Đề cương luận văn (y học) tình hình, đặc điểm lâm sàng và kết qủa điều trị viêm da dầu người lớn bằng uống itraconazole kết hợp bôi corticoid

1

Đặt vấn đề
Viêm da dầu là bệnh da mãn tính thường gặp với biểu hiện dát đỏ, vẩy
da xuất hiện ở vùng da có nhiều tuyến bã hoạt động, bệnh có thể gặp ở trẻ sơ
sinh, tuổi dậy thì và hay gặp nhất ở độ tuổi từ 40-50, nam gặp nhiều hơn nữ
giới.Trên thế giới viêm da dầu chiếm 2-5% dân số, tập trung nhiều ở vùng
nhiệt đới, cận nhiệt đới[16]
Tác nhân gây bệnh viêm da dầu còn đang tiếp tục được nghiên cứu.
Nhiều nghiên cứu nói đến vai trị của nấm malassezia furfur. Ngoài nấm
Malassezia, nhiều yếu tố khác cũng được đề cập đến trong bệnh viêm da dầu
nh hormon, chế độ ăn có nhiều chất béo, rượu, bia, stress, sử dụng thuốc, mỹ
phẩm có chứa cồn gây khơ da, và yếu tố di truyền cũng được đề cập. Viêm da
dầu nặng hơn và khó chữa hơn ở bệnh nhân Parkinson, tai biến mạch máu
não, ... hay người nhiễm HIV/AIDS [32], [38]
Bệnh diễn biến dai dẳng và có các đợt bùng phát, tuy không gây biến
chứng nguy hiểm song do vị trí thương tổn thường ở mặt, ở đầu ảnh hưởng tới
thẩm mỹ và tâm lý của bệnh nhân, làm ảnh hưởng sâu sắc tới chất lượng cuộc
sống và năng suất lao động. Chẩn đoán bệnh viêm da dầu trên lâm sàng khơng
khó nhưng việc điều trị cịn gặp nhiều khó khăn.
Hiện nay người ta dùng nhiều phương pháp để điều trị viêm da dầu như: Sử
dụng corticoid tại chỗ, kháng nấm tại chỗ hoặc toàn thân, selenium sulfide, zinc
pyrithion, pimecrolimus, hắc Ýn, vitamin A acid, ... tuy nhiên chưa có phương
pháp nào điều trị triệt để bệnh. [11], [28], [32], [35], [36], [38], [39], [17].
Đã có nhiều cơng trình nghiên cứu về nhiều khía cạnh khác nhau của
bệnh trên thế giới, về vai trò của nấm malassezia trong bệnh viêm da dầu và
thuốc kháng nấm trong điều trị bệnh.[13], [23], [42], [43].


2

Tuy đã có một số nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và các yếu tố liên
quan đến sự phát sinh, phát triển bệnh viêm da dầu ở Việt Nam, những nghiên
cứu, nhận xét về điều trị bằng ketoconazol, corticoid bôi tại chỗ nhưng chỉ
cho kết quả tạm thời[3]. Gần đây đã có cơng trình nghiên cứu điều trị viêm da
dầu bằng Itraconazole của Avner Shemer MD và nhóm cộng sự ở Israel cho
kết quả tốt[12].
Ở Việt Nam từ trước tới nay chưa có nghiên cứu nào về điều trị viên
da dầu bằng Itraconazole, vì vậy chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài:
"Tình hình, đặc điểm lâm sàng và kết qủa điều trị viêm da dầu người
lớn bằng uống Itraconazole kết hợp bôi corticoid " nhằm đạt được mục tiêu
sau:
1. Khảo sát tình hình, đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố liên quan
bệnh viêm da dầu tại Viện da liễu Quốc gia.
2. Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh viêm da dầu người lớn bằng uống
Itraconazole kết hợp bôi corticoid.


3

Chương 1
tổng quan tài liệu

1.1. Đại cương

Viêm da dầu thường xuất hiện ở vùng da có nhiều tuyến bã hoạt động
với biểu hiện lâm sàng là các dát đỏ, vẩy da bóng mỡ xuất hiện nhiều ở đầu,
mặt, ngực, lưng, vùng liên bả vai. Bệnh xuất hiện ở cả trẻ sơ sinh, tuổi dậy thì
và gặp nhiều ở độ tuổi 40 -50, thường gặp nhiều hơn ở nam giới, bệnh tiến
triển dai dẳng thành từng đợt ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống[16]
1.1.1. Vài nét về nang lông tuyến bã:

1.1.1.1 Nang lơng:[1]
- Nang lơng dài (râu, tóc, nách, mu): ở những nơi này lơng mọc tồn
bộ, tuyến bã quanh nang lông không phát triển, chất bã được bài xuất qua các
ống ngắn đến nang lông, cổ nang lông rồi ra ngồi.
- Nang lơng tơ: Bao phủ tồn bộ cơ thể trừ lịng bàn tay, bàn chân.
Nang lơng có kích thước nhỏ hơn nhưng tế bào tuyến bã lại có thể tích lớn
hơn và có nhiều chất bã hơn, tuyến bã ở mặt phát triển gấp 5 lần so với những
nơi khác, số lượng tuyến bã tăng giảm phụ thuộc từng vùng: Da đầu, mặt,
ngực, lưng, tầng sinh mơn có 400-700 tuyến bã/1cm2 da.
1.1.1.2 Tuyến bã:


4

Là một tuyến tồn hủy, thường nằm ở góc tù của nang lơng và chia
thành nhiều thùy. Ngồi cùng là một lớp tế bào dẹt có khả năng sản xuất ra
các tế bào mới, càng vào trong là một sè tế bào trưởng thành hình đa giác
nhân nhỏ, có nhiều nguyên sinh chất và hạt mỡ, ở vùng trung tâm là các tế
bào già có nhân bị thối hóa nhỏ lại và bị đẩy ra rìa có chứa tồn mì, loại này
cuối cùng bị đẩy ra ngịai theo nang lơng chui ra ngấm lên bề mặt da làm cho
da mềm mại bóng mượt[1]
Tuyến bã gắn vào nang lơng ở những nơi có nang lơng. Tuyến bã tiết ra
chất bã đổ vào nang lông nhờ vào một ống dẫn, tuyến bã ở niêm mạc đổ thẳng
lên bề mặt niêm mạc như tuyến tyson và hạt fox-fordyce[1].
Hoạt động của tuyến bã chịu tác động rất lớn của hormon nhất là
testosteron, ngoài ra còn phụ thuộc vào một số yếu tố khác như di truyền, kích
thích[6], [8]. Tuyến bã hoạt động mạnh lúc mới sinh do androgen của mẹ
truyền qua rau thai hoạt hóa, sau đó gần như bất hoạt ở trẻ từ 2-6 tuổi. Tuyến
bã hoạt động trở lại từ 7 tuổi, phát triển mạnh ở tuổi dậy thì, giảm tiết ở tuổi
60-70 đối với nam, tuổi 50 đối với nữ . Hoạt động của tuyến bã theo nhịp

ngày đêm: Tuyến bã hoạt động và bài tiết nhiều chất bã nhất là cuối giờ sáng
và đầu giờ chiều, giảm tiết chất bã nhất vào cuối giờ chiều và tối.
Chất bã được sản xuất chủ yếu từ tuyến bã và một phần thượng bì là
một hợp chất vơ khuẩn, được tiết lên bề mặt da có tác dụng giữ độ Èm và bảo
vệ da chống lại vi khuẩn, vi rút, nấm.


5

S tit bó [2]
V nóo
Dopamine
Di i

Tuyến yên

TSH
Somatotrop
hin

ACTH

Tyroi
d

Tác dụng tăng tÝnh thÊm

Tertosterone

GTH

MSH

T¸c dơng trùc
tiÕp

Tun b·

1.1.2. Đại cương về viêm da dầu:
Trước đây viêm da dầu được coi là kết quả của tăng tiết quá nhiều chất
bã do vị trí thương tổn của bệnh thường tập trung ở vùng da có nhiều tuyến bã
như da đầu, lông mày, mi mắt, ống tai ngoài, vùng sau tai, rãnh mũi má, vùng
trước xương ức, vùng liên bả... Mặt khác do bệnh thường xuất hiện ở những
giai đoạn các tuyến bã hoạt động mạnh như giai đoạn sau dậy thì, Ýt gặp ở


6

người già và tuổi trước dậy thì, trừ trẻ sơ sinh. Tuy vậy theo W.Steven Pray
thì lượng chất bã được tiết ra trong viêm da dầu không nhiều hơn ở những
người không bị viêm da dầu[42].
Ở Việt Nam trước đây viêm da dầu thường được gọi là chàm da dầu,
chàm da mì...Viêm da dầu thuộc nhóm chàm nội sinh mà theo các tác giả
Preya[27], Rook[31], Jawalka[34]:
Phần lớn các loại chàm nội sinh có căn nguyên chưa rõ ràng. Viêm da
dầu là mét trong các hình thái của bệnh chàm với các biểu hiện đỏ da, bong
vẩy tiết nhờn. Bệnh thường xuất hiện ở người tăng tiết chất bã và ở những
vị trí tuyến bã hoạt động mạnh như da đầu, ống tai ngoài, mặt vùng trước
xương ức và bả vai thân mình, vị trí Ýt gặp hơn là vùng nếp gấp như nách,
kẽ dưới vú, rèn...

Năm 1874 Malassez mô tả và phân lập được nấm men từ vẩy da của
bệnh viêm da dầu [22], [23]
Năm 1904 Sabouraud đã tìm thấy Malassezia, ơng coi lồi nấm này
như ngun nhân của gầu và đặt tên mới là Pityrosporum malassez. Những
năm sau đó tên của lồi nấm nàycó nhiều thay đổi như Cryptococus,
Saccharomycis, Pityrosporum, Monilia, Dermatophyton[22].
Năm 1939 Benham đã phát hiện ra đặc tính ái mỡ của Malassezia và
chúng có khả năng chuyển hố các chuỗi axit béo dài. Đặc tính ái mỡ quyết
định sự phân bố của Malassezia ở trên da người cũng như vị trí tổn thương
của bệnh viêm da dầu, theo W.Steven Pray [42]
Năm 1984 Malassezia chính thức được chấp nhận là tên của giống nấm
này [23].


7

Năm 1982 một báo cáo của FDA cho thấy nguyên nhân gây gầu da đầu
chưa được rõ nhưng ở viêm da dầu có sự bất thường về vịng đời của tế bào
thượng bì, sự di chuyển nhanh của tế bào thượng bì ra các lớp ngồi làm cho
q trình sừng hố chưa kịp hồn thiện. Năm 1994 FDA lại đề cập ngun
nhân này đồng thời cũng thơng báo vai trị của nấm Malassezia trong bệnh
viêm da dầu [42].
Năm 1950 Martin Scott đã có ý kiến cần thận trọng khi nói sự kết hợp
giữa Malassezia và bệnh viêm da dầu vì có thể tìm thấy Malassezia ở cả da
bình thường [22]. Tuy nhiên Zaidi Z cho thấy chỉ có 40% người bình thường
tìm thấy Malassezia, trong khi tỷ lệ này ở bệnh nhân viêm da dầu là 82% [43].
Tình hình viêm da dầu ở trên thế giới và Việt Nam:
+ Theo Rook [31] tỷ lệ viêm da dầu ở Mỹ chiếm 1-3% dân số và
khoảng 3-5% ở người lớn trong đó mức độ nhẹ và gầu ở da đầu thường gặp
hơn. Ở những người HIV/AIDS viêm da dầu gặp với tỷ lệ cao, khoảng

85%[16].
+ Gặp ở mọi chủng tộc, bệnh gặp nhiều và nặng ở nam hơn ở nữ [32].
+ Bệnh thường khởi phát ở tuổi dậy thì, hay gặp nhất 40-60 tuổi. Ở trẻ
sơ sinh có thể viêm da dầu nhưng bệnh thưòng mất đi khi trẻ 6- 12 tháng tuổi
[13],[32].
+ Bệnh tăng về mùa đông và đầu xuân, giảm vào mùa hè [32]
Ở Việt Nam theo Lê Anh Tuấn (2006) lứa tuổi bị bệnh nhiều nhất từ 20
- 49, thường thấy ở những người da dầu, bệnh hay kèm theo bệnh trứng cá.
1.1.3. Đặc điểm lâm sàng của viêm da dầu:
1.1.3.1 Các hình thái lâm sàng của viêm da dầu[31]
- Ở trẻ sơ sinh: Viêm da dầu có thể xuất hiện ở các vị trí :


8

+ Ở đầu : Hình thái như “nơi úp” (Cradle cap).
+ Ở thân mình: (Bao gồm cả tổn thương nếp gấp và vùng quấn tã ).
+ Bệnh Leiner ( Leiner disease).
- Ở người lớn:
+ Ở đầu: Biểu hiện là gầu hoặc viêm da dầu.
+ Ở mặt : ( Có thể là viêm bờ mi và viêm kết mạc).
+ Ở thân mình viêm da dầu có thể ở các hình thái :
Hình thái cánh hoa ( Petaloide)
Hình thái bong vẩy phấn
Hình thái nếp gấp
Hình thái mảng chàm
Hình thái viêm nang lơng
+ Hình thái lan toả ( Có thể gây đỏ da tồn thân ).
Trong nghiên cứu này, chúng tơi tập trung giới thiệu về hình ảnh lâm
sàng viêm da dầu ở người lớn.

1.1.3.2 Đặc điểm lâm sàng của viêm da dầu ở người lớn[31]:
- Ở đầu: Biểu hiện sớm nhất của viêm da dầu ở đầu là gầu, đó là các
mảnh vảy da nhá bong ra từ trên nền da đầu bình thường. Nếu tiến triển lâu
xung quanh các nang lơng ở da đầu thường đỏ lên, bong vẩy, lan thành từng
mảng có ranh giới rõ, rải rác hoặc tập trung. Mảng tổn thương có thể lan rộng
và tiến ra rìa chân tóc. Trường hợp mạn tính có thể thấy rụng tóc, sau tai có
thể có vảy đỏ và tiết bã nhờn, có thể có vết nứt đóng vảy tiết.
- Ở mặt :


9

+ Viêm da dầu thường đặc trưng bằng thương tổn vùng lông mày, điểm
giữa trên gốc mũi và rãnh mũi má. Thương tổn cơ bản là các dát đỏ bong vẩy da
Èm, nhờn, bóng mỡ, ranh giới rõ và thường liên quan đến thương tổn trên đầu.
+ Viêm bờ mi cũng là loại thương tổn thường thấy, bờ mi đỏ lên và có
những vảy da trắng nhỏ, có thể thấy những vảy tiết vàng và các vết loét nhỏ,
khi khái tạo thành các sẹo, có thể phá huỷ nang lơng ở bờ mi.
+ Hình thái viêm da dầu nơng ở cằm thường gặp ở nam giới ở giai đoạn
đầu khi mọc râu.
- Ở thân mình : Có thể thấy các hình thái sau:
+ Hình thái cánh hoa ( Petaloide) : Là hình thái thường gặp nhất và
thường xuất hiện ở vùng trước xương ức, vùng liên bả vai ở nam giới .
Thương tổn bắt đầu bằng những sẩn nhỏ nang lơng màu đỏ nâu, phía trên có
vảy tiết bã. Dần dần thương tổn lan rộng ra và liên kết với nhau tạo thành đám
tổn thương có hình vịng cung trơng giống như cánh hoa với vảy da trắng ở
vùng trung tâm, các sẩn vảy đỏ thẫm với vảy tiết bã ở vùng ngoại vi.
+ Hình thái bong vảy phấn: Thường ở thân mình, các chi Ýt gặp hơn.
Các dát đỏ trong hình thái bong vảy giống như vảy phấn hồng Gibert.
+ Ở các nếp gấp nh nách, bẹn, sinh dục, kẽ dưới vú và rốn thì viêm da

dầu biểu hiện nh viêm kẽ , các dát đỏ ranh giới rõ và có vảy da tiết bã. Vùng
sinh dục của hai giới đều có thể bị tổn thương.
- Đơi khi viêm da dầu có thể biến chứng đưa đến đỏ da tồn thân ( Hình
thái lan toả).
- Mức độ và tiến triển của viêm da dầu có thể khác nhau, hầu hết là tiến
triển mạn tính và hay tái phát.


10

1.1.4. Căn nguyên và cơ chế bệnh sinh:
Cho đến nay, cịn đang có nhiều giả thuyết về căn ngun của bệnh.
Các yếu tố nội sinh và gen được coi là nguyên nhân của bệnh cộng với vai trò
của nấm malassezia. Cơ chế bệnh sinh của viêm da dầu có thể theo một số giả
thuyết sau:
1.1.4.1 Giả thuyết do nấm malassezia:
Malassezia furfur là lồi nấm có ái tính với mỡ. Năm 1846 Eichstedt
lần đầu tiên mô tả Malassezia furfur từ tổn thương của bệnh nhân lang ben.
Năm1874 Malassezia lần đầu tiên phát hiện và phân lập nấm men từ thương
tổn vảy da ở bệnh nhân viêm da dầu [22],[23].
Sabouraud cho rằng Malassezia là lồi nấm lưỡng hình, tồn tại ở cả hai
pha: Men và sợi, và có sự liên quan với nhau. Tuy nhiên ông chưa chứng
minh được sự chuyển dạng giữa 2 pha. Từ 1977, sự chuyển dạng từ pha men
sang pha sợi đã được xác định, chứng tỏ pha men và pha sợi là các giai đoạn
khác nhau trong vịng đời của Malassezia [22].
Trong sè 7 lồi Malassezia theo phân lọai của Guillot và Guelro(1996)
thì M.globosa và M.restrica hay gặp nhất trên thương tổn bệnh viêm da dầu
[14], [19].
Malassezia có thể thấy trong hệ vi sinh vật của người bình thường.
Zaidi Z và cộng sự cho thấy ở người bình thường Malassezia chiếm 40%, cịn

ở bệnh nhân viêm da dầu là 82%[43]. Nghiên cứu của H.Ruth Ashbee cho
thấy các tỷ lệ tương ứng là 46% và 83%[22]. Đặc biệt nghiên cứu của Zaidi Z
cho thấy ở những người bình thường mật độ Malassezia có chỉ sè 1+, trong
khi bệnh nhân viêm da dầu ở mức 2+, 3+ hoặc 4+ và các mức này tương
đương với bệnh nhẹ, trung bình và nặng. Điều này chứng tỏ mật độ
Malassezia liên quan đến mức độ nặng nhẹ của bệnh viêm da dầu[43]


11

Malassezia thường cư trú ở vùng da dầu do đặc tính ái mỡ. Theo
W.Steven Pray và Aly R sự phân bố này là do Malassezia không thể tự tổng
hợp acid béo của C12 hoặc các chuỗi dài hơn vì thế nó phụ thuộc vào các acid
béo do các tuyến bã sản xuất ra. Theo Byung In Ro và cộng sự [14]:
Malassezia chuyển hóa chất bã tạo ra nhiều acid béo tự do từ triglycerid,
chúng tiêu thụ các acid béo tự do no cần cho sự sống và để lại nhiều acid
khơng no trên bề mặt da. Khi chuyển hóa các chất béo này Malassezia sản
xuất ra các chất kích thích chuyển hóa, các chất này hoạt hóa bổ thể theo con
đường tắt và gây phản ứng viêm tại chỗ [10], [18], [21], [32],[42].
Sự đáp ứng của viêm da dầu với thuốc kháng nấm càng chứng tỏ vai trò
của Malassezia trong bệnh viêm da dầu [9], [10], [15], [17], [20], [24], [25],
[26], [33]. Tuy nhiên giả thiết này chưa giải thích được sự đáp ứng của bệnh
với corticoid tại chỗ và sự tồn tại của Malassezia trong hệ vi sinh vật của da
bình thường, vì thế vai trị của Malassezia trong bệnh viêm da dầu còn nhiều
tranh cãi.
Gần đây, theo một số tác giả nguyên nhân của bệnh viêm da dầu là sự
phối hợp của 3 yếu tố: Vai trò của Malassezia, sự bài tiết của tuyến bã và tính
nhạy cảm của từng cơ thể [14], [19], [40].
1.1.4.2 Sự bất thường về chu chuyển của các tế bào thượng bì:
Thượng bì là một lớp biểu mô sừng lát gồm 4 lớp tế bào: lớp đáy, lớp

gai, lớp hạt, lớp sừng, riêng lịng bàn tay bàn chân thượng bì cịn có thêm lớp
sáng. Lớp đáy là lớp tế bào sinh sản, sản xuất ra các tế bào mới để thay thế
các tế bào biệt hóa dần lên các lớp tiếp theo của thượng bì. Cùng với sự chu
chuyển này các tế bào dần thối hóa, mất nhân và dẹt lại. Khi lên đến lớp tế
bào trên cùng các tế bào sừng dẹt lại khơng có nhân, khơng có bào quan tạo
thành từng lớp, từng lớp gọi là các lá sừng. Các lá sừng này bong theo thời
gian[4],[5],[42].


12

Bình thường mất 28 ngày từ lớp đáy sẽ biệt hóa dần đến lớp sừng theo
Fitzpatrick[16]
Theo W.Steven Pray [42], sự tăng bất thường quá trình thay thế và bong
ra của các tế bào thượng bì là nguyên nhân gây nên vảy da dầu và gầu. Trong
viêm da dầu thời gian này là 9-10 ngày, trong gầu thời gian này là 13-15 ngày.
Tuy nhiên, cơ chế này khơng giải thích được hiện tượng viêm trong
bệnh viêm da dầu.
1.1.4.3 Một số yếu tố khác:
Viêm da dầu thường ở vị tập trung ở vùng da có nhiều tuyến bã như da
đầu, lơng mày, mi mắt, ống tai ngòai sau tai, rãnh mũi má, vùng trước xương
ức, vùng liên bả ... bệnh thường xuất hiện ở những giai đoạn tuyến bã hoạt
động mạnh như giai đoạn sau dậy thì, Ýt gặp ở tuổi trước dậy thì (trừ trẻ sơ
sinh) và người già. Vì vậy, viêm da dầu được xem là kết quả của sản xuất quá
nhiều chất bã. Tuy nhiên theo W.Steven Pray thì lượng chất bã được sản xuất
trong viêm da dầu không nhiều hơn người bình thường[42]. Bệnh viêm da
dầu có thể gặp ở trẻ sơ sinh và thường mất đi khi trẻ từ 6-12 tháng tuổi [13],
[32], [41], điều này gợi ý đến vai trò của hormon do mẹ truyền sang con.
Viêm da dầu giai đoạn này chính là sự đáp ứng của các tế bào tuyến bã với sự
kích thích hormon từ mẹ truyền sang. Điều này càng được chứng tỏ khi bệnh

thường khởi phát ở tuổi dậy thì khi các tuyến bã hoạt động mạnh do sự kích
thích của hocmon androgen của người bệnh [4], [13].
Ở nam giới sự bài tiết chất bã mạnh hơn và kéo dài hơn tới tuổi 50 và
60, nhưng ở nữ giới sự bài tiết chất bã giảm đột ngột sau khi mãn kinh [14],
[40].
Thãi quen gội đầu không thường xuyên, sử dụng thuốc và mỹ phẩm có
chứa cồn gây khơ da, thời tiết nóng Èm hoặc lạnh khơ có thể ảnh hưởng tới sự


13

phát sinh bệnh. Bệnh cũng hay gặp ở những người béo bệu có chế độ ăn nhiều
chất béo, uống nhiều rượu bia[13].
Theo Betty Anne Johnson tỷ lệ viêm da dầu ở người nhiễm HIV/AIDS
là 85% [13]. Bệnh thường nặng, dai dẳng và kém đáp ứng với các phương
pháp điều trị ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch.
Ở những bệnh nhân bị Parkinson, liệt dây thần kinh sọ não, mất cảm
giác rộng ở thân mình cũng hay bị viêm da dầu, trên các bệnh nhân này bệnh
có khuynh hướng lan rộng khó chữa. Các yếu tố stress, cơ thể suy nhược cũng
là các yếu tố liên quan đến bệnh [11], [13], [38].
Một số bệnh da khác như trứng cá, trứng cá đỏ, vẩy nến cũng thường
hay phối hợp với bệnh viêm da dầu. Đặc biệt trong vẩy nến, tổn thương trên
da đầu rất khó phân biệt được với viêm da dầu ở cả lâm sàng và mô bệnh học.
1.1.5. Chẩn đoán:
1.1.5.1 Chẩn đoán xác định:
Chủ yếu dựa vào lâm sàng:
Tổn thương cơ bản là dát đỏ ranh giới không rõ, trên có vẩy da bóng
mỡ màu vàng.
Vị trí chủ yếu da đầu sau tai, ống tai ngoài, rãnh mũi má, bê mi, vùng
trước xương ức và vùng liên bả. Một số vị trí Ýt gặp hơn như nách, kẽ dưới

vú, rốn, bẹn, kẽ liên mông.
Triệu chứng cơ năng: Ngứa, rát
- Đánh giá mức độ tổn thương: Viêm da dầu được chia làm 3 mức độ sau:
+ Mức độ nhẹ:
Dát đỏ Ýt, chỉ ở 1 vị trí, khu trú và ranh giới rõ.


14

Vảy da Ýt.
Cơ năng: Ngứa, rất nhẹ hoặc khơng có.
+ Mức độ trung bình:
Dát đỏ và vảy da rõ, có thể có nhiều vị trí nhưng khu trú
và có ranh giới rõ.
Cơ năng: Ngứa, rát rõ.
+ Mức độ nặng:
Dát đỏ nhiều vị trí, lan tỏa và ranh giới khơng rõ.
Vảy da rõ, bóng mỡ, màu vàng hoặc vàng sẫm.
Cơ năng: Ngứa và rát bỏng nhiều.
1.1.5.2 Chẩn đoán phân biệt[31]:
- Ở da đầu, gáy: phân biệt với: vẩy nến, viêm da do chấy, lichen đơn
giản mạn tính.
- Ở mặt: phân biệt với: viêm bì cơ, luput ban đỏ, viêm da do ánh nắng,
viêm da do Demodex, trứng cá, trứng cá đỏ.
- Ở thân mình: phân biệt với: Lang ben; dị ứng thuốc; đặc biệt các
thuốc methyldopa, chlopromazine, cimetidine;
- Ở các nếp gấp: phân biệt với: nấm da, erythrasma, pemphigus lành
tính gia đình, candida.
1.1.6. Các quan điểm về điều trị:
1.1.6.1. Các quan điểm điều trị: Nhiều tác giả trong và ngoài nước đã dùng

các phương pháp điều trị khác nhau như:
-corticoid:


15

+ Hydrocortison kem 1%[36],[41].
+ Betamethasone 0,05%, 0,1%[25],[29]
+ Desonide gel[26]
-Thuốc chống nấm tại chỗ hoặc toàn thân:
+ Cream ketoconazole 2%[35],[36],[41],[15].
+ Ciclopirox gel[10],[15].
+ Itraconazole uống[24],[39].
+Terbinafine uống[33].
-Thuốc ức chế miễn dịch:
+ Pimecrolimus[28],[29].
+ Tacrolimus.
- Các thuốc bong vảy:
+ Zinc pyrithione: Ngoài tác dụng bong vảy cịn có tác dụng chống nấm.
+ Salicylic 5%
+ Hắc Ýn
+ Lithium succinate
Các thuốc trên có thể sử dụng dưới dạng cream, gel hoặc dầu gội.
- Vitamin A acid...
Các phương pháp trên cho các kết quả khác nhau.
Theo Lê Anh Tuấn(2006): Điều trị bằng cream ketoconazole 2% cho
kết quả tốt là 93,5%, điều trị bằng cream desonide 0,1% cho kết quả tốt là
86,6%, nhóm bơi phối hợp là 90%.
1.1.6.2 Itraconazole:

16

Biệt dược: Sporal.
Itraconazole là một dẫn xuất của nhóm azole. Thuốc có tác dụng diệt nấm
do ngăn cản cytocrom-P450 dẫn đến ngăn cản sự chuyển lanosterol thành
ergosterol là một lipid chủ yếu có tác dụng làm vững chắc màng tế bào nấm. Sự
biến đổi này dẫn đến lanosterol,các acid béo no và các sản phẩm chuyển hóa
khác Khả bị tích tụ lại kéo theo dịch vào trong màng tế bào nấm làm vỡ tế bào.
* Sporal
 Dược động học
Khả dông sinh học khi uống của Sporal đạt tối đa khi viên nang Sporal
được uống ngay sau khi ăn no. Nồng độ đỉnh ở huyết tương đạt được 3-4 giê sau
một liều uống. Sự thải trừ thuốc khỏi huyết tương có hai pha với thời gian bán
hủy sau cùng là 1 đến 1,5 ngày. Khi sử dụng dài hạn, trạng thái hằng định đạt
được sau 1-2 tuần. Ba đến bốn giờ sau khi uống thuốc, nồng độ itraconazole
trong huyết tương ở trạng thái hằng định là 0,4 mg/ml (với liều 100 mg một lần
mỗi ngày), 1,1 mg/ml (với liều 200 mg một lần mỗi ngày) và 2,0 mg/ml (với liều
200 mg 2 lần mỗi ngày).
Sporal kết hợp với protein huyết tương là 99,8%. Nồng độ itraconazole
trong máu toàn bộ bằng 60% nồng độ trong huyết tương. Sự xâm nhập của thuốc
vào các tổ chức sừng, đặc biệt là da, đến 4 lần cao hơn ở huyết tương, và sự thải
trừ Sporal liên quan với việc tái sinh biểu bì. Trái ngược với nồng độ trong huyết
tương mà trở nên khó phát hiện trong vòng 7 ngày sau khi ngưng thuốc, nồng độ
điều trị ở da tồn tại cho đến 2-4 tuần sau khi kết thúc một liệu trình điều trị 4
tuần bằng Sporal. Nồng độ itraconazole đã được phát hiện ở sừng móng ngay
trong tuần điều trị đầu tiên và tồn tại kéo dài Ýt nhất là 6 tháng sau khi kết thúc
một liệu trình điều trị 3 tháng . Sporal cũng hiện diện ở chất bã nhờn và với một
mức độ Ýt hơn ở mồ hôi.

17

Sporal cịn được phân bố rộng rãi ở các mơ có xu hướng bị nhiễm nấm.
Nồng độ của thuốc ở phổi, thận, gan, xương, dạ dày, lách và cơ bắp được phát
hiện là 2-3 lần cao hơn nồng độ huyết tương tương ứng. Nồng độ điều trị của
Sporal ở mô âm đạo được duy trì thêm 2 ngày nữa sau khi kết thúc liệu trình 3
ngày với liều 200 mg mỗi ngày và thêm 3 ngày nữa sau khi kết thúc liệu trình
điều trị 1 ngày với liều 200 mg, 2 lần/ngày.
Sporal được chuyển hóa mạnh mẽ ở gan thành nhiều chất chuyển hóa.
Một trong những chất chuyển hóa này là hydroxy-itraconazole và có hoạt tính
kháng nấm tương đương với itraconazole trên vitro. Nồng độ thuốc kháng nấm
được đo lường bằng các thử nghiệm sinh học gấp 3 lần nồng độ itraconazole
được đo bằng phương pháp sắc ký lỏng kỹ thuật cao. Sự bài xuất thuốc ở dạng
chưa chuyển hóa thay đổi từ 3-18% so với liều dùng. Thuốc ở dạng chưa chuyển
hóa đào thải qua thận Ýt hơn 0,03% liều dùng. Khoảng 35% của liều uống được
thải trừ dưới dạng các chất chuyển hóa trong nước tiểu trong vịng một tuần.
 Chỉ định
Sporal được chỉ định cho điều trị các trường hợp sau :
- Phô khoa : Candida âm đạo - âm hộ.
- Ngoài da, nhãn khoa :
- Lang ben, nhiễm nấm ngoài da, viêm giác mạc mắt do nấm và nhiễm
Candida ở miệng.
- Nấm mãng do dermatophyte và/hoặc nấm men.
- Nấm nội tạng: nhiễm nấm nội tạng do nấm Aspergillus và Candida,
nhiễm nấm Cryptococcus (kể cả viêm màng não do Cryptococcus), nhiễm nấm
Histoplasma, Sporothrix, Paracoccidioides, Blastomyces và các nhiễm nấm nội
tạng hoặc nhiễm nấm vùng nhiệt đới hiếm gặp khác.

18

 Chống chỉ định:
- Không dùng Sporal ở những bệnh nhân quá mẫn với thuốc hoặc các
thành phần của thuốc.
- Sporal chống chỉ định cho phụ nữ có thai trừ khi nhiễm nấm đe doạ tính
mạng, và lợi Ých điều trị lớn hơn so với nguy cơ tiềm tàng đối với thai nhi. Nên
thận trọng ngừa thai đầy đủ suốt thời kỳ kinh nguyệt ở phụ nữ đang dùng Sporal.
- Những thuốc sau chống chỉ định dùng chung với Sporal : terfenadine,
astemizole, cisapride, quinidine, pimozide, các thuốc ức chế HMG-CoA
reductase được chuyển hóa bởi CYP3A4 như là simvastatin và lovastatin, các
thuốc triazolame và midazolame uống.
 Lúc có thai và lúc ni con bó
Khi dùng liều cao itraconazole trên chuột nhắt có thai (>= 40 mg/kg/ngày)
và chuột lớn có thai (>= 80 mg/kg/ngày), thấy tăng tai biến bất thường trên thai
và gây ra tác dụng ngoại ý trên phôi. Hiện chưa có các nghiên cứu về việc sử
dụng Sporal trên phụ nữ có thai. Vì vậy, ở những phụ nữ có thai chỉ nên dùng
Sporal trong các trường hợp nhiễm nấm nội tạng đe dọa tính mạng và khi ở các
trường hợp này lợi Ých điều trị cao hơn nguy cơ có hại cho bào thai.
Chỉ một lượng rất nhỏ itraconazole được tiết ra trong sữa mẹ. Vì vậy, nên
cân nhắc lợi Ých điều trị bằng Sporal với nguy cơ tiềm tàng ở phụ nữ đang cho
con bó. Trong trưịng hợp nghi ngờ, bệnh nhân khơng được cho con bó.
 Tác dụng ngoại ý
Các tác dụng ngoại ý được báo thông thường nhất có liên quan đến việc
sử dụng Sporal là những tác dụng phụ trên đường tiêu hóa như ăn khơng tiêu,
buồn nơn, đau bụng và táo bón. Các tác dụng ngoại ý Ýt gặp được báo cáo bao
gồm nhức đầu, tăng men gan có phục hồi, rối loạn kinh nguyệt, choáng váng và


19

phản ứng dị ứng (như ngứa, ban, mề đay, phù mạch). Cũng có báo cáo các
trường hợp riêng lẻ của bệnh lý thần kinh ngoại biên và hội chứng StevensJonhson.
Đặc biệt ở bệnh nhân dùng thuốc điều trị dài hạn (khoảng 1 tháng), người
ta nhận thấy một vài trường hợp có giảm kali huyết, phù, viêm gan và rụng tóc.
1.1.6.3. Eumovat:
Thành phần:
Eumovat cream chứa 0,05% clobetasone butyrate, có màu trắng. Kem có thể hịa
với nước làm mềm da và dịu da.
Quy cách đóng gói: Hộp 1 tube 5 gam kem bơi ngồi da.
clobetasone butyrate là một corticosteroid có hoạt tính, tác dụng tại chỗ.
Eumovat Ýt tác động lên chức năng trục hạ đồi - tuyến yên - thượng thận.
Những nghiên cứu trên súc vật và người chỉ ra rằng Eumovat và hydrocotisone
Ýt làm mỏng biểu bì hơn so với các steroid khác.
Chỉ định:
- Eumovat thích hợp cho điều trị chàm và viêm da bao gồm:
- Chàm dị ứng.
- Viêm da do tiếp xúc ánh sáng.
- Viêm tai ngoài.
- Viêm da do kích thích và dị ứng tiên phát.
- Sẩn ngứa nổi cục.
- Viêm da tiết bã nhờn.
- Các phản ứng do cơn trùng đốt.
- Eumovat có thể dùng điều trị duy trì xen kẽ với các đợt điều trị bằng các
steroid tại chỗ mạnh hơn.
Liều lượng và cách dùng:


20

Bôi Eumovat lên vùng da bị bệnh cho tới 4 lần mỗi ngày cho đến khi có cải
thiện. Sau đó số lần bơi có thể giảm xuống.
Chống chỉ định:
- nhiễm vi rus tiên phát (herpes simplex, thủy đậu)
- quá mẫn với chế phẩm.
- các tổn thương da do nhiễm trùng tiên phát bởi nhiễm nấm hoặc vi khuẩn.
Tác dông phụ:
- Khi dùng Eumovat trên một diện tích da rộng, một số bệnh nhân có thể hấp
thu lượng steroid đủ để gây ức chế tuyến thượng thận thoáng qua mặc dù
clobetasone butyrate có tác dụng tồn thân thấp.
- Teo da tại chỗ có thể xảy ra trong trường hợp độ Èm làm tăng hấp thu
clobetasone butyrate, nhưng chỉ gặp khi dùng thuốc kéo dài.
- Có mét số báo cáo về hiện tượng thay đổi sắc tố và rậm lông khi dùng
steroid tại chỗ


21

Chương 2
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1. Đối tượng và vật liệu nghiên cứu:
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu:
- Nghiên cứu tình hình, đặc điểm lâm sàng bệnh viêm da dầu: tồn bộ
những bệnh nhân được chẩn đốn xác định là viêm da dầu đến khám và điều
trị tại Viện Da liễu Quốc gia từ tháng 3-9/2009.
- Nghiên cứu đánh giá hiệu quả của điều trị viêm da dầu bằng uống
itraconazole đơn thuần, uống itraconazole kết hợp mỡ corticoid : tÊt cả
những bệnh nhân viêm da dầu thể từ trung bình đến nặng được chia làm hai
nhóm: nhóm nghiên cứu điều trị bằng uống Sporal , nhóm đối chứng điều trị

bằng uống Sporal kết hợp bôi Eumovat.
- Tiêu chuẩn chẩn đốn viêm da dầu:
+ Dát đỏ ranh giới khơng rõ trên có vảy da bóng mỡ màu vàng.
+ Vị trí chủ yếu: Da đầu, sau tai, ống tai ngoài, rãnh mũi má, lông mày,
bờ mi, vùng trước xương ức và vùng liên bả. Một số vị trí Ýt gặp hơn như
nách, kẽ dưới vú, bẹn, kẽ liên mông.


22

+ Triệu chứng cơ năng: Ngứa, rát bỏng
- Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
+ Chọn bệnh nhân nghiên cứu tình hình, đặc điểm lâm sàng: TÊt cả
những bệnh nhân bị viêm da dầu, đăng ký vào mẫu bệnh án thống nhất và
bệnh nhân đồng ý hợp tác nghiên cứu.
+ Chọn bệnh nhân nghiên cứu điều trị: TÊt cả những bệnh nhân bị viêm
da dầu thể trung bình đến nặng tuổi từ 18-60.
- Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân:
+ Nhóm nghiên cứu lâm sàng: Các bệnh nhân không đồng ý nghiên cứu.
+ Nhóm nghiên cứu điều trị:
 Bệnh nhân dưới 18 tuổi và trên 60 tuổi.
 Phụ nữ có thai và đang cho con bó.
 Có bệnh gan, thận, tăng mỡ máu, bệnh về tim mạch.
 Mắc các bệnh nhiễm trùng cấp tính nặng như: viêm phổi, lao,
sốt rét...
 Bệnh nhân ung thư.
 Bệnh nhân không đồng ý hợp tác nghiên cứu.
2.1.2. Vật liệu nghiên cứu:
- Sporal 100mg: chứa 100mg itraconazole dưới dạng vi nang, vỉ có 4
viên, sản xuất tại Thái lan.

- Eumovat: Tube chứa 5g Clobetasone butyrate 0,05%,sản xuất tại ...
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu:

2.2.1. Địa điểm nghiên cứu:
Đề tài tiến hành nghiên cứu tại Viện Da liễu Quốc gia.
2.2.2. Thời gian nghiên cứu:
Nghiên cứu bắt đầu từ tháng 3-9/2009


23

2.3. Phương pháp nghiên cứu:

2.3.1. Nghiên cứu tình hình, đặc điểm lâm sàng bệnh nhân viêm da dầu:
Phương pháp nghiên cứu: ĐỊ tài sử dụng phương pháp nghiên cứu mơ
tả cắt ngang.
2.3.1.1. Thiết kế nghiên cứu:
Nghiên cứu tất cả các biến số ở những đối tượng đạt tiêu chuẩn lựa
chọn nghiên cứu.
2.3.1.2. Mẫu nghiên cứu:
Chọn mẫu toàn bộ các bệnh nhân viêm da dầu đến khám và điều trị tại
Viện da liễu Quốc Gia từ tháng 3-9/2009.
2.3.1.3. Kỹ thuật thu thập số liệu:
Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án thống nhất thông qua:
- Hỏi bệnh: Tuổi, giới, nghề nghiệp, các yếu tố ảnh hưởng, tiền sử bệnh
tật, và các biểu hiện lâm sàng.
- Khám thực thể: Xác định vị trí, diện rộng của tổn thương, mức độ tổn
thương, đánh giá mức độ tiết bã dầu.
2.3.1.4. Biến số nghiên cứu:
- Tuổi, giới, nghề nghiệp, địa dư, mùa làm bệnh nặng lên, tính chất da

của bệnh nhân, thói quen sử dụng mỹ phẩm, thói quen gội đầu, tác động của
stress, tình trạng kinh nguyệt của bệnh nhân, các bệnh phối hợp, tình trạng
nhiễm nấm malassezia, HIV, demodex, SGOT, SGPT, Ure, Creatinin.
- Các loại tổn thương: dát đỏ, vảy da bóng mỡ.
- Tính chất thương tổn.
- Các biểu hiện triệu chứng cơ năng.
- Vị trí thương tổn.
2.3.1.5. Các bước tiến hành nghiên cứu:


24

- Lập bệnh án nghiên cứu theo mẫu soạn riêng (có trong phần phụ lục)
- Khám và hỏi bệnh, tiến hành chẩn đốn xác định, thu thập thơng tin
cần thiết vào bệnh án nghiên cứu.
2.3.2. Đánh giá hiệu quả điều trị viêm da dầu bằng itraconazole đơn
thuần, itraconazole kết hợp dùng mỡ coticoid:
2.3.2.1. Phương pháp nghiên cứu:
Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng so sánh.
2.3.2.2. Thiết kế nghiên cứu:
Chia số bệnh nhân được lựa chọn làm 2 nhóm theo phương pháp ngẫu
nhiên đơn:
- Nhóm nghiên cứu: Uống Sporal.
- Nhóm đối chứng: Uống Sporal phối hợp bơi Eumovat.
- Các nhóm đều được theo dõi kết quả sau 2 tuần, 4tuần, 6 tuần.
2.3.2.3. Mẫu nghiên cứu:
Cỡ mẫu tính theo công thức thử nghiệm lâm sàng của Tổ chức Y tế Thế giới:

Z
n1 = n2 =

1  / 2

2 P(1  P)  Z  P1 (1  P1 )  P2 (1  P2 )



2

( P1  P2 ) 2

n1: cỡ mẫu của nhóm điều trị bằng itraconazole
n2: cỡ mẫu của nhóm điều trị bằng itraconazole phối hợp bôi Eumovat
Z1-/2: Hệ số tin cậy 95% (= 1,96)
Z: Lực mẫu (80% = 1,645)
P1: tỷ lệ bệnh nhân nhóm nghiên cứu đạt tốt: ước lượng là 85%
P2: tỷ lệ bệnh nhân nhóm đối chứng đạt tốt: ước lượng 45%


25

P=

P1  P2
2

Kết quả tính cỡ mẫu mỗi nhóm (n1 = n2 = 31 bệnh nhân).
2.3.2.4. Kỹ thuật thu thập số liệu:
Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án thống nhất thơng qua:
- Khám thực thể: Xác định vị trí, diện tích bị tổn thương, mức độ tổn

thương, đánh giá mức độ tiết bã nhờn.
- Đánh giá mức độ tổn thương: Viêm da dầu được chia làm 3 mức độ sau:
+ Mức độ nhẹ:
Dát đỏ Ýt, chỉ ở 1 vị trí, khu trú và ranh giới rõ.
Vảy da Ýt.
Cơ năng: Ngứa, rất nhẹ hoặc khơng có.
+ Mức độ trung bình:
Dát đỏ và vảy da rõ, có thể có nhiều vị trí nhưng khu trú và có
ranh giới rõ.
Cơ năng: Ngứa, rát rõ.
+ Mức độ nặng:
Dát đỏ nhiều vị trí, lan tỏa và ranh giới khơng rõ.
Vảy da rõ, bóng mỡ, màu vàng hoặc vàng sẫm.
Cơ năng: Ngứa và rát bỏng nhiều.
- Xét nghiệm chức năng gan, thận.
2.3.2.5. Các bước tiến hành nghiên cứu: