PHÂN TÍCH KHÍ máu ĐỘNG MẠCH

Bộ môn Nhi
Trường ĐHYD Thành Phố Hồ Chí Minh

Chuyên đề:

KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH

1


MỤC LỤC
NỘI DUNG
I.

Trang

ĐẠI CƯƠNG----------------------------------------------------------------------3
1. Chỉ định thực hiện khí máu động mạch nhằm:--------------------------------3
2. Kỹ thuật lấy khí máu động mạch-------------------------------------------------4
3. Chỉ định------------------------------------------------------------------------------5
4. Chống chỉ định----------------------------------------------------------------------6
5. Kiểm tra kỹ thuật--------------------------------------------------------------------6

II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.

Ý NGHĨA CÁC CHỈ SỐ TRÊN KHÍ MÁU---------------------------------7

CÁC BƯỚC PHÂN TÍCH KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH--------------------10
ĐÁP ỨNG BÙ TRỪ ĐỐI VỚI RỐI LOẠN TOAN KIỀM---------------17
CÁC RỐI LOẠN TOAN KIỀM CHUYÊN BIỆT---------------------------17
BỆNH ÁN MINH HỌA----------------------------------------------------------21
CÁC TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG---------------------------------------------27

I.

ĐẠI CƯƠNG:

2


- Hoạt động của các hệ, cơ quan trong cơ thể thực chất là hoạt động của các tế
bào. Hoạt đợng này diễn ra bình thường là nhờ mơi trường nội môi ổn định và
thăng bằng kiềm toan.
- Thăng bằng kiềm toan thể hiện qua nờng đợ ion H+, bình thường ion H+, phải
được duy trì trong giới hạn hẹp (35-45 mmol/l) hay pH máu động mạch phải
từ 7,35 -7,45. Rới loạn thăng bằng kiềm toan xảy ra khi có sự thay đổi nờng
đợ H+ hoặc HCO3- trong máu.Có nhiều loại rối loạn toan kiềm do nhiều
nguyên nhân gây ra, quang trọng là điều trị nguyên nhân.
- Sự thăng bằng này được duy trì nhờ 3 thành phần:
+ Khả năng đệm của dịch ngoại bào (HCO3- ) và dịch nội bào (protein,
hemoglobin và các phosphate vô cơ và hữu cơ) làm giảm sự thay đổi nồng
độ ion H+.( thay đổi sớm và ổn định trong vài giờ)
+ Thay đổi PaCO2 qua hoạt động thông khí phế nang.(điều chỉnh và ổn định
nhanh nhất sau 30 phút)
+ Điều hòa bài tiết H+ và tái hấp thu HCO3- của thận.( điều chỉnh lớn nhất cả
CO2, HCO3- và mất vài ngày)
PH của dịch ngoại bào được xác định bởi tỉ lệ của chất kiềm bicarbonate và

acid carbonic trong máu. Ở pH = 7,4, tỉ lệ này là 20:1, theo phương trình
Hendersen- Hassenbalch:
pH = 6,1 + log (HCO3-) / (PCO2 x 0,03)
1. Chỉ định thực hiện khí máu động mạch nhằm:
a. Đánh giá tình trạng thơng khí: theo dõi mức thơng khí phế nang, thơng khí
khoảng chết, khi thở máy, đánh giá chức năng hô hấp trước và giải phẫu lồng ngực.
b. Đánh giá tình trạng oxy hóa máu:
 Suy hơ hấp, nghi ngờ giảm oxy máu: giúp chẩn đốn, phân đợ và tìm ngun
nhân.
 Khi sử dụng oxy liệu pháp( oxy, CPAP, thở máy): giúp chỉ định phương thức
hổ trợ, cài đặt các thông sớ, đánh giá và theo dõi q trình giúp thở và cung cấp
oxy.
 Xác định vị trí tổn thương: shunt phải hay trái, tại phổi hay ngoài phổi (dựa
vào AaDO2).
c. Đánh giá tình trạng thăng bằng toan kiềm: giúp phân loại rới loạn, xác
định mức đợ, tính tốn lượng toan kiềm cần bù cho bệnh nhân và tìm nguyên nhân.

3


d. Theo dõi và tiên lượng bệnh
Như vậy, chỉ định làm khí máu động mạch rất rộng:
 Suy hô hấp, suy tuần hoàn, shock nhiễm trùng
 Suy thận và bệnh lý ống thận
 Bệnh nội tiết (tiểu đường nhiễm ceton – acid)
 Hôn mê, ngộ độc
 Bệnh lý đường tiêu hố: nơn ói, tiêu chảy, ..
 Theo dõi điều trị: oxy liệu pháp, thở máy, nuôi ăn qua đường tĩnh mạch, lọc
thận, …
2. Kỹ thuật lấy khí máu động mạch:

 Máu đợng mạch phản ánh trung thực về tình trạng oxy hố máu và thăng
bằng kiềm toan; máu đợng mạch ngoại biên giống máu động mạch trung tâm
(thuần nhất).
 Trước khi lấy máu: đánh giá tình trạng bệnh nhân xem có ổn định khơng; có
tình trạng dễ xuất huyết hay nhiễm trùng không? Đồng thời giải thích với bệnh
nhân hoặc thân nhân và yêu cầu hợp tác.
a. Vị trí lấy khí máu đợng mạch
 Phụ tḥc:
- Tuần hoàn bàng hệ.
- Khả năng tiếp cận và kích thước của động mạch.
- Độ gần các dây thần kinh, các tĩnh mạch và các cấu trúc hỗ trợ.
 Thường chọn động mạch quay (bên tay không thuận), phải làm test Allen
trước để xác định có thơng nới giữa ĐM quay và ĐM trụ hay không (3 – 4%
trường hợp ĐM trụ nhỏ hoặc khơng có). Test Allen (+) mới được làm.
 Đợng mạch cánh tay thường khơng có phân nhánh ở trẻ sơ sinh nên không
dùng cho trẻ sơ sinh. Động mạch đùi có thể gây ra khới máu tụ lớn khơng dùng
cho những người rới loạn đơng máu hoặc sẽ có phẫu thuật mạch máu chi dưới.
Chỉ định duy nhất khi hạ HA.
b. Kỹ thuật lấy khí máu
 Dùng syringe chuyên dùng hoặc syringe 1 mL với kim rời nhỏ.
 Tráng heparin chống đông dạng khô hoặc sodium heparin với nồng độ thích
hợp 1000 UI/mL, nồng độ trong máu cho phép là 7 – 250 UI/mL. Sau khi tráng
heparin phải từ từ đẩy piston cho khơng khí và heparin thừa thốt hết ra ngoài,
4


chỉ cịn chừa lại mợt ít heparin trong khoảng chết của ớng tiêm chổ gắn kim, để
tránh tình trạng pha loãng máu làm sai lệch kết quả.
 Sát trùng vùng da bằng cồn 700 hoặc povidone-iodine.
 Đâm kim chậm một góc 30 - 45 0 ngược chiều dịng máu (ở trẻ em <

10o vì lịng mạch nhỏ), mặt vát hướng lên trên để kim vào lòng mạch nhiều
hơn. Nếu sâu, rút kim từ từ đến khi máu tràn vào syringe (có khi phải kéo
nhẹ). Nếu khơng có máu rút kim ra gần mặt da và xác định lại vị trí động
mạch rồi đâm kim theo hướng đã xác định. Khi kim xuyên vào động mạch,
máu trào tự nhiên vào syringe, theo nhịp mạch (khó xác định nếu bệnh nhân
hạ HA hoặc kim nhỏ). Nghi ngờ lẫn máu tĩnh mạch thì làm lại. Lấy máu nhẹ
nhàng, không kéo, hút. Lấy đủ máu rút kim ( thể tích tối thiểu là 0,6 ml/
syringe 1cc), đuổi khí nếu có, đậy ngay nắp kim lại tránh cho tiếp xúc với
không khí.
 Ngay sau khi rút kim ra khỏi động mạch, ép miếng gạc vô khuẩn
bằng tay sau khi lấy máu thời gian khoảng 5 phút hoặc lâu hơn nếu bệnh
nhân rối loạn đông máu, cao huyết áp. Quan sát vùng chích trong 5- 15 phút
sau lấy máu xem có biến chứng khơng.
 Ghi rõ chi tiết của BN : họ tên , giờ lấy, thân nhiệt, FiO 2, nồng độ
hemoglobulin
 Tại sao phải ghi Hb, FiO2, nhiệt độ?
Nế không ghi máy thực hiện ở điều kiện Hb= 15 g/dl, FiO 2= 21 %, nhiệt độ =
370C
+ Hb: làm SaO2 tăng, lượng oxy chuyên chở trong máu
( ctO2 = 1.34 x Hb x SaO2 + PaO2 x 0.003 )
+ FiO2: ảnh lượng lên AaDO2, tỉ số PaO2/ FiO2, PaO2
+ Nhiệt độ: Tăng 1 0C PaO2, PaCO2 tăng 5%
Tăng nhiệt độ, đường cong lệch phải, giảm gắn kết oxy,
Thay đổi SaO2
c. Bảo quản và vận chuyển:
 Nhiệt đợ phịng: thời gian từ lúc lấy mẫu đến lúc xét nghiệm < 15
phút.
 Nếu mẫu máu để ở nhiệt độ 0 – 4 0C, thời gian lưu mẫu bằng syringe
nhựa < 45 phút và bằng syringe thuỷ tinh < 2 giờ.
3. Các sai sót kỹ thuật

5


 Lẫn bọt khí: bọt khí vượt quá 1-2% thể tích máu có thể gây PaO 2 cao giả tạo
và PaCO2 thấp giả tạo. Khắc phục: đuổi bọt khí ra khỏi syringe trong vịng 2 phút
( vì thời gian tiếp xúc với bọt khí làm sai lệch nhiều hơn so với thể tích bọt khí).
 Lấy nhầm máu tĩnh mạch. Kiểm tra lại kết qủa khi ghi nhận có sự bất tương
hợp giữa lâm sàng và kết quả khí máu, so sánh với SpO2.
Khí máu tĩnh mạch so với khí máu động mạch
pH
PaCO2
PaO2
HCO3
BE
ĐM
7.35- 7.45 35- 45
80- 100
22- 26
-2 đến +2
TM
7.30- 7.4
43- 50
# 45
22- 26
-2 đến +2
 Sai lệch do chất chống đông. Chống đông lý tưởng là lithium heparin ở dạng
khơ, nếu dùng sodium heparin thì nên pha ở nờng độ 1000 đơn vị/mL (pH = 7,33
pH máu) hơn là để ở nồng độ 5000 đơn vị/mL (pH = 7,1 sẽ ảnh hưởng đến kết quả
khí máu đông mạch nhiều hơn). Ngoài ra, cịn có ảnh hưởng của thể tích heparin:

cứ mỗi 1% máu bị pha loãng sẽ làm PaCO2 giảm đi 1%.
 Ảnh hưởng của nhiệt độ lên khí máu động mạch

-

ToC

PO2(mmHg)

PCO2(mmHg)

pH

37

80

40

7.40

39

90

44

7.37

30

54

30

7.50

4. Chống chỉ định:
Lấy động mạch quay khi test Allen âm tính.
Cấm sử dụng động mạch cảnh.
Lấy máu xuyên qua một vết thương hay qua một shunt phẫu thuật
Bệnh lý đông máu hay đang điều trị kháng đông liều trung bình hay ca
5. Kiểm tra sự chính xác của kết quả khí máu động mạch:
Cách 1: Quy tắc sớ 8:
HCO3- tính tốn= hệ sớ x PaCO2
pH
7.6
7.5
7.4
7.3
7.2
7.1
Hệ sớ
8/8
6/8
5/8
4/8
2.5/8
2/8
Nếu độ sai biệt giữa HCO3- tính tốn và HCO3- đo được > 4mEq/l là có sai

sót kỹ thuật
6


Cách 2: HCO3 tính tốn = 0,03 x PCO2 + HCO3
So với tCO2, nếu chênh lệch nhau > 5 thì nghi ngờ có sai sớ kỹ thuật.

1.
2.
-

II. Ý NGHĨA CÁC CHỈ SỐ TRÊN KHÍ MÁU
pH:
Bình thường: 7,35-7,45
Ý nghĩa: cho biết trạng thái toan hay kiềm
PaO2 (Partial pressure of oxygen in arterial blood): Áp suất riêng phần của Oxy
trong máu động mạch:
Bình thường: 80-100 mmHg
Ý nghĩa: Phản ánh chung khả năng oxy hóa máu của phổi. Tuy nhiên, PaO2 chỉ
tương ứng với một lượng oxy rất nhỏ trong máu, lượng oxy hịa tan.
PaO2 dự đốn và hướng xử trí ở bệnh nhân đang dùng oxy liệu pháp
PaO2 dự đoán = FiO2 x 5

PaO2 đo được
(mmHg)
PaO2 < 60

Ý nghĩa

Hướng xử trí

Giaûm oxy máu chưa Chọn phương thức hổ trợ
phù hợp, cài đặt thơng sớ
điều chỉnh được.
giúp cải thiện PaO2
Giảm oxy máu được Chưa thể giảm
60  PaO2  100
điều chỉnh tạm thời. FiO2
100 < PaO2 < PaO2 Giảm oxy máu được Giảm dần FiO2
dự đốn
điều chỉnh dư.
Giảm oxy máu được Giảm FiO2 từ từ
PaO2 > PaO2 dự
đốn
trước khi ngưng
điều chỉnh rất dư.
ôxy liệu pháp
Tính tỉ sớ PaO2 / FiO2: bình thường 400- 500
< 400: giảm oxy hóa máu
< 300: tổn thương phổi cấp ( ALI)
< 200 theo dõi hội chứng nguy ngập hô hấp cấp (ARDS)
3. PaCO2 (Partial pressure of carbon dioxide in arterial blood): Áp suất riêng phần
của CO2 trong máu đợng mạch:
- Bình thường: PaCO2 = 35- 45 mmHg
- Ý nghĩa: Phản ánh trực tiếp thông khí phế nang.
7


+ PaCO2 > 45 mmHg  giảm thông khí
+ PaCO2 < 35 mmHg giảm thông khí

4. SaO2 (Oxygen Saturation of Hb in arterial blood): Đợ bão hịa oxy chức năng
- Bình thường: 94-100%
- Là tỉ lệ giữa nờng đợ hemoglobulin (Hb) gắn oxy và Hb có khả năng gắn oxy
mà không tính đến các loại dyshemoglobin.
5. ctO2(Oxygen content): Lượng oxy chuyên chở trong máu
- Bình thường: Nam: 15,8-19,9 ml/dl
Nữ: 18,8-23,3 ml/dl
- ctO2= (Hb*FiO2Hb*1,39) + (PaO2*0,003)
FiO2Hb (Đợ bão hịa oxy theo tỉ lệ) = SaO2* (1-COHb-MetHb-SulfHb)
6. tCO2 ( total carbon dioxide): Nờng đợ toàn phần của CO2
- Bình thường: 26 ± 2 mmol/l
7. HCO3- : Nồng độ bicarbonate trong máu động mạch
- Bình thường: 24 ± 2 mmol/l
- Ý nghĩa: Dùng trong chẩn đốn, phân loại và định ngun nhân rới loạn kiềm
toan.
8. BB (Buffer Base): Chỉ số kiềm điệm
- BB là tổng số anion đệm trong 1 lít máu bao gờm: hemoglobin, protein huyết
tương và phosphate
- Bình thường: 48 mEq/l khi Hb= 15g/dl
9. BE (Base Excess of blood): Kiềm dư trong máu
- BE là sự chênh lệch của đệm máu so với trị sớ bình thường trong điều kiện hơ
hấp chuẩn (cân bằng với PaCO2 = 40 mmHg, để pH = 7,4).
- Bình thường: -2  +2 mEq/l.
10. BEecf (Base Excess Extracellular Fluid): Kiềm dư dịch ngoại bào
- Chính xác hơn kiềm dư trong máu
- Bình thường: -2  +2 mEq/l.
11.AaDO2: Khuynh áp O2 phế nang và máu động mạch
- Bình thường: < 10-60 mmHg

-

Thay đổi theo tuổi và FiO2.
FiO (%)
2
21
60

AaDO
20
40
8

2


100

60

-

AaDO2= PAO2- PaO2
PAO2= (PB-PH2O)FiO2 – PaCO2/R
PB: áp suất khí quyển ở mực nước biển = 760 mmHg
PH2O: áp suất hơi nước ở điều kiện tiêu chuẩn = 47 mmHg
R ( thương số hô hấp)
R= 0,8 nếu FiO2 ≤ 60%
R=1 nếu FiO2 > 60%
12. Shunt QS/ QT: lượng máu chưa được oxy hóa khi qua phổi
- Cơ thể có 2 phản xạ để bảo vệ sự xứng hợp tốt giữa thông khí và tưới máu:

+ Nơi nào có PaO2 phế nang thấp, mao mạch phế nang sẽ co lại:
máu không đến những nơi thơng khí kém
+ Nơi nào có PaCO2 phế nang thấp, các tiểu phế quản co lại: khí
không đến những nơi tưới máu kém.
- Tỉ lệ xứng hợp tốt nhất là 1. Tỉ lệ chung là:
VA/ Q= Thông khí (1000ml/ph)/ Lưu lượng máu (5000ml/ph) = 0,8
- Trị sớ bình thường : 2 – 6% (người già 15%).
Qs/Qt (%)
Ý nghĩa lâm sàng
< 10
Bình thường
10 –19
Bất thường chưa có ý nghĩa lâm sàng
20 – 29
Shunt đáng kể
Nguy hiểm nếu tim mạch, thần kinh trung ương bất thường
30
Nguy hiểm, cần điều trị tim mạch, phổi tích cực
60
Giới hạn cực đại
- Cách tính shunt: dựa vào tỉ số PaO2/FiO2
+ Nếu PaO2 /FiO2 từ 100- < 500 thì shunt tăng 5% cho PaO2 /FiO2 giảm 100
+ Nếu PaO2 /FiO2 < 100 thì shunt tăng 5% cho PaO2 /FiO2 giảm 15- 20
III. CÁC BƯỚC PHÂN TÍCH KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH:
 Lưu ý trước khi đọc khí máu
 Làm khí máu thời điểm nào, sau hổ trợ oxy liệu pháp ít nhất 30 phút mới
làm KMĐM.
 Cung cấp oxy bằng kỹ thuật nào, FiO2 bao nhiêu?
9

- Nếu BN thở oxy lưu lượng thấp → Nhịp thở (thở nhanh), kiểu thở (co lõm
ngực) → làm giảm FiO2.
- Khi lượng oxy cung cấp cho BN = Nhu cầu hít vào của BN → Hệ thống
cung cấp oxy lưu lượng cao.
+ Nhu cầu hít vào của BN = 3 x thông khí phút tối đa
+ Thông khí phút tới đa= R x P x Vt
Trong đó:

- R: tần số thở tối đa theo tuổi
- P: cân nặng(kg)
- Vt: lưu lượng O2/nhịp thở (10ml/kg).

 Phân tích khí máu động mạch
Bước 1: Đánh giá về kỹ thuật xem có đúng là khí máu động mạch :
 Quy tắc số 8
pH
7,6
7,5
7,4
7,3
7,2
7,1
7,0
6,9
Hệ sớ 8/8
6/8
5/8
4/8
2,5/8 2/8

1,5/8 1/8
HCO3 tính tốn: = hệ sớ x PaCO2
HCO3- tính toán - HCO3-  4  đúng kỹ thuật
Bước 2: Đánh giá tình trạng thơng khí dựa vào PaCO2
PaCO2 = 35- 45 mmHgv thơng khí bình thường
PaCO2 > 45 mmHg  giảm thông khí
PaCO2 < 35 mmHg tăng thơng khí
Bước 3: Đánh giá tình trạng oxy hóa máu dựa vào FiO2, PaO2, AaDO2, SaO2
 Tính tỉ lệ PaO2 / FiO2
 400-500: oxy hóa máu bình thường
 < 400: có tình trạng giảm oxy hóa máu
 < 300: tổn thương phổi cấp (ALI)
 < 200: td ARDS
 Tính shunt:
 Tỉ sớ PaO2 / FiO2 bình thường là 500 ( # shunt sinh lý 5 %)
 Nếu PaO2 / FiO2 từ 100 – 500 thì cứ giảm 100 thì shunt sẽ tăng 5%
 Và nếu PaO2 / FiO2 < 100 thì cứ giảm 20 thì shunt sẽ tăng 5%
Vd: tỉ lệ PaO2 /FiO2 = 80 Shunt= 5%+ 20% +5% = 30%
 Dùng PaO2 để chẩn đoán và phân độ suy hơ hấp:
 PaO2 từ 80 –100 mmHg:

Bình thường
10


 PaO2 từ 60 – 79 mmHg:

Suy hô hấp nhẹ

 PaO2 từ 40– 59 mmHg:

Suy hơ hấp trung bình

 PaO2 < 40 mmHg:

Suy hơ hấp nặng

Giá trị dự đốn của PaO2 khi cho thở oxy, PB = 760 mmHg:
FiO2

PaO2 (mmHg)

0,30

> 150

0,40

> 200

0,50

>250

1,00

>500

 Đánh Đánh giá khả năng vận chuyển oxy qua màng phế nang mao
mạch

 Bình thường AaDO2 < 20 mmHg ( thơng thường khí máu đã có kết quả)
 AaDO2 =( 760- 47)x FiO2 - PaCO2/R - PaO2
Bước 4. Phân tích tình trạng toan kiềm
4.1. Toan hay kiềm ?
 pH < 7,35  toan
 pH > 7,45  kiềm
 pH = 7,35- 7,45: bình thường  tính ∆ PaCO2 so sánh với ∆ HCO3xem hô hấp là chính hay chủn hóa là chính

4.2. Rới loạn tiên phát là hơ hấp hay chuyển hóa ?
PaCO2 = 35 – 45 mmHg
HCO3— = 22 – 24 mEq/L
BE = -2  +2 mEq/L
 Rối loạn chuyển hóa: HCO3— , BE thay đổi
+ HCO3— < 22 mEq/L, BE < -2: toan chuyển hóa
+ HCO3— > 26 mEq/L, BE > +2: kiềm chuyển hóa
 Rối loạn hô hấp: PaCO2 thay đổi
11


+ PaCO2 > 45 mmHg toan hô hấp
+ PaCO2 < 35 mmHg kiềm hô hấp
Lưu ý : PaCO2 và HCO3— thường thay đổi cùng chiều, nếu có thay đổi ngược
chiều là có rới loạn hỗn hợp. Khi đó, so sánh mức đợ thay đổi của với giá trị bình
thường, chỉ sớ nào thay đổi nhiều hơn thì chứng tỏ rới loạn đó là chủ yếu.
Tỷ lệ thay đổi (%) = Đợ tăng (giảm) PaCO2 / PaCO2 bình thường x 100%
Tỷ lệ thay đổi (%) = Độ giảm (tăng) HCO3— / HCO3— bình thường x 100%
4.3. Nếu rới loạn chuyển hóa thì hệ hơ hấp có bù trừ đủ khơng?
 Toan chuyển hóa: pH, BE< -2, HCO3— 
 pH thấp kích thích trung khu hô hấp, gây thở nhanh để thải CO 2 gây giảm
PaCO2 bù trừ cùng chiều với HCO3—, pH máu giảm tương đới ít hơn.

 CƠNG THỨC WINTER: xem hệ hơ hấp có bù trừ đủ khơng ?
 Tính: PaCO2 dự đoán = ( 1.5 x HCO3- + 8 )  2
PaCO2 dự đoán < PaCO2  toan hơ hấp đi kèm
PaCO2 dự đốn > PaCO2  kiềm hơ hấp đi kèm
PaCO2 dự đốn = PaCO2  bù trừ đủ
 Kiềm chuyển hóa: pH, BE > +2, HCO3— 
 pH tăng, hệ hô hấp bù trừ bằng cách thở chậm lại để làm tăng PaCO2
nhưng không thể vượt q 55 mmHg, vì lúc này tình trạng giảm thơng khí sẽ
bị ngăn chặn bởi tình trạng thiếu oxy não.
 Tính: PaCO2 dự đoán = ( 0.7 x HCO3- + 20)  1,5
PaCO2 dự đốn < PaCO2  toan hơ hấp đi kèm
PaCO2 dự đốn > PaCO2  kiềm hơ hấp đi kèm
PaCO2 dự đoán = PaCO2  kiềm chuyển hóa

4.4. Toan chuyển hóa có tăng Anion gap khơng ?
 Trong cơ thể ở điều kiện bình thường có sự trung hòa về điện tích giữa các
cation và anion. Na+ là cation chính của dịch ngoại bào, theo quy luật trung hòa về
điện, Na+ phải cân bằng về mặt diện tích với các anion ở dịch bào. Phần lớn Na +
được trung hòa bởi HCO3— và Cl—; phần còn lại (khoảng 12 ± 2 mEg/L) trung hòa
với các anion khác như protein, anion của axid hữu cơ, phosphat, sulfat,... Các
anion này không đo được bằng các phương pháp thông thường nên gọi là các anion
không đo được.
12


 Hiệu (Na+ + K+) - (HCO3— + Cl—) biểu thị sự sai biệt giữa tổng số ion âm và
tổng số ion dương không đo được, gọi là khoảng trống anion (Anion gap).
 Anion gap = Na+ + K+ - HCO3— - Cl—; bình thường = 16 ± 4 mEq/L. Tuy
nhiên ở ngoại bào, K+ thấp và ít thay đổi .
Có thể tính AG = Na+ - HCO3— - Cl—

( bình thường = 12 ± 2 mEq/L).
 Anion gap >12: toan chuyển hóa có tăng anion gap, do:
+ Tăng các anion khơng đo được và toan chủn hóa ở đây do ứ H + gắn với
anion này.
+ Hoặc giảm các cation không đo được.
 Anion gap < 12: toan chuyển hóa khơng tăng anion gap, ứ đọng H+ liên quan
Cl—, HCO3— nhờ hệ thống đệm ngay của cơ thể, tổng HCO3— và Cl— khơng đổi.
4.5. Ngồi toan chuyển hóa AG tăng có rới loạn chuyển hóa nào khác đi kèm ?
 Tính HCO3— điều chỉnh = HCO3— + (Anion gap -12).
( bình thường = 22 – 26 mmol/L)
 Anion gap –12: lượng bicarbonate bị mất đi trong quá trình đệm cho
toan chuyển hóa có tăng anion gap.
HCO3— điều chỉnh
22 – 26 mEq/L
< 22 mEq/L
> 26 mEq/L

4.6.

Rới loạn chuyển hóa kèm theo
Khơng
Toan chủn hóa khơng tăng anion gap
Kiềm chủn hóa

Nếu có rối loạn hô hấp, rối loạn này là cấp hay mãn?
 Toan hô hấp: pH , PaCO2 
=> Tính: ∆pH / ∆ PaCO2
 < 0,003  kiềm chuyển hóa kèm
 # 0,003  toan hô hấp mạn
 0,003< - < 0,008  toan hô hấp cấp/ mạn

 # 0,008  toan hơ hấp cấp
 > 0,008  toan chủn hóa kèm
13


- Toan hơ hấp cấp:
HCO3- dự đốn  1 mmol/L cho mỗi 10 mmHg PaCO2
- Toan hô hấp mạn
HCO3- dự đoán  3- 4 mmol/L cho mỗi 10 mmHg PaCO2
Nếu:
HCO3- dự đốn < HCO3-  kiềm chủn hóa kèm
HCO3- dự đốn > HCO3-  toan chủn hóa kèm
 Kiềm hơ hấp: pH , PaCO2 
=> Tính ∆pH / ∆ PaCO2
 < 0,003  toan chuyển hóa kèm
 # 0,003  kiềm hô hấp mạn
 0,003< - <0,008  kiềm HH cấp/ mạn
 # 0,008  kiềm hô hấp cấp
 > 0,008  kiềm chủn hóa kèm
- Kiềm hơ hấp cấp:
HCO3- dự đoán  2 mmol/L cho mỗi 10 mmHg PaCO2 
- Kiềm hơ hấp mạn:
HCO3- dự đốn  5 mmol/L cho mỗi 10 mmHg PaCO2 
- Kiềm hố hấp cấp/ mạn = ( kiềm HH cấp + kiềm HH mạn) / 2
Nếu:
HCO3- dự đốn < HCO3-  kiềm chủn hóa kèm
HCO3- dự đốn > HCO3-  toan chủn hóa kèm
Bước 5: Kết luận KMĐM
- Thơng khí
- Oxy hóa máu

- Rới loạn toan hay kiềm, hơ hấp hay chủn hóa
IV. ĐÁP ỨNG BÙ TRỪ ĐỐI VỚI RỐI LOẠN TOAN KIỀM
Nguyên nhân
Toan
hoá
Kiềm
hoá

Thay đổi tiên
phát
chuyển Giảm HCO3—

chuyển Tăng HCO3—

Đáp ứng bù trừ
PaCO2 giảm 1,1 – 1,3 mmHg cho mỗi
mEg/L HCO3—
PaCO2 tăng 0,6 – 0,7 mmHg cho mỗi
mEg/L HCO3—
14


Toan hô hấp
 Cấp


HCO3— tăng 1 mEq/L cho mỗi 10 mmHg
PaCO2
HCO3— tăng 3 - 3,5 mEq/L cho mỗi 10
mmHg PaCO2

Mãn

Kiềm hô hấp
 Cấp


Tăng PaCO2

Giảm PaCO2

Mãn

HCO3— giảm 2,0 – 2,5 mEq/L cho mỗi 10
mmHg PaCO2
HCO3— giảm 4,0 – 5,0 mEq/L cho mỗi 10
mmHg PaCO2

Rối loạn toan kiềm hô hấp cấp (không có bù trừ của thận) thì tăng giảm PaCO 2
sẽ gây ra nhiều thay đổi pH. Trong khi rối loạn toan kiềm hơ hấp mãn (có bù trừ
của thận) thì tăng giảm PaCO2 sẽ gây ra ít thay đổi pH hơn.
V.

CÁC RỐI LOẠN TOAN KIỀM CHUYÊN BIỆT

5.1. TOAN HÔ HẤP
15


5.1.1 Ngun nhân: Giảm thơng khí

5.1.1.1.Do TK trung ương
 Bệnh lý não, tuỷ sống vùng cổ: chấn thương, TBMMN, nhiễm trùng,…
 Ngộ độc thuốc ức chế trung tâm hô hấp: barbiturate, morphine, diazepam,...
 Điều trị oxy liều cao ở bệnh nhân suy hô hấp mạn.
5.1.1.2. Do TK ngoại biên và chức năng cơ học hô hấp
 Hội chứng Guillain Barré, viêm tủy xám, uốn ván, bạch hầu,...
 Nhược cơ, teo cơ, ...
 Lồng ngực: dị dạng, chấn thương, tràn dịch hay tràn khí màng phổi.
 Bụng: chấn thương, liệt cơ hoành, ….
 Cài đặt các thông số máy thở không đúng.
5.1.1.3. Do tắc nghẽn đường hô hấp
 U, hạch chèn ép
 Dị vật
 Co thắt thanh quản, phế quản, hen,...
 Viêm thanh quản, phế quản, tiểu phế quản, Viêm phổi, ADRS
5.1.2. Triệu chứng lâm sàng
 Hô hấp: thở nhanh nông.
 Triệu chứng ứ CO2: vã mồ hôi.mạch tăng, huyết áp tăng.
 Triệu chứng thần kinh: nhức đầu, mất ngủ, lú lẫn, hôn mê.
 Phù gai thị do dãn mạch não.
5.1.3. Điều trị : Cải thiện thông khí là chủ yếu.
 Thông đường thở : hút đàm nhớt, lấy dị vật, giảm phù nề co thắt thanh quản
 Dãn phế quản
 Xem xét chỉ định đặt nội khí quản
 Điều trị ngun nhân
5.2. KIỀM HƠ HẤP
5.2.1.Ngun nhân: Tăng thơng khí
 Bệnh thần kinh trung ương: viêm não, chấn thương,...
 Thở máy với tần số cao, thông khí lớn
 Thiếu máu, lo lắng

16


5.2.2. Triệu chứng lâm sàng
 Hô hấp: tăng thông khí (thở nhanh sâu)
 Tim mạch: rối loạn nhịp tim
 Thần kinh:
+ Vận động: co cứng cơ.
+ Cảm giác: dị cảm.
+ Tri giác: ngất, lơ mơ, bức rứt, động kinh.
5.2.3. Điều trị
Điều trị nguyên nhân.
5.3. TOAN CHUYỂN HÓA
5.3.1. Nguyên nhân
-

AG tăng
Suy thận cấp, mạn
Sớc, nhiễm trùng, dysHb
Suy gan,
Rới loạn chủn hóa (tiểu đường,
thiếu G6-PD,…)
Ngợ đợc rượu, Salicylates,…
Đói, truyền nhiều đạm

-

AG bình thường
Suy thận cấp, mạn
Sốc, nhiễm trùng, dysHb

Suy gan,
Rối loạn chuyển hóa (tiểu đường,
thiếu G6-PD,…)
Ngợ đợc rượu, Salicylates,…
Đói, truyền nhiều đạm

5.3.2. Triệu chứng lâm sàng
 Hô hấp: thở nhanh sâu (thở Kussmal), ít gặp ở bệnh nhân toan chuyển hóa
mãn.
 Tim mạch: làm giảm đáp ứng của mô đối với catecholamine inotrope (-).
Mạch nhanh, HA tụt, tay chân lạnh,...
 Lưu ý : khi pH giảm sẽ tăng vận chuyển H + vào nội bào, K+ ra ngoại bào nên
K+ máu tăng. Khi pH giảm 0,1 thì K + tăng từ 0,2 – 1,7 mEq/L (trung bình 0,6
mEq/L).
5.3.3. Điều trị
Bù HCO3—
 Chỉ định:
pH <7,2; HCO3— < 8 – 10 mEq/L.
Toan chuyển hóa trong sốc: HCO3- < 15, PaCO2 <25-35 mmHg
Ketoacidosis/ tiểu đường: pH< 7,1 hoặc HCO3- < 5
17


 Chớng chỉ định: Có toan hơ hấp đi kèm, chỉ bù toan khi toan hô hấp đã được
giải quyết.
 Công thức bù HCO3—:
Lượng HCO3— cần bù (mEq/L) = (18 – HCO3—bn) x P x 0,4
(1)
Hoặc, lượng HCO3— cần bù (mEq/L) = BE x P x 0,4
(2)

—
Cách bù: Chỉ bù ½ lượng HCO3 thiếu, dung dịch NaHCO3 1,4%

5.4. KIỀM CHUYỂN HÓA
5.4.1. Nguyên nhân
5.4.1.1.Cung cấp nhiều HCO3—
 Dùng nhiều HCO3—.
 Truyền máu chứa citrat với sớ lượng lớn.
5.4.1.2.Giảm thể tích dịch ngoại bào
 Mất HCl qua đường tiêu hóa: nơn ói nhiều, hút dịch dạ dày liên tục, tiêu
chảy mất Cl bẩm sinh, u nhung mao ruột,...
 Lợi tiểu quá mức nhất là lợi tiểu mất kali.
 Báng bụng.
5.4.1.3.Mineralcorticoide excess
 Cường Aldosterone nguyên phát, thứ phát
 Hội chứng Cushing
 Hẹp động mạch thận
5.4.1.4. Điện giải
 Giảm kali máu
 Tăng canxi máu (bệnh sarcoidosis, dùng nhiều Vit D)
5.4.2 Triệu chứng lâm sàng
 Hô hấp: thở chậm sâu (giảm thông khí).
 Tim mạch: hạ HA, rối loạn nhịp tim.
 Thần kinh: yếu cơ, giảm phản xạ gân xương do kali máu.
 Tetany, tăng kích thích thần kinh – cơ, ít gặp hơn kiềm hơ hấp và rất hiếm ở
bệnh nhân kiềm chủn hóa mãn tính.
18


 Rối loạn tri giác.

5.4.3. Điều trị
 Điều trị nguyên nhân là chủ yếu.
 Phục hồi thể tích dịch ngoại bào: truyền NaCl 0,9%.
 Bù K+ bằng KCl.

VI. BỆNH ÁN MINH HỌA:
1.Hành chánh:
- Bệnh nhân: HUỲNH ĐĂNG KH- nam- SN: 18/4/2014
- Địa chỉ: Bình Dương
- Nhập viện : lúc 14g ngày 12/06/2014 ( 1 tháng 24 ngày)
- Bố: Huỳnh Đăng M- 1980- nghề nghiệp : giáo viên
- Mẹ: Nguyễn Thi Thanh H- 1984- nghề nghiệp: nội trợ
2. Lý do vào viện: thở mệt
3. Bệnh sử: 2 ngày
N1: sốt 39.90C, ho ít, chảy mũi, khị khè
N2: Ho nhiều, cịn sớt cao, thở mệt dần , bú kém, tiêu tiểu bình thường BV
Bình Dương
∆: Viêm phổi ∆ #: VTPQ bợi nhiễm
 Thở oxy canula, KS: Cipro+ Genta chuyển bv NĐ ( theo yêu cầu gia đình)
4. Tiền căn
- Bản thân
 Sản khoa: Con 1/1, PARA mẹ 1001, sanh thường, đủ tháng, CNLS: 3700g
 Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng.
 Phát triển tâm vận: biết nhìn theo, hóng chụn
 Chủng ngừa: Viêm gan siêu vi B, lao
 Dinh dưỡng : bú mẹ hoàn toàn theo nhu cầu
 Tiền căn bệnh lý : Viêm tiểu phế quản lúc 1,5 tháng điều trị 5 ngày , xuất
viện 4 ngày
 Không tiền căn bệnh lý ngoại khoa
- Gia đình: bớ mẹ khỏe. Khơng ai mắc bệnh suyễn hay lao phổi

19


5.Tình trạng nhập viện:
Em tỉnh, môi hồng/ oxy canula 1 L/phút, SpO2= 98%, CN= 6,5kg
Mạch quay rõ 180 l/p, To: 37,9oC, chi ấm.
Thở co lõm ngực nặng 66 lần/phút
Nhịp tim đều , khơng ghi nhận âm thổi
Phổi: có ran ẩm
Bụng: mềm, gan lách khơng sờ chạm
Thóp phẳng

Xử trí tại cấp cứu : - Nằm đầu cao, thông đường thở, hút đàm mũi miệng
- Thở NCPAP ( P = 6 cm H2O, FiO2= 61%)
- Kháng sinh
Chuyển khoa Hô hấp
6.Diễn tiến lâm sàng
Thời
gian
1215/
6/1
4

Lâm sàng

Xử trí

Em tỉnh đừ, sốt 38,9 giảm dần 380C,
ho đàm, khò khè nhiều, thở co
lõm ngực nặng 45-55 l/p

Phổi ran ẩm, ran ngáy

16/617/
8/1
4

Em tỉnh chơi, bú khá, không sốt, ho
giảm , khò khè, thở co lõm ngực
40- 45 lần / phút, Phổi ran ngáy,
ít ran ẩm

-Thở NCPAP ( P=6,
FiO2= 60 41 %)
-KS: Cefotaxim 100
mg/kg/ng TMC : 3
lần
- Hạ sốt
- PKD ventolin x 3
lần
- Bú mẹ theo nhu cầu
- VLTL lấy đàm
-Thở oxy canula0,5
L/p
 ngưng
-KS: cefotaxim
- PKD ventolin x 3
lần
- Bú mẹ

20

7. Khám lâm sàng : ngày18/06/ 2014 ( Bệnh ngày 8, sau nhập viện 6 ngày)
7.1 .Tổng trạng
Bé tỉnh tiếp xúc tốt , môi hồng/ khí trời
Sinh hiệu: M quay đều rõ = 125 lần/phút, T = 37.80 C, nhịp thở = 44
lần/phút
Da niêm hồng, không xuất huyết da niêm, không hồng ban, sang thương da
bất thường
7.2. Đầu mặt cổ:
Mắt không trũng, kết mạc mắt không vàng
Tai không chảy mủ, hạch ngoại vi không sờ chạm
Họng sạch, không nghẹt mũi
7.3. Lồng ngực:
Cân đối, di động đều theo nhịp thở, rút lõm ngực nhẹ
Tim: T1, T2 đều, rõ, không âm thổi
Phổi thô, phế âm đều 2 bên, không ran
7.4. Bụng: Cân đối, không chướng, bụng mềm, gan lách không sờ chạm
7.5. Thần kinh: Thóp phẳng, cử đợng chi bình thường
7.6. Tiết niệu- sinh dục: Chạm thận âm tính
Cơ quan sinh dục là nam, tinh hoàn đã x́ng bìu, hẹp da qui đầu nhẹ,
không viêm đỏ
7.7. Cơ xương khớp: Các khớp không sưng nóng đỏ đau, khơng giới hạn
vận đợng khớp
7.8. Dinh dưỡng: CN= 6,5 kg, CC= 59 cm, BMI= 18.6 ( 50 th= 16.3) trẻ
tăng cân tốt phù hợp với tuổi

21

8. Tóm tắc bệnh án: Bé nam- 2 tháng- nhập viện vì thở mệt.
Bệnh ngày thứ 8
TCCN: Sớt, ho, chảy mũi, khị khè, thở mệt
TCTT: - Sớt, thở nhanh, co lõm ngực nặng
- Suy hô hấp độ II
- Ran ẩm, ran ngáy
9. Đặt vấn đề:
1. Suy hô hấp độ II
2. HC nhiễm trùng đường hô hấp dưới
3. HC tắc nghẽn đường hơ hấp dưới
10. Biện luận lâm sàng:
Sớt, ho, khị khè cấp tính ở trẻ khỏe mạnh 2 tháng tuổi, diễn tiến nhanh suy hô hấp
độ II , phổi nghe ran ngáy – ran ẩm phù hợp với tình trạng trạng Viêm tiểu phế
quản , tác nhân thường gặp do virus, theo phân loại Stephen Berman thuộc thể
nặng ( co lõm ngực nặng 66l/p) nhưng lâm sàng không loại trừ viêm phổi do vi
trùng, tiền căn vừa xuất viện 4 ngày, không loại trừ tác nhân viêm phổi từ bệnh
viện
11. Chẩn đoán:
∆SB: Viêm tiểu phế quản thể nặng
∆ # : Viêm phổi nặng
12.. Cận lâm sàng đề nghị:
- TPTTBM, CRP, Ion đồ, KMĐM, Đường huyết nhanh
- Xquang ngực thẳng
13. Kết quả cận lâm sàng đã có ( ngày nhập viện 12/6/14)

22


- TPTTBM: BC 8870/mm3 ( N= 3870, L=4200) Hb= 8,9 g/dl , Hct= 26% 
MCV= 86.7 fL, MCH= 29.7 pg, MCHC= 34.2g/dl, TC= 311000/mm3

 Thiếu máu nhẹ hồng cầu đẳng sắc , đẳng bào, BC và TC bình thường
- CRP= 28.7mg% tăng phù hợp tình trạng nhiễm trùng, Đường huyết nhanh=
98mg %
- Ion đồ: Na= 134; K= 5.22 ( K hiệu chỉnh= 5.1); Ca= 1.21, Cl= 99.7  ion đờ
bình thường
- Xquang ngực thẳng:

+ Kỹ thuật: cường độ tia hơi cứng, BN hít sâu 8- 9 cung sườn sau, tư thế nằm, đới
đới xứng, bóng tim khơng to
+ Khơng thấy tổn thương xương và mô mềm, không tràn khí màng phổi, trung thất
23


+ Tổn thương phế nang tập trung nhiều ở ½ trong của 2 phổi, không đồng nhất, bên
phải nhiều hơn bên trái, tổn thương ở đỉnh nhiều hơn ở đáy, bờ tim bên phải không
xác định được, giới hạn trung thất trên bên phải khơng rõ, có hình ảnh dây tăng
sáng sắc nét từ rốn ra ngoài khoảng liên sườn 4-5 và koe1 dài ra ngoài mô mềm
bên phải, cảm nghỉ la rãnh liên thì bé, khơng thấy hình ảnh đẩy lệc trung thất
Kết luận: viêm phổi lan tỏa 2 bên, td xẹp thùy trên phổi phải
- Khí máu động mạch ( lúc 15g 15p ngày 12/6/14 sau thở NCPAP, FiO2= 61 % #
1g15ph) T= 37.3; Hb= 9g/dl; FiO2= 61% đạt thời gain
pH= 7.22 ; PaCO2= 62.4 ; PaO2= 157.4 ; HCO3- = 22.6 ; BE= - 1.9
AaDO2= 205.2
Phân tích Khí máu:
+ Kỹ thuật: HCO3 tính toán = 2,5/8 x 62,4 < 4 đạt kỹ thuật
+Đánh giá tình trạng oxy hóa máu:
Tính tỉ lệ PaO2 / FiO2= 258 < 300  Tổn thương phổi cấp
Tính Shunt= 17,25 %  tăng chưa có ý nghĩa lâm sàng, cần theo dõi thêm
PaO2= 157.4 mmHg tăng cung cấp oxy dư, cần giảm dần FiO2= 41 %
+ Đánh giá tình trạng thơng khí:

PaCO2= 62.4 mmHg có tình trạng giảm thơng khí
+ Đánh giá toan kiềm
. pH= 7,22  toan
. PaCO2= 62.4 ; HCO3- = 22.6  toan hô hấp
=> Tính: ∆pH / ∆ PaCO2 = 0,0045
Thuộc khoảng 0,003< - < 0,008  toan hô hấp cấp/ mạn
Kệt luận: Giảm thông khí máu, giảm oxy máu được điều chỉnh dư
Toan hô hấp cấp trên nền mạn
14. Chẩn đoán hiện tại- điều trị
∆: Viêm phổi nặng- td xẹp thùy trên phổi( P)- Suy hô hấp độ 2 ( ổn)
Xử trí:

- Kháng sinh Cefotaxim1g liều 250mg x 3 lần TMC
-Vật lý trị liệu hô hấp x 2 lần/ ngày
- Vệ sinh mũi
24


-Bú mẹ theo nhu cầu
Tư vấn cho gia đình
Tiên lượng khá vì bệnh diễn tiên nhanh nhưng đáp tớt với điều trị
VII. CÁC TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG:
1.Tình huống 1: Bé nam- SN:15/8/2013 ( 10 tháng)
- LDVV: thở nhanh
- Bệnh Sử: 4 ngày
N1- 2: sốt không rõ nhiệt độ, ho khan
N 3-4: Ho nhiều, sốt cao, thở nhanh, bỏ bú, quấy nhiều BV NĐ
- Lúc nhập viện: 2g 30 ngày 15/6/2014
Tỉnh, bức rứt, môi hồng/ oxy canula 2 L/p  SpO2= 92%, CN= 8.1 kg
M= 180 l/p, T= 39, thở co lõm ngực nặng 60 l/p

Tim đều,không âm thổi. Phổi: ran ẩm 2 bên, ban toàn thân
∆: Viêm phổi nặng/ sốt phát ban N4
XT : thở NCPAP( P=6, FiO2= 61% %), KS
-Kết quả khí máu: 4g15 ngày 15/6/2014
T= 39; Hb= 8.7; FiO2= 61%
pH= 7.13 ; PaCO2= 12.9 ; PaO2= 205.2 ; HCO3- = 4.3 ; BE= - 22.9
AaDO2= 206.6
-Ion đồ: Na= 135.9; K= 4.28; Ca= 1.27, Cl= 96.8
2.Tình huống 2: Bé nam - SN : 27/04/2014( 1 tháng 7 ngày )
- LDVV: Sốt+ ọc sữa
- Bệnh sử: 3 ngày
N1-2: ọc sữa > 10 lần/ ngày, chướng bụng, không sốt, không đi tiêu BV Kiên
Giang
N3: sớt, cịn ọc sữa, được đặt sonde DD ra dịch vàng giống phân, sonde hậu
môn ra phân ∆: td bán tắc ṛt/ phình dại tràng bẩm sinh
- Lúc nhập viện: 7g30 ngày 03/06/2014
Bé đừ suy kiệt, M quay nhẹ = 190 lần /phút, T= 37,8, Nt= 46 lần/ phút không co
lõm ngực, CN=2,2kg ( CNLS= 2,9 kg)
Môi hồng, CRT= 2- 3 giây, SpO2=100%
Tim đều, không âm thổi. Phổi thơ. Bụng mềm chướng, thóp trũng, sonde DD
ra phân
∆: Sốc NT- NTH từ đường TH td thủng tạng rỗng
XT: thở oxy canula 1L/p, truyền dịch, KS
25