệnh nhân cịn sống, điểm SOFA luôn thấp hơn 10 điểm,
và giảm rõ rệt vào các ngày N3, N5 so với N0. Tính diện tích dưới đường cong
(ROC=0,87) xác định được điểm SOFA-ngày thứ ba vào nghiên cứu có khả
năng tiên đốn tử vong ở bệnh nhân suy đa tạng. Kết hợp với ghi nhận của
Loisa (2003) và các nghiên cứu khác, chúng tơi nhận thấy bảng điểm SOFA rất
có ích để theo dõi diễn biến bệnh ở các bệnh nhân suy đa tạng.
4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng:

Đặc điểm các kết quả xét nghiệm thường quy (bảng 3.6):
Thay đổi các chỉ số xét nghiệm thường quy không đặc hiệu và không liên
quan với tiên lượng bệnh. Trung bình nồng độ trong máu của các chỉ số BUN,
creatinin, đường máu, SGOT, SGPT và bilirubin (toàn phần, trực tiếp, gián tiếp)
tăng cao, nhưng khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê giữa nhóm bệnh nhân tử
vong và cịn sống. Kết quả khí trong máu động mạch ở mức giới hạn bình
thường, nhưng tỷ lệ PaO2/FiO2 rất thấp.
Đặc điểm về nồng độ các cytokin (bảng 3.7):
Có sự khác nhau rất lớn về nồng độ các cytokin giữa các bệnh nhân.
Do đặc điểm bệnh nhân vào nghiên cứu và thời điểm lấy mẫu máu
không đồng nhất dẫn đến phân phối nồng độ các cytokin không chuẩn.
Một số nghiên cứu khác cũng nhận thấy nồng độ cytokin của các bệnh
nhân suy đa tạng, nhiễm khuẩn huyết không có phân phối chuẩn.

23

24

Trung vị nồng độ của các cytokin TNF-α, IL-6, IL-8 và IL-10 tăng
cao hơn giá trị trung bình ở người bình thường. Khơng có khác biệt về
trung vị nồng độ TNF-α, IL-1a, IL-1b, IL-2, IL-6 và IL-8 trong huyết
tương giữa nhóm bệnh nhân cịn sống và nhóm bệnh nhân tử vong.
Khác biệt có ý nghĩa thống kê về trung vị nồng độ IL-10 giữa
nhóm bệnh nhân suy đa tạng cịn sống và nhóm tử vong (bảng
3.8).
Tỉ số IL-6/IL-10 và IL-10/TNF-α phản ánh sự cân bằng trong
phản ứng viêm và kháng viêm của cơ thể. Chúng tôi nhận thấy tỉ
số IL10/TNFα ở nhóm bệnh nhân tử vong cao gấp 1,75 lần so với
ở nhóm bệnh nhân cịn sống (p=0,04) (bảng 3.8). Hơn nữa, tỉ số
IL-10/TNF-α ≥ 5 là yếu tố nguy cơ tử vong của suy đa tạng với tỉ
số chênh OR=5,13; p=0,04 (bảng 3.9).
Ghi nhận của chúng tôi tương đồng với Dissel (1998), Gogos (2000). Theo
Dissel, ở bệnh nhân nhiễm khuẩn mắc phải ở cộng đồng, tỉ số IL-10/TNF-α ở
nhóm bệnh nhân tử vong cao hơn gấp 1,70 lần. Theo Gogos, ở bệnh nhân nhiễm
khuẩn huyết nặng, tỉ số IL-10/TNF-α ở nhóm bệnh nhân tử vong tăng cao hơn
gấp 1,74 lần.
Yếu tố nguy cơ tử vong ở bệnh nhân suy đa tạng (bảng 3.9):
Nghiên cứu đã xác định được và tính tỷ số chênh (OR) của 10 yếu tố nguy
cơ tử vong ở bệnh nhân suy đa tạng (bảng 3.16), gồm: (1) Toan máu nặng, với
pH máu động mạch < 7,10. (2) Tỉ số IL-10/TNF-α ≥ 5. (3) Điểm SOFA ≥ 10.
(4) Bệnh nhân có trên 3 tạng bị rối loạn chức năng. (5) Bệnh nhân có tụt huyết
áp kéo dài khi nhập HSCC. (6) Điểm APACHE II ≥ 25. (7) Nồng độ IL-10 ≥ 50
pg/mL. (8) Nồng độ IL-6 ≥ 100 pg/mL. (9) Bệnh nhân suy hô hấp nặng, có thở
máy và (10) Bệnh nhân trên 55 tuổi.

24


25

4.2.

HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA LIỆU PHÁP LỌC MÁU LIÊN TỤC

(CVVH):
4.2.1. Ảnh hưởng của CVVH trên hệ tim mạch:

Bệnh nhân suy đa tạng dung nạp tốt với lọc máu liên tục, kể cả bệnh nhân
đang có rối loạn huyết động. Có trường hợp giảm dần liều và ngưng vận mạch
trong vòng 12 - 24 giờ sau khi bắt đầu lọc máu. Theo Ronco, trong CVVH, quá
trình siêu lọc diễn ra chậm, liên tục và có kèm với thay thế thể tích dịch siêu lọc
nên tránh được các xáo trộn huyết động.
4.2.2. Ảnh hưởng của CVVH trên chức năng thận:
4.2.2.1.

Thanh thải chậm và đều đặn urê (BUN) và creatinin máu:

Trong nghiên cứu của chúng tôi, so sánh với thời điểm T0, nồng độ BUN và
creatinin máu giảm đáng kể ở giờ thứ 6 (p < 0,005), tiếp tục giảm ở các giờ
T12, T24 và Tn (p < 0,0001). Sau giờ thứ 24, trung vị của BUN dưới mức 40mg
% và creatinin máu dưới mức 3,0 mg% (bảng 3.11). LTD.Tuyết cũng ghi nhận
nồng độ urê và creatinin máu giảm dần ở giờ thứ 12, giờ thứ 24 và lúc kết thúc
CVVH.
4.2.2.2.

Ảnh hưởng của CVVH trên sự hồi phục chức năng thận:

Trong nghiên cứu chúng tơi, 9 bệnh nhân (23,7%) có hồi phục chức năng
thận (bảng 3.13). Uchino (2009) nghiên cứu đa quốc gia cho thấy tỷ lệ hồi phục
chức năng thận ở bệnh nhân được lọc máu liên tục là 31,11%.
4.2.3. Ảnh hưởng của CVVH trên chức năng gan:

Do trọng lượng phân tử của bilirubin cao hơn ngưỡng lọc của quả lọc nên
nồng độ bilirubin trong máu của bệnh nhân không thay đổi trong quá trình
CVVH. So với thời điểm T0, nồng độ SGPT giảm có ý nghĩa thống kê ở các
thời điểm T24 và Tn. Khơng có khác biệt về thay đổi nồng độ SGPT giữa nhóm
cịn sống và nhóm tử vong (bảng 3.11).

25