Khảo sát đặc điểm hình ảnh chụp cắt lớp vi tính của u nhầy ruột thừa

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐỖ THỊ THU THẢO

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH
CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH CỦA
U NHẦY RUỘT THỪA

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐỖ THỊ THU THẢO

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH
CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH CỦA
U NHẦY RUỘT THỪA

CHUN NGÀNH: CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH
MÃ SỐ: NT 62 72 05 01

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. VÕ TẤN ĐỨC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng công bố trong bất kỳ
cơng trình nào.

Tác giả

Đỗ Thị Thu Thảo

.


.

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT ........................................... i
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ............................................................ ii
DANH MỤC CÁC BẢNG ............................................................................. iii
DANH MỤC CÁC HÌNH ............................................................................... v
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ....................................................................... vii
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 4
1.1 GIẢI PHẪU HỌC VÀ MÔ PHÔI HỌC RUỘT THỪA ............................ 4
1.1.1 Giải phẫu học ruột thừa ....................................................................... 4
1.1.2 Phôi thai học ruột thừa ........................................................................ 7
1.1.3 Mô học ruột thừa.................................................................................. 7
1.2 BỆNH U NHẦY RUỘT THỪA ................................................................. 9
1.2.1 Định nghĩa – Dịch tễ ............................................................................ 9
1.2.2 Phân loại ............................................................................................ 10
1.2.3 Đặc điểm lâm sàng ............................................................................. 13
1.2.4 Đặc điểm hình ảnh ............................................................................. 15
1.2.5 Điều trị ............................................................................................... 21
1.3 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC ......................... 24
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 26
2.1 MỤC TIÊU 1............................................. Error! Bookmark not defined.
2.1.1 Đối tượng nghiên cứu ........................................................................ 26
2.1.2 Phương pháp nghiên cứu ................................................................... 29
2.2 MỤC TIÊU 2: ........................................... Error! Bookmark not defined.
2.2.1 Đối tượng nghiên cứu .......................... Error! Bookmark not defined.

.


.

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu ..................... Error! Bookmark not defined.
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 36
3.1 Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu................................................... 36
3.1.1 Tuổi .................................................................................................... 36
3.1.2 Giới..................................................................................................... 38
3.1.3 Kết quả giải phẫu bệnh ...................................................................... 39
3.2 Đặc điểm hình ảnh chụp CLVT của mẫu nghiên cứu............................... 40
3.2.1 Đường kính lớn nhất của ruột thừa ................................................... 40
3.2.2 Đặc điểm dày thành ruột thừa ........................................................... 42
3.2.3 Đậm độ chất trong lịng ruột thừa ..................................................... 44
3.2.4 Tính chất bắt thuốc của thành ruột thừa ........................................... 46
3.2.5 Đóng vơi thành ruột thừa ................................................................... 47
3.2.6 Sỏi ruột thừa ....................................................................................... 49
3.2.7 Thâm nhiễm mỡ quanh ruột thừa ....................................................... 50
3.2.8 Dịch tự do ổ bụng............................................................................... 52
3.2.9 Áp xe ruột thừa ................................................................................... 53
3.2.10 Hình ảnh u giả nhầy phúc mạc ........................................................ 54
3.2.11 Kết hợp các đặc điểm hình ảnh chụp CLVT trong phân biệt UNRTV
và VRTC ...................................................................................................... 55
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 62
4.1 Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu................................................... 62
4.1.1 Tuổi .................................................................................................... 62
4.1.2 Giới..................................................................................................... 64
4.1.3 Kết quả giải phẫu bệnh ...................................................................... 65
4.2 Đặc điểm hình ảnh chụp CLVT của mẫu nghiên cứu............................... 66
4.2.1 Đường kính lớn nhất của ruột thừa ................................................... 66
4.2.2 Đặc điểm dày thành ruột thừa ........................................................... 70

.

.

4.2.3 Đậm độ chất trong lòng ruột thừa ..................................................... 72
4.2.4 Tính chất bắt thuốc của thành ruột thừa ........................................... 74
4.2.5 Đóng vơi thành ruột thừa ................................................................... 74
4.2.6 Sỏi ruột thừa ....................................................................................... 76
4.2.7 Thâm nhiễm mỡ quanh ruột thừa ....................................................... 78
4.2.8 Dịch tự do ổ bụng............................................................................... 79
4.2.9 Áp xe ruột thừa ................................................................................... 80
4.2.10 Hình ảnh u giả nhầy phúc mạc ........................................................ 81
4.2.11 Kết hợp các đặc điểm hình ảnh chụp CLVT trong phân biệt UNRTV
và VRTC ...................................................................................................... 83
KẾT LUẬN .................................................................................................... 86
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 88
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ

LỤC

.


.

i

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT
Tiếng Việt

Tiếng Anh
Area Under the Curve

Diện tích dưới đường cong

Low-grade appendiceal mucinous neoplasm

U nhầy ruột thừa độ thấp

Mucinous adenoma

U tuyến nhầy

Mucinous adenocarcinoma

Ung thư biểu mô tuyến nhầy

Mucinous cystadenoma

U nang tuyến nhầy

Mucinous cystadenocarcinoma

Ung thư biểu mô nang tuyến nhầy

Mucinous hyperplasia

Tăng sản dạng nhầy

Pseudomyxoma Peritonei

U giả nhầy phúc mạc

Scalloping sign

Dấu vỏ sị

Target sign

Dấu hình bia

Volcano sign

Dấu núi lửa

WHO

Tổ chức Y Tế thế giới

.


.

ii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt Tiếng Anh
AUC

Area Under the Cut

HU

Hounsfield Unit

LAMN

Low-grade appendiceal mucinous neoplasm

PACS

Picture Archiving and Communication System

PMP

Pseusomyxoma Peritonei

ROC

Receiver Operating Curve

ROI

Region Of Interest
Chữ viết tắt Tiếng Việt

BN

Bệnh nhân

BV

Bệnh viện

CLVT

Cắt lớp vi tính

CS

Cộng sự

ĐHYD

Đại học Y Dược

GPB

Giải phẫu bệnh

NDGĐ

Nhân dân Gia Định

TPHCM

Thành phố Hồ Chí Minh

UNRT

U nhầy ruột thừa

UNRTKV U nhầy ruột thừa không viêm
UNRTV

.

U nhầy ruột thừa viêm


.

iii

VRTC

Viêm ruột thừa cấp

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1 Kết quả tuổi và giới tính. ................................................................. 36
Bảng 3.2 Đường kính lớn nhất của ruột thừa. ................................................. 41
Bảng 3.3 Liên quan giữa đường kính ruột thừa và phân nhóm bệnh nhân..... 41
Bảng 3.4 Liên quan giữa độ dày thành ruột thừa và phân nhóm bệnh nhân
UNRTV và VRTC, UNRTV và UNRTKV. ................................................... 43
Bảng 3.5 Liên quan giữa đậm độ chất trong lòng ruột thừa và phân nhóm
bệnh nhân UNRTV và VRTC, UNRTV và UNRTKV................................... 45
Bảng 3.6 Liên quan giữa tính chất bắt thuốc thành ruột thừa và phân nhóm
bệnh nhân UNRTV và VRTC, UNRTV và UNRTKV................................... 46

Bảng 3.7 Liên quan giữa đóng vơi thành ruột thừa và phân nhóm bệnh nhân
UNRTV và VRTC, UNRTV và UNRTKV. ................................................... 48
Bảng 3.8 Liên quan giữa sỏi ruột thừa và phân nhóm bệnh nhân UNRTV và
VRTC, UNRTV và UNRTKV. ....................................................................... 49
Bảng 3.9 Liên quan giữa thâm nhiễm mỡ quanh ruột thừa và phân nhóm bệnh
nhân UNRTV và VRTC, UNRTV và UNRTKV. .......................................... 51
Bảng 3.10 Liên quan giữa dịch tự do ổ bụng và phân nhóm bệnh nhân
UNRTV và VRTC, UNRTV và UNRTKV. ................................................... 53
Bảng 3.11 Liên quan giữa hình ảnh u giả nhầy phúc mạc và phân nhóm bệnh
nhân UNRTV và VRTC. ................................................................................. 54
Bảng 3.12 Độ nhạy và độ đặc hiệu của đường kính ruột thừa với các điểm cắt
khác nhau ở nhóm bệnh nhân UNRTV. .......................................................... 56

.


.

iv

Bảng 3.13 Độ nhạy, độ đặc hiệu, diện tích dưới đường cong (AUC) của các
đặc điểm hình ảnh gợi ý UNRTV. .................................................................. 60
Bảng 4.1 So sánh tuổi trung bình của BN UNRT với các tác giả khác. ......... 62
Bảng 4.2 So sánh tuổi trung bình theo nhóm bệnh UNRTV và VRTC với các
tác giả khác. ..................................................................................................... 63
Bảng 4.3 So sánh tỉ lệ giới tính của BN UNRT với các tác giả khác. ............ 64
Bảng 4.4 So sánh kết quả giải phẫu bệnh của BN UNRT với các tác giả khác.
......................................................................................................................... 65
Bảng 4.5 So sánh đường kính ruột thừa trung bình ở BN UNRT với các tác
giả khác. .......................................................................................................... 66

Bảng 4.6 So sánh đường kính ruột thừa trung bình theo nhóm bệnh UNRTV
và VRTC với các tác giả khác......................................................................... 68
Bảng 4.7 So sánh điểm cắt đường kính ruột thừa với các tác giả khác. ......... 69
Bảng 4.8 So sánh độ dày thành ruột thừa theo nhóm bệnh UNRTV và VRTC
với các tác giả khác. ........................................................................................ 71
Bảng 4.9 So sánh đậm độ chất trong lòng ruột thừa của BN UNRT với các tác
giả khác. .......................................................................................................... 72
Bảng 4.10 So sánh đặc điểm hình ảnh đóng vơi thành ruột thừa của BN
UNRT với các tác giả khác. ............................................................................ 74
Bảng 4.11 So sánh đặc điểm hình ảnh sỏi ruột thừa theo nhóm bệnh UNRTV
và VRTC với các tác giả khác......................................................................... 77

.


.

v

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Các vị trí thường gặp của ruột thừa. ................................................. 5
Hình 1.2 Động mạch cấp máu ruột thừa. .......................................................... 6
Hình 1.3 Hình ảnh vi thể của ruột thừa. ............................................................ 9
Hình 1.4 Hình ảnh vi thể LAMN. ................................................................... 12
Hình 1.5 Hình ảnh chất nhầy trong lịng u nhầy ruột thừa ............................. 15
Hình 1.6 Hình ảnh siêu âm u nang tuyến nhầy ruột thừa. .............................. 16
Hình 1.7 Hình ảnh siêu âm u nhầy ruột thừa. ................................................. 17
Hình 1.8 Hình ảnh “vỏ củ hành”. .................................................................... 17
Hình 1.9 U nhầy ruột thừa trên hình ảnh chụp CLVT. ................................... 18
Hình 1.10 Hình chụp CLVT u nhầy ruột thừa. ............................................... 19

Hình 1.11 A. U giả nhầy phúc mạc với hình ảnh ấm lõm bề mặt gan dạng “vỏ
sò”. B. Ruột thừa “sứ”. .................................................................................... 20
Hình 1.12 Hình ảnh cộng hưởng từ của u nhầy ruột thừa............................... 21
Hình 4.1 Hình chụp CLVT UNRT thì tĩnh mạch. .......................................... 67
Hình 4.2 Dày thành ruột thừa dạng nốt ở bệnh nhân UNRT ác tính. ............. 71
Hình 4.3 UNRT có đóng vơi thành ruột thừa. ................................................ 75
Hình 4.4 Sỏi ruột thừa trong lịng UNRT. ...................................................... 78
Hình 4.5 Áp xe ruột thừa trên bệnh nhân UNRTV. ........................................ 81
Hình 4.6 Scalloping sign (Dấu vỏ sò). ............................................................ 83

.


.

vi

Hình 4.7 Kết hợp nhiều đặc điểm hình ảnh chụp CLVT của UNRT. ............ 85

.


.

vii

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Phân bố mẫu nghiên cứu theo nhóm tuổi. ................................... 37
Biểu đồ 3.2 Phân bố mẫu nghiên cứu theo giới tính. ...................................... 38
Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân u nhầy ruột thừa theo kết quả giải phẫu bệnh.

......................................................................................................................... 39
Biểu đồ 3.4 Phân bố mẫu nghiên cứu theo đường kính lớn nhất của ruột thừa.
......................................................................................................................... 40
Biểu đồ 3.5 Phân bố mẫu nghiên cứu theo độ dày thành ruột thừa. ............... 42
Biểu đồ 3.6 Phân bố mẫu nghiên cứu theo đậm độ chất trong lòng ruột thừa.
......................................................................................................................... 44
Biểu đồ 3.7 Phân bố mẫu nghiên cứu theo tính chất bắt thuốc của thành ruột
thừa. ................................................................................................................. 46
Biểu đồ 3.8 Phân bố mẫu nghiên cứu theo đặc điểm đóng vơi thành ruột thừa.
......................................................................................................................... 47
Biểu đồ 3.9 Phân bố mẫu nghiên cứu theo đặc điểm sỏi ruột thừa................. 49
Biểu đồ 3.10 Phân bố mẫu nghiên cứu theo đặc điểm thâm nhiễm mỡ quanh
ruột thừa. ......................................................................................................... 50
Biểu đồ 3.11 Phân bố mẫu nghiên cứu theo đặc điểm dịch tự do ổ bụng. ..... 52
Biểu đồ 3.12 Phân bố mẫu nghiên cứu theo đặc điểm áp xe ruột thừa........... 53
Biểu đồ 3.13 Giá trị đường kính ruột thừa trong phân biệt UNRTV và VRTC.
......................................................................................................................... 56

.


.

viii

Biểu đồ 3.14 Giá trị đậm độ chất trong lòng ruột thừa trong phân biệt UNRTV
và VRTC. ........................................................................................................ 57
Biểu đồ 3.15 Đường cong ROC giá trị các đặc điểm hình ảnh chụp CLVT
trong phân biệt UNRTV và VRTC. ................................................................ 59

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
U nhầy ruột thừa là một bệnh ngoại khoa hiếm gặp, tần suất gặp khoảng
0,07% [70] – 0,63% [7] các ca giải phẫu bệnh, chiếm 0,2 – 0,3% tất cả các
trường hợp cắt ruột thừa [39] và khoảng 8% các loại u của ruột thừa [48].
Bệnh gặp ở cả hai giới, thường xảy ra ở nữ với tỉ lệ nữ/nam khoảng 4/1 và độ
tuổi thường gặp là 50 – 70 tuổi [52].
U nhầy ruột thừa là một thuật ngữ diễn tả tình trạng dãn nở và tích tụ bất
thường chất nhầy trong lòng ruột thừa. U nhầy ruột thừa có thể do sự tắc
nghẽn mạn tính trong lịng, hoặc là kết quả của tăng sản niêm mạc, u lành tính
hay ác tính của ruột thừa. Các bệnh nhân u nhầy ruột thừa thường khơng có
triệu chứng lâm sàng (khoảng 25 – 51%) và khoảng 50% bệnh nhân được
phát hiện tình cờ lúc phẫu thuật. Một số bệnh nhân có thể đến bệnh viện vì
các triệu chứng lâm sàng khá đa dạng như đau hoặc khối sờ thấy vùng hố
chậu phải, xuất huyết tiêu hoá...[13].
Chẩn đoán trước mổ rất quan trọng đối với bệnh nhân u nhầy ruột thừa, để
tránh biến chứng vỡ u gây u giả nhầy phúc mạc (Pseudomyxoma Peritonei)
hoặc xác định chiến lược phẫu thuật khi u có dấu hiệu gợi ý ác tính (cắt ruột
thừa, manh tràng hay cắt đại tràng phải). Biến chứng u giả nhầy phúc mạc là
tình trạng dịch nhầy lan toả trong ổ bụng, cấy ghép lên bề mặt các tạng đặc và
và lá phúc mạc [14]. Tình trạng này khó điều trị, rất dễ tái phát, có tiên lượng
sống rất đáng ngại. Theo F.L Hinson và N.S Ambrose, tỉ lệ sống sau 5 năm và
10 năm là khoảng 50% và 10% – 30% [30]. Các cơng cụ chẩn đốn hình ảnh,
đặc biệt là siêu âm và chụp cắt lớp vi tính (CLVT), giúp ích rất nhiều cho

chẩn đốn trước mổ. Theo y văn, hình ảnh siêu âm thấy ruột thừa dãn, hồi âm
trống hoặc hồi âm tách lớp song song với thành ruột thừa có giá trị gợi ý u
nhầy ruột thừa. Chụp CLVT được xem là phương tiện hình ảnh có giá trị nhất

.


.

2

trong chẩn đốn bệnh. Hình ảnh ruột thừa dãn với chất đậm độ dịch (10 – 30
HU) trong lòng, kèm đóng vơi thành được xem là điển hình cho u nhầy ruột
thừa, đồng thời chụp CLVT giúp loại trừ các chẩn đoán phân biệt, xác định
các biến chứng và các chi tiết giải phẫu để lập kế hoạch phẫu thuật [39]. Y
văn và các nghiên cứu trên thế giới đã ghi nhận nhiều đặc điểm hình ảnh chụp
CLVT khác nhau gợi ý u nhầy ruột thừa, với độ nhạy và đặc hiệu dao động từ
75% – 95%. Hiện nay ở Việt Nam, chúng tôi ghi nhận báo cáo của Phạm
Công Khánh về đặc điểm lâm sàng, giá trị chẩn đoán hình ảnh và các phương
pháp phẫu thuật u nhầy ruột thừa, tuy nhiên, chưa có nghiên cứu đi sâu vào
từng đặc điểm hình ảnh của u nhầy ruột thừa, đặc biệt là hình ảnh chụp
CLVT. Đồng thời chúng tơi nhận thấy ở các bệnh nhân có u nhầy ruột thừa
kèm phản ứng viêm, triệu chứng lâm sàng và hình ảnh chụp CLVT có thể
chồng lấp, gây nhầm lẫn với các bệnh nhân có viêm ruột thừa cấp mà khơng
có u nhầy, trong khi chẩn đốn trước mổ có hay khơng có u nhầy ruột thừa là
rất quan trọng. Vậy “Đặc điểm hình ảnh chụp CLVT của u nhầy ruột thừa ở
người Việt Nam là gì? Các đặc điểm hình ảnh chụp CLVT của u nhầy ruột
thừa kèm phản ứng viêm và viêm ruột thừa cấp có khác biệt hay khơng?” Để
trả lời câu hỏi nghiên cứu này, chúng tôi thực hiện đề tài “Khảo sát đặc điểm
hình ảnh chụp cắt lớp vi tính của u nhầy ruột thừa” với mục tiêu nghiên

cứu:
- Mơ tả đặc điểm hình ảnh chụp cắt lớp vi tính của u nhầy ruột thừa.
- Xác định giá trị của các dấu hiệu hình ảnh chụp cắt lớp vi tính trong
chẩn đốn phân biệt u nhầy ruột thừa viêm và viêm ruột thừa cấp.

.


.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
- Mơ tả đặc điểm hình ảnh chụp cắt lớp vi tính của u nhầy ruột thừa.
- Xác định giá trị của các dấu hiệu hình ảnh chụp cắt lớp vi tính trong chẩn
đốn phân biệt u nhầy ruột thừa viêm và viêm ruột thừa cấp.

.


.

4

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 GIẢI PHẪU HỌC VÀ MƠ PHƠI HỌC RUỘT THỪA
1.1.1 Giải phẫu học ruột thừa
-

Hình dạng ruột thừa: Ruột thừa là một cấu trúc dạng ống bịt, lịng

rỗng, có hình như một con giun, xuất phát từ thành sau trong của manh tràng,
khoảng 2 cm sau nơi tận hết hồi tràng. Chiều dài ruột thừa thay đổi từ 2 – 20
cm, trung bình là 8 cm, ở trẻ em ruột thừa có thể dài hơn, ở người già thường
teo lại và ngắn đi. Đường kính trung bình của ruột thừa là 0,6 cm, dung tích là
0,1 – 0,6 ml ở người trưởng thành và 0,5 – 1 ml ở trẻ em [4]. Ruột thừa được
treo vào đoạn hồi tràng cuối bởi mạc treo ruột thừa.
-

Vị trí ruột thừa: Nằm ở mặt sau trong của manh tràng, cách gốc hồi

manh tràng khoảng 2,5 – 3 cm, gốc ruột thừa nằm ngay nơi hội tụ ba dải cơ
dọc của manh tràng, có thể xác định bằng điểm McBurney trên thành bụng,
đó là vị trí giao nhau của 1/3 giữa và 1/3 ngoài đường nối từ rốn đến gai chậu
trước trên. Ngoại trừ phần gốc cố định thì các phần còn lại do rất di động nên
ruột thừa có thể ở nhiều vị trí khác nhau trong ổ bụng, thường gặp nhất vị trí
sau trong manh tràng ở hố chậu phải (65%) [3],[4], tiếp đó là cạnh đại tràng,
trong rãnh đại tràng lên, trước hồi tràng, sau hồi tràng, tiểu khung, tiếp giáp
mỏm nhơ xương cùng.
-

Ngồi ra ruột thừa cịn có thể gặp một số vị trí bất thường khác do

manh tràng di động như: dưới gan, thượng vị, hố chậu trái... Vị trí trước hoặc
sau hồi tràng hiếm gặp hơn, đặc biệt khi mạc treo ruột thừa dài, tính di động
cao [68].

.

.

5

Hình 1.1. Các vị trí thƣờng gặp của ruột thừa.
“Nguồn: D. Stringer M., 2016” [63].
-

Mạc treo ruột thừa: Mạc treo ruột thừa có hình tam giác chạy xuống ở

sau hồi manh tràng, một bờ dính dọc vào thân ruột thừa, một bờ tự do, gồm
hai lá phúc mạc và có động mạch ruột thừa nằm giữa, và chạy ở phía bờ tự do
[1],[3].
-

Mạch máu: Ruột thừa được cấp máu bởi động mạch ruột thừa, là một

nhánh của động mạch hồi đại tràng. Động mạch ruột thừa đi sau hồi tràng để
đi vào mạc treo ở vị trí xuất phát của ruột thừa. Ở đây, động mạch cho nhánh
quặt ngược nối với nhánh của động mạch manh tràng sau. Nhánh động mạch
lớn tiếp tục đi đến đầu tận ruột thừa sau đó đi dọc bờ mạc treo. Các nhánh tận
của động mạch ruột thừa nằm trong thành ruột thừa và có thể bị tắc khi ruột
thừa bị viêm, và gây hoại tử ruột thừa. Theo y văn [36], 35% trường hợp động
mạch ruột thừa xuất phát từ nhánh của động mạch chậu, 28% từ động mạch
hồi đại tràng, 20% từ động mạch manh tràng trước, 12% từ động mạch manh
tràng sau, 3% từ động mạch hồi manh tràng và 2% từ nhánh mạch máu của

.

.

6

đại tràng lên. Tĩnh mạch dẫn lưu đi cùng với động mạch. Dẫn lưu bạch huyết
của ruột thừa khá phong phú, bao gồm các hạch vùng hồi đại tràng, dọc theo
động mạch mạc treo tràng trên, hạch chậu, vài hạch vùng gần van hồi manh
tràng, được gọi là hạch trước và sau manh tràng, nằm ngay dưới lớp thanh
mạc của manh tràng.

Hình 1.2 Động mạch cấp máu ruột thừa.
“Nguồn: D. Stringer M., 2016” [63].
-

Thần kinh: Ruột thừa và phúc mạc tạng bao phủ được chi phối bởi

thần kinh giao cảm và đối giao cảm từ đám rối mạc treo tràng trên. Do thuộc
nguồn gốc từ ruột giữa, cảm giác phúc mạc tạng của ruột thừa sẽ phân bố cảm
giác vùng quanh rốn hoặc thượng vị – những triệu chứng của viêm ruột thừa
giai đoạn đầu. Đến khi phúc mạc thành vùng ruột thừa bị kích thích thì đau
mới khu trú về vị trí giải phẫu của ruột thừa, thường là vùng hố chậu phải.
Manh tràng và đại tràng lên có cùng phân bố thần kinh với ruột thừa, do đó
khi viêm các cơ quan này cũng có thể cho triệu chứng tương tự với viêm ruột
thừa.

.


.

7

1.1.2 Phơi thai học ruột thừa
Ống tiêu hố lúc phơi thai là một ống thẳng đứng trong ổ bụng, gồm ba
đoạn: ruột trước, ruột giữa và ruột sau. Ruột giữa phát triển theo chiều dài,
cấu tạo gồm hai ngành: ngành trên (ngành đầu) và ngành dưới (ngành đuôi),
cùng thông nối với ống nỗn hồng ở đỉnh [5]. Ngành trên phát triển thành
hỗng tràng, ngành dưới ở vị trí nối ¼ trên và ¾ dưới sẽ phát triển thành manh
tràng, ruột thừa, đại tràng lên và một phần đại tràng ngang. Trong quá trình
phát triển, ruột giữa sẽ xoay hai lần theo trục là động mạch mạc treo tràng
trên tổng cộng 270 độ ngược chiều kim đồng hồ để cố định ruột thừa ở vị trí
giải phẫu học thường thấy là vùng hố chậu phải [22].
Manh tràng được hình thành vào khoảng tuần thứ 5 của thai kỳ, ruột thừa
khoảng tuần thứ 8. Cấu trúc đầu tiên của manh tràng và ruột thừa là nụ manh
tràng, nằm ở ngành dưới của ruột giữa. Sự duỗi và kéo dài của đại tràng khiến
cho manh tràng và ruột thừa bị đẩy xuống dưới. Vì ruột thừa có một đầu tự
do, một đầu đính vào phần đáy manh tràng nên sau quá trình phát triển của
ruột, nó có thể có vị trí giải phẫu đa dạng như chúng tơi đã tóm tắt ở phần giải
phẫu ruột thừa phía trên.
Sau sinh, manh tràng phát triển kích thước ở phía mặt ngồi, kết quả là ruột
thừa bị đẩy vào trong. Theo Broman, sự tăng đường kính của manh tràng là
do tích tụ phân su. Do có các nếp niêm mạc, phân su không lấp đến được
phần xa của manh tràng, vì vậy phần này khơng được kích thích phát triển, do
đó ruột thừa có đường kính nhỏ – đối lập với manh tràng [58].
1.1.3 Mô học ruột thừa
Mô học của ruột thừa tương tự các vị trí khác của ống tiêu hóa, gồm 5 lớp
từ ngồi vào trong: thanh mạc, dưới thanh mạc, cơ, dưới niêm mạc, niêm
mạc.

.

.

8

-

Lớp niêm mạc: Lớp trong cùng, tiếp xúc với lòng ruột, được che phủ

bằng lớp tế bào biểu mô trụ và các tuyến ruột thừa. Các tuyến này đi xuống
các lớp sâu của lớp niêm mạc và một phần lớp dưới niêm, được che phủ bằng
một lớp tế bào trụ đơn và các tế bào Goblet tiết nhầy. Lớp niêm mạc có nhiều
mảng lym-phơ làm xố mờ lớp cơ niêm – ngăn cách giữa lớp niêm mạc và
lớp dưới niêm. Lớp niêm mạc của ruột thừa thiếu các nếp gấp niêm mạc so
với các vị trí khác của ống tiêu hoá.
-

Lớp dƣới niêm mạc: Đặc trưng của lớp này là có nhiều mảng lym-

phơ, xuất phát từ lớp niêm mạc, Các mảng lym-phơ này có thể làm mất liên
tục lớp cơ niêm, phì đại nhơ vào lịng làm hẹp khơng đều lịng ruột thừa.
-

Lớp cơ: Có cơ vịng ở trong nối tiếp cơ manh tràng và cơ dọc ở ngồi.

Có vài vùng nhỏ của thành ruột thừa thiếu hoàn toàn lớp cơ, nhờ đó thanh
mạc và lớp dưới niêm có thể tiếp xúc nhau. Ở gốc ruột thừa, lớp cơ dày lên
tạo thành dải cơ liên tục với các dải cơ của manh tràng và các phần còn lại
của đại tràng. Các sợi cơ của ruột thừa tương đối kém đàn hồi, kết hợp với

yếu tố thiếu các nếp gấp niêm mạc khiến ruột thừa dễ bị tắc nghẽn.
-

Lớp dƣới thanh mạc: Lớp mô liên kết lỏng lẻo, chứa mạch máu và

thần kinh.
-

Lớp thanh mạc: Cấu tạo là một lớp tế bào trung biểu mô.

.


.

9

Hình 1.3 Hình ảnh vi thể của ruột thừa.
“Nguồn: Park Noh Hyuck, 2011” [45].
1.2 BỆNH U NHẦY RUỘT THỪA
1.2.1 Định nghĩa – Dịch tễ
U nhầy ruột thừa (UNRT) là thuật ngữ mơ tả tình trạng dãn nở lịng ruột
thừa và tích tụ chất nhầy bên trong, gây ra sự thay đổi cả về vi thể lẫn đại thể.
Sự hình thành u nhầy ruột thừa thường do sự tăng sinh lớp tế bào biểu mơ, có
thể lành tính hoặc ác tính, trong một số ít trường hợp, tình trạng viêm hoặc tắc
nghẽn ruột thừa, ví dụ như viêm ruột thừa cấp (VRTC) hoặc sỏi phân, có thể
là ngun nhân hình thành u nhầy ruột thừa [37]. Theo ý kiến của một số tác
giả, nên bỏ thuật ngữ “u nhầy”, thay vào đó là một thuật ngữ bệnh lý chuyên
biệt hơn, tuy nhiên, phần lớn các tác giả đồng thuận rằng nó nên được giữ lại,

.


.

10

với định nghĩa bao gồm nhiều phân loại bệnh lý như hiện nay. Thứ nhất, vì
thuật ngữ này bắt nguồn và ghi nhận trong rất nhiều y văn từ rất lâu, thứ hai,
đó là một thuật ngữ mơ tả đơn giản, cho phép các bác sĩ phẫu thuật hoặc bác
sĩ chẩn đốn hình ảnh có thể dùng để mơ tả khi gặp phải, mà không cần phải
mô tả chuyên biệt đến từng cấp độ bệnh lý theo giải phẫu bệnh (GPB), vì khi
chẩn đốn trên lâm sàng hoặc hình ảnh, các cấp độ bệnh lý này có thể khơng
được nhận ra [52].
Về dịch tễ học, u nhầy ruột thừa là một bệnh ngoại khoa hiếm gặp, tần suất
gặp khoảng 0,07% [70] – 0,63% [7] các ca giải phẫu bệnh, chiếm 0,2 – 0,3%
tất cả các trường hợp cắt ruột thừa [39] và khoảng 8% các loại u của ruột thừa
[48]. Bệnh gặp ở cả hai giới, thường xảy ra ở nữ với tỉ lệ nữ/nam khoảng 4/1
và độ tuổi thường gặp là 50 – 70 tuổi [52].
1.2.2 Phân loại
U nhầy ruột thừa được mô tả lần đầu tiên vào năm 1842, bởi Rokitansky và
Wallis và được đặt tên chính thức bởi Feren vào năm 1876 [65]. Đã có nhiều
nghiên cứu về danh pháp và phân loại u nhầy ruột thừa.
Theo bảng phân loại của Higa [29], u nhầy ruột thừa được chia thành 3 loại
dựa trên mô bệnh học. Bao gồm: tăng sản dạng nhầy (mucinous hyperplasia)
khu trú hay lan toả và khơng có tế bào biểu mơ khơng điển hình, lịng ruột
thừa dãn nở nhẹ; u nang tuyến nhầy (mucinous cystadenoma) có sự thay đổi
của biểu mơ, lịng ruột thừa dãn nở rõ rệt; ung thƣ biểu mô nang tuyến nhầy
(mucinous cystadenocarcinoma) với sự xâm nhập của các tế bào tuyến vào
mô đệm và/hoặc tế bào biểu mô xâm nhập vào khoang phúc mạc.

Sau này, các tác giả như Aho [8], Pai và CS [44], Ruiz-Tovar J. [54], u
nhầy ruột thừa được chia thành 4 dạng mơ học chính:

.


.

11

-

Nang nhầy đơn giản hay nang nhầy do ứ đọng (Simple/Retention

mucocele): Thường do sự tắc nghẽn lòng ruột thừa bởi các tác nhân không u
như sỏi phân hoặc xơ hẹp do viêm. Dạng này thường có lớp tế bào biểu mơ
bình thường, lịng ruột thừa dãn nhẹ tối đa khoảng 1cm. Biểu hiện lâm sàng
thường giống viêm ruột thừa cấp.
-

Tăng sản dạng nhầy (Mucinous hyperplasia) khu trú hoặc lan toả: Có

sự tăng sản của lớp tế bào biểu mơ, lịng ruột thừa cũng dãn nhẹ, chiếm
khoảng 5 – 25% số ca u nhầy. Biểu hiện lâm sàng thường mạn tính.
-

U nang tuyến nhầy hoặc u tuyến nhầy (Mucinous cystadenoma hoặc

Mucinous adenoma): Đây là dạng thường gặp nhất, chiếm khoảng 63 – 84%
số ca. Mô học chủ yếu là tăng sản tế bào biểu mô với một vài tế bào không

điển hình. Khi adenoma phát triển, ruột thừa bị dãn và lúc này, các nhung
mao có thể nhìn thấy được, khi đó thuật ngữ cystadenoma có thể được sử
dụng (cystadenoma trong ruột thừa hồn tồn là thuật ngữ mơ tả chứ không
phải tổn thương đặc hiệu như trong bệnh lý buồng trứng). Đường kính ruột
thừa dãn lớn, có thể lên đến 6cm. Biểu hiện lâm sàng thường mạn tính.
-

Ung thƣ biểu mô nang tuyến nhầy hoặc ung thƣ biểu mô tuyến

nhầy (Mucinous cystadenocarcinoma hoặc Mucinous adenocarcinoma): Gặp
khoảng 11 – 20% số ca. Dạng này có sự xâm lấn của các tế bào biểu mơ vào
lớp mơ đệm, có phản ứng xơ hoá và/hoặc sự hiện diện chất nhầy và các tế bào
biểu mơ trong khoang phúc mạc. Đường kính ruột thừa cũng thường dãn lớn.
Lâm sàng thường cấp tính (giống viêm ruột thừa cấp) hơn là bán cấp hay mạn
tính. Ung thư nang tuyến nhầy thường ít di căn theo đường máu hay bạch
huyết, mà lại đặc biệt có xu hướng xuyên thành ruột và gieo rắc vào ổ phúc
mạc [55].
Gần đây, xuất hiện một dạng mô học mới dành cho các tổn thương UNRT
lành tính. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) vào năm 2010, các tổn thương

.