Giá trị thang điểm bisap trong tiên lượng viêm tụy cấp

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------

VŨ QUỐC BẢO

GIÁ TRỊ THANG ĐIỂM BISAP TRONG
TIÊN LƯỢNG VIÊM TỤY CẤP

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ

Thành Phố Hồ Chí Minh – Năm 2013
.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH



VŨ QUỐC BẢO

GIÁ TRỊ THANG ĐIỂM BISAP TRONG
TIÊN LƯỢNG VIÊM TỤY CẤP

Chuyên ngành: NỘI KHOA
Mã số: NT 62 72 20 50

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. BÙI HỮU HOÀNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2013

.


.

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu và kết quả nêu trong luận án là hoàn toàn trung thực và chưa từng được
công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.

Ký tên

VŨ QUỐC BẢO

.

.

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

A-aDO2

: Alveolar-arterial Oxygen Difference

ABG

: Arterial Blood Gas

AST

: Aspartate Aminotransferase

APACHE

: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation

AUC

: Area Under the Curve

BC

: Bạch cầu

BISAP

: Bedside Index of Severity in Acute Pancreatitis

BMI

: Body Mass Index

BUN

: Blood Urea Nitrogen

CART

: Classification and Regression Tree

COPD

: Chronic Obstructive Pulmonary Disease

CRP

: C-Reative Protein

CTSI

: Computed Tomodensitometry Severity Index

ĐMTB

: Động mạch trung bình

E

: Eye

ERCP

: Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography

FAEEs

: Fatty Acid Ethyl Esters

FiO2

: Fractional Inspired Oxygen

.


.

GCS

: Glasgow Coma Score

HAPS

: Harmless Acute Pancreatitis Score

HATT

: Huyết áp tâm thu

Hct

: Hematocrit

ICD

: International Classification of Diseases

IL

: Interleukin

KMĐM

: Khí máu động mạch

KTC 95%

: Khoảng tin cậy 95%

LDH

: Lactate Dehydrogenase

M

: Motor

mEq

: mili-Equivalent

NPV

: Negative Predictive Value

NYHA

: New York Heart Association

OR

: Odd Ratio

PaO2

: Partial Pressure of Oxygen in Arterial Blood

PPV

: Positive Predictive Value

PT

: Phẫu thuật

ROC

: Receiver Operating Curve

SpO2

: Saturation of Peripheral Oxygen

SIRS

: Systemic Inflammatory Response Syndrome

.


.

to

: Temperature Nhiệt độ

TDMP

: Tràn dịch màng phổi

TNF-α

: Tumor Necrosis Factor-alpha

V

: Verbal

.


.

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT
Alveolar-arterial Oxygen Difference

: Chênh áp oxy phế nang-mao
mạch

Area Under the Curve

: Diện tích dưới đường cong

Arterial Blood Gas

: Khí máu động mạch

Bedside Index of Severity in Acute Pancreatitis

: Chỉ số mức độ nặng trên lâm
sàng của viêm tụy cấp

Body Mass Index

: Chỉ số khối cơ thể

Computed Tomodensitometry Severity Index

: Chỉ số nặng trên chụp cắt lớp
điện toán

Chronic Obstructive Pulmonary Disease

: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography : Nội soi mật tụy ngược dòng
International Classification of Diseases

: Phân loại bệnh quốc tế

Intraductal mucinous papillary tumor

: U nhầy trong nhú

Negative Predictive Value

: Giá trị tiên đoán âm

Odd Ratio

: Tỷ số chênh

Partial Pressure of Oxygen in Arterial Blood

: Áp lực riêng phần oxy máu

động mạch

Positive Predictive Value

: Giá trị tiên đoán dương

Saturation of Peripheral Oxygen

: Độ bão hòa oxy ngoại biên

Systemic Inflammatory Response Syndrome

: Hội chứng đáp ứng viêm toàn
thân

Temperature

.

: Nhiệt độ


.

MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ............................................................... 3
CHƯƠNG 2: TỔNG QUAN Y VĂN ........................................................................ 4
2.1.

Định nghóa viêm tụy cấp .................................................................................. 4

2.2.

Tần suất viêm tụy cấp ...................................................................................... 5

2.3.

Các nguyên nhân thường gặp .......................................................................... 5

2.4.

Chẩn đoán viêm tụy cấp .................................................................................. 8

2.5.

Các biến chứng của viêm tụy cấp .................................................................... 9

2.6.

Tỷ lệ viêm tụy cấp nặng và tỷ lệ tử vong ........................................................ 9

2.7.

Các tiêu chuẩn chẩn đoán viêm tụy cấp nặng ............................................... 10

2.8.

Các công cụ tiên lượng viêm tụy cấp ............................................................. 13

2.9.

Nhận xét về các thang điểm .......................................................................... 19

2.10. Một số nghiên cứu đã thực hiện trên thang điểm BISAP .............................. 23
2.11. Nguyên tắc điều trị ........................................................................................ 25
CHƯƠNG 3: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................................................... 26
3.1.

Thiết kế nghiên cứu ....................................................................................... 26

3.2.

Đối tượng nghiên cứu ..................................................................................... 26

3.3.

Cỡ mẫu ........................................................................................................... 26

3.4.

Phương pháp chọn mẫu .................................................................................. 27

3.5.

Thu thập số liệu ............................................................................................. 28

.

.

3.6.

Định nghóa các biến số ................................................................................... 30

3.7.

Xử lý số liệu ................................................................................................... 35

3.8.

Phương pháp phân tích số liệäu ....................................................................... 35

3.9.

Vấn đề y đức trong nghiên cứu khoa học....................................................... 36

3.10. Lưu đồ thu thập số liệu .................................................................................. 37
CHƯƠNG 4: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................... 38
4.1.

Đặc điểm dân số nghiên cứu .......................................................................... 38

4.2.

Phân bố điểm BISAP ..................................................................................... 43

4.3.

Phân bố các mức độ viêm tụy cấp ................................................................. 45

4.4.

Kết cục lâm sàng ........................................................................................... 46

4.5.

Tương quan giữa BISAP ≥ 3 điểm với nguy cơ viêm tụy cấp nặng sau 24
giờ nhập viện ................................................................................................. 46

4.6.

Giá trị thang điểm BISAP trong tiên lượng viêm tụy cấp .............................. 47

4.7.

Đối chiếu điểm BISAP với kết cục lâm sàng ................................................ 54

CHƯƠNG 5: BÀN LUẬN ....................................................................................... 59
5.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu ............................................................................ 59
5.2. Thời gian nằm viện .......................................................................................... 63
5.3. Tỷ lệ viêm tụy cấp nặng .................................................................................. 64
5.4. Tỷ lệ tử vong do viêm tụy cấp ......................................................................... 67
5.5. Tương quan giữa điểm BISAP ≥ 3 và nguy cơ viêm tụy cấp nặng sau 24
giờ nhập viện .................................................................................................... 69
5.6. Giá trị thang điểm BISAP trong tiên lượng viêm tụy cấp ................................ 71
5.7. Đối chiếu thang điểm BISAP với kết cục lâm sàng ......................................... 74

.


.

5.8. So sánh tiêu chuẩn phân độ Atlanta năm 1992 và Atlanta hiệu chỉnh năm
2012 trong việc ứng dụng thang điểm BISAP .................................................. 80
KẾT LUẬN ............................................................................................................. 81
HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU ........................................................................... 82
KIẾN NGHỊ ............................................................................................................ 83
TÀI LIỆU THAM KHẢO ..........................................................................................
PHỤ LỤC 1: MẪU BỆNH ÁN THU THẬP SỐ LIỆU .............................................
PHỤ LỤC 2: PHIẾU ĐỒNG Ý THAM GIA NGHIÊN CỨU ..................................
PHỤ LỤC 3: ĐIỂM APACHE-II TRONG TIÊN LƯNG VIÊM TỤY CẤP .......
PHỤ LỤC 4: DANH SÁCH BỆNH NHÂN ...............................................................

.


.

DANH MỤC BẢNG
Trang
Bảng 2.1: Biến chứng viêm tụy cấp ............................................................................ 9
Bảng 2.2: Phân loại viêm tụy cấp gồm 4 mức độ ...................................................... 12
Bảng 2.3: Tiêu chuẩn Ranson.................................................................................... 14
Bảng 2.4: Tiêu chuẩn Glasgow đơn giản................................................................... 14
Bảng 2.5: Chỉ số nặng trên cắt lớp điện toán dựa trên hệ thống phân loại của
Balthazar................................................................................................... 15
Bảng 2.6: Liên quan giữa CTSI với bệnh suất và tử suất của bệnh .......................... 16

Bảng 2.7: Giá trị tiên lượng viêm tụy cấp nặng của các bảng điểm.......................... 19
Bảng 2.8: Giá trị tiên lượng tử vong do viêm tụy cấp của các bảng điểm................. 20
Bảng 3.1: Phân độ viêm tụy cấp theo Atlanta hiệu chỉnh năm 2012 ........................ 32
Bảng 3.2: Hệ thống thang điểm Marshall hiệu chỉnh về suy tạng ............................ 33
Bảng 3.3: Định nghóa các biến số độc lập ................................................................. 33
Bảng 3.4: Thang hôn mê Glasgow ............................................................................ 35
Bảng 4.1: Đặc điểm dân số nghiên cứu ..................................................................... 40
Bảng 4.2: Phân bố từng điểm BISAP của mẫu nghiên cứu ....................................... 43
Bảng 4.3: Bảng 2 x 2 về điểm BISAP ≥ 3 và phân loại viêm tụy cấp theo
Atlanta năm 1992 sau khi loại các trường hợp nặng trong 24 giờ
nhập viện .................................................................................................. 46

.


.

Bảng 4.4: Bảng 2 x 2 về điểm BISAP ≥ 3 và phân loại viêm tụy cấp theo
Atlanta hiệu chỉnh năm 2012 sau khi loại các trường hợp nặng trong
24 giờ nhập viện ....................................................................................... 47
Bảng 4.5: Bảng 2 x 2 về điểm BISAP ≥ 3 và phân loại viêm tụy cấp theo
Atlanta năm 1992...................................................................................... 48
Bảng 4.6: Bảng 2 x 2 về điểm BISAP ≥ 3 và phân loại viêm tụy cấp theo
Atlanta hiệu chỉnh năm 2012 .................................................................... 51
Bảng 4.7: Bảng 2 x 2 về điểm BISAP ≥ 3 và nguy cơ tử vong do viêm tụy cấp ....... 54
Bảng 4.8: Thời gian nằm viện trung bình của 2 nhóm điểm BISAP ......................... 58
Bảng 5.1: Đối chiếu nguy cơ tử vong theo điểm số BISAP ....................................... 78

.

.

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 4.1: Phân bố theo nhóm tuổi ....................................................................... 38
Biểu đồ 4.2: Phân bố theo giới tính .......................................................................... 39
Biểu đồ 4.3: Phân bố theo địa dư ............................................................................. 39
Biểu đồ 4.4: Phân bố kết quả chụp cắt lớp điện toán có cản quang vùng bụng
theo phân loại Balthazar ..................................................................... 42
Biểu đồ 4.5: Biến chứng nặng tại chỗ ...................................................................... 43
Biểu đồ 4.6: Phân bố tổng điểm BISAP ................................................................... 44
Biểu đồ 4.7: Phân bố mức độ theo Atlanta năm 1992 .............................................. 45
Biểu đồ 4.8: Phân bố mức độ theo Atlanta hiệu chỉnh năm 2012 ............................ 45
Biểu đồ 4.9: Kết cục lâm sàng.................................................................................. 46
Biểu đồ 4.10: Đường cong ROC về giá trị của BISAP trong tiên lượng viêm
tụy cấp theo tiêu chuẩn Atlanta năm 1992 ........................................ 49
Biểu đồ 4.11: Phân tích Kaplan Meier về BISAP ≥ 3 với nguy cơ viêm tụy cấp
nặng sau 45 ngày theo Atlanta năm 1992 ......................................... 50
Biểu đồ 4.12: Đường cong ROC về giá trị của BISAP trong tiên lượng viêm
tụy cấp theo tiêu chuẩn Atlanta hiệu chỉnh năm 2012 ...................... 52
Biểu đồ 4.13: Phân tích Kaplan Meier về BISAP ≥ 3 với nguy cơ viêm tụy cấp
nặng sau 14 ngày theo Atlanta hiệu chỉnh năm 2012........................ 53
Biểu đồ 4.14: Đường cong ROC về giá trị của BISAP trong tiên lượng tử vong
do viêm tụy cấp ................................................................................. 55

.


.

Biểu đồ 4.15: Phân tích Kaplan Meier về BISAP ≥ 3 với nguy cơ tử vong hoặc
nặng xin về sau 28 ngày .................................................................... 56
Biểu đồ 4.16: Tương quan giữa thang điểm BISAP với tử vong do viêm tụy cấp .... 57

.


.

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Trang
Sơ đồ 3.1: Lưu đồ thu thập số liệu ............................................................................ 37

DANH MỤC HÌNH
Trang
Hình 2.1: Hoại tử tụy ................................................................................................ 10
Hình 2.2: Áp xe tụy .................................................................................................. 11
Hình 2.3: Nang giả tụy ............................................................................................. 11
Hình 2.4: Tổn thương tụy theo phân ñoä Balthazar.................................................... 16

.


.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm tụy cấp là một cấp cứu nội khoa thường gặp, với khoảng 210.000
trường hợp nhập viện mỗi năm tại Hoa Kỳø [36], [46], [61], [81]. Chi phí trực tiếp
và gián tiếp do bệnh lên tới 2,5 tỷ đô la Mỹ vào năm 2000 [72]. Cùng năm đó,

trong các nguyên nhân bệnh lý tiêu hóa gây tử vong ở Hoa Kỳ, viêm tụy cấp
đứng thứ 14 với 2834 trường hợp [71]. Đến năm 2003, riêng chi phí trực tiếp cho
viêm tụy cấp tại quốc gia này đã là 2 tỷ đô la Mỹ [33].
Viêm tụy cấp thường nhẹ, tuy nhiên, có khoảng 22% diễn tiến nặng và
khoảng 3,8% tử vong [63]. Viêm tụy cấp nặng được định nghóa khi có hoại tử mô
tụy hoặc tổn thương cơ quan nội tạng như tim mạch, thận, hô hấp [58].
Ở châu Á, tỷ suất mới mắc hàng năm khoảng 28,8 – 42,8/100.000 dân [76],
[73]. Tỷ lệ viêm tụy cấp nặng gần đây ở các quốc gia châu Á cũng khá cao, dao
động từ 14,6 – 25% [47], [73], [74]. Tuy tỷ lệ tử vong chung do viêm tụy cấp chỉ
khoảng 1,5 – 7,5% [47], [74], [75], nhưng với diễn biến phức tạp, viêm tụy cấp
nặng đã làm tăng đáng kể tỷ lệ tử vong lên khoảng 11,8 – 16,3% [16], [37].
Ở Việt Nam, viêm tụy cấp và tử vong do viêm tụy cấp nặng vẫn còn là một
thách thức trên lâm sàng. Theo một nghiên cứu hồi cứu tại Bệnh viện Nhân Dân
Gia Định, trong 2 năm 2002 – 2003, có tổng cộng 232 trường hợp viêm tụy cấp
nhập viện. Trong đó, có 13 bệnh nhân được chẩn đoán viêm tụy cấp nặng chiếm
5,6%, tỷ lệ tử vong trong nhóm bệnh nặng rất cao, lên đến 84,6% [5]. Năm 2009,
cũng tại bệnh viện trên, báo cáo tại Khoa Tiêu Hóa dựa vào mã bệnh ICD-10, số
ca nhập viện vì viêm tụy cấp trong 1 năm đã là 165, đứng thứ 7 trong số các
nguyên nhân tiêu hóa nhập viện [1]. Ở Bệnh viện Chợ Rẫy, tỷ lệ viêm tụy cấp
nặng dao động trong khoảng 10 – 19%, tỷ lệ tử vong chung 7 – 14% [7], [10], [14].
Với việc áp dụng phương pháp điều trị tích cực là lọc máu liên tục, tỷ lệ tử vong
do viêm tụy cấp nặng, tuy có cải thiện nhưng còn khá cao, 27,5% [9].
1
.


.

Vì tính chất quan trọng về diễn tiến viêm tụy cấp, với những trường hợp
nặng đe dọa tính mạng bệnh nhân do các biến chứng đa cơ quan nên có nhiều hệ

thống tính điểm đã được đề xuất nhằm tiên đoán diễn tiến nặng và tử vong như
Ranson, APACHE-II, Balthazar (CTSI), … Tuy nhiên, chưa có hệ thống phân loại
nào đủ hoàn chỉnh để đánh giá mức độ viêm tụy cấp, việc áp dụng còn nhiều
phức tạp. Do đó, nhu cầu cấp thiết hiện nay là cần có một hệ thống phân loại đạt
sự thống nhất và tính ứng dụng cao để áp dụng trên lâm sàng. Gần đây, một số
tác giả đã đề nghị một bảng điểm đơn giản là Chỉ số mức độ nặng trên lâm sàng
của viêm tụy cấp (BISAP) [90]. Bảng điểm này có tương quan với tiên lượng
nặng và tử vong ở bệnh nhân viêm tụy cấp nhập viện, ít tốn kém và có thể ứng
dụng dễ dàng tại các cơ sở y tế không cần nhiều phương tiện.
Hiện nay, ở Việt Nam, thang điểm BISAP chưa được nghiên cứu đầy đủ và
ứng dụng trên người Việt Nam. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm
khảo sát giá trị thang điểm BISAP trong tiên lượng nặng và tử vong ở bệnh nhân
viêm tụy cấp, được nhập Khoa Nội Tiêu Hóa Bệnh viện Nhân Dân Gia Định. Với
nghiên cứu này, chúng tôi hy vọng có thể cung cấp thông tin ban đầu về giá trị
tiên lượng của BISAP trong viêm tụy cấp tại Việt Nam, từ đó cung cấp thêm một
công cụ tiên lượng sớm, đơn giản, hữu ích cho bác só lâm sàng khi tiếp nhận bệnh
nhân viêm tụy cấp, đặc biệt là tại khoa cấp cứu.

2
.


.

Chương 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1.1.

MỤC TIÊU TỔNG QUÁT

Đánh giá thang điểm BISAP trong tiên lượng bệnh nhân viêm tụy cấp.
1.2.

MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT

1.2.1. Xác định mối tương quan giữa điểm số BISAP ≥ 3 với nguy cơ viêm tụy
cấp nặng sau 24 giờ nhập viện
1.2.2. Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán
âm, diện tích dưới đường cong của thang điểm BISAP trong tiên lượng
viêm tụy cấp
1.2.3. Đối chiếu kết quả thang điểm BISAP với kết cục lâm sàng (gồm tử vong
và thời gian nằm viện)

3
.


.

Chương 2
TỔNG QUAN Y VĂN
2.1.

ĐỊNH NGHĨA VIÊM TỤY CẤP
Về mặt mô bệnh học, viêm tụy cấp là một quá trình bắt đầu từ tổn thương

khu trú tế bào tụy ngoại tiết dẫn đến quá trình bao gồm tổn thương vi tuần hoàn,
hóa hướng động bạch cầu, giải phóng cytokine tiền viêm và kháng viêm, stress
oxy hóa, rò dịch tụy vào mô quanh tụy, dịch chuyển vi khuẩn vào tụy và tuần
hoàn hệ thống. Kết quả là các biến chứng tại chỗ do viêm, đáp ứng toàn thân và

tình trạng nhiễm trùng [35].
Trên lâm sàng, viêm tụy cấp được mô tả đầu tiên bởi một nhà giải phẫu học
người Hà Lan Nicholas Tulp năm 1652 [60]. Sau đó, đến năm 1889, bệnh lý này
mới được Reginald Fitz mô tả lại một cách đầy đủ [51]. Bài báo mô tả đặc điểm
lâm sàng và bệnh học ở 53 bệnh nhân viêm tụy cấp bao gồm: đau bụng kèm sốt,
vàng da và các dấu hiệu ở bụng. Bài báo của Fitz đã hình thành tiêu chuẩn chẩn
đoán đầu tiên của viêm tụy cấp. Báo cáo cung cấp bằng chứng về các yếu tố
nguyên nhân như sỏi mật, rượu, chấn thương, và loét thâm nhiễm, cũng như
những phát hiện bệnh học của nang giả tụy, áp xe tụy, huyết khối tónh mạch lách
và hoại tử mỡ lan tỏa. Vì vậy, mô tả của Fitz đã khởi phát giai đoạn của những
nghiên cứu về cơ chế và lâm sàng nhằm cải thiện việc dự phòng, chẩn đoán và
điều trị căn bệnh này.
Đến năm 1992, viêm tụy cấp chính thức được định nghóa, tại hội nghị
Atlanta, là quá trình viêm cấp tính của tụy có ảnh hưởng nhiều mức độ khác nhau
đến mô xung quanh hoặc hệ thống tạng ở xa [26].

4
.


.

2.2.

TẦN SUẤT VIÊM TỤY CẤP
Khoảng 210.000 trường hợp nhập viện mỗi năm tại Hoa Kỳ [36], [46], [61],

[81].
Tỷ suất mới mắc của viêm tụy cấp rất thay đổi, khoảng từ 5 – 73/ 100.000
dân/năm [83]. Tỷ suất này chỉ có thể ước đoán vì các lý do sau: thứ nhất là tỷ suất

mới mắc viêm tụy cấp lệ thuộc các chủng tộc do thay đổi về các yếu tố thuận lợi
như nghiện rượu và bệnh lý sỏi mật; thứ hai là việc xác minh bằng mô bệnh học
chỉ có thể thực hiện ở một ít bệnh nhân viêm tụy cấp, việc chẩn đoán thường là
khả năng có thể, dựa trên việc đánh giá lâm sàng cùng với xét nghiệm cận lâm
sàng và chẩn đoán hình ảnh với độ nhạy và độ đặc hiệu có hạn. Cuối cùng là có
một nhóm bệnh nhân không đến cơ sở y tế vì bệnh nhẹ hoặc vì bị hạn chế trong
tiếp cận chăm sóc y tế.
Tỷ suất viêm tụy cấp tại Anh, Đan Mạch và Hoa Kỳ dao động từ 4,8 đến 38
trong 100.000 dân [35]. Tỷ suất mới mắc viêm tụy cấp đang tăng dần do dân số
đang ngày càng thừa cân và tỷ suất sỏi mật tăng, nguyên nhân hàng đầu của
viêm tụy cấp, đang tăng dần [35]. Thật vậy, tỷ suất viêm tụy cấp tại Vương Quốc
Anh tăng dần đến 22,4/100.000 dân năm 2003, tăng 3,1% mỗi năm [70].
2.3.

CÁC NGUYÊN NHÂN THƯỜNG GẶP

2.3.1. Tắc nghẽn: nhiều thể tắc nghẽn ống tụy liên quan đến viêm tụy bao gồm
sỏi mật, hẹp cơ vòng Oddi, u bóng Vater hoặc u tụy, tụy đôi, túi thừa tá
tràng, tụy hình nhẫn, nhiễm ký sinh trùng, dị vật trong bóng Vater. Trong
đó, sỏi mật là nguyên nhân phổ biến nhất ở nhiều vùng trên thế giới [83].
Thật vậy, sỏi mật chiếm khoảng 40% nguyên nhân gây viêm tụy cấp [35].
Sỏi mật làm tăng nguy cơ viêm tụy cấp gấp 14 – 35 lần đối với nam và 12
– 25 lần đối với nữ [32]. Tuy nhiên, theo một nghiên cứu đoàn hệ, tỷ suất
mới mắc viêm tụy cấp ở bệnh nhân sỏi mật chỉ là 0,17%/năm [55]. Đặc
5
.


.

biệt, sỏi có đường kính nhỏ hơn 5 mm, ống túi mật to, ống chung trong
bóng dài là yếu tố làm tăng nguy cơ viêm tụy cấp do sỏi [32].
2.3.2. Rượu: rượu bia là nguyên nhân có thể dẫn đến viêm tụy cấp. Chất cồn
được chuyển hóa chủ yếu ở gan qua cơ chế oxy hóa bởi peroxisome [43].
Một con đường chuyển hóa khác của chất cồn là thông qua việc hình thành
các ester giữa ethanol với a xít béo (FAEEs). Việc tạo FAEEs trong tụy
mạnh hơn trong gan và có thể tạo ra các tác động bệnh lý lên tụy. Các tác
động đó bao gồm sự hoạt hóa các yếu tố tiền viêm tham gia vào đáp ứng
viêm, gia tăng sự dễ vỡ của lysosome, thúc đẩy con đường chết tế bào theo
chương trình thông qua hoạt hóa men tiêu hóa trong tế bào. Do vậy, sự
hình thành FAEEs trong tụy trong thời gian nghiện rượu là cơ chế dẫn đến
viêm tụy cấp [21], [42], [44], [66]. Rượu chiếm khoảng 30% nguyên nhân
viêm tụy cấp [45]. Một trong những vấn đề gây tranh cãi là viêm tụy cấp
do rượu dẫn đến viêm tụy mạn hay viêm tụy cấp phát triển trên nền viêm
tụy mạn do rượu [52]. Những số liệu gần đây cho thấy viêm tụy cấp do
rượu thường xuất hiện trên nền tổn thương tụy mạn tính [54], [65].
2.3.3. Tăng triglyceride máu: Tăng triglyceride máu có thể là nguyên nhân của
khoảng 5% trường hợp viêm tụy cấp [35]. Ngưỡng chẩn đoán viêm tụy cấp
do tăng triglyceride là khi triglyceride máu > 10 mmol/l [95]. Những sản
phẩm thoái hóa của triglyceride được cho là nguyên nhân gây bệnh.
Lipase ở giường mao mạch tụy hoạt động khi nồng độ triglyceride máu
cao sẽ tạo thành a xít béo tự do gây độc. Từ đó, lớp nội mô của vi mạch
trong tụy sẽ bị tổn thương trước, dẫn đến việc huy động tế bào viêm và tạo
huyết khối [83]. Ngoài ra, một số bệnh nhân viêm tụy cấp liên quan tăng
triglyceride có thể kèm rối loạn chuyển hóa lipoprotein nền và do ñoù nguy

6
.

.

cơ viêm tụy cấp càng gia tăng bởi chính những yếu tố làm tăng triglyceride
máu vượt quá 10 mmol/l [95].
2.3.4. Nguyên nhân khác:
Sau ERCP [20]
Thuốc [20]
Ung thư tụy [20]
U nhầy trong nhú [85]
Bất thường bẩm sinh [20]: Tụy đôi, tụy hình nhẫn, tụy lạc chỗ, hợp nhất
mật tụy bất thường, nang ống mật chủ
Nhiễm siêu vi [20]: Quai bị, Coxsackie virus type B, Cytomegalovirus,
vieâm gan virus A, B, C, Varicella-Zoster virus, Human Immunodeficiency Virus,
Epstein–Barr virus, Rubella, Adenovirus, Rubeola, Herpes Simplex virus,
Rotavirus.
Ký sinh trùng trong ống tụy [20]: Giun đũa, Clonorchis sinensis
Vi khuẩn [20]: Yersinia, Salmonella, Campylobacter jejuni, Mycoplasma
pneumoniae, Legionella, Leptospira
Nấm

[20]:

Aspergillus,

Candida

Pneumocystis carinii
Tăng can xi máu [20]
Chấn thương bụng [20]

7
.

spp.,

Cryptococcus

neoformans,


.

2.4.

CHẨN ĐOÁN VIÊM TỤY CẤP
Viêm tụy cấp đầu tiên được Reginald Fitz đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán vào

năm 1889, bao gồm: đau bụng kèm sốt, vàng da và các dấu hiệu ở bụng [51].
Trải qua hơn 100 năm, viêm tụy cấp mới được thống nhất về tiêu chuẩn chẩn
đoán tại hội nghị Atlanta diễn ra năm 1992 [26]. Theo đó, viêm tụy cấp được xác
định khi có 2 trong các tiêu chuẩn sau:
•

Các triệu chứng, như đau thượng vị, gợi ý viêm tụy cấp;

•

Amylase hoặc lipase máu tăng cao hơn 3 lần giới hạn trên bình thường,
trong đó amylase bình thường từ 86 – 268 U/l [6] tùy theo phương pháp
xét nghiệm;

•

Hình ảnh học hướng đến chẩn đoán viêm tụy cấp, thường dùng là cắt
lớp điện toán hoặc cộng hưởng từ.

Dựa trên tiêu chuẩn chẩn đoán Atlanta năm 1992, nhiều khuyến cáo về
chẩn đoán và điều trị viêm tụy cấp ra đời, trong đó đáng chú ý nhất có khuyến
cáo của Hoa Kỳ [19] và Anh Quốc [84].
Từ năm 2007, một cuộc thăm dò ý kiến qua mạng được Peter A. Banks và
cộng sự thực hiện với sự tham gia rộng rãi của các bác sỹ chuyên khoa tụy; sau
đó, nhóm thực hiện gửi một bản phác thảo đến 11 hội tụy học quốc gia và quốc
tế. Bản thảo này được chuyển đến tất cả các hội viên. Bản đồng thuận cuối cùng
được thông qua và chỉ giữ lại những khuyến cáo có bằng chứng đã được đăng tải
[18]. Theo đồng thuận Atlanta điều chỉnh năm 2012, chẩn đoán viêm tụy cấp cần
có ít nhất hai trong ba tiêu chuẩn sau:
•

Đau bụng gợi ý viêm tụy cấp (khởi phát đau ở thượng vị, nặng, cấp tính,
kéo dài, thường lan ra sau lưng)

•

Amylase hoặc lipase máu tăng ≥ 3 lần giới hạn trên bình thường.

8
.


.

•

Hình ảnh đặc trưng của viêm tụy cấp trên cắt lớp điện toán có cản
quang, cộng hưởng từ, hoặc siêu âm bụng.

Như vậy, so với Atlanta năm 1992, siêu âm bụng tuy không có độ nhạy cao
nhưng cũng đã được đưa vào Atlanta năm 2012 như một tiêu chuẩn chẩn đoán
viêm tụy cấp do tính tiện lợi, rẻ tiền, có thể lặp lại nhiều lần.
2.5.

CÁC BIẾN CHỨNG CỦA VIÊM TỤY CẤP

Viêm tụy cấp có thể gây biến chứng tại chỗ cũng như toàn thân. Các biến chứng
của viêm tụy cấp bao gồm (bảng 2.1).
Bảng 2.1: Biến chứng viêm tụy cấp [35].
Biến chứng tại chỗ
(1) Nang giả tụy
(2) Hoại tử tụy vô trùng
(3) Hoại tử tụy nhiễm trùng
(4) Áp xe tụy
(5) Xuất huyết tiêu hóa
(6) Biến chứng lách: nhồi máu, vỡ
lách, máu tụ trong lách
(7) Tắc hoặc rò tụy vào ruột
(8) Thận ứ nước bên phải
2.6.

Biến chứng toàn thân
(1) Suy hô hấp

(2) Suy thận
(3) Choáng
(4) Tăng đường huyết
(5) Hạ can xi máu
(6) Đông máu nội mạch lan tỏa
(7) Hoại tử mỡ
(8) Bệnh võng mạc
(9) Rối loạn tâm thần

TỶ LỆ VIÊM TỤY CẤP NẶNG VÀ TỶ LỆ TỬ VONG
Tỷ lệ nặng theo tiêu chuẩn Atlanta năm 1992 ở bệnh nhân viêm tụy cấp

nhập viện theo một số nghiên cứu gần đây ở Việt Nam khoảng 15 – 40% [13],
[14]. Trong khi đó nếu chỉ lấy tiêu chuẩn suy tạng kéo dài làm tiêu chuẩn nặng
theo Atlanta hiệu chỉnh năm 2012, tỷ lệ viêm tụy cấp nặng khoảng 15 – 19% [9],
[11].
Tỷ lệ tử vong liên quan viêm tụy cấp theo các nghiên cứu trong 4 năm qua ở
Việt Nam vẫn dao động trong khoaûng 7 – 14% [9], [14].

9
.


.

2.7.

CÁC TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN VIÊM TỤY CẤP NẶNG

2.7.1. Tiêu chuẩn Atlanta năm 1992: Mặc dù viêm tụy cấp đã được mô tả với

những tiêu chuẩn chẩn đoán từ năm 1889 nhưng phải đến năm 1992, sau
hơn 1 thế kỷ, mới có một hội nghị đồng thuận thống nhất về tiêu chuẩn
phân độ viêm tụy cấp trên thực hành lâm sàng. Tuy chưa thật sự hoàn
chỉnh và việc áp dụng còn chưa thống nhất nhưng Atlanta 1992 đã tạo ra
tiếng nói chung cho quốc tế về phân loại bệnh này.
Theo Atlanta năm 1992 [26], viêm tụy cấp được xem là nặng khi có ít nhất
một trong các tiêu chuẩn sau (xem thêm mục 3.6.1.1, trang 31):
Suy tạng
Biến chứng tại chỗ
• Hoại tử tụy: (hình 2.1).

Hình 2.1: Hoại tử tụy (mũi tên màu trắng)
“Nguồn: Bharwani N. et al, 2011” [22]

10
.