Khảo sát kiến thức, sự tuân thủ điều trị kháng đông đường uống ở bệnh nhân rung nhĩ

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------

BỘ Y TẾ

TRẦN KIM HOA

KHẢO SÁT KIẾN THỨC, SỰ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ
KHÁNG ĐÔNG ĐƢỜNG UỐNG Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
CHUYÊN NGÀNH: NỘI KHOA
MÃ SỐ: NT 62 72 20 50

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2018
.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

TRẦN KIM HOA

KHẢO SÁT KIẾN THỨC, SỰ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ
KHÁNG ĐÔNG ĐƢỜNG UỐNG Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
Chuyên ngành: NỘI KHOA
Mã số: NT 62 72 20 50

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PSG.TS. CHÂU NGỌC HOA

Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2018

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết
quả nêu trong luận văn này là trung thực và chƣa từng đƣợc ai cơng bố trong bất kì
cơng trình nào khác.
TP. HCM, ngày 9 tháng 07 năm 2018

TRẦN KIM HOA

.


.

LỜI CẢM ƠN
Trong thời gian thực hiện đề tài, tôi đã nhận đƣợc sự hƣớng dẫn tận tâm của
PGS.TS. Châu Ngọc Hoa. Xin gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất đến Cô, ngƣời Cô đã tận
tâm định hƣớng và truyền đạt những kiến thức quý báu về nghiên cứu khoa học lẫn
chuyên môn cho tôi trong suốt thời gian thực hiện luận văn này.
Tôi xin cám ơn các Thầy Cô trong Bộ môn Nội đã truyền đạt, chỉ dạy những
kiến thức quý báu cho tôi trong suốt thời gian học tập của một Bác sĩ nội trú.
Luận văn sẽ không thể hồn thành nếu khơng có sự giúp đỡ tận tình của tồn
thể các anh chị bác sĩ khoa Nội Tim mạch Bệnh viện Nhân Dân Gia Định. Xin gửi
lời cám ơn chân thành đến toàn thể các anh chị bác sĩ cũng nhƣ tập thể nhân viên
khoa Nội Tim mạch.
TP. HCM, ngày 9 tháng 07 năm 2018

TRẦN KIM HOA

.


.

MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
MỞ ĐẦU .....................................................................................................................1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .....................................................................4
1.1. Đại cƣơng về rung nhĩ ......................................................................................4
1.2. Kiến thức, sự tuân thủ điều trị kháng đơng đƣờng uống................................17

1.3. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nƣớc liên quan đến nghiên cứu ..........20
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................24
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu.....................................................................................24
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu................................................................................24
2.3. Phƣơng pháp thu thập số liệu .........................................................................25
2.4. Các biến số cần thu thập và định nghĩa ..........................................................26
2.5. Công cụ thu thập số liệu .................................................................................30
2.6. Kiểm sốt sai lệch ..........................................................................................31
2.7. Phƣơng pháp quản lí và phân tích số liệu ......................................................31
2.8. Các vấn đề y đức ............................................................................................32
2.9. Tính khái quát và ứng dụng của đề tài nghiên cứu ........................................32
2.10. Lƣu đồ thực hiện nghiên cứu: ......................................................................33
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................34
3.1. Đặc điểm dân số khảo sát ...............................................................................34

.


.

3.2. Đặc điểm liên quan rung nhĩ ..........................................................................36
3.3. Kiến thức về kháng đông đƣờng uống ...........................................................41
3.4. Tuân thủ về kháng đông đƣờng uống.............................................................47
3.5. Mối liên quan giữa các đặc điểm dân số, kinh tế, xã hội, kiến thức với sự
tuân thủ ..................................................................................................................48
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ........................................................................................52
4.1. Đặc điểm của dân số nghiên cứu....................................................................52
4.2. Khảo sát chỉ định dùng kháng đông đƣờng uống ..........................................58
4.3. Xác định tỉ lệ bệnh nhân có kiến thức, tỉ lệ tuân thủ điều trị .........................61
4.4. Xác định mối liên quan giữa các đặc điểm dân số xã hội, kiến thức với sự

tuân thủ điều trị .....................................................................................................67
KẾT LUẬN ...............................................................................................................70
HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI ..........................................................................................71
KIẾN NGHỊ ..............................................................................................................72
TÀI LIỆU THAM KHẢO .........................................................................................73
PHỤ LỤC 1: QUY TRÌNH CHUYỂN NGỮ ĐỂ THÍCH ỨNG VĂN HĨA BỘ
CÂU HỎI KIẾN THỨC KHÁNG ĐƠNG ĐƢỜNG UỐNG. ..............................PL-1
PHỤ LỤC 2. PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN................................................PL-10
PHỤ LỤC 3. BẢNG CÂU HỎI KIẾN THỨC KHÁNG ĐÔNG CỦA OBAMIRO
.............................................................................................................................PL-16

.


.

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Tiếng Việt
BĐMNB

: Bệnh Động Mạch Ngoại Biên

BHYT

: Bảo Hiểm Y Tế

BVT

: Bệnh Van Tim

CTMCBNTQ

: Cơn Thiếu Máu Cục Bộ Não Thoáng Qua

ĐTĐ

: Đái Tháo Đƣờng

KĐĐKVK

: Kháng Đông Đối Kháng Vitamin K

KĐKĐKVK

: Kháng Đông Không Đối Kháng Vitamin K

NMCT

: Nhồi Máu Cơ Tim

THA

: Tăng Huyết Áp

Tiếng Anh
AHA/ACC

: American

Heart

Association/American

College

of

Cardiology (Hội Tim Hoa Kỳ/ Hội Trƣờng Môn Tim Hoa
Kỳ)
AKT

: Oral Anticoagulation Knowledge Tool (Bảng câu hỏi kiến
thức kháng đông đƣờng uống)

ARISTOTLE

: Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation

CHA2DS2-VASc

: Congestive heart failure; Hypertension; Age ≥ 75;
Diabetes mellitus; previous Stroke, transient ischaemic
attack, or thromboembolism; Vascular disease; Age 65 74; Sex category (Suy tim sung huyết; Tăng huyết áp;
Tuổi ≥ 75; Đái tháo đƣờng; Tiền sử đột quỵ, cơn thoáng
thiếu máu não, thuyên tắc mạch do huyết khối; Bệnh
mạch máu; Tuổi 65 - 74; Giới nữ)

CYP2C9

: Cytochrome P450 family 2 subfamily C member 9

EF

: Ejection Fraction (phân suất tống máu)

.


.

EHRA

: European Heart Rhythm Association (Hội Nhịp Tim Châu
Âu)

ENGAGE AF-TIMI 48 : Effective
Generation

Anticoagulation
in

Atrial

with

Factor

Xa

Next

Fibrillation-Thrombolysis

in

Myocardial Infarction 48
ESC

: European Society of Cardiology (Hội Tim Châu Âu)

HAS-BLED

: Hypertension; Abnormal renal/liver function; Stroke;
Bleeding history or predisposition; labile INR; Elderly (>
65 years); drugs/alcohol concomitantly (Tăng huyết áp;
Bất thƣờng chức năng thận/gan; Đột quỵ; Tiền căn hay có
yếu tố dễ làm xuất huyết; INR dao động; Lớn tuổi (> 65
tuổi); sử dụng thuốc đồng thời (kháng kết tập tiểu
cầu/kháng viêm không steroid) hay lạm dụng rƣợu)

HR

: Hazard ratio (lực nguy cơ hay nguy cơ rủi ro)

INR

: International normalized ratio (tỉ số bình thƣờng hóa quốc
tế)

JAKQ

: Jessa Atrial Fibrillation Knowledge Questionnaire (Bộ
câu hỏi kiến thức rung nhĩ)

MEMS

: Medication event monitoring systems (hệ thống theo dõi
việc uống thuốc)

MPR

: Medication possession ratio (tỉ số sở hữu thuốc)

NOAC

: Non-vitamin K antagonist oral anticoagulant (kháng đông
không đối kháng vitamin K)

Non-DHP

: Non-Dihydropyridin

NSAIDs

: Non-steroidal Anti-inflammatory Drugs (thuốc kháng
viêm không steroid)

OAC

: Oral anticoagulation (thuốc kháng đông đƣờng uống)

OR

: Odd ratio (tỉ số số chênh)

PDC

: Proportion of Days Covered (tỉ lệ những ngày có thuốc)

.


.

RE-LY

: Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation
Therapy

ROCKET-AF

: Rivaroxaban Once Daily Oral Direct Factor Xa Inhibition
Compared with Vitamin K Antagonism for Prevention of
Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation

RR

: Risk ratio (tỉ số nguy cơ)

SPSS

: Statistical Package for the Social Sciences

VKA

: Vitamin K antagonist (kháng đông đối kháng vitamin K)

VKORC1

: Vitamin K epoxide reductase

.


.

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Thang điểm CHA2DS2-VASc .....................................................................8
Bảng 1.2. Đánh giá nguy cơ đột quỵ trên bệnh nhân rung nhĩ dựa vào thang điểm
CHA2DS2-VASc..........................................................................................................9
Bảng 1.3. Thang điểm HAS-BLED ..........................................................................11
Bảng 1.4. Đánh giá nguy cơ xuất huyết theo thang điểm HAS-BLED. ...................11
Bảng 1.5. So sánh tính chất warfarin và acenocoumarol ..........................................14
Bảng 3.1. Kết quả đặc điểm dân số khảo sát.............................................................34
Bảng 3.2. Phân nhóm rung nhĩ ..................................................................................36
Bảng 3.3. Tỉ lệ các bệnh đi kèm giới hạn trong các bệnh thuộc thang điểm
CHA2DS2-VASc........................................................................................................37
Bảng 3.4. Tỉ lệ điểm CHA2DS2-VASc ở nhóm rung nhĩ khơng do BVT phân bố
theo giới tính .............................................................................................................39
Bảng 3.5. Kết quả tỉ lệ trả lời đúng các câu hỏi ........................................................41

Bảng 3.6. Kết quả tuân thủ về kháng đông đƣờng uống ...........................................47
Bảng 3.7. Kết quả mối liên quan giữa các đặc điểm dân số, kinh tế, xã hôi với sự
tuân thủ ......................................................................................................................48
Bảng 3.8. Kết quả mối liên quan giữa thời gian dùng thuốc với sự tuân thủ ...........49
Bảng 3.9. Kết quả mối liên giữa nhóm rung nhĩ với sự tuân thủ ..............................50
Bảng 3.10. Mối liên quan giữa bệnh đi kèm với sự tuân thủ ....................................50
Bảng 3.11. Kết quả mối liên quan giữa kiến thức với sự tuân thủ ............................51
Bảng 4.1. So sánh tuổi của một vài nghiên cứu về rung nhĩ .....................................52
Bảng 4.2. So sánh đặc điểm giới tính của một vài nghiên cứu về rung nhĩ ..............54
Bảng 4.3. So sánh tỉ lệ rung nhĩ do BVT và không do BVT của một vài nghiên cứu
...................................................................................................................................58
Bảng 4.4. So sánh điểm trung bình kiến thức về kháng đơng của một vài nghiên cứu
...................................................................................................................................62

.


.

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Sự phân bố các nhóm tuổi của bệnh nhân rung nhĩ ..............................35
Biểu đồ 3.2. Tỉ lệ thời gian dùng thuốc kháng đông ở bệnh nhân rung nhĩ..............36
Biểu đồ 3.3. Tỉ lệ các bệnh lý đi kèm ở bệnh nhân rung nhĩ ....................................38
Biểu đồ 3.4. Kết quả tỉ lệ phân bố điểm CHA2DS2-VASc ở nhóm rung nhĩ khơng do
BVT ...........................................................................................................................39
Biểu đồ 3.5. Tỉ lệ loại thuốc kháng đông đƣợc dùng trên bệnh nhân rung nhĩ.........40
DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH
Hình 1.1. Cấu trúc của vitamin K1 (phylloquinone), vitamin K2 (menaquinone) và
các dạng thƣờng sử dụng của kháng đông đối kháng vitamin K ..............................12
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1. Sự hình thành huyết khối trong rung nhĩ ...................................................8
Sơ đồ 1.2. Hƣớng dẫn sử dụng kháng đông của Hội Tim Châu Âu năm 2016 ........10
Sơ đồ 2.1. Lƣu đồ thực hiện nghiên cứu ...................................................................33

.


.

MỞ ĐẦU
Rung nhĩ là rối loạn nhịp thƣờng gặp trên lâm sàng, làm gia tăng tần suất
bệnh tật và tử vong. Tỉ lệ hiện mắc rung nhĩ là 1 - 3% và tỉ lệ này tăng theo tuổi, từ
1% ở những ngƣời nhỏ hơn 60 tuổi đến 9% ở những ngƣời trên 80 tuổi [17], [33].
Rung nhĩ làm tăng nguy cơ suy tim lên 3 lần, nguy cơ đột quỵ lên 5 lần và nguy cơ
tử vong chung lên 2 lần [94], [98]. Rung nhĩ là nguyên nhân của 20 - 30% đột quỵ.
Gánh nặng bệnh tật của bệnh nhân đột quỵ là tàn phế theo thời gian, phải nằm tại
chỗ và địi hỏi phải đƣợc chăm sóc liên tục [45], [78]. Do đó, việc điều trị dự phịng
đột quỵ cũng nhƣ thuyên tắc hệ thống là một trong những chiến lƣợc thiết yếu trong
điều trị rung nhĩ [30].
Điều trị dự phòng đột quỵ cũng nhƣ thuyên tắc hệ thống ở bệnh nhân rung
nhĩ bằng thuốc kháng đông đƣờng uống mang lại lợi ích rõ rệt. Warfarin, thuốc
kháng đơng đối kháng vitamin K giảm đột quỵ 64%, giảm tử vong chung do mọi
nguyên nhân 26% [36]. Sự ra đời của thuốc kháng đông không đối kháng vitamin K
bao gồm Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban qua nhiều thử nghiệm lâm
sàng so sánh với warfarin cho thấy kháng đông không đối kháng vitamin K ít nhất
an tồn và hiệu quả nhƣ warfarin trong dự phòng đột quỵ cũng nhƣ thuyên tắc hệ
thống ở bệnh nhân rung nhĩ [23], [32], [35], [75], [81]. Các hƣớng dẫn hiện tại của
Hội Tim Châu Âu hay Hội Tim Hoa Kỳ/ Hội Trƣờng Môn Tim Hoa Kỳ dựa trên
những bằng chứng về lợi ích và an tồn này khuyến cáo việc sử dụng kháng đông
đƣờng uống ở bệnh nhân rung nhĩ có nguy cơ đột quỵ [40], [45]. Việc sử dụng

thuốc kháng đơng đƣờng uống dự phịng đột quỵ ngày càng phổ biến, với tỉ lệ 60 80% tùy theo cơng trình nghiên cứu [12], [59].
Hiệu quả và tính an tồn của việc điều trị kháng đơng chỉ đƣợc đảm bảo khi
bệnh nhân tuân thủ điều trị. Hơn nữa, tuân thủ điều trị bệnh mạn tính là vấn đề tồn
cầu và đến 50% bệnh nhân khơng tn thủ điều trị trong đó có kháng đơng đƣờng
uống [16], [20]. Tuân thủ điều trị kém với warfarin liên quan với tăng tần suất xuất
huyết và biến cố thuyên tắc [44]. Bên cạnh đó, kiến thức về điều trị kháng đơng đối
kháng vitamin K kém cũng nhƣ không đạt mục tiêu điều trị làm tăng nguy cơ xuất

.


.

huyết, đột quỵ và làm giảm chất lƣợng cuộc sống của bệnh nhân [24]. Theo một vài
khảo sát, tỉ lệ bệnh nhân rung nhĩ biết việc điều trị kháng đông đối kháng vitamin K
để dự phòng đột quỵ dao động từ 7% đến 19% và 30% bệnh nhân cho rằng không
cần phải xét nghiệm máu để theo dõi điều trị [50], [55]. Nhiều báo cáo đánh giá
kiến thức bệnh nhân rung nhĩ về bệnh và liệu pháp điều trị kháng đông chủ yếu là
thuốc kháng đông đối kháng vitamin K, cịn ít báo cáo đề cập đến kiến thức của
bệnh nhân rung nhĩ về kháng đông không đối kháng vitamin K [50], [88]. Hiện nay
tại Việt Nam vấn đề sử dụng kháng đơng đƣờng uống dự phịng đột quỵ cũng hiệu
quả và phổ biến, trong đó việc sử dụng thuốc kháng đông không đối kháng vitamin
K ngày càng nhiều.
Tuy nhiên, cho đến nay chỉ có vài cơng trình nghiên cứu về kiến thức, tuân
thủ kháng đông đối kháng vitamin K trên đối tƣợng bệnh nhân van tim cơ học, rất ít
nghiên cứu đánh giá kiến thức, sự tuân thủ kháng đơng đƣờng uống ở bệnh nhân
rung nhĩ. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Khảo sát kiến thức, sự tuân thủ điều trị
kháng đông đƣờng uống ở bệnh nhân rung nhĩ”. Kết quả nghiên cứu góp phần đánh
giá về tình hình điều trị kháng đơng đƣờng uống, về kiến thức kháng đông đƣờng
uống và sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân rung nhĩ. Kết quả nghiên cứu cũng là cơ

sở để đƣa ra định hƣớng chƣơng trình điều trị tối ƣu cho ngƣời bệnh.

.


.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
MỤC TIÊU TỔNG QUÁT:
Khảo sát kiến thức, sự tuân thủ điều trị kháng đông đƣờng uống ở bệnh nhân
rung nhĩ.
MỤC TIÊU CỤ THỂ:
1. Xác định tỉ lệ bệnh nhân rung nhĩ có kiến thức đúng về kháng đông đƣờng
uống.
2. Xác định tỉ lệ bệnh nhân rung nhĩ tuân thủ điều trị kháng đông đƣờng uống.
3. Xác định mối liên quan giữa các đặc điểm dân số, kinh tế, xã hội, kiến thức
với sự tuân thủ điều trị kháng đông đƣờng uống ở bệnh nhân rung nhĩ.

.


.

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẠI CƢƠNG VỀ RUNG NHĨ
1.1.1. Định nghĩa và phân loại rung nhĩ
Rung nhĩ là rối loạn nhịp trên thất với đặc trƣng bởi tình trạng mất đồng bộ
điện học và sự co bóp của tâm nhĩ [29]. Đặc trƣng của rung nhĩ trên điện tâm đồ là
các dao động biên độ thấp quanh đƣờng đẳng điện gọi là sóng f và sự khơng đều
của nhịp thất. Sóng f có tần số 300 đến 600 lần/phút và có sự thay đổi về biên độ,

hình dạng và thời gian [57]. Đáp ứng tần số thất trong rung nhĩ có thể thay đổi, phụ
thuộc vào trƣơng lực thần kinh tự chủ, yếu tố điện sinh lý của nút nhĩ thất, hiệu quả
của thuốc kiểm soát tần số thất trên hệ thống dẫn truyền nhĩ thất và đƣợc phân loại
thành: < 60 lần/phút là đáp ứng chậm, 60 - 110 lần/phút là đáp ứng trung bình, >110
lần/phút là đáp ứng nhanh [5], [30].
Rung nhĩ đƣợc phân thành năm loại dựa trên sự biểu hiện của rung nhĩ, thời
gian và sự chấm dứt tự phát. Rung nhĩ đƣợc chẩn đoán lần đầu là rung nhĩ chƣa
đƣợc chẩn đoán trƣớc đây, không phân biệt thời gian kéo dài, sự hiện diện và mức
độ nặng của triệu chứng liên quan rung nhĩ. Rung nhĩ cơn là loại rung nhĩ tự kết
thúc trong vòng 48 giờ trong đa số các trƣờng hợp. Một số rung nhĩ cơn có thể kéo
dài đến 7 ngày. Rung nhĩ đƣợc chuyển nhịp trong vòng 7 ngày đƣợc xem là rung
nhĩ cơn. Rung nhĩ kéo dài là rung nhĩ kéo dài hơn 7 ngày bao gồm những giai đoạn
đƣợc chuyển nhịp bằng máy chuyển nhịp hoặc thuốc. Rung nhĩ dai dẳng là rung nhĩ
kéo dài hơn 1 năm và đƣợc quyết định theo một chiến lƣợc kiểm soát nhịp. Rung
nhĩ vĩnh viễn khi bệnh nhân và bác sĩ cùng chấp nhận không thể chuyển nhịp và
hoặc duy trì nhịp xoang [45].
Ngồi ra rung nhĩ cịn đƣợc phân thành rung nhĩ do bệnh van tim và rung nhĩ
không do bệnh van tim. Rung nhĩ do bệnh van tim đề cập đến những bệnh nhân
rung nhĩ hoặc có bệnh hẹp van hai lá mức độ trung bình đến nặng chủ yếu do
nguyên nhân hậu thấp hoặc có bệnh van tim cơ học. Các trƣờng hợp rung nhĩ khác
đƣợc phân thành rung nhĩ không do bệnh van tim [63].

.


.

1.1.2. Nguyên nhân của rung nhĩ
Các bất thƣờng tim thƣờng gặp liên quan với rung nhĩ là bệnh tim thiếu máu
cục bộ, bệnh van hai lá, bệnh cơ tim phì đại, và bệnh cơ tim dãn nở. Các nguyên

nhân ít gặp hơn của rung nhĩ là bệnh cơ tim hạn chế nhƣ thối hóa dạng bột
(amyloidosis), viêm màng ngồi tim co thắt, và u của tim. Cƣờng giáp cũng là một
nguyên nhân thƣờng gặp của rung nhĩ và có thể điều chỉnh đƣợc [57]. Tăng áp động
mạch phổi nặng cũng liên quan với rung nhĩ [72]. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
cũng là một nguyên nhân của rung nhĩ. Béo phì và ngƣng thở khi ngủ tắc nghẽn liên
quan với nhau và cả hai là yếu tố nguy cơ độc lập cho rung nhĩ [101]. Rung nhĩ có
thể do các nguyên nhân tạm thời và có thể hồi phục nhƣ uống rƣợu nhiều, phẫu
thuật tim hở hay phẫu thuật lồng ngực, nhồi máu cơ tim, viêm cơ tim, thuyên tắc
phổi [38], [48].
Các bệnh lý tim mạch đi kèm và là yếu tố nguy cơ của rung nhĩ nhƣ tăng
huyết áp với HR 1,32 khoảng tin cậy 95% là 1,08 - 1,60, suy tim với HR 1,43
khoảng tin cậy 95% là 0,85 - 2,40, nhồi máu cơ tim với HR 1,46 khoảng tin cậy
95% là 1,07 - 1,98, bệnh van tim với nguy cơ tƣơng đối RR 2,42 khoảng tin cậy
95% là 1,62 - 3,60. Bên cạnh các bệnh lý tim mạch, một số bệnh lý và tình trạng
khác cũng làm tăng nguy cơ xuất hiện rung nhĩ nhƣ yếu tố gen, lớn tuổi với tuổi
càng cao nguy cơ xuất hiện rung nhĩ càng cao, rối loạn chức năng tuyến giáp, béo
phì, đái tháo đƣờng với HR 1,25 khoảng tin cậy 95% là 0,98 - 1,60, bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính, hội chứng ngƣng thở khi ngủ có tắc nghẽn, bệnh thận mạn. Các
tình trạng nhƣ hút thuốc lá, uống rƣợu nhiều, hoạt động thể lực quá mức cũng làm
tăng nguy cơ xuất hiện rung nhĩ [11], [15], [31], [84].
1.1.3. Chẩn đoán và điều trị rung nhĩ [30], [57]
Biểu hiện lâm sàng của rung nhĩ liên quan đến bệnh hay các hậu quả của
rung nhĩ. Bệnh nhân rung nhĩ có thể khơng có triệu chứng đến các triệu chứng tàn
phế do hậu quả bệnh. Các triệu chứng thƣờng gặp bao gồm lo lắng, hồi hộp, khó
thở, chóng mặt, đau ngực và mệt mỏi. Tiếp cận chẩn đoán rung nhĩ bao gồm hỏi
bệnh sử tỉ mỉ và thăm khám lâm sàng nhằm xác định những nguyên nhân có thể hồi

.

.

phục nhƣ uống rƣợu, ngƣng thở khi ngủ có tắc nghẽn, cƣờng giáp. Khám lâm sàng
ghi nhận mạch không đều về tần số và độ mạnh của mạch, nghe tim loạn nhịp hoàn
toàn, cƣờng độ tiếng tim thứ nhất thay đổi. Chẩn đoán xác định dựa vào các đặc
điểm của rung nhĩ trên điện tâm đồ 12 chuyển đạo: khoảng RR không đều, không
thấy cũng nhƣ không phân biệt đƣợc sóng P, sóng f lăn tăn và kéo dài ít nhất 30
giây. Đối với bệnh nhân rung nhĩ không triệu chứng, việc chẩn đoán rung nhĩ dựa
trên điện tâm đồ liên tục trong 24 giờ hoặc 72 giờ sau đột quỵ khơng rõ ngun
nhân, thậm chí nhiều ngày hơn nữa nếu cần thiết. Các xét nghiệm hình ảnh khác bao
gồm: X-quang ngực nếu nghi ngờ có bệnh phổi, siêu âm tim xác định kích thƣớc
tâm nhĩ, chức năng thất trái, phì đại thất trái, bệnh tim bẩm sinh và bệnh van tim.
Bên cạnh đó, các xét nghiệm gắng sức để đánh giá bệnh tim thiếu máu cục bộ ở
bệnh nhân có nguy cơ. Các xét nghiệm sinh hóa bao gồm công thức máu, điện giải
đồ, chức năng gan, chức năng thận, chức năng tuyến giáp. Thăm dò điện sinh lý
đƣợc chỉ định khi có kế hoạch cắt đốt rung nhĩ do vịng vào lại hoặc có đƣờng dẫn
truyền phụ.
Có ba chiến lƣợc điều trị chính trong rung nhĩ bao gồm kháng đơng dự
phịng đột quỵ và thun tắc hệ thống, kiểm soát tần số thất và phục hồi nhịp xoang.
Kiểm soát tần số thất trong rung nhĩ bao gồm kiểm sốt tần số cấp tính hay dài hạn.
Các nhóm thuốc dùng để kiểm soát tần số thất dài hạn bao gồm nhóm ức chế beta,
nhóm ức chế canxi non-DHP bao gồm diltiazem hay verapamil, nhóm digitalis,
amiodarone với mục tiêu tần số thất nhỏ hơn 80 lần/phút khi nghỉ ngơi và nhỏ hơn
110 lần/phút khi gắng sức. Kiểm soát nhịp trong rung nhĩ cũng bao gồm phục hồi
nhịp xoang cấp bằng thuốc chống rối loạn nhịp hay sốc điện chuyển nhịp. Kiểm
soát nhịp lâu dài bằng các thuốc chống rối loạn nhịp nhƣ amiodarone, dronedarone,
flecainide, propafenone, sotalol,… hay cắt đốt rung nhĩ.
1.1.4. Đột quỵ trong rung nhĩ
Đột quỵ gồm hai thể chính là đột quỵ thiếu máu não và đột quỵ xuất huyết
não. Đột quỵ thiếu máu não đƣợc chia thành 3 nhóm chính: do huyết khối, do

thun tắc và do giảm sự tƣới máu hệ thống [56]. Rung nhĩ là một trong các nguyên

.


.

nhân của đột quỵ thiếu máu não và làm tăng nguy cơ đột quỵ thiếu máu não lên 5
lần [78]. Khoảng 36% tất cả bệnh nhân đột quỵ từ 80 - 89 tuổi có nguyên nhân là
rung nhĩ và đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ thƣờng nặng nề hơn những trƣờng hợp
đột quỵ không do rung nhĩ. Bất kể loại rung nhĩ cơn, rung nhĩ kéo dài, rung nhĩ dai
dẳng hay rung nhĩ vĩnh viễn nguy cơ đột quỵ là nhƣ nhau [79]. Sự hình thành huyết
khối ở bệnh nhân rung nhĩ tuân theo tam chứng Virchow và đƣợc xem là cơ chế
chính gây ra đột quỵ. Trong tam chứng Virchow, sự hình thành huyết khối ở bệnh
nhân rung nhĩ là hậu quả của tổn thƣơng nội mạc cơ tim, sự ứ trệ dịng máu trong
tâm nhĩ và tình trạng tăng đông [53], [96]. Sự tổn thƣơng mô cơ nhĩ do q trình tạo
mơ xơ, sợi, phì đại tế bào cơ tâm nhĩ và những thay đổi bất thƣờng của chất nền
ngoại bào. Tình trạng tăng đơng do tăng nồng độ của phức hợp thrombinantithrombin, prothrombin, D-dimer. Sự ứ trệ dịng máu do hình thái của tâm nhĩ dễ
tạo huyết khối, tình trạng ứ trệ dịng máu do mất sự co thắt của tâm nhĩ thì tâm thu,
và sự dãn nhĩ trái. Tiểu nhĩ trái là phần nhô ra của tâm nhĩ thƣờng dài và hẹp, là vị
trí tìm thấy huyết khối trong 23% bệnh nhân rung nhĩ có đột quỵ. Bên cạnh cơ chế
tạo huyết khối, hiện nay vai trò của yếu tố nguy cơ mạch máu hệ thống, chất nền bất
thƣờng của tâm nhĩ cũng đƣợc đặt ra. Các yếu tố nguy cơ mạch máu hệ thống gây ra
sự bất thƣờng trong chất nền tâm nhĩ hay gọi là bệnh cơ tâm nhĩ dẫn đến rung nhĩ
và huyết khối thuyên tắc. Bệnh cơ tâm nhĩ có vai trị trong việc hình thành huyết
khối tƣơng tự nhƣ bệnh cơ tâm thất trong nhồi máu cơ tim và suy tim, hai bệnh này
cũng gây nên huyết khối thuyên tắc mà không cần hiện diện của rối loạn nhịp. Các
yếu tố nguy cơ mạch máu hệ thống làm tăng nguy cơ đột quỵ thơng qua các cơ chế
ngồi tâm nhĩ nhƣ xơ vữa động mạch lớn, rối loạn chức năng tâm thu thất, bệnh
mạch máu nhỏ của mạch máu não [43].

.


.

Tam chứng Virchow
·
·
·
·

Tổn thƣơng mơ nhĩ
Phì đại tế bào cơ
Xơ cứng
Tạo mơ sợi
Thay đổi bất thƣờng
chất nền ngoại bào

Tình trạng tăng đông
Sự ứ trệ máu
Viêm
· ↑thrombin· Mất sự co thắt · ↑vWf
antithrombin phức
tâm nhĩ thì tâm · ↑IL6
hợp
thu
· ↑CRP
· ↑D-dimer
· Tiểu nhĩ trái

· ↑Prothrombin 1 và 2 · Dãn nhĩ trái

Sự hình thành huyết khối

Sơ đồ 1.1. Sự hình thành huyết khối trong rung nhĩ
Thuốc kháng đông đƣờng uống làm giảm nguy cơ đột quỵ và tử vong chung,
nâng cao chất lƣợng cuộc sống cho bệnh nhân rung nhĩ. Trong các nghiên cứu
RELY, ROCKET AF, ARISTOLE, ENGAGE AF-TIMI 48 thuốc kháng đông
không đối kháng vitamin K làm giảm nguy cơ đột quỵ thêm 19% so với warfarin
[81]. Trong khi đó, việc dùng warfarin dự phòng đột quỵ mang lại lợi ích rõ rệt so
với thuốc kháng kết tập tiểu cầu với tỉ lệ giảm nguy cơ đột quỵ lần lƣợt là 64% và
22% [36]. Lợi ích của việc điều trị kháng đơng đƣờng uống để dự phịng đột quỵ đã
đƣợc chứng minh rõ tuy nhiên việc điều trị này làm tăng nguy cơ xuất huyết [37],
[81]. Do đó, việc đánh giá nguy cơ đột quỵ và nguy cơ xuất huyết trên bệnh nhân
rung nhĩ là cần thiết để xác định bệnh nhân rung nhĩ nào thích hợp cho việc điều trị
kháng đông đƣờng uống.
Bảng 1.1. Thang điểm CHA2DS2-VASc [45], [54]
Yếu tố nguy cơ của CHA2DS2-VASc
Suy tim sung huyết

Điểm

OR

+1

0,72

+1

1,01

+2

1,46

Dấu hiệu hay triệu chứng của suy tim hoặc bằng chứng
khách quan của giảm phân suất tống máu thất trái
Tăng huyết áp
Huyết áp đo lúc nghỉ ngơi > 140/90 mmHg ít nhất hai
lần hay đang điều trị với thuốc huyết áp
Tuổi ≥ 75

.


.

Yếu tố nguy cơ của CHA2DS2-VASc

Điểm

OR

+1

1,79

+2

2,22

+1

2,27

Đái tháo đƣờng
Đƣờng huyết đói > 125 mg/dl (7 mmol/l) hay điều trị
với thuốc viên hạ đƣờng huyết và hoặc insulin
Tiền căn đột quỵ, cơn thoáng thiếu máu não hay
bệnh thuyên tắc huyết khối
Bệnh mạch máu
Tiền căn nhồi máu cơ tim, bệnh động mạch ngoại biên,
hoặc mảng xơ vữa động mạch chủ
Tuổi 65 - 74

+1

Giới tính: nữ

+1

2,53

Bảng 1.2. Đánh giá nguy cơ đột quỵ trên bệnh nhân rung nhĩ dựa vào thang điểm
CHA2DS2-VASc [93]
Tổng điểm

OR (khoảng tin cậy 95%)

CHA2DS2-VASc

Chung

Nữ

Nam

0

1

1

1

1

2,7 (1,8 - 3,9)

1,8 (0,99 - 3,3)

3,1 (1,9 - 5,3)

2

5,6 (3,7 - 8,3)

3,7 (1,9 - 7,2)

6,2 (3,6 - 10,5)

3

5,3 (3,6 - 7,9)

5,4 (3,2 - 9,0)

6,3 (3,0 - 13,1)

≥4

14,6 (8,1 - 26,1)

12,8 (6,3 - 26,0)

31,0 (9,0 - 106,8)

.


.

Van cơ học hay hẹp hai lá mức độ vừa đến nặng

Có

Khơng
Ƣớc lƣợng nguy cơ đột quỵ dựa trên thang điểm CHA2DS2-VASc

0

1

≥2

2
Không thuốc

OAC nên

Kháng đông

chống kết tập tiểu

đƣợc xem

đƣờng uống

cầu hay thuốc

xét

đƣợc chỉ định

kháng đơng

Thiết bị đóng

tiểu nhĩ trái có

thể đƣợc xem
xét ở bệnh
nhân có chống
chỉ định OAC

NOAC

VKA
AA

Sơ đồ 1.2. Hƣớng dẫn sử dụng kháng đông của Hội Tim Châu Âu năm 2016 [45]
Kháng đơng đƣờng uống dự phịng đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ không do
BVT chỉ định bắt buộc đối với nam có điểm CHA2DS2-VASc ≥ 2, nữ có điểm
CHA2DS2-VASc ≥ 3 (chỉ định nhóm IA).
Kháng đơng đƣờng uống dự phòng đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ không do
BVT nên đƣợc chỉ định đối với nam có điểm CHA2DS2-VASc = 1, nữ có điểm
CHA2DS2-VASc = 2 (chỉ định nhóm IIa).

.


.

Kháng đông đối kháng vitamin K đƣợc chỉ định bắt buộc cho bệnh nhân rung
nhĩ có hẹp van hai lá mức độ trung bình đến nặng hoặc van cơ học (chỉ định nhóm
I).
Bảng 1.3. Thang điểm HAS-BLED [25]
Đặc điểm lâm sàng

Kí tự

Điểm

Tăng huyết áp (Huyết áp tâm thu > 160 mmHg)

H

1

Bất thƣờng chức năng thận hay chức năng gan

A

1 hoặc 2

(1 điểm cho mỗi bất thƣờng)

S

Đột quỵ

1

B

Xuất huyết (tiền căn hay có yếu tố làm dễ xuất huyết)

1

L

INR dao động

1

E

Lớn tuổi (> 65 tuổi)

1

Thuốc (sử dụng đồng thời aspirin hoặc NSAID) hoặc

D

uống rƣợu nhiều (1 điểm cho mỗi loại)
Điểm tối đa

1 hoặc 2
9

Bảng 1.4. Đánh giá nguy cơ xuất huyết theo thang điểm HAS-BLED [76], [70].
Yếu tố nguy cơ

OR (Khoảng tin cậy 95%)

Huyết áp tâm thu > 160 mmHg

0,6 (0,21 - 1,72)

Suy thận

2,86 (1,33 - 6,18)

Đột quỵ

0,94 (0,32 - 2,86)

Xuất huyết

7,51 (3,00 - 18,78)

Lớn hơn 65 tuổi

2,66 (1,33 - 5,33)

Kháng kết tập tiểu cầu

0,81 (0,43 - 1,51)

Rƣợu

0,00
Tổng điểm HAS-BLED

OR (Khoảng tin cậy 95%)

1

1,95 (0,81 - 4,66)

2

3,12 (1,32 - 7,38)

≥3

8,09 (3,47 - 18,87)

.


.

1.1.5. Thuốc kháng đơng đƣờng uống sử dụng trong phịng ngừa đột quỵ
Thuốc kháng đông đƣờng uống bao gồm hai nhóm chính là thuốc đối kháng
vitamin K và thuốc khơng đối kháng vitamin K [46], [45].
1.1.5.1. Thuốc đối kháng vitamin K
Thuốc đối kháng vitamin K đã đƣợc tìm thấy từ những năm 1950 và là thuốc
kháng đông đƣờng uống đƣợc sử dụng phổ biến [10], [74]. Thuốc kháng đông đối
kháng vitamin K làm giảm nguy cơ đột quỵ 64% so với giả dƣợc và 37% so với liệu
pháp kháng kết tập tiểu cầu [29].
Về cấu trúc: dạng thƣờng đƣợc sử dụng của kháng đông đối kháng vitamin K
là 4-hydroxycoumarins bao gồm warfarin, phenprocoumon và acenocoumarol.
Dạng ít sử dụng của kháng đông đối kháng vitamin K là dẫn xuất 1,3-indandione
bao gồm phenindione và fluindione. Cấu trúc hóa học và tên các loại kháng đơng
đối kháng vitamin K [25].

Hình 1.1. Cấu trúc của vitamin K1 (phylloquinone), vitamin K2 (menaquinone) và
các dạng thƣờng sử dụng của kháng đông đối kháng vitamin K

Thuốc kháng đơng đối kháng vitamin K có hiệu quả chống đơng máu do ức
chế sự tổng hợp dạng có hoạt tính của các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K
nhƣ yếu tố II, VII, IX, X. Cơ chế nhƣ sau: thuốc ức chế phức hợp tiểu đơn vị thứ

.


.

nhất của enzyme vitamin K-epoxide-reductase và vitamin K-reductase, một enzyme
liên quan đến chu trình của vitamin K trong gan, qua đó ức chế sự chuyển vitamin
K dạng oxy hóa thành vitamin K dạng khử dẫn đến sự thiếu hụt vitamin K dạng
khử. Vitamin K dạng khử là đồng yếu tố cho enzyme carboxyl hóa chuyển tiền yếu
tố đơng máu chƣa có hoạt tính thành yếu tố đơng máu có hoạt tính [10], [46]. Hoạt
tính sinh học của warfarin gần nhƣ hoàn toàn khi đƣợc dùng đƣờng uống, đƣờng
tĩnh mạch hay đƣờng trực tràng. Sau khi đƣợc hấp thu, warfarin gắn với protein
huyết tƣơng chủ yếu là albumin và đƣợc phân phối vào trong một thể tích tƣơng
đƣơng khoang của albumin (0,14 l/kg). Warfarin đƣợc chuyển hóa ở gan bởi các
cytochrome P450 nhƣ CYP2C9 và VKORC1 để trở thành chất chuyển hóa bất hoạt
và đƣợc bài xuất trong phân và nƣớc tiểu. Thời gian bán hủy của thuốc trung bình là
37 đến 40 giờ, và thời gian tác dụng của thuốc là 2 đến 5 ngày [46], [73].
Warfarin tƣơng tác với nhiều loại thuốc và thức ăn. Một vài yếu tố thƣờng
gặp làm giảm tác dụng của thuốc bao gồm: giảm sự hấp thu của thuốc do gắn với
cholestyramine trong đƣờng tiêu hóa, tăng thể tích phân bố của thuốc và rút ngắn
thời gian bán hủy do giảm protein máu, tăng chuyển hóa thải trừ thuốc bởi các
enzyme ở gan nhƣ CYP2C9, ăn một lƣợng lớn thức ăn hay thực phẩm có chứa
nhiều vitamin K, tăng các yếu tố đơng máu trong thai kì. Các thuốc làm giảm tác
dụng của warfarin qua cơ chế làm tăng thối giáng, tăng chuyển hóa ở gan nhƣ
barbiturate, phenytoin, carbamazepine, rifampin. Các thuốc làm tăng tác dụng của
warfarin nhƣ allopurinol, amiodarone, cephalosporin, metronidazole và bactrim.

Các thuốc chống kết tập tiểu cầu nhƣ aspirin, clopidogrel và các kháng viêm không
phải là steroid làm tăng nguy cơ xuất huyết cho bệnh nhân đang dùng thuốc kháng
vitamin K.
Hiện nay INR đƣợc xem là xét nghiệm chuẩn để đánh giá mức độ chống
đông bằng thuốc đối kháng vitamin K. Các hƣớng dẫn thực hành đƣa ra một khoảng
INR cần đạt cho bệnh nhân đang điều trị thuốc đối kháng vitamin K. Đối với các
bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim hay bệnh nhân rung nhĩ hẹp van hai lá

.


.

khoảng INR điều trị là 2 - 3 và INR cao hơn ở bệnh nhân rung nhĩ có thay van cơ
học với giá trị INR cần đạt là 2,5 - 3,5 [66].
Trên thế giới, các báo cáo về điều trị kháng đông đối kháng vitamin K chủ
yếu là warfarin, tại Việt Nam bên cạnh warfarin cịn có acenocoumarol với những
đặc điểm về sinh khả dụng, chuyển hóa tƣơng tự nhƣ warfarin đƣợc trình bày trong
bảng 1.5 [25].
Bảng 1.5. So sánh tính chất warfarin và acenocoumarol
Đặc điểm

Warfarin

Acenocoumarol

Sinh khả dụng

100%

96%

Gắn với protein huyết tƣơng

> 99%

> 98%

Gan

Gan

chủ yếu qua CYP2C9

chủ yếu qua CYP2C9

25 - 60 giờ

8 - 11 giờ

Thải trừ

Thận

Thận

Liều tƣơng đƣơng

1 mg

0,5 mg

Chuyển hóa
Thời gian bán hủy

1.1.5.2. Thuốc kháng đơng khơng đối kháng vitamin K
Thuốc kháng đông thế hệ mới hay thuốc kháng đông không đối kháng
vitamin K bao gồm thuốc ức chế cạnh tranh trực tiếp yếu tố IIa (thrombin) trong
dòng thác đông máu và các thuốc ức chế trực tiếp, chọn lọc yếu tố X (FXa) [97].
Thuốc kháng đông không đối kháng vitamin K có thời gian bán hủy tƣơng đối ngắn,
có tác dụng chống đơng máu gần nhƣ ngay lập tức và nhanh đạt đƣợc nồng độ đỉnh
của thuốc trong huyết tƣơng. Khi ngƣng thuốc, sự thải trừ thuốc nhanh mặc dù bị
ảnh hƣởng bởi chức năng thận, không cần xét nghiệm theo dõi điều trị, ít tƣơng tác
với thuốc, thức ăn [60]. Các so sánh đối đầu giữa thuốc kháng đông không đối
kháng vitamin K và warfarin đều cho thấy tính an tồn và hiệu quả của thuốc [81].
Các thuốc kháng đông không đối kháng vitamin K trong điều trị dự phòng đột quỵ
bao gồm: thuốc ức chế thrombin trực tiếp nhƣ dabigatran, thuốc ức chế yếu tố Xa
nhƣ apixaban, rivaroxaban, endoxaban.

.