Đáp ứng của chức năng hô hấp ở bệnh nhân hen trong 5 năm sau triển khai chiến lược hen toàn cầu (gina) tại bệnh viện đại học y dược thành phố hồ chí minh

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN HỒNG PHÚ

ĐÁP ỨNG CỦA CHỨC NĂNG HÔ HẤP Ở BỆNH NHÂN
HEN TRONG 5 NĂM SAU TRIỂN KHAI CHIẾN LƯỢC HEN
TOÀN CẦU (GINA) TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

Thành phố Hồ Chí Minh – 2018

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN HỒNG PHÚ

ĐÁP ỨNG CỦA CHỨC NĂNG HÔ HẤP Ở BỆNH NHÂN
HEN TRONG 5 NĂM SAU TRIỂN KHAI CHIẾN LƯỢC HEN
TOÀN CẦU (GINA) TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
Chuyên ngành: Lao
Mã số: NT 62 72 24 01
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:
TS NGUYỄN VĂN THỌ

Thành phố Hồ Chí Minh – 2018

.


.

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 4
1.1. Tổng quan về hen.................................................................................... 4
1.2. Sinh bệnh học hen ................................................................................... 6
1.3. Chẩn đoán hen ........................................................................................ 9
1.4. Tái cấu trúc đường thở và tắc nghẽn đường dẫn khí cố định trên bệnh
nhân hen ....................................................................................................... 19
1.5. Chẩn đoán phân biệt ............................................................................. 19
1.6. Đánh giá hen ......................................................................................... 20

1.7. Điều trị hen ........................................................................................... 22
1.8. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước. ......................................... 24
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 31
2.1. Thiết kế nghiên cứu .............................................................................. 31
2.2. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 31
2.3. Cỡ mẫu .................................................................................................. 32
2.4. Phương pháp tiến hành ......................................................................... 32
2.5. Định nghĩa biến số nghiên cứu ............................................................. 33
2.6. Xử lý số liệu.......................................................................................... 37
2.7. Đạo đức trong nghiên cứu .................................................................... 37
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 38
3.1. Đặc điểm cơ bản của đối tượng nghiên cứu ......................................... 38
3.2. Diễn tiến điều trị của bệnh nhân hen qua 5 năm ................................... 44
3.3. Tỉ lệ tắc nghẽn đường dẫn khí cố định ở bệnh nhân hen và các yếu tố
liên quan ....................................................................................................... 52

.


.

Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 58
4.1. Đặc điểm cơ bản của đối tượng nghiên cứu ......................................... 58
4.2. Diễn tiến điều trị của bệnh nhân hen qua 5 năm .................................. 62
4.3. Tỉ lệ tắc nghẽn đường dẫn khí cố định và các yếu tố liên quan. .......... 71
KẾT LUẬN .................................................................................................... 75
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.

.

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Đặc điểm và tiêu chuẩn chẩn đoán hen .......................................... 11
Bảng 1.2. Đánh giá kiểm soát hen ở người lớn, thiếu niên của GINA 2016 .. 21
Bảng 1.3. Liều corticoid hàng ngày. ............................................................... 23
Bảng 2.1. Phân loại bậc hen ............................................................................ 35
Bảng 3.1. Phân bố tuổi, giới của bệnh nhân ................................................... 38
Bảng 3.2. Độ tuổi trung bình của bệnh nhân qua các năm ............................. 38
Bảng 3.3. Trình độ học vấn của đối tượng nghiên cứu ................................... 39
Bảng 3.4. Phân bố bậc hen thời điểm T0 theo nhóm tuổi ............................... 42
Bảng 3.5. Số lượng bệnh nhân hen đến khám qua 5 năm ............................... 44
Bảng 3.6. Diễn tiến FVC theo thời gian điều trị T0, T1, T3, T5 .................... 47
Bảng 3.7. Diễn tiến FEV1 theo thời gian điều trị T0, T1, T3, T5 ................... 47
Bảng 3.8. Diễn tiến FEV1/FVC theo thời gian điều trị T0, T1, T3, T5 .......... 48
Bảng 3.9. Diễn tiến FEF25-75 theo thời gian điều trị T0, T1, T3, T5 ............... 48
Bảng 3.10. Diễn tiến PEF theo thời gian điều trị T0, T1, T3, T5 ................... 49
Bảng 3.11. Diễn tiến giá trị trung bình các chỉ số hô hấp qua 5 năm ............. 49
Bảng 3.12. Giá trị trung bình các chỉ số hơ hấp qua các năm của bệnh nhân
hen có tắc nghẽn đường dẫn khí cố định ......................................................... 54
Bảng 3.13. Các yếu tố liên quan đến tắc nghẽn đường dẫn khí cố định ......... 56
Bảng 4.1. So sánh các giá trị CNHH theo thời gian của nghiên cứu chúng tôi
với các nghiên cứu khác .................................................................................. 72

.

.

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân hen theo nhóm tuổi ..................................... 39
Biểu đồ 3.2. Phân bố nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu ........................ 40
Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh nhân theo nơi cư trú ............................................. 40
Biểu đồ 3.4. Phân bố bệnh nhân hen với các yếu tố ảnh hưởng (n=665) ....... 41
Biểu đồ 3.5. Phân bố bệnh nhân hen có bệnh lý kèm theo (n=665) ............... 41
Biểu đồ 3.6. Phân bố bậc hen tại thời điểm bắt đầu điều trị (T0) ................... 42
Biểu đồ 3.7. Phân bố mức độ kiểm soát hen theo tiêu chuẩn GINA tại thời
điểm bắt đầu điều trị ........................................................................................ 43
Biểu đồ 3.8. So sánh bậc nặng của hen sau 1, 3, 5 năm so với thời điểm bắt
đầu điều trị ....................................................................................................... 45
Biểu đồ 3.9. So sánh mức độ kiểm soát hen sau 1, 3, 5 năm so với thời điểm
bắt đầu điều trị ................................................................................................. 46
Biểu đồ 3.10. Diễn tiến các chỉ số CNHH ở nam giới theo thời gian điều trị
hen ................................................................................................................... 50
Biểu đồ 3.11. Diễn tiến các chỉ số CNHH ở nữ giới theo thời gian điều trị hen
......................................................................................................................... 51
Biểu đồ 3.12. Tỉ lệ bệnh nhân tắc nghẽn đường dẫn khí trong khoảng thời
gian bắt đầu điều trị ......................................................................................... 52
Biểu đồ 3.13. Tỉ lệ bệnh nhân tắc nghẽn đường dẫn khí cố định qua các thời
điểm T1, T3, T5............................................................................................... 52
Biểu đồ 3.14. Tỷ lệ bệnh nhân có tắc nghẽn đường dẫn khí cố định theo giới
tính trong khoảng T0 ....................................................................................... 53
Biểu đồ 3.15. Diễn tiến của các chỉ số CNHH ở nam giới theo thời gian điều
trị hen của bệnh nhân có tắc nghẽn đường dẫn khí cố định ............................ 54

.

.

Biểu đồ 3.16. Diễn tiến của các chỉ số CNHH ở nữ giới theo thời gian điều trị
hen của bệnh nhân có tắc nghẽn đường dẫn khí cố định ................................ 55
Biểu đồ 4.1. So sánh giá trị FVC theo thời gian của nghiên cứu chúng tôi với
các nghiên cứu khác ........................................................................................ 66
Biểu đồ 4.2. So sánh giá trị FEV1 theo thời gian của nghiên cứu chúng tôi với
các nghiên cứu khác ........................................................................................ 67
Biểu đồ 4.3. So sánh giá trị FEF 25-75 theo thời gian của nghiên cứu chúng tôi
với các nghiên cứu khác .................................................................................. 69
Biểu đồ 4.4. So sánh giá trị PEF theo thời gian của nghiên cứu chúng tôi với
các nghiên cứu khác ........................................................................................ 70

.


.

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Sinh lý bệnh của hen ......................................................................... 9
Hình 1.2. Điều trị hen theo bậc thang theo GINA 2016 ................................. 23

.


.

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt

Chữ tiếng Anh

Chữ tiếng Việt

ACT

Asthma control test

Test kiểm soát hen

ATS

American Thoracic Society

Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ

BN

Patient

Bệnh nhân

BHYT

Health insurance

Bảo hiểm y tế

BMI

Body Mass Index

Chỉ số khối cơ thể

CNHH

Pulmonary Function

Chức năng hơ hấp

COPD

Chronic Obstructive
Pulmonary Disease

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Forced expiratory flow during Lưu lượng thở ra gắng sức
25-75% of forced vital

trong khoảng 25-75% của

capacity.

dung tích sống gắng sức

Forced Expiratory Volume in

Thể tích thở ra gắng sức trong

one second

giây đầu tiên

Forced Vital Capacity

Dung tích sống gắng sức

Gastroesophageal reflux

Bệnh trào ngược dạ dày thực

disease

quản

GINA

Global Initiative for Asthma

Chiến lược tồn cầu về hen

HHK

Spirometry

Hơ hấp ký

ICS

Inhaled Corticosteroid

Corticosteroid hít

LABA

Long acting Beta-2 Agonist

LAMA

Long acting muscarinic

FEF25-75%

FEV1
FVC
GERD

Thuốc kích thích beta 2 tác
dụng dài
Thuốc đối kháng thụ thể

.


.

antagonist

muscarinic tác dụng dài

OR

Odds ratio

Tỉ số số chênh

PEF

Peak expiratory flow

Lưu lượng đỉnh thở ra

SABA

Short acting beta-2 Agonist

Thuốc kích thích beta 2 tác
dụng ngắn

Short acting muscarinic

Thuốc đối kháng thụ thể

antagonist

muscarinic tác dụng ngắn

TB, ĐLC

Mean, Standard Deviation

Trung bình, Độ lệch chuẩn

TCYTTG

World Health Organization

Tổ chức Y tế Thế giới

TNĐDKCĐ

Fixed airway obstruction

TPHCM

Ho Chi Minh City

Thành Phố Hồ Chí Minh

VMDƯ

Allergic rhinitis

Viêm mũi dị ứng

SAMA

Tắc nghẽn đường dẫn khí cố
định

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai
cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.
TP.Hồ Chí Minh, Ngày

Tháng

Ký tên

Nguyễn Hoàng Phú

.

Năm


1

.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hen là một bệnh hơ hấp mạn tính, gánh nặng bệnh tật của hen tăng lên
theo thời gian trong 30 năm qua, đặc biệt ở các nước có thu nhập thấp đến
trung bình. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG), năm 2011 trên tồn cầu
có khoảng 235 triệu người mắc bệnh hen, đến năm 2014 số lượng người mắc
bệnh hen đã lên tới 334 triệu người [38], [62]. Ở Việt Nam, lưu hành độ của
hen trong số những người từ 16 tuổi trở lên là 4,1% (4,6% ở nam và 3,6% ở
nữ). Một khảo sát ở 7 tỉnh thành của Việt Nam vào năm 2010 cho thấy 57,9%
bệnh nhân hen chưa bao giờ dùng thuốc phòng ngừa cơn hen, 13% bệnh nhân
sử dụng thuốc ngừa cơn không liên tục và chỉ có 29,1% dùng thuốc ngừa cơn
đều đặn [40].
Trên thế giới, mức độ kiểm soát hen và tuân thủ điều trị cũng không cao.
Tỉ lệ bệnh nhân hen được kiểm sốt hồn tồn theo tiêu chuẩn của GINA
trong nghiên cứu GOAL, một thử nghiệm mù đơi có đối chứng là 41% sau
một năm can thiệp tối đa [27]. Trong nghiên cứu GOAL, bệnh nhân được
điều trị miễn phí và được chăm sóc bởi bác sĩ chun khoa tại các bệnh viện
hiện đại. Chúng tôi nghi ngờ rằng điều kiện điều trị lý tưởng này có thể làm
tăng tỉ lệ hen được kiểm soát. Một nghiên cứu đời thực ở Châu Âu vào năm
1999-2002 trong số các bệnh nhân sử dụng ICS cho thấy rằng tỉ lệ bệnh nhân
được kiểm sốt hen hồn tồn theo tiêu chuẩn GINA chỉ là 15% . Trong một
nghiên cứu tương tự tại Hoa Kỳ, tỉ lệ bệnh nhân có ACT ≥ 19 là 45% trong số
bệnh nhân đang sử dụng ICS/LABA [35]. Trong thực hành lâm sàng, tỉ lệ
bệnh nhân hen không tuân thủ điều trị là khoảng 30-70%. Lý do chính giải
thích tại sao tỉ lệ khơng tn thủ điều trị cao là nhiều bệnh nhân hen tin rằng
họ chỉ bị hen khi họ có triệu chứng. Những bệnh nhân này có khuynh hướng
ngừng thuốc ngừa cơn khi họ khơng có triệu chứng. Đây cũng là lý do thường
gặp nhất cho việc không tuân thủ điều trị trong nghiên cứu AIRIAP
(36,2%)[74].

.

2

.

Tại Việt Nam, khi áp dụng hướng dẫn của GINA vào thực tế chẩn đoán
và điều trị hen tại 4 bệnh viện quận huyện của thành phố Hồ Chí Minh, tỉ lệ
hen được kiểm sốt hồn tồn tăng từ 1% lên 37% sau 12 tháng[18]. Các
thông số hô hấp ký cải thiện một cách có ý nghĩa thống kê bao gồm FVC tăng
từ 84,4% lên 88,1%, FEV1 từ 71,8% lên 79,8% và PEF từ 61,9% lên 72,3%.
Điều này cho thấy sự cải thiện đáng kể về chức năng hô hấp của bệnh nhân
hen sau khi được điều trị theo chiến lược tồn cầu về hen.
Tuy nhiên trên thực tế, có những trường hợp hen được điều trị đúng đắn
nhưng họ vẫn mắc phải tình trạng tắc nghẽn đường dẫn khí cố định hay cịn
gọi là tắc nghẽn đường dẫn khí khơng hồi phục [37]. Tình trạng này xảy ra do
nhiều nguyên nhân khác nhau bao gồm: tái cấu trúc đường dẫn khí do viêm
trong hen, hen có kèm COPD, giãn phế quản, xơ phổi. Nghiên cứu của Mauad
và cộng sự năm 2007 đã cho thấy sự suy giảm chức năng phổi do tái cấu trúc
đường dẫn khí ở bệnh nhân hen bắt đầu từ lứa tuổi trẻ em và tiếp diễn cho đến
khi trưởng thành. Tại Việt Nam, hiện chưa rõ tỉ lệ bệnh nhân hen có thể phát
triển thành tắc nghẽn đường dẫn khí cố định dù đang được điều trị theo
GINA.[51]
Bệnh nhân hen có tắc nghẽn đường dẫn khí cố định thường tăng nguy cơ
bị đợt cấp và tăng tỉ lệ tử vong [59]. Nhận biết các yếu tố nguy cơ của tắc
nghẽn đường dẫn khí cố định ở bệnh nhân hen sẽ giúp bác sĩ có can thiệp phù
hợp để giúp hạn chế tình trạng này. Do đó chúng tơi tiến hành nghiên cứu:
“ Đáp ứng của chức năng hô hấp ở bệnh nhân hen trong 5 năm sau
triển khai chiến lược toàn cầu về hen (GINA) tại bệnh viện Đại học Y
Dược Thành phố Hồ Chí Minh”.

.


3

.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát:
Đánh giá sự cải thiện về chức năng hô hấp ở bệnh nhân hen được điều trị
theo hướng dẫn của GINA trong 5 năm tại bệnh viện Đại Học Y Dược
TP.HCM
Mục tiêu chuyên biệt:
1. Mô tả diễn tiến các trị số hô hấp ký ở bệnh nhân hen được điều trị
theo hướng dẫn của GINA trong 5 năm tại bệnh viện Đại Học Y dược TP.Hồ
Chí Minh.
2. Xác định tỉ lệ bệnh nhân hen có tắc nghẽn đường dẫn khí cố định qua
5 năm tại bệnh viện Đại Học Y dược TP.Hồ Chí Minh.
3. Khảo sát một số yếu tố liên quan đến tình trạng tắc nghẽn đường dẫn
khí cố định ở bệnh nhân hen .

.


4

.

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tổng quan về hen
1.1.1. Định nghĩa
Năm 1993, chiến lược toàn cầu về hen (GINA) được hình thành và liên
tục cập nhật các hướng dẫn xử trí và điều trị nhằm mục tiêu cuối cùng là giảm
thiểu tỉ lệ bật tật và tử vong do hen. Theo GINA hen là một bệnh đa dạng, đặc
trưng bởi viêm mạn tính đường dẫn khí. Hen được định nghĩa bởi sự hiện
diện các triệu chứng hơ hấp như khị khè, khó thở, nặng ngực, ho. Các triệu
chứng này thay đổi theo thời gian và về cường độ, và giới hạn luồng khí thở
ra thay đổi [5], [37].
1.1.2. Mơ tả hen
Hen là một bệnh hơ hấp mạn tính thường gặp, ảnh hưởng đến 1-18% dân
số ở những quốc gia khác nhau [37]. Đặc trưng của hen là các triệu chứng khị
khè, khó thở, nặng ngực và hoặc ho thay đổi và giới hạn luồng khí thở ra thay
đổi. Các triệu chứng, giới hạn luồng khí dao động theo thời gian và về cường
độ. Những thay đổi này thường bị kích phát bởi các yếu tố như vận động,
phơi nhiễm với dị nguyên hoặc các chất kích ứng, thay đổi thời tiết hoặc
nhiễm virus hô hấp [5].
Triệu chứng và giới hạn luồng khí có thể biến mất tự nhiên hoặc do
thuốc, và đơi lúc có thể khơng xuất hiện hàng tuần hàng tháng liền. Mặt khác,
bệnh nhân có thể bị những đợt kịch phát hen đe dọa mạng sống và tạo gánh
nặng đáng kể lên bệnh nhân và cộng động. Hen thường đi cùng với những
phản ứng quá mức của đường dẫn khí với kích thích trực tiếp hoặc gián tiếp
và với viêm mạn tính đường dẫn khí. Những đặc tính này thường tồn tại ngay
cả khi các triệu chứng không cịn hoặc chức năng phổi bình thường, nhưng có
thể trở lại bình thường khi điều trị [5].

.

5

.

1.1.3. Các kiểu hình hen
Hen là một bệnh đa dạng với các q trình bệnh nền khác nhau. Các
nhóm đặc điểm có thể nhận biết về dân số học, về lâm sàng và hoặc sinh lý
bệnh thường được gọi là “ kiểu hình hen”. Ở bệnh nhân hen nặng hơn, hiện có
một vài hướng dẫn điều trị theo kiểu hình. Tuy nhiên, hiện nay khơng tìm
thấy một mối liên quan mạnh giữa các đặc điểm bệnh đặc hiệu với các kiểu
lâm sàng hoặc đáp ứng điều trị đặc biệt[28], [72], [60].
Có nhiều kiểu hình đã được xác định. Vài dạng thường gặp gồm có:
 Hen dị ứng: đây là kiểu hình hen dễ nhận biết nhất, thường khởi phát
từ lúc trẻ và kèm theo tiền sử bản thân hay gia đình có bệnh dị ứng như chàm,
viêm mũi dị ứng hoặc dị ứng thức ăn hoặc thuốc. Xét nghiệm mẫu đàm kích
thích của các bệnh nhân này trước khi điều trị thường phát hiện viêm đường
dẫn khí do bạch cầu ái toan. Người bệnh hen dạng này thường đáp ứng tốt với
Corticoid dạng hít( ICS)
 Hen khơng dị ứng: một số người lớn bị hen không kèm theo dị ứng.
Xét nghiệm đàm của những bệnh nhân này có thể có bạch cầu trung tính, ái
toan hoặc chỉ chứa một vài tế bào viêm. Bệnh nhân hen không dị ứng thường
đáp ứng với corticosteroid kém hơn
 Hen khởi phát muộn: Một số người lớn, nhất là phụ nữ, biểu hiện hen
lần đầu tiên khi đã trưởng thành. Những bệnh nhân này có khuynh hướng
khơng dị ứng và thường địi hỏi ICS liều cao hơn hoặc khơng đáp ứng với
corticosteroid.
 Hen có giới hạn luồng khí cố định: một số bệnh nhân hen mạn tính
diễn tiến thành giới hạn luồng khí cố định, có lẽ do thành đường dẫn khí
bị tái cấu trúc.[44]

.


6

.

 Hen trên người béo phì: một số bệnh nhân béo phì bị hen có các
triệu chứng nổi bật và viêm nhẹ đường dẫn khí với bạch cầu ái toan.[52],
[65]
1.1.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển và biểu hiện của hen [5]
 Yếu tố Gene: các gene liên quan đến dị ứng, tăng phản ứng đường
thở, viêm đường hơ hấp.
 Béo phì.
 Giới tính.
 Chất gây dị ứng
 Trong nhà: các loại gia cầm bọ ve, động vật cừu
 Nấm mốc, nấm men
 Ngoài trời: phấn hoa
 Chất nhạy cảm nghề nghiệp và chất gây dị ứng
 Nhiễm trùng (chủ yếu là virus)
 Microbiome
 Tiếp xúc với khói thuốc lá
 Hút thuốc thụ động, hút thuốc lá
 Ơ nhiễm khơng khí ngồi trời hoặc trong nhà
 Chế độ ăn
 Stress
1.2. Sinh bệnh học hen [23], [42], [53]
1.2.1. Tắc nghẽn đường dẫn khí:
Tình trạng viêm ở đường dẫn khí của người bị hen là yếu tố cơ bản gây

ra những rối loạn chức năng (hạn chế luồng khí thở ra do tắc nghẽn đường
dẫn khí). Những rối loạn chức năng này liên quan đến những triệu chứng đặc
trưng của hen: ho, khị khè, khó thở và năng ngực.[31]

.


7

.

Tất cả những rối loạn chức năng trong bệnh hen là do tình trạng hẹp
đường dẫn khí, tình trạng này ảnh hưởng đến tất cả các phần của cây khí phế
quản nhưng nhiều nhất là ở các phế quản nhỏ (2-5 mm đường kính). Tình
trạng hẹp đường dẫn khí trong hen là do nhiều yếu tố.
Yếu tố chính là sự co thắt cơ trơn phế quản do các chất kích thích từ các
tế bào viêm (histamine, tryptase, prostaglandin D2, leukotriene C4 từ các tế
bào mast, neuropeptides từ các thần kinh hướng tâm tại chỗ, và acetylcholine
từ thần kinh ly tâm hậu hạch). Hậu quả của co thắt cơ trơn phế quản cịn
được tăng cường bởi tình trạng dày thành đường dẫn khí do phù nề cấp
tính, thâm nhiễm tế bào và sự tái cấu trúc (tăng sản mạn tính của cơ trơn, tế
bào mạch máu, tế bào chế tiết và sự lắng đọng chất nền trong thành đường
dẫn khí). Tình trạng giới hạn luồng khí càng nặng hơn nếu lịng của đường
dẫn khí bị lấp bởi nhiều chất tiết dầy, dính (do các tế bào đài và tuyến dưới
niêm mạc tiết ra), protein huyết tương thoát ra từ vi mạch phế quản và các
mảnh tế bào[33].
1.2.2. Tăng đáp ứng đường dẫn khí
Đường dẫn khí của người bị hen rất dễ hẹp lại và hoặc đáp ứng quá mức
với các yếu tố kích thích. Cơ chế gây tăng đáp ứng quá mức của đường dẫn
khí hiện vẫn chưa được rõ nhưng có lẽ do sự thay đổi đặc tính co của cơ trơn

phế quản. Ngồi ra, tình trạng viêm thành đường dẫn khí, đặc biệt là vùng
quanh phế quản có thể làm đường dẫn khí hẹp nặng hơn trong giai đoạn co
cơ trơn.[8]
1.2.3. Thay đổi cơ trơn đường dẫn khí
Do hiện tượng viêm và hiện tượng “tái cấu trúc” làm cơ trơn đường dẫn
khí tăng sinh, phù nề và thay đổi đặc tính co cơ.[39]
1.2.4. Tăng tiết nhầy:
Tăng tiết nhầy mạn tính là đặc điểm của viêm phế quản mạn, tuy nhiên

.


8

.

đặc điểm này cũng gặp ở những bệnh nhân hen. Khoảng 30% bệnh nhân hen
có khạc đàm hàng ngày và 70% cho rằng đây cũng là triệu chứng quan trọng
trong cơn hen. Chính điều này làm cho hen dễ bị chẩn đoán lầm là viêm phế
quản cấp tái đi tái lại. Chất nhầy tăng tiết không chỉ nhiều về số lượng mà còn
gia tăng độ quánh. Đàm dầy và dai khơng chỉ do sự sản xuất mucin q mức
mà cịn do các cục gồm các tế bào biểu mô bị bong ra, albumin thoát ra từ vi
mạch phế quản, protein từ tế bào eosinophil và DNA của các tế bào viêm bị ly
giải. Những thay đổi này có thể biểu hiện bởi khạc sợi đàm hình phế quản
(xoắn Curschmann) ở vài bệnh nhân khi lên cơn hen.[41]
1.2.5. Giới hạn luồng khí khơng hồi phục:
Tình trạng dầy thành đường dẫn khí do hiện tượng tái cấu trúc xảy ra ở
cả phần sụn và phần màng của đường dẫn khí. Tình trạng này kết hợp với sự
thay đổi tính đàn hồi của đường dẫn khí và mất tính phụ thuộc lẫn nhau giữa
đường dẫn khí và nhu mơ phổi xung quanh đã giải thích cho hiện tượng hẹp

đường dẫn khí khơng hồi phục hoặc hồi phục khơng hồn tồn. Ngồi ra, tình
trạng cơ trơn đường dẫn khí bị đơ do hiện tượng viêm cũng góp phần làm cho
luồng khí bị giới hạn không hồi phục được.[1], [5], [10]

.


9

.

Hình 1. 1. Sinh lý bệnh của hen
1.3. Chẩn đốn hen [5], [37], [63]
1.3.1. Chẩn đoán xác định hen
Chẩn đoán hen được nhận diện dựa trên các triệu chứng hô hấp điển hình
như khị khè, hụt hơi (khó thở), nặng ngực hoặc ho và giới hạn luồng khí thở
ra thay đổi. Kiểu triệu chứng là quan trọng, bởi vì các triệu chứng hơ hấp có
thể do các bệnh mạn tính khác hen gây ra. Nếu được các chứng cứ cho chẩn
đoán hen nên được ghi vào hồ sơ khi bệnh nhân đến lần đầu tiên, bởi vì các
đặc điểm điển hình của hen có thể cải thiện tức thời hoặc do điều trị, vì vậy
thường khó xác định chẩn đốn khi bệnh nhân đã bắt đầu được điều trị với
thuốc kiểm sốt.
Các kiểu triệu chứng hơ hấp tiêu biểu của hen:
Các triệu chứng sau đây là điển hình cho hen và nếu có tăng khả năng
bệnh nhân bị hen
Có hơn một triệu chứng (khị khè, khó thở, ho, nặng ngực), nhất là ở
người lớn.

.

.

10

Triệu chứng thường trở nặng về đêm hoặc lúc sáng sớm


Triệu chứng thay đổi theo thời gian và về cường độ

 Triệu chứng bị kích phát sau nhiễm virus (cảm cúm), vận động, phơi
nhiễm với dị nguyên, thay đổi thời tiết, cười hoặc gặp chất kích thích
như khói xe, khói thuốc lá, hoặc mùi nồng gắt.

.


.

11

Bảng 1. 1. Đặc điểm và tiêu chuẩn chẩn đoán hen
ĐẶC ĐIỂM CHẨN ĐOÁN

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN HEN

1. Bệnh sử các triệu chứng hô hấp dao động
+ Thường nhiều hơn một triệu chứng hô
hấp (ở người lớn ho đơn độc hiếm khi
do hen)

+ Các triệu chứng xảy ra thay đổi theo
Khó khè, khó thở, nặng ngực và ho

thời gian và về cường độ.

Cách diễn tả có thể thay đổi giữa các + Các triệu chứng thường nặng hơn về
nền văn hóa và theo tuổi, nghĩa là trẻ đêm hay lúc thức giấc
em có thể được diễn tả là thở nặng.

+ Các triệu chứng thường bị kích phát
bởi vận động, cười, dị nguyên, khí
lạnh
+ Các triệu chứng thường xuất hiện
hoặc trở nặng khi nhiễm virus

2.Giới hạn luồng khí thở ra có thay đổi được khẳng định
Dao động càng lớn, hoặc nhiều lần dao
động quá mức, chẩn đoán càng đáng
Dao động quá mức chức năng phổi tin cậy.
được ghi nhận.

Ít nhất một lần trong qui định chẩn

Và giới hạn luồng khí được ghi nhận

đốn, khi FEV1 thấp, khẳng định rằng
FEV1/FVC giảm (bình thường >0.750.8 ở người lớn, ở trẻ em >0.9).

Hồi phục sau test giãn phế quản Người

lớn:

tăng

FEV1>12%

và

dương tính ( SABA ≥4 giờ, LABA >200ml từ trị số cơ bản, 10- 15 phút
15 giờ)

sau 200- 400 mcg albuterol hoặc tương

.


.

12

đương
Trẻ em: tăng FEV1>12% dư đoán.
Người lớn: dao động trung bình PEF
Dao động quá mức trong khi đo PEF ban ngày hàng ngày >10%
hai lần một ngày trong 2 tuần.

Trẻ em: dao động trung bình PEF ban
ngày hàng ngày >13%.
Người lớn: tăng FEV1>12% và 200 ml

Gia tăng chức năng phổi đáng kể sau (hoặc PEF > 20%) từ trị số cơ bản sau
4 tuần điều trị kháng viêm

4 tuần điều trị, ngồi lúc nhiễm trùng
hơ hấp.
Người lớn: giảm FEV1>10%, và 200

Test vận động dương tính

ml từ trị số cơ bản.
Trẻ em: giảm FEV1>12 % dự đoán,
hoặc PEF > 15%.
Giảm FEV1 từ trị số cơ bản ≥ 20% với
liều metacholine được chuẩn hóa hoặc

Test kích thích phế quản dương tính

histamine, hoặc ≥15% với thơng khí
q mức chuẩn hóa, nước muối ưu
trương hoặc manitol.
Người lớn: dao động FEV1>12% và
>200ml giữa những lần khám, ngoài

Chức năng phổi dao động quá mức

lúc nhiễm trùng hô hấp.

giữa các lần khám

Trẻ em: dao động FEV1>12% hoặc

>15 % PEF giữa những lần khám (có
thể bao gồm nhiễm trùng hô hấp)

.


.

13

1.3.1.1. Bệnh sử và tiền sử gia đình
Khởi phát triệu chứng hơ hấp lúc cịn trẻ, bệnh sử viêm mũi dị ứng,
chàm, hoặc tiền sử gia đình có hen, dị ứng làm tăng khả năng các triệu chứng
hô hấp là do hen. Tuy nhiên, các tính chất này khơng đặc hiệu cho hen và
không chắc chắn hiện diện trong tất cả các kiểu hình hen. Bệnh nhân viêm
mũi dị ứng hoặc viêm da dị ứng nên được hỏi một cách chuyên biệt về các
triệu chứng hô hấp.[39], [41].
1.3.1.2. Khám thực thể [3], [5]
Khám thực thể ở bệnh nhân hen thường là bình thường. Bất thường hay
gặp nhất khi khám thực thể bệnh nhân hen là ran rít khi nghe phổi, nhưng
triệu chứng này có thể khơng có hoặc chỉ nghe được khi thở ra gắng sức. Ran
rít cũng có thể khơng có trong cơn hen nặng do luồng khí giảm quá nhiều
nhưng triệu chứng của suy hô hấp sẽ biểu hiện. Ran rít cũng có thể nghe
được trong rối loạn đường hơ hấp trên, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
(COPD), nhiễm trùng hơ hấp, mềm sụn khí quản hoặc do hít dị vật. Ran nổ
và ran rít thì hít vào khơng phải là đặc điểm của hen. Khám mũi có thể phát
hiện các dấu hiệu viêm mũi dị ứng hay Polyp mũi.
1.3.1.3. Đo chức năng phổi để ghi nhận giới hạn luồng khí thở ra dao động
Q trình hơ hấp gồm 3 giai đoạn: trao đổi khí giữa phổi và khí quyển,
thơng khí tại phổi và hơ hấp tế bào. Do đó muốn thăm dị chức năng hơ hấp

một cách tồn diện thì phải bám sát và đánh giá chức năng hơ hấp ở từng giai
đoạn khác nhau, khi đó các kết quả này sẽ góp phần phản ánh chức năng hô
hấp cách đầy đủ. Hiện nay với nền Y học phát triển đã cho ra đời nhiều
phương pháp thăm dị chức năng hơ hấp với độ tin cậy và độ nhạy cao ở từng
giai đoạn của q trình hơ hấp như sau:

.


.

14

- Để đánh giá q trình thơng khí giữa phổi và khí quyển thì chúng ta có
thể sử dụng biện pháp đo hô hấp ký, đo dao động xung ký hoặc đo tổng dung
lượng phổi.
- Để đánh giá quá trình trao đổi khí tại phổi ta sử dụng phương pháp
đánh giá khả năng khuyếch tán oxy qua màng phế nang mao mạch.
- Để đánh giá kết quả hơ hấp thì phương pháp phân tích khí trong máu
(khí máu động mạch) là phổ biến hiện nay. Đây là trị số tương đối ổn định và
ít biến động nhất so với chỉ số hô hấp ký hay dao động xung ký.
Trong các xét nghiệm cơ bản của thăm dị chức năng hơ hấp thì hơ hấp
ký được xem là trụ cột. Qua kết quả hơ hấp ký có thể xác định hội chứng tắc
nghẽn đường dẫn khí trên và dưới, hội chứng hạn chế, thử thuốc giãn phế
quản, thử thuốc gây co thắt phế quản…Ngồi ra, kết quả hơ hấp ký được xem
là một trong những thành phần chủ chốt góp phần chẩn đốn, đánh giá và theo
dõi bệnh lý hen.[25], [66].
Hơ hấp ký là phương pháp thăm dị chức năng hơ hấp ghi lại sự thay đổi
thể tích của phổi trong các kỳ hơ hấp bình thường và gắng sức. Hơ hấp ký cho
biết các thể tích, dung tích của phổi và tình trạng đường dẫn khí của hệ hơ hấp.

Hơ hấp ký giúp :
- Đánh giá các hội chứng và mức độ rối loạn thơng khí phổi kể cả rối loạn
thơng khí đường dẫn khí nhỏ.
- Phát hiện sớm các rối loạn chức năng hô hấp.
- Điều tra và đánh giá mức độ giảm chức năng phổi do các bệnh nghề
nghiệp ( bệnh bụi phổi silic, bụi phổi bông)
- Chẩn đoán theo dõi diễn tiến và đánh giá hiệu quả điều trị của hen và
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
- Đánh giá chức năng phổi của bệnh nhân trước khi phẫu thuật đặc biệt
trong những trường hợp cắt phổi.

.