Đặc điểm lâm sàng, vi sinh và điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em tại bệnh viện nhi đồng 2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

KIỀU THỊ KIM HƯƠNG

ĐẶC ĐIỂM
LÂM SÀNG, VI SINH VÀ ĐIỀU TRỊ
VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
Ở TRẺ EM
TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

KIỀU THỊ KIM HƯƠNG

ĐẶC ĐIỂM
LÂM SÀNG, VI SINH VÀ ĐIỀU TRỊ
VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
Ở TRẺ EM

TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2
CHUYÊN NGÀNH: NHI KHOA
MÃ SỐ: 60.72.01.35

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS. TS. BS. PHẠM THỊ MINH HỒNG
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2017


LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu nêu trong luận văn là trung thực, chưa từng được ai công bố trong bất kì
cơng trình nào khác.

Tác giả đề tài

Kiều Thị Kim Hương


i

MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH ẢNH VÀ SƠ ĐỒ

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
ĐẶT VẤN ĐỀ .......................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................... 4
1.1. ĐỊNH NGHĨA VIÊM PHỔI ..........................................................................4
1.2. DỊCH TỄ ........................................................................................................4
1.3. YẾU TỐ NGUY CƠ [69], [93], [4] ...............................................................5
1.4. TÁC NHÂN GÂY BỆNH..............................................................................6
1.4.1. Do vi sinh ............................................................................................6
1.4.2. Không do vi sinh .................................................................................9
1.5. CHẨN ĐOÁN VIÊM PHỔI ..........................................................................9
1.5.1. Lâm sàng .............................................................................................9
1.5.2. Cận lâm sàng .....................................................................................11
1.6. CHẨN ĐOÁN ĐỘ NẶNG ..........................................................................16
1.7. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN ...............................................................19
1.8. BIẾN CHỨNG .............................................................................................21
1.9. ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI: ..............................................................................22
1.9.1. Nguyên tắc điều trị ............................................................................22
1.9.2. Hỗ trợ hô hấp .....................................................................................22
1.9.3. Kháng sinh trị liệu: ............................................................................22
1.9.4. Điều trị biến chứng ............................................................................24
1.9.5. Điều trị rối loạn đi kèm .....................................................................24
1.10.

TỔNG QUAN CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC ...25


ii

1.10.1.

Các nghiên cứu nước ngoài ............................................................25

1.10.2.

Các nghiên cứu trong nước ............................................................26

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29
2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ..........................................................................29
2.2. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU .............................................29
2.3. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .....................................................................29
2.3.1. Dân số mục tiêu .................................................................................29
2.3.2. Dân số chọn mẫu ...............................................................................29
2.4. CỠ MẪU ......................................................................................................29
2.5. TIÊU CHUẨN CHỌN MẪU.......................................................................30
2.5.1. Tiêu chuẩn đưa vào ...........................................................................30
2.5.2. Tiêu chuẩn loại trừ.............................................................................30
2.6. THU THẬP SỐ LIỆU ..................................................................................30
2.7. XỬ LÝ SỐ LIỆU .........................................................................................31
2.8. KIỂM SOÁT SAI LỆCH .............................................................................31
2.8.1. Kiểm soát sai lệch hệ thống ...............................................................31
2.8.2. Kiểm soát sai lệch thông tin ..............................................................31
2.9. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH ..........................................................................32
2.10. LIỆT KÊ VÀ ĐỊNH NGHĨA CÁC BIẾN SỐ .............................................33
2.10.1.

Liệt kê các biến số ..........................................................................33

2.10.2.

Định nghĩa các biến số ...................................................................38

2.11. Y ĐỨC .........................................................................................................42

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................... 44
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA DÂN SỐ NGHIÊN CỨU ...............................44
3.1.1. Tuổi....................................................................................................44
3.1.2. Giới tính .............................................................................................44
3.1.3. Nơi cư trú...........................................................................................45
3.1.4. Tiền căn .............................................................................................45
3.1.5. Tình trạng dinh dưỡng .......................................................................46


iii

3.1.6. Bệnh nền ............................................................................................47
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG ............................................................................48
3.2.1. Lý do nhập viện .................................................................................48
3.2.2. Thời gian bệnh trước nhập viện ........................................................48
3.2.3. Điều trị trước nhập viện.....................................................................48
3.2.4. Triệu chứng lâm sàng ........................................................................49
3.2.5. Độ nặng viêm phổi lúc nhập viện ......................................................50
3.2.6. Biến chứng.........................................................................................51
3.3. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG ...................................................................51
3.3.1. Công thức máu ..................................................................................51
3.3.2. Khí máu động mạch ..........................................................................52
3.3.3. X quang phổi .....................................................................................53
3.3.4. Vi sinh ...............................................................................................53
3.4. ĐẶC ĐIỂM ĐIỀU TRỊ ................................................................................59
3.4.1. Hỗ trợ hô hấp .....................................................................................59
3.4.2. Kháng sinh .........................................................................................60

3.4.2.1. Kháng sinh ban đầu .....................................................................60
3.4.2.2. Diễn tiến đáp ứng kháng sinh ......................................................61
3.4.3. Điều trị biến chứng ............................................................................62
3.4.4. Kết quả điều trị ..................................................................................63
3.5. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, VI SINH, ĐIỀU TRỊ CỦA TRẺ VIÊM PHỔI
CÓ BIẾN CHỨNG ...............................................................................................63

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN .................................................................... 67
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA DÂN SỐ NGHIÊN CỨU: ..............................67
4.1.1. Tuổi....................................................................................................67
4.1.2. Giới tính .............................................................................................67
4.1.3. Nơi cư trú...........................................................................................67
4.1.4. Tiền căn .............................................................................................68
4.1.5. Tình trạng dinh dưỡng .......................................................................70


iv

4.1.6. Bệnh nền ............................................................................................70
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG ............................................................................71
4.2.1. Lý do nhập viện .................................................................................71
4.2.2. Thời gian bệnh trước nhập viện ........................................................71
4.2.3. Điều trị trước nhập viện.....................................................................71
4.2.4. Triệu chứng lâm sàng ........................................................................72
4.2.5. Độ nặng viêm phổi ............................................................................73
4.2.6. Biến chứng.........................................................................................74
4.3. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG ...................................................................75
4.3.1. Công thức máu ..................................................................................75
4.3.2. CRP....................................................................................................76
4.3.3. X quang phổi .....................................................................................77

4.3.4. Vi sinh ...............................................................................................78
4.3.5. Nhạy cảm kháng sinh ........................................................................82
4.4. ĐẶC ĐIỂM ĐIỀU TRỊ ................................................................................83
4.4.1. Hỗ trợ hô hấp .....................................................................................83
4.4.2. Kháng sinh .........................................................................................83
4.4.2.1. Kháng sinh ban đầu ...................................................................83
4.4.2.2. Diễn tiến đáp ứng kháng sinh ....................................................85
4.4.3. Kết quả điều trị ..................................................................................87
4.5. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, VI SINH, ĐIỀU TRỊ CỦA TRẺ VIÊM PHỔI
CÓ BIẾN CHỨNG ...............................................................................................87
4.6. ĐIỂM HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU .....................................................89

KẾT LUẬN ............................................................................................ 90
KIẾN NGHỊ ........................................................................................... 92

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


v

DANH MỤC BẢNG
STT

Danh mục các bảng

Số trang

Bảng 1.1. Một số tác nhân vi sinh gây bệnh dựa theo tuổi [71] .........................8
Bảng 1.2. Thang điểm Barlett [14] .......................................................................14

Bảng 1.3. Độ nặng viêm phổi theo Hiệp Hội Lồng Ngực Anh - BTS 2011[47]
...............................................................................................................16

Bảng 1.4. Phân độ suy hô hấp [9] .........................................................................18
Bảng 1.5. Một số đặc điểm của viêm phổi do vi khuẩn, siêu vi, Mycoplasma
[4]. .........................................................................................................19
Bảng 2.1: Các biến số nghiên cứu ........................................................................33
Bảng 2.2: Phân độ suy hô hấp [9] .........................................................................40
Bảng 3.1. Phân bố nơi cư trú (n=276) ..................................................................45
Bảng 3.2. Tiền căn của trẻ .....................................................................................45
Bảng 3.3. Tình trạng dinh dưỡng ..........................................................................46
Bảng 3.4. Bệnh nền.................................................................................................47
Bảng 3.5. Lý do nhập viện .....................................................................................48
Bảng 3.6. Nơi điều trị trước nhập viện .................................................................48
Bảng 3.7. Kháng sinh trước nhập viện .................................................................49
Bảng 3.8. Triệu chứng lâm sàng ...........................................................................49
Bảng 3.9. Độ nặng viêm phổi ................................................................................50
Bảng 3.10: Suy hô hấp ...........................................................................................51
Bảng 3.11. Đặc điểm công thức máu....................................................................51
Bảng 3.12. Giá trị CRP...........................................................................................52
Bảng 3.13. Khí máu động mạch ............................................................................52
Bảng 3.14. Hình ảnh tổn thương trên X quang phổi...........................................53
Bảng 3.15. Vị trí tổn thương trên X quang phổi .................................................53
Bảng 3.16. Kết quả cấy NTA ................................................................................54


vi

Bảng 3.17. Phân bố các loại vi khuẩn theo lứa tuổi ..........................................55
Bảng 3.18. Hình ảnh x- quang theo tác nhân gây bệnh.....................................56

Bảng 3.19. Kháng sinh đồ ......................................................................................57
Bảng 3.20. Kháng sinh ban đầu.............................................................................60
Bảng 3.21. Loại kháng sinh trong các lần đổi .....................................................61
Bảng 3.22. Lý do đổi kháng sinh ..........................................................................62
Bảng 3.23. Kết quả điều trị ....................................................................................63
Bảng 3.24. Đặc điểm lâm sàng, vi sinh, điều trị của trẻ viêm phổi có biến
chứng ....................................................................................................63
Bảng 4.1: Tỷ lệ các vi khuẩn phân lập được từ cấy NTA qua các nghiên cứu78


vii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH ẢNH VÀ SƠ ĐỒ

STT

Danh mục biểu đồ, hình ảnh, sơ đồ

Số trang

Biểu đồ 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi ..................................................... 44
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo giới tính ....................................................... 44
Hình 1.1. Tần suất viêm phổi của trẻ em dưới 5 tuổi theo WHO năm
2008 ........................................................................................ 5
Sơ đồ 2.1: Các bước tiến hành nghiên cứu ............................................. 32


viii

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

AAP

American Academy of Pediatrics
Viện Hàn Lâm Nhi Khoa hoa Kỳ

AHA

American Heart Association
Hiệp Hội Tim Mạch Hoa Kỳ

BTS

Bristish Thoracic Society
Hội Lồng ngực Anh

C3

Cefotaxim/Ceftriaxone

CCAM

Congeniatal Cystic Adenomatoid Malformation
Bất thường nang tuyến bẩm sinh

CO2

Carbondioxide

CS

Cộng sự

CRP

C - Reative Protein
Protein hoạt hóa C

CRT

Capillary refill time
Thời gian đổ đầy mao mạch

ESBL

Extended Spectrum beta lactamase
beta lactamase phổ rộng

FiO2

Fraction of Inspired Oxygen
Tỷ lệ oxy trong khí hít vào

HiB

Haemophilus influenzae typ B

HIV

Human Immunodeficiency Virus
Vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người

IDSA

Infectious Diseases Society of America
Hiệp hội bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ

IMCI

Intergrated Management Childhood Illness


ix

Xử trí lồng ghép bệnh trẻ em
MRSA

Methicillin – Resistant Staphylococcus aureus
Tụ cầu kháng Methicillin

NCPAP

Nasal Continous Positive Airway Pressure
Thở áp lực dương liên tục qua mũi

NTA

Nasotracheal Aspiration
Hút dịch khí quản qua đường mũi

PaO2

Partial pressure of oxygen in arterial blood
Áp suất riêng phần của oxy trong máu động
mạch

PCR

Polymerase Chain Reaction
Phản ứng chuỗi polymerase

PERCH

Pneumonia Etiology Research for Child Health
Nghiên cứu nguyên nhân viêm phổi trẻ em

RSV

Respiratory syncytial Virus
Virus hợp bào hô hấp

SaO2

Arterial Oxygen Saturation
Độ bão hòa oxy trong máu động mạch

VATS

Video-assisted thoracospic surgery
Phẫu thuật nội soi lồng ngực có sự hỗ trợ của
video

WHO

Word Health Organization
Tổ chức Y tế Thế giới


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi là một trong những nguyên nhân gây bệnh hàng đầu, tử vong
cao nhất trên toàn thế giới ở trẻ dưới 5 tuổi [90], [115]. Trong năm 2010, có
120 triệu trẻ dưới 5 tuổi mắc bệnh viêm phổi và 14 triệu trường hợp viêm
phổi nặng. Tỷ lệ tử vong cao xảy ra trong 2 năm đầu đời ở trẻ mắc viêm phổi
là 81% [115]. Theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới (WHO), mỗi năm có khoảng 1,4
triệu trẻ dưới 5 tuổi viêm phổi tử vong (16%) [122]. Khu vực Châu Á và Tây
Thái Bình Dương có tỷ lệ trẻ em mắc bệnh viêm phổi chiếm cao nhất [82],
[115].
Ở Việt Nam, viêm phổi là một trong những nguyên nhân gây ra tử vong
hàng đầu trên cả nước (33%). Tại bệnh viện Nhi Đồng, viêm phổi có tỉ lệ
nhập viện cao đứng thứ hai sau tiêu chảy cấp [4].
Tuy nhiên, nguyên nhân của viêm phổi thường rất khó xác định. Tần suất
mắc các tác nhân gây bệnh thường khác nhau phụ thuộc vào tuổi, tình trạng
kinh tế xã hội, mùa trong năm, vị trí địa lý, độ bao phủ vacxin, các bệnh kèm
như HIV, suy dinh dưỡng. Độ nhạy và độ chuyên thấp của các thiết bị kĩ thuật
vi sinh cũng gây ra sự khó khăn trong việc chẩn đoán xác định [82]. Ngay cả
khi sử dụng những phương tiện chẩn đốn hiện đại nhất thì chỉ xác định 4080% tác nhân gây viêm phổi [71]. Trong các phương tiện chẩn đốn viêm
phổi thì NTA là phương pháp chẩn đốn khơng xâm lấn, an tồn, dễ thực
hiện, giá thành phù hợp với điều kiện kinh tế ở Việt Nam.Vì vậy, việc xác
định các tác nhân qua dịch hút khí quản là rất cần thiết, không những giúp cho

việc xác định tác nhân gây bệnh chính xác mà cịn làm bằng chứng cho sự
chọn lựa kháng sinh phù hợp nhằm làm giảm thời gian nằm viện và chi phí
điều trị cho bệnh nhân.
Có nhiều cơng trình nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam đã thực hiện
về viêm phổi cộng đồng cho thấy bệnh cảnh lâm sàng trong viêm phổi có


2

nhiều thay đổi do sự thay đổi của tác nhân gây bệnh viêm phổi khơng những
về độc lực mà cịn về mức độ kháng thuốc và sự nhạy cảm của kháng sinh.
Nghiên cứu của tác giả Phạm Hùng Vân và cộng sự năm 2012 về tình hình đề
kháng kháng sinh của S. pneumoniae và H.influenzae thực hiện đa trung tâm
cho thấy S. pneumoniae đề kháng cao với Macrolid (>95%), Cefaclor
(87,6%). Có đến 41% H.influenzae tiết men beta-lactamase, 48% kháng
Ampicillin, kháng Tetracyclin (92,5%) [1]. Nghiên cứu của tác giả Cao Phạm
Hà Giang thực hiện năm 2014 tại khoa hô hấp bệnh viện Nhi đồng 2 cho thấy
S. pneumoniae kháng 100% Macrolide, kháng 25% Ofloxacin, còn nhạy
100% Levofloxacin, Vancomycin, nhạy 85% Clindamycin [3].
Như vậy, đặc điểm lâm sàng, vi sinh và điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ
1 tháng đến 59 tháng tại khoa Hô hấp 1, Bệnh viện Nhi đồng 2 năm 2016 –
2017 là như thế nào, có gì khác so với trước đây không? Chúng tôi tiến hành
nghiên cứu để trả lời cho câu hỏi này.


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát
Mô tả đặc điểm lâm sàng, vi sinh và điều trị ở trẻ viêm phổi cộng đồng từ 1

tháng - 59 tháng tại khoa Hô hấp 1, bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 10/2016
đến tháng 07/2017.
Mục tiêu chuyên biệt
1. Xác định tỉ lệ các đặc điểm lâm sàng.
2. Xác định tỉ lệ các đặc điểm cận lâm sàng.
3. Xác định tỉ lệ các vi khuẩn gây viêm phổi cộng đồng và độ nhạy cảm
kháng sinh của các vi khuẩn này.
4. Xác định tỉ lệ các đặc điểm điều trị và kết quả điều trị.


4

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

ĐỊNH NGHĨA VIÊM PHỔI

Theo Hiệp Hội bệnh nhiễm trùng Hoa Kỳ, viêm phổi là sự có mặt của các
dấu hiệu và triệu chứng viêm phổi trên trẻ khỏe mạnh trước đó do nhiễm
trùng mắc phải ngoài cộng đồng [19].Viêm phổi được định nghĩa chung là sự
viêm và phá hủy nhu mô phổi gây ra bởi các tác nhân sinh học. Sự hồi phục
có thể hồn toàn hoặc một phần. Về mặt lâm sàng, viêm phổi được định nghĩa
là sự lên quan dấu hiệu lâm sàng và bằng chứng tổn thương trên x-quang. Ở
một số nước, viêm phổi là nhiễm trùng hơ hấp dưới cấp tính, tuy nhiên thuật
ngữ này cũng bao gồm các bệnh lý đường hô hấp dưới khác như viêm phế
quản, viêm tiểu phế quản [69].
1.2.

DỊCH TỄ

Trong các nước phát triển như Bắc Mỹ, Châu Âu, Châu Đại Dương và
Nhật Bản, ước tính có thể lên đến 2,6 triệu trẻ dưới 5 tuổi viêm phổi, có 1,5
triệu trường hợp nhập viện, 3000 trường hợp tử vong, nhiều hơn số tử vong vì
viêm màng não [74].
Theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới (WHO), mỗi năm có khoảng 1,4 triệu trẻ em
dưới 5 tuổi (18%) tử vong trên tồn thế giới trong đó viêm phổi chiếm 16% tỉ
lệ trẻ em tử vong dưới 5 tuổi, giết khoảng 922000 trẻ em dưới 5 tuổi trong
năm 2015 [122]. Tỉ lệ tử vong do viêm phổi ở khu vực Đông Nam Á là 0,290
triệu (14,4%) [65].
Năm 2008, WHO xếp Việt Nam vào nhóm 15 nước có tỷ lệ viêm phổi trẻ
em cao với 2,9 triệu trường hợp và 35% viêm phổi trẻ em dưới 5 tuổi. Thời
gian gần đây bệnh viêm phổi bùng phát ở Việt Nam cao gấp 10 lần viêm phổi
ở các nước phát triển như Australia và châu Âu. Năm 2015 WHO ước tính
rằng nhiễm khuẩn hô hấp cấp chiếm 11% tần suất tử vong trẻ em Việt Nam,
trong khi suy giảm miễn dịch (HIV) và sốt rét phối hợp chiếm dưới 2% [82].


5

1.3.

YẾU TỐ NGUY CƠ [69], [93], [4]

Ơ nhiễm khơng khí, tiếp xúc khói thuốc lá: làm hư hại tế bào lông chuyển,
phá vỡ hàng rào bảo vệ niêm mạc đường hô hấp tạo điều kiện tác nhân xâm
nhập.
Điều kiện sống đông đúc.
Suy dinh dưỡng: S.aureus và Klebsiella là hai vi khuẩn thường gặp nhất ở
trẻ suy dinh dưỡng nặng. Trẻ khơng suy dinh dưỡng thì S. pneumoniae là tác
nhân thường gặp.

Bệnh nền như tim bẩm sinh, loạn sản phổi, bệnh xơ nang, suyễn, bệnh lý
thần kinh-cơ, trào ngược dạ dày thực quản, suy giảm miễn dịch.
Sanh non, sanh nhẹ cân, suy dinh dưỡng, sởi, thiếu vitamin A.
Không biết cách chăm sóc trẻ.
Ở Việt Nam, thời gian mắc bệnh nhiều nhất trong năm vào những tháng
giao mùa: tháng 4,5 và tháng 9,10 có thể do yếu tố ẩm, nóng, gió mùa Việt
Nam

Hình 1.1. Tần suất viêm phổi trẻ em dưới 5 tuổi theo WHO năm 2008[82]


6

1.4.

TÁC NHÂN GÂY BỆNH

1.4.1. Do vi sinh
Tác nhân siêu vi:
Virus (đặc việt RSV, HRV và influenza) đóng vai trị quan trọng trong
viêm phổi nặng cũng như viêm phổi không nặng [51]. Virus chiếm 45-77%
viêm phổi cộng đồng trẻ em, có thể đơn nhiễm, đồng nhiễm virus, hay đồng
nhiễm vi khuẩn chiếm 10-20%. Virus tạo thuận lợi cho nhiễm vi khuẩn thông
qua sự phá hủy trực tiếp đường hô hấp và gián tiếp khởi phát các con đường
dẫn đến quá trình viêm [17].
Trong viêm phổi do siêu vi thì virus hợp bào hô hấp (RSV) thường gặp
nhất, đặc biệt trẻ dưới 3 tuổi [105]. RSV là tác nhân virus liên quan bệnh
đường hơ hấp dưới, trong khi đó Rhinovirus và bocavirus là nguyên nhân phổ
biến gây nhiễm trùng hô hấp trên và liên quan đến sự lan truyền virus kéo dài
[87]. RSV thường gặp trẻ viêm phổi dưới 18 tháng tuổi [37]. RSV là nguyên

nhân của 1/3 viêm phổi tử vong trẻ nhũ nhi và cũng là nguyên nhân của 10%
viêm phổi nặng. RSV thường gây khò khè dẫn đến nhập viện và sử dụng
kháng sinh không cần thiết [77]. Trong một nghiên cứu ở Brazil, virus chiếm
48,5%, trong đó RSV chiếm 44%. RSV chiếm 26% các trường hợp nhiễm
trùng hô hấp dưới đe dọa mạng sống [80]. Trong một nghiên cứu RSV trong
viêm phổi cộng đồng trẻ em ở Brazil cho thấy RSV chiếm 23,1%. Phân tích
đa biến cho thấy trẻ dưới 1 tuổi, CRP <48mg/dl và đồng nhiễm vi khuẩn có
mối liên quan độc lập với sự hiện diện của RSV [58].
Ngày nay, với kỹ thuật PCR, Rhinovirus được phát hiện ngày càng nhiều,
khoảng 11-53% trường hợp nhiễm Rhinovirus bị viêm phổi. Ngồi ra, cịn có
influenza virus, human metapneumovirus, adenovirus, coronavirus. Viêm
phổi do adenovirus tuy chiếm 2-12% nhưng gây viêm phổi hoại tử nặng và tử
vong [99].


7

Một nghiên cứu ở Bangladesh, influenza virus tìm thấy trong 10% trường
hợp viêm phổi trẻ em, nhưng chỉ 28% tất cả trẻ em phát hiện có virus cúm bị
viêm phổi [20]. Ở Trung Quốc, influenza virus chiếm 17% phết mũi hầu
dương tính ở trẻ bị viêm phổi [116]. Trong một nghiên cứu ở Papua New
Guinea, virus chiếm 86% viêm phổi trẻ em và 73% các trường hợp không
triệu chứng [25]. Rhinovirus dương tính thì CRP tăng cao hơn và thâm nhiễm
phế nang thường gặp hơn so với RSV, influenza virus [31]. Một nghiên cứu ở
Nhật Bản trẻ bị viêm phổi phát hiện rinovirus chiếm 14,5%, kế đến RSV,
para-influenza, metapneumovirus và bocavirus chiếm lần lượt 9,4%, 7,2%,
7,4% và 2, 9% [45].
Tác nhân vi khuẩn
S. pneumoniae, H.influenzae, S. aureus là những tác nhân chủ yếu gây ra
viêm phổi nhập viện và tử vong ở trẻ em các nước đang phát triển. Trong đó,

S. pneumoniae là tác nhân vi khuẩn gây viêm phổi phổ biến nhất ở trẻ từ 3
tuần tuổi đến 4 tuổi [71].
Vắc xin ngừa HiB (Haemophilus influenzaetuýp B) đưa vào chương trình
tiêm chủng làm giảm đáng kể các bệnh nghiêm trọng trong đó có viêm phổi
[114]. Cuối năm 2014, chủng ngừa HiB được đưa vào 192 quốc gia với 56%
trẻ em được miễn dịch đầy đủ. Tỉ lệ tiêm chủng HiB đầy đủ theo WHO ở khu
vực Tây Thái Bình Dương là 28%, khu vực đông Nam Á từ 56% năm 2015
lên 80% năm 2016 [84].
PCV- 13 (13-valent pneumococcal conjugate vacxin) thay thế PCV-7 (7valent pneumococcal conjugate vacxin) năm 2010, có bổ sung thêm 6 loại
huyết thanh phế cầu. Bệnh do phế cầu đã giảm 53% trong số trẻ em nhập viện
dưới 2 tuổi năm 2000-2011, viêm phổi ở trẻ dưới 2 tuổi ở Tennessee giảm
thêm 27% năm 2010-2012 so với trước đó [44],[54]. Dù có chủng ngừa, phế
cầu vẫn là tác nhân quan trọng gây viêm phổi nặng và hoặc có biến chứng


8

trên tồn thế giới. Phế cầu có tổng cộng 91 serotype trong đó serotype 1 và 3
thường gặp ở viêm phổi có biến chứng hơn viêm phổi khơng biến chứng [83].
H.influenzae khơng phân tp ít gây viêm phổi hơn so với phế cầu nhưng
vẫn còn gặp ở các nước đang phát triển. Thực tế, hiệu quả của việc chủng
ngừa S. pneumoniae khơng cao bằng H.influenzae tp B đó là do S.
pneumoniae có nhiều serotype khác nhau mà vắc xin khơng thể hiệu quả cho
tất cả các serotype[69].
Trong một nghiên cứu ở Pháp cho thấy tác nhân vi khuẩn chiếm 4,7%,
virus chiếm 62,4%, hỗn hợp 28,2%, đồng nhiễm ít nhất 2 virus 43,5%, [22].
Đồng nhiễm Rhinovirus-S. pneumoniae thường gặp nhất trong đồng nhiễm
[48]. H.influenzae không phân tuýp chiếm 5% vi khuẩn gây viêm phổi nặng
trẻ em [82].
Bảng 1.1. Một số tác nhân vi sinh gây bệnh dựa theo tuổi [71]

Tuổi

Tác nhân

1 tháng – 3 tháng

Respiratory syncytial virus
Rhinoviruse, parainfluenza virus
Adenovirus, influenza virus
S. pneumoniae
Haemophilus influenzae (tuýp B, không phân tuýp)
Nếu không sốt, xem xét Chlamydia trachomatis

4 tháng – 4 tuổi

Respiratory syncytial virus
Rhinoviruse, parainfluenza virus
Adenovirus, influenza virus
S. pneumoniae
Haemophilus influenzae (tuýp B, không phân tuýp)
Mycoplasma pneumoniae
Streptococcus nhóm A


9

Tuổi

Tác nhân

Trên 5 tuổi

Mycoplasma pneumoniae
S. pneumoniae
Chlamydophila pneumoniae
Haemophilus influenzae (tuýp B, khơng phân tp)
Influenza virus
Adenovirus
Legionella pneumophila

1.4.2. Khơng do vi sinh
Hít sặc: thức ăn, dịch vị, dị vật, dầu hôi, quá mẫn,thuốc, chất phóng xạ
[14].
1.5.

CHẨN ĐỐN VIÊM PHỔI

1.5.1. Lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng thay đổi theo tuổi, độ nặng của bệnh và tác nhân gây
bệnh trẻ có biểu hiện sốt, ho, thở nhanh, thở co lõm ngực, có hoặc khơng kèm
tím tái. Theo tác giả Ruuskanen và Mertsola [89] nhịp thở được đếm trong
trọn 1 phút lúc trẻ hoàn toàn yên tĩnh. Thở nhanh khi:
 Nhịp thở  60 lần/phút đối với trẻ 1 tháng đến 2 tháng tuổi.
 Nhịp thở  50 lần/phút đối với trẻ từ 2 đến 12 tháng tuổi.
 Nhịp thở  40 lần/phút đối với trẻ trên 12 tháng tuổi đến dưới 5
tuổi
Thở nhanh trên trẻ có sốt có giá trị tiên đốn dương thấp trong chẩn đoán
viêm phổi (20,1%) [107].
Co lõm ngực (được định nghĩa theo WHO) là dấu hiệu phần dưới thành
ngực lõm vào khi trẻ hít vào. Nếu trẻ chỉ có biểu hiện co kéo phần gian sườn

hoặc trên xương địn thì khơng đủ để gọi là co lõm ngực.Thở nhanh là triệu


10

chứng nhạy cảm nhất trong chẩn đoán viêm phổi. Ở nhũ nhi có thể có các
triệu chứng như lừ đừ, bú kém, bứt rứt [92]. Ngồi ra, nghe phổi có thể có phế
âm giảm, ran nổ, tiếng cọ màng phổi, hội chứng đơng đặc, hội chứng ba giảm.
Chẩn đốn viêm phổi theo WHO bao gồm ho hoặc khó thở và thở nhanh
[40]. Theo Hiệp Hội Lồng Ngực Anh (BTS), chẩn đoán viêm phổi dựa vào
sốt > 38,50C liên tục, tái đi tái lại kèm rút lõm ngực và tăng tần số thở [47].
Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi của WHO có độ đặc hiệu thấp 20%. Thêm
sốt vào tiêu chuẩn của WHO làm tăng độ đặc hiệu lên 45%, nhưng độ nhạy
giảm nhẹ [30].
Theo BTS, cần nghĩ đến viêm phổi do vi khuẩn khi trẻ có sốt >38,50C kéo
dài hoặc tái đi tái lại kèm co lõm ngực và thở nhanh [47]. Các triệu chứng hơ
hấp khác (ví dụ như co lõm ngực) cũng góp phần chẩn đốn viêm phổi nhưng
khơng có triệu chứng nào đủ nhạy và đặc hiệu để xác định hoặc loại trừ viêm
phổi. Các triệu chứng quan sát được như thở nhanh, co lõm ngực, tím tái…
tốt hơn việc nghe phổi khi thăm khám trẻ nghi ngờ viêm phổi. Khò khè là
triệu chứng thường gặp nhất trong viêm phổi do siêu vi, Mycoplasma hoặc
Chlamydia, ít gặp trong viêm phổi điển hình, đặc biệt khị khè trên 5 tuổi [69].
Trong viêm phổi do S. aureus, triệu chứng ngoài phổi thường gặp là nhọt
da, viêm da cơ, viêm tủy xương. Streptococcus nhóm A thường gây viêm
họng, viêm hạnh nhân. Viêm phổi do M. pneumoniae có thể kèm theo viêm
xoang, viêm tai giữa cấp, ban xuất huyết, đau khớp. Viêm phổi do S.
pneumoniae hoặc H.influenzae tuýp B thường đi kèm với viêm tai giữa, viêm
xoang, viêm màng não. Viêm phổi do H. influenzae tuýp B thường đi kèm
viêm thanh thiệt, viêm màng ngoài tim [4].

11

1.5.2. Cận lâm sàng
X quang phổi
X quang không nên thực hiện thường quy cho tất cả trẻ viêm phổi cộng
đồng [47].
X quang được chỉ định trong những trường hợp suy hô hấp, viêm phổi cần
nhập viện, lâm sàng nghi ngờ nhưng không đủ kết luận, cần loại trừ các
nguyên nhân gây thở nhanh, viêm phổi có sốt kéo dài và diễn tiến xấu hơn dù
đã điều trị kháng sinh uống đầy đủ hay để tầm soát ổ nhiễm trùng trong
trường hợp sốt không rõ nguyên nhân kèm tăng bạch cầu. X quang phổi có
hình ảnh thâm nhiễm ở trẻ có sốt và thở nhanh giúp chẩn đoán xác định viêm
phổi. Tuy nhiên khơng có thâm nhiễm trên X quang phổi cũng khơng thể loại
trừ nếu lâm sàng cịn nghi ngờ do biểu hiện trên X quang thường chậm hơn
biểu hiện lâm sàng. Chụp X quang thường quy không cần thiết ở trẻ có diễn
tiến tốt, nhưng có chỉ định trong những trường hợp viêm phổi có biến chứng
mà lâm sàng không cải thiện hoặc những trường hợp viêm phổi đã điều trị đủ
kháng sinh trong 48-72 giờ mà không đáp ứng hoặc trong những trường hợp
viêm phổi tái phát trên cùng một thùy phổi (để loại trừ các bất thường giải
phẫu, u và dị vật [92].
Viêm phổi do siêu vi thường có thâm nhiễm lan tỏa hai bên, tăng sáng phế
trường, xẹp thùy trên phổi phải, thùy giữa hoặc các phân thùy. Viêm phổi do
S. pneumoniae, H. influenzae ở trẻ lớn có hình ảnh đơng đặc, và phản ứng
màng phổi kèm theo. Ở trẻ nhũ nhi có hình ảnh viêm phế quản phổi. Khơng
có X quang đặc hiệu cho viêm phổi tụ cầu. Trong viêm phổi nguyên phát do
S. aureus có hình ảnh đơng đặc ở một bên, thường là phổi phải (65% trường
hợp); thâm nhiễm lan tỏa hai bên gặp trong viêm phổi thứ phát; tràn dịch
màng phổi lúc đầu 15%, xuất hiện thêm trong tiến trình bệnh 75% trường
hợp; bóng khí (45 – 65% trường hợp). Viêm phổi do M. pneumoniae không

12

điển hình, có hình ảnh viêm phổi mơ kẽ hoặc viêm phế quản phổi, nhiều nhất
là ở thùy dưới với thâm nhiễm mờ trung tâm một bên phổi (75% trường hợp);
hạch rốn phổi to (33% trường hợp); tràn dịch màng phổi lượng ít [4].
Xét nghiệm máu
Bạch cầu tăng trên 15000 với ưu thế đa nhân gợi ý viêm phổi do vi khuẩn.
Bạch cầu bình thường hoặc tăng nhẹ với ưu thế lympho gợi ý viêm phổi do
virus [4]. CRP không có ích trong viêm phổi khơng biến chứng và khơng nên
thực hiện thường quy [47].
Các xét nghiệm sinh hóa khơng có ý nghĩa xác định viêm phổi, có thể giúp
phân biệt viêm phổi do vi khuẩn và siêu vi. Trong viêm phổi do vi khuẩn,
bạch cầu và CRP thường cao hơn so với viêm phổi do siêu vi [69]. PCT có độ
nhạy là 87% và độ đặc hiệu là 100% trong nhiễm trùng [5]. PCT, CRP và số
lượng bạch cầu tăng cao nhất trong viêm phổi do vi khuẩn điển hình nhưng
khơng cho phép dự đốn tác nhân cụ thể. Không giống bạch cầu và CRP, mức
độ gia tăng của PCT có liên quan đến độ nặng của bệnh [46].
Theo Don M. và cs năm 2009, CRP, bạch cầu, PCT và tốc độ máu lắng
riêng lẻ hoặc phối hợp có vai trò giới hạn trong việc phân biệt giữa tác nhân
vi khuẩn và siêu vi trong viêm phổi ở trẻ em [96], [68]. Nếu tất cả hoặc phần
lớn các xét nghiệm trên đều tăng thì khả năng cao là vi khuẩn, nhưng nồng độ
thấp cũng không loại trừ tác nhân vi khuẩn. Nếu có sự tăng cao một trong các
xét nghiệm này (CRP > 80 mg/l, PCT > 1,8 µg/l, bạch cầu > 22×109 /l hoặc
tốc độ máu lắng > 60 mm/h) thì khả năng viêm phổi do siêu vi rất thấp [41].
PCT là chỉ số sinh học tiên đoán tốt nhất đáp ứng điều trị kháng sinh beta
lactam ở trẻ viêm phổi. PCT tăng cao liên quan nhiều đến viêm phổi do phế
cầu [28], [88].

13

Theo Korpi và cộng sự, nếu kết hợp CRP >80mg/l, bạch cầu >17000/mm3 ,
procalcitonin >0,8 µg/l và VS >63 mm/ giờ thì tỉ lệ khả năng viêm phổi do
phế cầu là 1,74 với độ nhạy 61% và độ đặc hiệu 56% [47].
Các xét nghiệm vi sinh
Theo BTS các xét nghiệm vi sinh nên thực hiện ở trẻ viêm phổi nặng hoặc
viêm phổi có biến chứng. Các xét nghiệm khảo sát vi sinh không nên thực
hiện thường quy ở những trường hợp viêm phổi nhẹ hoặc những trường hợp
điều trị trong cộng đồng. Các xét nghiệm vi sinh gồm cấy máu, phết dịch mũi
hầu, huyết thanh chẩn đoán virus, Mycoplama, Chlamydia, dịch màng phổi. Ở
bệnh nhân tràn dịch lượng nhiều, chọc hút hoặc dẫn lưu dịch màng phổi là
cách hữu ích để chẩn đoán và làm giảm triệu chứng. Xét nghiệm tìm kháng
ngun phế cầu trong nước tiểu khơng nên thực hiện ở trẻ nhỏ [47], [4].
Cấy máu dương tính thấp 1-5%, tỉ lệ này cao hơn với viêm phổi nặng [76].
 Hút dịch khí quản qua đường mũi (Naso tracheal aspiration –
NTA)
Đây là phương pháp chẩn đốn khơng xâm lấn, an tồn, dễ thực hiện. Mẫu
đàm lấy được có thể lẫn vi trùng đường hô hấp trên. Tuy nhiên, kết quả có thể
tham khảo được nếu mẫu bệnh phẩm được lấy đúng kỹ thuật. Các tác giả
Phạm Hùng Vân [14], Nguyễn Ngọc Tường Vy, Lê Quốc Thịnh [15] đã mô tả
phương pháp hút dịch khí quản qua đường mũi như sau: Dụng cụ gồm ống
đựng bệnh phẩm gắn với một nắp đậy trên đó có hai vịi, một nối với ống
thơng mềm đường kính 2,7mm cho trẻ nhỏ và 4mm cho trẻ lớn, một nối với
máy hút chân không và trên vịi này có một van hơng đang mở. Áp lực hút là
100-200 mmHg.
Phương pháp thực hiện
Người mẹ hay thân nhân bệnh nhi ẵm ngửa bé vào lòng, giữ đầu hơi ngã ra
sau, đo khoảng cách ước lượng từ cánh mũi trái - tai trái đến cổ bệnh nhân