Nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa hồi sức tích cực – chống độc bệnh việnnhi đồng i năm 2018 201

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

------

NGUYỄN HÀ CHÂM

NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN
TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC – CHỐNG ĐỘC
BỆNH VIỆNNHI ĐỒNG I NĂM 2018 - 2019

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN HÀ CHÂM

NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN
TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC – CHỐNG ĐỘC
BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG I NĂM 2018 – 2019

NGÀNH: NHI KHOA
MÃ SỐ: 8720106

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
TS.BS. NGÔ NGỌC QUANG MINH
PGS.TS. PHÙNG NGUYỄN THẾ NGUYÊN

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019
.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai cơng bố trong bất
kỳ cơng trình nghiên cứu nào khác.

TP.Hồ Chí Minh, ngày 30 tháng 09 năm 2019

Nguyễn Hà Châm

.


.

MỤC LỤC
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục hình
Đặt vấn đề.......................................................................................................... 1
Mục tiêu nghiên cứu.......................................................................................... 3
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ............................................................................. 4
1.1. Tổng quan nhiễm khuẩn bệnh viện .................................................... 4
1.2. Tổng quan viêm phổi bệnh viện......................................................... 6
1.3. Tổng quan nhiễm khuẩn huyết bệnh viện ........................................ 18
1.4. Tỉ lệ mắc NKBV .............................................................................. 22
1.5. Yếu tố nguy cơ NKBV..................................................................... 22
1.6. Tác nhân NKBV............................................................................... 24
1.7. Hậu quả NKBV ................................................................................ 26
1.8. Điều trị ............................................................................................. 27
1.9. Phòng ngừa....................................................................................... 32
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 36
2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................... 36
2.2. Đối tượng nghiên cứu ...................................................................... 36
2.3. Các bước tiến hành........................................................................... 40
2.4. Định nghĩa và liệt kê biến số............................................................ 42
2.5. Kiểm soát sai lệch ............................................................................ 47
2.6. Thu thập và xử lý số liệu.................................................................. 47
2.7. Y đức ................................................................................................ 48
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 49

3.1. Đặc điểm dịch tễ học về NKBV của đối tượng nghiên cứu ............ 49

.


.

3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của VPBV.................................. 51
3.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhiễm khuẩn huyết bệnh viện ... 60
3.4. Đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây NKBV ............................... 64
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 67
4.1. Đặc điểm dịch tễ học NKBV ........................................................... 67
4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng VPBV ........................................ 69
4.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng NKHBV..................................... 76
4.4. Tình trạng đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây NKBV .............. 81
CHƯƠNG 5. KẾT LUẬN............................................................................... 86
Kiến nghị ......................................................................................................... 88
Tài liệu tham khảo
Phụ lục
Phụ lục 1: Phiếu thu thập số liệu
Phụ lục 2: Thông tin dành cho người nhà bệnh nhân
Phụ lục 3: Phiếu đồng thuận tham gia nghiên cứu

.


.

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Bảng đối chiếu các từ viết tắt tiếng Việt

Chữ viết tắt

Nguyên mẫu

BC

Bằng chứng

BN

Bệnh nhân

BV

Bệnh viện

ĐTTT

Đường truyền trung tâm

HSCC

Hồi sức cấp cứu

HSSS

Hồi sức sơ sinh

HSTC - CĐ

Hồi sức tích cực – chống độc

KC

Khuyến cáo

KS

Kháng sinh

NC

Nghiên cứu

NKBV

Nhiễm khuẩn bệnh viện

NKH

Nhiễm khuẩn huyết

NKHBV

Nhiễm khuẩn huyết bệnh viện

NKHC

Nhiễm khuẩn huyết liên quan Catheter

NKQ

Nội khí quản

TM

Tĩnh mạch

VPBV

Viêm phổi bệnh viện

VPKTM

Viêm phổi không liên quan thở máy

VPTM

Viêm phổi liên quan thở máy

XQ

X quang

.


.

Bảng đối chiếu các từ viết tắt tiếng Anh

Chữ viết tắt Nguyên mẫu

Ý nghĩa

Acute Respiratory Distress

Hội chứng suy hô hấp cấp

Syndrome

tiến triển

ASD

Atrial Septal Defect

Thông liên nhĩ

ATS

American Thoracis Society

Hội Lồng ngực Hoa Kỳ

Center for Disease Control

Trung tâm Kiểm soát và dự

and Prevention

phịng bệnh tật

CT

Computed Tomography

Chụp cắt lớp vi tính

ICU

Intensive care unit

Đơn vị chăm sóc đặc biệt

MDR

Multidrug-Resistance

Đa kháng thuốc

ARDS

CDC

MODS

NICU

PCR

Multiple Organ
Dysfunction Syndrome

Hơi chứng suy đa cơ quan

Neonatal Intensive Care

Đơn vị chăm sóc sơ sinh đặt

Unit

biệt

Polymerase Chain
Reaction

Phản ứng khuếch đại gen

PDA

Patent Ductus Arteriosus

Còn ống động mạch

PFO

Patent Foramen Ovale

Tổn tại lỗ bầu dục

PICU

SIRS

Pediatric Intensive Care
Unit
Systemic Inflamatory

Hội chứng đáp ứng viêm toàn

Response Syndrome

thân

United State - Center for
US - CDC

Disease Control and
Prevention

VSD

Đơn vị chăm sóc nhi đặc biệt

Ventricular Septal Defect

.

Trung tâm Kiểm sốt và dự
phịng bệnh tật Hoa Kỳ

Thông liên thất


.

DANH MỤC BẢNG
Bảng

Trang

Bảng 1.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán VPBV do vi khuẩn hoặc nấm sợi

10

thường gặp
Bảng 1.2: Tiêu chuẩn chẩn đoán VPBV do virus, Legionella,

11

Chlamydia, Mycoplasma và các tác nhân hiếm gặp khác
Bảng 1.3: Tiêu chuẩn chẩn đoán VPBV ở BN suy giảm miễn dịch

13

Bảng 1.4: Thang điểm chẩn đoán VPTM CPIS

17

Bảng 1.5: Khuyến cáo điều trị VPKTM theo ATS năm 2016

27

Bảng 1.6: Khuyến cáo điều trị VPTM theo ATS năm 2016

29

Bảng 2.1: Định nghĩa biến số

42

Bảng 3.1: Phân loại NKBV

49

Bảng 3.2: Phân bố tỉ lệ các loại NKBV theo lứa tuổi BN

51

Bảng 3.3: Tỉ lệ các nhóm bệnh nền theo lứa tuổi BN

51

Bảng 3.4: Thời gian các can thiệp trước VPBV

52

Bảng 3.5: Tỉ lệ các triệu chứng lâm sàng VPBV

54

Bảng 3.6: Đặc điểm các dòng tế bào máu ở BN VPBV

54

Bảng 3.7: Tỉ lệ ARDS ở bệnh nhân VPBV

55

Bảng 3.8: Tỉ lệ các loại rối loạn điện giải đồ ở BN VPBV

55

Bảng 3.9: Hình ảnh XQ phổi ở BN VPBV

56

Bảng 3.10: So sánh hình ảnh tổn thương trên XQ và CT ngực

56

VPBV
Bảng 3.11: Tác nhân gây VPBV

57

Bảng 3.12 : Thời gian điều trị VPBV

59

Bảng 3.13: Tỉ lệ các bệnh nền ở BN NKHBV

60

Bảng 3.14: Tỉ lệ các triệu chứng lâm sàng NKHBV

61

.


.

Bảng

Trang

Bảng 3.15: Đặc điểm xét nghiệm BN NKHBV

62

Bảng 3.16: Tác nhân gây NKHBV

62

Bảng 4.1: So sánh tỉ lệ kháng thuốc của Acinobacter spp. qua các

82

NC
Bảng 4.2: So sánh tỉ lệ kháng kháng sinh của Klebsiella spp. qua

83

các NC
Bảng 4.3: So sánh tỉ lệ kháng thuốc của Pseudomonas spp. qua các
NC

.

84


.

DANH MỤC HÌNH
Hình

Trang

Hình 2.1: Lưu đồ thu thập số liệu

41

Hình 3.1: Phân bố tỉ lệ NKBV theo địa chỉ của BN

49

Bảng 3.2: Phân bố tỉ lệ các loại NKBV theo lứa tuổi BN

50

Hình 3.3: Phân bố NKBV theo các tháng trong năm

50

Hình 3.4: Số loại kháng sinh được sử dụng trước VPBV

52

Hình 3.5 : Kết quả điều trị VPBV

59

Hình 3.6 : Kết quả điều trị NKHBV

64

Hình 3.7: Phân bố tỉ lệ kháng thuốc của Acinobacter spp. (n=11)

64

Hình 3.8: Phân bố tỉ lệ kháng thuốc của Klebsiella spp. (n=9)

65

Hình 3.9: Phân bố tỉ lệ kháng thuốc của Pseudomonas spp. (n=8)

66

.

.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) là một vấn đề phổ biến trên toàn thế giới,
làm tăng tỉ lệ mắc bệnh, tăng chi phí điều trị, tăng tỉ lệ tử vong và thời gian
nằm viện [27],[35],[65],[81].
Tỉ lệ mắc nhiễm khuẩn bệnh viện khác nhau giữa các quốc gia và các đơn
vị chăm sóc. Tuy nhiên các nghiên cứu đều cho thấy, các đơn vị chăm sóc đặc
biệt (Intensive care unit - ICU) là nơi có tỉ lệ NKBV cao nhất trong bệnh viện
[25],[26],[28],[65],[80]. Các con số được báo cáo chung trên thế giới phân bố
từ 6,1% tới 29,6% [28],[65],[80]. Tại khoa Hồi sức bệnh viện Nhi Đồng 2, tỉ
lệ NKHV năm 2001 là 16,3% [11]. Tỉ lệ này tại khoa hồi sức bệnh viện Nhi
Đồng 1 năm 2006 tương tự là 23% [16]. Tại các nước đang phát triển, rất ít
quốc gia có mức thu nhập thấp và trung bình có hệ thống kiểm sốt nhiễm
khuẩn bệnh viện quốc gia [23]. Không những nguy cơ mắc NKBV gia tăng tại
các quốc gia này mà hậu quả để lại trên bệnh nhân và hệ thống y tế cũng nặng
nề.
Viêm phổi bệnh viện (VPBV) và nhiễm khuẩn huyết bệnh viện (NKHBV)
là hai trong 3 nguyên nhân thường gặp nhất trong nhiễm khuẩn liên quan tới
chăm sóc y tế [52],[53],[62],[65],[80]. Tần suất mắc viêm phổi bệnh viện gia
tăng ở các bệnh nhân thở máy [30],[69]. Viêm phổi liên quan thở máy là
nguyên nhân NKBV hàng đầu ở đơn vị hồi sức và hồi sức sơ sinh (HSSS)
[31],[54],[72]. Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn cũng đang là mối nguy
hại lớn đối với việc điều trị NKBV nói chung cũng như VPBV nói riêng
[26],[40]. Các biện pháp mạnh mẽ tại một số nước đã góp phần ngăn chặn sự
kháng kháng sinh của một số chủng Gram dương, tuy vậy các vi khuẩn Gram

âm đa kháng vẫn đang tiếp tục lan rộng.

.


.

2

Để kiểm sốt NKBV nói chung cũng như VPBV và NKHBV nói riêng,
điều cần thiết là phải khảo sát được tình hình NKBV, các yếu tố nguy cơ cũng
như các yếu tố dịch tễ.
Tại Việt Nam, các nghiên cứu về VPBV và NKHBV ở trẻ em còn khá hạn
chế. Nghiên cứu đầu tiên của Đặng Văn Quý năm 2001 tại khoa Hồi sức tích
cực – Chống độc (HSTC – CĐ) Bệnh viện Nhi Đồng 2 cho thấy VPBV và
NKHBV chiếm tỉ lệ cao nhất trong các loại NKBV [12]. Tại bệnh viện Nhi
Đồng 1, nghiên cứu về NKBV được thực hiện gần nhất năm 2006 tại khoa
HSTC – CĐ. Từ đó đến nay chưa có nghiên cứu nào được tiến hành tại đây.
Do vậy, chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm khảo sát VPBV và NKHBV tại
đơn vị điều trị này nhằm góp phần trong cơng tác chẩn đốn và điều trị
NKBV.
Câu hỏi nghiên cứu: Đặc điểm NKBV tại khoa Hồi sức tích cực - chống
độc Bệnh viện Nhi Đồng I hiện nay như thế nào?

.


.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát
Khảo sát đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng, tác nhân gây
nhiễm khuẩn bệnh viện và kết quả điều trị tại khoa Hồi sức tích cực – Chống
độc Bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 8/2018 – 7/2019.
Mục tiêu cụ thể
1. Xác định tỉ lệ, trung bình các đặc điểm dịch tễ học của NKBV.
2. Xác định tỉ lệ, trung bình các yếu tố nguy cơ, lâm sàng, cận lâm sàng, tác
nhân và các kết quả điều trị VPBV.
3. Xác định tỉ lệ, trung bình các yếu tố nguy cơ, lâm sàng, cận lâm sàng, tác
nhân và các kết quả điều trị NKHBV.
4. Xác định tỉ lệ kháng kháng sinh của một số tác nhân gây VPBV và
NKHBV thường gặp.

.


.

4

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan nhiễm khuẩn bệnh viện
Trong y văn, những hiểu biết về NKBV đã được ghi nhận từ rất xa xưa.
Các ý niệm ban đầu được đặt ra như việc vệ sinh bệnh viện, thiết kế buồng
bệnh, tắm rửa cho bệnh nhân hay chà rửa khu vực phẫu thuật… Charaka
Samhita - tập sách giáo khoa y khoa Ấn Độ được coi như y văn đầu tiên đề
cập đến nhiễm khuẩn bệnh viện từ những năm của thế kỷ 4 trước công
nguyên. Sự phát triển của Y học cùng với sự ra đời của kháng sinh đã đỏi hỏi

giới y khoa phải nghiên cứu và ứng dụng các biện pháp phòng chống NKBV
[6].
Trước khi Trung tâm kiểm sốt và dự phịng bệnh tật Hoa Kỳ (US-CDC)
đưa ra định nghĩa về NKBV năm 1988 thì khái niệm này được hiểu là những
nhiễm khuẩn có liên quan đến chăm sóc y tế. Thuật ngữ “nosocomial
infection” – nhiễm khuẩn liên quan chăm sóc cũng chính vì vậy được sử dụng
trong một thời gian dài. Nhiễm khuẩn bệnh viện khi đó được xác định chủ yếu
nhờ kinh nghiệm chứ chưa có hệ thống tiêu chuần chẩn đoán rõ ràng. Một vài
thuật ngữ được sử dụng khi đó nhằm ám chỉ nhiễm khuẩn bệnh viện như
“nhiễm khuẩn chéo”, “bội nhiễm”, tuy nhiên đều không thể hiện được hết bản
chất của nhiễm khuẩn bệnh viện.
Năm 1988, Trung tâm kiểm sốt và dự phịng bệnh tật Hoa Kỳ lần đầu tiên
công bố khái niệm về nhiễm khuẩn bệnh viện và các tiêu chuẩn chẩn đốn
từng loại nhiễm khuẩn bệnh viện [39]. Kể từ đó, thuật ngữ “healthcareassociated infections” (HAI) được sử dụng để thay thế thuật ngữ “nosocomial
infection”. Theo tài liệu này, nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) là những nhiễm
khuẩn mắc phải trong thời gian nằm viện (sau 48 giờ nhập viện) và không
hiện diện cũng như không ở trong giai đoạn ủ bệnh tại thời điểm nhập viện.
Đây được coi như tài liệu đầu tiên đưa ra được hệ thống tiêu chuẩn chẩn đoán

.


.

5

cho các nhiễm khuẩn có liên quan tới y tế. Các định nghĩa NKBV phải được
dựa trên một vài nguyên tắc quan trọng:
- Thứ nhất: xác định nhiễm khuẩn hay phân loại nhiễm khuẩn dựa vào cả
những dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm.

- Thứ hai: NKBV có thể được chẩn đoán nhờ quan sát trực tiếp trong phẫu
thuật, nội soi hoặc thử nghiệm lâm sàng trừ khi có những bằng chứng
ngược lại. Trong một vài trường hợp khi không có đủ bằng chứng hỗ trợ,
cần thiết phải khởi đầu bằng liệu pháp kháng sinh thích hợp để khẳng
định chẩn đoán.
- Thứ ba: nhiễm khuẩn được coi và NKBV phải không hiện diện cũng như
không ủ bệnh tại thời điểm nhập viện. Các trường hợp sau được coi là
NKBV: nhiễm khuẩn mắc phải trong bệnh viện và biểu hiện rõ ràng sau
khi xuất viện, hoặc nhiễm khuẩn ở trẻ mới sinh từ đường sinh dục của
mẹ.
- Thứ tư: các nhiễm khuẩn sau đây không được cho là NKBV. (1) Nhiễm
khuẩn liên quan tới biến chứng hoặc nhiễm khuẩn lan rộng từ nhiễm
khuẩn sẵn có từ khi nhập viện, trừ khi có sự thay đổi về tác nhân gây
bệnh hoặc có triệu chứng rõ ràng gợi ý một nhiễm khuẩn mới. (2) Nhiễm
khuẩn sơ sinh liên quan tới lây truyền qua nhau thai (Herpes simplex,
Toxoplasma, Rubella, Cytomegalovirus, Syphilis…) và biểu hiện lâm
sàng sớm sau sinh.
- Thứ năm: thời gian cụ thể xác định một nhiễm khuẩn là từ bệnh viện hay
cộng đồng khó định nghĩa. Những nhiễm khuẩn bệnh viện bắt buộc phải
có mối liên quan tới sự nhập viện.
Các trường hợp sau không được coi là nhiễm khuẩn:

.


.

6

- Phân lập được các vi khuẩn trên da, màng nhầy, vết thương hở, dịch tiết

nhưng không gây ra các triệu chứng trên lâm sàng.
- Phản ứng viêm do phản ứng mơ tại vết thương hoặc do kích thích của
các tác nhân khơng nhiễm trùng như hóa chất.
Nhiễm khuẩn bệnh viện được phân ra thành nhiều loại đặc biệt: nhiễm
khuẩn huyết, viêm phổi, nhiễm khuẩn đường tiểu, nhiễm khuẩn vết mổ… Một
khi NKBV được xác định, điều cần thiết phải xác định được loại NKBV. Sau
khi ban hành lần đầu tiên, các tiêu chuẩn chẩn đoán được CDC cập nhật và bổ
sung các năm sau đó. Năm 2005, bổ sung tiêu chuẩn xác định nhiễm khuẩn
huyết bệnh viện có bằng chứng xét nghiệm vi sinh. Năm 2008 bổ sung tiêu
chuẩn xác định nhiễm khuẩn vết mổ trong cấy ghép. Tại Việt Nam, năm 2003
Bộ Y Tế lần đầu tiên ban hành tài liệu hướng dẫn “Quy trình chống nhiễm
khuẩn bệnh viện” và cập nhật gần đây nhất năm 2013 [6].
Trong đề tài này, nhóm nghiên cứu chúng tơi sử dụng tiêu chuẩn của CDC
2008 làm nền tảng xác định các ca bệnh NKBV.
1.2. Tổng quan viêm phổi bệnh viện
1.2.1. Định nghĩa viêm phổi bệnh viện
Viêm phổi bệnh viện (VPBV) là tình trạng viêm phổi xảy ra sau 48 giờ
nhập viện [73]. Theo Hội lồng ngực Hoa Kỳ (ATS), viêm phổi bệnh viện
được phân ra thành 3 dạng [46]:
- Hospital-acquired pneumonia (HAP)–viêm phổi bệnh viện (VPBV):
tình trạng viêm nhu mơ phổi xuất hiện sau 48 giờ nhập viện do tác nhân
vi khuẩn mà không hiện diện cũng như không ở trong giai đoạn ủ bệnh
tại thời điểm nhập viện.
- Ventilator-associated pneumonia (VAP)–viêm phổi liên quan thở máy
(VPTM): tình trạng viêm phổi xuất hiện sau 48-72 giờ thở máy. Hình

.


.

7

thái viêm phổi này thường xảy ra ở bệnh nhân trong các đơn vị chăm
sóc tích cực.
- Healthcare-associated pneumonia (HCAP) – viêm phổi liên quan
chăm sóc y tế: viêm phổi xuất hiện sau nhập viên từ 48 giờ tới 90 ngày
kể từ ngày nhiễm trùng. Hoặc viêm phổi xảy ra ở bệnh nhân cư trú tại
nhà dưỡng lão, trung tâm chăm sóc dài hạn. Hoặc được điều trị kháng
sinh tĩnh mạch, hóa trị trong thời gian gần đây, chăm sóc vết thương
trong vòng 30 ngày. Hoặc viêm phổi ở bệnh nhân được chạy thận nhân
tạo tại bệnh viện hay đơn vị chạy thận.
Phân loại viêm phổi bệnh viện:
- Khởi phát sớm: 4 ngày đầu sau nhập viện.
- Khởi phát muộn: từ ngày thứ 5 sau nhập viện.
- VPBV nặng: là VPBV có một trong các dấu hiệu sau:
 HA tâm thu < 90 mmHg hay HA tâm trương < 60 mmHg.
 Suy hô hấp (cần thở máy hoặc cần i

2

>35% để duy trì SpO2 >

90%).
 Cần dùng vận mạch > 4 giờ.
 Nước tiểu

20 ml giờ hay

80 ml giờ trong hơn 4 giờ (loại trừ thiểu

niệu do các nguyên nhân khác).
 Suy thận cấp cần lọc máu.
 Tiến triển nhanh trên X quang, viêm phổi nhiều thùy hay áp xe.
Ngoài ra, CDC cũng đưa ra hệ thống tiêu chuẩn chẩn đốn VPBV khơng có
kết quả xét nghiệm vi sinh (PNU1), VPBV do vi khuẩn hoặc nấm sợi thường
gặp dựa trên kết quả xét nghiệm vi sinh (PNU2), VPBV do virus, Legionella,
Chlamydia, Mycoplasma và các tác nhân hiếm gặp khác dựa trên kết quả xét

.


.

8

nghiệm vi sinh (PNU2), và VPBV ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch (PNU3)
[73].
1.2.2. Định nghĩa VPBV khơng có xét nghiệm vi sinh (PNU 1)
Tiêu chuẩn về XQ:
Có ≥ 2 phim XQ phổi cho thấy ít nhất một trong các hình ảnh:
 Thâm nhiễm mới xuất hiện hoặc tiến triển và dai dẳng.
 Đơng đặc.
 Tạo hang.
 Bóng khí với trẻ ≤ 1 tuổi.
Ở bệnh nhân khơng có bệnh nền là bệnh lý tim hoặc phổi (hội chứng suy
hô hấp, loạn sản phế quản phối, phù phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính), chỉ
cần một phim chụp XQ cho thấy một trong những hình ảnh trên.
Tiêu chuẩn về lâm sàng và xét nghiệm máu:
Với bất kì bệnh nhân nào

 Có ít nhất một trong các triệu chứng/dấu hiệu sau:
 Sốt (> 38°C) mà không lý giải được bằng nguyên nhân khác.
 Tăng bạch cầu trong máu (≥ 12.000 bạch cầu/mm3) hoặc hạ bạch cầu
máu (< 4.000 bạch cầu/mm3).
 Với người ≥ 70 tuổi, thay đổi trí tuệ khơng giải thích được bằng các
ngun nhân khác.
 VÀ có ít nhất 2 trong số các dấu hiệu sau:
 Mới xuất hiện đàm mủ hoặc thay đổi tính chớt đàm hoặc tăng tiết
đàm hoặc tăng nhu cầu hút đàm.
 Mới xuất hiện hoặc nặng lên các tình trạng: ho, khó thở, thở nhanh.
 Ran phổi.

.


.

9

 Trao đổi khí kém (giảm độ bão hịa oxy, PaO2/FiO2≤ 240) hoặc tăng
nhu cầu oxy hoặc tăng nhu cầu hỗ trợ thơng khí.
Với trẻ ≤ 1 tuổi
 Trao đổi khí kém: giảm độ bão hịa oxy, tăng nhu cầu oxy hoặc tăng nhu
cầu hỗ trợ thơng khí.
 VÀ có ít nhất 3 trong 7 nhóm triệu chứng sau:
 Nhiệt độ không ổn định mà không lý giải được bằng nguyên nhân
khác.
 Giảm bạch cầu máu (< 4.000 bạch cầu/mm3) hoặc tăng bạch cầu
trong máu (≥ 15.000 bạch cầu/mm3) và công thức bạch cầu chuyển
trái (bạch cầu đũa ≥ 10%).

 Mới xuất hiện đàm mủ hoặc thay đổi tính chớt đàm hoặc tăng tiết
đàm hoặc tăng nhu cầu hút đàm.
 Cơn ngưng thở, thở nhanh, phập phồng cánh mũi kèm rút lõm lồng
ngực hoặc thở rên.
 Khò khè hoặc ran phổi hoặc ran phế quản.
 Ho
 Nhịp tim chậm (< 100 nhịp/phút) hoặc nhịp tim nhanh (> 170
nhịp/phút).
Với trẻ > 1 tuổi và ≤ 12 tuổi
Có ít nhất 3 trong 6 triệu chứng sau:
 Sốt (> 38,4°C) hoặc hạ thân nhiệt (< 36,5°C) mà không lý giải được
bằng nguyên nhân khác.
 Tăng bạch cầu trong máu (≥ 15.000 bạch cầu/mm3) hoặc hạ bạch cầu
máu (< 4.000 bạch cầu/mm3).

.


.

10

 Mới xuất hiện đàm mủ hoặc thay đổi tính chất đàm hoặc tăng tiết
đàm hoặc tăng nhu cầu hút đàm.
 Mới xuất hiện hoặc nặng lên các tình trạng: ho, khó thở, thở nhanh,
ngưng thở.
 Ran phổi.
 Trao đổi khí kém (giảm độ bão hịa oxy, SpO2 < 94%) hoặc tăng nhu
cầu oxy hoặc tăng nhu cầu hỗ trợ thơng khí.
1.2.3. Định nghĩa VPBV dựa trên kết quả xét nghiệm vi sinh (PNU 2)

Chẩn đoán VPBV do vi khuẩn hoặc nấm sợi thường gặp dựa trên
kết quả xét nghiệm vi sinh.
Bảng 1.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán VPBV do vi khuẩn hoặc nấm sợi thường gặp
X-quang phổi

Dấu hiệu/ Triệu chứng

Xét nghiệm

Có ≥ 2 phim XQ Có ít nhất một trong các triệu Có ít nhất một trong
phổi cho thấy ít nhất chứng/dấu hiệu sau:
một trong các hình
ảnh:
 Thâm nhiễm mới

 Sốt (> 38°C) mà không lý  Cấy

máu

(+)

giải được bằng nguyên nhân

không liên quan

khác.

đến nhiễm khuẩn

xuất hiện hoặc tiến  Tăng bạch cầu trong máu (≥

triển và dai dẳng.

các tiêu chí sau:

nơi khác.

12.000 bạch cầu/mm3) hoặc  Cấy

 Đơng đặc.

hạ bạch cầu máu (< 4.000

 Tạo hang.

bạch cầu/mm3).

dịch

màng

phổi (+).
 Nuôi

cấy

định

 Bóng khí với trẻ ≤  Với người ≥ 70 tuổi, thay đổi

lượng (+) vi khuẩn

trí tuệ khơng giải thích được

mẫu xét nghiệm

bằng các nguyên nhân khác.

dịch đường hô hấp

1 tuổi.
Ở bệnh nhân khơng

có bệnh nền là bệnh Và, có ít nhất 1 trong số các

dưới (dịch rửa phế
quản, dịch hút phế

.


.

11

lý tim hoặc phổi (hội dấu hiệu sau:

quản qua nội soi).
 Trên 5% dịch hút

chứng suy hô hấp,

 Mới xuất hiện đàm mủ hoặc

loạn sản phế quản

thay đổi tính chớt đàm hoặc

rửa phế quản chứa

phối, phù phổi, bệnh

tăng tiết đàm hoặc tăng nhu

tế bào bao gồm vi

phổi tắc nghẽn mạn

cầu hút đàm.

khuẩn nội bào qua

tính), chỉ cần một

 Mới xuất hiện hoặc nặng lên

phim chụp XQ cho
thấy

một

các tình trạng: ho, khó thở,

trong

những hình ảnh trên.

soi trực tiếp trên
kính hiển vi.

thở nhanh.
 Ran phổi.
 Trao đổi khí kém (giảm độ
bão hịa oxy, PaO2/FiO2 ≤
240) hoặc tăng nhu cầu oxy
hoặc tăng nhu cầu hỗ trợ
thơng khí.

Chẩn đốn VPBV do virus, Legionella, Chlamydia, Mycoplasma và
các tác nhân hiếm gặp khác dựa trên kết quả xét nghiệm vi sinh.
Bảng 1.2: Tiêu chuẩn chẩn đoán VPBV do virus, Legionella, Chlamydia,
Mycoplasma và các tác nhân hiếm gặp
X-quang phổi

Dấu hiệu/ Triệu chứng

Xét nghiệm

Có ≥ 2 phim XQ Có ít nhất một trong các Có ít nhất một trong các
phổi cho thấy ít triệu chứng/dấu hiệu sau:
nhất một trong

các hình ảnh:
 Thâm

 Sốt (> 38°C) mà khơng  Cấy dịch tiết đường hơ
lý

nhiễm

tiêu chí sau:

giải

được

ngun nhân khác.

bằng

hấp

(+)

virus

hoặc

Chlamydia.

mới xuất hiện  Tăng bạch cầu trong  Phát hiện dịch tiết đường

.


.

12

hoặc tiến triển

máu (≥ 12.000 bạch

hô hấp (+) với kháng

và dai dẳng.

cầu/mm3) hoặc hạ bạch

nguyên hoặc kháng thể

 Đông đặc.

cầu máu (<4.000 bạch

virus (EIA, PCR, FAMA).

 Tạo hang.

cầu/mm3).

 Tăng 4 lần từng cặp huyết

 Bóng khí với trẻ  Với người ≥ 70 tuổi,

thanh (IgG) với tác nhân

thay đổi trí tuệ khơng

gây bệnh (VD virus cúm,

giải thích được bằng các

Chlamydia).

≤ 1 tuổi.
Ở

bệnh

nhân

khơng có bệnh

ngun nhân khác.

nền là bệnh lý tim Và, có ít nhất 1 trong số
hoặc

phổi

(hội các dấu hiệu sau:

 PCR (+) với Chlamydia
hoặc Mycoplasma.
 Micro-IF

(+)

với

Chlamydia.
chứng suy hô hấp,  Mới xuất hiện đàm mủ
 Cấy dịch tiết hoặc mơ
loạn sản phế quản hoặc thay đổi tính chớt
phối, phù phổi, đàm hoặc tăng tiết đàm đường hô hấp (+) hoặc
nhìn thấy Legionella spp.
bệnh phổi tắc hoặc tăng nhu cầu hút
bằng micro-IF.
nghẽn mạn tính),
đàm.
 Phát hiện kháng nguyên
chỉ cần một phim
 Mới xuất hiện hoặc
Legionella pneumophila
chụp XQ cho thấy
nặng lên các tình trạng:
nhóm 1 trong nước tiểu
một trong những
ho, khó thở, thở nhanh.
bằng RIA, EIA.
hình ảnh trên.

 Ran phổi.
 Tăng 4 lần kháng thể
 Trao đổi khí kém (giảm
L.pneumophila nhóm 1
độ bão hòa oxy,
đến ≥ 1:128 trong cặp
PaO2/FiO2 ≤ 240) hoặc
huyết thanh cấp tính hoặc
tăng nhu cầu oxy hoặc
huyết thanh hồi phục bằng
tăng nhu cầu hỗ trợ
IFA gián tiếp.
thơng khí.

.


.

13

1.2.4. Định nghĩa VPBV ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch (PNU 3)
Bảng 1.3 : Tiêu chuẩn chẩn đoán VPBV ở BN suy giảm miễn dịch
X-quang phổi

Dấu hiệu/ Triệu chứng

Xét nghiệm

Có ≥ 2 phim XQ phổi Có ít nhất một trong các triệu Có ít nhất một

cho thấy ít nhất một chứng/dấu hiệu sau:

trong các tiêu

trong các hình ảnh:

chí sau:

 Thâm

nhiễm

 Sốt (> 38°C) mà không lý giải
mới

được bằng nguyên nhân khác.

xuất hiện hoặc tiến  Với người ≥ 70 tuổi, thay đổi trí
triển và dai dẳng.
 Đơng đặc.

tuệ khơng giải thích được bằng
các nguyên nhân khác.

 Tạo hang.

 Mới xuất hiện đàm mủ hoặc

 Bóng khí với trẻ ≤ 1
tuổi.

Ở bệnh nhân khơng có
bệnh nền là bệnh lý

 Cấy máu và
đàm (+) với
Candida spp.
 Bằng
nhiễm

chứng
nấm

thay đổi tính chớt đàm hoặc

hoặc

tăng tiết đàm hoặc tăng nhu cầu

Pneumocystis

hút đàm.

carinii từ dịch

 Mới xuất hiện hoặc nặng lên

tiết đường hơ
dưới

các tình trạng: ho, khó thở, thở

hấp

nhanh.

(dịch rửa phế

sản phế quản phối, phù  Ran phổi.
phổi, bệnh phổi tắc  Trao đổi khí kém (giảm độ bão

quản, dịch nội

nghẽn mạn tính), chỉ

hịa oxy, PaO2/FiO2 ≤ 240) hoặc

bằng soi trực

cần một phim chụp

tăng nhu cầu oxy hoặc tăng nhu

tiếp hoặc cấy

XQ cho thấy một trong

cầu hỗ trợ thơng khí.

nấm.

tim hoặc phổi (hội
chứng suy hơ hấp, loạn

những hình ảnh trên.

 Ho ra máu.
 Cơn đau ngực – màng phổi.

soi phế quản)

 Thỏa mãn bất
kì tiêu chí nào
của PNU 2.

.


.

14

Chú thích các tiêu chuẩn chẩn đốn VPBV
1. Ở những bệnh nhân khơng phải thở máy, chẩn đốn VPBV dựa vào các
dấu hiệu lâm sàng và 1 phim X-quang phổi. Với những bệnh nhân đã có bệnh
phổi hoặc tim mạch (ví dụ bệnh tổ chức kẽ, suy tim ứ máu) nên xem xét phim
X-quang phổi vào ngày chẩn đoán, 3 ngày trước chẩn đoán và vào ngày thứ 2,
thứ 7 sau chẩn đoán. Viêm phổi thường khởi phát và diễn biến nhanh nhưng
khơng thể hồi phục nhanh. Hình ảnh X-quang của viêm phổi có thể kéo dài
đến vài tuần. Một hình ảnh X-quang phục hồi nhanh chóng gợi ý có thể bệnh
nhân khơng phải viêm phổi mà là hình ảnh của một tình trạng khơng nhiễm

trùng như xẹp phổi hay suy tim ứ máu.
2. Có rất nhiều cách để mơ tả tổn thương viêm phổi trên phim X-quang. Ví
dụ như “mờ khu trú” hay “vùng tăng đậm”… khơng có những mơ tả đặc hiệu
riêng cho viêm phổi. Cần có những thống nhất về quan điểm, thống nhất về
thuật ngữ để có thể nói lên được những tổn thương phát hiện được trên phim.
3. Đờm mủ là chất tiết từ phổi, phế quản, khí quản có chứa ≥ 25 bạch cầu
và ≤ 10 tế bào biểu mô trên một vi trường (x100). Nếu phịng xét nghiệm đưa
ra kết quả định tính như “nhiều bạch cầu” hoặc “vài tế bào biểu mô” cần làm
rõ mô tả này tương ứng với việc xác định đờm mủ.
4. Một nhận xét đơn độc đờm mủ hoặc thay đổi tính chất đờm thường
khơng có giá trị, nhận xét này nếu dược nhắc lại trong vòng 24 giờ có ý nghĩa
chỉ điểm khởi phát một tình trạng nhiễm trùng. Thay đổi tính chất đờm có
nghĩa là thay đổi về màu sắc, đậm độ, mùi và số lượng đờm.
5. Thở nhanh được định nghĩa là: > 25 lần/phút ở người lớn; > 30 lần/phút
ở trẻ trên 1 tuổi; > 50 lần/phút ở trẻ từ 2 tháng đến 12 tháng tuổi; > 60
lần/phút ở trẻ dưới 2 tháng tuổi; > 75 lần/phút ở trẻ sinh non với tuổi thai từ
dưới 37 đến 40 tuần.
6. Ran ẩm: tiếng Anh là “rales” hoặc “crackles”.

.


.

15

7. Trao đổi oxy động mạch là tỷ số giữa phân áp oxy động mạch (PaO2) và
tỷ lệ phần trăm oxy thở vào (FiO2).
8. Cần thận trọng khi xác định căn nguyên gây viêm phổi ở bệnh nhân cấy
máu dương tính và có hình ảnh viêm phổi trên phim X-quang, đặc biệt nếu

bệnh nhân có các thủ thuật xâm lấn như catheter mạch máu, sonde tiểu. Ở
những bệnh nhân suy giảm miễn dịch nếu cấy máu có tụ cầu khơng đông
huyết tương, các vi khuẩn cư trú thông thường trên da… thường không phải
là căn nguyên của viêm phổi.
9. Xét nghiệm dịch hút nội khí quản cần đảm bảo tối thiểu hóa tạp nhiễm
để phù hợp với các tiêu chuẩn xét nghiệm.
10. Khi cả lâm sàng và xét nghiệm đều xác định các trường hợp viêm phổi
do virus như virus hợp bào (RSV), Adenovirus, cúm, có bằng cơ lưu hành và
lây lan trong bệnh viện thì các trường hợp viêm phổi tương tự sau đó cũng
được coi là VPBV.
11. Bệnh nhân viêm phổi do virus và Mycoplasma thường có thường có ít
đờm, lỗng hoặc nhầy, viêm phổi do RSV hoặc cúm có đờm nhiều hơn.
Ngoại trừ trẻ đẻ non, các trường hợp viêm phổi do virus và Mycoplasma lâm
sàng thường nghèo nàn cho dù có hình ảnh thâm nhiễm đặc hiệu trên phim Xquang.
12. Một vài vi khuẩn như Legionella, Mycoplasma và một vài virus có thể
nhìn thấy trên tiêu bản nhuộm soi dịch tiết hô hấp của bệnh nhân viêm phổi.
13. Bệnh nhân suy giảm miễn dịch là các bệnh nhân: giảm bạch cầu (số
lượng bạch cầu tuyệt đối < 500/mm3); HIV với CD4 < 200; bệnh nhân cắt
lách; bệnh nhân sau ghép; bệnh nhân đang điều trị hóa chất; bệnh nhân dùng
corticoid liều cao (> 40 mg prednisolon hoặc > 160 mg hydrocortisone; hoặc
32mg predinisolone; hoặc > 6 mg dexamethasone; hoặc > 200 mg
cortisone/ngày và trên 2 tuần).

.