(Luận văn thạc sĩ) Kiến thức, thực hành tiêm vắc xin sởi của bà mẹ có con dưới 2 tuổi tại huyện Thường Tín, Hà Nội năm 2020 và một số yếu tố liên quan

i

B GIÁO D CăVĨă ĨOăT O
TR NGă I H CăTH NGăLONG

à

TR N NG C TUÂN

KI N TH C, TH C HÀNH TIÊM V C XIN S I
C A BÀ M CịăCONăD
TH

I 2 TU I T I HUY N

NG TÍN, HÀ N IăN Mă2020 VÀ M T S
Y UT

LIÊN QUAN

LU NăV NăTH CăS ăYăT CÔNG C NG

Hà N i 10/ 2020

i


ii

B ăGIÁOăD CăVĨă ĨOăT O
TR NGă IăH CăTH NGăLONG

KHOA:ăKHOAăH CăS CăKH E
B ăMỌN:ăYăT ăCỌNGăC NG

TR N NG C TUÂN

KI N TH C, TH C HÀNH TIÊM V C XIN S I
C A BÀ M CịăCONăD
TH

I 2 TU I T I HUY N

NG TÍN, HÀ N IăN Mă2020 VÀ M T S
Y UT

H

LIÊN QUAN

Chuyên ngành: Y T CÔNG C NG
Mã s : 8.72.07.01
LU NăV NăTH CăS ăYăT CÔNG C NG
NG D N KHOA H C: PGS.TS. H TH MINH LÝ

Hà N i 10/ 2020
ii

Thang Long University Library


iii

DANH M C CH

VI T T T

Bacillus CalmetteậGuérină (V că xină phòngă b nhă
lao)

BCG
CDC

Centers for Disease Control and Prevention (Trung
tâm ki m sốt và phịng ng a d ch b nh Hoa K )
DPTậ VGB ậ Hib

V că xină ph iă h pă 5ă thƠnhă ph nă phòngă b nhă B ch
h uăậ Ho gà ậ U năvánăậ viêm gan B ậ viêm màng
nưoăm ,ăviêmăph iădoăHaemophilusăinfluenzaătýpăB

MCV1

T ăl ăbaoăph ăm iă1ăv căxinăs i

MCV2

T ăl ăbaoăph ăm iă2ăv căxinăs i

MMR

Measles - Mumps - Rubella (V c xin s i ậ quai b ậ

rubella)

MR

V c xin s i ậ rubella

OPV

OralăPolioăVaccineă(V căxinăB iăli tău ng)

TC

Tiêmăch ngă

TC

ă

Tiêmăch ngăđ yăđ ă

TCMR

Tiêmăch ngăm ăr ngă

TTYT

TrungătơmăYăt

UNICEF

United Nations Children's Fund (Qu
Liên Hi p Qu c)

VGB

Viêm gan B

VX

V căxin

WHO

Wold HealthăOrganizationă(T ăch căYăt ăth ăgi i)

Nhiă đ ng

iii


iv

L I C Mă N
hoƠnăthƠnhăch

ngătrìnhăh c t p và nghiên c u, tôi xin trân tr ng c m

năt i:
- Ban Giám hi uătr

ngă

- PhòngăSauăđ i h c ậ

i h căTh ngăLong
i h căTh ngăLong

- B môn Y t công c ng ậ

i h c Th ngăLong

Tôi xin bày t lòng bi tă năsơuăs căđ n PGS.TS H Th Minh Lý, ng
th yăđưătr c ti păh

i

ng d n và t nătìnhăgiúpăđ tơi trong su t th i gian nghiên

c u và hồn thành lu năv n.
Tơi xin trân tr ng c mă nălưnhăđ o, các anh/ ch / em đ ng nghi p n iătôiă
công tác đưăgiúpăđ tôi trong quá trình h c t p, làm vi c và th c hi năđ tài.
Tơi xin bày t lịng bi tă năđ năgiaăđình,ăb n bè đưăquanătơmăđ ng viên
giúpăđ tơi trong su t quá trình h c t p.
H c viên

Tr n Ng c Tuân

iv

Thang Long University Library

v

L IăCAMă OAN
Tên tôi là Tr n Ng c Tuân
Tôiăxinăcamăđoanăđ tài lu năv nănƠyălƠăcơngătrìnhănghiênăc u c a riêng
tơi, do chính b n thân tôi th c hi n, t t c các s li u trong lu năv nănƠyălƠătrungă
th c, kháchăquanăvƠăch aăt ngăđ

c công b trong b t k công trình nào khác.

N uăcóăđi u gì sai trái tơi xin hoàn toàn ch u trách nhi m.
H c viên

Tr n Ng c Tuân

v


vi

M CL C
DANH M C CH

VI T T T .......................................................................... iii

DANH M C B NG, BI U ............................................................................. viii
T V Nă
CH

...................................................................................................... 1

NGă1.ăT NG QUAN TÀI LI U ............................................................... 3

1.1.B nh s i ............................................................................................................... 3
1.1.1 Gi i thi u v b nh s i ..................................................................................... 3
1.1.2 Tình hình b nh s i........................................................................................... 3
1.2 V c xin phòng b nh s i và l ch tiêm ch ng .................................................... 8
1.3.M t s nghiên c u liên quan ........................................................................... 14
1.4 Thông tin v đ a bàn nghiên c u .................................................................... 17
CH
2.1.

NGă2.ă
iăt

IăT

NGăVĨăPH

NGăPHÁPăNGHIểNăC U .................. 21

ng nghiên c u ...................................................................................... 21

2.2. Th iăgianăvƠăđ aăđi m nghiên c u ................................................................. 21
2.3. Thi t k nghiên c u ......................................................................................... 21
2.4.C m uăvƠăph
2.5. Ph

ngăphápăch n m u ................................................................ 21

ngăphápăvƠăcông c thu th p s li u ..................................................... 23

2.6. Các bi n s , ch s nghiên c uăvƠătiêuăchíăđánhăgiá.................................... 23
2.6.1. Các bi n s , ch s nghiên c u ................................................................... 24
2.6.2. Các khái ni m,ăth

căđo,ătiêuăchu năđánhăgiá:......................................... 31

2.7. X lý, phân tích s li u ................................................................................... 32
2.8. Sai s và cách kh c ph c ................................................................................ 33
2.9. V năđ đ oăđ c trong nghiên c u.................................................................. 33
2.10. Các h n ch c a nghiên c u:........................................................................ 34
CH

NGă3.ăK T QU NGHIÊN C U ........................................................... 35

3.1. M t s đ căđi m chung c aăđ iăt

ng nghiên c u...................................... 35

3.1.1. M t s thông tin v tr ................................................................................. 35
vi

Thang Long University Library


vii

3.1.2. M t s thông tin v m ................................................................................ 36
3.1.3. M t s thơng tin v tình tr ngăgiaăđìnhăc a tr ......................................... 37
3.1.4. M t s thông tin v d ch v y t ................................................................. 39
3.1.5. Thông tin, truy n thông ............................................................................... 40
3.2. Ki n th c, th căhƠnhătiêmăđ yăđ vƠăđúngăl ch v c xin s i cho tr c a m .
.............................................................................................................................. 43

3.2.1. Ki n th c v tiêm ch ngăđ yăđ vƠăđúngăl ch v c xin s i cho tr c a m
.............................................................................................................................. 43

3.2.2 Th c hành c aăng

i m v tiêmăđ yăđ vƠăđúngăh n v c xin s i cho tr

.............................................................................................................................. 48

3.3. M t s y u t liênăquanăđ n th căhƠnhătiêmăđ yăđ v c xin s i cho tr c a
ng
CH

i m .................................................................................................................. 50
NGă4.ăBĨNăLU N .................................................................................. 57

4.1. Th c tr ng ki n th c, th c hành c a bà m cóăconăd
đ ,ăđúngăl ch v c xin s i cho tr t i huy năTh

ngăTínăn mă2020. ................. 57

4.1.1. Th c tr ng ki n th c c a bà m cóăconăd
đúngăl ch v c xin s i cho tr t i huy năTh

i 2 tu i v tiêmăđ yăđ và

ngăTínăn mă2020 ......................... 57

4.1.2. Th c tr ng th c hành c a bà m cóăconăd
đúngăl ch v c xin s i cho tr t i huy năTh

i 2 tu i v tiêm đ y

i 2 tu i v tiêmăđ yăđ và

ngăTínăn mă2020 ......................... 63

4.2 M t s y u t liênăquanăđ n th căhƠnhătiêmăđ yăđ vƠăđúngăl ch v c xin s i
cho tr d

i 2 tu i c aăđ iăt

ng nghiên c u...................................................... 67

K T LU N ......................................................................................................... 76
1. Th c tr ng ki n th c, th c hành c a bà m cóăconăd
đ ,ăđúngăl ch v c xin s i cho tr t i huy năTh

i 2 tu i v tiêmăđ y

ngăTínăn mă2020. ................. 76

2. M t s y u t liênăquanăđ n th căhƠnhătiêmăđ yăđ vƠăđúngăl ch v c xin s i

cho tr d

i 2 c aăđ iăt

ng nghiên c u. ............................................................ 76

KHUY N NGH ................................................................................................. 77
TÀI LI U THAM KH O .................................................................................. 78
vii


viii

DANH M C B NG

B ng 1.1 L ch tiêm ch ng c a tr emătrongăch

ngătrìnhăTCMRă......................12

B ng 1.1. T ă l ă tiêmă ch ngă c aă t ngă lo iă v că xină t iă huy nă Th

ngă Tínă n mă

2018 .....................................................................................................................18
B ng 2.1. B ng bi n s và ch s nghiên c u ......................................................24
B ng 3.1 Thông tin v gi i tính c a tr ..............................................................35
B ng 3.2 Thơng tin v tình tr ng b nh lý c a tr ................................................35
B ng 3.3 Thông tin v th t c a tr trongăgiaăđình ............................................36
B ng 3.4 M t s thơng tin v tu i, dân t c, tình tr ng hôn nhân c aăng
B ng 3.5 Ngh nghi p c aăng

i m 36

i m ...................................................................37

B ngă3.6ăTrìnhăđ h c v n c a bà m .................................................................37
B ng 3.7. S conătrongăgiaăđìnhă..........................................................................37
B ng 3.8. Tình tr ngăc ătrúăvƠăthuănh păbìnhăquơnăgiaăđìnhăc aăđ iăt

ng nghiên

c u .......................................................................................................................38
B ng 3.9 Ti n s m c s i c aăng
B ng 3.10ăNg

i m ..............................................................38

i quy tăđ nh v năđ tiêm ch ng cho tr trongăgiaăđình..............39

B ngă3.11ă i m tiêm ch ng g n nh t v iăđ iăt
B ng 3.12ă

aătr đ n tiêm

ng nghiên c u .......................39

đi m tiêm ch ng g n nh t ..................................40

B ng 3.13 Ngu n thông tin v b nh s iăng

im đ

c ti p c n .......................41

B ng 3.14 Ngu n thơng tin v tiêm phịng b nh s i và v căxinăng

im đ

c

ti p c n .................................................................................................................41
B ng 3.15 Ngu n thơng tin có nhăh

ng l n nh tăđ n quy tăđ nh cho tr điătiêm

..............................................................................................................................42
B ng 3.16. Các n i dung v tiêm ch ngăng
B ng 3.17 Ki n th c c a bà m v đ

i m ti p c năđ

c .......................42

ng lây truy n b nh s i ..........................43

B ng 3.18 Ki n th c c a bà m v tri u ch ng c a b nh s i.............................43
viii

Thang Long University Library

ix

B ng 3.19 Ki n th c c a bà m v bi n ch ng c a b nh ....................................44
B ng 3.20 Ki n th c c a bà m v bi n pháp phòng b nh s i ch đ ng ...........44
B ng 3.21 Ki n th c c a bà m v s m i,ăth iăđi m tiêm phòng s i ...............45
B ng 3.22 Ki n th c c a bà m v lo i v c xin tiêm phòng s i ........................45
B ng 3.23 Ki n th c c a bà m v ph n ng ph th

ng g p sau tiêm phòng s i

..............................................................................................................................46
B ng 3.24 Ki n th c c aă ng

i m v kh n ngă m c b nh s i

tr đưă đ

c

tiêm m tăm iăs i ..................................................................................................46
B ngă3.25ă ánhăgiáăki n th c c a bà m v tiêm ch ng v c xin s iăđ yăđ và
đúngăl ch cho tr ...................................................................................................47
B ng 3.26 Th c hành c a bà m v tiêm v c xin s iăm iăm t cho tr ................48
B ng 3.27 Th c hành tiêm v c xin s iăm iăhaiăchoătr c a ng

i m ...............49

B ng 3.28. M i liên quan gi a tu i và ki n th c v tiêm v c xin s iăđ yăđ và
đúngăl ch cho tr c aăng

i m ............................................................................50

B ng 3.29. M i liên quan gi aătrìnhăđ h c v năđ n ki n th cătiêmăđ yăđ và
đúngăl ch v c xin s i cho tr c aăng

i m .........................................................51

B ng 3.30. M i liên quan gi a ti n s m c b nh s iăđ n ki n th cătiêmăđ yăđ
và đúngăl ch v c xin s i cho tr c aăng
B ng 3.31 M i liên quan gi aăng

i m ....................................................51

i quy tăđ nh vi c cho tr tiêmăđ n ki n th c

tiêmăđ yăđ vƠăđúngăl ch v c xin s i cho tr c aăng

i m ................................51

B ng 3.32 M i liên quan gi a s conăđ n ki n th cătiêmăđ yăđ vƠăđúngăl ch
v c xin s i cho tr c aăng

i m .........................................................................52

B ng 3.33 M i liên quan gi a ngh nghi p và ki n th c c aăng

i m v tiêm

v c xin s iăđ yăđ ,ăđúngăl ch cho tr ...................................................................52

B ng 3.34 M i liên quan gi a m t s đ căđi m c a tr và th căhƠnhătiêmăđ yăđ
vƠăđúngăl ch v c xin s i cho tr c aăng

i m ....................................................53

ix


x

B ng 3.35 M i liên quan gi a m t s đ căđi măcáănhơnăđ n th căhƠnhătiêmăđ y
đ vƠăđúngăl ch v c xin s i cho tr c aăng

i m ...............................................54

B ng 3.36. M i liên quan gi a s con, ti n s m c s i,ăng

i quy tăđ nh tiêm

ch ng cho tr và th c hành tiêm v c xin s iăđ yăđ ,ăđúngăl ch cho tr c aăng

i

m ........................................................................................................................55
B ng 3.37 M i liên quan gi a ti p c n d ch v y t và th c hành tiêm v c xin s i
đ yăđ vƠăđúngăl ch cho tr c aăng

i m ...........................................................56

x

Thang Long University Library


xi

DANH M C BI Uă
Bi uăđ 1.1. Tình hình b nh s i t i Vi t Nam t n mă2008ăậ 2017 ầầầầ.5
Bi uăđ 1.2. Tình hình b nh s i t i Hà N i t n mă2000ăậ 2017 ......................... 6
Bi uăđ 1.3. Phân b ca m c s iătrongăn mă2017ătheoăti n s tiêm ch ng .......... 7
Bi uăđ 1.4. Tình hình b nh s i t i huy năTh

ng Tín......................................... 7

Bi uăđ 1.5. Báo cáo tồn c u v s ca m c s iăvƠăđ bao ph 1ăm iăv c xin s i
giaiăđo n 1980 ậ 2016 ..........................................................................................10
Bi uăđ 1.6. S qu c gia áp d ng l ch tiêm s iăm iă2ăvƠăđ bao ph 2ăm i v c
xin s i toàn c uăgiaiăđo n 2000 ậ 2016 ...............................................................11
Bi uă đ 1.7: T l tiêm v c xin s i và t l m c s i t i Vi tă Nam,ă Giaiă đo n
1984-2012 ............................................................................................................13
Bi uăđ 3.1.ă ánhăgiáăki n th c c a bà m v b nh s i ......................................44
Bi uăđ 3.2.ă ánhăgiáăki n th c c a bà m v tiêm v c xin phòng s i...............47
Bi uăđ 3.3.ă ánhăgiáăth c hành tiêm v c xin phòng s iăđúngăvƠăđ cho tr c a
ng

i m ..............................................................................................................50

xi

1

T V Nă
S i là b nh truy n nhi m nghiêm tr ng do vi rút gây ra, đơy là m t trong
nh ng nguyên nhân hàng đ u gây t vong

tr nh m c dù có n v c xin an tồn

và hi u qu . Tiêm phịng s i đư làm gi m 84% s tr

ng h p t vong do s i

gi a n m 2000 và 2016 trên toàn th gi i. T ch c Y t th gi i khuy n cáo t t
c tr em ph i đ

c tiêm đ hai m i v c xin s i. T l tiêm ch ng trong c ng

đ ng cao s làm ng n ch n s l u hành c a vi rút s i, duy trì t l tiêm ch ng
đ t trên 95% trong nhi u n m liên t c s ti n t i lo i tr b nh s i [51].
T i Vi tă Nam,ă Ch

ngă trìnhă Tiêmă ch ng m r ngă đ

c chính th c tri n

khai t n mă1985ăv iăsáuăm iăv căxinăc ăb n cho t t c tr emăd

i m t tu i,

trongăđóăcóăv c xin phịng b nh s i. T đóăđ n nay, v c xin s iăđ

c tri n khai

tiêm ch ng theo l ch cho tr v i haiăm iăv c xin lúc 9 tháng và lúc 18 tháng tu i.
ng th i tri n khai các chi n d ch phòng b nh s i cho tr

nh ng vùng có

nguyăc ăcaoăvƠătrênăph m vi toàn qu c [33].
T ch c Y t khu v căTơyăTháiăBìnhăD

ng,ătrongăđóăcóăVi t Nam, t n mă

2005ăđưăđ aăraăm c th i gian lo i tr s i c a Khu v căvƠoăn mă2012.ăDoătìnhă
hình th c t khóăkh nănênăm c th iăgianăđưăđ

c d ch chuy năsangăn mă2017ă

[23],ătuyănhiênăđ n th iăđi m hi n t i chúng ta v năch aăđ tăđ
N mă 2014ă v d ch s i t i Hà N iă đưă lƠmă 1.741ă tr
tr

ng h p t vong.ă

n 2017, s m că cóăxuăh

Tínhăđ năngƠyă12/11/2017ăđưăcóă63ătr
61ătr

c m c tiêu này.

ng h p m c v i 14

ngăt ngăsoăv iă2ăn mătr

ng h p m c, 1 tr

ng h p t vong,ăt ngă

ng h p m c so v i cùng k n mă2016ă(2/0).ăTrongă63ătr

s i t i Hà N i n mă 2017ă cóă đ nă 85%ă tr
14% m iăđ

c.

ng h pă ch aă đ

ng h p m c

c tiêm v c xin và

c tiêm m tăm iăv c xin s i [27].

T i huy nă Th

ng Tín v d ch s iă n mă 2014ă c ngă cóă t i 47 tr

m c , phân b t i 29/29 xã, th tr n,ătrongăđóăcóă02ătr

ng h p

ng h p t vong có liên

1

Thang Long University Library


2

quan t i s i.

năn mă2018,ăcóă37ătr

ng h p m c s i (Trongăđóăcóă10ăng

i

l n và 27 tr em) [28].
Th

ngăTínălƠă đ u m i giao thông quan tr ng t B c vào Nam thu n l i

giaoăl uăc đ

ng b ,ăđ

b nh d ch cho c ng

ng s tăvƠăđ

ng th y nên có nhi uănguyăc ălơyălanăcácă

i l n và tr em, nh t là các lo i b nh d ch nguy hi m

trongăđóăcóăb nh s i. Trong nhi uăn măg năđơyăTh

ng Tín ln là m t huy n

có t l tiêm ch ngăđ yăđ cao v i các lo i v c xin quiăđ nh trongăch

ngătrìnhă

tiêm ch ng m r ng, trongă đóă t l tiêm v c xin s iă m iă 1ă choă tr đ 9 -12
tháng tu iă luônă đ t t 98% - 99%.ă Tuyă nhiênă doă Th
thƠnhăcóăđi u ki n kinh t khá nên t l ng

ng Tín là huy n ngo i

i dân đ aătr điătiêmăch ng d ch v

ngƠyă cƠngă caoă trongăkhiă ch aă cóăs th ng nh t gi a l ch tiêm ch ng m r ng
(tiêm v c xin s iăđ nălúcătr 9 tháng tu i và tiêm v c xin s i ậ rubella khi tr đ
18 tháng tu i) và tiêm d ch v v c xin s i ậ quai b - rubella (b tăđ u khi tr 12
tháng tu i và nh c l i m tăm iăsauă4ăậ 6ăn m)ănênănhi u tr m tăc ăh iătiêmăđ
haiăm iăs i s m cho tr tr

c hai tu i. Vi c tiêm ch ngăđ yăđ cho tr ph thu c

r t nhi u vào ki n th c và s hi u bi t v b nhăc ngănh ăv c xin phòng b nh
c a b , m và nh ngăng

i tr c ti păch măsócătr . Do v y chúng tôi th c hi n

nghiên c u v “Ki n th c, th c hành tiêm v c xin s i c a bà m có con d
tu i t i huy n Th

i2

ng Tín, Hà N i n m 2020 và m t s y u t liên quan”

nh m mong mu năđ xu tăđ

c nh ng gi iăphápănơngăcaoăh năn a t l tiêm

đ yăđ vƠăđ c bi t t l tiêmăđúngăl ch v c xin s i,ăđ aăraănh ng khuy n ngh
phù h păđ ti n t i cùng Hà N i lo i tr b nh s i trong th i gian s m nh t.
M c tiêu nghiên c u:
1.ă ánhăgiáăki n th c, th c hành c a bà m cóăconăd
đ ,ăđúngăl ch v c xin s i cho tr t i huy năTh

i 2 tu i v tiêmăđ y

ng Tín, Hà N iăn mă2020.

2. Phân tích m t s y u t liênăquanăđ n ki n th c, th c hành tiêm đ yăđ
vƠăđúngăl ch v c xin s i cho tr d

i 2 c aăđ iăt

ng nghiên c u.
2


3

CH
1.1.

NGă1.ăT NG QUAN TÀI LI U

B nh s i

1.1.1 Gi i thi u v b nh s i
S i là m t b nh truy n nhi m c p tính do vi rút s i gây ra. Bi u hi n c a
b nh bao g m: s t, phát ban và viêm long đ
màu tr ng (Koplik)

ng hô h p, xu t hi n các h t nh

niêm m c mi ng. B nh s i có th gây ra nhi u bi n ch ng

nguy hi m nh viêm tai gi a, viêm ph i, tiêu ch y, khơ lt giác m c m t, th m
chí có th viêm não d d n đ n t vong, b nh đ c bi t nghiêm tr ng
tr suy dinh d

ng. B nh s i r t d lây lan và th

tr nh ,

ng gây thành d ch. Tr

c đơy

h u h t tr em đ u m c s i. Vi c tri n khai r ng rãi tiêm v c xin s i trong nhi u
n m đư kh ng ch thành công b nh s i.
Tác nhân gây b nh là vi rút s i, là m t lo i vi rút ARN thu c chi
Morbilivirus, h Paramyxoviridae. Ng

i là

ch a duy nh t. Th i k

b nh

kéo dài t 7 ậ 18 ngày, trung bình 10 ngày. Th i k lây truy n t 5 ngày tr
cho t i 5 ngày sau phát ban. B nh ch y u lây qua đ
d ch ti t m i h ng c a b nh nhân b n ra đ
ti p xúc tr c ti p v i ch t ti t đ

c

ng hô h p do hít ph i các

c khu ch tán trong khơng khí ho c

ng m i h ng c a b nh nhân. B nh s i có t c

đ lây nhi m r t cao, đ c bi t trong đi u ki n s ng khép kín thì h u h t nh ng

ng

i ch a có mi n d ch đ u có th b m c b nh; mi n d ch có đ

c sau m c

b nh ho c sau tiêm v c xin b n v ng; mi n d ch c a m truy n cho con có th
b o v tr trong vịng 6 đ n 9 tháng sau khi ra đ i [2].
1.1.2 Tình hình b nh s i
Trên th gi i:
Theo s li u c a T ch c Y t th gi iă(WHO),ătr
(1963) trung bình m iăn măcóăkho ng 2,6 tri uătr

c khi có v c xin s i

ng h p t vong s i và trung

bình c 2-3ăn măl i x y ra d ch l n.ăGiaiăđo n 2000-2017,ă

c tính v c xin s i
3

Thang Long University Library


4

đưăng năng aăđ
t 545.000ătr

c kho ng 21,1 tri uătr
ng h pă

ng h p t vong do s i và gi m 80%

c tính c aăn mă2000ăxu ngăcịnă110.000ătr

vƠoăn mă2017ătrênătoƠnăth gi i [22].ăTr

c nh ng thành t uăđ tăđ

ng h p
c sau khi

tri n khai tiêm v c xin s i, T ch c Y t th gi iăđưăđ t m c tiêu lo i tr b nh
s i t i c 5 khu v c trên th gi iăvƠoăn mă2020,ănhi u qu c gia trên th gi iăđưă
đ t ho că đangă t ngă b

c th c hi n m c tiêu lo i tr b nh s iă đưă đ ra, tuy

nhiên trên th c t b nh s iăđưăt ngătr l i

nhi u vùng trên th gi i, bao g m

c châu Âu, châu Phi, B c M và Nam Á t n mă2008ăt i nay v i m c nh
h

ng r ng kh p toàn c u.
Theo báo cáo c aă WHOă đ n ngày 30/9/2019, toàn c u ghi nh n t ng

c ng 423.963ătr

ng h p m c s i (bao g m c tr

ng h p s iăxácăđ nh b i k t

qu phòng xét nghi m, lâm sàng và có liên quan d ch t h c), t i t t c các khu
v c và vùng lãnh th . Các khu v c m c nhi uătrongă9ăthángăđ uăn mă2019ăbaoă
g m: khu v c Châu Phi (186.010 tr
tr

ng h p), khu v că ơngăNamăChơuăÁă(67.604ătr

TháiăBìnhăD

ngă(49.396ătr

nh n nh ng tr
n uăxácăđ nh tr

ng h p) và khu v c Tây

ng h p). Khu v c có s tr

là khu v c Châu M v i 6.506ătr

tr

ng h p), khu v c Châu Âu (97.527

ng h p m c s iăđ

ng h p m c s i th p

ng h p s i, tuy nhiên khu v c này ch cơng
căxácăđ nh b i phịng xét nghi m,ădoăđóă

ng h p s i d a trên c 3 y u t nh ăcác khu v c khác thì s

ng h p m c s iăđ

c ghi nh n có th s l năh nănhi u. So sánh v i cùng kì

n mă2018,ăs m c s i tồn c uătrongăn mă2019ăt ngă2,45ăl n,ătrongăđóăkhuăv c
ChơuăPhiăt ngăg p 7,91 l n (188.010 tr
TơyăTháiăBìnhăD

ng h p /23.753 tr

ngăt ngă2,69ăl n (49.396 tr

khu v căChơuăỂuăt ngăg n 2 l n (97.527 tr
S

ng h p), khu v c

ng h p /18.311 tr

ng h p /52.958 tr

m c s i t iă Chơuă Phiă t ngă m nh ch

ng h p) và

ng h p).

y u là do d ch s i

t i

Madagascar kéo dài t nh ng tháng cu iăn mă2018ăsangăn mă2019,ăc ngătheoă
s li u th ng kê c a WHO, d ch s i t i Madagascar bùng phát m nh t tháng
4


5

11/2018ăchoăđ n nay; ch tínhăriêngă9ăthángăđ uăn mă2019,ăMadagascarăđưăghiă
nh nă 127.520ă tr

ng h p m c s i chi m 67,8% t ng s tr

ng h p m c s i

c a c ChơuăPhi.ăC ngătheoăs li u th ng kê c a WHO, s m c s i t i khu v c
Chơuă Ểuă t ngă caoă ch y u
m cs i

n

Ukraine. N u tính c n mă 2018ă s tr

cănƠyălƠătrênă100.000ătr

ng h p

ng h p,ăcaoăh năc s m c c a toàn

khu v căChơuăỂuătrongăn mă2019.
T i khu v căTơyăTháiăBìnhăD

ng,ăPhillipinesălƠăn

c có s tr

ng h p

m c s i cao nh t, theo s li u th ng kê c aăWHOătínhăđ năthángă9ăn m 2019,
s m cs i

n

cănƠyălƠă39.129ătr

s i c a toàn khu v c (g mă37ăn

ng h p, chi m 80% s tr

ng h p m c

c và vùng lãnh th ,ătrongăđóăcóăVi t Nam).

T i Vi t Nam:

Bi uăđ ă1.1 Tìnhăhìnhăb nhăs iăt iăVi tăNamăt ăn mă2008ăậ 2017 [58]
S ca m c s i t i Vi tăNamătrongă10ăn mă(t 2008 ậ 2017) có gi m so v i
nh ngăn mătr

căđơy,ătuyănhiênădi n bi n còn có nh ng v d ch x y ra v i chu

k kho ngă5ăn mă1ăl n. V d ch x y ra g năđơyănh tăvƠoăn mă2014,ătheoădi n
bi n t nhiên c a b nh, n uănh ăl h ng mi n d ch qu n th khôngăđ

cl p

5

Thang Long University Library


6

đ y b ng vi cătiêmăđ y đ v c xin s i, r t có th d ch s i s quay l i trong 1- 2
n măt i.
T i Vi t Nam d ch s i d ch s i xu t hi n t nh ng tháng cu iă n mă c a
n mă2018ăt i m t s t nh mi n B c và mi n Nam và lan r ng ra toàn qu c vào
n mă2019.ăTínhăt đ uăn mă2019ăđ n h t tháng 10/2019, tồn qu c ghi nh n
trênă 35.000ă tr

ng h p s t phát ban (SPB) nghi s i,ă 03ă tr

(HịaăBình,ăS năLaăvƠăHƠăNam)ăvƠăcóăg n 10.000 tr
k t qu xét nghi m. B nh s i xu t hi n
trongăđóăcóănh ng t nh/thành có s tr
Hà N i, thành ph H Chí Minh,

ng h p t vong

ng h p s iăxácăđ nh b ng

t t c 63 t nh/thành ph trên c n

c,

ng h p s t phát ban/nghi s iăcaoănh ă

c L c... [22].

T i Hà N i:

Bi uăđ ă1.2 Tìnhăhìnhăb nhăs iăt iăHƠăN iăt ăn mă2000ăậ 2017 [27]
N m trong b i c nh chung c a c n

c, t i Hà N i, n mă 2009ă vƠă n mă

2014 là nh ngăn mă x y ra nh ng v d ch s i v i s tr
(Bi uăđ 1.2).ăN mă2017ăs ca m căcóăxuăh
N mă2018, Hà N i có 571ătr

ng h p m c r t cao

ngăt ngăsoăv iă2ăn mătr

c.

ng h p m c s iăxácăđ nh,ăvƠă148ătr

ng

h p s t phát ban không ph i là s i, k t qu cho th y các y u t lƠmăt ngăkh
n ngăm c s i bao g măcácăđ iăt

ng không tiêm v c xin phịng s i [OR= 4,7

(2,7-7,2)]; tiêm ch ngăkhơngăđ yăđ [OR =3,7 (1,7-8,1)], ti p xúc v i tr

ng
6


7

h p s t phát ban nghi s iătr
tr

căđóă[OR = 2,1 (1,2 -3,8)], có ti n s nh p vi n

căđóă[OR = 6,5 (1,3-31,9)] và sinh s ng t i khu v c n i thành (OR = 2,1

(1,01 ậ 4,6)] [28].ă

làm gi mănguyăc ăm c s i c n ph iăt ngăt l tiêm ch ng

đ yăđ v c xin s i, phát hi n s măcácătr

ng h p nghi b nh nh m cách ly tri t

đ vƠăđ c bi t ph i ki m soát t t lây chéo trong b nh vi n.

Bi uăđ ă1.3 Phơnăb ătr

ngăh p m căs iătrongăn mă2017ătheoăti năs ă

tiêmăch ngă(n=63)ă[27]
T i huy n Th

ng Tín:

50
40
30

M
C

20
10
0

N m 2012

N m 2013

N m 2014

N m 2015

N m 2016

N m 2017

Bi uăđ ă1.4 Tìnhăhìnhăb nhăs iăt iăhuy năTh
N mă2014ăTh
cácăn mătr

ngăTínăc ngălƠăhuy n có s tr

ngăTín

ng h p m c s iăt ngăv t so v i

c,ăđ năn mă2015ăgi m xu ng ch còn 3 tr

ng h p vƠăn mă2016ă
7

Thang Long University Library


8

tồn huy n khơng có tr
hi n tr l i (1 tr

ng h p nƠoă nh ngă sangă n mă 2017 l i b tă đ u xu t

ng h p).

1.2 V c xin phòng b nh s i và l ch tiêm ch ng
V că xină phòngă b nhă s iă đ
chóngăđ

căthơngăqua. Cácăch

că phátă tri nă vƠoă nh ngă n mă 1963ă vƠă nhanhă
ngătrìnhătiêmăch ngăm ăr ngădoăCh ăth păđ ă

HoaăK ,ăT ăch căLiênăhi păqu c,ăTrungătơmăPhịngăch ngăvƠăKi măsốtăB nhă
t tăHoaăK ă(CDC),ăUNICEFăvƠăT ăch căYăt ăth ăgi iă(WHO)ăđ aăraăvƠoăn mă
2001ă đưă gópă ph nă lƠmă b nhă s iă trênă toƠnă c uă vƠă ă tr ă emă gi mă xu ngă cònă
118.000ătr

ngăh păvƠoăn mă2008ă[43].

Theo s li u c a T ch c Y t th gi i,ă tr
trung bình m iăn măcóăkho ng 2,6 tri uătr

c khi có v c xin s i (1963)

ng h p t vong s i và trung bình c

2-3ăn măl i x y ra d ch l n.ăGiaiăđo n 2000-2017,ă
ng aăđ
tr

c kho ng 21,1 tri uătr

ng h pă

c tính v c xin s iăđưăng nă

ng h p t vong do s i và gi m 80% t 545.000

c tính c aă n mă 2000ă xu ngă cịnă 110.000ă tr

2017 trên tồn th gi i.ăTr

c nh ng thành t uăđ tăđ

ng h pă vƠoă n mă

c sau khi tri n khai tiêm

v c xin s i, T ch c Y t th gi iăđưăđ t m c tiêu lo i tr b nh s i t i c 5 khu
v c trên th gi iăvƠoăn mă2020,ănhi u qu c gia trên th gi iăđưăđ t ho căđangă
t ngăb

c th c hi n m c tiêu lo i tr b nh s iăđưăđ ra, tuy nhiên trên th c t

b nh s iăđưăt ngătr l i

nhi u vùng trên th gi i, bao g m c châu Âu, châu

Phi, B c M và Nam Á t n mă2008ăt i nay v i m c nhăh

ng r ng kh p toàn

c u [57].
T ăn mă2008,ăcácăchi năd chătiêmăv căxinăđưăb ăc tăgi mătƠiăchính,ălƠmăchoă
b nhătruy nănhi măt ngătr ăl i. TheoăWHO,ăm cădùăchiăphíăchoătiêmăphịngăs iă
choătr ăd

iă1ăđôălaăM ,ăd chăb nhăv năđ

căbáoăcáoăt iă30ăqu căgiaă ăchơuăPhiă

c ngă nh ă t iă Tháiă Lan,ă Bungari,ă Indonesiaă vƠă Vi tă Nam. N

că Anhă c ngă tr iă

quaă s ă bùngă phátă c aă b nhă sauă khiă côngă b ă bƠiă báoă vƠoă n mă 1998ă m tă cáchă
thi uăsótăchoăth yăcóăm iăliênăquanăgi aăv căxinăMMRăvƠăch ngăt ăk . M cădùă
8


9

sauă đóă bƠiă báoă vƠă b ngă yă khoaă c aă tácă gi ă b ă thuă h i,ă tìnhă tr ngă tiêmă ch ngă
MMRă c aă n
đ

că nƠyă v nă ch aă đ tă đ

căcôngăb . Cácătr

th păniênătr

că nh ngă k tă qu ă nh ă tr

că khiă bƠiă báoă

ngăh păm căb nhăs iăđưăt ngălênăg pă10ăl năsoăv iăm tă

căđóă[37].

T ăn mă1981,ăch

ngătrìnhătiêmăch ngăm ăr ngădoăWHOăkhuy năcáoătiêmă

m tăm iăv căxinăs iăđ năchoătr ăt ă9ăthángătu iă ănh ngăqu căgiaămƠăb nhăs iălƠă
nguy c ă trongăn măđ uăđ iă [45].ăChínăthángălƠăđ ătu iăthíchăh păđ ă v aăđ mă
b oătínhăhi uăqu ăc aăv căxinăvƠăng năch năđ

cănh ngătr

ngăh păm căb nhă

s mă[46].
Tuy nhiên, sauăkhiătiêmăm tăli u,ă85%ătr ăchínăthángătu iăvƠăch ăkhiătiêmă
li uăth ăhaiăthìă95%ătrênăm

iăhaiăthángătu iăm iămi nănhi măv iăb nhăs i,ădo

v yăđưăcóăkhuy năcáoătiêm haiăm iăs iăcáchănhauăítănh tăm tătháng đ ăđ măb oă
hi uăqu ăphòngăb nhă[57]. H uănh ăt tăc ănh ngăng

iăkhơngăcóămi năd chăsauă

m tăli uăđ năđ uăđ tămi năd chăsauăm iăth ăhai. Tácăd ngăc aăv căxinăb nhăs iă
kéoă dƠiă nhi uă n m.ă Khiă t ă l ă tiêmă ch ngă trongă vùngă đ tă trênă 95%ă thìă th

ngă

khơngă cịnă bùngă phátă d chăn a.ă Tuyă nhiên,ă d chă cóăth ă táiă phátă n uăt ă l ă tiêmă
ch ngăl iăgi mă[42].
L ch tiêm ch ng v c xin s i ph thu c vào c d ch t h c c a t ngă đ a
ph

ng,ăvƠăcácăm c tiêu c aăch

ngătrìnhăc th . L ch tiêm ch ng s mă2ăm iă

v c xin s i có th phù h păh năđ i v i các khu v c có t l lây truy n cao
nh .ă Thôngă th

ng, li uă đ u tiênă đ

tr

c khuy n cáo tiêm khi tr 9 tháng khi

kháng th t m truy n cho tr đưăsuyăy u, li u th hai t t nh t tiêm kho ng t 6
thángăsauăđóă[41].
WHO khuy n cáo các qu c gia v năđangăcóăb nh s iăl uăhƠnhăápăd ng l ch
tiêm s iăm iă1ăkhiătr đ 9 tháng và tiêm li u 2 khi tr 15-18 tháng tu i. Cung
c p l ch tiêm s iăm iă2ăchoătr emătrongăn măth hai c a cu căđ i gi m t l
tíchăl yătr nh y c măvƠănguyăc ăb bùng phát d ch,ăđ m b o phòng b nh s m
9

Thang Long University Library


10

cho tr , làm ch m q trìnhătíchăl yăs tr khơng có mi n d ch phịng b nh và có
th ch ng ng a cùng các b nhăthơngăth

ng khác (ví d : v c xin phịng b nh

b ch h u, ho gà, u n ván - DPT). Các qu căgiaăđ
sách sàng l c tr emătr

c khuy năkhíchăđ aăraăchínhă

căkhiăđiăh căđ b oăđ m r ng tr đưănh năđ

c hai li u

v c xin s i và b sung khi tr thi u b t k m iăv c xin nào [56].
V căxinăđ

c dùng ph bi n hi n nay là v c xin k t h p 3 lo i s i ậ quai b

ậ rubella (MMR). CDC khuy n cáo tr emăđ

c tiêm hai li u v cxin MMR, b t

đ u v i li uăđ u tiên t 12ăđ n 15 tháng tu i, và li u th hai t 4ăđ n 6 tu i. Tr
v thƠnhăniênăvƠăng

i l năc ngăđ

c khuy năcáoănênăđ

c tiêm v c xin MMR

trong l ch s tiêm ch ng c a mình [44]. Các qu c gia phát tri nănh ăChơuăỂu,ă
ChơuăÚcăc ngăápăd ng l ch tiêm ch ng s iăm iă1ăchoătr t
th hai tr đ

ngăt , tuy nhiên li u

c tiêm v c xin MMRV (phòng b nh s i ậ quai b ậ rubella ậ th y

đ u) khi tr 18 tháng.

Bi uăđ ă1.5. BáoăcáoătoƠnăc uăv ăs ăcaăm căs iăvƠăđ ăbaoăph ă1ăm iăv căxină
s iăgiaiăđo nă1980ăậ 2016 [48]
Sau nhi uă n mă ápă d ng l ch tiêm ch ng s iă 1ă m i,ă nhi u qu c gia v n
không th lo i tr b nh s i,ădùăđ bao ph v iăm iă1ăcao,ăhƠngăn măth gi i

v n ghi nh năhƠngătr mănghìnăcaăm c, và vi cătiêmăm iăth 2 là c n thi t [52].
10


11

Trên th gi iăđ bao ph m iă2ăv c xin s i v n còn th p (kho ngă70%),ăch aă
đ t m c khuy n cáo c aăWHOă(trênă95%)ăđ h

ngăđ n m c tiêu lo i tr s i

[50].
Có th nói chi năl

c tiêm ch ng s iă2ăm iălƠăr tăđúngăđ năđ góp ph n

quy tăđ nh s thành cơng cho m c tiêu lo i tr b nh s i. Ngoài ra, vi c này cịn
góp ph n làm gi măchiăphíătrongăcơngătácăđi u tr và phòng ch ng b nh. M t
nghiên c u t iă n
l

c C ng hòa dân ch Congo đưă thi tă l pă mơă hìnhă ba chi nă

c tiêmă v că xină vƠă soă sánhă hi uă qu ă chiă phíă gi aă cácă chi nă l

că v iă nhauă

trong giaiăđo năgi ăđ nhălƠă15ăn m. K tăqu ăchoăth yăso v i chi năl
MCV1), chi năl

c 1 (ch

c 2 (MCV2 trong các chi n d ch b sung) s ng năng aăđ

t ng c ng 5.808.750 tr

c

ng h p s i, 156.836 ca t vong do s i và ti t ki m

199 tri uăđôălaăM .

Bi uăđ ă1.6. S ăqu căgiaăápăd ngăl chătiêmăs iăm iă2ăvƠăđ ăbaoăph ă2ă
m iăv căxinăs iătoƠnăc uăgiaiăđo nă2000ăậ 2016 [48]
So v i chi năl
ng aăđ

c 1, chi năl

c t ng s 13.232.250 tr

c 3 (MCV2 trong tiêm ch ngăđ nh k )ăng nă
ng h p s i, 166.475 tr

ng h p t vong do

s i và ti t ki m 408 tri uăđôălaăM [39].
T i Vi tăNam,ăCh

ngătrình Tiêm ch ng m r ng (TCMR) b tăđ uăđ

tri n khai t n mă1981ădoăB Y t kh iăx

c

ng v i s h tr c a T ch c Y t
11

Thang Long University Library


12

th gi i và Qu Nhiăđ ng Liên h p qu c.ăCh

ngătrìnhăcóăm cătiêuăbanăđ u là

cung c p d ch v tiêm ch ng mi n phí cho tr emăd

i 1 tu i, b o v tr kh i

m c 6 lo i b nh truy n nhi m ph bi n và gây t vong cao nh b nh lao, b nh
b ch h u, b nh ho gà, b nh u n ván và b nh s i. Sau m t th iă giană thíăđi m,
ch

ngă trìnhă t ngă b

că đ

c m r ng d n c v đ aă bƠnă vƠă đ iă t

ch ng. T n mă1985ăt i nay toàn b tr emăd
h iăđ

c ti p c n v iăCh

ng tiêm

i 1 tu i trên toàn qu căđưăcóăc ă

ngătrìnhăTCMR.ăSauăkhiăcóăch tr

m i phịng b nh viêm ph i/viêm màng não m

ngăđ aăv c xin

do vi khu n Haemophilus

influenzae b (Hib) c ngănh ăb sungăcácăm iătiêmănh c c a v c xin s i và v c
xină DPTă vƠoă ch

ngă trình,ă ngƠyă 17/3/2010ă B

Y t

có quy tă đ nh s

845/2010/Q -BYTăthayăđ i v l ch tiêm các v c xin phòng b nh viêm gan B,
b ch h u, ho gà, u n ván, b i li t, s i và Hib (B ng 1.1).
B ngă1.1 L chătiêmăch ngăc aătr ăemătrongăch

STT Tu iăc aătr
1

S ăsinh

2

02 tháng

ngătrìnhăTCMR [1]

V căxinăs ăd ng
- BCG
- ViêmăganăBă(VGB)ăm iă0ătrongăvòngă24ăgi
- DPT-VGB-Hibăm iă1
- OPVăl nă1
- DPT-VGB-Hibăm iă2

3

03 tháng

4

04 tháng

5

09 tháng

- OPVăl nă2
- DPT-VGB-Hibăm iă3
- OPVăl nă3
- S iăm iă1
- DPTăm iă4

6

18 tháng

- S iăm iă2
12


13

T n mă2015,ăv c xin s iăm iă2ăchoătr 18ăthángăđ

c thay th b ng v c

xin s i ậ rubella [5].
Hi nănay,ăch

ngătrìnhăTCMRăt i Vi t Nam s d ng v c xin s iăđ năchoătr

t 9 tháng và v c xin MR cho tr 18 tháng, ngoài ra d ch v tiêm ch ng ngồi
ch

ngătrìnhăs d ng v c xin MMR. Vi c tiêm ch ngăm iăs iăđ u tiên cho tr

lúc 9 tháng là vơ cùng quan tr ng. Chính vi c trì hỗn tiêm s i cho tr 9 tháng
tu i làm cho s m cătrongăđ tu iănƠyălƠăđángăk .
T l m c s i c a Vi tăNamăc ngăliênăt c gi m t n mă1984ăđ n nay (t
1.566,2/100.000ă dơnă n mă 1984ă xu ngă 29,8/100.000ă dơnă n mă 2010,ă sauă chi n
d ch tiêm v c xin s i cho tr t 1-5 tu i trên toàn qu c cu iăn mă2010ăt l m c
s i ti p t c gi măcònă8,6/100.000ăn mă2011),ăđiăcùngăv i t l t ngăd n c a các
m iă tiêmă v c xin s i cho tr d

i 1 tu i. Liên t că trongă 8ă n mă t n mă 2003,ă

không ghi nh n ca t vong do s i trên toàn qu c.

Bi uăđ ă1.7 T ăl ătiêmăv căxinăs iăvƠăt ăl ăm căs iăt iăVi tăNam,ăgiai
đo nă1984-2012
M t nghiên c u mô t s d ng thi t k h i c uăđ

c th c hi n nh m cung

c p thông tin v di n bi năvƠăđ căđi m b nh s i trên toàn qu c trong các n mă
2013-2014, k t qu cho th y trong th i gian này, t i Vi t Nam b nh s i ti p t c
13

Thang Long University Library


14

di n bi n theo chu k . D ch s i lan truy n nhanh và x y ra trên di n r ng v i
17.000 ca m c s i trên toàn qu c. T l m c s iătrungăbìnhăhƠngăn mătrongăgiaiă
đo n 2013-2014 lƠă9,35/100.000ădơn.ăNhómăd

i 1 tu i là nhóm có t l m c

cao nh t (220,6/100.000 tr ), ti p theo là nhóm 1-4 tu i (2/100.000 tr ) trong
n mă2014.ăNhómăkhơngătiêmăch ng v c xin s i chi m s ca m căcaoăh nă16,9ă
l n so v i nhóm tiêm ch ngăđ haiăm iă[15].
M t nghiên c u d ch t h c mô t đ căđi m tình hình b nh s i t i Hà N i t
2010ăđ n 2016 cho th yătrongă6ăn măt 2010ăđ nă2016ătrênăđ a bàn thành ph
Hà N i đưăghiănh nă1.820ătr

ng h p m c s i,ă14ătr

n mă 2014ă ghiă nh n s m c cao nh t v iă 1.741ă tr
tr

ng h p chi m 95,6% s

ng h p m c c 6ăn m.ăNhómătu i chi m t l m c cao là: T 15 tu i tr lên

chi mă 33,0%,ă d

i 1 tu i là 32,4%, t 1ă đ n 4 tu i chi m 25,4%. Các nhóm

khác chi m t l th p (9,2%). H u h tă cácă tr
đ

ng h p t vongătrongăđóă

ng h p m c b nhă đ u không

c tiêm ch ng ho c tiêm ch ngăkhôngăđ yăđ (81,2%) [21].

1.3. M t s nghiên c u liên quan
Trên th gi i
Vi c ch ng ng a v c xin s i cho tr đưălƠmăgi măđángăk s ca m c s i
trên toàn th gi i trong nhi uăn mănay.ăWHOăkhuy n cáo, cùng v i vi c giám
sát phát hi n ch t ch các ca nghi ng , tiêm ch ng là y u t quy tă đ nhă đ
h

ng t i m c tiêu lo i tr b nh s i. Trong nhi uăn m,ăs li uănƠyăluônăđ

c

WHO quan tâm và th ng kê, theo dõi m t cách ch t ch . Tuy nhiên t l tiêm
ch ngăđ yăđ trongăđóăcóăv c xin phịng s i,ădaoăđ ng l n

các qu c gia khác

nhau,ăđi u này ph thu c vào nhi u y u t ,ătrongăđóăki n th c và th c hành v
tiêm ch ng c a các bà m vƠă ng

i giám h tr đóngă vaiă trịă đ c bi t quan

tr ng.
T i Vi t Nam

14