THÔNG KHÍ NHÂN TẠO CHO BỆNH NHÂN SUY TIM CẤPP GS . TS NGUYỄN VIẾT QUANG

THƠNG KHÍ NHÂN TẠO
CHO BỆNH NHÂN SUY TIM CẤP
PGS.TS NGUYỄN VIẾT QUANG
THS.BS NGUYỄN VIẾT QUANG HIỂN


ĐẶT VẤN ĐỀ
- Suy tim cấp (Acute Heart Failure-AHF) là một trong những
nguyên nhân phổ biến nhất khiến bệnh nhân (BN) nhập
viện, đặc biệt ở người trên 65 tuổi.
- Số lượng BN nhập viện vì tỉ lệ AHF ngày càng tăng do tuổi
thọ càng cao (tỉ lệ suy tim tăng theo tuổi).

- BN AHF nhập viện có thể chia thành suy tim với chức năng
tâm thu giảm hoặc bảo tồn với tỉ lệ gần tương đương
nhau và hầu hết là do đợt cấp của suy tim mạn.
- Việc nhận định từng thể suy tim, các yếu tố thúc đẩy,
nguyên nhân gây AHF là rất cần thiết và đòi hỏi phải
nhanh chóng và chính xác.


PHÂN LOẠI SUY TIM CẤP

usually a hx of prog.
worsening of known chronic HF on Rx,
and evidence of systemic/pulmonary
congestion.

high BP, +/- preserved LV systolic fxn;
increased sympathetic tone with ↑HR,
vasoconstriction; may be euvolaemic or

only mildly hypervolemic, and
frequently with signs of pulmonary or
systemic congestion

Severe respiratory distress, ↑RR,
orthopnea, rales. O2 sats <90% RA
prior to O2
Clinical and lab evidence of an
ACS; ~15% of patients with an ACS
have signs and symptoms of HF.
Episodes of AHF are frequently
assoc w/ or precipitated by
arrhythmia (bradycardia, AF, VT).

Usually sys BP <90 mmHg or drop
in MAP >30 mmHg and
absent/low urine output. Organ
hypoperfusion and pulmonary
congestion develop rapidly

low output in absence of
pulmonary congestion with
increased JVP, w/ or w/out HSM,
and low LV filling pressures

ESC 2008


ĐIỀU TRỊ
Ngắn hạn(khoa cấp cứu/ICU/CCU):

♦ Cải thiện triệu chứng, khôi phục cung cấp Oxy,
cải thiện tưới máu cơ quan và huyết động, giới
hạn tổn thương tim/thận, giảm thiểu số ngày điều
trị tại ICU
Trung hạn(khoa phòng):
♦ Ổn định BN, tối ưu hóa chiến lược điều trị, khởi
đầu phương pháp điều trị thích hợp (cứu mạng),
xem xét các phương pháp điều trị bằng dụng cụ
nâng cao nếu cần, giảm thiểu số ngày nằm viện
Dài hạn: khi xuất viện:


KHUYẾN CÁO VỀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM CẤP:
LIỆU PHÁP OXY VÀ HỖ TRỢ THƠNG KHÍ
Khuyến cáo

MĐKC

MĐCC

Theo dõi độ bão hịa oxy động mạch qua da (SpO2) được khuyến cáo

I

C

Xét nghiệm pH và CO2 máu tĩnh mạch (có thể bao gồm lactate) có thể
được xem xét, đặc biệt ở bệnh nhân phù phổi cấp hoặc tiền sử COPD. Ở
bệnh nhân choáng tim, máu động mạch được ưa thích hơn.

IIa

C

Liệu pháp oxy được khuyến cáo ở bệnh nhân suy tim cấp và SpO2 < 90%
hoặc PaO2 < 60 mmHg (8,0 kPa) để điều chỉnh giảm oxy máu.

I

C

Thông khí áp lực dương không xâm lấn (CPAP, BiPAP) nên được xem
xét ở các bệnh nhân suy hô hấp (tần số thở > 25 lần/phút, SpO2 <
90%) và bắt đầu càng sớm càng tốt để giảm công hô hấp và giảm tỉ lệ
đặt nội khí quản.
Thông khí áp lực dương không xâm lấn có thể giảm huyết áp và nên
sử dụng thận trọng ở bệnh nhân tụt huyết áp. Huyết áp nên được
theo dõi thường xuyên khi sử dụng liệu pháp này.

IIa

b

Đặt nội khí quản được khuyến cáo nếu suy hô hấp dẫn đến giảm oxy máu
(PaO2 < 60 mmHg (8,0 kPa)), tăng thán máu (PaCO2 > 50 mmHg (6,65
kPa)) và toan hóa (pH < 7,35) khơng thể được điều trị bằng thơng khí
khơng xâm lấn

I

C


ESC GUIDELINE 2016


CƠ SỞ TKNT TRONG SUY TIM
Suy tim là tình trạng tim không đáp ứng
được đầy đủ nhu cầu tưới máu của cơ thể
+ Nguyên nhân:
o Hủy hoại cơ tim
o RL chức năng van tim
o Do loạn nhịp
o Các nguyên nhân hiếm gặp khác
+ ST có thể mới xuất hiện hoặc đợt mất bù
của suy tim mạn


THƠNG KHÍ NHÂN TẠO
–

Được chỉ định khi thơng khí tự nhiên (TKTN)
không đảm bảo được chức năng, nhằm cung cấp
trợ giúp nhân tạo về thông khí và oxy hóa.
– Về nguyên lý: mô phỏng, bắt chước theo TKTN,
cũng tạo ra sự chênh lệch về áp suất để đưa khí
vào phởi.
• TKNT góp phần cứu sống nhưng cũng có thể
gây hại, thậm chí tử vong cho BN qua những tác
động trên các hệ hơ hấp, t̀n hoàn …

• Tác đợng của TKNT trên hệ hô hấp được biết rất
rõ, nhưng trên hệ tuần hoàn vẫn còn ít được
nghiên cứu và quan tâm


MỤC ĐÍCH CỦA THƠNG KHÍ NHÂN TẠO
– Thơng khí: duy trì thỏa đáng thơng khí phế nang
• Đưa khí mới vào và đẩy khí cũ ra: sửa chữa hoặc
ngừa toan hơ hấp (CO2)
• Giảm cơng thở: dự phòng hay phục hồi nhanh
chóng mệt mỏi cơ hô hấp
– Oxy hóa máu: duy trì nhu cầu sử dụng Oxy
• Nờng đợ oxy trong khí thở vào (FiO2).
• Làm nở phởi (chớng xẹp phế nang), giảm shunt
phởi.
• Tăng thời gian trao đởi khí (cả thì thở vào và thì
thở ra): dùng PEEP


MÁY THỞ HIỆN ĐẠI


6 mode thở TKXN cơ bản

1. VCV: VOLUME COTROL VENTILATION
2. PCV: PRESSURE COTROL VENTILATION
3. ACV: ASCISTE CONTROL VENTILATION
4. IMV: INTERMITENT MANDATORY VENTILATION
5. PSV: PRESSURE SUPPORT VENTILATION
6. PEEP: POSITIVE END EXPIRATORY PRESSURE

Cài đặt máy thở
Mode thở
Cài đặt thông số


Thực hành
Bắt đầu bằng hỗ trợ kiểm
sốt thể tích
Sau đó chuyển hỗ trợ áp
lực càng nhanh càng tốt
Thông số cài đặt máy thở
thường dùng
Thể tích lưu thơng
Tần số thở
FiO2
PEEP
Hai điều chỉnh cơ bản
PaCO2:
+ Thể tích lưu thơng
+ Tần số thở


TÁC ĐỘNG TIM MẠCH CỦA TKNT

Critical Care and Resuscitation 1999; 1: 388-399


TÁC ĐỘNG TIM MẠCH CỦA TKNT

Heart. 2013 December ; 99(24): 1812–1817.


THƠNG KHÍ NHÂN TẠO KHƠNG XÂM NHẬP


TK không xâm nhập: không phải là khái
niệm mới - bắt đầu nửa đầu thế kỷ XX



CHỈ ĐỊNH
Không đáp ứng điều trị với thở tự nhiên
- BN có nhiều nguy cơ khi phải đặt ống NKQ
- Tần số thở ≥ 30 lần/phút
- SpO2 ≤ 90% kéo dài
hay PaO2/FiO2<200 với thở oxy > 4 L/phút
- Tăng thán khí nhẹ (CO2< 45 mmHG) hay
nhiễm toan
(pH<7.3) – Chọn CPAP hay BIPAP ?
- Mệt cơ hô hấp
-


CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Không

được đào tạo
- Ngừng thở & huyết động khơng ổn định

- Khơng có khả năng bảo vệ đường thở và nguy cơ
nôn
- Bất thường giải phẫu mặt
- Mới phẩu thuật đường tiêu hóa hoặc hơ hấp trên
(< 7 ngày)
- RL ý thức hay không hợp tác hay không dung nạp
- Cần phải đặt NKQ ngay do diễn biến xấu
- Tắc nghẽn đường thở rất nặng


CÁC PHƯƠNG THỨC THỞ MÁY
KHƠNG XÂM NHẬP
Thơng khí với áp lực dương liên tục (CPAP)
› CPAP = Thở tự nhiên+PEEP
› Ln có một áp lực dương cố định trong đường thở.
› Khi thở ra, áp lực này là PEEP, giúp mở các phế
nang, mở các đường thở, giảm công hô hấp.
› Khi thở vào, áp lực dương này hỗ trợ một phần cho
gắng sức thở vào, giúp giảm công thở vào.
› Vt và tần số hoàn toàn do BN tự điều chỉnh.


Phương thức hỗ trợ áp lực ( BiPAP)
BiPAP = CPAP+PS
› Vt phụ thuộc khả năng thở của BN, PS và sức
cản của hệ hô hấp, tần số phụ thuộc bệnh nhân.
Phương thức này giảm công hô hấp tốt hơn
CPAP vì có áp lực hỗ trợ

CHUẨN BỊ THỞ KXN
- Chuẩn

bị BN
- Giải thích cho BN
- Chuẩn bị dụng
- Máy thở không xâm nhập
(CPAP, BiPAP)
- Mặt nạ: mũi, mũi miệng
(phù hợp với mặt BN)
- Dây cố định
- Thầy thuốc: được đào tạo
thở máy không xâm nhập


CÀI ĐẶT MÁY THỞ KXN

CPAP

BiPAP/ PSV (KXN)

- Bắt đầu 5-7,5 cm H20
- Tăng mỗi lần 2 cmH2O
- BN nếu chưa đạt mục
tiêu
- FiO2 ≥ 40%

- IPAP ban đầu 8-10 cmH2O.
- Tăng mỗi lần 2-4 cmH2O (max
~20 cmH2O) để đạt Vt > 7ml/kg

- EPAP ban đầu ~ 4-5 cmH2O
- Tăng tối đa IPAP tới 24 cmH2O
và EPAP 20 cmH2O
- FiO2 ≥ 40%


Tiêu chuẩn cải thiện
- Nhịp tim < 100 l/ph
- TS thở < 30 L/ph
- SpO2 ≥ 90% với FiO2 < 40-50% (tự thở qua
mặt nạ)
- Cải thiện tình khó thở, khơng sử dụng cơ hơ
hấp phụ
- Khí máu: pH cải thiện, PaO2 cải thiện