Khảo sát vai trò của độ phồng thủy tinh thể trên các nhóm bệnh góc đóng
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.91 MB, 106 trang )
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
----------
NGUYỄN THỊ THẢO HIỀN
KHẢO SÁT VAI TRỊ CỦA ĐỘ PHỒNG
THỦY TINH THỂ TRÊN CÁC NHĨM
BỆNH GÓC ĐÓNG
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Chuyên ngành: NHÃN KHOA
Mã số: 60.72.01.57
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. LÊ MINH TUẤN
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2016
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kì
cơng trình nào.
Tác giả luận văn
Nguyễn Thị Thảo Hiền
.
.
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT, ĐỐI CHIẾU TIẾNG ANH – TIẾNG VIỆT
DANH MỤC CÁC HÌNH
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC CÁC BẢNG
ĐẶT VẤN ĐỀ…………………………………………...……,……...………1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU……………………………...……………...……4
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU………………………………...……5
1.1. Giải phẫu - sinh lý thể thủy tinh và góc tiền phịng…………….………..5
1.1.1. Giải phẫu thể thủy tinh……………………………………….…..…….5
1.1.2. Sinh lý thể thủy tinh ...…………..……….………………...…………..6
1.1.3. Giải phẫu học góc tiền phịng ….……………..……………………..…7
1.1.3.1. Cấu tạo góc tiền phịng……….………………...…………….………7
1.1.3.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến góc tiền phịng.…………..………...…….8
1.1.3.3. Phân độ góc tiền phịng ……...………………………….....…….…..9
1.2. Bệnh góc đóng…………………………...……………………………...11
1.2.1. Dịch tễ………………………………………………………………...11
.
.
1.2.2. Phân loại bệnh góc đóng theo dịch tễ học………………………….....11
1.2.1.1. Góc đóng cấp…………………………………………………….….12
1.2.1.2. Nghi ngờ góc đóng nguyên phát ………………………………...…13
1.2.1.3. Glơcơm góc đóng ngun phát……………………………….….….13
1.3. Tầm quan trọng của thủy tinh thể trong cơ chế bệnh sinh góc đóng...….14
1.3.1. Vai trò của thủy tinh thể trong cơ chế nghẽn đồng tử…..………...…..14
1.3.2. Vai trò của thủy tinh thể trong cơ chế dồn góc……………………….16
1.3.3. Vai trị của độ phồng thủy tinh thể trong bệnh sinh góc đóng………..16
1.4. Các phương pháp khảo sát góc tiền phịng và thể thủy tinh ……...….…19
1.4.1. Siêu âm sinh hiển vi (UBM)……...…………………………………..19
1.4.2. Chụp hình theo nguyên lý Scheimpflug (Pentacam)………………….20
1.4.3. Chụp cắt lớp cố kết quang học phần trước nhãn cầu (AS-OCT)…..….20
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………..26
2.1. Đối tượng nghiên cứu…………………………………………………...26
2.1.1. Dân số mục tiêu………………………………………………….……26
2.1.2. Dân số nghiên cứu………………………………………………….…26
2.1.2.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu…………………………………………..…...26
2.1.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ…………………………………………………..27
2.2. Phương pháp nghiên cứu………………………………………………..28
.
.
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu……………………………………………….......28
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu……………………………………………………28
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu………………………………………….……28
2.3. Quy trình nghiên cứu.…………………………………………………...29
2.4. Các bước nghiên cứu…………………………………………….…...…30
2.5. Biến số nghiên cứu……………………………………………………...36
2.5.1. Biến số về dịch tễ..……………………………………………...….…36
2.5.2. Biến số về lâm sàng...………………………………………………....36
2.5.3. Biến số trên AS-OCT.………………………………………………...37
2.6. Xử lý số liệu thống kê…………………………………………………..38
2.7. Y đức trong nghiên cứu………………………………………….……...38
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………...…………....40
3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu…………………………………...40
3.1.1. Đặc điểm dịch tễ………………………..……………………….…….40
3.1.1.1. Tuổi…………………………………………………………............40
3.1.1.2. Giới………………………………………………………………….43
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng …………………………………………………...44
3.1.2.1. Thị lực ……………………………………………………...............44
3.1.2.2. Nhãn áp …………………………………………………………..…45
3.1.2.3. Độ đục thủy tinh thể……………………………………………...…46
.
.
3.2. Các thông số định lượng phần trước nhãn cầu trên AS-OCT………..…46
3.2.1. Độ sâu tiền phịng trung tâm………………………………………….46
3.2.2. Các thơng số về góc tiền phịng……………………………………….47
3.2.3. Các thơng số về mống mắt……………………………………………48
3.2.4. Các thông số về thủy tinh thể…………………………………………49
3.2.4.1. Độ dày thủy tinh thể giữa các nhóm nghiên cứu……………………49
3.2.4.2. Độ phồng thủy tinh thể giữa các nhóm nghiên cứu…………………50
3.2.4.3. Độ phồng thủy tinh thể quá mức……………………………………51
3.3. Mối liên quan giữa độ phồng thủy tinh thể với các thơng số về góc tiền
phòng và mống mắt……………....…………………..……………………...52
3.3.1. Sự tương quan giữa độ phồng thủy tinh thể với độ sâu tiền phòng trung
tâm..……...………………………………………………………………......52
3.3.2. Sự tương quan giữa độ phồng thủy tinh thể với độ cong mống mắt….54
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN…………………………………….……………56
4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu……………………………...……56
4.1.1. Đặc điểm dịch tễ………………………………………………………56
4.1.1.1. Tuổi…………………………………………………………………56
4.1.1.2. Giới………………………………………………………………….57
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng……………………………………………………58
4.1.2.1. Thị lực………………………………...…………………………….58
.
.
4.1.2.2. Nhãn áp……………………………………………………………...59
4.1.2.3. Độ đục thủy tinh thể………………………………………...………60
4.2. Các thông số định lượng phần trước nhãn cầu trên AS-OCT…………..60
4.2.1. Độ sâu tiền phịng trung tâm………………………………………….60
4.2.2. Các thơng số về góc tiền phịng……………………………………….62
4.2.3. Các thơng số về mống mắt……………………………………………63
4.2.4. Các thơng số về thủy tinh thể…………………………………………64
4.2.4.1. Độ dày thủy tinh thể giữa các nhóm nghiên cứu……………………64
4.2.4.2. Độ phồng thủy tinh thể giữa các nhóm nghiên cứu…………………65
4.2.4.3. Độ phồng thủy tinh thể quá mức……………………………………67
4.3. Mối liên quan giữa độ phồng thủy tinh thể với các thơng số về góc tiền
phịng và mống mắt…………...……………………………………………..68
4.3.1. Sự tương quan giữa độ phồng thủy tinh thể với độ sâu tiền phòng trung
tâm………………………………………………………………………..….68
4.3.2. Sự tương quan giữa độ phồng thủy tinh thể với độ cong mống mắt….69
KẾT LUẬN…………………………………………….…………………....71
KIẾN NGHỊ…………………………………………….………………...…73
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH SÁCH BỆNH NHÂN
.
.
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
ĐỐI CHIẾU TIẾNG ANH – TIẾNG VIỆT
AAC
: Acute Angle Closure
: Góc đóng cấp tính
ACD
: Anterior Chamber Depth
: Độ sâu tiền phòng
AOD
: Angle Opening Distance
: Khoảng cách mở góc
AS-OCT
: Anterior Segment Optical Coherence Tomography
: Chụp cắt lớp cố kết quang học phần trước nhãn cầu
I-Curve
: Iris Curvature
: Độ cong mống mắt
IOP
: Intraocular Pressure
: Nhãn áp
IT
: Iris Thickness
: Độ dày mống mắt
LOCS III
: Lens Opacities Classification System III
: Phân loại đục thủy tinh thể, hệ thống III
.
.
LV
: Lens Vault
: Độ phồng mặt trước thủy tinh thể
LT
: Lens Thickness
: Độ dày thủy tinh thể
OCT
: Optical Coherence Tomography
: Chụp cắt lớp cố kết quang học
PAC
: Primary Angle Closure
: Góc đóng ngun phát
PACG
: Primary Angle Closure Glaucoma
: Glơcơm góc đóng nguyên phát
PACs
: Primary Angle Closure Suspect
: Nghi ngờ góc đóng ngun phát
TISA
: Trabecular Iris Space Area
: Diện tích góc mống mắt – vùng bè
.
.
DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Vị trí giải phẫu thủy tinh thể……….…………………………...….5
Hình 1.2. Giải phẫu góc tiền phịng……………..……………………….……7
Hình 1.3. Phân độ soi góc tiền phịng theo phân độ Shaffer.………………..10
Hình 1.4. Máy Visante TM OCT (Carl Zeiss Meditec, Dublin, CA,USA)….21
Hình 1.5.Các thơng số về góc tiền phịng, mống mắt và thể thủy tinh trên ASOCT……………………………………………………………………...…..23
Hình 2.6. Các thơng số về thể thủy tinh trên AS-OCT (a).....……………….32
Hình 2.6. Các thơng số về thể thủy tinh trên AS-OCT (b).....……………….33
Hình 2.7. Các thơng số về góc tiền phịng trên AS-OCT……………………34
Hình 2.8. Kết quả của các thơng số góc tiền phịng được đo đạc tự động trên
AS-OCT………………………………………………………………….…..34
Hình 2.9. Các thơng số về cấu hình mống mắt trên AS-OCT……………….35
.
.
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1. Sự phân bố tuổi trong mẫu nghiên cứu………………………...40
Biểu đồ 3.2. Tỉ lệ các nhóm tuổi trong mẫu nghiên cứu…………………….41
Biểu đồ 3.3. Sự phân bố tuổi theo nhóm nghiên cứu………………………..42
Biểu đồ 3.4. Sự phân bố giới tính trong nhóm nghiên cứu………………….43
Biểu đồ 3.5. Sự phân bố giới tính trong các nhóm nghiên cứu……………...43
Biểu đồ 3.6. Sự phân bố thị lực trong từng nhóm nghiên cứu………………44
Biểu đồ 3.7. Phân phối nhãn áp theo nhóm nghiên cứu……………………..45
Biểu đồ 3.8. Độ dày thủy tinh thể trung bình giữa các nhóm nghiên cứu…...49
Biểu đồ 3.9. Độ phồng thủy tinh thể trung bình giữa các nhóm nghiên cứu...50
Biểu đồ 3.10. Độ phồng thủy tinh thể quá mức trong nhóm nghiên cứu……51
Biểu đồ 3.11. Tương quan giữa độ phồng của thể thủy tinh với độ sâu tiền
phòng trung tâm……………………………………………………………...52
Biểu đồ 3.12. Tương quan giữa độ phồng của thể thủy tinh và độ cong của
mống mắt………………………………………………………………….....54
.
.
DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Các thơng số về góc tiền phòng, mống mắt và thủy tinh thể trên
AS-OCT……………………………………………….……………………..22
Bảng 3.2. Sự phân bố độ đục thủy tinh thể trong nhóm nghiên cứu………...46
Bảng 3.3. Sự phân bố độ sâu tiền phòng trung tâm giữa các nhóm nghiên
cứu…………………………………………………………………………...46
Bảng 3.4. Các thơng số về góc tiền phịng của các nhóm nghiên cứu………47
Bảng 3.5. Các thơng số về mống mắt trong nhóm nghiên cứu……………...48
Bảng 3.6. Trung bình các giá trị về góc tiền phịng giữa nhóm có thủy tinh thể
phồng quá mức và nhóm cịn lại……………………………………………..53
Bảng 3.7. Trung bình các giá trị về thơng số mống mắt giữa nhóm có thủy
tinh thể phồng quá mức và nhóm cịn lại …………………………………...55
.
.
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Glôcôm là nguyên nhân gây mù đứng hàng thứ hai trên thế giới [100].
Trong đó, glơcơm góc đóng ngun phát là thể bệnh chính trong bệnh lý
glơcơm ở Châu Á. Theo Hu và cộng sự, ước tính có khoảng 1 – 1,4% người
Châu Á từ 40 tuổi trở lên mắc glơcơm góc đóng ngun phát [40]. Glơcơm
góc đóng nếu được chẩn đốn và điều trị sớm sẽ có tiên lượng tốt hơn. Tổn
thương thị giác do glơcơm góc đóng có thể được ngăn ngừa nếu được phát
hiện sớm, do đó chẩn đốn sớm là chìa khóa của việc điều trị glơcơm góc
đóng [100].
Bệnh góc đóng được biết là một sự rối loạn về cấu trúc giải phẫu khi đó
có sự tiếp xúc giữa mống mắt và vùng bè làm cản trở sự lưu thông thủy dịch
qua lưới bè [88]. Những mắt có yếu tố nguy cơ gây bệnh góc đóng được biết
như: trục nhãn cầu ngắn, tiền phịng nông, mống mắt chu biên dày, thủy tinh
thể nằm ra trước [34],[47],[61],[88]. Mặc dù nghẽn đồng tử và hội chứng
mống mắt cao nguyên được xem như là hai cơ chế chính trong sinh lý bệnh
bệnh góc đóng, nhưng các yếu tố liên quan khác như mống mắt, thủy tinh thể
và thể mi cũng đóng vai trị quan trọng khơng kém [80],[88]. Ở người Alaska
Eskimo, một dân tộc có nguy cơ cao đối với góc đóng nguyên phát (PAC), đã
khẳng định có sự giảm các chỉ số sinh trắc ở mắt như độ rộng góc tiền phịng,
độ sâu tiền phịng trung tâm và chiều dài trục nhãn cầu, và các chỉ số này nhỏ
hơn có ý nghĩa so với các nhóm dân tộc khác [98]. Tuy nhiên, những đánh giá
này không giải thích được sự mở góc khác nhau giữa các mắt trong nhóm dân
tộc có sự xuất hiện thường xuyên các yếu tố nguy cơ gây đóng góc (người
Eskimo và Trung Quốc) với những mắt có kích thước tương tự trong các quần
.
.
2
thể khác có tỷ lệ đóng góc ít xảy ra hơn (người da trắng và người da đen)
[23],[98]. Tương tự, Trung Quốc cũng là một quốc gia có glơcơm góc đóng
nguyên phát (PACG) chiếm tỉ lệ cao, tuy nhiên độ sâu tiền phòng (ACD), độ
dài trục nhãn cầu (AL) và độ dày thủy tinh thể (LT) khơng có sự khác biệt
đáng kể giữa Trung Quốc, người da trắng và người da đen [23].
Gần đây, Nongpiur và cộng sự đã nhấn mạnh rằng độ phồng thủy tinh
thể được đánh dấu như một tham số giải phẫu mới liên quan chặt chẽ với sự
đóng góc [64],[87]. Các kết quả của Nongpiur và cộng sự nghiên cứu cho
thấy độ phồng thủy tinh thể là thông số tốt hơn trong việc đánh giá và sàng
lọc bệnh góc đóng so với các thơng số sinh trắc học truyền thống khác [75].
Ngày này, với sự ra đời của máy chụp cố kết quang học phần trước
nhãn cầu (AS-OCT), nhiều nhà nghiên cứu đã ghi lại được tồn bộ phần trước
nhãn cầu chỉ trong một hình ảnh và có thể đánh giá được các thơng số về góc,
mống mắt, và thủy tinh thể một cách chính xác. Độ phồng thủy tinh thể (LV)
là một trong những thông số mới có liên quan với góc đóng, có thể đo đạc
được bằng AS-OCT [64],[66]. Độ phồng thủy tinh thể được định nghĩa là
khoảng cách vng góc giữa cực trước của thủy tinh thể và đường ngang nối
cựa củng mạc phía thái dương và mũi [64], đây là một thơng số độc lập, đại
diện cho phần trước của thủy tinh thể [83]. Độ phồng thủy tinh thể tăng là tình
trạng phần lớn mặt trước thủy tinh thể cong ra trước mặt phẳng cựa củng mạc,
sau đó làm tăng nguy cơ đóng góc [103].
Đúng như vậy, trong thực tế có một số trường hợp phồng thủy tinh thể
quá mức, mống mắt che mặt trước thủy tinh thể và tạo nên hình dạng như
“núi lửa” nhưng độ cong mống mắt lại không tăng [60]. Độ phồng thủy tinh
thể quá mức đã được xác định là độ phồng thủy tinh thể lớn hơn một phần ba
.
.
3
khoảng cách giữa tế bào nội mô giác mạc và đường thẳng nối cựa củng mạc
phía mũi và thái dương [82].
Nhận ra được tầm quan trọng của thủy tinh thể lên cơ chế bệnh sinh
góc đóng, cũng như vai trị của nó trong việc điều trị: thủy tinh thể là yếu tố
có thể can thiệp được nhằm dứt khốt loại bỏ các cơ chế gây đóng góc [88].
Cho nên, hiện này trên thế giới đã có nhiều nhà nghiên cứu tiến hành nghiên
cứu khảo sát mối liên quan này: nghiên cứu đánh giá vai trò của thủy tinh thể
lên bệnh sinh, dự phịng và điều trị bệnh nhân glơcơm góc đóng, nghiên cứu
của tác giả Tarongoy P [88], nghiên cứu độ phồng, độ dày và vị trí của thủy
tinh thể ở bệnh nhân góc đóng tại Trung Quốc, của Nongpiur ME [64], khảo
sát sự thay đổi hình thái góc tiền phòng sau phẫu thuật phaco hút nhân trên
máy chụp cố kết quang học phần trước nhãn cầu, của Nolan WP [63]…
Ở Việt Nam cho đến này vẫn chưa có cơng trình nào nghiên cứu về độ
phồng thủy tinh thể cũng như mối liên quan giữa thủy tinh thể với các nhóm
bệnh góc đóng. Mới chỉ có nghiên cứu về đánh giá độ mở góc tiền phịng
bằng Pentacam sau phẫu thuật tán nhuyễn thủy tinh thể trên bệnh nhân góc
đóng cấp của tác giả Nguyễn Thị Vân Anh [1]. Vì vậy, việc nghiên cứu đánh
giá các thông số về thủy tinh thể trên những mắt có góc đóng có thể giải thích
được bệnh sinh bệnh góc đóng, từ đó giúp các nhà lâm sàng có cái nhìn cụ thể
và rõ nét hơn về một yếu tố nguy cơ khác của bệnh góc đóng trong q trình
dự phịng, chẩn đốn, điều trị và theo dõi. Chính vì sự cấp thiết này, nên
chúng tơi thực hiện nghiên cứu “Khảo sát vai trị của độ phồng thủy tinh
thể trên các nhóm bệnh góc đóng” thực hiện tại Bệnh viện Mắt Thành phố
Hồ Chí Minh.
.
.
4
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát:
Khảo sát vai trò của độ phồng thủy tinh thể trên các nhóm bệnh góc
đóng.
Mục tiêu chuyên biệt:
1. Khảo sát đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, hình thể góc tiền phịng, cấu hình
mống mắt và thủy tinh thể của các nhóm bệnh nhân góc đóng cấp,
glơcơm góc đóng ngun phát và nghi ngờ góc đóng nguyên phát.
2. Xác định tỉ lệ phần trăm số mắt có thủy tinh thể phồng quá mức trong
từng nhóm bệnh góc đóng và tỉ số chênh giữa các nhóm.
3. Tìm mối liên quan giữa độ phồng thủy tinh thể với các tham số về
mống mắt và góc tiền phịng.
.
.
5
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU – SINH LÝ THỦY TINH THỂ VÀ GĨC TIỀN PHỊNG
1.1.1. Giải phẫu thủy tinh thể
Hình 1.1. Vị trí giải phẫu thủy tinh thể
(Nguồn: />Thủy tinh thể là một thấu kính trong suốt hai mặt lồi được treo vào
vùng thể mi nhờ các dây Zinn. Thủy tinh thể dày khoảng 4mm, đường kính 8
– 10mm, cấu tạo hai mặt hơi dẹt, không đối xứng, mặt sau lồi hơn mặt trước,
bán kính độ cong mặt trước là 10mm, mặt sau là 6mm. Thủy tinh thể bình
thường là một cấu trúc trong suốt, khơng có mạch máu và thần kinh.
Thủy tinh thể có 2 mặt trước và sau, nơi hai mặt này gặp nhau gọi là
xích đạo. Mặt trước tiếp giáp với mặt sau của mống mắt, mặt sau tiếp giáp với
màng dịch kính. Xích đạo của thủy tinh thể chỉ cách thể mi một khoảng trống
0,5mm. Nó được giữ yên ở bên trong mắt nhờ áp lực của thủy dịch và thủy
tinh dịch (dịch kính) và đặc biệt là nhờ hệ thống dây treo thủy tinh thể (dây
.
.
6
Zinn) xuất phát từ nếp thể mi đến bám vào xích đạo, bao trước và bao sau
thủy tinh thể [5].
Thủy tinh thể gồm các phần chính:
- Bao: thủy tinh thể được bao bọc bởi một màng đáy trong suốt đàn hồi,
màng này cho phép các phân tử nhỏ và nước đi qua. Bề dày của màng bao
thay đổi tùy theo vùng, dày nhất khoảng 23μm ở gần xích đạo cả bao trước và
bao sau, mỏng nhất ở cực sau khoảng 4μm. Biểu mô thủy tinh thể nằm ngay
sau bao trước thủy tinh thể. Các tế bào biểu mô thủy tinh thể này chuyển hóa
tích cực và sinh sản ra các tế bào mới biệt hóa thành các sợi thủy tinh thể.
- Vỏ: khơng có ranh giới hình thái rõ rệt cho phép phân biệt vỏ và nhân,
sự chuyển tiếp từ vùng này sang vùng khác là dần dần.
- Nhân:
+ Nhân phôi: gồm các sợi thủy tinh thể nguyên phát.
+ Nhân thai: gồm nhân phôi và các sợi thứ phát thêm vào trước khi
sinh.
+ Nhân trẻ em: gồm nhân thai và các sợi thêm vào sau sinh đến 4 tuổi.
+ Nhân trưởng thành: gồm các nhân hình thành trước đó và các sợi
thêm vào đến trước tuổi dậy thì [11].
1.1.2. Sinh lý thủy tinh thể
Thủy tinh thể phát triển liên tục suốt cuộc sống của con người:
- Khi mới sinh, đường kính thủy tinh thể là 6,4mm, chiều dày trung
tâm là 3,5 mm và nặng khoảng 90mg. Ở người trưởng thành, thủy tinh thể có
đường kính là 9mm, chiều dày trung tâm là 5mm và nặng khoảng 255mg.
.
.
7
- Độ dày của lớp vỏ thủy tinh thể tăng theo tuổi đồng thời tuổi càng cao
độ cong của thủy tinh thể cũng tăng dần khiến cho công suất khúc xạ hội tụ
cũng tăng dần lên.
Thủy tinh thể có khả năng điều tiết nghĩa là có thể làm thay đổi tiêu
điểm để có thể nhìn rõ được hình ảnh của vật ở các khoảng cách khác nhau.
Điều tiết xảy ra khi có biến đổi hình dạng thủy tinh thể do tác động của cơ thể
mi lên các sợi dây treo thủy tinh thể. Ở trẻ em dây treo chắc hơn ở người lớn.
Càng lớn tuổi, dây treo càng trở nên mảnh và dễ đứt hơn. Hình dạng thủy tinh
thể phần lớn biến đổi ở trung tâm của mặt trước. Bao trước ở trung tâm mỏng
hơn ở ngoại vi và các sợi dây treo ở mặt trước bám gần trục thị giác hơn là
các sợi dây treo ở mặt sau do đó phần trung tâm trở nên lồi ra khi có điều tiết.
Điều tiết được chi phối bởi các sợi đối giao cảm của thần kinh vận nhãn [5].
1.1.3. Giải phẫu học góc tiền phịng
1.1.3.1. Cấu tạo góc tiền phịng
a: Đường Shwalbe, b: lưới bè, c: cựa củng mạc, d: dải thể mi
Hình 1.2. Giải phẫu góc tiền phịng. (Nguồn: Kanski 2011, 7th ) [44].
.
.
8
Góc tiền phịng là góc tưởng tượng giữa giác mạc và mống mắt. Là nơi
tiếp giáp giác mạc và củng mạc, màng Descemet được thay thế bằng mạng
lưới bè giác củng mạc. Như vậy, góc tiền phịng được cấu tạo bởi hai thành
trước, sau và một đỉnh:
- Thành trước thuộc giác mạc gồm: đường Schwalbe, cựa củng mạc, vùng
bè (có ống Schlemm nằm trong vùng bè).
- Thành sau thuộc mống mắt gồm: gợn sóng đầu tiên của mống mắt gắn
vào thể mi (chân mống mắt). Góc đóng là do gợn sóng đầu tiên này gắn vào
thành trước của góc.
- Đỉnh góc: là phần cơ thể mi (dải thể mi) trước khi chân mống mắt dính
vào.
1.1.3.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến góc tiền phịng
- Tuổi: Glơcơm góc đóng thường gặp ở người 35 – 40 tuổi trở lên, tỷ lệ
glôcôm góc đóng nguyên phát tăng lên theo tuổi, đặc biệt sau 50 tuổi [3].
- Giới: tỉ lệ góc có khả năng đóng cao hơn ở nữ giới và tỉ lệ bị góc đóng
cấp ở nữ giới cao gấp 2 – 4 lần so với nam giới [25],[40].
-
Chủng tộc: Glơcơm góc đóng ngun phát là hình thái hay gặp nhất ở
các nước trong khu vực Châu Á trong đó có Việt Nam. Ở các nước Âu, Mỹ tỷ
lệ glơcơm góc đóng ít hơn glơcơm góc mở 2 – 2,5 lần [3].
- Tiền sử gia đình: di truyền theo cấu trúc giải phẫu, trong đó có độ sâu
tiền phịng.
- Kích thước thủy tinh thể: kích thước thủy tinh thể tăng dần theo quá
trình phát triển của con người, sự tiếp xúc giữa mặt trước thủy tinh thể và
đồng tử ảnh hưởng đến sự gia tăng nhãn áp [25].
.
.
9
- Đường kính giác mạc: độ sâu của tiền phịng và độ rộng của góc tiền
phịng có liên quan đến đường kính giác mạc. Mắt người có giác mạc nhỏ có
nhiều nguy cơ đóng góc.
- Độ dài trục nhãn cầu: mắt người viễn thị có nguy cơ đóng góc do
thường có kèm theo giác mạc có đường kính nhỏ, thủy tinh thể nằm hơi về
phía trước [25].
- Hình thái mống mắt: mống mắt dạng cao nguyên hay mống mắt ở
ngoại biên có dạng cong ra phía trước sẽ làm tăng nguy cơ đóng góc [14].
Người có góc tiền phịng hẹp hay người bị Glơcơm góc đóng ngun phát
thường có độ dày mống mắt ở ngoại biên và độ cong mống mắt lớn hơn so
với người bình thường [25].
1.1.3.3. Phân độ góc tiền phịng
- Có nhiều hệ thống phân loại góc tiền phịng bằng soi góc tiền phịng
như: phân độ của Spaeth, phân độ theo Etienne, phân độ theo Scheie, phân độ
của Shaffer. Tuy nhiên, trên thực tế lâm sàng hiện nay thì phân độ góc tiền
phịng theo Shaffer là được sử dụng rộng rãi nhất [7],[43],
- Theo phân độ góc tiền phịng của Shaffer thì độ rộng của góc tiền
phịng là phần góc tạo bởi hai đường tiếp tuyến: một đường vẽ từ phần hõm
sâu của góc tiền phịng dọc theo mặt trong lưới bè đến đường Shwalbe, và
một đường bắt đầu từ đáy của góc tiền phịng vẽ dọc theo mặt trước mống
mắt [43].
- Phân bố của Shaffer bao gồm 5 mức độ:
+ Độ IV: góc từ 35° - 45°, quan sát thấy thể mi
+ Độ III: góc từ 20° - 35°, quan sát thấy cựa củng mạc.
+ Độ II: góc từ 10° - 20°, quan sát thấy tồn bộ lưới bè
+ Độ I: góc ≤ 10°, quan sát thấy đường Shwalbe
.
.
10
+ Độ 0: góc đóng, khơng thấy cấu trúc nào của góc tiền phịng.
Hình 1.3. Phân độ soi góc tiền phịng theo phân độ Shaffer [44].
- Ngồi ra, khi soi góc tiền phịng cũng cần xác định có sự tiếp xúc giữa
mống mắt và vùng bè hay khơng, nếu có thì sự tiếp xúc này chỉ là đóng “áp”
hay góc “dính” [24].
- Nghiệm pháp ấn góc hay cịn gọi là soi góc tiền phịng “động” bằng
cách sử dụng kính Zeiss ấn vào trung tâm giác mạc, thủy dịch sẽ dồn vào góc
tiền phịng ngoại biên đẩy lõm mống mắt ra sau và mở rộng góc tiền phịng.
Góc tiền phịng mở ra giúp phân biệt vùng mống mắt ngoại biên dính hoặc chỉ
áp vào vùng bè. Cần phân biệt dính mống ngoại biên (PAS) với chân mống
mắt. Chân mống mắt là dải sắc tố liên tục bắc cầu từ mống mắt ngoại biên đến
cấu trúc góc tiền phịng và khơng ảnh hưởng đến sự thoát lưu thủy dịch.
Ngược lại, PAS là sự dính bất thường của mống mắt ngoại biên đến cấu trúc
góc tiền phịng, nếu PAS đủ rộng sẽ gây ảnh hưởng đến thốt lưu thủy dịch.
- Tiêu chuẩn góc có thể đóng trong soi góc tiền phịng là góc khơng thấy
vùng bè trên 270° tại vị trí mắt ngun phát mà khơng ấn góc và/ hoặc độ
rộng của góc dưới 20° theo phân loại Shaffer [19],[24],[43].
1.2. BỆNH GÓC ĐÓNG
.
.
11
1.2.1. Dịch tễ
Theo Quigley, ước tính đến năm 2020 trên thế giới có khoảng 80 triệu
người bị glơcơm, trong đó khoảng 21 triệu người bị glơcơm góc đóng và
khoảng 11,1 triệu người mù hai mắt do bệnh glôcôm [69].
Các nghiên cứu ở Châu Á chỉ ra rằng người Eskimo, người Trung Quốc
và Mongolia có tỉ lệ glơcơm góc đóng cao nhất. Ở Châu Á, 87% bệnh nhân
glơcơm góc đóng, nữ giới chiếm 69,5%. Tỉ lệ mắc bệnh glôcôm ở Nhật là
11,4% và ở Singapore là 12,2% [100].
Glơcơm góc đóng nếu được chẩn đốn và điều trị sớm sẽ có tiên lượng
tốt hơn. Tổn thương thị giác do glơcơm góc đóng có thể được ngăn ngừa nếu
được phát hiện sớm, do đó chẩn đốn sớm là chìa khoa của việc điều trị
glơcơm góc đóng [100].
Glơcơm góc đóng gặp ở nữ nhiều hơn gấp hai lần ở nam, và tuổi
thường gặp là 35 – 40 tuổi trở lên, đặc biệt là ở người trên 50 tuổi [3].
Yếu tố nguy cơ khác của glơcơm góc đóng: mắt nhỏ (mắt viễn thị) với
giác mạc nhỏ, tiền phịng nơng, thủy tinh thể dày tương đối so với các thành
phần khác của nhãn cầu, mắt có tỉ số giữa dày thủy tinh thể và chiều dài trục
nhãn cầu cao, hình thái mống mắt cao nguyên, mống mắt chu biên dày, người
có tiền sử gia đình có người thân bị glơcơm góc đóng…[3],[100].
1.2.2. Phân loại bệnh góc đóng theo dịch tễ học
Có nhiều phân loại bệnh góc đóng được sử dụng trên lâm sàng như:
phân loại theo cơ chế, theo dịch tễ học, theo triệu chứng lâm sàng, theo mức
độ và vị trí tắc nghẽn lưu thơng thủy dịch… Tuy nhiên, phân loại bệnh góc
.
.
12
đóng theo dịch tễ học đang là phương pháo được sử dụng nhiều trên lâm sàng
hiện nay [100].
Bệnh góc đóng được phân loại theo dịch tễ thành các nhóm: góc đóng
cấp (AAC), nghi ngờ góc đóng nguyên phát (PACs), và Glơcơm góc đóng
ngun phát (PACG) [29],[45],[56],[57].
1.2.1.1. Góc đóng cấp
Thường xuất hiện đột ngột, cấp tính, khơng thể tự hết cơn. Cơn góc đóng
cấp thường xảy ra ở 1 mắt, chỉ có khoảng 5% đến 10% cơn xuất hiện đồng
thời ở cả hai mắt. Cơn cấp gồm các đặc điểm:
- Bệnh sử:
+ Đau nhức mắt xuất hiện đột ngột và dữ dội, đau lan lên nửa đầu cùng
bên.
+ Nhìn mọi vật như qua sương mù, thấy quầng màu sắc quang đèn
sáng, chói, sợ ánh sáng.
- Tồn thân: nơn, buồn nơn, vã mồ hơi, đơi khi có co rút vùng bụng, tim
đập nhanh, loạn nhịp…
- Thị lực trung tâm giảm đột ngột vì giác mạc phù do nhãn áp tăng cao.
- Nhãn áp tăng cao, có khi lên tới 50 – 60mmHg. Nắn ngón tay ở mi trên
có cảm giác nhãn cầu căng cứng.
- Khám sinh hiển vi:
+ Mạch máu nhãn cầu cương tụ
+ Giác mạc mờ đục do phù nề
+ Tiền phịng nơng hoặc mất ở chu biên
+ Đồng tử dãn méo do cơ đồng tử bị liệt
+ Mống mắt bị viêm phản ứng, phù nề
.
.
13
- Soi đáy mắt: thường không thực hiện được trong giai đoạn cấp do giác
mạc phù nề nhiều. Có thể thấy đĩa thị phù nề, bờ nhòa, động mạch trung tâm
võng mạc đập.
- Soi góc tiền phịng: góc đóng hồn tồn [3]
1.2.1.2. Nghi ngờ góc đóng ngun phát
Thường phát hiện được ở một mắt khi mắt bên kia có hiểu hiện glơcơm
rõ ràng hoặc trên những người trong gia đình của bệnh nhân glơcơm [3].
+ Soi góc tiền phịng: mắt ở vị trí ngun phát, khơng nhìn thấy vùng
bè ở ít nhất 3/4 chu vi của góc; liếc mắt hoặc dùng nghiệm pháp ấn góc thì
góc mở bình thường.
+ Nhãn áp: bình thường.
+ Thị trường bình thường.
+ Thần kinh thị bình thường [60]
1.2.1.3. Glơcơm góc đóng ngun phát
+ Bệnh nhân có nhãn áp ≥ 21 mmHg
+ Tiền phịng nơng
+ Soi góc tiền phịng: Sự tiếp xúc mống mắt – lưới bè tại ít nhất ba góc
phần tư trên soi góc có kèm theo ít hoặc nhiều dính mống mắt chu biên
+ Có bệnh lý thần kinh thị do Glơcơm: teo lõm đĩa thị giác, thối hóa
quanh gai, xuất huyết gai thị, khuyết gai (notching).
+ Có tổn thương thị trường đặc hiệu [3],[60].
.
