Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường có kèm tăng huyết áp tại bệnh viện thanh nhàn

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI
ĐỖ THÙY LINH
KHẢO SÁT TÌNH m N H SỬDỤIVG THUỐC B lỀV
T R Ị » Á I THÁO mĩỜ NG €Ó KẺHI tA N G HIIY ÊT
Á P T Ạ I B Ệ ]m VIỆM T K A im im À M
(KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP Dược sĩ KHÓA 2000 - 2005)
Người hướng dẫn:
Nơi thực hiện:
Thời gian thực hiện:
PGS.TS Hoàng Kim Huyền
ThS. Bế Ái Việt
Bệnh viện Thanh Nhàn
01/12/2004 - 30/4/2005
HÀ NỘI - 2005
Çîôi dàn, trä ft ạử i lồ i eảềti ốn. ehâjt th à nh OỈL iú tí iÁe. tớ i:
(jy^S^.ÇîS^. 'Jööiuvq, Dehn 'Sôuựền.
Çîhoje. AẬ. (BỂcầí (Z)i¿l
(Búa áẶ ^DC ^JấfL 2. Qíạuụên Çîhi Çîkti ‘Tôưĩổng,
J£á những, nụ ttòi thầụ. Ểtã tâ n tìtth kưổttạ. dẫ n OÁ qiú ft tơ i UhắA pjhue. ttuịi
Ulté khăn. ti'OtiíỊ qu íí trìn h ntỊÌiièn í‘ú'ii
.
^ ổ i eănạ- æùt gjkti là i eẻun. ổ»t tới:
^áe. bAa diiổe. cáe. eán bở 3Cho€i Q tội lểnụ. hjổfb
,
3CJkjô4i khúm.
imnÍL, kJtJƠ€L
'®ííỊơ5e
í%Ềnh. úlỀn ^hxinh Q lhỉưt.
- ^ a tt giám đếíL bềnh lùỀn Q'tuu'ih Qỉhàti.
^áe. ỉhầụ. eà tt^únjạ. iĩ& tnên. (T)ưổ^ Lăm. iànạ.f íưuL ngxtòi ihâtL

ĩtã n h iỉt tình (ịìÚỊì ítfí, ¿têuff úiêíí tồ i tvũttíỊ quá trình thíìe hiên UítOíí luận
H í! ụ
'JÔCL Qtọl, n qìitị 2 4 thi&niq, 5 năm 2 005
Sinh ơiê*t ^ ễ - Çîhtt^. Minh
MỤC LỤC
Đặt vấn đề 1
Phần 1 Tổng quan 2
1.1 Vài nét về bệnh đái tháo đường 2
1.2 Vài nét về bệnh tăng huyết áp 7
1.3 Chẩn đoán 9
1.4 Điều trị 10
1.5 Các nhóm thuốc được sử dụng trong điều trị đái tháo đường 13
1.6 Các nhóm thuốc được sử dụng trong điều trị tăng huyết áp 17
Phần 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 19
2.1 Đối tượng nghiên cứu 19
2.2 Phương pháp nghiên cứu 19
2.3 Phương pháp xử lý số liệu 22
Phần 3 Kết quả nghiên cứu 23
3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 23
3.2 Khảo sát việc sử dụng thuốc trong điều trị 28
Phần 4 Bàn luận 36
4.1 Những yếu tố liên quan đến lựa chọn thuốc 36
4.2 Tuân thủ điều trị trước khi vào viện của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 38
4.3 Những vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc trong điều tn 40
4.4 Hiệu quả điều trị tăng huyết áp 43
Phần 5 Kết luận và Đề xuất 44
5.1 Kết luận 44
5.2 Đề xuất 45
BẢNG CHỮ VIẾT TẮT
ADA

American diabetes association
DHP
Dihydropiridin
ĐTO
Đái tháo đường
HA
Huyết áp
HATl'
Huyết áp tâm thu
HA’ll'r
Huyết áp tâm trưcmg
HDL
High density lipoprotein
HOPE Heart Outcomes Prevention
Evaluation
JNC
Joint national committee
LDL
Low density lipoprotein
THA Tăng huyết áp
TG
Triglycerid
ƯCMC
ức chế men chuyển
ƯCl'lATi
ức chế thụ thể ATj
VXĐM Vữa xơ động mạch
W.H.O
World Health Organization
ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái Tháo Đường (ĐTD) là một bệnh lý mạn tính hay gặp nhất trong các bệnh
về nội tiết và chuyển hoá, sự phát triển của nó tỷ lệ thuận với sự phát triển của
nền kinh tế xã hội.Theo công bố của WHO năm 1985 ước tính có khoảng 30
triệu người mắc ĐTD, sau 10 năm con số này lên đến 110 triệu người và tiếp tục
gia tăng; dự kiến đến năm 2010 có khoảng 215,6 triệu người ĐTO.
Bệnh tăng huyết áp (THA) cũng chiếm tỷ lệ cao ở nhiều quốc gia. Năm
2001 Hoa kỳ có tới 43 triệu người THA, chiếm 24% tổng số người trưởng
thành, ở Việt Nam bệnh THA cũng ngày một tăng. Năm 1976 có 1,9%
dân số bị THA và đến năm 1990 con số này lên tới 11,5%. Tại các bệnh
viện trong cả nước, THA chiếm tỷ lệ cao nhất về tử vong trong các bệnh
tim mạch và đứng thứ 9 trong 11 nguyên nhân gây tử vong.
Theo Reaven.GM THA và ĐTĐ typ 2 có liên quan với nhau trong hội
chứng chuyển hoá và những người ĐTĐ có nguy cơ bị THA gấp 2 lần
người bình thường.
Cùng với sự phát triển của y dược học, thuốc điều trị ĐTĐ,THA ngày
càng được phong phú cả về dược chất và dạng bào chế. Vì thế việc kết
hợp hai nhóm thuốc này để điều trị trên bệnh nhân ĐTĐ có kèm THA
đảm bảo mục tiêu an toàn,hợp lý,kinh tế là một thách thức không nhỏ.
Do đó chúng tôi chọn đề tài: "Khảo sát tinh hình sử dụng thuốc điều trị
đái tháo đường có kèm tăng huyết áp tại bệnh viện Thanh Nhàn” với
các mục tiêu:
>Xác định các yếu tố có liên quan đến việc lựa chọn thuốc điều trị
trên bệnh nhân đái tháo đường có kèm tăng huyết áp.
>Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc điều trị cho đối tượng bệnh nhân
đái tháo đường có kèm tăng huyết áp.
>Từ đó góp phần xây dựng một danh mục thuốc điều trị đái tháo
đường kèm tăng huyết áp hợp lý tại bệnh viện Thanh Nhàn.
PHẦNl
TỔNG QUAN
1.1. VÀI NÉT VỀ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1.1.1. Sinh lý bệnh
1.1.1.1. Khái niệm
Đái tháo đường là một bệnh rối loạn chuyển hoá gây tăng đường huyết
mạn tính do thiếu insulin tương đối hoặc tuyệt đối của tụy, đồng thời nó là
một phức hợp các rối loạn chuyển hoá gồm glucid, lipid, protid và điện
giải. Những rối loạn này có thể dẫn đến hôn mê và tử vong trong một thời
gian ngắn nếu không được điều trị kịp thời. Hậu quả muộn của những rối
loạn này là gây tổn thương các mạch máu nhỏ và lớn ở bệnh nhân tiểu
đường. [2]
1.1.1.2. Các yếu tố nguy cơ của bệnh
❖ Đái tháo đường typ 1: [21]
Chưa được biết một cách đầy đủ nhưng qua những nghiên cứu gần đây,
các chuyên gia cho rằng những đối tượng sau có thể có nguy cơ mắc
ĐTĐ typ 1
- Người có kháng thể tế bào Ị3 của đảo tuỵ
- Trong gia đình có người mắc bệnh đái tháo đường .
Đái tháo đường typ 2: [24]
- Những người từ 45 tuổi trở lên.
- Người béo BMI > 27 kg/ m^.
- Người có bố mẹ, anh chị em ruột bị đái tháo đường.
- Phụ nữ có tiền sử đái tháo đưòỉng thai nghén hoặc sinh con nặng trên 4kg.
- Tăng huyết áp (HA> 140/90 mmHg).
- Rối loạn chuyển hoá lipid (có HDL <0,9 mmol/1 (35mg/dl) hoặc TG>
2,83 mmol/1 <250mg/dl>).
- Người có tiền sử rối loạn dung nạp glucose hoặc rối loạn glucose lúc đói.
- Người Mĩ gốc Phi, người Mĩ gốc Châu Á, người da đen.
1.1.1.3. Cơ chế bệnh sinh
❖ Bệnh sinh đái tháo đường typ 7 [ 1 ]
Những năm gần đây, rất nhiều nghiên cứu đã thừa nhận sự can thiệp của
các yếu tố di truyền, miễn dịch và môi sinh trong sinh lý bệnh ĐTĐ typ 1.

Bệnh sinh đái tháo đường typ 2 [35]
Tiến triển của ĐTĐ typ 2 diễn ra trong nhiều năm. Rối loạn được phát
hiện sớm nhất là đề kháng insulin. Lúc đầu có sự tăng tiết insulin để bù
trừ cho tình trạng đề kháng insulin. Dần dần tế bào p mất nhạy cảm với
sự kích thích của glucose và sự tiết insulin giảm, đưa đến bệnh ĐTĐ lâm
sàng. Cả tình trạng đề kháng insulin và suy chức năng tế bào p đều đã
được lập trình trước do di truyền và đồng thời cũng bị ảnh hưởng bởi các
yếu tố môi trường như tình trạng dinh dưỡng, hoạt động và tuổi tác.
Yếu tố di truvền
Gen đề kháng Insulin
Gen tiết Insulin
Gen quyết định chức năng tế bào Ị3
Gen béo phì
Yếu tố mỏi trường
Béo phì
Dinh dưỡng
Hoạt động
Tuổi tác
Giảm tiết Insulin
Giảm nhạy cảm với Insulin
Tế bào p mất nhạy cảm với Glucose
Tăng tiết Insulin
Hình 1.1: Sơ đồ cơ chế bệnh sinh đái tháo đường typ 2
1.1.2. Biểu hiện lâm sàng
Bảng 1.1: Các biểu hiện lâm sàng của ĐTĐ typ 1 và typ 2 khi chẩn đoán
[14]
Biểu hiện
ĐTĐ typ 1
ĐTĐ typ 2
Đái nhiều và khát

+ + +
Yếu ớt hoặc mệt mỏi
+ + +
Ăn nhiều kèm sụt cân
+ +
-
Giảm thị lực + + +
Bệnh thần kinh ngoại biên + + +
Đái dầm ban đêm
+ +
-
Thường không có triệu chứng
-
+ +
1.1.3. Biến chứng trong bệnh đái tháo đường
1.1.3.1. Biến chứng cấp tính
❖ Nhiễm toan ceton [2]
Là biến chứng nặng của tình trạng thiếu hụt insulin gây tăng đường
huyết, tăng phân huỷ lipid, tăng sinh thể ceton gây toan hoá tổ chức và
cuối cùng là gây rối loạn nước và điện giải trong và ngoài tế bào. Đây là
một trong những biến chứng hay gặp nhất ở bệnh nhân ĐTĐ typ 1 và đôi
khi ở cả bệnh nhân ĐTĐ typ 2.
❖ Nhiễm toan lactic
Là tình trạng rối loạn chuyển hoá trầm trọng, thường gặp ở những
bệnh nhân bị suy hô hấp hoặc giảm thông khí phổi. Nguyên nhân này
dẫn đến thiếu oxy ở các tổ chức như cơ, xương làm cho glucose chuyển
hoá theo con đường kỵ khí tạo thành lactat [5]. Nhiễm toan lactic cũng
có thể gặp ở những bệnh nhân suy tim mất bù, suy gan, thận [14]
❖ Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu [14]
Là biểu hiện của rối loạn chuyển hoá glucid nặng có đặc điểm là

đường huyết tăng rất cao (> 600mg/dl), mất nước nặng, áp lực thẩm thấu
huyết tương > 31 0 mosm/kg, nồng độ bicarbonat huyết > 15 meq/1 và
không có biểu hiện của nhiễm ceton huyết.
Đây là biến chứng nặng, tỷ lệ tử vong cao và thường gặp ở bệnh nhân
ĐTĐ typ 2
❖ Hạ glucose huyết [2]
Là một biến chứng cấp tính thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ. Đây là tình
trạng mất cân bằng giữa hai quá trình cung cấp glucose và tiêu thụ
glucose. Nguyên nhân có thể do bị đói lâu ngày, dùng thuốc quá liều chỉ
định, giảm tiếp nhận thức ăn (do chế độ ăn uống hoặc do rối loạn hấp
thu), tăng mức độ luyện tập mà không điều chỉnh liều thuốc.
1.1.3.2. Biến chứng mạn tính:
❖ Các biến chứng liên quan đến bệnh tim mạch
+ Bệnh lý mạch vành [2]
Thiếu máu cơ tim và nhồi máu cơ tim là các nguyên nhân gây tử
vong lớn nhất ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 cũng như typ l.Tỷ lệ mắc bệnh
mạch vành ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ cao gấp 2-5 lần nhóm bệnh nhân
không bị ĐTĐ.
+ Rối loạn chuyển hoá lipỉd
Bệnh nhân ĐTĐ typ 2 hay gặp rối loạn lipid máu kiểu tăng Triglycerid
và giảm HDL, 91,98% có giảm HDL và 59,64% có tăng TG [2].
Rối loạn chuyển hoá lipid cũng là một trong những nguyên nhân dẫn
đến VXĐM. Tỷ lệ VXĐM ở người bị ĐTĐ nhiều gấp 2-3 lần so với
người bình thường. Biểu hiện lâm sàng chủ yếu là suy động mạch vành,
viêm tắc động mạch chi dưới và tai biến mạch máu não [5] .
♦♦♦ Biến chứng trên mắt
Tăng glucose huyết thường xuyên và kéo dài là nguyên nhân của:
+ Bệnh đục thuỷ tinh thể [5]
- Glucose huyết tăng dẫn tới tăng tích luỹ sorbitol (sản phẩm khử của
glucose nhờ aldolase reductase) trong thuỷ tinh thể, làm tăng tính thẩm

thấu của thuỷ tinh thể, tăng tính tập trung và biến tính của các protein ở
thuỷ tinh thể, tăng đặc tính phân tán ánh sáng của mắt và gây đục thuỷ
tinh thể .
+ Bệnh vống mạc đái tháo đường [2]
- Bệnh võng mạc là nguyên nhân chủ yếu gây mù ở bệnh nhân ĐTĐ.
Nguyên nhân có thể do tắc nghẽn các vi mạch nuôi dưỡng võng mạc dẫn
tới hình thành mao mạch mới.
Hoặc do giãn mạch và tăng tính thấm thành mạch dẫn tới xuất hiện vi
phình mạch, xuất huyết, xuất tiết và phù võng mạc.
❖ Bệnh lý thận ở bệnh nhân đái tháo đường [21]
Bệnh lý này được đặc trưng bởi sự dày màng đáy của mao mạch cầu thận và
có lắng đọng glycoprotein ở trung mạc. Tổn thương sớm nhất của bệnh thận
ĐTO được báo hiện bằng sự xuất hiện của vialbumin niệu tiếp đó là nồng độ
creatinin tuyết thanh tăng và độ lọc cầu thận giảm.
❖ Bệnh lý thần kinh [22]
Khoảng 70% bệnh nhân ĐTĐ có bệnh lý về thần kinh. Nguyên nhân
do tăng đường huyết và các rối loạn chuyển hoá đã phá huỷ các sợi thần
kinh và làm mất vỏ bao myelin của sợi thần kinh lớn và nhỏ, do đó tế bào
thần kinh không thể truyền tín hiệu một cách chính xác. Kết quả làm
giảm cảm giác hoặc làm tăng sự nhạy cảm và cảm giác đau.
❖ Bệnh lý bàn chân [22]
Bệnh lý bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ là sự kết hợp của bệnh lý thần
kinh và bệnh mạch ngoại biên. Bệnh lý thần kinh làm giảm cảm giác ở
bàn chân vì thế vết thương có thể không được phát hiện và điều trị kịp
thời. Mặt khác có sự giảm lưu thông máu ở chân nên các mô không được
nuôi dưỡng đầy đủ dẫn đến hoại tử. Ngay cả một vết thương nhỏ cũng có
thể dẫn đến lo ét.
❖ Bệnh lý về răng [6]
Sau một thời gian mắc bệnh, người ĐTĐ rất dễ bị rụng răng. Nguyên
nhân do đường máu cao tạo điều kiện cho nhiễm trùng răng miệng,

Mặt khác do tổn thương các vi mạch
ờ lợi dẫn đến lung lay răng và
rụng. Viêm nhiễm răng lợi cũng là nguyên nhân dẫn đến mất cân bằng
đường máu.
1.2. VÀI NÉT VỀ BỆNH TẢNG HUYẾT ÁP
1.2.1. Khái niệm [2]
Bệnh tăng huyết áp là tình trạng tăng huyết áp tâm thu và/hoặc huyết
áp tâm trương có hoặc không có nguyên nhân.
1.2.2. Tăng huyết áp và đái tháo đường
Ngày nay tăng huyết áp và điều đang gia tăng tỷ lệ thuận với nhau.
Nhiều công trình nghiên cứu đã cho thấy cơ chế bệnh sinh của THA và
ĐTĐ có nhiều yếu tố tham dự và tác động lẫn nhau, chúng có liên quan
với nhau trong hội chứng chuyển hoá. Các nghiên cứu dịch tễ học cho
thấsy khoảng 20-60% bệnh nhân ĐTĐ có THA. Đái tháo đường có tăng
huyết áp kèm theo sẽ làm gia tăng nguy cơ biến chứng trên mạch máu lớn
và mạch máu nhỏ như đột qụy, bệnh mạch vành, bệnh mạch ngoại biên,
bệnh võng mạc và thận [23]. Nguy cơ tử vong do nguyên nhân tim mạch ở
người ĐTĐ có THA cao gấp 3-4 lần ở người bị ĐTĐ không có THA [16].
I.2.2.I. Cơ chê bệnh sình tăng huyết áp trên bệnh nhân đái tháo
đường typ 2
ở bệnh nhân ĐTĐ typ 1, THA thường là hậu quả của biến chứng thận.
Còn ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2, THA xuất hiện như một phần trong hội
chứng chuyển hoá. Hội chứng này bao gồm cả béo phì và rối loạn chuyển
hoá lipid [23]
Có nhiều giả thiết cho rằng nguyên nhân THA trên bệnh nhân ĐTĐ typ
2 là do tình trạng kháng insulin và/hoặc tăng insulin máu. [16]
- Trước hết tăng insulin máu gây ra giữ natri ở ống thận, Nguyên
nhân này có thể do tác dụng chống bài niệu của insulin. Hậu quả là giữ
nước, phù và THA.
- Tăng nồng độ insulin máu dẫn tới tăng hoạt động của hệ thần kinh giao

cảm, tăng nồng độ của epinephrin gây co mạch, nhịp tim nhanh và tăng
huyết áp.
- Cuối cùng insulin cũng làm thay đổi vận chuyển ion qua màng tế bào,
do đó có thể làm tăng nồng độ calci trong tế bào của mô nhậy cảm với
insulin ở mạch máu và thận dẫn tới tăng đáp ứngvới các chất co mạch.
Hình 1.2: Sơ đồ cơ chế bệnh sình THA trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2
1.3. CHẨN ĐOÁN
1.3.1. Chẩn đoán xác định [34]
Áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường của WHO 1999
Bệnh nhân được chẩn đoán là ĐTĐ khi có một trong ba tiêu chuẩn sau:
- Đường huyết lúc đói > 7 mmol/1 tương đương 126 mg/dl.
- Hoặc đường huyết bất kỳ > 11,1 mmol/1 tương đương 200 mg/dl cộng
thêm những dấu hiệu điển hình như tiểu nhiều, khát nhiều, gầy sút nhanh.
- Hoặc đường huyết sau 2h làm nghiệm pháp dung nạp glucose >11,1
mmol/1 tương đương 200mg/dl.
(Các xét nghiệm phải được làm ít nhất 2 lần).
1.3.2. Chẩn đoán phân biệt [2]
Bảng 1.2. Chẩn đoán phân biệt ĐTĐ typ 1 và ĐTĐ typ 2
( Theo Forter năm 1989 )
Tiêu chuẩn
ĐTĐ typ 1
ĐTĐ typ 2
Tuổi khởi phát
< 40 tuổi
> 40 tuổi
Tình trạng cơ thể
Bình thường hoặc gầy
Béo
Biến chứng cấp tính Nhiễm toan ceton
Tăng áp lực thẩm thấu

Insulin huyết
Thấp hoặc không có
Cao hoặc bình thường
Glucagon
Cao
Cao và kháng
Điều trị Insulin
Đáp ứng
Đáp ứng hoặc kháng
Điều trị sulfamid
Không đáp ứng đáp ứng
Nhiễm sắc thể
NST6 NST 11
C-peptid
Thấp
Cao
1.3.3. Chẩn đoán tăng huyết áp
THA được xác định khi HA tâm thu >140 mmHg, HA tâm trương >90
mmHg và/hoặc đang sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp.
1.4. ĐIỀU TRỊ
1.4.1.Mục tiêu điều trị [38]
- Hết triệu chứng bệnh nhưng tránh nguy cơ hạ glucose huyết quá mức.
- Glucose huyết lúc đói từ 5-7.2 mmol/1 tương đương 90-130 mg/dl.
- Đưa HbAiC về giá trị bình thường (<7%).
- Ceton niệu và glucose niệu âm tính.
- Giảm thiểu hoặc ngăn ngừa biến chứng.
- Duy trì thể trạng hợp lý.
- Riêng với bệnh nhân ĐTĐ có kèm THA, ngoài mục tiêu điều trị như
trên thì mức huyết áp phải được kiểm soát ở giá trị 130/80 mmHg hoặc
thấp hơn để giảm thiểu nguy cơ biến chứng trên tim mạch.

1.4.2. Phương pháp điều trị:
I.4.2.I. Đái tháo đường typ 1 [38]
ở bệnh nhân ĐTĐ typ 1, ngoài việc bắt buộc phải sử dụng insulin thì
còn phải có chế độ ăn hợp lý (để quản lý tốt đường huyết), tập thể dục
đều đặn (giúp mô cơ sử dụng tốt glucose). Ngoài ra còn phải kiểm tra
đường huyết thường xuyên để tránh ceton niệu.
I.4.2.2. Đái tháo đường typ 2
Thể nhẹ (1) Thể trung bình (2) Thể nặng (3)
- Triệu chứng hoặc không có - Đường huyết lúc đói > - Đường huyết tăng rõ rệt
- Ceton niệu âm tính
200mgỉdỉ hoặc đường huyết hoặc giảm cân nhanh
- Không có bệnh cấp tính ngẫu nhiên 300 mgỉdl và không - Hoặc nhiễm toan ceton
Sau 2-4 tháng
Đường huyết lúc đói >140 mg/dl
Đường huyết ngẫu nhiên >180mg/dl
HbAlC > 1%
. 1 L , .
Trị liệu phối hợp
- Sulfonylurea + metformin
- SulfonylureaH- ức chế a glucosidase
- Thiazolidine + Metformin
Đường huyết lúc đói > 140mg/dl
Đường huyết ngẫu nhiên > 180mg/dl
HbAlC > 1%
Dùng Insulin
Nếu không đạt
được mục tiêu
Insulin kết hợp với 1 thuốc hạ đường huyết
dạng uống
Hình 13. Quản lý và điều trị đái tháo đường typ 2 [31]

Trên những bệnh nhân ĐTĐ có kèm THA, ngoài mục tiêu giảm
đường huyết thì cần chú ý việc kiểm soát huyết áp vì cả hai bệnh lý
này đều có liên quan chặt chẽ với bệnh tim mạch, đột qụy, bệnh thận
và bệnh võng mạc.
I.4.2.3. Phương pháp điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân đái tháo
đường theo ADA [25]
- Với bệnh nhân có mức HATT 130-139 mmHg, HATTr 80-89 mmHg
thì kết hợp điều chỉnh lối sống với dùng thuốc.
- Những thuốc được lựa chọn hàng đầu là ƯCMC, chẹn TTATi, chẹn
CSL^'^ thuốc lợi tiểu.
- ƯCMC, chẹn TTATj được ưu tiên sử dụng cho bệnh nhân có
vialbumin niệu. Nếu bệnh nhân không dung nạp thuốc thì có thể thay thế
bằng chẹn nhóm non-DHP.
- ƯCMC được khuyên khích sử dụng cho bệnh nhân trên 55 tuổi, có tiền
sử bệnh tim mạch, rối loạn chuyển hoá lipid (nếu không có chống chỉ định
kèm theo).
- Chẹn p được chứng minh là làm giảm tỉ lệ tử vong cho những bệnh
nhân có tiền sử nhồi máu cơ tim. Tuy nhiên chẹn Ị3 có ảnh hưởng đến hằng
định nội môi của glucose và che đậy dấu hiệu hạ đường huyết nên việc sử
dụng chẹn p cho bệnh nhân THA có kèm ĐTĐ cần thận trọng và cân nhắc
các yếu tố nguy cơ.
Điều trị bằng chế độ sinh hoạt
- Điều trị bằng chế độ ăn:
Trong điều trị ĐTĐ bất kể typ nào, chế độ ăn giữ một vai trò quan
trọng. Đây là liệu pháp hàng đầu trong điều trị ĐTĐ typ 2 đặc biệt là thể
béo. Trên bệnh nhân ĐTĐ typ 1 việc kết hợp giữa chế độ ăn, luyện tập
thể lực và dùng insulin là không thể thiếu [38] .Trên bệnh nhân ĐTĐ có
kèm THA, tuân thủ chế độ ăn với nhiều trái cây và rau xanh, hạn chế
muối trong khẩu phần ăn sẽ giúp giảm được 2- 8 mmHg HATT. Ngoài ra
trên những bệnh nhân này cũng nên hạn chế sử dụng rượu. Không nên

uống quá loz (30ml/ngày) ethanol đối với nam hoặc 0,5oz (15ml/ngày)
ethanol đối với phụ nữ và người nhẹ cân [30].
- Vận động thể lực:
Là một bước không thể thiếu trong điều trị ĐTĐ. Vận động thể lực làm
tăng số lượng và chất lượng của các thụ thể insulin, mặt khác còn làm tăng
tính nhạy cảm của insulin ở tổ chức. Vận động thể lực giúp giảm glucose
huyết bằng cách cho phép glucose qua màng tế bào cơ và chuyển hoá mà có
thể không cần sự có mặt của insulin [38] .Ngoài những ưu điểm trên vận
động thể lực còn làm giảm huyết áp trên bệnh nhân ĐTĐ có kèm THA [30].
1.5. CÁC NHÓM THUỐC Được SỬDỤNG TRONG ĐlỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐUỜNG
1.5.1. Insulin
1.5.1.1. Tác dụng của insulin [4]
Tác dụng chính của insulin lên sự ổn định nồng độ đường huyết xảy ra
sau khi insulin đã gắn với các thụ thể đặc hiệu trên bề mặt tế bào của các
mô nhạy cảm với insulin, đặc biệt là gan, cơ vân và mô mỡ.
- Insulin ức chế tạo glucose ở gan, tăng sử dụng glucose ở ngoại vi do
đó làm giảm nồng độ glucose trong máu.
- Úc chế phân giải mỡ do đó ngăn sự tạo thành các thể ceton.
- Insulin còn có tác dụng đồng hoá do ảnh hưởng lên chuyển hoá
glucid, lipid và protid.
1.5.12. Chỉ định [4]
+ Bệnh nhân đái tháo đường typ 1.
+ Bệnh nhân ĐTĐ typ 2 khi không đáp ứng hoặc đáp ứng rất yếu với
các thuốc hạ đường huyết, bệnh nhân bị các biến chứng nặng kèm theo.
1.5.L3. Liều dùng [2]
Liều tiêm: Từ 0,5 đến 0,75 đơn vị/kg/ngày; thường chia 2/3 liều trước
bữa ăn sáng và 1/3 liều trước bữa ăn chiều. Tăng liều điều trị từ 0,5-1 0
đơn vị cho đến khi đường huyết kiểm soát tốt.
1.5.1.4. Vị trí tiêm insulin [2]
+ Các vùng thích hợp: bụng, đùi và cánh tay.

+ Nên di chuyển vùng sau mỗi lần tiêm.
1.5.1.5. Tác dụng phụ [38]
+ Hạ đường huyết: do dùng thuốc quá liều, do vận động quá mức hoặc
trong trường hợp bỏ bữa, nôn, tiêu chảy.
+ Loạn dưỡng mỡ: có thể teo hoặc phì đại nơi tiêm.
+ Kháng insulin.
+ Dị ứng tại nơi tiêm.
+ Phù do insulin (xảy ra trên bệnh nhân có bệnh thận hay bệnh tim mạch)
1.5.1.6. Tương tác thuốc [4]
+ Thuốc làm tăng đường huyết: aspirin, atagonis, các thuốc hạ lipid
máu, các thuốc serotonesgic.
+ Thuốc làm hạ đường huyết: thuốc lợi tiểu thiazid, corticostesoid,
thuốc ngừa thai, hormon tuyến giáp.
1.5.2. Các Sulfonylurea
1.5.2.1. Cơ chế tác dụng [38]
- Tăng sự nhạy cảm của tế bào Ị3 với glucose do đó kích thích tế bào p
tiết insulin.
- Tăng khả năng gắn insulin tại thụ thể,
- Giảm độ thanh thải của insulin ở gan.
- ức chế tụy tiết glucagon.
L5.2.2. Chỉ định: [32]
ĐTĐ typ 2 khi chế độ ăn đơn thuần không kiểm soát được đường huyết.
1.5.23. Chống chỉ định: [32]
- ĐTĐ typ 1.
- ĐTĐ typ 2 có bệnh về gan, thận hoặc có biến chứng nặng kèm theo.
- Phụ nữ có thai, cho con bú.
- Dị ứng với sulfonylurea.
1.5.2.4. Tác dụng phụ: [38]
- Thường xảy ra hạ đường huyết.
- Rối loạn tiêu hoá (nôn, tiêu chảy, đầy hơi).

- Dị ứng ngoài da.
- Nước tiểu sẫm màu.
1.52.5. Tương tác thuốc: [37]
+ Các thuốc làm tăng tác dụng hạ đường huyết của sulfonylurea là:
chẹn ị3 giao cảm, các IMAO, rượu, phenylbutazon, các salicylat
+ Các thuốc làm giảm tác dụng hạ đường huyết của sulonylurea là:
corticoid, estrogen, furosemid, lợi tiểu thiazid
1.5.2.5. Một số chế phẩm của Sulfonylurea [14]
Bảng 1.3. Chế phẩm, hàm lượng, liều dùng của một số sulfonylurea
1
Tên gốc
Biệt dược
Hàm lượng
Liều dùng /ngày
Thời gian
tác dụng
1
Tolbutamide
Orinase
250 và
500mg
0,5g - 2g
chia 2-3 lần
6-12 giờ
2 Tolazamide
Tolinase
100, 250 và
500mg
0,1 - Ig uống 1 lần
hoặc chia 2 lần

24 giờ
3
Acetohexamide
Dymelor
250 và
500mg
0,25-l,5g uống 1
lần hoặc chia 2 lần
8 - 24 giờ
4 Chlopropamide
Diabinese
100 và
250mg
0,1 - 0,5g uống 1
lần
24-72
giờ
5 Glyburide
Diabeta
Micronase
1,25 - 2,5
và 5mg
1,25 - 20mg uống 1
lần hoặc chia 2 lần
24 giờ
6 Glipizide
Glucotrol
5 và lOmg
2,5 - 40mg uống 1 lần
hoặc chia 2 lần

4 - 24 giờ
Glucotrol XL 5 và lOmg 20-30mg, ngày 1 lần 24 giờ
7
Glimeperide Amaryl
1,2 và 4mg
l-4mg uống 1 lần 24 giờ
1.5.3. Các Biguanid
1.53.1. Cơ chế tác dụng [2]
- Các biguanid làm tăng tác dụng của insulin tại thụ thể và hậu thụ thể.
- Tăng sử dụng glucose ở tổ chức ngoại vi, đặc biệt ở tế bào cơ.
- Giảm tạo glucose ở gan.
- Giảm hấp thu glucose ở ruột.
- Không có tác dụng bài tiết insulin ở tụy.
1.53.2. Chỉ định: [14]
- ĐTĐ typ 2 đặc biệt typ 2 thể béo
1.53.3. Chống chỉ định [14]
- ĐTĐ typ 1.
- Suy gan, thận.
- Nghiện rượu hoặc có thiên hướng gây ra thiếu oxy ở tổ chức.
1.5.3.4. Tác dụng phụ [14]
- Rối loạn tiêu hoá (chán ăn, buồn nôn, nôn, tiêu chảy) xảy ra gần 20%
số bệnh nhân. Tuy nhiên tác dụng này chỉ thoáng qua và hay xảy ra lúc
bắt đầu điều trị, ít khi phải ngừng thuốc.
- Nhiễm toan acid lactic. Hay gặp ở phenformin, ít gặp ở metformin. Do
vậy metformin là thuốc duy nhất trong nhóm hiện nay còn được chỉ định
trong điều trị.
1.5.3.5. Tương tác thuốc [37]
Thận trọng khi phối hợp với một số thuốc khác như: thuốc chống viêm
steroid, aminosid, thuốc giảm đau chống viêm không steroid.
1.5.3.6. Các chế phẩm [2]

Một số chế phẩm của metformin hiện nay:
Metforal 850 mg: 1-2 viên/ngày, uống sau bữa ăn.
Glucophage 850 mg: 1-2 viên/ngày.
1.5.4. Acarbose
1.5A.1. Cơ chế tác dụng [27]
- ức chế cạnh tranh a-glucosidase do đó hạn chế tăng glucose sau bữa
ăn và kết quả là tiết kiệm insulin
1.5.4.2. Chỉ định [27]
- ĐTĐ typ 2 khi chế độ ăn đơn thuần không đủ để kiểm soát đường huyết
1.5.43. Chống chỉ định [2]
- Nhạy cảm với Acarbose hoặc các thành phần khác trong chế phẩm.
- Bệnh nhân dưới 18 tuổi.
- Các bệnh lý ruột mạn tính có giảm tiêu hoá và giảm hấp thu nặng.
- Các tình trạng bệnh lý có thể nặng thêm khi sự sinh hơi trong ruột
gia tăng (như hội chứng dạ dày, tim mạch, thoát vị cỡ lớn )
- Phụ nữ có thai, cho con bú.
1.5.4.4. Tác dụng phụ [14]
- Đầy hơi ở bụng, sôi bụng gặp ở 20 - 30% bệnh nhân.
- Tiêu chảy 3%.
- Hạ đường huyết: hiếm gặp khi sử dụng đơn độc.
1.5.4.5. Tương tác thuốc [14]
- Đường mía, các thực phẩm có đường dễ gây đau bụng và tiêu chảy
khi dùng acarbose
1.5.4.6. Một số chế phẩm [2]
Glucobay 50 (Acarbose 50mg) X 3 viên/ngày.
Glucobay 100 (Acarbose lOOmg) X 2 viên/ngày
1.6. CÁC NHÓM THUỐC CHÍNH Đ ự ỉc SỬDỤNG TRONG ĐlỀU
TRỊ
TẢNG HUYẾT ÁP
- Cơ chế tác dụng và ảnh hưởng lên chuyển hoá của một số nhóm

thuốc trong điều trị tăng huyết áp được trình bày trong bảng 1.4
Bảng 1.4. Cơ chế tác dụng và ảnh hưởng lên chuyển hoá của một số nhóm
thuốc điều trị Tăng huyết áp
Nhóm thuốc
Cơ chế tác dụng
Ảnh hưởng trên chuyển
hoá
Lợi tiểu
Thiazid
ức chế sự tái hấp thu Na^ và c r
ở đoạn pha loãng của ống lượn
xa. ức chế tại chỗ tác dụng của
các chất co mạch như
vasopressin, nor adrenalin. [2]
Tăng LDL, tăng TG, tăng
Cholesterol toàn phân và
tăng acid uric.
Tăng HbAlC ở bệnh nhân
ĐTĐ. Làm nặng thêm sự đề
kháng insulin. [29]
Chẹn kênh
Giảm sự xâm nhập của calci
vào tế bào bằng cách ức chế
kênh calci chậm hoặc kênh
calci phụ thuộc điện thế, gây
giãn mạch. [29]
ít ảnh hưởng trên chuyển
hoá glucid, lipid. Sử dụng an
toàn cho bệnh nhân ĐTĐ,
Rối loạn lipid máu. [29]

ƯCMC
ức chế sự sản xuất chất co
mạch là angiotensinII,làm
chậm sự thoái hoá của
bradykinin và giảm hoạt động
của hệ thống thần kinh giao
cảm. [29]
Không ảnh hưởng lên
chuyển hoá glucose, măt
khác còn làm giảm sự đề
kháng của insulin tại thụ
thể. Nhưng thuốc này làm
tăng máu và tích luỹ
bradykinin gây ho. [29]
ƯCTTATl
Do ức chế TTATl của
angiotensinll nên làm mất tác
dụng của angiotensin II. [29]
Giống nhóm UCMC nhưng
không gây ho do không làm
bất hoạt bradykinin. [29]
Chẹn giao
cảm ß
ức chế thụ thể ß giao cảm làm
chậm nhịp tim, giảm tiết Renin
huyết tương, do đó giảm
angiotensin lưu hành, giảm
aldosteron và giảm huyết áp. [2]
Tăng LDL, giảm HDL. Hạ
glucose máu do ức chế tạo

glucose và do tăng tiết
insulin. Làm chậm nhịp tim
nên che lấp dấu hiệu trên.
[29]
Kích thícha2
(Methyldopa)
Kích thích thụ thể a2 ở sau các
sinap thần kinh ở hành tuỷ, làm
giảm trương lực giao cảm, nhờ
đó gây hạ huyết áp. [4]
Giữ muối gây phù, tăng tiết
prolactin huyết gây chứng
vú to ở nam giới và bài tiết
sữa ở phụ nữ. [29]
PHẦN 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN c ú u
Tất cả những bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường có kèm tăng
huyết áp điều trị nội trú tại khoa nội tổng hợp bệnh viện Thanh Nhàn.
Thời gian từ 01/12/2004 đến 30/4/2005.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Bệnh nhân ĐTĐ typ 2 (được chẩn đoán theo tiêu chuẩn đã có ở mục
1.3 phần 1) và có tăng huyết áp (THA được xác định khi HA > 140/90
mmHg và/hoặc đang sử dụng thuốc điều trị THA).
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân ĐTĐ không kèm THA.
- Bệnh nhân ĐTĐ typ 1,
- Bệnh nhân có bệnh cảnh cấp tính như hôn mê chuyển hoá và/hoặc
bệnh tâm thần và/hoặc suy gan, suy thận nặng.
- Bệnh nhân nhập viện > 1 lần trong khoảng thời gian nghiên cứu.

- Bệnh nhân chuyển viện.
- Bệnh nhân không làm xét nghiệm đường huyết và kiểm tra huyết áp
khi ra viện.
- Bệnh nhân có thời gian nằm viện < 4 ngày.
Như vậy : Dựa trên những tiêu chuẩn lựa chọn,cộng thêm các tiêu
chuẩn loại trừ như trên thì trong khoảng thời gian nghiên cứu chúng tôi
đươc tất cả là 62 bênh án.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cú u
Nghiên cứu tiến cứu trực tiếp trên bệnh nhân.
2.2.1. Các nội dung nghiên cứu
22.1.1. Nội dung cố liên quan đến đặc điểm của mẫu nghiên cứu
- Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới và thời gian mắc bệnh.
- Xác định các chỉ số nhân trắc trên đối tượng nghiên cứu.
- Xác định các yếu tố nguy cơ trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu.
- Xác định các biến chứng thường gặp .
- Xác định mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân trước khi vào viện.
2.2.1.2. Nội dung liên quan đến vấn đề sử dụng thuốc
- Khảo sát các thuốc được dùng trong điều trị ĐTĐ và điều trị THA.
- Xác định tỷ lệ các phác đồ điều trị trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu.
2.2.2. Các tiêu chuẩn để đánh giá
2.2.2.1. Đánh giá các yếu tố cố liên quan đến đối tượng nghiên cứu
Thời gian bị bệnh: tính từ thời điểm bệnh nhân phát hiện đái tháo
đường lần đầu tiên đến ngày vào viện.
Tuân thủ điều trị trước khi vào viện'. Bệnh nhân được coi là tuân thủ
điều trị nếu có dùng thuốc thường xuyên theo đơn của bác sĩ và có thăm
khám đầy đủ theo yêu cầu của bác sĩ.
Mức độ béo phì: Bệnh nhân được đánh giá mức độ béo phì theo tiêu
chuẩn của W.H.O cho người Châu Á - Thái Bình Dương .Gồm hai chỉ số
sau : [39]
* Chỉ số khối cơ thể B.M.I

Bảng 2.1. Bảng phân loại B.M.I
Mức độ
B.M.I
Gầy
< 18,5
Bình thường
18,5 - 22,9
Thừa cân
23,0 - 24,9
Béo phì độ I
25 - 29,9
Béo phì độ II
> 30
* Chỉ số W.H.R
Bảng 2.2. Mức độ W.H R
Mức độ
Nam
Nữ
Bình thường
<0,9 <0,8
Bệnh lý
>0,9 >0,8
Mức độ suy thận: Mức độ suy thận của bệnh nhân được đánh giá dựa
vào độ lọc cầu thận Clearance (Cl^r).
Bảng 2.3. Đánh giá mức độ suy thận qua giá trị Clearance
Mức độ suy thận
Clearance (ml/phút)
Bình thường
120
Suy thận độ I

60-41
Suy thận độ II
40-21
Suy thận độ Illa
20- 11
Suy thận độ Illb
10-5
Suy thận độ IV
<5
Rối loạn lipid máu
Rối loạn lipid máu được xác định khi Triglycerid >1,7 mmol/1,
và/hoặc Cholesterol toàn phần >5,2 mmol/1. và/hoặc bệnh nhân đang
dùng thuốc điều trị rối loạn lipid máu.