Góp phần nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật dài mỏm trâm của bệnh nhân đến khám tại bệnh viện đại học y dược tp hcm năm 2014 2018

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN CẨM DUN

GĨP PHẦN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
DÀI MỎM TRÂM CỦA BỆNH NHÂN ĐẾN KHÁM
TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP. HCM
NĂM 2014 -2018
Ngành: Tai - Mũi – Họng
Mã số: 8720155

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. VÕ HIẾU BÌNH

TP. HỒ CHÍ MINH - NĂM 2018

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số

liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được cơng bố
trong bất kỳ cơng trình nào khác.
Tác giả

TRẦN CẨM DUYÊN

.


.

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN........................................................................... 3
1.1. . LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU .................................................................... 3
1.1.1. Tổng quan nghiên cứu trên thế giới:................................................ 3
1.1.2. Tổng quan nghiên cứu tại Việt Nam: .............................................. 4
1.2. GIẢI PHẪU VÀ LIÊN QUAN .............................................................. 4
1.2.1. Mỏm trâm: ....................................................................................... 4
1.2.2. Liên quan của mỏm trâm với các mạch máu và thần kinh .............. 7
1.3. Bệnh nguyên và bệnh sinh: .................................................................. 13
1.3.1. Bệnh nguyên: ................................................................................. 13
1.3.2. Bệnh sinh: ...................................................................................... 13
1.4. Hội chứng dài mỏm trâm:..................................................................... 15
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng .................................................................... 15
1.4.2. Cận lâm sàng: ................................................................................ 18
1.4.3. Chẩn đoán ...................................................................................... 21
1.4.4. .Điều trị .......................................................................................... 23
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 27
2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 27

2.2. Địa điểm nghiên cứu ............................................................................ 27
2.3. Thời gian nghiên cứu ............................................................................ 27
2.4. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 27
2.4.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh: ................................................................... 27
2.4.2. Tiêu chuẩn loại trừ: ........................................................................ 27
2.5. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 27
2.5.1. Thiết kế nghiên cứu ....................................................................... 27

.


.

2.5.2. Phương pháp chọn mẫu ................................................................. 27
2.6. Qui trình nghiên cứu ............................................................................. 28
2.7. Phương pháp xử lý số liệu: ................................................................... 30
2.8. Đưa ra kết quả nghiên cứu, bàn luận kết quả thu được ........................ 30
2.9. Phương tiện nghiên cứu:....................................................................... 30
2.10. Đạo đức trong nghiên cứu .................................................................. 30
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 32
3.1. Mô tả kết quả các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng
nghiên cứu: .................................................................................................. 32
3.1.1. Các đặc điểm về nhân khẩu học: ................................................... 32
3.1.2. Các đặc điểm về tiền sử: ................................................................ 33
3.1.3. Các đặc điểm về triệu chứng cơ năng và thực thể: ........................ 34
3.1.4. Đặc điểm về CT- Scan dựng hình 3D: .......................................... 36
3.1.5. Các đặc điểm về lâm sàng và phẫu thuật:...................................... 42
3.2. ĐỐI CHIẾU LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VỚI KẾT QUẢ PHẪU
THUẬT ........................................................................................................ 43
3.2.1. Hình thái mỏm trâm và lứa tuổi..................................................... 43

3.2.2. Mức độ canxi hóa và lứa tuổi ........................................................ 44
3.2.3. Chiều dài của mỏm trâm với triệu chứng lâm sàng ....................... 44
3.2.4. Liên quan góc chếch α và triệu chứng lâm sàng ........................... 45
3.2.5. Cạnh a và triệu chứng lâm sàng..................................................... 45
3.2.6. Đánh giá hiệu quả điều trị sau 2 tháng. ......................................... 45
3.3. Báo cáo một số trường hợp dài mỏm trâm trong nghiên cứu. ............. 45
3.3.1. Trường hợp 1 ................................................................................. 45
3.3.2. Trường hợp 2 ................................................................................. 50
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 53
4.1. CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG ..................... 53

.


.

4.1.1. .Các đặc điểm dịch tễ ..................................................................... 53
4.1.2. Thời gian bị bệnh ........................................................................... 54
4.1.3. Tiền sử ........................................................................................... 54
4.1.4. Lý do vào viện ............................................................................... 55
4.1.5. Triệu chứng cơ năng ...................................................................... 56
4.1.6. Triệu chứng thực thể ...................................................................... 57
4.1.7. Phim CT Scan dựng hình 3D ......................................................... 58
4.1.8. Phẫu thuật cắt mỏm trâm ............................................................... 61
4.2. ĐỐI CHIẾU LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VỚI KẾT QUẢ PHẪU
THUẬT ........................................................................................................ 62
4.2.1. Hình thái mỏm trâm và lứa tuổi..................................................... 62
4.2.2. Mức độ canxi hóa và lứa tuổi ........................................................ 63
4.2.3. Chiều dài của mỏm trâm với triệu chứng lâm sàng ....................... 63
4.2.4. Liên quan góc chếch α và triệu chứng lâm sàng ........................... 63

4.2.5. Cạnh a và triệu chứng lâm sàng..................................................... 64
4.2.6. Đối chiếu chiều dài mỏm trâm trên CT Scan dựng hình 3D với
CĐLS và phẫu thuật................................................................................. 64
4.2.7. Đối chiếu góc chếch α với chẩn đốn lâm sàng và phẫu thuật ...... 64
4.2.8. Đối chiếu độ dài cạnh a với chẩn đoán lâm sàng và phẫu thuật .... 65
4.2.9. Đánh giá hiệu quả điều trị sau 2 tháng. ......................................... 65
KẾT LUẬN .................................................................................................... 67
ĐỀ XUẤT ....................................................................................................... 70
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


.

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
A

: Amidan

CT

: Computerized Tomography (Chụp cắt lớp điện toán)

CS

: Cộng sự

BN

: Bệnh nhân.

MT

: Mỏm trâm

TCLS

: Triệu chứng lâm sàng.

TP.HCM

: Thành phố Hồ Chí Minh

.


.

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH
Chụp cắt lớp điện toán

Computerized Tomography

Mặt phẳng đứng dọc

Sagital

Mặt phẳng ngang

Axial

Mặt phẳng trán

Coronal

Mỏm trâm

Styloid process

Hội chứng Eagle

Styloid syndrom

Cơ trâm hầu

Stylopharyngeus muscule

Cơ trâm móng

Stylohyoideus muscule

Cơ trâm lưỡi

Styloglossus muscule

Dây chằng trâm móng

Stylohyoid ligament

Dây chằng trâm hàm

Stylomandibular ligament

Đường ống tai ổ mắt

Orbito Meatal

.


.

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1: Phân bố thời gian từ khi có triệu chứng đến khi khám phát hiện
bệnh lý dài mỏm trâm(n=19) .......................................................................... 33
Bảng 3.2: Phân bố về tiền sử bệnh của đối tượng nghiên cứu(n=19) ............. 33
Bảng 3.3: Phân bố về lý do vào viện của đối tượng nghiên cứu(n=19) ......... 34
Bảng 3.4: Tính chất nuốt đau của đối tượng nghiên cứu (n=19) .................... 34
Bảng 3.5: Tính chất nuốt vướng của đối tượng nghiên cứu(n=19) ................ 35
Bảng 3.6: Các triệu chứng cơ năng khác(n=19) ............................................. 35
Bảng 3.7. Sờ thấy đầu mỏm trâm (n=19) ........................................................ 36
Bảng 3.8. Ấn hố amidan đau tăng lên(n=19) .................................................. 36
Bảng 3.9. Hình thái mỏm trâm(n=19) ............................................................. 36
Bảng 3.10: Mức độ canxi hóa của mỏm trâm (n=19) ..................................... 38
Bảng 3.11: Chiều dài mỏm trâm (n=19) ......................................................... 38
Bảng 3.12: góc α của mỏm trâm (n=19) ......................................................... 40
Bảng 3.13: Kết quả tính độ dài cạnh a trung bình (n=19) .............................. 41
Bảng 3.14. Đặc điểm phẫu thuật cắt mỏm trâm so với chẩn đoán(n=19) ...... 42

Bảng 3.15: Hiệu quả phẫu thuật sau 2 tháng .................................................. 45

.


.

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới (n=19) ..................................32
Biểu đồ 3.2: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi (n=19) ........................32
Biểu đồ 3.3: Liên quan hình thái mỏm trâm và lứa tuổi ...........................................43
Biểu đồ 3.4: Liên quan mức độ canxi hóa và lứa tuổi ..............................................44
Biểu đồ 3.5: Mối liên quan chiều dài của mỏm trâm với triệu chứng lâm sàng ......44

.


.

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1: Hình ảnh mỏm trâm[5]. ..................................................................... 5
Hình 1.2: Các cơ mỏm trâm[5]. ........................................................................ 6
Hình 1.3: Các dây chằng mỏm trâm[5]. ............................................................ 7
Hình 1.4: Mơ phỏng các dây chằng mỏm trâm[5]. ........................................... 7
Hình 1.5: Các khoang quanh họng[5]. .............................................................. 9
Hình 1.6: Liên quan của mỏm trâm với các mạch máu và thần kinh[5]. ....... 12
Hình 1.7: Phim CT Scan dựng hình 3D với chiều dài bên (P) 2,94cm và bên
(T) 2,39cm. ...................................................................................................... 19
Hình 1.8: Phân loại hình thái và mức độ canxi hóa của dài mỏm trâm [28]. . 21
Hình 1.9: Phẫu thuật cắt mỏm trong theo đường trong miệng qua hốc

amidan[14]....................................................................................................... 25
Hình 1.10: Phẫu thuật cắt mỏm trâm theo đường ngồi [55]. ........................ 26
Hình 3.11: Hình thái giả khớp ......................................................................... 37
Hình 3.12: Hình thái nối đoạn, dài liên tục ..................................................... 37
Hình 3.13: Canxi hóa nốt(P) và canxi hóa từng đoạn(T) ................................ 38
Hình 3.14: Mỏm trâm có chiều dài dài nhất trong nghiên cứu ....................... 39
Hình 3.15: Mỏm trâm có chiều dài ngắn nhất trong nghiên cứu .................... 39
Hình 3.16: Góc α bên T : 750, bên P: 640 ........................................................ 40
Hình 3.17: Cạnh a T: 1,26cm, cạnh a P: 1,08cm ............................................ 41
Hình 3.18: Bấm đầu mỏm trâm của bệnh nhân............................................... 42
Hình 3.19: Mỏm trâm được cắt dài nhất trong nghiên cứu ............................. 42
Hình 3.20: Mỏm trâm dài 2 bên ..................................................................... 46
Hình 3.21: Mỏm trâm dài T: 6,06cm, mỏm trâm dài P: 5,92cm .................... 47
Hình 3.22: Góc T 620, góc P: 660 .................................................................... 47
Hình 3.23: Canxi hóa tồn bộ (P), từng đoạn(T) ............................................ 48

.


.

Hình 3.24: Tường trình phẫu thuật mỏm trâm của BN 1. ............................... 48
Hình 3.25. Bộc lộ mỏm trâm qua phẫu thuật .................................................. 49
Hình 3.26: Mỏm trâm cắt được của BN 1 ....................................................... 49
Hình 3.27: Độ dài mỏm trâm 2 bên <3cm ...................................................... 50
Hình 3.28: Mức canxi hóa tồn bộ .................................................................. 51
Hình 3.29: Góc P: 610, T: 680 ......................................................................... 51
Hình 3.30: Cạnh a P: 1,47cm, T: 0,85 cm...................................................... 51
Hình 3.31: Thấy đầu mỏm trâm sau khi bộc lộ hố amidan(BN2) .................. 52
Hình 3.32: Đầu mỏm trâm bấm được sau phẫu thuật(BN2) ........................... 52

Hình 4.33. Sự canxi hóa tiếp tục của dây chằng trâm móng làm chệch hướng
góc α ................................................................................................................ 60

.


.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Rối loạn cảm giác vùng họng là triệu chứng hay gặp trong các bệnh lí
vùng Tai Mũi Họng. Nguyên nhân gây rối loạn cảm giác do tổn thương thực
thể như: viêm họng, viêm amidan, dị vật hạ họng, khối u hạ họng, …hoặc do
yếu tố thần kinh như bệnh lý dạ dày trào ngược hay stress.[4]
Bệnh lý gây rối loạn cảm giác vùng họng khơng có tổn thương thực thể
tại niêm mạc vùng họng, dài mỏm trâm là một trong các nguyên nhân hay gặp
nhưng ít được chú ý đến[4]. Do vậy, bệnh nhân đi khám và điều trị nhiều
chuyên khoa như Răng Hàm Mặt, nội thần kinh,…. đôi khi cắt amidan nhưng
không khỏi.[22]
Theo y văn, các nhà khoa học đã chú ý tới sự xuất hiện của mỏm trâm
dài[10]. Hiện tượng quá phát mỏm trâm hoặc vôi hóa dây chằng trâm móng
đã được nghiên cứu vào cuối thế kỉ XVI [9]. Năm 1937, bác sỹ Walt Eagle
công bố hai trường hợp bệnh nhân sau cắt amidan vẫn còn tồn tại cảm giác
đau vùng họng do dài mỏm trâm gây ra và ngưới ta đã lấy tên của ông đặt cho
hội chứng này[21].
Hội chứng EAGLE có triệu chứng rất đa dạng: Cơn đau không thường
xuyên của vùng cổ sau hoặc sau hàm dưới, phía dưới của tai hoặc cảm giác
mắc dị vật trong họng, đau khi nuốt và lan lên tai cùng bên, kéo dài nhiều
tháng, năm, không giảm khi dùng thuốc. Thăm khám lâm sàng khơng có gì
đặc biệt. Dấu hiệu đặc biệt là sờ thấy mỏm trâm ở cực trên của hố
amidan[21]. Chụp phim Nadeau, paranoma thấy hình ảnh dài mỏm trâm [1].

Việc điều trị chủ yếu là nội khoa: tiêm thuốc giảm đau, chống viêm, thuốc an
thần, thuốc tê vào vùng mỏm trâm. Nhưng điều trị triệt để nhất vẫn là phẫu
thuật cắt mỏm trâm[9].
Trên thế giới, nhiều nghiên cứu về triệu chứng lâm sàng của hội chứng
Eagle, độ dài mỏm trâm thông qua đo độ dài trên phim X quang[5]. Gần đây,

.


.

nhờ có sự phát triển của những phương tiện chẩn đốn hình ảnh như chụp cắt
lớp vi tính, dựng hình tái tạo không gian ba chiều nên giúp cho việc chẩn
đoán, điều trị can thiệp phẫu thuật trên bệnh nhân dài mỏm trâm chính xác và
dễ dàng hơn.
Tại Việt Nam, Võ Tấn (1977) đã đưa ra một trường hợp bệnh nhân đau
họng kéo dài hơn 20 năm được chẩn đoán dài mỏm trâm và được phẫu thuật
bệnh nhân đã hết đau[4]. Đinh Đức Thắng và CS (2007) nghiên cứu kĩ thuật
chụp mỏm trâm cải tiến trên 400 bệnh nhân với kĩ thuật chụp đơn giản dễ
thực hiện có thể áp dụng cho các cơ sở khám bệnh có máy chụp X quang[1].
Để có một cái nhìn tổng quan hơn và hệ thống hơn về bệnh lý dài mỏm
trâm chúng tôi thực hiện đề tài: Góp phần nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận
lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật dài mỏm trâm trên bệnh nhân đến
khám tại bệnh viện đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh từ tháng 1/2014 đến
tháng 5/ 2018.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân có bệnh lý dài mỏm
trâm.
2. Mối liên quan giữa một số yếu tố và đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của

bệnh nhân có bệnh lý dài mỏm trâm.

.


.

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. . LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU
1.1.1. Tổng quan nghiên cứu trên thế giới:

Theo tác giả Montabetti, Mortellaro, mỏm trâm quá phát đã được mô tả
từ năm 1562 bởi Pietro Marchetti, một nhà giải phẫu học người ý [34].
Năm 1852 Demanchetis mơ tả sự cốt hóa dây chằng trâm móng, theo tác
giả Rechtweg và War.
Năm 1970, Keur lần đầu tiên đề cập đến mối liên quan của hội chứng
đau nhức vùng mặt, mang tai và mỏm trâm, tuy nhiên chưa thật sự đầy
đủ[30].
Năm 1937 Eagle W.W. công bố hai trường hợp bệnh lý do dài mỏm trâm
và sau khi cắt mỏm trâm thì các triệu chứng lâm sàng hết hẳn. Từ đó hội
chứng bệnh lý do dài mỏm trâm được mang tên hội chứng Eagle. Sau này
được biết đến với nhóm triệu chứng thuộc hội chứng mỏm trâm cổ điển[22].
Năm 1948 Eagle công bố hai trường hợp bệnh lý do dài mỏm trâm
nhưng các triệu chứng khác so với các triệu chứng đã biết có liên quan nhiều
đến thiếu máu não do chèn ép mạch máu cụ thể là động mạch cảnh [21].
Năm 1958 Eagle nghiên cứu trên 200 trường hợp và đưa ra giả thuyết về
nguyên nhân của dài mỏm trâm là do sự cốt hóa của dây chằng trâm móng.
Ơng phân loại các triệu chứng của dài mỏm trâm thành 2 nhóm nhỏ: hội
chứng mỏm trâm cổ điển và hội chứng mỏm trâm động mạch cảnh và đưa ra
phương thức điều trị là phẫu thuật cắt mỏm trâm[22].

Từ đó tới nay có rất nhiều tác giả nghiên cứu về nguyên nhân gây nên
mỏm trâm dài, các triệu chứng, tỉ lệ mắc, lứa tuổi hay gặp, đo độ dài mỏm
trâm trên phim X quang cổ điển, Nadeau, Panorama thông thường[5],[8],[40].
Năm 1997 Balbuelna đưa ra trường hợp bệnh nhân có những cơn ngất
(syncope) kèm theo mù, nguyên nhân do cốt hóa dây chằng trâm móng dẫn

.


.

tới chèn ép động mạch cảnh trong gây thiếu máu não. Tác giả đề xuất những
trường hợp bệnh nhân có hội chứng mỏm trâm động mạch cảnh thì phẫu thuật
nên đi đường ngoài[8].
Năm 2001 chụp CT Scan được áp dụng trong chụp mỏm trâm, giúp chẩn
đoán dài mỏm trâm được chính xác và xác định đường vào phẫu thuật trong
một số trường hợp.
Năm 2005, Vareles báo cáo trường hợp bệnh nhân có những cơn ngất,
nói lắp và thay đổi màu mắt mỗi khi cử động giơ tay lên cao và nghiên đầu,
chứng minh được nguyên nhân do dài mỏm trâm chèn ép động mạch cảnh
trong thông qua CT Scan và siêu âm doppler mạch máu khi cử động[38].
Năm 2006, Katrin Phillip báo cáo trường hợp bệnh nhân có khối u hạt tế
bào thần kinh IX có biểu hiện triệu chứng của hội chứng Eagle[16].
Gần đây, Zinnuroglu (2008) đưa ra mối liên quan giữa bệnh lý viêm
khớp phản ứng và hội chứng Eagle[23].
1.1.2. Tổng quan nghiên cứu tại Việt Nam:

Tác giả Võ Tấn, Đặng Quang Tuấn(1977) đưa ra trường hợp bệnh nhân
đau họng kéo dài do quá phát mỏm trâm hơn 20 năm và sau phẫu thuật bệnh
nhân đã hết đau họng[4].

Mặt khác, tác giả Đinh Đức Thắng(2008) nghiên cứu kĩ thuật chụp mỏm
trâm cải tiến để áp dụng cho các cơ sở có máy chụp X quang [1].
1.2. GIẢI PHẪU VÀ LIÊN QUAN
1.2.1. Mỏm trâm:

Mỏm trâm (styloid process) là một phần xương mỏng ở vùng nền của
xương thái dương, ngay phía sau mỏm chũm. Cùng với dây chằng trâm móng
và sừng nhỏ của xương móng, mỏm trâm hình thành “phức hợp trâm móng”.
Cấu trúc này phát triển ở bào thai từ sụn Reichert của khe mang 2. Eagle định
nghĩa chiều dài bình thường của mỏm trâm khoảng 2,5-3 cm.

.


.

Mỏm trâm có độ dài ngắn khác nhau tùy vào tuổi, giới, chủng tộc. Các
nghiên cứu của các tác giả cũng khác nhau. Theo Eagle, qua nghiên cứu lâm
sàng hơn 200 ca thì mỏm trâm có chiều dài trung bình 2.0 – 2.5 cm và trên
3cm được coi là dài. Các tác giả như Kaufman, Correl, Linderman, Langlais,
Montailbetti thì mỏm trâm bình thường có chiều dài dưới 3cm[34].

Hình 1.1: Hình ảnh mỏm trâm[5].
Tuy nhiên theo tác giả Moffat qua đo chiều dài 80 mỏm trâm trên xác thì
chiều dài trung bình của mỏm trâm là 1,52 – 4,77cm.
Các cơ và dây chằng
Mỏm trâm có các cơ và dây chằng bám vào.
+ Cơ trâm hầu (m. Stylopharyngeus) là một cơ dài và mảnh, hình trịn ở
trên và tỏa ra mảnh, dẹt ở phía dưới bám vào mặt trong nền mỏm trâm đi
xuống mặt bên của hầu và chạy giữa các cơ khít hầu trên và giữa để tỏa ra ở

bên dưới niêm mạc, một số sợi đi lẫn với cơ khẩu cái hầu để bám tận vào bờ
sau sụn giáp[2].
Từ mỏm trâm theo các cơ khít hầu tới bám vào cân hầu trong và sụn
thanh thiệt. Cơ trâm hầu có tác dụng nâng họng, tham gia vào quá trình nuốt
và phát âm và được vận động bởi thần kinh lưỡi hầu(IX) [5].

.


.

+ Cơ trâm móng (m. stylohyoideus) từ phía sau bên của mỏm trâm chạy
xuống dưới và ra trước đến bám vào thân xương móng. Ở chỗ nối với sừng
lớn bởi một gân tận tách làm hai chế ngay trên gân trung gian cơ hai bụng.
vận động bởi thần kinh mặt (VII).
+ Cơ trâm lưỡi (m. styloglossus )là cơ ngắn nhất và nhỏ nhất xuất phát
từ phía trước trên gần đỉnh mỏm trâm và có 1 phần bám vào dây chằng trâm
hàm, đi xuống dưới và ra trước, giữa động mạch cảnh trong và động mạch
cảnh ngồi, hịa lẫn với các sợi của móng lưỡi. Cơ trâm lưỡi được vận động
bởi thần kinh hạ thiệt.

Hình 1.2: Các cơ mỏm trâm[5].
Các dây chằng:
-

Dây chằng trâm móng (stylohyoid ligament) đi từ mỏm trâm tới sừng

nhỏ xương móng. Dây chằng này dễ bị vơi hóa và gây nên dài mỏm trâm
-

Dây chằng trâm hàm(stylomandibular ligament) đi từ phía trước đỉnh

mỏm trâm và phía bên cơ trâm lưỡi bám vào góc xương hàm dưới, được coi
như một bó cằn cỗi của cơ trâm lưỡi [5].

.


.

Hình 1.3: Các dây chằng mỏm trâm[5].

Hình 1.4: Mơ phỏng các dây chằng mỏm trâm[5].
1.2.2. Liên quan của mỏm trâm với các mạch máu và thần kinh

Bao bọc xung quanh mỏm trâm có rất nhiều mạch máu lớn và các dây thần
kinh. Chính mối liên quan mật thiết này tạo nên các triệu chứng lâm sàng đa
dạng và phong phú đồng thời cũng gây nhiều khó khăn cho q trình phẫu
thuật cắt mỏm trâm [5].

.


.

Các cơ trâm, dây chằng trâm móng, dây chằng trâm hàm xuất phát từ
các vị trí khác nhau trên mỏm trâm và tỏa ra các hướng như nan quạt cùng với
bụng sau cơ nhị thân và cơ ức đòn chũm tạo thành hoành trâm hay hố Riolan.
Hoành trâm chia khoang bên họng thành khoang trước trâm và khoang sau
trâm và mỏm trâm có liên quan mật thiết với các thành phần của 2 khoang

này.
Khoang trước trâm: hay còn gọi là khoang quanh amidan hay khoang
dưới tuyến mang tai trước của Sebileau. Phía trong liên quan tới amidan, phía
trên là nền sọ, liên quan đến thành bên họng mũi và hố Rosenmuller. Các
thành phần đựng trong bao gồm các mạch máu phụ thuộc và các cuống mạch
vùng họng như động mạch hàm trong, thần kinh tai thái dương, thần kinh lưỡi
hầu IX, thùy sâu tuyến mang tai, các hạch bạch huyết.
Khoang sau trâm: khoang dưới tuyến mang tai sau của Sebileau. Phía
trước là hồnh trâm, phía sau là cân trước sống và mỏm ngang các đốt sống
cổ, phía trong là vách Charpy, trụ sau amidan, phía bên ngồi là cơ ức địn
chũm, cơ nhị thân, pía trên là nền sọ, phía dưới thông với rãnh cảnh ở dưới
bụng sau cơ nhị thân [3].
Trong khoang này chứa nhiều mạch máu và thần kinh như động mạch
cảnh trong, động mạch cảnh ngoài, tĩnh mạch cảnh trong, dây thần kinh sọ
VII, IX, X,XI,XII, chuỗi giao cảm cổ, nhiều hạch lympho, đồng thời chứa
nhiều thành phần cận hạch xung quanh tĩnh mạch và động mạch cảnh trong
theo trục bó cảnh [2].
Các thành phần trong khoang sau trâm có ảnh hưởng nhiều đến cơ chế
bệnh sinh của hội chứng dài mỏm trâm, đồng thời đóng vị trí và vai trị quan
trọng của vùng đầu cổ nên cũng hết sức thận trọng khi tiến hành phẫu thuật
cắt mỏm trâm[22].

.


.

Hình 1.5: Các khoang quanh họng[5].
1.2.2.1. Động mạch cảnh trong:

Động mạch cảnh trong đi thẳng từ dưới lên trên trong khoang sau trâm
ngay phía sau các cơ trâm và vách cân cơ trâm, chui vào lỗ cảnh ở mặt dưới
xương đá. Lỗ này ở phía trước trong của mỏm trâm. Trên đường đi vào phía
trong và ra trước. động mạch cảnh trong đi vắt ngang sát trong trong của
mỏm trâm cách nền sọ 15mm[5].
1.2.2.2. Động mạch cảnh ngoài :

Động mạch cảnh ngoài được cơ nhị thân chia chạy vắt chéo qua và chia
làm 2 đoạn: đoạn trên cơ nhị thân và đoạn dưới cơ nhị thân. Ở đoạn dưới cơ
nhị thân động mạch chạy trong khoang sau trâm và chia ra hầu hết các nhánh
bên. Đoạn trên cơ nhị thân động mạch chạy xuyên qua vách cân giữa các cơ
trâm vào các khoang trước trâm, (giữa lớp cơ trâm móng ở nông và cơ trâm
lưỡi, cơ trâm hầu ở sâu). Ở đoạn này nếu động mạch cảnh ngoài chạy ngoằn
ngoèo cong lồi vào trong thì có thể chạy sát amidan ở cực dưới và dễ bị tổn
thương trong thủ thuật cắt amidan [5], [7].

.


0.

Động mạch cảnh ngoài cùng với động mạch cảnh trong tạo thành 1 chạc
và mỏm trâm đi giữa chạc này. Mỏm trâm vắt chéo sát mặt trong của động
mạch cảnh ngoài điểm vắt chéo này thấp hơn điểm vắt chéo của động mạch
cảnh trong chừng 1 cm [5], [7].
Do vậy nếu cắt mỏm trâm quá cao ta có thể làm tổn thương động mạch
cảnh ngoài nhưng sự thương tổn này khơng nguy hiểm lắm vì động mạch ở
đây nhỏ khơng gây thiếu máu khi ta thắt mạch máu này.
1.2.2.3. Tĩnh mạch cảnh trong

Tĩnh mạch này xuất phát từ vịnh cảnh ở lỗ rách sau và chạy xuống dưới
dọc theo máng cảnh. Bờ ngồi của lỗ này ở cùng một bình diện với chân của
mỏm trâm (cùng chiều phía sau với chân mỏm trâm).
Khi còn ở sát nền sọ tĩnh mạch cảnh trong ở phía trong và sau của động
mạch cảnh trong, sau các cơ trâm nhưng khi đến 1cm thì nó chuyển ra phía
ngồi, cịn mỏm trâm thì tiến về phía dưới, trong và ra ngồi.
1.2.2.4. Thần kinh VII

Dây VII thoát ra khỏi sọ ở lỗ trâm chũm hướng ra trước bắt chéo mặt
ngoài của mỏm trâm và đi vào tuyến mang tai rồi chia các nhánh tận trong
tuyến. Thần kinh mặt là thành phần nông nhất trong tuyến. Ở đoạn này dây
VII chia nhánh bên là thần kinh tai sau, nhánh hai bụng vận động cho cơ nhị
thân và nhánh trâm móng vận động cho cơ trâm móng và nhánh nối với thần
kinh lưỡi hầu [5].
1.2.2.5. Thần kinh IX:

Là thần kinh hỗn hợp vận động các cơ của hầu và một vài cơ lưỡi, cảm
giác của hầu và cảm giác 1/3 sau lưỡi.
Dây IX thoát ra ở hành não, cùng với dây X và XI chui qua lỗ rách sau ra
ngoài sọ để vào khoang sau trâm, khoang hầu bên rồi phân nhánh vào đáy lưỡi.
trên đường đi sau khi chiu qua lỗ rách sau dây IX đi ở thấp phần đá xương thái

.


1.

dương vào khoang sau trâm, lúc đầu đi sau bên động mạch cảnh trong sau đó
luồn ra trước đi giữa động mạch và tĩnh mạch cảnh trong ở phía trong so với
mỏm trâm và phân nhánh vào các cơ trâm, đi xuống dưới bờ dưới cơ trâm hầu.

Trong khoang sau trâm phía sau dây IX cịn có dây X, XI, XII. Ở khoang hầu
bên dây IX chạy vào trong và ra trước sát thành hầu (cơ khít hầu giữa) rồi theo
dọc mặt trong của cơ trâm lưỡi để phân nhánh vào lưỡi và amidan. Cơ trâm
lưỡi là cơ tùy hành của dây IX.
1.2.2.6. Thần kinh X:

Dây X thoát ra khỏi sọ ở lỗ cảnh cùng với dây XI nhưng ở phía sau dây
XI. Dây X đi xuống dưới nằm trong góc nhị diện tạo bởi động mạch cảnh
trong ở trong và tĩnh mạch cảnh trong ở ngoài. Trong khoang sau trâm dây X,
động mạch cảnh trong, tĩnh mạch cảnh trong được bao bọc trong bao riêng và
được bọc trong một bao chung gọi là bao cảnh [5].
Dây IX ở trước động mạch, dây XII lách giữa dây X và tĩnh mạch ra
trước, dây XI ở phía ngồi và dây giao cảm của đám rối cổ ở phía sau[2].
1.2.2.7. Thần kinh XI:

Dây XI thốt ra khỏi sọ ở lỗ cảnh phía sau dây IX và trước dây X đi
trong cùng một bao cân bọ dây X, chia thành 2 nhánh[2].
Nhánh ngoài: từ lỗ rách sau chạy xuống dưới và ra ngoài, ra sau bắt chéo
tĩnh mạch cảnh trong (phía trước hoặc sau) rồi chạy thẳng xuống dưới vào
phía trong và sau mỏm trâm, cơ trâm móng và bụng sau cơ nhị thân. Tiếp đó
thần kinh chạy vào mặt sâu cơ ức đòn chũm cách mỏm chũm 2,8 – 3cm và tới
mặt sâu cơ thang[3].
Nhánh trong: tách ở đầu hạch nối với dây XI, phân nhánh vận động và
cảm giác vào thanh quản cho sợi tới thần kinh thanh quản trên cùng với dây X.

.


2.

1.2.2.8. Thần kinh XII:

Dây XII thoát ra khỏi so ở lỗ lồi cầu trước, đi sau các thành phần động
mạch và tĩnh mạch cảnh trong, dây thần kinh sọ IX, X, XI.
Ở vùng hầu, trong khoang sau trâm, dây XII bắt chéo phía sau đám rối giao
cảm cổ và hạch rối của dây X rồi lách giữa động mạch cảnh trong (ở ngoài) và
động mạch cảnh trong (ở trong) để chạy ra trước theo một vòng cung lõm lên
trên.
Dây XII chạy vào vùng trên móng, dưới lưỡi vận động cho các cơ lưỡi
và cơ dưới móng.
Vị trí của đỉnh mỏm trâm rất quan trọng, nằm giữa động mạch cảnh
trong và cảnh ngồi, phía bên thành bên họng và ngay sau hố amidan 2 bên.
Chính vị trí của đỉnh mỏm trâm gây chèn ép các thành phần mạch máu
thần kinh xung quanh gây nên triệu chứng lâm sàng của hội chứng dài mỏm
trâm.

Hình 1.6: Liên quan của mỏm trâm với các mạch máu và thần kinh[5].

.


3.

1.3. Bệnh nguyên và bệnh sinh:
1.3.1. Bệnh nguyên:

Mỏm trâm, dây chằng trâm móng và sừng nhỏ xương móng có nguồn
gốc phôi thai từ sụn Reichert thuộc cung mang số 2.
Mỏm trâm bắt đầu cốt hóa từ tháng thứ 8 của thai kì và tiếp tục phát triển
trong tám năm đầu tiên, thời điểm bắt đầu cốt hóa và giai đoạn cốt hóa khác

nhau theo từng tác giả [12], [24].
Nguyên nhân gây dài mỏm trâm thực sự còn chưa được biết nhiều. Một
vài tác giả đưa ra giả thuyết:
+

Eagle cho rằng những chấn thương do phẫu thuật vùng họng hoặc viêm

nhiễm (Viêm họng, viêm amidan kéo dài) gây nên viêm xương, viêm màng
xương hoặc viêm bao gân của phức hợp trâm móng kết quả là tăng sinh, cốt
hóa quá mức của phức hợp trâm móng.
+

Epifanio đưa ra giả thuyết về sự suy giảm các hormom trong thời kì mãn

kinh của phụ nữ gây rối loạn quá trình tạo xương và hủy xương dẫn đến cốt
hóa dây chằng trâm móng.
+

Steinmann đưa ra giả thuyết về tăng sinh canxi hóa sau chấn thương.

Steinmann cho rằng sau chấn thương vùng hầu họng là quá trình hàn gắn vết
thương, mỏm trâm sẽ được tiếp tục canxi hóa từ đỉnh và dây chằng trâm
móng.
Mặc dù có nhiều quan điểm khác nhau nhưng tại sao mỏm trâm dài và
gây nên triệu chứng vẫn còn là một vấn đề tranh luận[22], [23].
1.3.2. Bệnh sinh:

Dọc theo đường đi của mỏm trâm quá phát có nhiều dây thần kinh hoặc
các đám rối thần kinh [5], [18], [37].
Mỏm trâm quá dài có thể kích thích liên tục đám rối thần kinh Andersch

ở hố amidan. Đám rối này được cấu tạo chủ yếu bởi nhánh của dây thần kinh

.


4.

IX và dây thần kinh lưỡi. Đặc điểm của sự kích thích này là mỗi khi bệnh
nhân quay cổ thì cơn đau xuất hiện hoặc tăng lên.
Mỏm trâm dài cũng có thể va chạm trực tiếp vào dây thần kinh IX, bên
cạnh amidan, nơi mà dây thần kinh đi qua giữa cơ siết họng trên bên trong và
cơ trâm lưỡi bên ngoài để chui vào nền lưỡi.
Mỏm trâm dài cũng có thể tác động vào đám rối giao cảm chung quanh
các động mạch cảnh trong và cảnh ngoài (phần mỏm trâm đi qua các chạc tạo
bởi 2 động mạch này) và trực tiếp quan hệ sát với thành động mạch. Sự dài và
uốn cong của mỏm trâm sẽ gây ra chèn ép và vi chấn thương đối với đám rối
giao cảm chung quanh mạch máu, gọi là đau mỏm trâm của hội chứng mỏm
trâm – động mạch cảnh.
Ở vùng họng và vùng lưỡi có nhiều sự đan xen của các dây thần kinh
cảm giác, vị giác, giao cảm, xuất tiết…. nên những rối loạn thần kinh ở đây
có tính chất phức tạp. Bệnh nhân vừa kêu đau, vừa có cảm giác khơng bình
thường, vừa có rối loạn bài tiết nước bọt.
Một vấn đề cần biết trong bệnh sinh lý đó là yếu tố tinh thần. Có nghiên
cứu chỉ ra rằng các nhà giải phẩu thấy hiện tượng mỏm trâm dài ở 4% các xác
được nghiên cứu nhưng số bệnh nhân đau mỏm trâm dưới 4% tổng sô bệnh
nhân đến khám [5], [10], [29].
Ở một số người, mỏm trâm dài nhưng bệnh nhân không thấy đau đớn,
hoặc chỉ đau vướng chút ít mà họ không lưu tâm quá mức vào hiện tượng đó.
Yếu tố tinh thần rất quan trọng trong bệnh sinh của hội chứng đau mỏm trâm.
Ở những người có nhân cách rõ ràng, khơng nghiện rượu, nghiện các chất

kích thích, cho dù mỏm trâm quá phát nhưng hội chứng đau ít có điều kiện
phát sinh và tồn tại.

.