Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh chụp cắt lớp vi tính ngực của viêm phổi kẽ trên bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống

1

Bộ giáo dục và đào tạo

bộ y tế

tr-ờng đại học y hà nội

NGUYN VNH HI

đặc điểm lâm sàng, CậN LÂM SàNG và hình ảNH
CHụP CắT LớP VI TíNH NGựC CủA vIÊM PHổI Kẽ
TRÊN BệNH NHÂN lupus ban đỏ hệ thống
Chuyên ngành
Mã số

: Nội khoa
: 60720140

luận văn THạC Sỹ Y HọC
Ng-ời h-ớng dẫn khoa học:
TS. cHU tHị hạNH

Hà Nội - 2014


2


3

LỜI CẢM ƠN

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin trân thành cảm ơn:
TS Chu Thị Hạnh - Phó giám đốc Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch
Mai, người thầy đã trực tiếp dạy dỗ, hướng dẫn và tạo mọi điều kiện thuận lợi
nhất cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn này.
Tôi xin trân thành cảm ơn:
T Ngô

u Châu, Trư ng B môn N i t ng hợp trường

ại học

Hà N i, iám đốc trung tâm Hô Hấp, Phó giám đốc Bệnh viện Bạch M i
P S.TS Nguyễn Văn oàn, iám đốc trung tâm Dị ứng –Miễn dịch lâm
sàng Bệnh viện Bạch M i
ác thầy cô trong B môn N i t ng hợp, trường ại học

Hà N i c ng

toàn th nhân vi n trong Trung tâm Hô Hấp ệnh viện Bạch M i.
B n iám hiệu, phòng đào tạo S u đại học, trường ại học

Hà N i

ã luôn tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghi n cứu.
uối c ng tôi xin chân thành cảm ơn gi đình, ạn è đã luôn đ ng vi n,
giúp đỡ trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Hà N i, 15 tháng 10 năm 2014

Nguyễn Vĩnh Hải


4

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học được tiến
hành một cách trung thực và khách quan. Số liệu trong luận văn chưa từng
được công bố trong bất kỳ một nghiên cứu nào khác.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm với lời cam đoan trên.
Hà N i, 15 tháng 10 năm 2014
Ngƣời làm luận văn

Nguyễn Vĩnh Hải


5

danh mục chữ viết tắt
ILD
VPK
ANA
BC
CNHH
DLCO
DMP
DNA
FEF25-75
FEV1
FVC

HRCT
LS
PaCO2
PaO2
PCR
PEF
RV
SaO2
SLE
SVC
TDMP
TLC
VK
XQ

Bnh phi mụ k (interstitial lung disease)
Viêm phổi kẽ
Kháng thể kháng nhân (Antinuclear antibody)
Bạch cầu
Chức năng hô hấp
Khả năng khuếch tán carbon monoxide của phổi
(Diffusing capacity of the lung for carbon monoxide)
Dịch màng phổi
Deoxyribonucleic acid
L-u l-ợng thở ra quãng giữa FVC.
Thể tích thở ra tối đa trong giây đầu tiên
(Forced expiratory volume in firsrt second)
Dung tích sống thở ra mạnh (Forced vital capacity)
Chụp cắt lớp vi tính có độ phân giải cao
(High resolution computed tomography)

Lâm sàng
Phân áp riêng phần của CO2 trong máu động mạch
(Partial pressure of carbon dioxide in arterial blood)
Phân áp riêng phần của oxy trong máu động mạch
(Partial pressure of oxygen in arterial blood)
Phản ứng khuếch đại chuỗi (Polymerase chain reaction)
L-u l-ợng đỉnh (Peak expiratory flow)
Thể tích khí cặn (Residual volume)
Độ bão hoà oxy máu động mạch
(Oxygen saturation)
Lupus ban đỏ hệ thống
(Systemic lupus erythematosus)
Dung tích sống thở ra chậm (Slow vital capacity)
Tràn dịch màng phổi
Dung tích phổi toàn phần (Total lung capacity)
Vi khuẩn
Xquang


6

môc lôc

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .......................................................... 14
1.1. Lịch sử nghiên cứu ............................................................................... 14
1.1.1. Bệnh phổi kẽ ................................................................................. 14
1.1.2. Lupus ban đỏ hệ thống .................................................................. 17
1.2. Đại cương ............................................................................................. 18
1.2.2. Tổ chức kẽ ..................................................................................... 18

1.2.2. Chuẩn đoán Viêm phổi kẽ / Lupus ............................................... 21
1.3. Các tổn thương màng phổi ................................................................... 28
1.4. Các thăm dò cận lâm sàng.................................................................... 30
1.4.1. Chức năng hô hấp trong SLE ........................................................ 32
1.4.2. Áp lực động mạch phổi trong SLE ............................................... 34
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 37
2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 37
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .................................................... 37
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................ 39
2.2. Phương pháp nghiên cứu...................................................................... 39
2.2.1. Nghiên cứu theo phương pháp mô tả cắt ngang hồi cứu và tiến cứu ... 39
2.2.2. Các bước tiến hành nghiên cứu ..................................................... 39
2.3. Thu thập số liệu .................................................................................... 41
2.4. Xử lý số liệu ......................................................................................... 41
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 43
3.1. Tuổi và giới .......................................................................................... 43
3.2. Đặc điểm lâm sàng ............................................................................... 44
3.2.1. Triệu chứng cơ năng và toàn thân ................................................. 45
3.2.2. Triệu chứng thực thể thăm khám phổi .......................................... 46
3.2.3. Các triệu chứng liên quan ............................................................. 47
3.3. Đặc điểm cân lâm sàng ........................................................................ 48


7
3.3.1. Hình ảnh Xquang tim phổi ............................................................ 48
3.3.2. Đặc điểm dịch màng phổi ............................................................. 51
3.3.3. Thay đổi chức năng hô hấp, động mạch phổi ............................... 55
3.3.4. Mối tương quan giữa mức độ tổn thương phổi với chức năng hô hấp ... 57
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 58
4.1. Tuổi và giới .......................................................................................... 58

4.1.1. Tuổi ............................................................................................... 58
4.1.2. Giới ................................................................................................ 58
4.2. Các đặc điểm lâm sàng......................................................................... 59
4.2.1. Các triệu chứng cơ năng và toàn thân ........................................... 59
4.2.2. Các triệu chứng liên quan ............................................................. 61
4.3. Đặc điểm, hình thái tổn thương Phổi ................................................... 62
4.3.1. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh. ...................................................... 62
4.3.2. Các hình thái tổn thương phổi kẽ trên CLVT ngực ...................... 63
4.4. Đặc điểm dịch màng phổi .................................................................... 68
4.5. Ảnh hưởng của các tổn thương phổi kẽ trên SLE ................................ 70
4.5.1. Sự thay đổi các chỉ số chức năng hô hấp ...................................... 70
4.5.2. Thay đổi về áp lực động mạch phổi .............................................. 71
KẾT LUẬN .................................................................................................... 73
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phô lôc


8

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1.

Đặc điểm về tuổi ........................................................................ 43

Bảng 3.2.

Đặc điểm về giới ........................................................................ 44

Bảng 3.3.

Triệu chứng cơ năng và toàn thân.............................................. 45

Bảng 3.4.

Triệu chứng thực thể .................................................................. 46

Bảng 3.5.

Các triệu chứng liên quan .......................................................... 47

Bảng 3.6.

Các dạng tổn thương phổi kẽ thường gặp trên phim Xquang tim phổi ... 48

Bảng 3.7.

Các loại tổn thương phổi kẽ trên phim chụp CLVT ngực ......... 49

Bảng 3.8.

Mức độ tổn thương phổi kẽ trên phim chụp CLVT ngực .............. 50

Bảng 3.9.

Màu sắc dịch màng phổi ............................................................ 51

Bảng 3.10. Đặc điểm sinh hoá dịch màng phổi............................................ 52
Bảng 3.11. Đặc điểm vi sinh dịch màng phổi .............................................. 53
Bảng 3.12: Đặc điểm tế bào DMP ................................................................ 53

Bảng 3.13. Thành phần bạch cầu dịch màng phổi ....................................... 54
Bảng 3.14. Chức năng thông khí .................................................................. 55
Bảng 3.15. Áp lực động mạch phổi .............................................................. 56
Bảng 3.16. Mối tương quan giữa mức độ tổn thương phổi với chức năng
thông khí .................................................................................... 57


9

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1.

Đặc điểm về tuổi ..................................................................... 43

Biểu đồ 3.2.

Đặc điểm về giới ..................................................................... 44

Biểu đồ 3.3.

Triệu chứng cơ năng và toàn thân .......................................... 45

Biểu đồ 3.4.

Triệu chứng thực thể ............................................................... 46

Biểu đồ 3.5.

Các dạng tổn thương phổi kẽ thường gặp trên phim Xquang

tim phổi ................................................................................... 48

Biểu đồ 3.6.

Các loại tổn thương phổi kẽ trên phim chụp CLVT ngực ...... 49

Biểu đồ 3.7.

Mức độ tổn thương phổi kẽ trên phim chụp CLVT ngực....... 50

Biểu đồ 3.8.

Phân bố màu sắc dịch màng phổi ........................................... 51

Biểu đồ 3.9.

Đặc điểm sinh hoá dịch màng phổi. ....................................... 52

Biểu đồ 3.10. Đặc điểm tế bào DMP............................................................. 54
Biểu đồ 3.11. Tỷ lệ thành phần bạch cầu dịch màng phổi ............................ 55
Biểu đồ 3.12. Các thay đổi về chức năng hô hấp .......................................... 56


10

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Ban cánh bướm trong SLE ........................................................... 23
Hình 1.2. Hình ảnh bệnh lý phổi kẽ .............................................................. 25
Hình 1.3. Tổn thương dạng kính mờ ............................................................ 26

Hình 1.4. Tổn thương lỗ chỗ tổ ong.............................................................. 26
Hình 1.5. Hình ảnh tổn thương dải đường mờ .............................................. 26
Hình 1.6. Hình ảnh tổn thương dạng nốt ...................................................... 26
Hình 1.7. Hình ảnh tổn thương lưới .............................................................. 27
Hình 1.8. Hình ảnh tổn thương lưới nốt ....................................................... 27


11
7,12,14-16,31-35,37-41,43-45

1-6,8-11,13,17-30,36,42,


12

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh phổi mô kẽ (interstitial lung disease) là bệnh đường hô hấp dưới
mạn tính không do nhiễm khuẩn cũng không phải là ác tính có đặc điểm là
viêm tổ chức kẽ và phá hủy cấu trúc thành phế nang. Đáp ứng của phổi là
viêm ở phế nang, viêm ở mô kẽ và xơ dày ở vách liên phế nang. Xơ phổi mô
kẽ là giai đoạn tiến triển cuối cùng của bệnh phổi mô kẽ.
Hiện nay người ta liệt kê được hơn 180 bệnh trong nhóm bệnh phổi mô
kẽ mà hay gặp nhất là các bệnh phổi mô kẽ mạn tính [1].
Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh phổi kẽ trở nên phức tạp
và đa dạng do các yếu tố nguy cơ tăng, nguyên nhân gây bệnh mới làm cho
việc chẩn đoán, điều trị và tiên lượng trở nên khó khăn, phức tạp hơn
Lupus ban đỏ hệ thống (SLE) là một bệnh tự miễn của mô liên kết, có
thể ảnh hưởng đến mọi bộ phận cơ thể [2].
Cùng với sự tiến bộ của y học, ngày càng phát hiện ra nhiều các bất
thường miễn dịch học của bệnh: kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng

DNA chuỗi kép, kháng tế bào, kháng phân tử, các phức hợp miễn dịch lắng
đọng, sự hoạt hóa bổ thể... Với các bất thường miễn dịch như vậy, lupus ban
đỏ hệ thống có thể coi là điển hình của những bệnh hệ thống không đặc hiệu
cơ quan. Theo quá trình tiến triển, bệnh có thể gây tổn thương tất cả các cơ
quan trong cơ thể, từ da - niêm mạc, xương - khớp đến toàn bộ các cơ quan
nội tạng: thận, hệ máu, thần kinh, gan cũng như tim, phổi - màng phổi [2].
Trong số các tổn thương nội tạng, phổi thường là một trong những cơ
quan đích hay gặp nhất. Tổn thương phổi trên bệnh nhân Lupus ban đỏ hệ
thống là viêm phổi kẽ, ít gặp các tổn thương phổi không đặc hiệu khác. Đây là
một trong những triệu chứng và cũng là biến chứng của bệnh với mức độ trầm


13
trng v kộo di, gõy nh hng nhiu n tiờn lng bnh v cht lng
sng ca bnh nhõn. Biu hin phi trờn lõm sng thng nghốo nn v khụng
c hiu. Vi cỏc phng tin chn oỏn hỡnh nh hin i nh chp ct lp
vi tớnh phi, t l phỏt hin tn thng phi ngy cng tng, giỳp chn oỏn
sm, nõng cao hiu qu iu tr.
Trờn th gii nhiu tỏc gi ó tin hnh cỏc cụng trỡnh nghiờn cu v
nhng thng tn phi bnh nhõn SLE vi cỏc biu hin lõm sng, cn lõm
sng cng nh s ỏp ng vi iu tr nh: Osler (1904), Eisenberg (1974),
Quismorio FD (1988), Weinrid L v cng s (1994)[3].
Ơ Việt Nam, từ 1970 đến nay đã có nhiều công trình nghiên cứu về
SLE đ-ợc thực hiện ở nhiều chuyên ngành khác nhau nh-: Nội khoa, Da liễu,
Dị ứng - miễn dịch lâm sàng, Huyết học [2],[3],[4],[5],[6],[7]. Trong đó nhiều
đề tài nghiên cứu về các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh cũng có
đề cập phần nào đến các tổn th-ơng phổi và màng phổi. Tuy nhiên, vẫn ch-a
có một công trình nghiên cứu nào đi sâu đánh giá các tổn th-ơng viờm phổi
k ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống. Để góp phần nghiên cứu sâu hơn về
các đặc điểm tổn th-ơng cơ quan hô hấp trong bệnh SLE, chúng tôi tiến

hành đề tài: "Đặc điểm lâm sàng, cn lõm sng và hình nh chp ct lp
vi tớnh ngc ca viờm phổi k bệnh nhân Lupus ban đỏ hệ thống"
nhằm 2 mục tiêu:
1. Tỡm hiu đặc điểm lâm sàng và cn lõm sng viờm phi k bnh
nhõn Lupus ban h thng.
2. Mụ t hỡnh nh tn thng viờm phi k trờn phim Chp ct lp
vi tớnh ngc bnh nhõn Lupus ban h thng.


14

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Lịch sử nghiên cứu
1.1.1. Bệnh phổi kẽ
Năm 1700 Bernardino Ramazzini da Capri (1633-1714) mô tả những
triệu chứng đầu tiên ở những công nhân có biểu hiện ho khan, suy kiệt hen
phế quản, phù. Tác giả nhấn mạnh đến vai trò của độ ẩm và gợi ý những kí
sinh trùng nhỏ không thể nhìn thấy bằng mắt thường, có trong các hạt phấn
hoa lúa mỳ có thể gây bệnh. Đây được xem là mô tả lâm sàng đầu tiên về
bệnh phổi kẽ gây ra do phổi nhiễm nghề nghiệp [8].
Năm 1868, Austin Flint mô tả một loại bệnh gọi là viêm phổi mãn tính.
Đặc trưng của loại viêm phổi này là tiết ra dịch viêm, xung huyết, không có
mủ, gây tổn thương đông đặc và xơ hóa phổi, chính Flint quan sát đầu ngón tay
của một bệnh nhân viêm phổi kẽ trông giống củ hành và chính Flint là người
đầu tiên mô tả mối liên quan giữa ngón tay dùi trống và bệnh viêm/ xơ hóa
phổi kẽ [9]. Vài năm sau đó, Domnic Corrigan, một bác sỹ tim mạch người
Ailen đã dùng thuật ngữ xơ hóa phổi bởi các tổn thương tương tự xơ gan.
Hai thập kỷ sau đó, Wilson Fox, một giáo sư giải phẫu bệnh người Anh
đã ghi nhận vi thể của phù mao mạch, sự tích tụ những biểu mô sắc tố ở phế

nang và tĩnh mạch phổi của bệnh nhân viêm phổi kẽ [10].
Năm 1892, William Osler đã mô tả một trường hợp tử vong sau 3 tháng
khởi phát bệnh cấp tính, tổn thương phổi có màu trắng và xám như sụn và
một số bệnh nhân có tổn thương viêm phổi kẽ có những thay đổi dạng tơ
huyết, nguồn gốc tổn thương ban đầu từ phế quản, mạch máu, vách liên tiểu


15
thùy, thành phế nang, tác giả dùng thuật ngữ xơ hóa phổi để mô tả những tổn
thương như vậy [11].
Nhiều thập kỷ sau đó đã có những hiểu biết về nguyên nhân của nhiều
ILD như mối liên quan giữa các tổn thương phổi kẽ với các bệnh hệ thống,
thuốc, hít phải các tác nhân từ môi trường hoặc nghề nghiệp (bụi vô cơ và hữu
cơ), mặc dù vậy vẫn còn nhiều nhóm ILD không xác định được nguyên nhân
và có nhiều thuật ngữ được sử dụng để mô tả nhóm bệnh này như xơ hóa mô
kẽ tiên phát mạn tính, viêm phế nang xơ hóa lan tỏa, hội chứng Haman - Rich,
xơ phổi tiên phát, xơ hóa phổi phế nang lan tỏa, viêm phổi kẽ tiên phát
Năm 1935, Loui Haman và Arnol Rich (Đại học y khoa Johns HopkinsHoa Kỳ) lần đầu tiên mô tả hiện tượng suy hô hấp tiến triển ở những bệnh
nhân trẻ, hiện tượng này được gọi là hội chứng Haman - Rich và sau này phân
loại thành viêm phổi kẽ cấp [12]. Đến năm 1944 thuật ngữ này dùng để mô tả
bất kỳ bệnh phổi xơ hóa tiên phát lan tỏa nào bao gồm cả cấp và mạn tính.
Năm 1957, Rubin và Lubliner tổng hợp 48 trường hợp hội chứng
Haman - Rich và thêm vào 15 trường hợp của họ, từ thời điểm này, viêm
phổi/ xơ hóa phổi kẽ lan tỏa không được xem là một bệnh hiếm gặp nữa [13].
Năm 1960, viêm phổi kẽ có thêm 2 thuật ngữ mới đó là xơ hóa phổi
tiên phát và viêm phế nang xơ hóa không rõ nguyên nhân (viêm phổi kẽ
thông thường).
Hiện nay bệnh phổi mô kẽ được phân loại:

16
Có 6 loại bệnh phổi mô kẽ cấp và mạn tính [14]
BỆNH U HẠT:
- Sarcoidosis, Histocytosis
- Viêm phổi dị ứng, hít, thuốc
BỆNH MÔ LIÊN KẾT:
Hội chứng phổi thận

BPMK/ XƠ HÓA
PHỔI

NGUYÊN NHÂN HÍT:
- Nghề: bụi vô cơ, hữu cơ
- Môi trường
- Khí
- Chim, két
DI TRUYỀN:
- Gia đình: IPF, sarcoidosis, tuberous
sclerosis
- HC Hermansky - Pudlak
neurofibromatosis
- Bệ nh ứ trệ chuyể n hóa, tă ng calci
máu,
calci niệ
u BIỆT:
MỘTgiả
SỐm
BỆNH
ĐẶC
- Bronchiolitis obliterans +/- VP tổ chức

hóa
- VP tăng Eosinophile
- Do thầy thuốc: thuốc, tia xạ
- Lymphangioleiomyomatosis
- Viêm tiểu PQ hô hấp
- Proteinosis phế nang
- Bệnh viêm tắc tĩnh mạch
- Lymphangitic carcinomatosis
- Hemosiderosis phổ i chưa rõ nguyên
nhân

XƠ HÓA PHỔI
CHƢA RÕ NGUYÊN
NHÂN


17
1.1.2 Lupus ban đỏ hệ thống (SLE)
Thuật ngữ "lupus" được dùng từ đầu thế kỷ XIX để mô tả các bệnh
nhân bị thương tổn ở mặt, phá hủy tổ chức lan ra xung quanh [15].
Năm 1872, Kaposi đã tách riêng 2 thể lâm sàng là lupus lan toả và
lupus dạng đĩa. Dạng lan toả được mô tả với các biểu hiện da, đau khớp,
thương tổn nội tạng trong đó quan trọng nhất là các biểu hiện tiêu hoá, viêm
nội tâm mạc, viêm ngoại tâm mạc, viêm cầu thận cấp và chảy máu niêm mạc
miệng. Osler cho rằng "sự tái phát" là nét đặc trưng của bệnh, các đợt cấp có
thể xuất hiện theo từng tháng hoặc lâu hơn và có những đợt cấp có thể không
xuất hiện tổn thương da [15].
Năm 1937, Keil khẳng định các dạng lupus lan toả (SLE) và lupus dạng
đĩa có liên quan với nhau: ở 1-5% số trường hợp lupus dạng đĩa mạn tính có
thể chuyển thành lupus đỏ hệ thống sau nhiều năm [15].

Năm 1942, Klemperer và Bachs đã nghiên cứu bệnh lupus theo hướng
của các bệnh Collagenoses.
Năm 1948, Hargraves và cộng sự đã tìm ra tế bào LE tạo cơ sở đầu tiên
cho cho việc hiểu biết cơ chế bệnh sinh tự miễn của SLE. Năm 1950, Hassik
tìm ra yếu tố tự miễn có vai trò quan trọng trong sự hình thành tế bào LE
(hiện tượng Hassik), quan điểm về 1 bệnh tự miễn được hình thành [15].
Cuối cùng, sự phát hiện ra kháng thể kháng nhân do Coons và Frion
năm 1957 đã đánh dấu mốc quan trọng khẳng định lupus ban đỏ là bệnh tự
miễn [16].
Từ năm 1958, liệu pháp corticoid được ứng dụng để điều trị SLE. Mặc
dù không phải là thuốc điều trị nguyên nhân nhưng corticoid đã làm thay đổi
đáng kể tiên lượng của các bệnh nhân SLE, kéo dài cuộc sống bệnh nhân đặc
biệt là các bệnh nhân có tổn thương nội tạng và đã trở thành một trong những
thuốc chính trong điều trị, quản lý bệnh nhân SLE [6], [17].


18
1.2. Đại cƣơng
1 2 2 Tổ chức kẽ [18]
Phổi được cấu tạo bởi hệ thống tổ chức liên kết gọi là tổ chức kẽ đủ
chắc chắn để bảo vệ xung quanh phế nang, phế quản và mạch máu rất mỏng
để đảm bảo hoạt động trao đổi khí giữa khoang phế nang với mạng lưới mao
mạch phổi

* 3 hệ thống TC kẽ
- Tổ chức kẽ quanh phế quản và mạch máu,
- Tổ chức kẽ dưới màng phổi (vách liên thùy, vách liên tiểu thùy),
- Tổ chức kẽ trong tiểu thùy (quanh phế nang).

Tổ chức kẽ giữa phế nang

và giƣờng mao mạch

Cấu trúc một tiểu thùy thứ cấp
- A : động mạch
- B : Phế quản
- S : vách liên tiểu thùy
- V : tĩnh mạch


19
Viêm phổi kẽ (Interstitial pneumonia) là bệnh lý phổi đặc trưng bởi tình
trạng viêm và có thể xơ hoá tiến triển tại phế nang và khoảng kẽ phổi. Vị trí
thương tổn không chỉ ở thành phế nang, thành mao mạch phổi, tổ chức liên kết
xung quanh mà còn ở các tiểu phế quản và các mạch máu nhỏ. Sự tiến triển của
bệnh sẽ gây ra sự xơ hoá trong tổ chức kẽ của phổi, dẫn đến mất vĩnh viễn khả
năng hô hấp và vận chuyển oxy. Các phế nang cũng như tổ chức phổi xung
quanh và các mao mạch phổi bị phá huỷ do sự hình thành tổ chức sẹo [19],[20].
Bệnh có thể tiến triển từ từ hoặc nhanh. Sự tiến triển của các triệu chứng
ở phổi cũng giống như quá trình tiến triển bệnh ở các cơ quan khác trong cơ
thể. Bệnh nhân bị viêm phổi kẽ có thể biểu hiện rất nhiều triệu chứng, từ rất
nhẹ đến rất nặng. Tình trạng bệnh có thể không nặng thêm trong một thời gian
dài hoặc có thể nặng lên rất nhanh. Diễn biến của viêm phổi kẽ thường không
thể dự đoán trước được. Nếu bệnh đang tiến triển, tổ chức phổi bị dày lên và
cứng, làm cho bệnh nhân phải gắng sức khi thở [21].
Tổn thương phổi kẽ có biểu hiện lâm sàng rõ rệt gặp trong 3 - 13% các
bệnh nhân SLE nhưng hiếm khi nặng. Các trường hợp viêm phổi kẽ không
triệu chứng thường hay gặp hơn và trong một số nghiên cứu cho thấy sự bất
thường về chức năng hô hấp gặp trong 2/3 bệnh nhân SLE [22],[23],[24].
Theo một số tác giả, tỷ lệ bệnh cao hơn nhiều khi sinh thiết phổi và trên
HRCT, với triệu chứng bệnh phổi kẽ được thấy trong 60% các bệnh nhân có

triệu chứng lâm sàng, trong 38% các bệnh nhân không triệu chứng và X
quang phổi thẳng bình thường, và trong 32% các bệnh nhân được lựa chọn
ngẫu nhiên. Trong một nghiên cứu của Fenlon HM và cộng sự, nhóm nghiên
cứu đã đánh giá về X quang phổi thường quy, các test chức năng hô hấp, CT scaner có độ phân giải cao (HRCT scans - High Resolution Computed
Tomographic scans) trên 34 bệnh nhân SLE, kết quả cho thấy: 8 bệnh nhân có
bất thường trên X quang thường (24%) và 24 bệnh nhân trên HRCT (70%);


20
11 bệnh nhân được chẩn đoán là có tổn thương phổi kẽ trên HRCT (32%), 9
trong số này không có biểu hiện lâm sàng, 7 trong 11 bệnh nhân này có bất
thường về chức năng hô hấp [25].
Trong một số trường hợp có viêm phổi kẽ với các biểu hiện lâm sàng và
bất thường về chức năng phổi nhưng lại không thấy tổn thương trên HRCT,
chẩn đoán dựa vào sinh thiết phổi [23].
Tuy nhiên, nhiễm trùng phổi cũng là một nguyên nhân hay gặp, chiếm
khoảng 50% các biểu hiện phổi màng phổi trong SLE và là nguyên nhân hay
gặp nhất gây ra các đám mờ ở phổi trên Xquang. Các bệnh nhân dùng liều cao
corticoid hoặc bệnh thận thường có nhạy cảm đặc biệt với nhiễm trùng. Sốt và
tổn thương phổi trên các bệnh nhân như vậy nên được coi như một bằng
chứng có cơ sở của nhiễm trùng đe doạ cuộc sống cho đến khi chứng tỏ được
là do nguyên nhân khác. Nhiễm trùng có thể do các vi sinh vật mắc phải cộng
đồng hoặc nhiễm trùng cơ hội do tình trạng tổn thương hệ miễn dịch. Trong
một nghiên cứu sinh thiết hàng loạt, cho thấy 44% bệnh nhân có viêm phế
quản phổi, 8% có viêm phổi do hít và 7% có nhiễm trùng cơ hội [26]. Hai loại
viêm phổi này có triệu chứng giống nhau, do đó, nguyên nhân nhiễm trùng
luôn luôn phải được loại trừ trước khi chẩn đoán bệnh phổi do SLE. Để xác
định xem liệu nhiễm trùng có phải là nguyên nhân gây viêm phổi hay không
cần phải làm thêm: soi cấy đờm, soi phế quản, rửa phế quản lấy bệnh phẩm
xét nghiệm, sinh thiết phổi, xét nghiệm đờm [27].

Các bệnh phổi không hồi phục và xơ phổi đặc trưng bằng sự biến đổi
về cấu trúc phổi, tổn thương dạng tổ ong, và dày vùng dưới màng phổi. Cần
phân biệt với viêm phổi lupus cấp tính với đặc điểm là tổn thương hình kính
mờ và có thể phục hồi bằng liệu pháp corticoid. Việc phân biệt này rất quan
trọng vì với bệnh phổi có thể phục hồi cần phải được điều trị nhanh chóng để


21
ngăn ngừa xơ hoá phổi và tăng áp lực động mạch phổi thứ phát [27]. Viêm
phổi kẽ mãn tính có thể là hậu quả của viêm phổi lupus cấp tính [15].
Về mô bệnh học, viêm phổi kẽ SLE thường là viêm phổi kẽ không đặc
hiệu với các biểu hiện: thâm nhiễm các tế bào viêm, tăng sinh lympho bào
quanh phế quản, xơ hoá khoảng kẽ, tăng sinh các phế bào type II [28], [29].
Về huyết thanh học, trong một nghiên cứu người ta thấy có sự kết hợp
giữa kháng thể kháng SS - A và viêm phổi kẽ lupus với 81% trường hợp viêm
phổi kẽ có sự hiện diện của kháng thể này [28]. Các nghiên cứu khác lại
không thấy có sự liên quan giữa bất thường huyết thanh (Anti- SSA, AntiSSB, Anti Sm) với xét nghiệm chức năng hô hấp [28].
Người ta cũng thấy rằng, ở các bệnh nhân SLE có kèm theo bệnh cảnh
kiểu xơ cứng bì như: hội chứng Raynaud, cứng da đầu chi, xơ cứng ngón,
sưng khớp liên đốt, khó thở…thường có sự liên quan rõ rệt hơn với rối loạn
thông khí hạn chế. Các viêm phổi kẽ tiến triển nặng thường hay gặp trên
bệnh nhân SLE có kết hợp thêm bệnh cảnh của các bệnh tự miễn khác như:
xơ cứng bì, viêm khớp dạng thấp, viêm da cơ… (hội chứng overlap) [27].
Viêm phổi kẽ thường nhạy cảm với corticoid, các thuốc ức chế miễn
dịch cũng có hiệu quả điều trị. Tuy nhiên, ở giai đoạn muộn thường không
đáp ứng hoặc đáp ứng rất kém với điều trị.
1.2.2. Chuẩn đoán Viêm phổi kẽ / Lupus
1.2.2.1. Vi m ph i kẽ
Lâm sàng: thường là các biểu hiện: khó thở, tăng dần theo thời gian, tăng
khi gắng sức, ho khan, đau ngực, nghe phổi có ran nổ (thường ở 2 đáy phổi),

ngón tay dùi trống trong giai đoạn muộn, là dấu hiệu thiếu oxy mãn tính.
ận lâm sàng: - Chức năng phổi: biểu hiện rối loạn thông khí hạn chế
(giảm VC, giảm TLC), giảm DLCO.
- Khí máu: giảm PaO2, giảm SaO2 (tình trạng thiếu oxy
máu mạn tính).


22
X qu ng ph i- HCRT: Có thể dựa vào Xquang phổi thường quy hoặc
chụp CLVT độ phân giải cao (HRCT) giúp chẩn đoán viêm phổi kẽ với độ
nhạy tương ứng là 80% và 90%. Chụp CLVT ngực với các lớp mỏng giúp
đánh giá được tình trạng phổi kẽ và có thể thấy được cả các tổn thương kín
đáo mà X quang tim phổi thường không phát hiện được [27].
Các biểu hiện trên Xquang ngực và HRCT cũng tương tự như ở các
bệnh nhân viêm phế nang xơ hoá không rõ nguyên nhân. Dựa vào lâm sàng,
Xquang phổi, HCRT, chức năng phổi cho chẩn đoán chính xác trên 80% các
trường hợp và có thể loại bỏ phần lớn các chỉ định sinh thiết.
1.2.2.2. Lupus

n đỏ hệ thống:

Tiêu chuẩn chẩn đoán SLE được khởi xướng năm 1944. Năm 1971, hội
thấp học Hoa kỳ (ARA nay là ACR) đã đưa ra 14 tiêu chuẩn chẩn đoán SLE.
Năm 1982 rút xuống còn 11 tiêu chuẩn. Năm 1997, hội nghị ACR đã sửa lại
một số tiêu chuẩn chẩn đoán [17].
Tiêu chuẩn chẩn đoán SLE của ACR năm 1997 bao gồm:
(1). B n cánh ướm

mặt: ban đỏ cố định, phẳng hoặc gờ lên mặt da, ở

gò má, ít khi lan đến rãnh mũi má.
(2). B n dạng đĩ : các vết đỏ nổi trên mặt da có vẩy sừng bám chắc và
nút sừng nang lông; có thể thấy sẹo teo da trên các tổn thương cũ.
(3). Nhạy cảm ánh sáng: ban ở da do phản ứng không bình thường với
ánh sáng mặt trời, trong tiền sử bệnh hay do thầy thuốc nhận xét.
(4). Loét miệng: loét miệng hoặc mũi họng, không đau, do thầy thuốc
quan sát.
(5). Vi m khớp: viêm không phá huỷ khớp, ít nhất 2 khớp ngoại vi, đặc
trưng bởi đau, sưng và tràn dịch khớp.


23
(6). Vi m th nh mạc:
- Viêm màng phổi: tiền sử có đau kiểu viêm màng phổi, hoặc nghe thấy
tiếng cọ màng phổi hoặc có bằng chứng tràn dịch màng phổi.
- Viêm màng ngoài tim: xác định trên điện tâm đồ hay có tiếng cọ màng
tim hoặc có bằng chứng tràn dịch màng tim.
(7). T n thương thận:
- Protein niệu thường xuyên > 0,5g/24h hoặc trên (+++).
- Trụ tế bào: có thể là hồng cầu, huyết sắc tố, trụ hạt, trụ ống hoặc hỗn hợp.
(8). Rối loạn thần kinh- tâm thần: động kinh hoặc loạn thần, không phải
do dùng thuốc hoặc các rối loạn chuyển hoá như: tăng ure máu, toan ceton
hoặc mất cân bằng điện giải.
(9). Rối loạn huyết học:
- Thiếu máu huyết tán với tăng hồng cầu lưới. Hoặc
- BC <4000/mm3 ở ít nhất 2 lần xét nghiệm. Hoặc
- TC<100 000/ mm3 không phải do thuốc.
(10). Rối loạn miễn dịch học: Anti-DNA hoặc Anti-Sm hoặc Antiphospholipid ở hiệu giá bất thường.
(11). Kháng th kháng nhân: ANA ở hiệu giá bất thường bằng phương pháp
miễn dịch huỳnh quang hay một xét nghiệm tương đương tại bất cứ thời điểm nào,

và không dùng các thuốc được biết là gây ra hội chứng “lupus do thuốc”.
Chẩn đoán xác định SLE khi có 4/11 tiêu chuẩn trên .

Hình 1.1: Ban cánh bướm trong LE


24
1.2.2.3. Các i u hiện t n thương nhu mô ph i kẽ

ệnh SLE [18],[14],[21],[28]

Cã thÓ thÊy c¸c h×nh ¶nh XQ- HRCT:
* T chức kẽ:
- Bình thường: không nhìn thấy hình ảnh tổ chức kẽ trên XQ hoặc HRCT
- Nếu thấy : bệnh lý
- Tăng kích thước, thể tích do phù, viêm, xơ, u..
- Tăng tỷ trọng.
Trên bệnh nhân SLE có thể gặp các biểu hiện phổi khác nhau, tuy nhiên
tổn thương cơ bản ở phổi của bệnh là viêm phổi kẽ với các hình ảnh
phổi kẽ trên phim Xquang quy ước và trên phim CT Scanner lồng ngực
thường gặp bao gồm:
+ Tổn thương kiểu kính mờ (Hình 1.1): Là các đám mờ nhẹ lan toả hay
giảm độ sáng của trường phổi, ranh giới không rõ, không xoá các phế quản và
mạch máu phổi trong vùng tổn thương. Dạng tổn thương này do viêm nhiễm
hoặc dày thành phế nang, hoặc lấp đầy một phần khoảng khí, hoặc kết hợp cả
hai yếu tố trên.
+ Tổn thương lỗ chỗ kiểu tổ ong (Hình 1.2): là tổn thương xơ hoá mô
kẽ giai đoạn tiến triển, các nang khí và xơ hoá mô kẽ sẽ thay nhu mô phổi
bình thường. Các nang này có thể do giãn các tiểu phế quản hô hấp và tiểu
phế quản tận. Hình ảnh tổn thương dạng tổ ong biểu hiện trên phim với nhiều

cấu trúc nang có đậm độ khí, nằm cạnh nhau, thành dày không đều, kích
thước khác nhau, thường lan toả hai bên.
+ Tổn thương dạng đường mờ (Hình 1.3): dạng đường mô kẽ trên phim
thường do dày các vách trong tiểu thuỳ hay vách liên tiểu thuỳ. Biểu hiện
bằng các đường Kerley A, B, C. Đường Kerley A là các đường mờ, thường có
hình cung, chiều dài 3-5cm, dày 3-4mm, nằm ở vùng đỉnh phổi, trung tâm,
phía trong nhu mô. Đường Kerley B là các đường mờ, chiều dài dưới 2cm, bề


25
dày dưới 2mm, nằm ở vùng đáy, phía ngoại biên và vuông góc với màng
phổi. Đường Kerley C do sự chồng nhau của các đường Kerley A, B. Ngoài
ra còn có các tổn thương dạng đường không liên quan với vách tiểu thuỳ, mà
liên quan với các tổn thương xơ dạng đường.
+ Tổn thương dạng nốt (Hình 1.4): gồm các tổn thương ít nhiều có
dạng hình cầu. Các tổn thương dạng nốt mô kẽ có bờ và giới hạn rõ, không
có tính hợp lưu như bóng mờ phế nang. Các nốt nhỏ có kích thước khác
nhau. Kích thước dưới 1mm gọi là các nốt rất nhỏ, 1-3mm gọi là các nốt
nhỏ, 3-5mm là các nốt trung bình và nốt lớn khi kích thước trên 5mm.
+ Tổn thương dạng lưới (Hình 1.5): là mạng lưới các đường cong mảnh
có thể ví như hình lưới với các mắt lưới có kích thước khác nhau.
+ Tổn thương mô kẽ quanh các bó mạch phế quản biểu hiện trên X
quang với hình ảnh mờ vùng rốn phổi và quanh bó mạch phế quản.
+ Tổn thương mô kẽ có thể hợp lưu các nốt để tạo ra hình ảnh khối
choán chỗ hoặc đám đông đặc. Các vùng đông đặc này xoá mất cấu trúc bình
thường hoặc bệnh lý khác và có thể có hình ảnh khí phế quản đồ hoặc khí phế
nang đồ bên trong nên còn gọi là vùng đông đặc giả tổn thương phế nang.

- A: tổn thương dạng đường mờ
- B: Dạng lưới.

- C: Dạng lưới và tổ ong
- D: Dạng nốt.
- E: Dạng lưới nốt

Hình 1.2 Hình ảnh bệnh l phổi kẽ