Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân đái tháo đường

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐỒN QUYẾT THẮNG

ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG
CỦA BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Chuyên ngành: NỘI KHOA
Mã số: 60 72 01 40

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:TS.BS. LƯU NGÂN TÂM

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2016

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu do chính tơi thực hiện.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được
công bố trong bất cứ nghiên cứu nào trước đây.

Tác giả

Đoàn Quyết Thắng

.


.

MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ - HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 4
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 5
1.1 Tổng quan về bệnh đái tháo đường.......................................................... 5
1.2 Tổng quan về suy dinh dưỡng ................................................................. 7
1.3 Các phương pháp đánh giá dinh dưỡng lâm sàng.................................. 12
1.4 Tình hình nghiên cứu trong nước và thế giới ........................................ 31
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 33
2.1 Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 33
2.2 Đối tượng nghiên cứu ............................................................................ 33
2.3 Cỡ mẫu .................................................................................................. 33
2.4 Tiêu chuẩn chọn bệnh và tiêu chuẩn loại trừ ........................................ 33
2.5 Phương tiện nghiên cứu......................................................................... 34

2.6 Tiêu chuẩn chẩn đoán suy dinh dưỡng theo từng phương pháp sử dụng
trong nghiên cứu .......................................................................................... 37
2.7 Các bước tiến hành nghiên cứu ............................................................. 38
2.8 Định nghĩa các biến số .......................................................................... 39
2.9 Xử lý và phân tích số liệu ...................................................................... 43

.


.

2.10 Vấn đề y đức ........................................................................................ 44
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 45
3.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân suy dinh dưỡng theo SGA.................... 45
3.2 Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân suy dinh dưỡng theo SGA ............. 49
3.3 Suy dinh dưỡng theo các phương pháp đánh giá ................................. 49
3.4 Mối liên quan giữa SGA với các yếu tố ................................................ 56
Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 58
4.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân suy dinh dưỡng theo SGA.................... 58
4.2 Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân suy dinh dưỡng theo SGA ............. 62
4.3 Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo từng phương pháp ...................... 62
4.4 Liên quan SGA và một số yếu tố .......................................................... 71
KẾT LUẬN .................................................................................................... 73
HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI .............................................................................. 75
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 76
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
- Bảng thu thập số liệu
- Đánh giá SGA
- Phiếu chấp thuận tình nguyện tham gia nghiên cứu

- Đo sức co bóp cơ bàn tay
- Danh sách bệnh nhân

`

.


.

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
TIẾNG VIỆT
ĐTĐ

: Đái tháo đường

SDD

: Suy dinh dưỡng

KTC

: Khoảng tin cậy

TIẾNG ANH
APACHE

: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation
(đánh giá tình trạng sức khỏe lâu dài và thông số sinh lý trong giai
đoạn cấp)

AMA

: Arm Musle Area
(diện tích cơ vùng cánh tay)

ASPEN

: American Society of Parenteral Enteral Nutrition
(hội dinh dưỡng tiêu hóa và tĩnh mạch Hoa Kỳ)

BAPEN

: British Association for Parenteral and Enteral Nutrition
(hội dinh dưỡng tiêu hóa và tĩnh mạch Anh)

BMI

: Body Mass Index
(chỉ số khối cơ thể)

BIA

: Bioelectrical Impedance Analysis
(phân tích trở kháng điện sinh học)

CRP

: C-reactive Protein
(protein C hoạt động)

CT

: Computed Tomography
(chụp cắt lớp vi tính)

DEXA

: Dual Energy Xray Absorptiometry
(đo hấp thu năng lượng tia X kép)

ESPEN

: European Society of Parenteral and Enteral Nutrition
(hội dinh dưỡng tiêu hóa và tĩnh mạch Châu Âu)

.


.

ICU

: Intensive Care Unit
(khoa chăm sóc đặc biệt)

GNRI

: Geriatric Nutritional Risk Index
(chỉ số nguy cơ dinh dưỡng lão khoa)

K-W

: Kruscal Wallis
(phương pháp Kruscal Wallis)

MAC

: Mid-Arm Circumference
(chu vi giữa vòng cánh tay)

MNA

: Mini Nutrition Assessment
(đánh giá dinh dưỡng tối thiểu)

MST

: Malnutrition Screening Tool
(cơng cụ tầm sốt suy dinh dưỡng)

MUST

: Malnutrition Universal Screening Tool
(cơng cụ tầm sốt suy dinh dưỡng phổ thơng)

NRI

: Nutritional Risk Index
(chỉ số nguy cơ dinh dưỡng)

NRS

: Nutrition Risk Screening
(tầm soát nguy cơ dinh dưỡng)

OR

: Odds Ratio
(tỷ số nguy cơ)

PG-SGA

: Patient Generated - Subjective Global Assessment
(đánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân tổng thể theo chủ quan)

SGA

: Subjective Global Assess
(đánh giá tình trạng dinh dưỡng tổng thể theo chủ quan)

TSF

: Triceps Skinfold
(nếp gấp da vùng cơ tam đầu)

WHO

: World Health Organization
(tổ chức y tế thế giới)

.


.

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1: Phân loại BMI theo WHO 2000 cho người trưởng thành châu Á . 14
Bảng 1.2: Phân loại SDD theo MAC .............................................................. 16
Bảng 1.3: Phân loại SDD theo TSF ................................................................ 17
Bảng 1.4: Phân loại SDD theo AMA .............................................................. 17
Bảng 1.5: Phân loại dinh dưỡng dựa theo albumin máu ................................. 19
Bảng 1.6: Phân loại dinh dưỡng dựa theo prealbumin.................................... 20
Bảng 1.7: Phân loại dinh dưỡng dựa theo cholesterol toàn phần máu ........... 21
Bảng 1.8: Phân loại dinh dưỡng dựa theo transferin máu .............................. 22
Bảng 1.9: Phân loại dinh dưỡng dựa theo số lượng lympho bào máu ............ 23
Bảng 1.10: Phương pháp tầm soát nguy cơ SDD bằng NRS-2002 ................ 28
Bảng 3.14: Bệnh lý và biến chứng đi kèm ...................................................... 48
Bảng 3.16: Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo BMI................................... 49
Bảng 3.17: Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo SGA .................................. 50
Bảng 3.18: Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo MAC ................................. 50
Bảng 3.19: Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo TSF ................................... 50
Bảng 3.20: Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo AMA ................................. 51
Bảng 3.21: Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo albumin ở bệnh nhân khơng
có nhiễm trùng. ............................................................................... 51
Bảng 3.22: Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo albumin ở bệnh nhân có
nhiễm trùng ..................................................................................... 52
Bảng 3.23: Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo prealbumin ở bệnh nhân
khơng có nhiễm trùng ..................................................................... 52

.


.

Bảng 3.24: Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo prealbumin ở bệnh nhân có
nhiễm trùng ..................................................................................... 53
Bảng 3.25: Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo cholesterol......................... 53
Bảng 3.26: Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo sức co bóp cơ bàn tay ....... 53
Bảng 3.27: Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo lympho bào máu ở bệnh
nhân khơng có nhiễm trùng ............................................................ 54
Bảng 3.28: Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo lympho bào máu ở bệnh
nhân có nhiễm trùng........................................................................ 54
Bảng 3.29: Tương quan giữa SGA với đặc điểm nhân trắc, xét nghiệm sinh
hóa và chức năng cơ thể .................................................................. 55
Bảng 3.30: Mối liên quan giữa SGA và thời gian mắc bệnh ĐTĐ ................. 56
Bảng 3.31: Mối liên quan giữa SGA và số ngày nằm viện............................. 56
Bảng 3.32: Tương quan SGA và một số yếu tố .............................................. 57
Bảng 4.33: Một số nghiên cứu tỷ lệ suy dinh dưỡng theo SGA trên thế giới 63

.


.

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo nhóm tuổi .............................................................. 45
Biểu đồ 3.2: Phân bố theo giới tính................................................................. 46
Biểu đồ 3.3: Phân bố theo nghề nghiệp .......................................................... 46

.


.

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ - HÌNH

SƠ ĐỒ:
Sơ đồ 1.1: Cơ chế gây suy dinh dưỡng ở bệnh nhân đái tháo đường ............... 8
Sơ đồ 1.2: Các bước đánh giá dinh dưỡng bằng MUST ................................. 27

HÌNH:
Hình 2.1: Cân trọng lượng và chiều cao ......................................................... 34
Hình 2.2: Thước dây đo chu vi vịng cánh tay ................................................ 35
Hình 2.3: Dụng cụ kẹp compa-calliper ........................................................... 36
Hình 2.4: Cách đo nấp gấp da vùng cơ tam đầu ............................................. 36
Hình 2.5: Dụng cụ hand grip JAMA Hand Dynamometer ............................. 37

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tỷ lệ lưu hành của bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) trên tồn cầu đang gia tăng
nhanh chóng do tăng tuổi thọ chung của dân số, mức độ đô thị hóa và thay đổi lối

sống. Số lượng người mắc bệnh tăng gấp đôi trong 3 thập kỷ gần đây [67]. Năm
2010 ước tính có 285 triệu người mắc bệnh trong đó 90% là bệnh ĐTĐ típ 2, số
lượng người mắc bệnh ĐTĐ dự kiến sẽ tăng lên 439 triệu người vào năm 2030
chiếm 7,7% số người trong độ tuổi 20-79 [67]. Tại Việt Nam, năm 2002 tỷ lệ mắc
ĐTĐ trong cả nước 2,7%, năm 2012 là 5,4% [49]. Theo báo cáo tổ chức y tế thế
giới (WHO) năm 2016 tỷ lệ bệnh ĐTĐ ở Việt Nam tăng gần gấp đôi trong 10 năm
qua, mức tăng là 211% nhanh gấp 3 lần thế giới (70%), cứ mỗi 20 người trưởng
thành có một người mắc bệnh ĐTĐ [87].
Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ càng gia tăng, liên quan với tần suất thừa cân và béo
phì tăng trong cộng đồng [16],[50]. Song hậu quả của mắc bệnh ĐTĐ lâu năm là
suy dinh dưỡng (SDD), kết quả của việc sử dụng đường không hiệu quả ở các mô
và giảm tổng hợp các chất như chất đạm, chất béo do kháng insulin [15]. Lúc này
tình trạng SDD lại có tác dụng bất lợi với việc điều trị các biến chứng (biến chứng
tim mạch, thận, mắt, thần kinh, biến chứng nhiễm trùng, hôn mê do nhiễm ceton
hoặc tăng axit lactic máu...) ở bệnh nhân nhập viện. SDD làm tăng thời gian nằm
viện, tăng biến chứng nằm viện, tăng chi phí điều trị, tăng tỷ lệ tử vong
[17],[27],[39],[57],[73]. Tuy nhiên, nghiên cứu về vấn đề này ở bệnh nhân ĐTĐ
trong bệnh viện hiện còn rất hạn chế. Hiện chỉ có đề tài cao học của Trần Hồng
Ngân năm 2014, nghiên cứu tỷ lệ SDD theo phương pháp MNA (Mini Nutrition
Assessment- Đánh giá dinh dưỡng tối thiểu) ở bệnh nhân nhập viện tại khoa nội tiết
bệnh viện Nhân Dân 115 và phòng khám nội tiết trung tâm Medic. Tỷ lệ bệnh SDD,
nguy cơ SDD chẩn đốn theo cơng cụ MNA lần lượt là 33% và 45,6%. [2]

.


.

2

Suy dinh dưỡng bệnh nhân có thể biểu hiện ở nhiều mức độ như: biểu hiện
tổng thể như BMI (Body Mass Index- Chỉ số khối cơ thể) hay các công cụ đánh giá
được dùng phổ biến hiện nay như: SGA (Subjective Global Assessment- đánh giá
tình trạng dinh dưỡng tổng thể theo chủ quan), NRS(Nutrition Risk Screening – tầm
soát nguy cơ dinh dưỡng), MNA (Mini Nutrition Assessment – đánh giá tình trạng
dinh dưỡng tối thiểu); sụt giảm các khối thành phần cơ thể như khối cơ, khối mỡ,
hay khối tế bào… bằng đo nhân trắc (MAC- chu vi giữa vòng cánh tay, TSF-nếp
gấp da vùng cơ tam đầu, AMA-diện tích cơ vùng cánh tay) hay đo trở kháng điện
sinh học, hay phương pháp hấp thu tia X kép, và/hoặc sụt giảm nồng độ các chất
trong máu như protein (như albumin, prealbumin), chất béo (cholesterol), khoáng
chất (sắt, kẽm..), cho đến biểu hiện về suy giảm chức năng như miễn dịch thông qua
số lượng tế bào lympho, sức cơ [10],[20],[12],[86]. Trong thực hành lâm sàng,
phương pháp đánh giá tổng thể tình trạng dinh dưỡng theo chủ quan (SGASubjective Global Assessment) để xác định tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân lúc
nhập viện được khuyến nghị bởi Hội dinh dưỡng tiêu hóa và tĩnh mạch Hoa Kỳ
[31], vì khơng xâm lấn, khơng tốn kém, đánh giá tổng thể về dinh dưỡng (bệnh sử
về diễn tiến sụt cân, khả năng ăn uống, triệu chứng đường tiêu hóa, chức năng cơ
thể liên quan đến sức cơ, chuyển hóa dinh dưỡng liên quan bệnh lý, cùng với thăm
khám lâm sàng gồm cơ, mỡ ngoại vi, phù ngoại biên, báng bụng) có giá trị tiên
lượng kết cục lâm sàng người bệnh [20],[42]. Công cụ MNA chỉ dành cho bệnh
nhân lớn tuổi, cơng cụ NRS 2002 khơng có tiêu chí đánh giá về mất khối cơ và
khối mỡ dưới da và tình trạng phù nên có nhiều ưu điểm trong đánh giá tình trạng
dinh dưỡng ở bệnh nhân ICU hơn là bệnh nhân nhập viện [10],[3]. Bên cạnh đó,
phương pháp nhân trắc (BMI, MAC, TSF), đo nồng độ albumin, prealbumin,
cholesterol máu, số lượng lympho máu là những phương pháp giúp xác định mức
độ SDD ở người bệnh [12]. Khơng có một tiêu chuẩn vàng để chẩn đốn tình trạng
SDD, các phương pháp chỉ độ chính xác tương đối. Do đó, chúng tơi đưa đồng thời
SGA, nhân trắc, sinh hóa và đo sức cơ vào nghiên cứu này nhằm có một cái nhìn
tổng quát hơn về tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân.

.

.

3

Suy dinh dưỡng là một quá trình thiếu hụt năng lượng diễn ra âm thầm nhiều
ngày, nhiều tháng, nhiều năm trước đó và có ảnh hưởng khơng nhỏ đến kết cục điều
trị. Bên cạnh đó, các tác động bất lợi của môi trường trong bệnh viện, thay đổi khẩu
vị do phải ăn theo chế độ ăn của người bệnh ĐTĐ và tác động của quá trình điều trị
cũng như diễn tiến phức tạp của bệnh đều ảnh hưởng đến việc đánh giá tình trạng
dinh dưỡng theo phương pháp SGA, sinh hóa máu và sức cơ. Vì vậy, bệnh nhân cần
được đánh giá tình trạng dinh dưỡng càng sớm càng tốt ngay từ khi mới vào
viện[32].
Như vậy, câu hỏi đặt ra là tần suất cũng như mức độ SDD ở bệnh nhân ĐTĐ
mới vào viện đánh giá bằng SGA, nhân trắc, protein máu, cholesterol máu là như
thế nào? Tình trạng suy giảm chức năng cơ thể thông qua giá trị lympho bào máu,
sức co bóp cơ bàn tay như thế nào? Liệu tình trạng SDD theo SGA có liên quan với
thời gian mắc bệnh ĐTĐ, thời gian nằm viện hay không? Vì vậy, chúng tơi đã tiến
hành nghiên cứu “Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân đái tháo
đường” tại khoa Nội tiết bệnh viện Chợ Rẫy.

.


.

4

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát:
Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân đái tháo đường mới vào viện tại
khoa nội tiết bệnh viện Chợ Rẫy theo SGA, chỉ số nhân trắc và xét nghiệm sinh hóa
(prealbumin, albumin máu, cholesterol toàn phần máu), chức năng cơ thể như sức
co bóp cơ bàn tay, số lượng lympho bào máu.
Mục tiêu cụ thể:
1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân suy dinh dưỡng theo SGA.
2. Xác định tỷ lệ và mức độ suy dinh dưỡng ở bệnh nhân đái tháo đường theo
SGA, chỉ số nhân trắc và xét nghiệm sinh hóa (prealbumin, albumin máu,
cholesterol tồn phần máu), sức co bóp cơ bàn tay, số lượng lympho bào/mm3 máu.
3. Xác định mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng theo SGA với thời gian
mắc bệnh ĐTĐ, thời gian nằm viện ở bệnh nhân ĐTĐ.

.


.

5

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
1.1.1 Dịch tễ học về bệnh đái tháo đường:
Tỷ lệ lưu hành của bệnh ĐTĐ trên toàn cầu đang gia tăng nhanh chóng do
tăng tuổi thọ chung của dân số, mức độ đơ thị hóa và thay đổi lối sống [80]. Số
lượng người mắc bệnh tăng gấp đôi trong 3 thập kỷ gần đây. Năm 2010 ước tính có
285 triệu người mắc bệnh trong đó 90% là bệnh ĐTĐ típ 2. Số lượng người mắc
bệnh ĐTĐ dự kiến sẽ tăng lên 439 triệu người vào năm 2030 chiếm 7,7% số người
trong độ tuổi 20-79 [67].
Tỷ lệ ĐTĐ thì tương đối thấp ở các nước đang phát triển cách đây một thập

kỷ. Tuy nhiên, tần suất mắc bệnh ngày càng tăng cao ở các nước châu Á, đặc biệt là
Trung Quốc, Ấn Độ [22] và những người gốc châu Á nhập cư vào các nước phương
Tây [47],[69].
Gánh nặng bệnh ĐTĐ tập trung ở các nước đang phát triển chứ không phải
các nước phát triển, 80% trường hợp ĐTĐ đang sống ở các nước kém phát triển
[67]. Có sự gia tăng nhanh chóng tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ ở các nước châu Á, kết quả
này là do kinh tế phát triển nhanh chóng, q trình đơ thị hóa và thay đổi chế độ
dinh dưỡng [15]. Trong 10 nước dự đoán là có số lượng người mắc bệnh ĐTĐ vào
năm 2030 có 5 nước thuộc châu Á (Trung Quốc, Ấn Độ, Pakistan, Indonesia,
Bangladesh) [67]. Bên cạnh châu Á, khu vực Trung Đơng và châu Phi cũng có tỷ lệ
lưu hành bệnh tương đối cao [6],[46]. Tỷ lệ lưu hành của bệnh ĐTĐ của những
người nhập cư từ vùng Trung Đông tại Thụy Điển còn cao hơn những người bản địa
[78].
Tỷ lệ những người trung niên ở các nước đang phát triển mắc bệnh ĐTĐ cao
hơn những nước phát triển [67]. Hơn nữa, bệnh ĐTĐ khơng nhất thiết lưu hành ít ở
vùng nông thôn, cao ở thành thị. Sự khác biệt này ngày càng bị thu hẹp do người
vùng nông thôn di cư ra thành thị ngày càng nhiều, q trình đơ thị hóa, kết hợp với

.


.

6

thay đổi lối sống. Một nghiên cứu ở Ấn Độ cho thấy có sự gia tăng bệnh ĐTĐ ở
vùng thành thị (13,9% năm 2000 lên 18,2 % năm 2006), ở vùng nông thôn (6,4%
năm 2000 đến 9,2% năm 2006) [61]. Trong một nghiên cứu ở Trung Quốc thực
hiện ở những người từ 35-74 tuổi thực hiện năm 2001 và năm 2006 ghi nhận: tỷ lệ
lưu hành bệnh ĐTĐ ở vùng nông thôn tăng lên từ 5,3- 14,2% (nam), từ 8,9-13,85%

(nữ), còn ở vùng thành thị tỷ lệ tăng lần luợt là 11,3 – 19,2% (nam), 11,3 đến 16,1%
(nữ) [50].
Tại Việt Nam, năm 2002 tỷ lệ mắc ĐTĐ trong cả nước 2,7%, năm 2012 là
5,4%[49]. Theo báo cáo của WHO năm 2016 tỷ lệ bệnh ĐTĐ ở Việt Nam tăng gần
gấp đôi trong 10 năm qua, mức tăng là 211% nhanh gấp 3 lần thế giới (70%), cứ
mỗi 20 người trưởng thành có một người mắc bệnh ĐTĐ. Năm 2015 có khoảng
53.458 trường hợp tử vong liên quan đến ĐTĐ. Các khoản chi phí liên quan đến
bệnh ĐTĐ là 162,7 đơ la cho mỗi bệnh nhân cao hơn thu nhập bình quân hằng
tháng của người Việt Nam (150 đô la) [87].
1.1.2 Chẩn đoán và phân loại bệnh ĐTĐ:
Tiêu chẩn chẩn đoán:
Tiêu chuẩn áp dụng theo Hiệp Hội ĐTĐ Hoa Kỳ 2015, theo đó chẩn đốn ĐTĐ
được khẳng định nếu có ít nhất 1 trong 4 tiêu chuẩn sau: [82]
1. HbA1c ≥ 6,5% được thực hiện với phương pháp sắc ký lỏng ở phịng thí
nghiệm theo chương trình chuẩn hóa HbA1c quốc gia của Hoa Kỳ.
2. Đường huyết lúc đói (nhịn đói qua đêm ít nhất 8h) ≥126 mg/dL (7.0
mmol/l)*
3. Đường huyết 2h sau ăn ≥ 200mg/dl (11,1 mmol/l) bằng nghiệm pháp
dung nạp glucose (75gr).
4. Đường huyết bất kỳ ≥ 200mg/dl (11,1mmol/l), (ở người triệu chứng tăng
đường huyết hoặc có cơn tăng đường huyết)
*kết quả tăng đường huyết không rõ ràng nên khẳng định bằng cách lặp
lại xét nghiệm.

.


.

-

7

Trừ khi chẩn đoán lâm sàng rõ ràng, một test nên được lặp lại với mẫu máu
mới để khẳng định chẩn đoán.

-

Nếu 2 kết quả trái ngược nhau, kết quả trên điểm cắt nên được lặp lại.

Phân loại bệnh ĐTĐ:
Bệnh đái tháo đường có thể được phân loại như sau: [82]
1. Đái tháo đường típ 1 (do sự phá hủy tế bào β, dẫn đến sự thiếu hụt insulin
tuyệt đối)
2. Đái tháo đường típ 2 (khiếm khuyết tiết insulin hoặc có sự đề kháng
insulin)
3. Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐ được chẩn đoán trong tam các nguyệt thứ 2
hoặc thứ 3 của thai kỳ mà không rõ ràng là bệnh ĐTĐ)
4. Loại chuyên biệt của ĐTĐ do nhiều nguyên nhân khác như là hội chứng
ĐTĐ đơn gen (ĐTĐ ở trẻ sơ sinh, ĐTĐ khởi phát ở người trẻ, bệnh của
tuyến tụy ngoại tiết như bệnh xơ nang, thuốc hoặc hóa chất gây bệnh
ĐTĐ như thuốc điều trị HIV/AIDS hoặc sau ghép cơ quan)
1.2 TỔNG QUAN VỀ SUY DINH DƯỠNG
1.2.1 Định nghĩa
Suy dinh dưỡng là một tình trạng thiếu cung cấp hay giảm hấp thu dinh
dưỡng kéo dài, dẫn đến làm thay đổi thành phần cơ thể (giảm khối mỡ tự do và khối
tế bào cơ thể), dẫn đến giảm chức năng về tinh thần, thể chất và giảm kết cục điều
trị lâm sàng [40].
1.2.2 Ảnh hưởng của bệnh đái tháo đường đến tình trạng suy dinh dưỡng:
Những bệnh nhân mới mắc bệnh ĐTĐ thường có những rối loạn chuyển hóa

về chất đường, đạm, mỡ, tuy nhiên những rối loạn này không dẫn đến SDD ngay
lập tức. Thời gian mắc bệnh ĐTĐ càng lâu rối loạn chuyển hóa các chất càng nặng
kèm theo sự xuất hiện các biến chứng và chế độ dinh dưỡng khơng hợp lý thì rất dễ
dẫn đến tình trạng SDD. Bệnh nhân ĐTĐ có tình trạng thiếu insulin hoặc kháng
insulin hoặc cả hai tùy theo loại ĐTĐ típ 1 hay típ 2. Tuy nhiên ảnh hưởng chung là

.


.

8

làm đường ở ngoại vi không thể vào trong tế bào gây tăng đường huyết trong khi tế
bào thiếu hụt năng lượng để sử dụng. Tại gan có hiện tượng giảm tổng hợp và tăng
thối hóa chất béo, chất đạm dự trữ, tăng tân tạo đường để huy động năng lượng
cho cơ thể. Hậu quả làm tăng đường huyết, giảm khối cơ và khối mỡ toàn cơ thể mà
tế bào vẫn thiếu năng lượng. Quá trình này kéo dài kèm theo chế độ dinh dưỡng
không hợp lý làm thiếu hụt năng lượng sẽ dẫn đến tình trạng SDD[15].

Thiếu Insulin
Kháng Insulin

GAN

Mơ mỡ
Tăng mỡ máu
Tăng Acetyl-CoA

Tăng đường

huyết

Tăng phân giải
protein

Tăng thể
ceton

Tăng tổng
hợp
cholesterol

Thiếu đường
trong tế bào

Cân bằng nitơ
âm

Toan máu

Xơ vữa
mạch

Rối loạn chuyển
hóa đường

Rối loạn chuyển
hóa đạm

Rối loạn chuyển

hóa mỡ

thiếu
dinh

Suy dinh dưỡng

dưỡng

Sơ đồ 1.1: Cơ chế gây suy dinh dưỡng ở bệnh nhân đái tháo đường

.


.

9

1.2.3 Ảnh hưởng của suy dinh dưỡng đến bệnh nhân đái tháo đường nhập
viện [3]
1.2.3.1 Chức năng nhận thức:
Khi cơ thể có SDD gây nên tình trạng lo lắng và trầm cảm nhất định có liên
quan đến thiếu vi chất. Chế độ ăn không đảm bảo đủ năng lượng kèm theo thiếu các
vitamin nhóm C, E, B6, B12 và folate và sự thay đổi về Ca, Mg và phosphate là
những yếu tố nguy cơ làm giảm chức năng nhận thức của bộ não.
1.2.3.2 Chức năng cơ:
SDD gây giảm lực của cơ cũng như sức bền của cơ. Ngoài sự thay đổi về mô
trong cơ, SDD cũng liên quan đến giảm nguồn năng lượng và chất trung gian trong
xương như glycogen, adenosin triphosphat, creatine.
Chức năng của cơ bị suy giảm trước khi nhận biết sự thay đổi của khối cơ.

Một khi sự thay đổi khối cơ nhận biết trên lâm sàng thì chức năng cơ đã bị ảnh
hưởng nhiều. Đo trương lực kế tay bằng dụng cụ handgrip là một phương pháp hữu
ích, đơn giản ở những người cần đánh giá và theo dõi dinh dưỡng.
1.2.3.3 Chức năng tuần hoàn:
Thiếu dinh dưỡng trầm trọng và kéo dài gây mất cơ tim và giảm hiệu suất
làm việc của tim, chậm nhịp tim và hạ huyết áp. Giảm thể trọng tỷ lệ thuận với giảm
thể tích tim có thể lên đến 40%. Các bệnh nhân suy kiệt nặng có sự giảm sức vận
động có thể tiến triển đến suy tuần hồn ngoại vi.
Thiếu hụt một số chất đặc biệt như B1 có thể gây suy tim và rối loạn khống
chất, điện giải có thể gây rối loạn nhịp tim.
1.2.3.4 Chức năng thận:
SDD gây thay đổi huyết động của thận, giảm độ lọc của thận cũng như khả
năng cô đặc nước tiểu và bài tiết thấp hơn. Khả năng đào thải muối dư thừa bị suy
giảm gây ứ dịch ở ngoại bào gây nên tình trạng phù.
1.2.3.5 Chức năng hơ hấp:
Mất 20% protein làm ảnh hưởng đến cấu trúc và chức năng cơ hô hấp. Mất
protein có liên quan đến vấn đề giảm khối cơ hồnh, sức cơ hơ hấp và khả năng

.


.

10

thơng khí chủ động. Ở người suy kiệt có thể có sự đáp ứng thay đổi với sự giảm oxi
máu và sự tăng CO2 máu, thay đổi kiểu thở. Do đó cai máy thở khó khăn hơn.
1.2.3.6 Cơ quan tiêu hóa:
Khi lượng thức ăn cung cấp giảm lâu ngày làm ruột non giảm bề mặt hấp
thu. Ở người SDD nặng có sự giảm hấp thu chất béo, disaccharide và glucose. Bên

cạnh đó, cũng có giảm tiết dịch dạ dày, mật và tụy góp phần làm giảm hấp thu.
Chính do sự thay đổi này mà bệnh nhân SDD nặng thường bị tiêu chảy, làm nặng
thêm tình trạng SDD và tạo ra một vòng lẩn quẩn.
Những thay đổi của hệ vi khuẩn hay nhiễm trùng đường ruột có thể tăng mức
độ giảm hấp thu và tiêu chảy. Sự thay đổi của hệ tiêu hóa có liên quan với SDD dẫn
đến viêm và làm giảm chức năng rào cản của ruột.
1.2.3.7 Điều hòa thân nhiệt:
Sụt cân nghiêm trọng làm giảm đáp ứng sinh nhiệt với lạnh, không cung cấp
năng lượng trong 48 giờ làm giảm đáp ứng co mạch. Khi nhiệt độ giảm 1 - 20C gây
giảm chức năng nhận thức, rối loạn chuyển hóa, yếu cơ. Trong điều kiện quá đói
phản ứng sốt bị mất và thậm chí sẽ khơng sốt ngay khi bị nhiễm trùng đe dọa tính
mạng.
1.2.3.8 Hệ thống miễn dịch:
SDD làm giảm các tế bào điều hòa miễn dịch và chống nhiễm khuẩn. Khiếm
khuyết đầu tiên của hệ miễn dịch được ghi nhận gồm tế bào lympho T và hệ thống
bổ thể. Điều này làm giảm tế bào lympho ở tuyến ức và teo tuyến ức. Việc hạ
albumin máu do các thay đổi viêm trong chuyển hóa cytokin cũng được nhận thấy.
Các phản ứng cytokin bị ức chế góp phần làm giảm tốc độ phát triển tế bào lympho.
Hậu quả của giảm miễn dịch là tăng tính nhạy cảm với nhiễm trùng và giảm
khả năng tạo phịng vệ thích hợp để vượt qua chấn thương và nhiễm trùng.
1.2.3.9 Sự lành vết thương:
SDD làm chậm lành vết thương ở bệnh nhân nhiễm trùng vết thương. Chỉ số
khối cơ thể thấp, cân nặng thấp, ăn kém là yếu tố nguy cơ độc lập cho loét áp lực.

.


.

11

1.2.3.10 Chất lượng cuộc sống:
Dinh dưỡng tốt làm cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Những
nhóm bệnh nhân có nguy cơ SDD được hỗ trợ dinh dưỡng đúng thời điểm và đúng
cách sẽ có chất lượng cuộc sống tốt hơn, thông qua điểm số (theo thang điểm ShortForm 36) cao hơn nhóm khơng được hỗ trợ dinh dưỡng [71].
1.2.3.11 Tăng thời gian nằm viện:
Trong nhiều nghiên cứu đều có ghi nhận tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân có
liên quan đến tăng thời gian nằm viện, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Tùy thuộc
vào từng chuyên khoa mà điểm cắt về thời gian nằm viện khác nhau nhưng nhìn
chung bệnh nhân SDD có thời gian dài hơn bệnh nhân khơng có SDD. Trong
nghiên cứu của tác giả Correia và cộng sự năm 2003 ở Braxin ghi nhận thời gian
nằm viện ở nhóm SDD là 16,7 ± 24,5 ngày dài hơn so với nhóm khơng SDD 10,1 ±
11,7 ngày [18]. Tương tự, trong một nghiên cứu của Lim và cộng sự thực hiện năm
ở Singapore thời gian nằm viện ở nhóm có SDD cũng cao hơn (6,9 ±7,3 ngày so với
4,6 ±5,6 ngày[39].
1.2.3.12 Tăng tỷ lệ tử vong:
Bên cạnh sự phát triển của các phương pháp điều trị mới để điều trị tốt hơn
cho bệnh nhân, sự đóng góp của dinh dưỡng khơng hề nhỏ. Một phương pháp điều
trị dù tốt đến đâu, nếu tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân khơng tốt thì khơng thể chịu
được tồn bộ q trình điều trị đó. Trong nghiên cứu của tác giả Correia tỷ lệ tử
vong ở nhóm SDD là 12,4% cao gấp 3 lần nhóm khơng SDD (4,7%) [18]. Theo
nghiên cứu của Lim 2012 cho thấy tỷ lệ tử vong ở nhóm có SDD cũng cao hơn
nhóm khơng SDD và SDD là một trong những yếu tố dự đoán tử vong. Nếu có SDD
nguy cơ tử vong cao gấp 4,4 lần, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê[39].
1.2.3.13 Tăng các biến chứng khi nằm viện:
Các biến chứng xuất hiện trong thời gian nằm viện có thể là do diễn tiến của
bệnh, do mơi trường bệnh viện hoặc cũng có thể là do quá trình điều trị. Tuy nhiên
ở những bệnh nhân có SDD, người ta ghi nhận mức tăng các biến chứng này cao
hơn ở nhóm khơng SDD. Tình trạng nhiễm trùng ở nhóm SDD nặng cao gấp 2,4 lần

.


.

12

ở nhóm SDD hoặc khơng SDD [38]. Những bệnh nhân có SDD thì nguy cơ phát
triển lt do nằm tăng 4 lần, tăng 2 lần nguy cơ nhiễm trùng vết mổ, và tăng 5 lần
nguy cơ nhiễm trùng ống dẫn lưu kết hợp với nhiễm trùng tiểu trong suốt quá trình
điều trị [27]. Tuy nhiên, nếu can thiệp dinh dưỡng sớm và đúng cách thì có thể giảm
các biến chứng này, theo tác giả Stratto thực hiện năm 2005 thì can thiệp dinh
dưỡng sớm và đúng cách có thể giảm nguy cơ loét do nằm [73].
1.2.3.14 Tăng chi phí điều trị:
Khi bệnh nhân có tình trạng SDD thì tăng thời gian nằm viện làm tăng viện
phí, tăng các biến chứng làm điều trị trở nên tốn kém hơn. Cần phải điều trị dinh
dưỡng tốt hơn để giảm các chi phí này, giúp bệnh nhân hồi phục nhanh hơn. Theo
tác giả Correia thì chi phí điều trị tăng 308,9% ở nhóm bệnh nhân có SDD [18].
Theo nghiên cứu của tác giả Freije năm 2013 thì tổng chi phí điều trị cho bệnh nhân
có SDD khoảng 1,9 triệu euro, bằng 2,1% tổng chi phí chăm sóc sức khỏe ở Hà Lan
[26]. Trong nghiên cứu của tác giả Philipson thực hiện năm 2013 những bệnh nhân
có SDD được hỗ trợ dinh dưỡng đường miệng sớm, đúng cách làm giảm 4.734 đô la
so với bệnh nhân SDD mà không được hỗ trợ dinh dưỡng đường miệng [57].
1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ DINH DƯỠNG LÂM SÀNG
Tình trạng dinh dưỡng biểu hiện ở nhiều mức độ khác nhau từ biểu hiện tổng
thể đến từng mức độ thành phần cơ thể như khối nạc, khối mỡ, hay khối tế bào,
khối ngoài tế bào, thành phần các dưỡng chất có trong máu như các protein tạng
(albumin, prealbumin, transferrin…), chất khoáng, vi chất dinh dưỡng và biểu hiện
của nó về mặt chức năng như miễn dịch, sức co bóp cơ bàn tay. Hiện nay, có nhiều
phương pháp để đánh giá tình trạng dinh dưỡng lâm sàng, mỗi phương pháp có ưu

nhược điểm riêng và phù hợp cho một đối tượng nhất định. Việc đánh giá dinh
dưỡng chỉ bằng một phương pháp đơn lẻ thường cho kết quả không chính xác. Vì
vậy, nên phối hợp nhiều phương pháp đánh giá dinh dưỡng lâm sàng trên một đối
tượng bệnh nhân. Các phương pháp tầm soát dinh dưỡng bao gồm: đo nhân trắc như
BMI, MAC,TSF, AMA. Phương pháp MNA dành cho bệnh nhân lớn tuổi. Các
phương pháp đánh giá dinh dưỡng: SGA, PG-SGA dành cho bệnh nhân ung thư, đo

.


.

13

trở kháng sinh học, các xét nghiệm sinh hóa (prealbumin, albumin máu, transferin,
cholesterrol toàn phần,.....), đánh giá về mặt chức năng cơ thể như sức co bóp cơ
bàn tay bằng dụng cụ handgrip, sức cơ hô hấp bằng dụng cụ peakflow, số lượng
lympho bào máu. Hiện nay các phương pháp dùng đánh giá tình trạng dinh dưỡng
bệnh nhân trong bệnh viện đã và đang áp dụng tại phần lớn các bệnh viện trên thế
giới bao gồm: (1) tầm soát nguy cơ SDD bằng NRS 2002 được khuyến nghị bởi
ESPEN; (2) đánh giá tổng thể tình trạng dinh dưỡng bằng SGA được khuyến nghị
bởi ASPEN; (3) đánh giá thành phần cơ thể bằng nhân trắc, đo trở kháng điện sinh
học và protein trong máu; (4) đánh giá về mặt chức năng như chức năng miễn dịch
thông qua số lượng lympho bào máu, sức co bóp cơ bàn tay.
Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ sử dụng một số phương pháp trong các
phương pháp trên: chỉ số nhân trắc, các xét nghiệm sinh hố (prealbumin, albumin
máu, cholesterol tồn phần), phương pháp SGA, sức co bóp cơ bàn tay, số lượng
lympho bào trong máu.
1.3.1 Đánh giá tổng thể (BMI, SGA)
1.3.1.1 Phương pháp BMI [53]

Trọng lượng cơ thể giảm dần theo tuổi tác ở cả 2 giới. Các nghiên cứu chứng
minh theo sinh lý bình thường trọng lượng cơ thể đạt đến giá trị cao nhất ở lứa tuổi
55-65 ở nữ và 34-54 ở nam. Sự sụt cân xảy ra thường do mất lượng nước tồn cơ
thể và khối nạc, cịn mất chất béo thường khơng có ý nghĩa. Sự sụt cân thường đi
kèm với giảm chuyển hóa cơ bản. Giảm khối nạc, tỷ lệ chuyển hóa cơ bản cùng với
giảm hoạt động thể chất ở bệnh nhân làm giảm nhu cầu năng lượng và lượng thức
ăn tiêu thụ. Giảm cân và giảm trọng lượng cơ thể có liên quan đến tăng tỷ lệ tử
vong. Trọng lượng là phần không thể thiếu của đo lường nhân trắc.
Đối với bệnh nhân lớn tuổi đo BMI có thể khơng chính xác do chiều cao bị
ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như bệnh nhân không thể đứng thẳng, lỗng xương,
biến dạng cột sống, viêm khớp do đó có thể thay thế đo chiều cao ở tư thế nằm.
BMI được tìm ra bởi Hội Đồng Quốc Gia về chế độ ăn và sức khỏe như là
một tham số hữu ích của sự thừa cân hoặc thiếu cân. BMI có thể được hiểu như là

.


.

14

một thuật ngữ của thành phần cơ thể và được chứng minh rằng dự đốn tổng lượng
mơ mỡ sai số <10% so với CT. BMI được tính theo cơng thức.
BMI =

Cân nặng (kg)
Chiều cao2 (m2)

Bảng 1.1: Phân loại BMI theo WHO 2000 cho người trưởng thành châu Á
Phân loại

BMI(kg/m2)

Suy dinh dưỡng nặng

Dưới 16

Suy dinh dưỡng vừa

16-16,99

Suy dinh dưỡng nhẹ

17-18,49

Bình thường

18,5-22,99

Thừa cân/béo phì

≥23

1.3.1.2 Phương pháp đánh giá nhanh tổng thể theo chủ quan: (SGA)
Phương pháp SGA được công bố lần đầu tiên năm 1987 bởi Desky, để đánh
giá tình trạng dinh dưỡng lâm sàng và hỗ trợ cho việc dự đoán kết quả lâm sàng liên
quan đến dinh dưỡng như tỷ lệ tử vong, số ngày nằm viện [20]. Được khuyến nghị
bởi Hội Dinh Dưỡng Mỹ (ASPEN) năm 2002.
Công cụ này có nhiều ưu điểm trong lâm sàng và thiết lập nghiên cứu:
khơng tốn kém, nhanh chóng, dễ tiến hành, có thể sử dụng một cách hiệu quả bởi

nhiều đối tượng khác nhau như chuyên gia dinh dưỡng, bác sĩ, điều dưỡng và được
sử dụng trong nghiên cứu[72].
SGA lần đầu được dùng để đánh giá tình trạng dinh dưỡng lâm sàng của
những bệnh nhân trước phẫu thuật và nguy cơ nhiễm trùng sau phẫu thuật. Sau đó
SGA nhanh chóng được áp dụng cho các đối tượng khác như người cao tuổi, bệnh
nhân ghép gan, bệnh nhân lọc máu [72].
Việc đánh giá SGA bao gồm:[42]
-

Khai thác bệnh sử:
+ % mất cân không chủ ý trong 3 hoặc 6 tháng.

.


.

15

+ Khả năng ăn uống giảm bao nhiêu phần trăm so với bình thường.
+ Có các triệu chứng đường tiêu hóa như: buồn nơn, nơn, tiêu chảy, biếng ăn
hay khơng?
-

Thăm khám lâm sàng:
+ Mức độ teo lớp mỡ dưới da (vùng cơ tam đầu, cơ ngực)
+ Mức độ teo cơ (thái dương, delta, tứ đầu đùi)
+ Phù chi và phù vùng cột sống thắt lưng.
+ Báng bụng.

-

Kết quả:
+ SGA A (dinh dưỡng tốt): không sụt cân, khám lâm sàng không có dấu hiệu
SDD.
+ SGA B (SDD vừa hay nghi ngờ có SDD): sụt cân 5-10% trong vịng 6
tháng, ăn ít, mất lớp mỡ dưới da ít.
+ SGA C (SDD nặng): sụt cân >10% trong vòng 6 tháng, khám lâm sàng có
dấu hiệu SDD nặng, bệnh nhân ăn kém hoặc chỉ ăn được thức ăn lỏng.
Tuy nhiên nhược điểm lớn nhất của SGA là khơng thể đánh giá sự thay đổi

tình trạng dinh dưỡng trong một thời gian ngắn.
PG-SGA được chuyển thể từ SGA và xây dựng chuyên biệt cho bệnh nhân
ung thư (Ottery,1994). PG-SGA đã được chấp thuận làm tiêu chuẩn đánh giá dinh
dưỡng cho bệnh nhân ung thư bởi “nhóm thực hành dinh dưỡng ung thư” thuộc
Hiệp hội dinh dưỡng Hoa Kỳ [5],[9].
PG-SGA cũng bao gồm các câu hỏi về các triệu chứng của tình trạng dinh
dưỡng và thay đổi cân nặng trong ngắn hạn. PG-SGA được thiết kế gồm 2 phần:
phần bệnh sử được hoàn thành bởi bệnh nhân và phần thăm khám lâm sàng bởi
chuyên gia chăm sóc sức khỏe, bác sĩ, điều dưỡng hoặc chuyên gia dinh dưỡng. Mỗi
mục của thang điểm PG-SGA được cho điểm (0-4) tùy thuộc vào các triệu chứng

.